Relatório de Avaliação Contratualização com Unidades de Saúde Familiar

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1 Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar Coimbra, Setembro de 2011

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3 NOTA PRELIMINAR Qualquer leitor, sobretudo se mais atento, assinalará o enorme atraso da publicitação deste Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com as USF. Com efeito, tal leitor saberá que manda a lei que o mesmo seja disponibilizado ao conhecimento público, até ao dia 31 de Março de cada ano seguinte àquele que é avaliado. Ora estamos a 16 de Setembro de 2011! Por esta tão enorme desconformidade compete, antes de mais, à equipa que elaborou este Relatório, apresentar as desculpas e, para além delas, balizar o que a explica. Pois bem, o Sistema de Informação em que nos apoiamos e sem o qual se torna impossível apresentar os sucessivos Relatórios de Avaliação deve fornecer-nos, em tempo útil, toda a informação pertinente. Mas, relativamente ao ano de 2010, no que respeita aos chamados Indicadores de Eficiência, algo de muito anómalo sucedeu: O valor do Custo Médio de Medicamentos Facturados por Utilizador ficou totalmente disponível, a nível nacional, em 1 de Junho de 2011! O valor do Custo Médio de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica Facturados por Utilizador ficou totalmente disponível, na Região Centro, apenas em 26 de Julho de 2011!!! Será, no entanto, importante realçar que os constrangimentos referidos deveram-se a atrasos significativos na conferência da facturação de medicamentos e MCDT o que inviabilizou a disponibilização atempada no Sistema de Informação de referência. Sendo, porém, certo que ao pedirmos como nos compete, as desculpas de que os leitores são merecedores não estamos, de forma alguma, a assumir qualquer responsabilidade pelo sucedido.

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5 LISTA DE SIGLAS ACeS Agrupamento de Centros de Saúde ACSS Administração Central do Sistema de Saúde AE Actividades Específicas ARS Administração Regional de Saúde ARSC Administração Regional de Saúde do Centro CD Conselho Directivo CS Centro de Saúde CSP Cuidados de Saúde Primários DC Departamento de Contratualização DC/CSP Departamento de Contratualização/ Cuidados de Saúde Primários ECCI Equipa de Cuidados Continuados Integrados ERA Equipa Regional de Apoio ETO Equipa Técnica Operacional MCDT Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica PNV Plano Nacional de Vacinação RA Relatório de Avaliação RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SAM Sistema de Apoio ao Médico SAPE Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem SIARS Sistema de Informação da Administração Regional de Saúde SINUS Sistema de Informação das Unidades de Saúde SNS Serviço Nacional de Saúde UAG Unidade de Apoio à Gestão UCC Unidade de Cuidados na Comunidade UF Unidade Funcional USF Unidade de Saúde Familiar

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7 ÍNDICE Pág. INTRODUÇÃO CONTRATUALIZAÇÃO: NOVAS REGRAS E ACRÉSCIMO DA ABRANGÊNCIA DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA PERSPECTIVA DOS ACES METODOLOGIA ANÁLISE DE RESULTADOS INDICADORES INSTITUCIONAIS Metas Ajustadas em Função de Ausências Prolongadas INDICADORES FINANCEIROS CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS INSTITUCIONAIS (MODELO A) INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS (MODELO B) ACTIVIDADES ESPECÍFICAS CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO RESULTADOS FINAIS E INCENTIVOS LIMITAÇÕES CONCLUSÕES A EQUIPA ANEXO I Cronograma das Reuniões Preparatórias de Contratualização com os ACeS ANEXO II Considerações dos ACeS sobre o Processo de Contratualização com as USF em 2010 ANEXO III Extractos dos Relatórios de Actividades das USF ANEXO IV Súmula das Metas Contratualizadas e dos Resultados Atingidos ANEXO V Grelhas de Avaliação das USF

8 Pág. LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Institucionais) 23 Gráfico 2 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Financeiros) 26 Gráfico % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 37 Gráfico Taxa de utilização global de consultas 38 Gráfico Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 38 Gráfico Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 38 Gráfico % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 39 Gráfico 8 5.1M - % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos 39 últimos 2 anos Gráfico 9 5.4M - % de diabéticos com pelo três HbA1C registada nos últimos 12 meses 40 Gráfico M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 40 Gráfico M d1 - % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 41 Gráfico M d2 - % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 41 Gráfico % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 42 Gráfico M - % de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre (todas as grávidas) 42 Gráfico d1 - Custo médio de medicamentos (PVP) por utilizadores SNS 43 Gráfico d1 - Custo médio de MCDT por utilizadores SNS 43 Gráfico M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 44 Gráfico M - % de mulheres entre os 25 a 49 anos com colpocitologia actualizada (uma 45 em três anos) Gráfico M - % de grávidas com >= 6 consultas de enfermagem em programa de S.M. 45 Gráfico % de grávidas com revisão puerpério efectuada 46 Gráfico % de visitas domiciliarias de enfermagem a puérperas vigiadas na USF 46 durante a gravidez Gráfico % de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do RN 47 Gráfico M - % de visitas domiciliarias de enfermagem a RN até aos 15 dias de vida 47 Gráfico M 1m - % de crianças com >= 6 consultas [médicas] de vigilância em S.I. dos 0 47 aos 11 meses Gráfico M 1m - % de crianças com >= 3 consultas [médicas] de vigilância em S.I. no 48 2º ano de vida Gráfico M2 - % de inscritos (12-23m) com IMC registado nos últimos 12 meses 48

9 Gráfico M d1 - % de crianças com o PNV actualizado aos 2 anos 49 Gráfico M - % de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem 49 Gráfico % de diabéticos com pelo menos 1 exame aos pés registado no ano 50 Gráfico M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 50 Gráfico M1 - % de hipertensos com IMC registado nos últimos 12 meses 51 Gráfico M - % de hipertensos (>=25 anos) com vacinação antitetânica actualizada 51 Gráfico 33 Carteiras Adicionas 53 Gráfico 34 Alargamentos de Horário 53 Gráfico 35 Incentivo Institucional em Gráfico 36 Incentivo Financeiro em LISTA DE QUADROS Quadro 1 Lista das USF de acordo com o Modelo de Desenvolvimento 14 Quadro 2 Indicadores da Carteira Básica de Serviços 16 Quadro 3 Indicadores para Atribuição de Incentivos Financeiros (USF Modelo B) 17 Quadro 4 Carteiras adicionais de serviços e alargamento de horário das USF (2010) 29 Quadro 5 Planos de Acompanhamento Interno das USF (2010) 30 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores 24 Institucionais) Tabela 2 Média Contratualizada e Média Ajustada 2010 (Indicadores Institucionais) 26 Tabela 3 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores 27 Financeiros) Tabela 4 Cumprimento dos Indicadores Institucionais Tabela 5 Cumprimento dos Indicadores Financeiros Tabela 6 Actividades Específicas 52 Tabela 7 Incentivo Institucional em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) 55 Tabela 8 Incentivo Institucional em 2010 (valores) 57 Tabela 9 Incentivo Financeiro em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) 58 Tabela 10 Incentivo Financeiro em 2010 (valores) 58

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11 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 5 INTRODUÇÃO Nos documentos e estudos iniciais, de natureza doutrinária, que permitiram desenhar e fundamentar as grandes linhas orientadoras da Reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), o processo de Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar (e, posteriormente, a assumida perspectiva da sua implementação para todas as Unidades Funcionais dos Centros de Saúde e Agrupamentos de Centros de Saúde, na medida em que o respectivo amadurecimento conceptual, legislativo/regulamentador e funcional, progressivamente o permitam) sempre mereceu particular atenção e destaque, sendo referido como um dos pilares estruturantes do Desenvolvimento e da Sustentabilidade da Reforma dos CSP. Com efeito, é fundamental manter bem presente que, durante os últimos 4 anos, a Reforma dos CSP tem vindo a evoluir e a consolidar-se, nomeadamente com os profissionais com ela comprometidos a assimilarem a contratualização com as suas Unidades como um procedimento normal e, ao mesmo tempo, fundamental. O exposto aplica-se, sem necessidade de quaisquer salvaguardas, às equipas das Unidades de Saúde Familiar (USF) que, muito cedo, no seu processo evolutivo, assimilaram na sua cultura (radicalmente inovadora, em vários aspectos críticos, face ao panorama dos Serviços Públicos do nosso país) o processo de contratualização; este tem sido, por outro lado, um dos principais indutores da assumida postura, de tais unidades prestadoras de cuidados de saúde, de acrescidas responsabilização e exigência, face aos seus utentes, características indissociáveis da autonomia funcional que a lei lhes garante. E é tendo sempre presentes estes traços marcadamente distintivos e identificadores, que é legítimo exigir e comprovadamente obter, de forma que se tem demonstrado consistente, através do estudo rigoroso dos resultados obtidos, significativas melhorias, de múltiplos pontos de vista, no desempenho destas unidades de saúde, com destaque para o significativo acréscimo da sua eficiência, quando confrontada com a conseguida pela generalidade das outras unidades orgânicas de prestação de cuidados (onde as transformações são, por enquanto, mínimas ou inexistentes) que igualmente integram os Centros de Saúde (CS). É redundante afirmar que, desde 2010, muita coisa mudou e que o contexto geral se revela novo e muito desafiante. Como é evidente, ao Departamento de Contratualização para os Cuidados de Saúde Primários (DC/CSP) da Administração Regional de Saúde do Centro cumpre assumir os novos

12 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 6 desafios que se colocam ou se venham a colocar; porém e como é de conhecimento geral, o trabalho e o empenhado contributo, que este DC/CSP imprime em todos os processos em que naturalmente intervém, encontra-se balizado pelo respeito dos valores, que desde sempre têm pautado a sua acção. É essencial para que esta nau possa arribar a bom porto e, diga-se desde já, que não existe qualquer razão para pensar que a tutela tenha mudado os conceitos e o suporte que sempre garantiu que continue a ser possível trabalhar com seriedade e não promovendo ficções, que continue a ser possível trabalhar para que as USF mantenham e/ou progridam nos indicadores de acessibilidade, de qualidade do desempenho em concomitância com ganhos significativos nos Indicadores de Eficiência. É crucial para que se alargue verdadeiramente o conceito (enquanto cultura de serviço) operacionalizar, com verdade, nas restantes unidades prestadoras de cuidados dos CS os mecanismos da contratualização. Assim, é fundamental que este processo seja claramente orientado para uma postura de trabalho dos profissionais de saúde (qualquer que seja a sua Unidade Funcional) que implique que os respectivos vencimentos tenham uma parte significativa (os tão discutidos incentivos ) associada ao desempenho da equipa a que pertencem. Para tal é necessário muito mais trabalho! Trabalho ao nível dos Sistemas de Informação (que se abordará oportunamente), antes de tudo o mais. Trabalho ao nível da legislação regulamentadora das Unidades Funcionais (UF) que, para além das USF (detentoras de legislação específica que pode genericamente ser, sem preconceitos, guia e exemplo de tal tarefa) dão corpo aos CS e aos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS). Estas são algumas das condicionantes críticas identificadas. Sem a sua progressiva resolução, de forma séria, há sérios riscos para a continuidade da Reforma dos CSP, já que a decisiva Reconfiguração dos Centros de Saúde apenas se fará de forma sustentável, com a adesão efectiva dos profissionais. Ao longo dos últimos anos o DC/CSP trabalhou e acumulou experiência na área da contratualização. Com este Departamento têm igualmente trabalhado a Equipa Regional de Apoio (ERA Centro), profissionais de outros serviços centrais da Administração Regional de Saúde do Centro (ARSC) e, sobretudo, profissionais das USF. Mais recentemente, regista-se o crescente estabelecimento de relações e sinergias com os dirigentes dos ACeS.

13 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 7 Este relacionamento de trabalho, muito intenso e que permite uma contínua aprendizagem, assenta em laços de confiança que se foram estabelecendo e reforçando entre a equipa do DC/CSP e os profissionais no terreno. Porém, tal não acontece por acaso. As razões desta situação têm origens e contributos variados e traduzem-se numa forma de trabalho que é, na maior parte do tempo, bastante informal sem deixar de ser muito séria. Por motivos que não importa estar agora a detalhar, este Departamento, desde que foi criado e apesar das alterações que naturalmente tem sofrido na sua composição, manteve sempre uma postura coerente com um pequeno conjunto de princípios que fazem parte da sua carta genética e que se exprimem numa cultura de desempenho que assume, com toda a naturalidade, características bem conhecidas: a total e empática disponibilidade, a permanente troca, totalmente aberta, de informação, acompanhamento à distância, a garantia do direito ao contraditório e a transparência irredutível das propostas e decisões. Nada impede a manutenção e enriquecimento deste estado de coisas. Com o apoio e confiança que sempre foram dados pelo Conselho Directivo (CD) da ARSC e pela Direcção do DC, é importante promover o desenvolvimento da capacidade de intervenção da equipa, de forma a ser possível abarcar, com sucesso, as novas tarefas que lhe incumbem, designadamente no acompanhamento de proximidade das estruturas com que trabalha, desde as UF às entidades de gestão e de direcção integrantes dos ACeS. Contextualizados os problemas e as situações genéricas acima abordados, o DC/CSP da ARSC, elaborou e publicita com um inconcebível atraso relativamente à data que, para tal, se encontra definida (embora atraso esse que, como logo de início foi explicado, não pode ser assacado aos DC/CSP das várias regiões de saúde do país) o presente documento, cujo objectivo é, no fundamental e à semelhança dos anos transactos, fazer a avaliação da contratualização do período a que respeita por isso mesmo se designa Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar. Para tal, serão explanados os procedimentos e as estratégias desenvolvidos para implementação da contratualização interna nos ACeS; descrever-se-á o processo de acompanhamento; e analisar-se-ão os resultados, abordando os que foram obtidos nos indicadores institucionais e financeiros, as carteiras adicionais, os alargamentos de horário e os planos de acompanhamento interno. Consequentemente, será publicitada a avaliação, de conjunto, do desempenho (e a atribuição, ou não, consoante os casos, de incentivos) de cada USF.

14 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 8 Na Conclusão desta avaliação, para além da abordagem dos aspectos considerados facilitadores ou limitativos, entende-se ainda oportuno apontar alguns aspectos prospectivos, tendo em conta o momento que o país vive e irá viver.

15 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 9 1 CONTRATUALIZAÇÃO: NOVAS REGRAS E ACRÉSCIMO DA ABRANGÊNCIA Em Abril de 2010, a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) divulga o documento de consenso, orientador/normativo, intitulado Agrupamentos de Centros de Saúde Metodologia de Contratualização. Fica assim descrita, com algum pormenor e rigor, uma metodologia fortemente orientada para apoiar (e se apoiar) na Governação Clínica, colocando-se forte ênfase nos vários processos de Contratualização, evidenciando, a clara percepção da mesma na qualidade de insubstituível eixo estruturante fundamental para a prossecução dos desígnios da Reforma dos CSP, designadamente na fase de implementação, desenvolvimento e consolidação dos ACeS (que estava, então, na ordem do dia fazer efectivamente arrancar). Num resumo muito breve, pode-se dizer que o Documento acima referido identifica o cometimento, aos vários actores no terreno, de maneira formal e até calendarizada (tendo em conta os vários momentos críticos, com as etapas que neles devem ser vencidas ou encetadas, ao longo dum exercício abrangendo um normal ano civil ), de desafios, tarefas bem tipificadas, tendo em conta o órgão ou a instância de gestão, de natureza local ou central (sendo, aqui, a centralidade referida à abrangência geográfica e gestionária - de cada Região de Saúde/ARS). Nesta parte do trabalho descreve-se, com suficiente rigor e clareza, o papel charneira que, nesta nova mecânica interactiva, é assumido pelos DC/CSP que são, em todo o país, Equipas Projecto, directamente criadas pelos CD das várias ARS (ainda nos tempos em que se pensava na contratualização apenas no contexto das USF), no seio dos seus pré-existentes DC (com treino e tradição de trabalho que, na prática, se cingia, quase só aos serviços hospitalares). O papel charneira, acima identificado, significa que estas Equipas ultrapassaram a sua missão inicial, estritamente de contratualização e de acompanhamento directos das USF. No entanto, manteve-se a sua concepção deliberadamente muito leve e ágil e a autonomia funcional indispensável a uma tarefa muito exigente, quanto mais não seja, pela constante capacidade de inovação que lhe é inerente. Doravante, a regulamentação em vigor pressupõe que terão de assumir e assegurar por um lado uma ligação directa com os ACeS (ao nível da sua direcção executiva, direcção clínica e coordenação/direcção das respectivas Unidades de Apoio à Gestão) e, por outro, uma assessoria permanente do CD de cada ARS, no que respeita à apreciação dos Planos de Desempenho e decorrente negociação/contratualização externa consequente dos Contratos-Programa com cada um dos ACeS. Tudo isto sem descartar (o que seria, a vários títulos, um erro crasso) a ligação e o apoio

16 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 10 directos, pré-existentes, às USF. Na actual fase de transição, tal postura jamais significou uma sobreposição ou interferência com as competências próprias dos ACeS; pelo contrário, tem desempenhado um claro papel de complementaridade facilitadora. Por outro lado não pode, ou deve, ser esquecida uma outra importantíssima instância: a da participação desta Equipa na coordenação nacional de todos estes processos, de forma a que os mesmos não possam ser desvirtuados por regionalismos ad hoc. Aqui, o papel de aglutinador, de pivot e de síntese coube, fundamentalmente, à Unidade Funcional para os CSP da ACSS que, apoiando-se na permanente disponibilidade de colaboração dos DC/CSP de todas as ARS, assegurou, entre muitas outras tarefas, o indispensável entrosamento, colaboração e manutenção de processos semelhantes de trabalho, em todo o país. Desta forma, o documento referido veio explicitar e dar carácter normativo (com o estabelecimento de etapas calendarizadas e a definição de responsabilidades operacionais claras) a problemas e áreas que o Relatório de Avaliação 2009 Contratualização com as Unidades de Saúde Familiar do DC/CSP da ARSC, nas suas grandes linhas, já antecipava. Nesse sentido, o mecanismo de governação passou a assentar na contratualização generalizada: (i) Contratualização Interna entre as várias Unidades de cada ACeS e a Direcção do mesmo, permitindo a elaboração, anual e em devido tempo, do Plano de Desempenho, que cada ACeS submeterá à tutela (ARS) para homologação e, fundamentalmente, para alicerçar, de forma objectiva, a (ii) Contratualização Externa, entre as direcções dos ACeS e a respectiva ARS, que culmina na elaboração do Contrato-Programa de cada Agrupamento. Ora, já neste ano de 2010, a contratualização com as USF também elas UF dos ACeS em que se inserem foi realizada a transição para o modelo acima referido de forma a que se iniciasse, nos moldes concretos e práticos possíveis tendo em conta o estadio de desenvolvimento de todos os intervenientes no processo então existente. Desta forma, 2010 foi o ano em que, inevitavelmente de forma ainda limitada e incipiente, se procedeu ao ensaio e aos primeiros passos na transferência para o processo de contratualização interna dos ACeS: 2010 constitui-se, assim, como o ano zero da Contratualização Interna. Ainda em 2010, apesar da controvérsia suscitada,

17 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 11 (i) pela situação da organização interna, muito escassamente desenvolvida, em termos gerais, dos ACeS no próprio domínio dos seus órgãos de direcção e de apoio à gestão; (ii) pelo estado extremamente incipiente de organização e funcionamento das UF (com a óbvia excepção das USF) que careciam (situação que se mantém no presente) de regulamentação própria, fixada em diploma legal adequado e de sistemas de informação que permitam medir o seu desempenho; (iii) por permanecer em stand by a efectiva reconfiguração dos CS, prevista como um dos grandes desígnios da Reforma dos CSP; entenderam a ACSS e o Secretário de Estado Adjunto e da Saúde (que assinou o respectivo Despacho), que se devia realizar se bem que com carácter experimental a Contratualização Externa ACeS/ARS, com base na tabela nacional de indicadores proposta para o efeito e que, apesar dos sérios defeitos e inconsequências que lhe são apontados, ainda se mantém em vigor. Assim sendo, sob a égide da ARSC, realizaram-se as necessárias reuniões de contratualização, precisamente quando o DC/CSP se encontrava no auge da preparação do seu Relatório de Avaliação Por este conjunto de motivos e pelo facto de, dado o carácter experimental da mesma, definido à partida, não existir nenhum compromisso de avaliação posterior da matéria contratualizada, esta equipa acompanhou muito superficialmente a actividade em causa. E não havendo lugar, conforme acabou de ser dito, a qualquer avaliação da mesma, entendese que neste Relatório de Avaliação, nada mais haverá a dizer a respeito de tal episódio.

18 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 12

19 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 13 2 DESCRIÇÃO DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO No ano de 2010 iniciou-se o processo de Contratualização Interna entre as Direcções Executiva e Clínica dos ACeS e as USF (na qualidade de UF prestadoras de cuidados, pertencentes a CS, agora integrados em ACeS). Uma premissa fundamental e bem clara em todo este processo era (e é!) a de que as USF mantinham, sem a mínima beliscadura, o seu estatuto próprio, tal como ele resulta da legislação específica que as regulamenta, a qual permanece inalterada. Neste novo contexto, o DC/CSP teve como função organizar, supervisionar e acompanhar a referida contratualização interna, de forma a garantir que esta transição decorresse nos moldes definidos pela legislação em vigor e que, mesmo com algumas mudanças importantes, se continuasse a pautar pelo rigor e pela transparência que, desde sempre, foram uma clara marca distintiva, reconhecida por todos os intervenientes. Na área de influência da ARSC, I.P., estão constituídos 19 ACeS, dos quais 5 estão integrados em ULS. No final do ano de 2010, o número de USF em funcionamento era de 31. Destas, apenas 27 estão sujeitas a avaliação neste Relatório, na medida em que as restantes 4 (USF Mondego, Progresso e Saúde, Rainha Dona Tereza e Montemuro ) não contratualizaram no ano em análise, por não terem, ainda, tempo de actividade que o permitisse, enquanto USF. Dos 19 ACeS existentes, 9 não tinham, até ao final do ano de 2010, qualquer USF constituída: ACeS Baixo Vouga I, Dão-Lafões III, Pinhal Interior Norte II, Cova da Beira, Pinhal Litoral I, ULS Castelo Branco ACeS Beira Interior Sul e Pinhal Interior Sul e ULS Guarda ACeS Serra da Estrela e Beira Interior Norte II. O número máximo de USF existentes nos ACeS da região era então de 5 (ACeS Baixo Mondego I, Baixo Vouga II e Dão-Lafões I). Já o número mínimo de USF foi de 1 (nos ACeS Pinhal Interior Norte I e ULS Guarda ACeS Beira Interior Norte I). No ano de 2010, há também a referir a cessação da actividade da USF São Pedro, sita em S. Pedro do Sul (distrito de Viseu) e integrada no ACeS Dão-Lafões II. Esta lamentável baixa, que foi impossível evitar, apesar de todo o esforço de esclarecimento, acompanhamento e apoio disponibilizados, sem restrições, pela ERA Centro, deveu-se a um complexo processo de colapso interno da equipa. Não é este o lugar (nem, tão pouco, tal competiria a este DC/CSP) para fazer a análise deste evento, embora se reconheça que, pese o que ele tem de profundamente negativo, se

20 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 14 encontra, por outro lado, carregado de ensinamentos sobre armadilhas e erros que deverão aproveitar ao desenvolvimento harmonioso do conjunto das novas USF (as acima referidas, as bastante mais que se lhes juntaram no decorrer deste ano de 2011 e todas as que, progressivamente, se lhes juntarem). Das 27 USF em análise, 16 encontram-se organizadas em modelo A e 11 em modelo B (Quadro 1). ACeS Baixo Mondego 1 ACeS Baixo Mondego 2 ACeS Baixo Mondego 3 ACeS Baixo Vouga 2 ACeS Baixo Vouga 3 ACeS Dão Lafões 1 ACeS Dão Lafões 2 ACeS Pinhal Interior Norte 1 Quadro 1 Lista das USF de acordo com o Modelo de Desenvolvimento USF Início de Actividade Modelo de Desenvolvimento (DL 298/2007, de 22 de Agosto) Início de funções em Mod. B Cruz de Celas Modelo B Celasaúde Modelo A Briosa Modelo B Condeixa Modelo B S. Julião Modelo A Buarcos Modelo B Vitasaurium Modelo A Marq. Marialva Modelo A As Gândras Modelo A Moliceiro Modelo B Santa Joana Modelo A Flor de Sal Modelo A Beira Ria Modelo A Da Barrinha Modelo B João Semana Modelo A S. João de Ovar Modelo A Alpha Modelo A Inf. D. Henrique Modelo B Viseu-Cidade Modelo A Lusitana Modelo A Grão Vasco Modelo B Viriato Modelo A Lafões Modelo A Serra da Lousã Modelo B ACeS Pinhal D. Diniz Modelo B Litoral 2 Santiago Modelo B ULS Guarda A Ribeirinha Modelo A A sua actividade é sustentada por um total de 505 profissionais (médicos, enfermeiros e assistentes técnicos).

21 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 15 No ano de 2009 existiam 22 USF das quais 9 eram Modelo B (40,9%). Em 2010 não houve variação nesta relação na medida em que das 27 USF avaliadas, 11 encontravam-se em Modelo B (40,7%). Como se pode verificar, mantém-se a proporção entre os modelos de desenvolvimento embora haja um aumento significativo, em número absoluto, de USF jovens. Na Região Centro, no ano de 2010, o número de utentes inscritos nas unidades funcionais prestadoras de cuidados de saúde primários era de O diferencial de utentes inscritos, do ano de 2009 para o ano de 2010, correspondeu a Admite-se que esta diminuição possa ser devida a uma maior optimização e limpeza dos ficheiros de utentes, embora não seja descartável a influência de eventuais alterações demográficas que carecem de estudo. Já o número de utentes inscritos nas USF em análise, no ano de 2010, foi de , correspondendo a cerca de 19% do total dos utentes inscritos na Região. No ano em análise, verificou-se um aumento de 3% (3.150 utentes, ou seja, 630 utentes em média por USF) do número de inscritos nas USF relativamente ao ano de Este aumento poderá advir da transferência dos utentes de outras unidades funcionais, mas também, do alargamento voluntário dos ficheiros médicos que é característico das USF. Este facto permite absorver um número significativo de utentes, até então sem médico de família, com óbvios ganhos de cobertura pelo Serviço Nacional de Saúde (neste caso, a nível dos CSP). O ganho de cobertura assistencial é menor que o verificado em anos anteriores devido ao facto de, nas novas USF, se verificar que muitos dos médicos que as integram já detinham ficheiros bastante superiores a utentes. No que se refere ao Processo de Contratualização, o ano de 2010 caracterizou-se pelo início da sua transferência para o âmbito da Contratualização Interna dos ACeS. Precisamente por se tratar dos primeiros passos de uma transição com alguma complexidade, o DC/CSP assumiu a realização e validação de todos os procedimentos referentes ao levantamento de informação, análise, elaboração de cálculos e projecção de metas. Após a recolha e tratamento dos dados, o DC/CSP realizou, com a Direcção Executiva e Clínica de cada ACeS em cujo seio existissem USF, sessões de formação e esclarecimento, assim como uma intensiva troca de informação e de propostas, de forma a capacitar estes dirigentes a iniciarem a tarefa de Direcção das respectivas sessões de contratualização, já com domínio em grau bastante das necessárias operações de cálculo e da lógica subjacentes às metas propostas bem como de toda a dinâmica do processo de contratualização (Anexo I). As reuniões de contratualização interna entre os dirigentes dos ACeS e as USF foram todas realizadas, ainda, nas instalações da sede da ARSC e sempre cuidadosamente acompanhadas pelo DC/CSP (assim como pelo CD da ARSC, na pessoa do seu vogal com o pelouro dos CSP), embora a sua liderança formal fosse assegurada pelas direcções dos ACeS.

22 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 16 Nestas reuniões, o DC/CSP limitou-se, quase sempre, a intervir apenas quando solicitado, ou com o intuito de solucionar impasses ou evitar situações de erro possível, ou manifesto. Salienta-se que a decisão de aceitação das metas (cujo intervalo de variação aceitável tinha sido objecto de prévia análise e definição entre as Direcções dos ACeS e o DC/CSP) para os Indicadores constantes das Tabelas aplicáveis, no contexto desta negociação (reuniões de Contratualização Interna), foi sempre, em última análise, da responsabilidade dos dirigentes de cada ACeS. Todo este trabalho que ultrapassa largamente as 10 reuniões de esclarecimento e de trabalho com os elementos dos ACeS e as 28 1 reuniões formais, através das quais se efectuou e fechou oficialmente a Contratualização Interna de 2010, decorreu, de forma gradual, na sua parte mais substantiva, ao longo do mês de Abril de De acordo com a metodologia de contratualização definida para as USF, no ano de 2010, foram contratualizados 14 dos 15 indicadores da Carteira Básica de Serviços, nas áreas da Acessibilidade, de Desempenho Assistencial e de Eficiência. O indicador Percentagem de utilizadores satisfeitos/muito satisfeitos, pertencente à área da qualidade percepcionada, não foi, uma vez mais, contratualizado por, em 2010, não ter sido realizada a avaliação da satisfação dos utilizadores das USF, de âmbito nacional. Assim, e em conformidade com aquilo que a lei prevê neste tipo de situações (incumprimento por motivo/s não imputável/eis às USF), considerou-se este indicador cumprido, com a atribuição dos 2 pontos respectivos a todas as USF. Os Indicadores da Carteira Básica de Serviços, contratualizados no ano de 2010, foram os constantes no Quadro 2. Quadro 2 Indicadores da Carteira Básica de Serviços Área N.º SI Indicador 3.12 Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Acessibilidade 3.15 Taxa de utilização global de consultas 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 5.2 Percentagem de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada (uma em três anos) Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia 5.1M Desempenho registada nos últimos dois anos Assistencial Percentagem de diabéticos com pelo menos três HbA1C registada nos 5.4M últimos doze meses, desde que abranjam dois semestres 1 Das 28 reuniões ocorridas, resultaram apenas 27 USF com contratualização interna realizada na medida em que a USF S. Pedro não reuniu condições para concretizar o processo, acabando mesmo por ser extinta no decorrer do ano de 2010.

23 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 17 Área N.º SI Indicador 5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo de PA em cada semestre Desempenho 6.1Md1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Assistencial 6.1Md2 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 6.12 Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias 6.9M Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre (todas as grávidas) Eficiência 7.6d1 Custo médio de medicamentos facturados (PVP) por utilizador (SNS) 7.7d1 Custo médio de MCDT facturados por utilizador (SNS) No que se refere aos indicadores para atribuição de Incentivos Financeiros, foram contratualizados com as USF Modelo B, 16 do total de 17 indicadores. Isto porque se manteve, sem qualquer ajustamento, o indicador Percentagem de diabéticos com gestão do regime terapêutico ineficaz, o qual não foi contratualizado na medida em que nenhuma das aplicações informáticas, actualmente em uso, permite a sua medição e acompanhamento. Desse modo, cumprindo as orientações da ACSS e pela razão acima explicitada, considerou-se este indicador cumprido por todas as USF Modelo B. O Quadro 3, mostra os Indicadores Financeiros contratualizados com as USF Modelo B no ano de Quadro 3 Indicadores para Atribuição de Incentivos Financeiros (USF Modelo B) Área N.º SI Indicador I 3.22M Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar (mulheres dos 15 aos 49 anos) 5.2M Percentagem de mulheres entre os anos vigiadas na USF em PF com colpocitologia actualizada 4.22M Percentagem de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna II 6.4 Percentagem de grávidas com revisão de puerpério efectuada 4.33 Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez 6.13 Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do recém-nascido III 4.34M Percentagem de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a recém-nascidos até aos 15 dias de vida 4.9M1m Percentagem de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses Percentagem de crianças com pelo menos três consultas médicas de vigilância de 4.10M1m saúde infantil no 2.º ano de vida IV 5.13M.2 Percentagem de inscritos com IMC registado nos últimos 12 meses (2 anos) 6.1Md1 Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Percentagem de diabéticos dos 18 aos 75 anos abrangidos pela consulta de 6.19M V enfermagem 5.7 Percentagem de diabéticos com pelo menos um exame aos pés registado no ano

24 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 18 Área N.º SI Indicador 5.10Mi Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial em cada semestre Percentagem de hipertensos com pelo menos um registo de IMC nos últimos M.1 VI meses 6.2M Percentagem de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos com vacina antitetânica actualizada Como não poderia deixar de ser, na medida em que se trata da Base de Dados nacional e de carácter oficial foi com base na informação fornecida pelo SIARS que se realizou todo o trabalho de avaliação do desempenho, em 2010, das USF da região centro, o qual constitui o cerne do presente Relatório. Recorda-se que o SIARS foi construído, desenvolvido e é mantido sob a alçada e responsabilidade da administração, disponibilizando a informação respeitante às actividades dos CSP. Exclusivamente no que respeita à informação sobre o PNV foi, ainda em 2010, utilizado o vetusto SINUS. 2.1 ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO NA PERSPECTIVA DOS ACES No ano de 2010, os ACeS foram, pela primeira vez, parte integrante do processo de contratualização interna com as USF. Neste âmbito, a sua análise relativa à forma como decorreu o processo, os aspectos positivos e as limitações sentidas, são contributos muito importantes para que a contratualização evolua positivamente nos tempos futuros. Assim, o DC/CSP solicitou a participação voluntária de todos os ACeS no sentido de realizarem uma descrição e análise sucintas sobre a forma como decorreu o processo de contratualização interna com as USF, em Dos dez ACeS inquiridos (os que continham USF na sua estrutura em 2010), obtiveram-se cinco respostas que são reproduzidas, na íntegra, em anexo (Anexo II). De uma forma geral, é reconhecido que o processo de contratualização é um motor poderoso e estruturante da Reforma dos CSP. Os ACeS consideram que a contratualização com as USF é fundamental no processo de mudança, indutor de maior responsabilização e exigência, tendo em vista sempre, a obtenção de ganhos em saúde da sua população em função dos recursos existentes. A contratualização é vista como uma forma de melhorar a comunicação e o diálogo com os profissionais de saúde que integram as unidades. Para além disso, contribui inequivocamente para a avaliação contínua e melhoria da

25 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 19 qualidade dos serviços de saúde prestados, bem como para uma eficiente gestão dos recursos em função das reais necessidades da população. Os ACeS sublinham a importância do processo, na medida em que favorece o estabelecimento de um clima de confiança entre todas as partes envolvidas, através do estabelecimento de um diálogo permanente, da troca de informação, e da negociação com clareza de objectivos e respeito mútuo. Para além disso, favorece o estabelecimento de compromissos na prossecução de objectivos comuns, assim como a transparência dos resultados obtidos. Por outro lado, os ACeS apontam algumas insuficiências que afectam o pleno sucesso do processo, designadamente: a falta de orientações específicas por parte da tutela; a dificuldade em associar objectivos e metas pré-fixadas, devidamente quantificadas, ao orçamento da saúde; a desarticulação entre orçamento e execução financeira; insuficiência de recursos humanos; assimetria de informação; e uma incorrecta definição da política de incentivos potencialmente beneficiadora dos prevaricadores. Neste primeiro ano de transição da condução do processo de contratualização para a directa responsabilidade dos ACeS, estes referem ter sido fundamental a formação efectuada pelo DC/CSP, bem como formações realizadas, neste âmbito, por outras entidades. As reuniões preparatórias, efectuadas em conjunto com o DC/CSP, facilitaram a compreensão dos critérios exigidos e permitiram a aquisição da experiência prática inicial para a negociação objectiva e criteriosa das metas propostas para os diversos indicadores. De uma forma geral, foram apontadas importantes limitações e dificuldades com origem nos Sistemas de Informação, nomeadamente instabilidade e/ou insuficiência de dados e necessidade de formação adicional para a recolha e compreensão dos mesmos. Surge ainda a expressão de um certo grau de insegurança por parte de algumas equipas das USF menos experientes nas técnicas de definição de metas adequadas, assim como a insatisfação de muitos ACeS relativamente à abrangência ou interesse dos indicadores contratualizados. Em todo o caso, a contratualização com as USF foi bem definida como sendo globalmente positiva e enriquecedora, sobretudo quando considerada como ponto de partida para futuros processos, da mesma índole, a desenvolver com as restantes Unidades Funcionais dos ACeS.

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27 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 21 3 METODOLOGIA Tal como sucedeu nos anos anteriores, para a elaboração do presente Relatório de Avaliação 2010 foi necessário um processo exaustivo de recolha de dados e um diálogo constante, num ambiente de respeito e confiança mútuos, entre todas as partes envolvidas. Este processo teve início, em Abril de 2011, com a recepção dos Relatórios de Actividades das USF que contratualizaram no ano de 2010, na Região Centro. Estes documentos constituem uma forma importante de auto-avaliação das USF e de relato de dificuldades sentidas e sucessos obtidos durante o ano em apreciação, pelo que constituem assim um instrumento privilegiado do DC/CSP na sua tarefa de análise do desempenho destas unidades. Tal como tem sido a prática em anos anteriores apresentam-se, no Anexo III, excertos dos Relatórios de Actividades das USF referentes às partes consideradas mais significativas. Os dados obtidos através destes relatórios foram confrontados e incorporados na análise resultante da informação do SIARS, no que respeita aos indicadores contratualizados com as USF. Na realidade (e como foi bem vincado na Nota Preliminar do Relatório), a recolha de dados do SIARS apenas ficou concluída após o dia 26 de Julho de 2011, data da disponibilização dos dados referentes à facturação dos Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) das USF da região de Coimbra. Na medida em que, no ano de 2010,os ACeS fizeram parte do processo de contratualização interna com as USF, foi solicitada a sua participação voluntária na avaliação da forma como este decorreu. Em simultâneo foi pedida às USF a identificação de eventuais ausências prolongadas dos seus profissionais, bem como a identificação dos médicos com facturação de medicamentos e de MCDT indevidamente imputada às USF. Este conjunto de dados foi atentamente analisado e tudo o que foi validado originou o respectivo cálculo de impacto nas metas dos indicadores afectados. Nestas circunstâncias, os indicadores sujeitos a ajustamento foram o 3.12 (100%), 4.18, 4.30, 5.2 e 5.4M (estes últimos a 50%). Também, como sempre, todos os resultados apurados foram sendo fornecidos às USF respectivas, abrindo-se um espaço de contraditório, em que as Unidades podem validar os resultados e/ou contestar os que não mereçam o seu acordo. Nas situações que suscitam divergência, é solicitado às USF em causa o envio das evidências documentais que possam fundamentar a sua argumentação. Após análise e ponderação de todas as situações de controvérsia

28 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 22 e tendo sempre presente a legislação aplicável, o DC/CSP toma de forma devidamente justificada para cada caso, a decisão final. Findo todo o processo bastante intenso e complexo que, muito sumariamente, acabámos de descrever, o DC/CSP procedeu à compilação, avaliação e consolidação de todos os valores analisados, concretizando desta forma o presente Documento.

29 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 23 4 ANÁLISE DE RESULTADOS Nesta fase do relatório, torna-se importante analisar os resultados obtidos face às metas contratualizadas para os Indicadores Institucionais e para os Indicadores Financeiros. Neste capítulo são ainda avaliadas as Carteiras Adicionais, os Alargamentos de Horário e os Planos de Acompanhamento Interno. 4.1 INDICADORES INSTITUCIONAIS O gráfico seguinte (Gráfico 1) apresenta a variação das metas contratualizadas, respeitantes à Carteira Básica de Serviços, nos anos de 2009 e ,00% Gráfico 1 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Institucionais) 7,00% 2,00% -3,00% -8,00% -13,00% 3.12 (%) 3.15 (%) 4.18 ( ) 4.30 ( ) 5.2 (%) 5.1M (%) 5.4M (%) 5.10M i (%) 6.1M d1 (%) 6.1M d2 (%) 6.12 (%) 6.9M (%) 7.6 d1 ( ) 7.7 d1 ( ) De forma a complementar a informação, a Tabela 1 apresenta os valores mínimos e máximos contratualizados, por indicador institucional, no ano de 2010.

30 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 24 Tabela 1 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores Institucionais) (%) 3.15 (%) 4.18 ( ) 4.30 ( ) 5.2 (%) 5.1M (%) 5.4M (%) 5.10Mi (%) 6.1Md1 (%) 6.1Md2 (%) 6.12 (%) 6.9M (%) 7.6d1 ( ) 7.6d2 ( ) Máx Mín Média 84,74 68,92 27,44 139,04 47,03 64,42 82,27 90,37 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 De ano para ano verifica-se que o processo de contratualização tende a ser relativamente mais exigente. Tal deve-se ao facto de a evolução das equipas ser gradual e progressiva e ao pressuposto de que as USF vão construindo mecanismos adaptativos de forma a garantir a prestação de cuidados. Por estes motivos, a variação positiva dos Indicadores Institucionais observada no Gráfico 1 não carece de considerações adicionais. De uma forma geral, a análise ao mesmo gráfico permite observar que os indicadores não revelaram variações significativas relativamente aos valores médios contratualizados. A excepção à regra pertence ao indicador 4.18 (Taxa de visitas domiciliárias médicas). A variação negativa verificada neste indicador poderá ser explicada pelas dificuldades das equipas em atingirem os valores contratualizados e pelo facto de não se reverem nos valores de referência nacional. No caso dos indicadores relativos ao PNV (6.1Md1 e 6.1Md2) estes têm mantido os seus valores constantes (média, mínimo e máximo contratualizados) o que espelha, por um lado, a manutenção das excelentes performances dos CSP portugueses no que respeita ao cumprimento do exigente Plano Nacional de Vacinação e, por outro, reforça a noção de que os mesmos devem ser retirados como indicadores de contratualização, na anunciada revisão da Tabela Nacional de Indicadores da Carteira Básica de Serviços, passando, naturalmente, a indicador de acompanhamento. Relativamente ao indicador 3.15 (Taxa de utilização global de consultas), a variação negativa verificada poderá ser eventualmente explicada pela falta de recursos humanos e pelo facto deste indicador ser menos sensível à actuação pro-activa das equipas. Quanto ao indicador 5.1M (% de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos) tem-se verificado alguma relutância na subida de metas devido ao facto da execução da mamografia ser (desde há anos, na Região Centro) da responsabilidade de terceiros. Na medida em que este indicador depende do rastreio efectuado pela Liga Portuguesa contra o Cancro (Núcleo Regional do Centro) as equipas tendem a limitar-se a registar os resultados do mesmo. As datas previstas para a execução do rastreio na área das diversas USF podem também influenciar o adequado registo dos seus resultados.

31 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 25 Os indicadores 6.9M (% de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre todas as grávidas) e 6.12 (% de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias) apresentam habitualmente bons níveis de cumprimento. Estes indicadores possuem duas características comuns: em primeiro lugar, cobrem um universo reduzido e, em segundo, o seu histórico não providencia a segurança necessária à contratualização de valores mais elevados. No caso específico do indicador 6.9M, o seu resultado foi agravado pelo facto de o denominador ter sido alterado para a população total de grávidas ao invés do conjunto das grávidas vigiadas. De uma forma geral, o valor nacional contratualizado neste indicador foi reduzido. Por último, a variação positiva dos indicadores de eficiência 7.6d1 (Custo médio de medicamentos facturados (PVP) por utilizador (SNS)) e 7.7d1 (Custo médio de MCDT facturados por utilizador (SNS)) obriga a uma análise com recurso a uma lógica inversa à anterior. O que se conclui é que, de uma forma geral, os valores contratualizados em 2010 subiram face aos de Tais evidências poderão ser explicadas por uma multiplicidade de factores: racionalidade da prescrição; estrutura etária da população utilizadora dos serviços das diferentes USF, com significativas diferenças na carga de morbilidade de uma importante fracção dos seus utentes mais activos ; e, também, maior ou menor penetração da prática de prescrição de genéricos. No entanto, reconhecese a necessidade de aprofundar a análise de outras variáveis que possam influenciar o comportamento destes indicadores Metas Ajustadas em Função de Ausências Prolongadas A média das metas contratualizadas em 2010, que tem vindo a ser apresentada, foi calculada tendo por base as metas negociadas nas reuniões de contratualização. No entanto, no âmbito do processo de avaliação, foram efectuados ajustes individuais em função das ausências prolongadas ocorridas no ano em análise, tal como tem sido a norma em anos anteriores. Deste procedimento resulta o cálculo da meta ajustada, que difere ligeiramente da meta contratualizada na medida em que incorpora os ajustes necessários motivados pelas ausências prolongadas nas USF de profissionais médicos e de enfermagem. Em 2010, o DC/CSP impactou as ausências prolongadas apenas em cinco Indicadores Institucionais, nomeadamente nos indicadores 3.12; 4.18; 4.30; 5.2 e 5.4M. A quantificação dos impactos decorre de critérios que são definidos pelo DC/CSP. Assim, no caso do indicador 3.12 o impacto é assumido a 100% e nos restantes indicadores a 50%. A Tabela 2 evidencia os ajustes ocorridos nos indicadores em questão.

32 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 26 Tabela 2 Média Contratualizada e Média Ajustada 2010 (Indicadores Institucionais) (%) 3.15 (%) 4.18 ( ) 4.30 ( ) 5.2 (%) 5.1M (%) 5.4M (%) 5.10Mi (%) 6.1Md1 (%) 6.1Md2 (%) 6.12 (%) 6.9M (%) 7.6d1 ( ) 7.6d2 ( ) Média 84,74 68,92 27,44 139,04 47,03 64,42 82,27 90,37 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 Média Ajustada 82,15 68,92 27,05 138,28 46,30 64,42 80,41 90,34 98,00 98,00 84,98 82,63 194,25 56,23 Diferença -2,59 0,00 0,39-0,72-0,73 0,00-1,86-0,03 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Nesta tabela torna-se, também, possível observar uma diferença entre a média contratualizada e a média ajustada no indicador 5.10Mi que decorre da situação específica de uma USF que evidenciou uma falha no sistema informático num período temporal significativo, o que impossibilitou a realização dos registos de forma atempada. 4.2 INDICADORES FINANCEIROS De modo idêntico ao anteriormente realizado, o gráfico seguinte (Gráfico 2) apresenta a variação das metas contratualizadas respeitante aos indicadores financeiros, entre 2009 e Gráfico 2 Variação das Metas Contratualizadas 2009/2010 (Indicadores Financeiros) 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% -5,00% 3.22M (%) 5.2M (%) 4.22M (%) 6.4 (%) 4.33 (%) 6.13 (%) 4.34M (%) 4.9M 1m (%) 4.10M 1m (%) 5.13M2 (%) 6.1M d1 (%) 6.19M (%) 5.7 (%) 5.10M i (%) 5.13M1 (%) 6.2M (%) Uma vez mais, de forma a poder auxiliar a análise dos dados, a Tabela 2 apresenta os valores mínimos e máximos, por indicador financeiro, contratualizados no ano de 2010.

33 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 27 Tabela 3 Valores Médio, Mínimo e Máximo Contratualizados no ano de 2010 (Indicadores Financeiros) M (%) 5.2M (%) 4.22M (%) 6.4 (%) 4.33 (%) 6.13 (%) 4.34M (%) 4.9M1m (%) 4.10M1m (%) 5.13M2 (%) 6.1Md1 (%) 6.19M (%) 5.7 (%) 5.10Mi (%) 5.13M1 (%) 6.2M (%) Máx Mín Média 38,18 88,73 82,82 78,00 54,91 98,45 52,91 80,82 80,27 94,09 98,00 87,09 87,09 92,45 86,45 92,27 Relativamente aos indicadores 4.22M (% de grávidas com 6 ou mais consultas de enfermagem em saúde materna), 4.9M 1m (% de crianças com pelo menos seis consultas médicas de vigilância de saúde infantil dos 0 aos 11 meses) e 4.10M 1m (% de crianças com pelo menos três consultas médicas de vigilância de saúde infantil no 2.º ano de vida) não é possível efectuar uma comparação entre as médias dos seus valores contratualizados em 2010 e em Isto porque, no ano em análise (2010), estes indicadores são medidos em percentagem e no ano anterior (2009) a medição era realizada em números médios. O Gráfico 2 permite observar que, na maior parte dos indicadores, a variação dos valores médios contratualizados para o período 2009/2010 é positiva. Apenas dois indicadores apresentaram uma variação negativa, embora pouco significativa ( Percentagem de diagnósticos precoces (TSHPKU) realizados até ao 7.º dia de vida do recémnascido e 5.13M2 Percentagem de inscritos (2 anos) com peso e altura (IMC) registado nos últimos 12 meses). No caso do indicador 6.13, a relutância das USF em contratualizarem valores mais elevados de ano para ano, prende-se com o facto de existir alguma dificuldade em obter o resultado do exame de diagnóstico precoce e registá-lo, quando a colheita é realizada fora da Unidade, no prazo explicitado no indicador. Relativamente ao indicador 5.13M2 a justificação reside no facto do indicador incidir sobre todo o universo de crianças abrangidas e não apenas sobre as crianças vigiadas, o que dificulta a sua concretização e como tal argumentado na fase de negociação. Por estes motivos, as USF, de uma forma geral, têm denotado alguma hesitação em aumentar os valores contratualizados nestes indicadores, de ano para ano. De qualquer forma, salienta-se que os valores mínimos contratualizados no ano de 2010 foram já bastante elevados para ambos os indicadores (respectivamente, 97% e 90%). Os indicadores 3.22M (Taxa de utilização de consultas de enfermagem em planeamento familiar - 15 aos 49 anos), 5.2M (% de mulheres entre os anos vigiadas na USF em PF com colpocitologia actualizada), 4.33 (% de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez), 4.34M (% de visitas domiciliárias de enfermagem realizadas a

34 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 28 recém-nascidos até aos 15 dias de vida) e 6.2M (% de hipertensos com idade igual ou superior a 25 anos com vacina antitetânica actualizada) evidenciam uma variação positiva significativa relativamente aos valores médios contratualizados para o período 2009/2010. A variação positiva nestes indicadores denota, uma vez mais, o aumento da exigência no seu cumprimento e o esforço das equipas na prestação de cuidados de saúde de maior qualidade. No caso específico dos indicadores 4.33 e 4.34 verificou-se que, ao longo dos últimos anos, havia práticas distintas das USF relativamente ao entendimento do que deveria ser o universo das puérperas e dos recém-nascidos. No entanto, actualmente, a noção consensual que subsiste é de que este universo deverá ser o mais abrangente possível e não se limitar apenas às situações de risco identificadas. Os próprios valores de referência nacional, cada vez mais elevados nestes indicadores, denotam precisamente essa noção. Por estes motivos, a variação positiva ocorrida nestes indicadores é particularmente significativa, como se torna possível observar no Gráfico 2. As diferenças encontradas entre os valores mínimo e máximo contratualizados pelas USF, em 2010, conforme apresentadas na Tabela 2, reforçam a necessidade das equipas apostarem numa maior aproximação do que se encontra consensualizado como sendo boas práticas em cuidados de saúde. 4.3 CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO Para além da Carteira Básica de Serviços, as USF podem contratualizar a prestação de outros cuidados de saúde desde que não seja colocada em risco a concretização daquele núcleo base de cuidados e em função de necessidades em saúde identificadas nos seus utentes (ou nos utentes do CS que a Unidade integra) e tendo em conta os recursos humanos e técnicos da Unidade, do ponto de vista da carga global de trabalho e da eventual existência de qualificações técnicas diferenciadas. As Carteiras Adicionais de Serviços advêm de propostas das USF, convite das ARS ou da Direcção dos ACeS em que se inserem, muito em especial do Conselho Clínico, e de acordo com a estratégia regional (e, eventualmente, nacional) de saúde. O Alargamento de Horário decorre da necessidade de aumentar o período de cobertura assistencial de acordo com as características geodemográficas da área de cada USF e a dimensão das suas listas de utentes. De acordo com o Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de Agosto, o Alargamento de Horário pode ser estabelecido das 20 às 24 horas, nos dias úteis, e entre as 8 e as 20 horas aos sábados, domingos e feriados.

35 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 29 No ano de 2010 manteve-se o compromisso para com as USF de realizarem em tais períodos de Alargamento de Horário 50% das consultas em regime de programação prévia. Neste âmbito, no ano de 2010, foram contratualizadas com 16 USF (59,2%) diversas actividades desenvolvidas no âmbito das Carteiras Adicionais de Serviços. No total foram contratualizados dez tipos de Carteiras Adicionais de Serviços: Consulta de Pé Diabético, Consulta de Alcoologia, Consulta de Desabituação Tabágica, Consulta de Atendimento a Jovens, Pequena Cirurgia, Espirometria, Cursos de Preparação para o Parto, Saúde Escolar, Consulta de Terapia Familiar e Consulta de Obesidade Infantil. No caso do Alargamento de Horário, este foi proposto por 11 USF (40,7%). Nos dias úteis, no período das 20 às 22 horas, funcionaram 6 USF. Aos sábados, das 9 às 13 horas, funcionaram cinco USF, das 9 às 16 horas apenas uma e, no período das 9 às 13 horas e das 14 às 18 horas, quatro USF. Aos sábados, domingos e feriados, das 9 às 13 horas, apenas uma USF contratualizou tal horário. O quadro seguinte resume a actividade da Carteira Adicional de Serviços e do Alargamento de Horário das USF no ano de ACeS Baixo Mondego 1 ACeS Baixo Mondego 2 ACeS Baixo Mondego 3 ACeS Baixo Vouga 2 ACeS Baixo Vouga 3 Quadro 4 Carteiras adicionais de serviços e alargamento de horário das USF (2010) USF Carteiras Adicionais Alargamentos de Horário Cruz de Celas Celasaúde Sábados / 9h-13h Consulta de Desabituação Tabágica Briosa Consulta de Atendimento a Jovens Pequena Cirurgia Condeixa Consulta de Desabituação Tabágica S. Julião Consulta de Desabituação Tabágica Sábados, Domingos e Feriados / 9h-13h Buarcos Sábados / 9h-13h Vitasaurium Marq. Marialva As Gândras Moliceiro Santa Joana Flor de Sal Beira Ria Da Barrinha João Semana S. João de Ovar Alpha Consulta de Terapia Familiar Consulta de Obesidade Infantil Pequena Cirurgia Consulta de Desabituação Tabágica Saúde Escolar Consulta de Alcoologia Consulta de Desabituação Tabágica Pequena Cirurgia Curso de Preparação para o Parto Saúde Escolar Sábados / 9h-13h

36 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 30 ACeS Dão Lafões 1 ACeS Dão Lafões 2 ACeS Pinhal Interior Norte 1 ACeS Pinhal Litoral 2 ULS Guarda USF Carteiras Adicionais Alargamentos de Horário Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h 22h Inf. D. Henrique Consulta de Desabituação Tabágica Sábados / 9h 13h + 14h 18h Curso de Preparação para o Parto Viseu Cidade Dias Úteis / 20h 22h Sábados / 9h 13h + 14h 18h Lusitana Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h 22h Sábados / 9h 13h + 14h 18h Consulta de Pé Diabético Dias Úteis / 20h 22h Grão Vasco Consulta de Alcoologia Sábados / 9h 13h + 14h 18h Consulta de Desabituação Tabágica Viriato Curso de Preparação para o Parto Dias Úteis / 20h 22h Sábados / 9h 13h Lafões Pequena Cirurgia Dias Úteis / 20h 22h Sábados / 9h 16h Serra da Lousã D. Diniz Consulta de Alcoologia Santiago Consulta de Desabituação Tabágica Sábados / 9h 13h A Ribeirinha 4.4 PLANO DE ACOMPANHAMENTO INTERNO Ainda no âmbito do processo de contratualização, para além da Carteira Básica de Serviços e das demais actividades anteriormente referidas, as USF contratualizam ainda outras áreas de actuação que se relacionam com a obrigatória existência de um Plano de Acompanhamento Interno. Este tem carácter geralmente plurianual e, como já foi referido, tem cariz obrigatório (Art. 7.º, Portaria n.º 301/2008, de 18 de Abril). Ele traduz o compromisso da USF em implementar um Plano de Melhoria da Qualidade do seu desempenho numa área por si determinada. ACeS Baixo Mondego 1 ACeS Baixo Mondego 2 Quadro 5 Planos de Acompanhamento Interno das USF (2010) USF Planos de Acompanhamento Interno Cruz de Celas Saúde Materna Celasaúde Programa de Diabetes Mellitus Briosa Acessibilidade tempo de espera para consulta programada e tempo de espera para concretização de consulta programada Condeixa Controlo dos registos de consulta de hipertensão S. Julião Abordagem risco cardiovascular e tratamento da úlcera da perna ( 2º tema de iniciativa da USF) Buarcos Avaliação de qualidade dos registos na consulta de saúde infanto juvenil Vitasaurium Saúde infantil (0 aos 2 anos)

37 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 31 ACeS Baixo Mondego 3 ACeS Baixo Vouga 2 ACeS Baixo Vouga 3 ACeS Dão Lafões 1 ACeS Dão Lafões 2 USF Planos de Acompanhamento Interno Marq. Marialva Aleitamento materno As Gândras Critérios de avaliação de qualidade de serviços prestados a criança no 2º ano de vida Moliceiro Hipertensão arterial Santa Joana Programa de Diabetes Mellitus Flor de Sal Programa de Diabetes Mellitus Beira Ria Programa de Diabetes Mellitus Da Barrinha Recepção e tratamento das reclamações João Semana Programa de Diabetes Mellitus S. João de Ovar Diabetes Melitus - registos Clínicos Alpha Monitorização da qualidade dos registos do Programa de Diabetes Mellitus Inf. D. Henrique Qualidade do atendimento Viseu-Cidade Vigilância das crianças inscritas na USF no primeiros 3 meses de vida Lusitana DPOC - Diagnóstico Precoce Grão Vasco Normas de orientação clínica na Diabetes Mellitus Viriato Normas de seguimento em saúde materna Lafões Rastreio do cancro do cólo do útero ACeS Pinhal Interior Norte 1 ACeS Pinhal Litoral 2 Serra da Lousã Programa de controlo da infecção associação aos Cuidados de Saúde Primários D. Diniz Protocolo de lombalgias Santiago Rastreio cancro do cólon ULS Guarda A Ribeirinha Facturação de taxas moderadoras e subsistemas de saúde

38 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 32

39 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 33 5 AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO As Tabelas 4 e 5 reflectem de forma sintetizada a percentagem de (in)sucesso das USF em geral em cada um dos indicadores contratualizados no âmbito da atribuição de Incentivos Institucionais (comuns a todas as USF) e no âmbito da atribuição dos Incentivos Financeiros (exclusivos do Modelo B). A experiência de contratualização com as USF e consequentes processos de acompanhamento e avaliação tem permitido, desde há algum tempo a esta parte, a identificação dos pontos mais críticos no que aos indicadores diz respeito, pelo que o quadro referente aos indicadores institucionais acaba por traduzir de forma quantitativa tais dificuldades. Tabela 4 - Cumprimento dos Indicadores Institucionais 2010 Cumprimento dos Indicadores Institucionais 2010 Resultados SI Indicador 3.12 % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família 26 96% 1 4% 0 0% 3.15 Taxa de utilização global de consultas 24 89% 3 11% 0 0% 4.18 Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos 23 85% 1 4% 3 11% 4.30 Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos 24 89% 0 0% 3 11% 5.2 % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 23 85% 2 7% 2 7% 5.1M % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos 25 93% 1 4% 1 4% 5.4M % de diabéticos com pelo três HbA1C registada nos últimos 12 meses 19 70% 2 7% 6 22% 5.10M i % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 10 37% 6 22% 11 41% 6.1M d1 % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos 22 81% 0 0% 5 19% 6.1M d2 % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos 24 89% 0 0% 3 11% 6.12 % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias % 0 0% 0 0% 6.9M % de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre (todas as grávidas) % 0 0% 0 0% 7.6 d1 Custo médio de medicamentos (PVP) por utilizadores SNS 8 30% 8 30% 11 41% 7.7 d1 Custo médio de MCDT por utilizadores SNS 15 56% 5 19% 7 26% Como já referido anteriormente, a área da Satisfação dos Utentes foi uma vez mais assumida como cumprida, atribuindo-se os respectivos dois pontos às USF, em virtude de não se ter concretizado o indispensável inquérito de âmbito nacional, tal como seria previsto. Não retirando o merecido destaque às situações de sucesso verificadas na grande maioria dos indicadores, em que mais de 80% das USF obtêm o cumprimento das metas assumidas, será importante referir que as situações mais problemáticas voltam a manifestar-se nos seguintes indicadores: 5.4M e 5.10Mi relativamente a estes dois indicadores, aquele que é dedicado à população de hipertensos vigiados é provavelmente o que maior incompreensão tem suscitado nos

40 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 34 momentos de monitorização e de avaliação, devido aos resultados significativamente aquém das expectativas. Porém, à parte essa consideração, podemos aqui sinalizar alguns pontos que se consideram relevantes à melhor compreensão, aceitação e execução dos resultados, nomeadamente: i. necessidade de reflectir sobre as questões relacionadas com a gestão dos ficheiros de vigiados e com uma prática metódica e exaustiva dos registos nos sistemas de informação, factos que com toda a certeza condicionaram a obtenção de bons resultados; ii. embora não sendo propriamente a razão que subjaz ao incumprimento, acresce que o denominador dos indicadores em destaque deveria permanecer estabilizado durante todo o 2.º semestre, tendo em conta o intuito que lhe está subjacente (avaliação dos utentes cujo compromisso de vigilância ocorra até final do 1º semestre). Porém, tal não tem acontecido no sistema de informação SIARS, facto que tem alimentado controvérsias e dificultado o consenso, a definição de metas, o acompanhamento e a própria avaliação dos indicadores 2 ; iii. foram realizadas em 2011 correcções, no SIARS, ao denominador de Não obstante não ser questionada a sua pertinência, ajudaram a criar algum sentimento de desconfiança nas equipas quando estas presumiam ter já o cumprimento assegurado; iv. o facto das USF não terem acesso através do SIARS às versões acumuladas dos indicadores. Isso permitiria o seu acompanhamento durante o 1.º semestre problema já resolvido com a transição para a aplicação MIM@UF mas que abrange apenas as USF com SAM; v. finalmente (apenas no que respeita ao indicador 5.4M), a pertinência técnica da realização de três registos anuais de HbA1C a todos os diabéticos, exigida pelo indicador. Esta situação foi já corrigida para o ano de d1 e 7.7 d1 são dois indicadores que tradicionalmente apresentam resultados menos positivos, devido em boa parte a alguns factores: 2 Não se pretende aqui criticar a competência de quem desenvolve a aplicação SIARS que, através dos diversos esclarecimentos prestados ao DC/CSP, demonstrou estar a aplicar no cálculo do indicador as regras definidas no documento de referência ( Cálculo de Indicadores de Desempenho, ACSS), mas sim de denunciar que o objectivo do indicador poderá estar comprometido nas próprias regras de cálculo quando estas definem a data do diagnóstico como sendo a data de referência para a inclusão no denominador e quando se sabe que na aplicação SAM a data de diagnóstico no Programa não é indicativa de compromisso de vigilância.

41 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 35 i. ausência de uma estratégia promovida pelos Conselhos Clínicos dos ACeS e ii. iii. concertada com as equipas das USF, no sentido de serem implementadas melhores práticas de prescrição com vista à conquista de ganhos concretos, não só para a estrutura organizacional como também para os utentes; os atrasos verificados, ao longo de 2010, na conferência de facturas e consequente disponibilização da informação no SIARS; o facto do SIARS, ao longo de 2010, não possibilitar ao utilizador USF o acesso aos indicadores 7.6 d1 e 7.7 d1. Este problema encontra-se já resolvido nas USF com SAM através da transição para a aplicação MIM@UF. As restantes USF continuam impossibilitadas de monitorizar este indicador. Tabela 5 - Cumprimento dos Indicadores Financeiros 2010 Cumprimento dos Indicadores Financeiros 2010 Resultados SI Indicador 3.22M Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF 10 91% 0 0% 1 9% 5.2M % de mulheres entre os 25 a 49 anos com colpocitologia actualizada (uma em três anos) % 0 0% 0 0% 4.22M % de grávidas com >= 6 consultas de enfermagem em programa de S.M % 0 0% 0 0% 6.4 % grávidas com revisão puerpério efectuada 9 82% 2 18% 0 0% 4.33 % de visitas domiciliarias de enfermagem a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez 9 82% 2 18% 0 0% 6.13 % diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do RN % 0 0% 0 0% 4.34M % de visitas domiciliarias de enfermagem a RN até aos 15 dias de vida 10 91% 1 9% 0 0% 4.9M 1m % de crianças com >= 6 consultas [médicas] de vigilância em S.I. dos 0 aos 11 meses 9 82% 0 0% 2 18% 4.10M 1m % de crianças com >= 3 consultas [médicas] de vigilância em S.I. no 2º ano de vida 8 73% 2 18% 1 9% 5.13M2 % de inscritos (12-23m) com IMC registado nos últimos 12 meses 6 55% 2 18% 3 27% 6.1M d1 % de crianças com o PNV actualizado aos 2 anos % 0 0% 0 0% 6.19M % diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem % 0 0% 0 0% 5.7 % de diabéticos com pelo menos 1 exame aos pés registado no ano % 0 0% 0 0% 5.10M i % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 6 55% 1 9% 4 36% 5.13M1 % de hipertensos com IMC registado nos últimos 12 meses 9 82% 2 18% 0 0% 6.2M % de hipertensos (>=25 anos) com vacinação antitetânica actualizada % 0 0% 0 0% Uma análise similar sobre a dimensão do (in)cumprimento nos indicadores financeiros permite concluir que a grande maioria das USF obteve resultados bastante positivos, havendo apenas alguns casos onde o sucesso parece ser mais difícil de alcançar. Neste sentido, identificam-se os seguintes indicadores: 4.9M 1m e 4.10M 1m trata-se de indicadores que incidem sobre universos de pequena dimensão, nos quais qualquer pequena falha na vigilância se repercute de forma muito acentuada no resultado do indicador; 5.13M2 já antes foi referida a dificuldade em manter ou elevar metas neste indicador em virtude de este incidir sobre toda a população inscrita (da faixa etária em causa) e não

42 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 36 somente sobre as crianças com compromisso de vigilância; agora, perante alguns resultados menos positivos (55% de cumprimentos e 27% de não cumprimentos), será talvez o momento de reflectir sobre o universo demasiado amplo do indicador ou sobre os valores de referência provavelmente demasiado elevados que lhes foram associados; 5.10M i é o mesmo indicador apresentado anteriormente no âmbito dos indicadores institucionais, pelo que se lhe aplicam os mesmos comentários; 5.13M1 a provável falta de registos e de uma melhor gestão do programa de vigilância serão os pontos a ter em conta. Para concluir a análise às tabelas anteriores convém realçar a grande proporção de metas cumpridas em contraponto com os casos inversos. Assim, considerando todos os indicadores institucionais em todas as USF (n=378) obtemos o cumprimento em 78,57% dos casos, o quase cumprimento em 7,67% e o não cumprimento em 13,76% (não descurando que os indicadores do PNV não permitem a pontuação intermédia), o que representa uma ligeira subida, face a 2009, dos casos de cumprimento e também dos casos de incumprimento 3. Entre os indicadores financeiros (n=176), os resultados revelam 86,93% de metas cumpridas, 6,82% de metas quase cumpridas e 6,25% de situações de insucesso no indicador, o que representa uma melhoria qualitativa a todos os níveis, face a Na secção dos anexos encontram-se tabelas-resumo dos resultados obtidos em cada indicador (Anexo IV) e, como tem sido habitual, as fichas individuais por USF, onde se inclui informação não só respeitante aos indicadores como às Carteiras Adicionais, Alargamentos de Horário e Tema de Auditoria Interna (Anexo V). 5.1 INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS INSTITUCIONAIS (MODELO A) Apresentam-se, de seguida, gráficos relativos aos indicadores que integram a carteira de indicadores para atribuição de Incentivos Institucionais, agregados de acordo com as categorias a que pertencem: Acesso, Desempenho Assistencial e Eficiência. 3 Em 2009 com 78,25%, 9,74% e 12,01%, respectivamente para cada um dos níveis de cumprimento 4 Em 2009 com 81,25%, 6,25% e 12,5%, respectivamente para cada um dos níveis de cumprimento.

43 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 37 A apresentação gráfica é suportada nos desvios médios dos resultados obtidos por cada USF face à meta contratualizada ajustada (pontos azuis), sendo ainda visível a média dos desvios (linha azul) e os limites respeitantes às tolerâncias de 10% e 20%, conforme aplicável em cada indicador. Adicionalmente são apresentados alguns dados que ajudam a compreender melhor a evolução do indicador face ao ano anterior. Não obstante terem contratualizado 27 USF em 2010, os resultados máximos, médios e mínimos reproduzem a realidade apenas de 26 USF, já que em um dos casos a contratualização incidiu apenas sobre 9 meses de actividade. Acesso Os indicadores de acessibilidade demonstram uma aparente ausência de questões problemáticas, tendo em conta os níveis de cumprimento bastante elevados. Porém, será importante apontar o indicador 4.18 como um caso onde a contratualização assumiu um nível de exigência mais adaptado caso-a-caso às dificuldades sentidas pelas USF, em detrimento da aplicação inflexível de valores de referência demasiado elevados, logo inalcançáveis. Este aspecto foi já abordado na análise das metas contratualizadas, onde se verificou uma variação negativa (-10,6%) da média contratualizada neste indicador face a Gráfico % de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família % 15% 10% 5% 0% -5% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 92,3% 92,7% 85,4% 85,4% 66,4% 67,0% 2,7% 4,3% -10% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 21 95% 26 96% Quase Atinge 1 5% 1 4% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses

44 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 38 Gráfico Taxa de utilização global de consultas 10% 5% 0% -5% -10% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio ,4% 75,4% 68,9% 66,4% 60,3% 51,2% -1,0% -4,2% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 21 95% 24 89% Quase Atinge 1 5% 3 11% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos % 80% 60% 40% 20% 0% -20% -40% -60% -80% -100% Resultado Máx.* Resultado Méd.* 68,6 34,5 66,0 31,9 Resultado Mín.* 4,5 4,0 Desvio Médio 13,8% 10,6% Atinge (n ;%) 16 73% 23 85% Quase Atinge 1 5% 1 4% Não Atinge 5 23% 3 11% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos % 40% 20% 0% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 291,3 258,6 159,4 149,9 105,2 58,9 14,6% 6,0% -20% Atinge (n ;%) 20 91% 24 89% -40% Quase Atinge 2 9% 0 0% -60% Não Atinge 0 0% 3 11% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Desempenho Assistencial Verifica-se um aumento no cumprimento dos indicadores associados aos registos das colpocitologias e mamografias. Se, por um lado, devemos considerar que as equipas estão cada vez

45 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 39 mais alertas para a necessidade de vigiar e efectuar os respectivos registos, por outro, estamos perante indicadores que não partem do zero a cada novo ano de contratualização, beneficiando em boa parte do trabalho realizado no ano anterior. Adicionalmente, o DC/CSP assumiu no processo de 2010 a possibilidade de exclusão das mulheres não elegíveis para os rastreios associados a cada um dos indicadores, desde que identificadas pelas USF e respeitando os critérios de exclusão oficiais. Gráfico % de mulheres entre os 25 e 64 anos com colpocitologia actualizada 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% Resultado Máx.* 60,5% 63,2% Resultado Méd.* 44,0% 46,8% Resultado Mín.* 17,1% 17,4% Desvio Médio -4,8% 1,0% Atinge (n ;%) 17 77% 23 85% Quase Atinge 3 14% 2 7% Não Atinge 2 9% 2 7% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico 8-5.1M - % de mulheres entre os 50 e os 69 anos com registo de mamografia nos últimos 2 anos % 60% 40% 20% 0% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 73,3% 83,5% 58,0% 66,4% 4,8% 33,1% -8,4% 4,5% -20% -40% -60% Atinge (n ;%) 16 73% 25 93% Quase Atinge 2 9% 1 4% Não Atinge 4 18% 1 4% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Um ponto, já referido no presente capítulo, diz respeito às razões que poderão estar na origem dos resultados mais discretos obtidos no registo das HbA1C (diabéticos vigiados) e mesmo decepcionante no registo das TA (hipertensos vigiados), não se justificando voltar aqui a invocá-las. Em todo o caso, vale a pena referir que, embora se assista, em ambas as situações, a um agravamento do desvio médio negativo, somente no indicador de hipertensos se observou uma subida acentuada do número de USF com incumprimento (41%) face a 2009 (9%). Não houve até ao momento um Relatório de Avaliação (RA) do DC/CSP que não denunciasse os resultados do indicador

46 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar como demasiado baixos e contrários às expectativas das USF. Trata-se de um problema complexo não sendo expectável a sua resolução no curto prazo. Gráfico 9-5.4M - % de diabéticos com pelo três HbA1C registada nos últimos 12 meses % 10% 0% -10% -20% -30% -40% -50% -60% -70% -80% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 89,3% 74,3% 49,8% -7,2% 93,6% 74,2% 24,1% -8,9% Atinge (n ;%) 13 59% 19 70% Quase Atinge 3 14% 2 7% Não Atinge 6 27% 6 22% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre % 0% -10% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* 91,7% 92,8% 80,7% 75,2% 65,6% 50,9% -20% Desvio Médio -10,1% -17,1% -30% Atinge (n ;%) 11 50% 10 37% -40% Quase Atinge 9 41% 6 22% -50% Não Atinge 2 9% 11 41% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Os indicadores do PNV apresentam resultados de cumprimento acima dos 80%, mas revelam uma diminuição no desempenho face a 2009, garantindo contudo a imunidade de grupo. O desvio médio face à meta sofre uma redução no indicador dos 2 anos e uma ligeira subida no dos 6 anos. Os indicadores do PNV, por não beneficiarem de tolerância na sua avaliação, correm um maior risco de não serem cumpridos.

47 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 41 Gráfico M d1 - % de crianças com PNV actualizado aos 2 anos ,0% 2,0% 1,0% 0,0% -1,0% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 100,0% 100,0% 99,4% 98,9% 97,8% 95,0% 1,4% 0,9% -2,0% -3,0% -4,0% Atinge (n ;%) 21 95% 22 81% Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 1 5% 5 19% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico M d2 - % de crianças com PNV actualizado aos 6 anos % 2% 2% 1% 1% 0% -1% -1% -2% -2% -3% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* 100,0% 98,8% 94,9% 100,0% 99,0% 96,0% Desvio Médio 0,8% 1,0% Atinge (n ;%) 20 91% 24 89% Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 2 9% 3 11% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Será de realçar o aumento significativo dos casos de sucesso nos indicadores dedicados à Saúde Infantil (6.12) e à Saúde Materna (6.9M), já que em ambos todas as USF cumprem as metas contratualizadas. O indicador 6.9M foi introduzido na carteira de indicadores no processo de contratualização de 2010 em substituição do 6.9, passando a considerar no universo todas as grávidas inscritas na USF e não somente as vigiadas. Em virtude desta alteração, por ser teoricamente mais difícil a obtenção de resultados elevados, os valores de referência consensualizados entre todos os DC/CSP do país e publicados em documento da ACSS, foram adaptados ao novo indicador, e, por maioria de razão, também as metas negociadas. Os resultados obtidos são demonstrativos que a transição e adaptação do indicador não foram prejudiciais para as USF.

48 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 42 Gráfico % de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias % 20% 10% 0% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 97,5% 100,0% 86,9% 89,6% 68,2% 75,2% 0,7% 5,6% -10% Atinge (n ;%) 21 95% % -20% Quase Atinge 1 5% 0 0% -30% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico M - % de primeiras consultas de gravidez no 1.º trimestre (todas as grávidas) % 20% 15% 10% 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio 97,6% 91,6% 70,0% 8,5% 94,9% 85,1% 72,8% 2,5% Atinge (n ;%) 21 95% % Quase Atinge 1 5% 0 0% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Eficiência Os indicadores de eficiência são novamente os grandes responsáveis pela triagem operada no acesso aos incentivos institucionais, não só pela métrica subjacente à atribuição de incentivos que confere um peso decisivo a estes indicadores, como também pelos resultados obtidos que demonstram bastante dificuldade na inversão da cultura da liberalidade despesista tradicional. Anteriormente foi referido ter havido um aumento nos valores médios contratualizados ao qual está subjacente a aplicação de um critério mais adaptado ao perfil das faixas etárias dos utilizadores e o reconhecimento de que metas demasiado ambiciosas podem causar a desistência na prossecução dos objectivos fixados. Não obstante, em ambos os indicadores, diminuiu a percentagem de USF cumpridoras e aumentou o desvio médio face às metas. Dito isto, é importante relativizar o peso das palavras usadas: sendo verdade que a performance geral das USF da Região Centro, nas metas alcançadas nos dois indicadores de eficiência, sofre com a comparação com o ano de 2009, é importante ter a noção de que o desvio negativo é relativamente pequeno.

49 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 43 Será aqui necessário referir que o sentido de oportunidade, com que os indicadores (facturação) são disponibilizados no SIARS, constitui um factor de extrema importância para a monitorização e análise dos resultados e consequente aplicação de medidas correctoras. Ora estes pressupostos, pura e simplesmente, não existiram para as USF e os ACeS assim como para o próprio DC/CSP, no decurso de Em todo o caso e independentemente das considerações que possam ser avançadas a tal respeito, o retrocesso apontado não deixa de constituir um facto negativo, pelo que será importante tentar apurar melhor e analisar as razões que o desencadearam; desde logo, interessa perceber em que medida estas têm origem nas USF e/ou no processo de contratualização ou se, pelo contrário, estas duas realidades não terão actuado como amortecedores de uma situação que, de outra forma, teria um eventual impacto bem mais desastroso. Gráfico d1 - Custo médio de medicamentos (PVP) por utilizadores SNS 30% 20% 10% 0% -10% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio ,1% 2,6% -20% -30% Atinge (n ;%) 7 32% 8 30% Quase Atinge 4 18% 8 30% -40% Não Atinge 11 50% 11 41% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses Gráfico d1 - Custo médio de MCDT por utilizadores SNS % 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% -50% Resultado Máx.* Resultado Méd.* Resultado Mín.* Desvio Médio ,5% ,0% Atinge (n ;%) 9 41% 15 56% Quase Atinge 1 5% 5 19% Não Atinge 12 55% 7 26% * Resultados 2010 de 26 USF com 12 meses

50 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar INDICADORES PARA ATRIBUIÇÃO DE INCENTIVOS FINANCEIROS (MODELO B) Os indicadores para atribuição de Incentivos Financeiros que a seguir se apresentam graficamente, estão distribuídos em seis áreas de vigilância distintas e respeitam às 11 USF que, em 2010, funcionaram em Modelo B. No que concerne a 2009, embora tenham trabalhado nove USF em Modelo B, somente a cinco corresponde a informação referente ao resultado mínimo, médio e máximo, devido a ter sido esse o número de USF que contratualizaram o ano completo nesse modelo organizacional. Área I As USF em causa obtiveram bons resultados na área do Planeamento Familiar, sobretudo considerando que a média das metas contratualizadas sofreu um aumento nos dois indicadores em apreço. Talvez por causa deste facto tenha descido, consideravelmente, o desvio médio existente entre a execução e as metas contratualizadas. Gráfico M - Taxa de utilização da consulta de enfermagem em PF % 15% 10% 5% 0% -5% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio 43,8% 44,6% 36,6% 35,9% 25,9% 28,6% 30,2% -0,1% -10% -15% -20% -25% -30% Atinge (n ;%) 9 100% 10 91% Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 0 0% 1 9% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

51 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 45 Gráfico M - % de mulheres entre os 25 a 49 anos com colpocitologia actualizada (uma em três anos) % 5% 0% -5% -10% -15% -20% -25% Res. Máximo * 95,4% 96,5% Res. Médio * 89,5% 90,7% Res. Mínimo * Desvio Médio 81,4% 25,9% 84,6% 1,9% Atinge (n ;%) 9 100% % Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Área II Considera-se que os indicadores de Saúde Materna, aqui apurados, reflectem progressos significativos do desempenho das USF. Não é possível estabelecer comparações credíveis com o indicador 4.22M, pois, em 2009, foi contratualizada uma versão diferente do indicador (avaliação do n.º médio de consultas por episódio de gravidez), mas esse facto não impede a constatação de que todas as USF cumpriram o indicador e que, atendendo à evolução do desvio médio, o actual indicador e respectiva contratualização parecem estar muito mais adequados à realidade. Quanto ao indicador 6.4, atendendo que o valor médio contratualizado se manteve praticamente inalterado face a 2009, é com muito agrado que se verifica uma viragem total nos resultados obtidos de cumprimentos (82%) e uma redução significativa do desvio negativo que, em 2009, se verificava entre os resultados e as metas contratualizadas. Gráfico M - % de grávidas com >= 6 consultas de enfermagem em programa de S.M (nº médio) % 20% 15% 10% 5% 0% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio 11,7 98% 8,8 85% 7,3 73% 72,1% 4,8% -5% -10% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 8 89% % Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

52 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 46 Gráfico % de grávidas com revisão puerpério efectuada 15% 10% 5% Res. Máximo * Res. Médio * ,0% 86,9% 51,1% 74,7% 0% Res. Mínimo * 18,2% 62,8% -5% -10% -15% -20% -25% Desvio Médio -43,2% -4,0% Atinge (n ;%) 1 11% 9 82% Quase Atinge 1 11% 2 18% Não Atinge 7 78% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Gráfico % de visitas domiciliarias de enfermagem a puérperas vigiadas na USF durante a gravidez 100% 80% 60% 40% 20% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio ,8% 91,9% 69,2% 56,2% 45,5% 39,5% 34,7% 20,3% 0% -20% -40% Atinge (n ;%) 8 89% 9 82% Quase Atinge 0 0% 2 18% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Ainda mais interessante de constatar é o sucedido com o indicador 4.33, atendendo que a contratualização média resultou numa variação positiva acima dos 20% comparativamente ao ano anterior e não esquecendo que as visitas domiciliárias, quando não são motivadas por solicitação ou por dificuldade de deslocação dos utentes, são muitas vezes consideradas intrusivas e difíceis de concretizar. Tudo isto considerado, tornam-se bem evidentes os resultados de um investimento, clara e generosamente, assumido pelas equipas nesta área. Área III Na área da Saúde Infantil no 1º ano de vida os resultados são igualmente positivos. No que se refere ao indicador 6.13, os resultados parecem reflectir a resolução de anteriores dificuldades no âmbito da obtenção dos resultados de exames e consequente registo na aplicação informática. Quanto ao indicador 4.34M, recorre-se aos mesmos comentários já anteriormente referidos a

53 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 47 propósito da dificuldade de realização de visitas domiciliárias de forma cada vez mais abrangente e o merecido destaque quando se verifica que a média das metas sofreu um aumento superior a 25%. Gráfico % de diagnósticos precoces realizados até ao 7º dia de vida do RN % Res. Máximo * 98,5% 100,0% 0% Res. Médio * 95,5% 97,8% -5% Res. Mínimo * 91,1% 93,4% -10% Desvio Médio -5,4% -1,0% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 7 78% % Quase Atinge 2 22% 0 0% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Gráfico M - % de visitas domiciliarias de enfermagem a RN até aos 15 dias de vida % 80% 60% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * 80,0% 85,3% 62,5% 58,0% 36,5% 31,8% 40% 20% 0% -20% -40% Desvio Médio 37,5% 25,2% Atinge (n ;%) 8 89% 10 91% Quase Atinge 0 0% 1 9% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Gráfico M 1m - % de crianças com >= 6 consultas [médicas] de vigilância em S.I. dos 0 aos 11 meses 10% 0% -10% -20% -30% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio 2009 (nº médio) ,9 86,5% 9,7 69,7% 5,8 28,2% 106,9% -9,6% -40% -50% -60% -70% Atinge (n ;%) 9 100% 9 82% Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 0 0% 2 18% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

54 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 48 Área IV No que respeita aos indicadores de Saúde Infantil no 2.º ano de vida, os resultados são um pouco mais modestos, com especial relevo no caso do registo do IMC, para o qual não será estranho o facto já antes sinalizado de se tratar de um indicador que incide sobre toda a população inscrita (da faixa etária em causa). Porém, na análise evolutiva de ambos os indicadores, as posições invertem-se e verifica-se que o indicador 4.10M m1 piorou comparativamente a 2009 (sem deixar de considerar o facto de se tratar de uma versão diferente do indicador), enquanto o indicador 5.13M apresenta uma progressão positiva assinalável (mais cumprimento e menos incumprimentos). Gráfico M 1m - % de crianças com >= 3 consultas [médicas] de vigilância em S.I. no 2º ano de vida 2009 (nº médio) % 10% 0% -10% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * 5,7 91,4% 3,2 66,3% 1,9 27,7% -20% -30% -40% -50% -60% -70% Desvio Médio 82,3% -11,0% Atinge (n ;%) 7 78% 8 73% Quase Atinge 0 0% 2 18% Não Atinge 2 22% 1 9% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Gráfico M2 - % de inscritos (12-23m) com IMC registado nos últimos 12 meses 0% -5% -10% -15% -20% -25% -30% -35% Res. Máximo * 91,5% 94,2% Res. Médio * 78,1% 80,3% Res. Mínimo * 62,2% 65,4% Desvio Médio -17,5% -13,8% Atinge (n ;%) 3 33% 6 55% Quase Atinge 3 33% 2 18% Não Atinge 3 33% 3 27% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

55 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 49 Gráfico M d1 - % de crianças com o PNV actualizado aos 2 anos ,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio 100,0% 100,0% 99,8% 99,4% 99,1% 97,0% 1,6% 1,0% 0,0% -0,5% -1,0% -1,5% Atinge (n ;%) 9 100% % Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Área V Ambos os indicadores dedicados à vigilância da Diabetes Mellitus registaram o pleno no que respeita ao seu cumprimento, havendo, assim, uma clara progressão face ao ano anterior. Sublinhase o facto da média das metas não ter diminuído. O sucesso obtido nesta área parece contrastar vivamente com os resultados do indicador 5.4M, apresentados no ponto 5.1 deste relatório, mas o essencial desta diferença está certamente relacionado com o facto de, considerando apenas as USF em Modelo B, 82% destas cumprirem o indicador. Gráfico M - % de diabéticos abrangidos pela consulta de enfermagem 20% 15% 10% 5% 0% -5% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio ,4% 98,2% 93,5% 93,4% 89,9% 79,6% 6,0% 6,9% -10% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 8 89% % Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

56 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 50 Gráfico % de diabéticos com pelo menos 1 exame aos pés registado no ano 20% 15% 10% 5% 0% -5% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio ,9% 96,8% 93,8% 90,6% 91,2% 85,5% 13,5% 5,2% -10% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 9 100% % Quase Atinge 0 0% 0 0% Não Atinge 0 0% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Área VI Finalmente, na área do doente hipertenso os resultados são positivos nos indicadores 5.13M e 6.2M, mas ainda decepcionantes no que toca ao 5.10M i, constituindo uma tímida melhoria os 55% de USF que cumpriram o indicador em Acredita-se, porém, que a vigilância dos utentes segue cuidados apertados que não se traduzem nos resultados do indicador 5.10M1, faltando provavelmente uma prática mais metódica e correcta dos registos no sistema de informação. Um último comentário é dedicado aos indicadores 5.13M e 6.2M, que registaram aumentos consideráveis na proporção de USF que passaram a cumprir tais indicadores, com especial destaque para a actualização da vacina antitetânica. Porém, sobre este último será pertinente referir que o prazo de validade que está associado à vacina antitetânica permite níveis de concretização do indicador muito elevados e estabilizados ao longo dos anos, deixando provavelmente de constituir um grande desafio o cumprimento do indicador respectivo. Gráfico M i - % de hipertensos c/ registo de pressão arterial em cada semestre 0% -5% -10% -15% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * ,9% 92,8% 80,8% 81,8% 69,1% 61,9% -20% Desvio Médio -11,4% -13,6% -25% -30% -35% -40% Atinge (n ;%) 5 56% 6 55% Quase Atinge 3 33% 1 9% Não Atinge 1 11% 4 36% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses

57 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 51 Gráfico M1 - % de hipertensos com IMC registado nos últimos 12 meses 20% 15% 10% 5% 0% -5% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio ,9% 95,4% 80,8% 87,7% 69,1% 71,0% -11,4% -0,2% -10% -15% -20% -25% Atinge (n ;%) 5 56% 9 82% Quase Atinge 3 33% 2 18% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses Gráfico M - % de hipertensos (>=25 anos) com vacinação antitetânica actualizada 9% 7% 5% 3% 1% -1% Res. Máximo * Res. Médio * Res. Mínimo * Desvio Médio ,9% 98,8% 80,8% 94,4% 69,1% 85,6% -11,4% 2,1% -3% -5% -7% -9% -11% Atinge (n ;%) 5 56% % Quase Atinge 3 33% 0 0% Não Atinge 1 11% 0 0% * Resultados 2009 de 5 USF com 12 meses 5.3 ACTIVIDADES ESPECÍFICAS A realização de Actividades Específicas (AE) tem uma elevada importância na medida em que estas têm uma repercussão directa na definição das remunerações dos profissionais médicos. No entanto, não cabe aqui analisar esta componente do desempenho das USF no âmbito da influência que detêm na definição das remunerações (Unidades Contratualizadas) 5, mas antes dar conta do nível de desempenho em cada uma das áreas em análise, visto que, em primeiro lugar, as AE correspondem os utentes que, em determinada área de saúde, receberam uma correcta vigilância no quadro das boas práticas do programa de saúde em causa. 5 Para efeito de definição das remunerações, o DC/CSP efectuou em devido tempo os cálculos necessários e informou os serviços competentes para se pudesse proceder à actualização dos salários e à formalização em Carta de Compromisso das UC por via das AE.

58 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 52 O quadro que se segue resume a informação sobre o universo de cada área 6, a quantidade de utentes cuja vigilância obedeceu aos critérios estabelecidos e finalmente a proporção destes sobre os primeiros, de forma a ser propiciada uma leitura relativizada e comparável. Tabela 6 Actividades Específicas Moliceiro Da Barrinha Cruz de Celas Briosa Condeixa Buarcos Serra da Lousã Dom Diniz Santiago Infante Dom Henrique Grão Vasco P. Familiar S. Materna S. Infantil (1º ano) S. Infantil (2º ano) Diabetes Hipertensão Universo Act. Específ % 35,52% 31,04% 25,16% 30,25% 32,55% 45,60% 41,31% 33,74% 42,29% 27,52% 39,94% Universo Act. Específ % 16,92% 50,49% 25,93% 25,84% 53,70% 27,83% 46,15% 11,58% 35,96% 29,09% 45,95% Universo Act. Específ % 65,27% 78,23% 26,42% 72,07% 79,12% 76,27% 60,18% 54,89% 60,69% 68,06% 72,93% Universo Act. Específ % 44,87% 61,72% 18,46% 60,19% 73,27% 57,89% 63,56% 51,52% 55,17% 58,59% 71,43% Universo Act. Específ % 65,44% 49,53% 42,77% 55,45% 56,85% 56,37% 65,41% 38,63% 43,13% 61,23% 53,50% Universo Act. Específ % 58,06% 55,32% 41,27% 52,12% 36,10% 71,38% 48,49% 51,94% 45,55% 63,47% 75,92% 5.4 CARTEIRA ADICIONAL DE SERVIÇOS E ALARGAMENTO DE HORÁRIO Durante 2010 foram desenvolvidas pelas USF da Região Centro um total de 43 actividades contratualizadas distribuídas no âmbito da Carteira Adicional de Serviços (25) e do Alargamento de Horário (18). Embora a quantidade de actividades seja idêntica à observada em 2009 (43), na verdade esconde-se neste valor a diminuição de cinco actividades da Carteira Adicional que acabaram por ser compensadas por outras tantas no âmbito do Alargamento de Horário. No geral, 6 Por norma, em cada área existe na própria definição das AE um critério que permite a delimitação e identificação do universo, porém, no caso da SM foi necessário recorrer ao denominador do indicador 6.9M para que fosse possível estabelecer uma proporção. Reconhecendo-se que não será provavelmente a forma mais exacta de determinar o universo, considera-se que para o propósito em apreço tal valor desempenha a função de forma minimamente satisfatória e indicativa.

59 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 53 totalizam-se quarenta e quatro indicadores de produção associados às actividades contratualizadas, atendendo ao facto da USF São Julião ter, por sua iniciativa, assumido o desejo de contratualizar dois indicadores de produção relacionados com o alargamento de horário. Numa leitura alargada a ambas as tipologias em apreço, de entre os 44 indicadores de produção contratualizados, foi observado o cumprimento em 80% dos casos, o quase cumprimento em 11% e o não cumprimento em apenas 9%. Estes resultados evidenciam, em termos evolutivo,s uma melhoria face ao ano anterior, já que representam uma subida dos casos de sucesso (cumprimento e quase cumprimento) e uma descida das situações inversas. Gráfico 33 - Carteiras Adicionas 20% 10% 0% -10% -20% -30% -40% Desvio Médio 9,6% -3,8% Atinge (n ;%) 22 73% 20 80% Quase Atinge 3 10% 1 4% Não Atinge 5 17% 4 16% -50% Indicadores % A leitura individualizada dos resultados obtidos, quer nas Carteiras Adicionais quer nos Alargamentos de Horário, confirma que em ambas as tipologias se observa a já relatada tendência crescente de cumprimento dos indicadores; porém, é no Alargamento de Horário que tal é mais evidente, pois não só o diferencial positivo de cumprimento foi mais dilatado (de 40% para 60%, sendo no entanto aí que a margem de progressão também era maior), como também não se verificaram situações de não cumprimento. Gráfico 34 - Alargamentos de Horário 70% 60% % Desvio Médio 7,4% 5,6% 40% 30% 20% 10% 0% -10% Atinge (n ;%) 12 40% 15 60% Quase Atinge 1 3% 4 16% Não Atinge 1 3% 0 0% -20% -30% Indicadores 14 19

60 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 54 Os resultados são assim francamente positivos se considerarmos unicamente o resultado final face à meta contratualizada. Porém, a análise da evolução dos desvios médios revela em 2010 uma diminuição do desempenho, visto que em ambos os casos se observa uma diminuição desse valor. Na prática, está-se perante uma realidade em que as actividades em apreço têm, de modo geral, procura e geram a produção de actos por parte das equipas. No entanto, os resultados obtidos no indicador reduziram-se um pouco, ou seja, há maior quantidade de cumprimentos, que não atingem necessariamente valores elevados porque se situam na margem de tolerância de 10% preconizada na avaliação. Sobre este assunto deverá ser ponderado um resultado atípico de uma actividade em particular desenvolvida em 2009, cujo nível de cumprimento ascendeu em mais de 300% o objectivo fixado, tendo assim ficado sobrevalorizado o desvio positivo desse ano. Ainda assim, mesmo excluindo a situação identificada, o desvio médio de 2009 (-0,8%) resultaria num valor mais favorável do que o observado em 2010, o que reforça a ideia antes apresentada. 5.5 RESULTADOS FINAIS E INCENTIVOS A atribuição de Incentivos Institucionais depende directamente do desempenho obtido na carteira dos Indicadores Institucionais comuns a todas as USF, independentemente do modelo organizacional por que se regem. A métrica aplicável encontra-se regulada pela Portaria n.º 301 de18 de Abril de Se antes foram apresentados os resultados individualmente, por indicador, e comentados os aspectos considerados de maior relevo, será agora o momento de concluir como é que o conjunto desses resultados em cada USF contribui, ou não, para a conquista dos Incentivos Institucionais e Financeiros. Incentivo Institucional De seguida, apresenta-se graficamente a distribuição das USF de acordo com a conquista dos Incentivos Institucionais em Neste sentido, apesar de ser notoriamente significativo o grupo que corresponde às equipas que conseguiram atingir total ou parcialmente o incentivo institucional (44%), sendo isso por si só motivo de congratulação, nota-se em ambos os níveis de incentivo uma inflexão dos resultados obtidos em 2009 (54%).

61 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 55 Gráfico 35 - Incentivo Institucional em USF ; 18% 7 USF ; 26% 2009 n=22 Incentivo a 100% 27 % 27 % Incentivo a 50% 46 % Não Atinge 15 USF ; 56% Tabela 7 - Incentivo Institucional em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) P. Obtida Tx. Sucesso Tx. Sucesso USF Incentivo Ac As Ef Máx: 30 pts - Mín 100%: 27 pts - Mín 50%: 24 pts (face a 2009) Dom Diniz % = Grão Vasco % = Infante Dom Henrique % Serra da Lousã % Briosa 29 97% Buarcos 29 97% Flor de Sal 29 97% USF nova Viriato 29 97% Beira Ria 27 90% Cruz de Celas 27 90% Santa Joana 27 90% = As Gândras 26 87% São João de Ovar 26 87% Viseu Cidade 26 87% USF nova Vitasaurium 26 87% Alpha 25 83% USF nova Moliceiro 25 83% = A Ribeirinha 23 77% USF nova Condeixa 23 77% Da Barrinha 23 77% Lusitana 23 77% USF nova São Julião 23 77% Marquês de Marialva 22 73% = Santiago 21 70% João Semana 19 63% Celasaúde 17 57% USF nova Lafões 12 40%

62 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 56 Legenda Atinge 100% do Incentivo (Cumprimento em todas as áreas ) Aumenta pontuação Atinge 50% do Incentivo (Sucesso >= 80% + 1 ind. eficiência) = Iguala pontuação Não Atinge Incentivo Diminui pontuação Área cumprida USF nova Não aplicável em 2009 Área não cumprida Não cumpre área (p/ incentivo a 100%); cumpre um indicador de eficiência (p/ incentivo a 50%) Ac Indicadores de Acesso As Indicadores de Actividade Assistencial Ef Indicadores de Eficiência Os resultados obtidos traduzem, necessariamente, uma mescla de determinantes, com peso específico muito variável. Podem, num caso ou noutro, reflectir dificuldades antigas ainda não superadas ou outras, mais recentes, que podem surpreender os diversos intervenientes do processo. Também não será alheio o facto do processo de contratualização prever a implementação faseada do nível de exigência, cujos resultados necessitarão de prazos mais dilatados. O quadro seguinte permite observar, por USF, quais as unidades com maior e menor sucesso, estando as mesmas organizadas em função do total de pontos obtidos e não pelo nível de incentivo conquistado. Desta forma, e também porque a métrica de avaliação o permite, é possível observar unidades com mais indicadores cumpridos (maior pontuação) mas que não têm direito a incentivo. Por área (excluindo a Satisfação), confirma-se que as maiores dificuldades estão de facto na Eficiência, atendendo que um indicador cumprido (semáforo laranja) não é sinónimo de cumprimento da área, mas constitui apenas uma das condições para aceder a metade do incentivo institucional máximo. No total, 44% das USF melhoraram ou igualaram o nível de pontuação obtido em 2009, ao passo que 30% foram no sentido inverso. Numa outra perspectiva, face a 2009, passaram a integrar o grupo das USF que conquistaram incentivos as USF Buarcos, As Gândras, Flor de Sal e Viseu-Cidade e, no sentido inverso, deixaram de integrar tal grupo as USF Santa Joana, Condeixa, Moliceiro e Da Barrinha. No quadro apresentado, pode constatar-se que a mediana da Taxa de Sucesso é bastante satisfatória (87%) e que entre as 15 USF cuja pontuação é igual ou superior a esse valor, 7 delas estão no Modelo B de organização (o que representa 64% entre o grupo de USF que têm em comum este modelo organizacional) e 8 estão em Modelo A (50%). Os valores conquistados no âmbito dos Incentivos Institucionais, a aplicar de acordo com os Planos de Aplicação de Incentivos individuais das USF, apresentam-se a tabela seguinte.

63 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 57 USF Tabela 8 - Incentivo Institucional em 2010 (valores) USF Modelo A e B - Incentivo Institucional - Valores Nível de Cumprimento N.º Meses Utentes Ponderados Valor do Incentivo Cruz de Celas 100% Dom Diniz 100% Grão Vasco 100% Infante Dom Henrique 100% Serra da Lousã 100% As Gândras 50% Briosa 50% Buarcos 50% Flor de Sal 50% Viriato 50% Viseu Cidade 50% Vitasaurium 50% Total Incentivo Financeiro Na mesma sequência, agora a propósito da carteira de indicadores adicionais e relevantes para a atribuição do incentivo Financeiro, pode constatar-se que apenas uma USF não atinge o referido incentivo (tal como sucedeu em 2009), uma outra USF conquistou parcialmente o incentivo, enquanto as restantes asseguraram a totalidade do incentivo financeiro para os profissionais de enfermagem e de secretariado clínico. Gráfico 36 - Incentivo Financeiro em USF ; 82% Incentivo a 100% 2009 n=9 Incentivo a 50% 33 % 56 % 11 % 1 USF ; 9% S/ Incentivo 1 USF ; 9% Individualmente, no que corresponde ao número de indicadores cumpridos, realça-se o nível de elevado cumprimento extensível a quase todas as USF. Entre o conjunto apresentado, somente uma unidade obteve uma prestação inferior à do ano anterior.

64 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 58 Tabela 9 Incentivo Financeiro em 2010 (pontuação, taxa de sucesso e áreas) USF P. Obtida Tx. Sucesso Tx. Sucesso N.º Indicadores Incentivo Máx: 34 pts - Mín 100%: 30 pts - Mín 50%: 25 pts (face a 2009) Briosa % Grão Vasco % Infante Dom Henrique % Serra da Lousã % Buarcos 31 91% USF nova Condeixa 31 91% Dom Diniz 31 91% Santiago 31 91% Moliceiro 30 88% USF nova Da Barrinha 27 79% Cruz de Celas 23 68% = Legenda Aumenta pontuação Atinge 100% do Incentivo (Tx. Sucesso >= 90%) = Iguala pontuação Atinge 50% do Incentivo (Tx. Sucesso >= 75%) Diminui pontuação Não Atinge Incentivo (Tx. Sucesso < 75%) USF nova Não aplicável em 2009 Finalmente, resta apresentar a tabela (Tabela 10) com os montantes dos incentivos financeiros por USF e por profissional 7. USF Tabela 10 Incentivo Financeiro em 2010 (valores) Nível de Cumprimento USF Modelo B - Incentivo Financeiro - Valores N.º Meses / Enf.º N.º Enf.º Total (Enf.º) / Adm.º N.º Adm.º Total (Adm.º) Briosa 100% Buarcos 100% Condeixa 100% Dom Diniz 100% Grão Vasco 100% Infante Dom Henrique 100% Moliceiro 100% Santiago 100% Serra da Lousã 100% , Da Barrinha 50% Total O valor por cada profissional é genérico e considera se correcto em função dos resultados obtidos pela equipa, do número de meses do ano de funcionamento em Modelo B e do número de profissionais envolvidos. Os valores totais apresentados por grupo profissional e por USF são apenas indicativos, devendo a informação pertinente ao cálculo e pagamento individualizado dos incentivos financeiros ser validada pelo serviço competente para o efeito (Departamento de Estudos, Recursos Humanos e Administração Geral) em articulação com a USF, nomeadamente no que respeita à quantificação e identificação dos profissionais que conquistaram o incentivo financeiro.

65 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 59 6 LIMITAÇÕES No decorrer do processo de contratualização, durante o ano de 2010, ocorreram várias limitações (ou, dito de outra forma, dificuldades de processo ) que merecem, neste Relatório, referência específica. Ao fazê-lo, pretende-se contribuir para a sua superação ou correcção no futuro próximo, tanto mais que a experiência prova que alguns destes obstáculos, que persistiam desde há vários anos, foram, entretanto, melhorados ou mesmo sanados. Assim, pela importância de que se revestem, salientam-se algumas das dificuldades que, no ano de 2010, têm tido um efeito particularmente nefasto no trabalho deste Departamento: 1. Em primeiro lugar, surge a reincidente discrepância de resultados entre os vários Sistemas de Informação em uso nas USF (Medicine One, Vitacare, SAM, SAPE) e o SIARS, o que gera confusões, equívocos e discussões sobre a validade dos dados extraídos deste último. Considera-se fundamental existir uma convergência total, no que se refere aos resultados, independentemente da aplicação utilizada e o consequente consenso das equipas em torno dos resultados finais. Não se pretendem desvalorizar as diferenças que são patentes entre as várias aplicações que integram o Sistemas de Informação dos CSP, as quais muito contribuem para a gestão eficiente dos recursos das USF e das UCSP e, consequentemente, para a melhoria dos cuidados de saúde, mas antes reforçar a necessidade de o cálculo dos indicadores comuns ocorrer em todas em conformidade estrita com o Bilhete de Identidade de cada Indicador. É, por isso, importante a promoção de uma discussão franca de forma a que se alcance um verdadeiro consenso e convergência dos resultados finais. 2. Por outro lado, reforça-se a necessidade de existência de um Documento, pormenorizado e permanentemente actualizado, sobre a definição e o cálculo dos indicadores. É fundamental que tal documento defina não apenas a contextualização teórica, como também assuma um carácter normativo obrigatório relativamente ao cálculo correcto dos indicadores pelo SIARS; 3. Para além disso, é fulcral que se reduza ao mínimo indispensável o hiato temporal com que são disponibilizados no SIARS os dados de facturação de medicamentos e MCDT.

66 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar No ano concreto em análise, outra limitação ocorrida mas, entretanto, resolvida para as USF que utilizam os sistemas de informação SAM e SAPE, foi a impossibilidade de monitorizar, in loco, durante um longo período de tempo, os seus resultados em indicadores particularmente importantes (como sejam, na sua versão acumulada, o 5.4M e 5.10Mi e os indicadores de eficiência 7.6d1 e 7.7d1). De notar que esta questão não se encontra resolvida para as USF utilizadoras de outros sistemas de informação. 5. O SIARS tem dado passos positivos e consolidados que manifestamente são importantes para a monitorização e avaliação das USF. No entanto, será sempre indispensável adicionar maior fiabilidade, melhorar o método da detecção de erros e a rapidez de integração das respectivas correcções. Tal como já foi exposto anteriormente, considera-se importante a criação de um espaço, permanentemente actualizado, com a identificação das actualizações do SIARS, ou seja, um espaço informativo para o utilizador. 6. Por último, reforça-se a necessidade de aumentar o nível de acesso dos ACeS, da Região Centro, ao SIARS na medida em que, com os actuais condicionamentos, persiste a dificuldade, designadamente dos Conselhos Clínicos, em interagir correctamente com as USF, em conformidade com a sua missão de promoção da Governação Clínica.

67 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 61 7 CONCLUSÕES Ao finalizar este Relatório de Avaliação, a equipa do DC/CSP da ARS Centro não pode deixar de assinalar as excelentes relações de colaboração e de interactividade, em todo o processo, com as Equipas das USF da região centro. No mesmo sentido, se sinaliza, igualmente, o crescente desenvolvimento de profícuas relações de trabalho com as estruturas dirigentes dos ACeS respectivos (Directores Executivos e Conselhos Clínicos), assim como a excelente colaboração técnica existente com a generalidade das suas UAG. Quando se salientam estes aspectos, que traduzem o progressivo alargamento do processo de contratualização a novos actores, chamados a desempenhar tarefas de primeiro plano, sublinha-se, igualmente, que esta maior abrangência do processo se vem fazendo (e desta forma deverá continuar) sem que sejam beliscados os princípios fundamentais que este DC/CSP desde sempre se impôs e que, igualmente, sempre exigiu aos seus interlocutores: actividade sempre rigorosa mas sem deixar de ser pedagógica, aberta (porque, admitindo, como natural e necessário, o exercício do contraditório), totalmente transparente e, de novo, igualmente aberta, porque sempre auditável; para além destas marcas indeléveis, que estão patentes no trabalho desta equipa, igualmente se procura manter uma permanente atitude de presença disponível, sempre atenta e, muito proactivamente, prestável e útil para todos os que diariamente colocam questões ao DC/CSP. No ano a que este relatório se reporta 2010 continuou a decorrer, aprofundando o seu nível, assim como o seu grau de envolvência e de responsabilidade, a transição do processo de contratualização para o plano da Contratualização Interna dos ACeS; para tal, o DC/CSP manteve um intenso trabalho em parceria com as respectivas direcções executiva e clínica, assegurando a compilação de todos os dados relevantes e apresentando projecções de metas susceptíveis de serem contratualizadas. Na posse de toda esta informação e com o devido conhecimento dos seus fundamentos, puderam já, no ano em apreço, as direcções (no sentido alargado acima referido) dos ACeS, com USF nos seus Centros de Saúde, assumir um papel de liderança e de decisão nas sessões formais de negociação das metas que foram contratualizadas para esse ano. Pelas razões que estão patentes na Nota Preliminar a este Relatório de Avaliação, o DC/CSP não pôde realizar, com a periodicidade e rigor habituais, o trabalho de acompanhamento e de monitorização (o qual, pelas mesmas razões, foi igualmente quase impossível ao nível dos ACeS).

68 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 62 Como não poderia deixar de ser, para que se mantenha para o ano em causa o exercício da avaliação de desempenho das USF, com as imprescindíveis características de uniformidade de critérios nas suas várias etapas, o presente Relatório de Avaliação é da responsabilidade deste DC/CSP, embora tenha existido a preocupação e o cuidado de auscultar as opiniões, criticas e sugestões dos ACeS intervenientes no processo. No processo de elaboração do RA 2010, que surge muito tardiamente, pelas razões oportunamente explicitadas, mantiveram-se, ainda assim, os passos essenciais que sempre caracterizaram a metodologia de trabalho seguida neste domínio: Procedeu-se ao levantamento, recolha e validação de toda a informação pertinente; Manteve-se a habitual abertura e cuidado no ajustamento de metas ou de resultados em função de situações (que sempre foram ponderadas) como sejam, ausências prolongadas de profissionais, integração de novos ficheiros, dificuldades circunstanciais, mas muito penalizantes, alheias a qualquer responsabilidade imputável às unidades em causa; Estabilizado o primeiro apuramento de resultados obtidos, foram os mesmos enviados às USF, de forma a que se processasse o habitual processo de contraditório com as mesmas. Quanto aos resultados apurados nesta avaliação de desempenho das USF, em 2010, o essencial encontra-se circunstanciadamente descrito e comentado no Capítulo 5. Em todo o caso, é relevante sublinhar que as metas de 2010 reflectem, em regra, a manutenção ou o aumento, de forma gradual e sustentada, dos níveis de exigência de 2009; porém, foi necessário assumir a diminuição dessa exigência de forma mais generalizada em alguns indicadores identificação e justificação no Capítulo 4 pelo que as metas contratualizadas médias traduzem nesses casos um retrocesso significativo. Sublinha-se, também, que os resultados obtidos pelas USF da Região Centro se mantêm em excelentes níveis, registando-se progressos significativos, nas várias áreas das Tabelas de Indicadores, com a excepção da área da Eficiência. Com efeito, nesta área, a comparação com os resultados homólogos de 2009 não é positiva. As razões são diversas e complexas, das quais algumas, já foram focadas no capítulo respectivo (mas que merecerão, do DC/CSP, um estudo separado). Em todo o caso, a evidência que vem sendo recolhida pela Equipa do DC/CSP, indicia que, muito provavelmente, esta problemática dos custos relacionados com a prescrição é pouco sensível a mecanismos travão de natureza administrativa. É firme convicção desta equipa que, pensando estas questões estrategicamente, procurando resultados de sucesso consolidados, se impõe que a administração aposte num programa/conjunto de programas, com grande pendor formativo (associados, obviamente, a medidas estruturais que

69 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 63 garantam a sua continuidade) de Requalificação da Despesa induzida pela prescrição realizada pelos profissionais dos CSP. A outra vertente crucial desta problemática, sofreu muito felizmente, uma importante evolução recente e que saudamos vivamente e sem reservas: com a implementação do MIM@UF (que terá de ter aplicações equivalentes para os utilizadores do Medicine One e do VitaCare), foi disponibilizado um programa que, finalmente, dota os utilizadores do SAM de uma poderosa ferramenta de trabalho, a qual permite, designadamente, a avaliação (individual e em equipa) da prescrição efectivamente realizada pelos profissionais. De qualquer forma, é importante sublinhar que a diferença negativa que se apura na comparação dos resultados dos Indicadores de Eficiência em 2009 e em 2010, se traduz, afinal num valor modesto e que não põe em causa as USF da Região Centro, na sua qualidade de centros de prescrição substancialmente mais racional que as demais UF prestadoras de cuidados, continuando, por isso, a dar um importante contributo para a sustentabilidade económica do SNS. Não cabendo no presente capítulo repetir os dados já constantes do Capítulo 5, o que apraz sublinhar é que, no que respeita aos Incentivos Institucionais, os resultados de 2010, sendo proporcionalmente em menor número, não divergem significativamente dos de 2009, então considerados muito bons. O mesmo sucede, com melhoria significativa dos valores globais, relativamente ao Incentivos Financeiros. Entrando na recta final, chegou o momento de sinalizar algumas dificuldades que perturbam significativamente o trabalho das equipas de profissionais das USF, assim como o do DC/CSP, cuja correcção constitui um importante contributo para a consolidação dos atributos e das boas práticas consideradas essenciais ao processo de contratualização no seu sentido mais lato. Em detalhe, estão em causa aspectos e questões como as que se seguem: As USF (e futuramente, outras UF que atinjam um patamar de estrutura e de coesão que torne viável e útil a sua inclusão no processo de contratualização) trabalham com três aplicativos de registo, devidamente validados pela ACSS, entre os quais o SAM detém uma posição esmagadoramente dominante. A informação disponibilizada pelo SIARS é obviamente lida sobre os registos de todas as aplicações em causa, mas no final permanecem divergências significativas nos resultados de alguns indicadores, quando estes são comparados com os que são fornecidos pelas aplicações privadas adoptadas pelas USF instrumento de acompanhamento primordial nestas unidades. Apuradas as razões para as divergências percebe-se que existem dificuldades técnicas ou princípios subjacentes no cálculo do indicador que, não contrariando as regras de cálculo oficiais, podem induzir

70 Departamento de Contratualização Cuidados de Saúde Primários Relatório de Avaliação 2010 Contratualização com Unidades de Saúde Familiar 64 diferenças nos resultados. Esta situação gera um ruído e uma desconfiança que em nada contribui para a fiabilização do processo de contratualização, acompanhamento e avaliação. Daí que não seja tolerável que se mantenha a ausência de um consenso definitivo que permita que, indiferentemente quanto à aplicação de origem, se tenha absoluta certeza de que os resultados foram calculados da mesma forma e têm, por isso, rigorosamente o mesmo significado. Adquirindo particular relevância num momento em que se prepara a introdução de novas Tabelas de Indicadores para a contratualização e o acompanhamento, sinaliza-se a premente necessidade de estabelecer, para cada Indicador, um BI perfeitamente ajustado ao que o mesmo se propõe medir, de forma a que isto seja feito sem equívocos (sem possibilidade de segundas interpretações...) e de um modo perfeitamente estável; estes cuidados, devem merecer um escrutínio particularmente cuidadoso, sobretudo nos momentos em que, por motivos ponderosos, se introduzem modificações nos referidos Indicadores e seus Bilhetes de Identidade. O SIARS deveria dispor de um registo de eventos (chame-se-lhe assim, neste contexto), com acesso geral aberto a todos os seus utilizadores, onde deveria ser colocada, de forma temporalmente ordenada, toda a informação, permanentemente actualizada e respeitante à forma como são calculados, ou lidos (ao nível da aplicação) os diversos Indicadores, dando particular atenção a um rápido registo de quaisquer alterações/inovações no método de cálculo ou de carregamento de dados. A experiência acumulada por este DC/CSP identifica a actual opacidade com que são efectuadas as transformações exemplificadas, como uma das maiores fontes de controvérsia, de confusão e indutoras de descrédito na aplicação por parte, sobretudo, dos profissionais das USF (desde sempre) e, de forma crescente, dos pertencentes a vários patamares (de Direcção ou de natureza técnica/uag) das estruturas centrais dos ACeS. Apela-se, muito fortemente, à tomada de sérias medidas, relativamente à obrigatoriedade de concluir em devido tempo e progressivamente, ao longo de cada ano, os os processos da conferência de facturas seja de medicamentos, seja de MCDT de forma a que na mesma medida sejam carregados e disponibilizados os dados na plataforma SIARS; esta é a única forma de todos os interessados poderem realizar o devido acompanhamento destes parâmetros, cuja importância resultou, atrás, bem evidente. Para além de, igualmente, só dessa forma, os DC/CSP poderem apresentar os sucessivos Relatórios de Avaliação nos prazos legalmente definidos.

71 A EQUIPA A equipa do DC/CSP da ARSC mantém-se muito reduzida. As dificuldades reportadas nos anos anteriores continuam tão actuais quanto antes. Para além da actividade habitual do Departamento, os seus elementos integram a Equipa Técnica Operacional (ETO) no apoio à ERA relativamente à avaliação das candidaturas das USF e das UCC. Pelo exposto é fundamental alargar a equipa de forma a fazer face ao recente e enorme aumento da área de intervenção do DC/CSP no que se refere ao acompanhamento, monitorização e auditoria da contratualização interna e externa dos ACeS da Região Centro. Considera-se pertinente salientar a importância da multidisciplinaridade da equipa, na medida em que as diferentes profissões e formações proporcionam uma mais-valia para a abordagem, consenso e resolução das diversas questões relacionadas com o Departamento. No ano de 2010 a equipa do DC/CSP foi constituída pelos profissionais que constam no quadro seguinte. Profissionais Regime de Trabalho Formação António Barroso (Coordenador) Tempo parcial (4/5) Medicina Aliete Cunha-Oliveira Funções suspensas * Enfermagem Daniela Matos (estagiária) Tempo completo Gestão Luís Guerra Tempo completo Sociologia Manuela Branco Tempo parcial Enfermagem Patrícia Antunes Tempo parcial Economia * Em regime de licença sem vencimento, por motivos académicos.

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73 ANEXO I Cronograma das Reuniões Preparatórias de Contratualização com os ACeS

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75 9:30 11:00 14:30 16:00 sexta-feira, 9 de Abril de 2010 Baixo Vouga II 4 USF Baixo Vouga III 4 USF Fim-de-semana segunda-feira, 12 de Abril de 2010 Dão Lafões I 5 USF terça-feira, 13 de Abril de 2010 Baixo Vouga II USF Moliceiro Baixo Vouga II USF Flor de Sal quarta-feira, 14 de Abril de 2010 Dão Lafões II 2 USF quinta-feira, 15 de Abril de 2010 Baixo Vouga III USF Da Barrinha Baixo Vouga III USF João Semana Baixo Vouga III USF S. João de Ovar sexta-feira, 16 de Abril de 2010 Pinhal Int Norte 1 USF Baixo Mondego III 2 USF Fim-de-semana segunda-feira, 19 de Abril de 2010 terça-feira, 20 de Abril de 2010 Dão Lafões II USF Lafões Dão Lafões II USF S. Pedro Dão Lafões I USF Grão Vasco Dão Lafões I USF Lusitana quarta-feira, 21 de Abril de 2010 Pinhal Litoral II 2 USF ULS Guarda (BINorte) 1 USF Baixo Mondego I 4 USF quinta-feira, 22 de Abril de 2010 Pinhal Int Norte USF Serra da Lousã Dão Lafões I USF Infante D. Henrique Dão Lafões I USF Viriato Dão Lafões I USF Viseu-Cidade sexta-feira, 23 de Abril de 2010 Pinhal Litoral II USF D. Diniz Pinhal Litoral II USF Santiago Fim-de-semana segunda-feira, 26 de Abril de 2010 Baixo Mondego I USF Briosa Baixo Mondego I USF Cruz de Celas Baixo Mondego I USF Condeixa terça-feira, 27 de Abril de 2010 Baixo Mondego II 3 USF quarta-feira, 28 de Abril de 2010 Baixo Mondego II USF Buarcos Baixo Mondego II USF Vitasaurium Baixo Mondego II USF S. Julião ULS Guarda (BINorte) USF Ribeirinha quinta-feira, 29 de Abril de 2010 Baixo Vouga II USF Santa Joana Baixo Vouga II USF Beira Ria sexta-feira, 30 de Abril de 2010 Baixo Mondego III USF As Gândras Baixo Mondego III USF M arquês de Marialva Baixo Vouga III USF Alpha Baixo Mondego I USF Celasaúde

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77 ANEXO II Considerações dos ACeS sobre o Processo de Contratualização com as USF em 2010

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79 ACeS Baixo Mondego II No âmbito do processo de contratualização interna 2010 com as USF, verificaram-se constrangimentos ao nível da aplicação informática on-line (SIARS - Sistema de Informação da Saúde), que se repercutiu no processo de acompanhamento dos indicadores. Reconhecendo potencialidades no SIARS, como ferramenta centralizadora de informação com origem em diversas aplicações (ex: SINUS, SAM, VitaCare), nem sempre a agregação foi positiva, originando resultados nem sempre fidedignos (ex: PNV). Por outro lado verificaram-se dificuldades com a interface SIARS na recolha e monitorização dos dados, ultrapassadas unicamente com a pronta colaboração dada pelo Departamento de Contratualização da ARSC, IP sempre que solicitado pelo ACES. Para além do SIARS verificou-se que o SICA - Sistema de Informação e Controlo do ACES apresenta falhas de concepção já que o preenchimento dos diversos mapas através da via manual por cada um dos ACES, com dados provenientes do WebSig e da aplicação SIDC - neste último caso quando disponibilizados pela ARSC, IP, poderá ser efectuado automaticamente à semelhança do SIARS. Assim ao nível dos sistemas informáticos utilizados no processo de contratualização, não se trata tão somente de uma questão de monitorização e análise de dados, mas fundamentalmente de extracção e aferição dos mesmos, ou seja o equivalente a aferir uma folha de cálculo Excel com uma calculadora, com a agravante dos dados não serem nem sempre coincidentes. Relativamente aos indicadores em processo de contratualização houve um sentimento de imposição dos indicadores a contratualizar. Entendemos que os indicadores deveriam ser como os do ACES : nacionais, regionais e locais; dando oportunidade a optar por indicadores adequados a cada Unidade Funcional (USF). No caso de uma Unidade atingir repetidamente um indicador ao longo do tempo (anos) a proposta seria manter esse desempenho e propor-se a concretizar um outro indicador novo. De um modo geral a contratualização correu bem, tendo sido de facto um processo globalmente muito positivo e enriquecedor para a concretização da reforma dos Cuidados de Saúde Primários, tendo sido uma oportunidade para conhecermos melhor a dinâmica das USF e para interagirmos estas Unidades Funcionais.

80 ACeS Baixo Mondego III 1) Em 2010 a ARSC procedeu a uma reorganização do processo de contratualização com as USF`s, integrando neste, o Director Executivo e o Conselho Clínico. O actual Director Executivo do ACeS Baixo Mondego III, com duas USF em actividade, beneficiou da experiência do ano anterior, onde pode acompanhar o Departamento de Contratualização DC/ARSC, em grande parte do procedimento. Do mesmo modo, algumas reuniões preparatórias, tidas antecipadamente com o mesmo departamento e com os responsáveis da ARSC, facilitaram a compreensão e a dimensão dos critérios exigidos e ofereceram a experiência prática inicial para a negociação objectiva e criteriosa dos indicadores e das metas a ajustar. Também a formação oferecida na PACES dos conselhos Clínicos, foi relevante para posteriores procedimentos. 2) Assim, acompanhados da equipa do DC/ARSC, o ACeS contratualizou com a USF Marquês de Marialva, equipa já experiente, cujo processo se tornou fácil e agilizado pelo conhecimento e postura dos elementos da USF presentes (Coordenador e equipa técnica da USF). Foi claro o intuito das contrapartidas utilizadas pela USF, tentativa compreensível de aproveitar o momento para obter mais ganhos de estrutura. O desfecho foi considerado como normal e ajustado, terminando em consenso geral, para uma USF com sede única centralizada. 3) Com a USF As Gandras, na altura com cerca de um ano de actividade, apesar dos mesmos critérios e indicadores, mas com características rurais (sede e três pólos dispersos e pequenos), o processo não se revelou facilitado pelo grau de dificuldade sentida e/ou manifestada pelos elementos da USF presentes (Coordenador e equipa técnica da USF). Esta insegurança transmitiu-se à equipa de contratualização do ACeS. Assim, foi notória a preponderância dos factores tidos como contrapartidas para diluir a responsabilidade no cumprimento dos indicadores, tentando ser usados como medida de negociação. É compreensível a preocupação da equipa pelas dificuldades na gestão de três pólos e uma sede, com estruturas e processos em evolução e manutenção; foi sentida alguma instabilidade da equipa no acto da contratualização. A presença da equipa do DC/ARSC tornou todo o processo de negociação mais fácil. Contudo, foi evidente a falta de preparação global da equipa da USF no que diz respeito a alguns indicadores e

81 metas, com relevância para a perspectiva do trabalho em meio domiciliário, em detrimento da resposta nas áreas de maior prevenção e promoção da saúde (grupos de risco). 4) O resultado final traduziu-se em modelo de crescimento integrado, entre ACeS e USF`s, que se crê benéfico em termos de futuro. Notou-se contudo alguma insegurança no contexto bilateral, que se acredita ser devido à instabilidade das equipas e poder ser ultrapassado nos próximos debates de acompanhamento e avaliação.

82 ACeS Dão - Lafões II O conceito de Governação Clínica e de Saúde (GCS) aceite pelo grupo estratégico, combina duas ideias: melhorar os níveis de saúde e obter resultados clínicos a nível individual (cada pessoa) e obter resultados de saúde de âmbito grupal ou populacional. A reforma dos Cuidados de Saúde Primários (CSP) é um processo evolutivo de aprendizagem sistémica. Em 2009 o ACES Dão Lafões II tinha a USF S. Pedro (Centro de Saúde de S. Pedro do Sul) e a USF Lafões (Centro de Saúde Oliveira de Frades). Foi efectuado um reforço/empenho no acompanhamento destas Unidades, para que conseguissem ultrapassar alguns dos constrangimentos que surgem em qualquer processo de inovação de serviços. A contratualização só se consubstancia se transportada para dentro das instalações e integrada no quotidiano das organizações. Este processo foi completamente inovador, deu os seus 1ºs passos em 2010 quando procedemos à contratualização com a ARSCentro e ainda com o Plano de Desempenho que na ocasião foi possível elaborar a pedido do Conselho Directivo (CD), carecendo de algumas orientações superiores, na altura consideradas escassas por muito generalistas. Tratando-se da elaboração do primeiro Plano de Desempenho, pese embora o documento disponibilizado e ainda as formações já iniciadas quer para a Directora Executiva (DE) quer para o Conselho Clínico (CC), tivemos que contar com alguns obstáculos, decorrentes das novas metodologias implementadas e a implementar que apostavam no trabalho de equipa de profissionais, até aí quase de costas voltadas e dispersos em diferentes edifícios do Distrito de Viseu. O processo de formação desenvolvido pelo Departamento de Contratualização (DC) foi decisivo, dado tratar se de uma pedra basilar no empenho/esforço que a partir desta data desenvolvemos não só no sentido de avaliarmos o que já havia sido feito, como ainda para iniciar um processo que nos era solicitado pelas chefias. Definimos equipa de trabalho, sabendo que à partida era pressuposto contar com saberes/experiências de todos os elementos como mais valias, mas com a certeza do surgimento de alguns constrangimentos bem evidenciados no nosso 1º Plano de Desempenho ainda não totalmente ultrapassados. Os Cuidados de Saúde Primários são unanimemente considerados como uma das pedras basilares do sistema de saúde, por representarem um processo de prestação contínuo de cuidados, ao longo do ciclo da vida e não actos episódicos, e ainda por estarem claramente associados às actividades de promoção da saúde e de prevenção da doença e pelo facto de este tipo de cuidados se traduzir num contacto de primeira linha entre o cidadão e os serviços de saúde.

83 Neste sentido, na Reforma dos CSP em curso, identificou-se que a introdução de um processo de contratualização com as Unidades de Saúde seria um ponto fundamental no processo de mudança indutor de maior responsabilização e exigência, sempre no sentido de alcançar ganhos em saúde. A pouca experiência de contratualização por parte dos ACES nesta área, levou o DC da ARS Centro a promover a formação dos vários intervenientes, com responsabilização efectiva dos gestores públicos para a sua implementação, alem da necessidade de que este processo, fosse encarado como uma aprendizagem mútua, sem no entanto, se prejudicarem os níveis de exigência determinados à partida. A contratualização consubstancia-se, numa primeira fase, na negociação de um conjunto de objectivos associados ao desempenho das unidades, resultando daí um compromisso entre ambas as partes - Administração Regional de Saúde - ACES e Unidades Funcionais prestadores de cuidados de saúde. Assim, o DC promoveu várias reuniões: No dia 20 de Abril de 2010 decorreu o processo de contratualização com a USF Lafões, em que o ACES já assumiu a liderança do mesmo com o apoio do DC da ARS Centro. Também na mesma data foi feita reunião com a USF S Pedro, não tendo sido efectuada a contratualização por não estarem reunidas as condições necessárias a nível dos recursos humanos (Profissionais em numero insuficiente por reformas antecipadas) e inexistência de profissionais que quisessem integrar a USF. Ficou agendada nova reunião para 12 de Maio. Nesta data também o processo não foi concluído por a situação anterior se manter, desenrolando-se o processo de desmantelamento desta USF. Foi ainda promovida formação em contratualização pelo ACES, realizada no dia 21 de Abril em que foi prelector Dr. António Rodrigues tendo participado a DE, CC e todos os Coordenadores das Unidades Funcionais. No dia 26 de Agosto foi efectuada em Coimbra na ARS Centro, a reunião de contratualização do ACES, onde estiveram presentes os representantes da ARS Centro, DC-ARSC e ACES Dão Lafões II representada pela sua DE, CC, bem como os Coordenadores da USP e da UAG. Ainda durante o ano de 2010 o DC ARSC promoveu duas reuniões, onde foi ministrada formação sobre contratualização nos dias 10 de Novembro e 14 de Dezembro de 2010, e disponibilizada pasta de documentação, para deste modo promover e capacitar o ACES para a implementação deste processo no ano seguinte. Durante o ano foram feitas várias reuniões com a USF Lafões visando a introdução de medidas correctoras, nomeadamente a criação da Consulta de Intersubstituição e de Agudos, afim de encerrar das 8h às 20h o antigo SAP.

84 Foi analisado conjuntamente com a USF Lafões o Manual de Articulação e posteriormente assinado pela DE e Coordenador da USF. Foi feita a assinatura da Carta de Compromisso em 31 de Maio. Os documentos solicitados (Regulamento Interno, Manual de Articulação e Carta de Compromisso) foram enviados para o Departamento de Contratualização. A contratualização não deverá esgotar-se na produção legislativa, deverá, sim, implicar um processo de acompanhamento e de avaliação rigoroso, com robustez dos sistemas de informação, mas em que os processos de contratualização definidos possam ser adaptados às diferentes realidades. A implementação de boas práticas de contratualização, para além de ter subjacente, um maior sentido de exigência e de responsabilização do lado dos prestadores, deverá ter implicações claras para com os órgãos de gestão, ou seja, estes terão de ter capacidade para identificar as necessidades em saúde, assumir a diferença, avaliar, responsabilizar e diferenciar as boas práticas. É neste contexto que nos revemos, dai realçar a importância de: Um clima de confiança que se deverá estabelecer entre as partes e que pressupõe um certo equilíbrio entre considerações formais e informais, a existência de um diálogo permanente, a troca de informação, a negociação, a clareza dos objectivos e o respeito mútuo; Um compromisso em perseguir um objectivo comum e tornar transparentes os resultados obtidos; Adequados mecanismos de gestão e de avaliação; Uma visão de conjunto, que permitirá compreender que a contratualização não cobre a multiplicidade de factores ligados à gestão do desempenho, à cultura organizacional, às considerações políticas e aos aspectos administrativos que intervêm numa relação contratual. Lamentamos não ter sido possível manter a USF S. Pedro, no entanto relativamente à USF Lafões, consideramos ter sofrido evolução positiva, nomeadamente em termos organizativos. Paralelamente surgiu a candidatura e Plano de Acção da USF Montemuro que iniciou a sua actividade em 02 de Dezembro de 2010, processo que foi por nós alvo de acompanhamento desde o seu início, nomeadamente na discussão do Plano de Acção em reunião com CC e Unidade de Planeamento, assim como do Manual de Articulação. Esta Unidade não integrando a totalidade dos profissionais existentes no Centro de Saúde inicia as suas funções sem que tenha havido qualquer constrangimento com o encerramento do SAP das 08 às 20hs e com a reorganização do restante serviço.

85 ACeS Pinhal Litoral II Em Abril de 2010 realizou-se na Sede da ARS Centro uma reunião para contratualização dos Indicadores de desempenho das USF s D. Diniz e Santiago para o ano de Nesta reunião estiveram presentes, por parte da ARS, representantes do Conselho de Administração e do DC/CSP, e por parte do ACeS PL II, o respectivo Director Executivo e a Presidente do Conselho Clínico. A realização desta reunião foi antecedida por várias etapas preparatórias: - Envio pelo DC/CSP da ARSC de uma Proposta para os Indicadores de Contratualização ao Director Executivo do ACeS e Coordenadores das USF s. - Elaboração pelas USF s de uma Contraproposta da qual foi dado conhecimento ao DC/CSP e ACeS Na posse desta informação, foi desencadeado por parte do Director Executivo e Conselho Clínico do ACeS um processo de análise, tendo em conta o histórico das Unidades e do ACeS e a referência nacional, com o objectivo de enquadramento do processo de negociação em sede de reunião de Contratualização na data acima referida. Apesar de ter sido o primeiro contacto por parte dos Órgãos de Gestão deste ACeS com esta metodologia de contratualização, foi possível conseguir, em estreita colaboração com o DC/CSP, um ponto de consenso. A experiência foi enriquecedora e habilitou os participantes de ferramentas para futuras contratualizações. Relativamente ao acompanhamento da evolução dos Indicadores a atingir pelas duas USF s, o ACeS forneceu a informação necessária e disponível ao pleno desenvolvimento das respectivas actividades, em complementaridade com o DC/CSP. Por outro lado, procurou ser um elemento facilitador do pleno desenvolvimento em todas as áreas, agilizando os processos, tendo em vista o cumprimento com sucesso das metas contratualizadas.

86 ACeS Baixo Vouga III

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