MANUAL DE ATENDIMENTO CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

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1 MANUAL DE ATENDIMENTO CLÍNICA DE NUTRIÇÃO Paripiranga Setembro, 2017

2 MANUAL DE ATENDIMENTO DA CLÍNICA DE NUTRIÇÃO População Atendida: Gestantes, crianças, adolescentes, adultos, idosos e desportistas. Faixa Etária: Todas as idades. Horário de atendimento: De segunda a sábado, conforme cronograma semestral. Acadêmicos envolvidos: estagiários de Nutrição Clínica. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O PACIENTE - Os pacientes deverão apresentar-se na Clínica de Nutrição no horário agendado. - Paciente com 15 minutos de atraso, caso outro paciente tenha sido atendido no seu lugar, deverá ser reagendado. - O paciente deverá aguardar seu atendimento na sala de espera. - O paciente deverá informar à recepção através telefone (75) / (75) , quando precisar faltar ou chegar atrasado ao atendimento ou mudança de seu telefone para contato. - Somente poderá ter um acompanhante na sala de atendimento, exceto no caso de crianças. - O atendimento sempre será realizado por um acadêmico de nutrição com supervisão do Responsável Técnico da Clínica. OBS.: Se o paciente se sentir lesado ou diante de qualquer dúvida com relação ao seu atendimento, deve procurar o professor supervisor de estágio presente para esclarecimentos.

3 ORIENTAÇÕES PARA O ACADÊMICO: - Chegar à clínica de nutrição, pelo menos, 15 minutos antes do horário estabelecido no Cronograma de Estágio. - Usar jaleco limpo e em boas condições. - Manter o controle de pacientes (saber quando o seu paciente tem retorno). - Manter a organização dos materiais da clínica. - Informar ao supervisor quando algum material da clínica que estiver acabando. - Não levar nenhum material da clínica sem autorização do supervisor. - Manter as salas de atendimento organizadas, cadeiras no lugar e não deixar lixo nas mesas. - Manter simpatia e respeito com os pacientes, colegas e supervisor. - Fazer silêncio na cabine de atendimento e na clínica. - Trazer caneta, lápis, calculadora, jaleco e tudo o que for necessário para atendimento nutricional, material individualizado de acordo com o plano do paciente. - Preencher corretamente, com todas as perguntas a ficha de anamnese e retorno paciente. ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA NUTRIÇÃO 1º CONSULTA: (50 minutos) - Verificar na agenda da clínica se o paciente é 1º consulta ou retorno. - Montar um prontuário para o paciente com a ficha da evolução nutricional e ficha de primeira consulta (anamnese). - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição. - Levar o paciente até a sala para atendimento. - Explicar ao paciente como é o funcionamento do atendimento da Nutrição na Clínica.

4 - Realizar a ficha de anamnese alimentar completa. - Caso o paciente seja criança utilizar a ficha de anamnese específica para este público. - Sempre explicar ao paciente o procedimento que será realizado na consulta. - Solicitar de exames bioquímicos pertinentes (caso necessário). Nesta situação o nutricionista supervisor é quem assina e carimba a solicitação. - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente, com letra legível e sequência lógica. - Encaminhar o paciente à recepção da Clínica para agendar o retorno de acordo com as possibilidades da agenda. - Acompanhar o paciente até a porta de saída. - Ao final do atendimento, o estagiário deverá dirigir-se à sala de supervisão e terá 3 horas para elaborar o primeiro planejamento alimentar do paciente. Ao final deste tempo, deverá protocolar este documento na recepção da clínica, juntamente com a ficha de anamnese preenchida, para correção do supervisor. RETORNO: (45 minutos) - Pegar o prontuário do paciente. - Ler o prontuário do paciente antes de chamá-lo, observando as condutas já tomadas, quadro clínico e diagnóstico nutricional. - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição, caso nunca tenha atendido o paciente. - Sempre atender o mesmo paciente (só mudar caso pedido pelo supervisor); - Não fazer permuta de horários com os pacientes sem diálogo prévio com a secretaria da Clínica. - Levar o paciente até o consultório para o atendimento. - Deixar o paciente relatar as mudanças na alimentação (conduzir sem induzir) e fazer as anotações pertinentes.

5 - Realizar a avaliação antropométrica condizente com o caso. - Realizar o exame físico. - Realizar os cálculos antropométricos e comparar mudanças. - Rever se as condutas propostas foram seguidas. - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e colocá-las na ficha, com letra legível e sequência lógica. - Encaminhar o paciente à recepção da Clínica para agendar o retorno de acordo com as possibilidades da agenda. - Acompanhar o paciente até a porta de saída. EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE EVOLUÇÃO: - Colocar a data. - Colocar o PIC: Período inter consulta tempo da última consulta até hoje. - Avaliar a evolução nutricional e fazer as anotações pertinentes. - Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo ou não à nutrição. - Anotar o que foi observado no exame físico. - Questionar se está ou não em uso de medicamentos. - Verificar se trouxe exames bioquímicos (anotar data e valores). - Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar: o que mudou na alimentação da última consulta até hoje? - Realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h. - Anotar a conduta na ficha de evolução* - Anotar a programação para a próxima consulta, incluir o cálculo da TMB, VET e peso utilizado para fazer os cálculos. - Colocar nome legível do acadêmico que atendeu. - Conferência e assinatura do supervisor

6 FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA EXEMPLO DATA EVOLUÇÃO 08/09/17 PIC: 30 dias RELATO DO PACIENTE: Evolução nutricional: Não perdeu peso manteve Intercorrências no PIC: não teve Sem uso de medicamentos. Trouxe exames solicitados: alteração no triglicérides. (Anotar Valor) - Não está comendo frutas OU está ingerindo 2 frutas ao dia - Não conseguiu introduzir café da manhã CONDUTA: - Entrega do cardápio de 1800 Kcal, ressaltando evitar açúcares e carboidratos refinados. Preferindo os alimentos ricos em fibras. Ex... - Calculo da TMB: 1250 kcal -VET: 1800 kcal - Programação de perda de peso: redução de 513kcal (Método VENTA) PROGRAMAÇÃO PARA PRÓXIMA CONSULTA: - Conferir a aceitação do cardápio proposto e orientações trabalhadas. - Trabalhar com rótulo alimentar Acadêmico: Carimbo e assinatura Supervisor: Carimbo e assinatura

7 1. PIC (Período Inter Consulta) 2. Relato do Paciente 3. Conduta 4. Programação para próxima consulta ANEXOS FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE DATA EVOLUÇÃO

8 ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL NOME: IDADE: Data de Nascimento: / / SEXO: ( )Masculino ( )Feminino 1. DADOS DA FAMÍLIA Nome Completo Idade (Anos) Estado Civil Escolaridade Profissão Peso (Kg) Altura (m) Mãe Pai Outro responsável/ grau de parentesco 2. FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO(A) a) O seu filho (a) foi amamentado no peito? Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar? Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade? b) Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola? ( ) A pé ( )Carro ( )Ônibus ( ) Bicicleta Qual a duração normal do trajeto para ir de casa à escola? a) Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( )Sim ( )Não Se SIM, quais e quantas vezes na semana b) Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular ou o computador (ou tablet)? Dia Típico (normal) da semana Dia do final de semana Televisão Celular Computador ou Tablet

9 3. FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A) a) Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)? ( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim b) Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)? c) Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as refeições com o seu filho (a)? d) Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa eletrônicos como telefone celular, tablete ou computador durante as refeições? e) Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes alimentos: Frequência Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal 2x 3x 4x ou mais Carne vermelha, frango ou porco Peixe, camarão, frutos do mar Raízes e Tubérculos Feijão, lentilha, ervilha Batata frita, batata chips, salgadinhos Leite, queijo e iogurte Alimentos integrais Sucos naturais de frutas Achocolatado Frutas Verduras cruas ou cozidas Pizza, hambúrguer Pães, macarrão Refrigerante Ovos Doces, sorvete, bolacha recheada 4. OUTRAS INFORMAÇÕES a) Medicamentos: Que já utilizou Que utiliza atualmente

10 b) Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo: ( ) Diabetes ( ) Hipertensão (pressão alta) ( ) Colesterol alto ( ) Triglicerídeos alto ( ) Problemas cardíacos Outras doenças que julgue importante c) Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima? d) Seu filho (a) apresenta alergia a algum tipo de alimento, medicamento ou picada de inseto? e) Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar? f) Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a) g) Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros h) Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia Quantas vezes vai ao banheiro/dia: i) Recordatório Alimentar REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE Café da Manhã : Lanche : Almoço : Lanche da Tarde : Jantar : Ceia :

11 5. DADOS ANTROPOMÉTRICOS Data Idade Estatura Peso C. Braquial C. Abdominal C. Quadril C. Cintura DCT DCSE DCB DCSI OBSERVAÇÕES:

12 FICHA DE RETORNO Nome: Data: / / Como passou desde a última consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra? Sobre o que foi orientado, o que praticou e quanto? Quais dificuldades encontrou com o plano alimentar proposto? REVISÃO DE SISTEMAS Boca - Mastigação Frequência: Tempo de refeição: Presença de Pirose/Gastrite: ( ) não ( ) sim Refluxo gastroesofágico: ( ) não ( ) sim Presença de flatulência: ( ) não ( ) sim Intensidade: Frequência: Função intestinal Frequência: Consistência das fezes: ( ) ressecadas ( ) formadas ( ) diarréicas ( ) explosivas ( ) pequenas esferas ( ) amolecidas ( ) em grumos AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS E QUEIXAS (EM RELAÇÃO À CONSULTA ANTERIOR)

13 OBSERVAÇÕES:

14 FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (ADULTO) 1.) Identificação Data da Consulta: / / Nome: Data de nascimento: / / Sexo: ( )Masculino ( )Feminino Motivo da Consulta: Observações: 2.) Histórico Social e Familiar Profissão: Estado Civil: Onde realiza as refeições: Faz uso de bebidas alcoólicas? Frequência: Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia: 3.) Dados Antropométricos Dados antropométricos Data Data Data Data / / / / / / / /

15 4.) Dados Clínicos Sim Não Observações Vômito Náusea Acne Pirose Refluxo Diarreia Obstipação Insônia Estresse Cansaço Ansiedade Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha? Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras Diurese (Quantidade/Coloração): Possui alguma patologia? Qual? Desde quando? Antecedentes familiares/quem: ( ) DM ( ) HA ( ) CA ( ) Dislipidemia ( ) Obesidade ( ) Magreza ( ) Outros:

16 5.) Atividade Física Tipo de atividade física: Frequência: ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: Horário preferido: Duração: 6.) Histórico Alimentar Nutricional Intolerância Alimentar: Preferência Alimentar: Aversão Alimentar: Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: Fase que iniciou obesidade /perda peso: Segue alguma dieta especial: Quantas refeições faz por dia: Consumo de água: Faz uso de suplementos? Qual? Quem indicou? Faz uso de medicação? Qual? Quem indicou? 7.) Exames Bioquímicos

17 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: CONDUTA NUTRICIONAL:

18 Recordatório de 24h Anote o local onde foi realizada a refeição e as preparações (ingredientes e modo de preparo) consumidas no dia anterior. Registre a marcas comerciais, medidas caseiras e utensílios utilizados (tipo de colher, copo, prato etc) HORÁRIO LOCAL ALIMENTOS E PREPARAÇÕES QUANTIDADES

19 PLANO ALIMENTAR PACIENTE: DATA: REFEIÇÃO/HORÁRIO ALIMENTOS QUANTIDADE Recomendações