Esta publicação não se destina a distribuição nos EUA. TÉCNICA CIRÚRGICA

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1 Esta publicação não se destina a distribuição nos EUA. TÉCNICA CIRÚRGICA

2 INTRODUÇÃO A substituição total do joelho é efectuada numa série de pacientes, de todas as idades, com várias patologias e anomalias anatómicas. Como não existe uma abordagem artroplástica única apropriada para todos os joelhos, o cirurgião deve estar preparado, conforme exigido pela situação, para conservar ou substituir o ligamento cruzado posterior (LCP). Esta técnica cirúrgica concentrar-se-á no procedimento primário de substituição do ligamento cruzado. Disponibiliza as directrizes para a implantação da gama de produtos P.F.C. SIGMA de joelhos de suporte fixo utilizando a abordagem preparada femoral de referência fixa, anterior para baixo de referência. Existem várias abordagens cirúrgicas contemporâneas disponíveis para o cirurgião, cada uma das quais é compatível com estes instrumentos, sendo os mais comuns: Parapatelar mediano, mini vasto medial e mini subvasto. Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

3 ÍNDICE RESUMO DE PASSOS CIRÚRGICOS CHAVE 2 INCISÃO E EXPOSIÇÃO 4 ALINHAMENTO FEMORAL 5 RESSECÇÃO FEMORAL DISTAL 7 ALINHAMENTO TIBIAL 8 RESSECÇÃO TIBIAL 10 AVALIAÇÃO E EQUILÍBRIO DA FOLGA DE EXTENSÃO 11 DIMENSIONAMENTO FEMORAL 12 PREPARAÇÃO FEMORAL 14 CORTES DA CHANFRADURA FEMORAL 16 REDUÇÃO DE TESTE 17 TABULEIRO MODULAR DE PREPARAÇÃO DA TÍBIA 18 IMPLANTAÇÃO DO COMPONENTE FINAL 19 APÊNDICE A : PREPARAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DA RÓTULA 22 APÊNDICE B: IMPLANTAÇÃO DO COMPONENTE TIBIAL EM UHMWPE 25 INFORMAÇÃO DE ENCOMENDA 26 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 1

4 RESUMO DOS PASSOS CIRÚRGICOS CHAVE Passo 1: Incisão e exposição Passo 2: Alinhamento femoral Passo 5: Ressecção tibial Passo 6: Avaliação e equilíbrio da folga de extensão Passo 9: Cortes da chanfradura femoral Passo 10: Redução de teste Nota: Todas as ressecções são efectuadas com uma lâmina de serra de 1,19 mm para maximizar a precisão através das guias de corte ranhuradas. Os Instruments SIGMA FB Reach são compatíveis com o sistema de pinos e pinos movidos pelos Instrumentos de Desempenho Elevado SIGMA. 2 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

5 Passo 3: Ressecção femoral distal Passo 4: Alinhamento tibial Passo 7: Dimensionamento femoral Passo 8: Preparação femoral Passo 11: Preparação tibial Passo 12: Implantação do componente final Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 3

6 INCISÃO E EXPOSIÇÃO A incisão e exposição devem ser efectuadas utilizando a técnica preferida do cirurgião. Nota: Excise qualquer sinóvia e uma parte da almofada de gordura infrapatelar para permitir o acesso aos espaços medial, lateral e intercondilar. Antes de prosseguir, considere remover osteófitos, em particular os osteófitos medial e lateral, visto que podem afectar o equilíbrio dos tecidos moles (Figura 1). Nota: Preste atenção especial aos osteófitos posteriores visto que podem afectar a contratura em flexão ou a rotação femoral. Figura 1 4 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

7 ALINHAMENTO FEMORAL Tendo o joelho flectido, remova os osteófitos da chanfadrura intercondiliana. Posicione a Broca para aceder ao canal medular numa posição ligeiramente superior e medial à linha média da tróclea, 7 mm a 10 mm anteriormente em relação à origem do LCP, tendo cuidado para evitar as corticais (Figura 2). Broca femoral Nota: A localização correcta do canal medular é essencial para evitar uma posição incorrecta do componente femoral. Na posição apropriada, a Broca deve passar facilmente para o canal femoral. Figura 2 Se necessário, é possível aumentar o diâmetro do orifício. Isto permitirá a despressurização do canal ao introduzir a Vareta IM (Figura 3). Nota: Evite usar força excessiva para empurrar a vareta para dentro do canal IM. Se for necessário utilizar uma quantidade excessiva de força para introduzir a vareta, é possível que o canal femoral esteja excessivamente curvado, ou o orifício de entrada distal esteja demasiado apertado para permitir que a vareta se centre no canal. A utilização de uma Vareta IM mais curta pode ser mais apropriada numa tal situação. O aumento do orifício distal pode também ajudar. Nível do istmo Vareta IM e Punho Introduza lentamente a Vareta IM no canal medular até ao nível do istmo (Figura 4). A vareta é subsequentemente recolhida. Nota: Embora este manual ilustre a técnica Fémur Primeiro, os instrumentos também podem ser utilizados na abordagem Tíbia Primeiro. Figura 3 Figura 4 Use radiografias pré-operatórias para definir o ângulo entre os eixos femorais anatómico e mecânico. Seleccione o ângulo do valgo apropriado (esquerdo ou direito: 5 graus ou 7 graus) no Dispositivo de calibre femoral distal deslizando o Dispositivo sobre a Vareta IM (Figura 5), certificando-se de que a Perna+Ângulo apropriados estão indicados na parte superior. Introduza a Vareta IM no canal femoral. Nota: O Dispositivo de calibre femoral distal tem igualmente opções de 0 graus e 3/9 graus. Figura 5 Dispositivo de calibre femoral distal Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 5

8 Deslize o Dispositivo de calibre femoral distal em direcção ao fémur até a Placa distal entrar em contacto com o fémur distal (Figura 6). Figura 6 Bloco de corte femoral distal Prima a patilha no Nivelador do Dispositivo de calibre femoral distal para instalar nele o Bloco de corte femoral distal (Figura 7). Nivelador do Dispositivo de calibre femoral distal Figura 7 Posicione este subconjunto através dos dois orifícios do Dispositivo de calibre femoral distal até o Bloco de corte femoral distal tocar no fémur anterior (Figura 8). Figura 8 Orifício do pino de fixação Opcional: Ajuste a rotação interna/ externa desta referência de conjunto em relação à ranhura troclear até o Bloco de corte femoral distal estar firmemente assente nos côndilos anteriores. Quando a posição for apropriada, fixe este conjunto introduzindo um pino não roscado através do orifício do pino no Dispositivo de calibre femoral distal. 6 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

9 RESSECÇÃO FEMORAL DISTAL Fixe o Bloco de corte femoral distal no fémur com dois pinos não roscados introduzidos através dos orifícios assinalados com 0 e um quadrado. O Dispositivo de calibre femoral distal tem uma definição de ressecção femoral distal de 9 mm. Certifique-se de que os pinos não estão em contacto com os côndilos posteriores. Use os orifícios dos pinos distais ou proximais, que movem o bloco 2 mm na direcção distal ou 2 mm ou 4 mm na direcção proximal (Figura 9) para ajustar a profundidade da ressecção distal após a remoção do Dispositivo de calibre femoral distal. Caso seja necessária estabilidade adicional, introduza um pino não roscado através de um dos orifícios dos pinos convergentes no Bloco de corte. Figura 9 Orifício do pino convergente Nota: Se utilizado sem a ranhura e a ressecção for iniciada a partir do topo do bloco de corte, isto originará uma ressecção do fémur distal de menos 4 mm. De salientar que o topo do bloco tem a indicação 4 mm OFFSET (DESVIO 4 mm) gravada. Premir para baixo Prima a alavanca no Nivelador do Dispositivo de calibre distal para desencaixar estes dois componentes do Bloco de corte femoral distal. Puxe todo o instrumento distalmente na direcção do punho (Figura 10). A Vareta IM pode ser removida antes da remoção do Dispositivo de calibre femoral distal, que pode então deslizar para fora do pino. O pino é removido do fémur distal. Figura 10 Efectue a ressecção femoral distal. Efectue a ressecção pelo menos a 9 mm desde o côndilo mais proeminente (Figura 11). Remova o pino do orifício do pino convergente do Bloco de corte femoral distal. Deixe dois pinos de fixação na sua devida posição para redefinir o corte femoral distal por ajuste da posição do Bloco de corte femoral distal, se for necessário. Figura 11 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 7

10 ALINHAMENTO TIBIAL Prima para baixo para encaixar o Bloco de corte de 3 graus Vareta superior proximal tibial Bloco de corte de 3 graus Botão de ajuste da altura Grampo distal tibial Montagem do Dispositivo de calibre tibial: Encaixe o Grampo distal tibial no Corpo distal tibial de acordo com a orientação (Figura 12). Tendo o Botão de ajuste da altura completamente desapertado no Corpo distal tibial, encaixe a Vareta superior proximal tibial para o Corpo distal tibial. Monte então o Bloco de corte de 3 graus na Vareta superior proximal tibial premindo a patilha na Vareta superior. Corpo distal tibial Figura 12 Figura 13 Coloque o joelho numa posição de flexão de 90 graus com a tíbia traduzida anteriormente e estabilizada. Assente o Grampo distal de encontro à zona anterior do tornozelo, imobilize este conjunto encaixando a Banda do tornozelo em torno do maléolo no Grampo distal tibial numa posição apropriada (Figura 13). Figura 14 A plataforma é subida para o nível de ressecção aproximado dos côndilos. Defina a rotação alinhando a marca central proximal no Bloco de corte tibial com o terço medial do tubérculo (Figura 14). 8 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

11 Alinhe o Grampo distal tibial paralelamente em relação ao eixo transmaleolar para estabelecer o alinhamento valgo/varo. A linha média da tíbia está posicionada a cerca de 3 mm medianamente em relação à linha média transaxial. Traduza o conjunto inferior medialmente (normalmente movendo-o uma marca vertical para dentro). Cada marca está posicionada a 3 mm de distância (Figura 15). O conjunto do Dispositivo de calibre tibial foi concebido para prevenir um declive anterior adverso. O conjunto inferior traduz-se anteroposteriormente para ser alinhado em paralelo em relação ao eixo tibial. Numa tíbia de tamanho médio, este Dispositivo de calibre tibial disponibiliza um declive posterior tibial de 3 graus quando o Corpo distal tibial está traduzido contra o Grampo distal tibial (Figura 16). Aumente o ângulo do declive posterior tibial para um valor superior a 3 graus se o paciente tiver um declive natural superior. Destranque o Botão de ajuste do declive e traduza então o Corpo distal tibial anteriormente até o ângulo desejado ser alcançado. Figura 15 Botão de ajuste da altura Botão de ajuste do declive O nível exacto da ressecção variará de acordo com a anatomia do paciente. Como o plano transversal mediolateral do planalto tibial normalmente está localizado a 3 graus da perpendicular e o corte projectado está perpendicular em relação ao eixo anatómico, normalmente é removido mais osso do côndilo lateral. Figura 16 O estilete determina o nível da ressecção. Encaixe o Estilete tibial fixo em relação ao Bloco de corte tibial de 3 graus através da ranhura da serra (Figura 17). Use o lado de 8 mm do estilete quando efectuar uma referência a partir do lado menos danificado do planalto tibial. Se o estilete for colocado no lado mais danificado do planalto tibial, não deve utilizar o lado de 2 mm do estilete. O nível da ressecção final será fixo apertando o Botão de ajuste da altura no Corpo distal tibial. Nota: No caso de deformidade grave do valgo/ varo, tenha cuidado para não efectuar a ressecção da tíbia. Figura 17 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 9

12 RESSECÇÃO TIBIAL Pino convergente Após a definição da altura, coloque o pino no bloco através dos orifícios assinalados com um quadrado utilizando dois pinos roscados sem cabeça. Se necessário, remova o estilete para melhor acesso. O nível de ressecção pode ser ajustado utilizando os orifícios dos pinos distais ou proximais, que pode mover o bloco 2 mm em qualquer uma das direcções. Se desejado, pode fixar firmemente o Bloco de corte com um pino roscado sem cabeça adicional colocado através de um orifício do pino convergente (Figura 18). Figura 18 Efectue a ressecção da tíbia com a lâmina de serra de 1,19 mm e remova o osso ressecado. Certifique-se então de que qualquer osso suspenso ou osteófitos residuais nos recessos posteriores foram removidos (Figura 19). Figura 19 Nota: Se utilizado sem a ranhura e a ressecção for iniciada a partir do topo do bloco de corte, isto originará uma ressecção da tíbia proximal de menos 4 mm. De salientar que o topo do bloco tem a indicação 4 mm OFFSET (DESVIO 4 mm) gravada. Remova primeiro o pino do orifício do pino convergente, em seguida o Bloco de corte tibial de 3 graus e, por último, os dois pinos de fixação. Nota: O Dispositivo de calibre tibial dos Instrumentos SIGMA FB Reach é compatível com qualquer Bloco de corte tibial dos Instrumentos de alto desempenho SIGMA e o estilete ajustável. 10 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

13 AVALIAÇÃO E EQUILÍBRIO DA FOLGA DE EXTENSÃO O Bloco espaçador verifica a folga, valida o equilíbrio dos tecidos moles e indica a espessura apropriada do Insert tibial (Figura 20). Calço extensor de 1 mm Figura 20 Para verificar a folga de extensão, e estenda a perna completamente e coloque o Bloco espaçador entre as duas superfícies ressecadas. O Calço extensor de 1 mm deve ser utilizado para a folga de extensão (Figura 21). Bloco espaçador O bloco deve encaixar-se confortavelmente no espaço de extensão. A folga de extensão deve ser rectangular com a perna em extensão completa. Se a folga de extensão não for equilibrada, ajuste o ângulo do corte tibial ou femoral, ou efectue as libertações de tecidos moles apropriadas para alcançar o equilíbrio (Figura 22). Figura 21 Figura 22 Vareta de alinhamento Se necessário, é possível introduzir a Vareta de alinhamento no Bloco espaçador para avaliar o alinhamento (Figura 23). Figura 23 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 11

14 DIMENSIONAMENTO FEMORAL Guia de rotação de dimensionamento femoral Coloque o Guia de rotação do dimensionamento femoral de encontro à superfície ressecada do fémur distal com os pés posteriores do guia em contacto com os côndilos posteriores (Figura 24). Figura 24 Deve certificar-se de que o guia de rotação do dimensionamento femoral está assente horizontalmente de encontro à ressecção femoral distal. A leitura do tamanho do implante será incorrecta se o guia ficar assente fora do fémur e ligeiramente angulado. Posicione o Estilete de maneira a que a ponta entre em contacto com o ponto desejado no fémur anterior (Figura 25). Figura 25 Exerça os devidos cuidados para não aplicar uma força excessiva ao entrar em contacto com o fémur anterior com o Estilete visto que tal pode causar uma redução do tamanho acidental, e potencialmente estabelecer uma chanfradura na abordagem inferior anterior. Escala lida desde a traseira da tampa Uma escala na superfície do Estilete indica o ponto de saída da lâmina de serra no córtex anterior para cada tamanho do componente femoral. Leia a escala desde a traseira da tampa (Figura 26). Figura Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

15 A linha através dos Orifícios dos pinos indica o tamanho do fémur. Rode o Botão de bloqueio para trancar a posição do tamanho (Figura 27). Nota: No caso da abordagem de Referência fixa, a Referência inferior anterior, os orifícios dos pinos disponibilizarão uma referência anterior fixa com um corte anterior constante, independentemente do tamanho do Bloco de corte de chanfradura A-P. Toda a variabilidade de tamanhos dos cortes ósseos ocorrerá no corte posterior. Figura 27 Empurrar anteriormente Introduza pinos roscados sem cabeça através dos orifícios de pinos apropriados (Esquerdos ou Direitos). Esta acção fornecerá 3 graus de rotação femoral. Remova o Guia de rotação do dimensionamento femoral, deixando os pinos no fémur distal. Pode ser necessário rodar o Estilete até o retirar do fémur para prevenir colisão durante a remoção Figura 28. Nota: Se não for possível rodar o Estilete até o retirar do fémur para remover o Guia do dimensionamento femoral. O Guia de dimensionamento femoral pode ser removido empurrando o Estilete anteriormente na ranhura e puxando simultaneamente o corpo do guia para fora dos pinos. Figura 28 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 13

16 PREPARAÇÃO FEMORAL Bloco de corte de chanfradura A-P Guia de referência Figura 29 Seleccione o Bloco de corte de chanfradura A-P apropriado que corresponda ao tamanho do fémur. Coloque o bloco seleccionado sobre os dois pinos através dos orifícios dos pinos assinalados com um quadrado (Figura 29). Nota: Seleccione um dos orifícios de compensação para poder desviar o bloco 2 mm anterior ou posteriormente. Ao efectuar uma redução do tamanho, seleccione o Bloco de corte de chanfradura A-P mais pequeno e os orifícios dos pinos mais anteriores terão mais 2 mm de osso anteriormente e menos 2 mm de osso posteriormente. Orifício do pino convergente Utilizando o Guia de referência (asa de anjo), confirme a colocação do corte (Figura 30) e introduza os pinos roscados nos orifícios dos pinos convergentes no aspecto medial e lateral do Bloco de corte de chanfradura A-P. Figura 30 Coloque os retractores para proteger o Ligamento colaterial medial e o Ligamento colateral lateral. Efectue a ressecção do fémur anterior e posterior (Figura 31). Figura 31 Nota: Os dispositivos de captura da serra posteriores estão abertos para assegurar cortes de serra completos através de uma vasta gama de larguras femorais. Introduza a lâmina de serra a ligeiro ângulo mediano antes de iniciar os cortes para reduzir o risco de uma expulsão acidental da lâmina de serra durante as ressecções posteriores. 14 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

17 Deve prestar particular atenção aos cortes de chanfradura e remover os pinos localizadores iniciais antes da ressecção (Figura 32). Os Cortes femorais de retenção do ligamento cruzado SIGMA são completos. Figura 32 Vareta de alinhamento Após a remoção do Bloco de corte de chanfradura, pode utilizar um Bloco espaçador para verificar a folga numa flexão de 90 graus. A Vareta de alinhamento deve passar através do centro do tálus e ficar paralela em relação ao eixo tibial lateral (Figura 33). Quando é necessária ressecção femoral distal adicional para estabelecer uma flexão e folgas de extensão equivalentes, os pino são colocados na sua posição original no córtex femoral anterior e o Bloco de corte femoral distal é reposicionado usando os orifícios designados como +2 e +4 conforme indicado. Figura 33 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 15

18 CORTES NA CHANFRADURA FEMORAL No caso de um corte Estabilizado posterior SIGMA, seleccione o Guia de chanfradura apropriado correspondente ao tamanho do Bloco de corte de chanfradura A-P relevante. O perfil distal do Guia de chanfradura fornece referências distais em relação à largura do implante. Esta referência foi designada para confirmar o melhor tamanho e posição do componente. A língua do Guia de chanfradura estende-se para disponibilizar uma longa superfície de corte. Guia de chanfradura Figura 34 Posicione o Guia de chanfradura nas superfícies anterior e distal ressecadas do fémur o mais lateralmente possível para relaxar o retináculo lateral da rótula ao mesmo tempo que assegura que o rebordo lateral do implante não fica saliente no córtex femoral lateral. Introduza pelo menos três pinos através dos orifícios dos pinos de fixação para fixar o Guia de chanfradura na sua devida posição; efectue então o corte de chanfradura (Figura 34). Nota: Ao completar o corte de chanfradura, tenha cuidado para evitar a angulação excessiva da lâmina de serra ou a penetração para além do córtex femoral posterior de maneira a evitar lesões nas estruturas neurovasculares. 16 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

19 REDUÇÃO DE TESTE Prova femoral Posicione manualmente o Componente femoral de prova apropriado no fémur. Use o Impactor femoral para impactar o componente de prova conforme necessário (Figura 35). Punho do sistema Tendo o joelho em flexão completa e a tíbia em subluxação anterior, encaixe o Punho de alinhamento no prato tibial de prova apropriado. Posicione este prato tibial de prova na superfície tibial ressecada. Seleccione o insert de prova apropriado, e introduza no respectivo prato tibial de prova (Figura 36). Figura 35 Impactor femoral Insert tibial de prova Tendo os componentes de prova na sua devida posição, estenda o joelho cuidadosa e completamente, obs ervando a estabilidade medial e lateral e alinhamento geral nos planos A-P e M-L. Quando exista qualquer indicação de instabilidade, substitua a próxima espessura do Insert tibial de prova e repita a redução. Seleccione o Insert que assegure a maior estabilidade na flexão e extensão e permita a extensão completa. A libertação retinacular lateral é indicada quando haja uma tendência para uma subluxação lateral ou inclinação da rótula na ausência de uma influência medial da rótula (pressão do polegar). Punho de alinhamento Figura 36 Insert tibial no prato tibial de prova Ajuste o alinhamento rotacional do Insert de prova do prato tibial tendo o joelho em extensão completa, utilizando o Punho de alinhamento para rodar o Insert de prova do prato tibial e o Insert de prova em coerência com o Componente femoral de prova. É possível confirmar o alinhamento com a Vareta de alinhamento, introduzindo-a no Punho de alinhamento tibial. A posição apropriada está assinalada com uma marca de electrocauterização no córtex tibial anterior. Vareta de alinhamento É possível efectuar os orifícios do Componente femoral de retenção do ligamento cruzado nesta altura. Efectue a flexão completa do joelho e remova os componentes de prova (Figura 37). Marcas de cauterização Figura 37 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 17

20 TABULEIRO MODULAR DE PREPARAÇÃO DA TÍBIA Guia do dispositivo de punção modular Seleccione o guia do dispositivo de punção modular apropriado, guia da broca e broca e dispositivo de punção com quilha modular. Figura 38 Depois de fixar o Insert de prova do prato tibial com dois Pinos de fixação, remova o Punho de alinhamento do Insert de prova do prato e monte-o com o Guia do dispositivo de punção modular com o tamanho apropriado. Encaixe então o Guia do dispositivo de punção no Insert de prova do prato tibial (Figura 38). Guia da broca Assente o guia da broca com o tamanho apropriado no Guia do dispositivo de punção modular (Figura 39). Avance completamente a Broca correspondente através do guia da broca para dentro do osso esponjoso (Figura 40). Figura 39 Figura 40 Dispositivo de punção com quilha do tabuleiro modular Posicione então o Dispositivo de punção com quilha do tabuleiro modular através do guia e impactado até o encosto do dispositivo de punção estar em contacto com a superfície do guia do dispositivo de punção (Figura 41). Figura 41 Remova subsequentemente o Dispositivo de punção com quilha do tabuleiro modular, tendo cuidado para preservar a configuração da punção. 18 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

21 IMPLANTAÇÃO DO COMPONENTE FINAL Prepare o osso esclerótico para assegurar um manto de cimento contínuo com uma boa interdigitação de cimento. Isto pode ser efectuado criando orifícios e limpando o osso com lavagem pulsátil (Figura 42). Quaisquer defeitos ósseos residuais da pequena cavidade devem ser embalados com auto-enxerto esponjoso, aloenxerto ou substituto ósseo sintético. Nota: A laminação sanguínea pode reduzir a estabilidade mecânica do cimento, pelo que é essencial escolher um cimento que alcança a sua fase de trabalho cedo. Figura 42 Uma camada espessa de cimento pode ser colocada no osso e/ou no implante propriamente dito (Figura 43). Figura 43 Tabuleiro tibial Impactor tibial e insert O Punho do sistema é montado no Impactor tibial e insert. O Tabuleiro tibial é cuidadosamente introduzido manualmente, evitando a rotação indevida. O excesso de cimento é cuidadosamente removido da periferia do planalto tibial, e é efectuado um impacto final para assegurar o assentamento do componente (Figura 44). Figura 44 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 19

22 Implante femoral Botão de bloqueio Figura 45 Introdutor femoral À medida que o cimento tibial polimeriza, é posicionado um Componente femoral de prova no fémur preparado. O joelho é colocado em extensão completa para manter a pressão na interface osso-implante tibial. É mantida uma ligeira tensão no valgo para assegurar que o implante tibial não se inclina para o varo. Depois do cimento tiver endurecido, o joelho é colocado em flexão e o Componente femoral de prova é removido. Todo o cimento extrudido é removido cuidadosamente prestando atenção especial em relação ao compartimento posterior. O orifício de entrada no canal medular é tapado com osso esponjoso. Todas as superfícies são cuidadosamente limpas com lavagem pulsátil. O cimento é aplicado no osso nas superfícies anterior, da chanfradura anterior e distal e na superfície interior do componente na chanfradura posterior e recessos condilares posteriores. Figura 46 Posicione a prótese no Introdutor femoral, certifique-se de que os braços se encaixam nas ranhuras na prótese femoral, e aperte o Botão de bloqueio. Encaixe o Punho do sistema no Introdutor femoral (Figura 45). Exerça os devidos cuidados para evitar danificar a superfície articular da prótese. Certifique-se de que o implante femoral é orientado correctamente. Os principais rebordos são avançados de maneira igual e paralela em relação à superfície distal (Figura 46). Figura 47 O Introdutor é libertado subsequentemente e o assentamento é concluído com o Impactor femoral e um martelo. Todo o cimento extrudido é limpo cuidadosamente com um bisturi e uma cureta (Figura 47). 20 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

23 O insert de prova é removido e o insert definitivo introduzido no Tabuleiro tibial implantado e assente posteriormente, com a sua margem anterior apoiada no rebordo (Figura 48). Insert definitivo Os fragmentos ou partículas soltas devem ser removidas do prato tibial definitivo. O insert tibial definitivo apropriado pode ser introduzido. Figura 48 Bata na margem anterior com o Impactor de introdução, inclinando o insert na sua devida posição. O assentamento é confirmado por inspecção circunferencial (Figura 49). Nota: Em alternativa, o Insert definitivo pode ser introduzido em qualquer altura conveniente durante o procedimento de cimentação. Liberte o torniquete e controle a hemorragia com electrocauterização. Coloque um dreno de sucção de ferida fechada na bolsa suprapatelar e puxe o retináculo lateral para fora. Reaproxime a almofada de gordura, mecanismo quadricipital, tendão patelar e retináculo medial com suturas interrompidas. Figura 49 Rode completamente o joelho desde a extensão completa até à flexão completa para confirmar o acompanhamento patelar e a integridade do fecho capsular (Figura 50). Figura 50 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 21

24 APÊNDICE A: PREPARAÇÃO E IMPLANTAÇÃO DA RÓTULA 25 mm Figura 51 Posterior Anterior Estilete da rótula 8,5 mm 16,5 mm Exemplo (para uma rótula em cúpula ou oval/em cúpula de 38 mm): A partir de uma rótula com 25 mm de espessura, efectue uma ressecção de 8,5 mm da superfície articular, deixando 16,5 mm de osso residual para acomodar o implante com 8,5 mm de espessura. Tamanho 41 - Ressecção de 11 mm Tamanhos 32, 35, 38 - Ressecção de 8,5 mm Remanescente de 12 mm A ressecção e preparação da rótula podem ser efectuadas sequencial ou separadamente, conforme desejado, e podem também ser efectuadas a qualquer altura durante a cirurgia. Avalie a espessura da rótula (Figura 51). O tamanho da rótula com uma nova superfície deve ser igual ao da rótula natural. Devem haver quantidades iguais de osso restantes nas partes medial/ lateral e superior/inferior da rótula. Seleccione o estilete da rótula (Figura 52). Um mínimo de 12 mm deve permanecer após a ressecção para reduzir o risco de fractura. Coloque a perna em extensão e posicione o guia de ressecção da rótula com o estilete da rótula de encontro ao córtex posterior da rótula com as mandíbulas serradas nas margens superior e inferior da superfície articular. As mandíbulas devem ser fechadas para se encaixarem firmemente na rótula (Figura 53). Figura 52 Figure Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

25 Incline a rótula lateralmente para um ângulo de 40 a 60 graus (Figura 54). Figura 54 Remova o estilete e efectue a ressecção com uma serra oscilatória através da captura da serra e à face da superfície de corte (Figura 55). Figura 55 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 23

26 Seleccione um modelo que cubra de maneira adequada a superfície ressecada sem ficar saliente (Figura 56). Posicione o punho do modelo no lado medial da rótula envasada. Encaixe firmemente o modelo na superfície ressecada e efectue os orifícios com a broca apropriada (Figura 57). Pode cimentar agora o implante patelar. Limpe cuidadosamente a superfície de corte com lavagem pulsátil. Aplique cimento na superfície e introduza o componente. O grampo patelar foi concebido para assentar e estabilizar completamente à medida que o cimento polimeriza. Figura 56 Centre o anel em O de silicone sobre a superfície articular do implante e a placa de reforço metálica de encontro ao córtex anterior, evitando prender pele. Quando tem o ajuste perfeito, feche os punhos e segure pela catraca até a polimerização estar completa. Remova todo o cimento extrudido com uma cureta. Liberte o grampo desbloqueando o interruptor de bloqueio e apertando o punho em conjunto (Figura 58). Figura 57 Figura 58 A rótula é reduzida e o implante patelar é avaliado. Deve estar evidente uma gama de movimentos ilimitado, movimento de suporte livre e acompanhamento patelar apropriado deve ser evidente (Figura 59). Figura Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

27 APÊNDICE B: IMPLANTAÇÃO DO COMPONENTE TIBIAL EM UHMWPE Em alternativa, ao implantar um componente tibial todo em UHMWPE, coloque o componente na orientação apropriada e impacte a parte proximal central do componente com o Impactor tibial todo em polietileno. O excesso de cimento é removido da periferia do planalto tibial, e é efectuado um impacto final para assegurar o assentamento do componente (Figura 60). Nota: Também pode utilizar um Impactor tibial todo em polietileno para impactar os Inserts tibiais de prova estabilizados PFC Sigma. À medida que o cimento polimeriza, é posicionado um componente de prova no fémur preparado. O joelho é colocado em extensão completa para manter a pressão na interface osso-implante tibial. É mantida uma ligeira tensão no valgo para assegurar que o implante tibial não se inclina para o varo. Depois do cimento tiver endurecido, o joelho é colocado em flexão e o componente femoral de prova é removido. Todo o cimento extrudido é removido cuidadosamente prestando atenção especial em relação ao compartimento posterior. Figura 60 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 25

28 INFORMAÇÃO DE ENCOMENDA Caixa 1 Tabuleiro superior Broca femoral SP2 5/ Vareta IM e Punho Bloco de corte femoral distal Nivelador de Dispositivo de calibre femoral distal Dispositivo de calibre femoral distal 5, Dispositivo de calibre femoral distal Dispositivo de calibre femoral distal 3, Saca pinos Estilete tibial fixo 2 mm, 8 mm Guia de referência (Asa de anjo) Pinos P.F.C. Steinmann Corpo distal tibial extramedular Vareta superior proximal tibial extramedular Grampo distal tibial extramedular Bloco de corte tibial Banda do tornozelo tibial extramedular Punho de alinhamento do prato tibial de prova Pino de fixação do prato tibial de prova M.B.T. (PKG-4) 26 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

29 Caixa 1 - Base Vareta de alinhamento Bloco espaçador Calço extensor de 1 mm do Bloco espaçador Punho do sistema Guia de rotação de dimensionamento femoral Introdutor femoral Guia de ressecção patelar SIGMA HP Guia da broca patelar 38 mm, 41 mm Guia da broca patelar 32 mm, 35 mm Estilete de ressecão patelar SIGMA HP mm Estilete Patellar Resection Stylus mm Estilete de ressecão patelar SIGMA HP 12 mm Rem Calibrador P.F.C Grampo da cimentação patelar Broca patelar Rotula de prova; Oval; 3 peg, 32 mm Rotula de prova; Oval; 3 peg, 35 mm Rotula de prova; Oval; 3 peg, 38 mm Rotula de prova; Oval; 3 peg, 41 mm Impactor tibial e insert Impactor bitial todo em polietileno Impactor do implante femoral Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 27

30 Caixa 2 - Tabuleiro Guia do Dispositivo de punção cimentado tibial modular - Tamanho 1, Guia do Dispositivo de punção cimentado tibial modular - Tamanho Guia da broca tibial modular cimentada - 1, mm Guia da broca tibial modular cimentada mm Broca tibial modular cimentada - 1, mm Broca tibial modular cimentada mm Dispositivo de punção cimentado tibial modular - Tamanho 1, Dispositivo de punção cimentado tibial modular - Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho 1, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho 1, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho 1, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho 1, Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho 1, Insert tibial de prova de suporte fixo, Tamanho 1, Guia de chanfradura, Tamanho 1, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, 1, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, 1, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho Insert tibial de prova de suporte fixo, Tamanho Guia de chanfradura, Tamanho Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho 2, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho 2, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho 2, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho 2, Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho 2, Insert tibial de prova de suporte fixo, Tamanho 2, Guia de chanfradura, Tamanho 2, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, 2, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, 2,5 28 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

31 Caixa 2 - Meio Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho Insert de prova do prato tibial de suporte fixo, Tamanho Guia de chanfradura, Tamanho Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho Insert tibial de prova de suporte fixo, Tamanho Guia de chanfradura, Tamanho Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 8 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 10 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 12,5 mm, Tamanho Insert de prova estabilizado P.F.C. SIGMA, 15 mm, Tamanho Bloco de corte de chanfradura AP, Tamanho Insert tibial de prova de suporte fixo, Tamanho Guia de chanfradura, Tamanho Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Direito, Componente femoral de prova SIGMA PS, Lado Esquerdo, 5 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 29

32 Caixa 3 - Tabuleiro Broca da porca femoral Insert tibial de prova curvo, 8,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 10,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 12,5 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 15,0 mm, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Esquerdo, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Direito, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 8,0 mm, Tamanho 2, Insert tibial de prova curvo, 10,0 mm, Tamanho 2, Insert tibial de prova curvo, 12,5 mm, Tamanho 2, Insert tibial de prova curvo, 15,0 mm, Tamanho 2, Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Esquerdo, Tamanho 2, Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Direito, Tamanho 2,5 30 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction

33 Caixa 3 - Base Insert tibial de prova curvo, 8,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 10,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 12,5 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 15,0 mm, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Esquerdo, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Direito, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 8,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 10,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 12,5 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 15,0 mm, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Esquerdo, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Direito, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 8,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 10,0 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 12,5 mm, Tamanho Insert tibial de prova curvo, 15,0 mm, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Esquerdo, Tamanho Componente femoral de prova P.F.C. SIGMA CR, Lado Direito, Tamanho 5 Técnica cirúrgica Instruments SIGMA FB Reach DePuy Synthes Joint Reconstruction 31

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36 A informação mencionada deve completar-se com as instruções de utilização do dispositivo antes da sua utilização. Para mais informações, contacte o seu representante da DePuy Synthes. Ref.: 15/JNT/002 Data de revisão: Janeiro de 2015 DePuy Synthes Joint Reconstruction é uma divisão comercial da Johnson & Johnson Medical Limited PO BOX 1988, Simpson Parkway, Livingston, West Lothian, EH54 0AB, United Kingdom Incorporada e registada na Escócia sob o número de registo comercial no. SC DePuy Orthopaedics, Inc. 700 Orthopaedic Drive Warsaw, IN EUA Tel.: +1 (800) Fax: +1 (574) DePuy International Ltd St Anthony s Road Leeds LS11 8DT England Tel.: +44 (0) Fax: +44 (0) DePuy (Ireland) Loughbeg Ringaskiddy Co. Cork Ireland Tel.: Fax: depuysynthes.com DePuy Synthes Joint Reconstruction, uma divisão da Johnson & Johnson Medical Limited Todos os direitos reservados. CA#DSEM/JRC/0614/0051b Emissão: 07/15