CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU NÚCLEO DE SAÚDE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO MAURÍCIO DE NASSAU NÚCLEO DE SAÚDE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE A GESTÃO ASSOCIADA DE SERVIÇOS PÚBLICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA José Luiz de Oliveira Júnior (jluizoliveira2000-junior@yahoo.com.br) Orientadora: Carolina Maria Pires Cunha (cunhacarolina81@yahoo.com.br) Recife 2013

2 DECLARAÇÃO Eu, José Luiz de Oliveira Júnior, autor da monografia intitulada Consórcios Intermunicipais de Saúde A Gestão Associada de Serviços Públicos: Uma Revisão de Literatura, orientado pela Professora Carolinha Maria Pires Cunha, declaro que o trabalho em referência é de minha total autoria. Declaro, ainda, estar ciente de que, se houver qualquer trecho do texto em questão que possa ser considerado plágio de acordo com a normatização vigente da ABNT (cópia de trecho de livros, artigos, revistas, dissertações, teses, internet e outros sem a referida citação), ou se o mesmo puder ser considerado comprado (no Brasil, de acordo dom o Código Penal 184, Lei no 9.610/98, a transferência dos direitos de autoria e a violação dos direitos de autor é crime), o corpo docente responsável pela sua avaliação poderá não aceitá-lo como Trabalho de Conclusão de Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Maurício de Nassau e, por conseguinte, considerar-me reprovado na disciplina Trabalho Científico. Recife, 03 de junho de José Luiz de Oliveira Júnior RG SSP/PE CPF

3 CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE A GESTÃO ASSOCIADA DE SERVIÇOS PÚBLICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA José Luiz de Oliveira Júnior (jluizoliveira2000-junior@yahoo.com.br) Orientadora: Carolina Maria Pires Cunha (cunhacarolina81@yahoo.com.br) Resumo A contínua implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) depara-se com as desigualdades dos estados e municípios brasileiros. A escassez de capital humano qualificado, de recursos humanos, de leitos hospitalares e as crescentes filas de pacientes nos estabelecimentos de saúde são cenários constantes do serviço público. Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) surgem como um mecanismo de apoio as gestões municipais, no contexto da regionalização da saúde, implementada pelo SUS, como estratégia complementar a descentralização, fomentando a articulação intermunicipal como processo-chave. Os CIS possuem destaque na prestação de serviços públicos de média complexidade, superando a carência de recursos dos municípios de pequeno porte, a baixa qualificação de profissionais e a má qualidade dos serviços ofertados. Esta revisão de literatura teve como objetivo identificar a implantação dos CIS no Brasil, e os fatores determinantes para tal processo. A discussão em saúde no âmbito regional deve levar em consideração a necessidade de um diagnóstico em saúde da região, que agregando valor aos instrumentos de planejamento e gestão da saúde, apoia a definição de ações de interesse comum, que promovam a eficácia dos serviços públicos em saúde e a satisfação dos usuários, através de 3

4 programas e projetos de grande escopo e da economicidade dos recursos financeiros necessários para a sua operacionalização. Palavras-chave: Consórcios de Saúde. Descentralização. Regionalização. Sistema Único de Saúde. 1. Introdução Inúmeras discussões são deflagradas sobre formas de estabelecer uma política pública de saúde que seja integral e universal, reconhecendo a falta de recursos financeiros, o surgimento de novas tecnologias e equipamentos, e a carência de recursos humanos preparados para atuar no sistema público de saúde (LIMA, 2000). A regionalização de ações e serviços de saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) é basicamente atrelada à organização federativa brasileira e às suas expressões na esfera sanitária. Resultante deste cenário, a busca pelo equilíbrio entre centralização e descentralização é necessária (DOURADO; ELIAS, 2011). Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) apresentam-se como uma importante estratégia, implementada no âmbito do SUS, para o desenvolvimento da atenção à saúde, sendo considerado um importante mecanismo de regionalização da oferta pública de serviços (NICOLETTO et al, 2005). O consórcio é a união de dois ou mais entes federativos (União, Estados e Municípios), e constitui um instrumento para a superação de desafios locais, podendo contemplar a ampliação e o ordenamento da oferta de serviços, bem como a sua compra, a flexibilização da remuneração de profissionais com pagamento de incentivos e a 4

5 otimização dos recursos regionais disponíveis, para qualificar o acesso e os serviços, ampliando a resolubilidade da rede de saúde (TEIXEIRA et al, 2002). Com esta revisão de literatura objetivou-se verificar a implantação de CIS no Brasil, para a realização de objetivos de interesse comum, diminuindo as desigualdades territoriais e o alto e insuficiente aporte de recursos em saúde, apresentando aos acadêmicos, profissionais e gestores em saúde uma fonte de pesquisa, minimizando a escassez de estudos na área e contribuindo para a operacionalização de políticas públicas em saúde. 2. Materiais e métodos A revisão de artigos realizada adotou como critério para seleção a consulta ao SciELO, Domínio Público e Pubmed, utilizando como descritores as palavras-chave regionalização da saúde, gestão associada de serviços públicos, consórcios intermunicipais de saúde, public health, consórcios públicos, assim como em livros publicados por editoras nacionais. A opção por estes bancos de dados se justifica por serem conhecidos e muito utilizados por acadêmicos e profissionais da área de saúde e pelo rigor na classificação de seus periódicos. A seleção buscou citações dos últimos onze anos (2000/2011) nas línguas inglesa e portuguesa. Os trabalhos citados, publicados nesse período, foram considerados para esta pesquisa devido ao pioneirismo e impacto na literatura científica. Com isso, foram discutidos os resultados das citações bibliográficas. Foram encontradas 36 referências, com período de busca de setembro de 2012 a maio de Resultados 5

6 Foram encontrados 36 artigos, sendo 35 em português e 01 em inglês, onde todas as publicações de interesse para a revisão de literatura evidenciaram a abordagem de consórcios públicos, em especial os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS). A Tabela 1 mostra os dados referentes a operacionalização de CIS nos Estados de Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro e São Paulo, onde observa-se uma maior experiência de consorciamento na Região Sul e Sudeste, não sendo identificados publicações relativas a operação de CIS nas Regiões Norte e Nordeste, em especial. Autor Desenho de Estudo Achados CALDAS (2007) Revisão de literatura Destacam-se três fatores que influenciam a formação de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS): a de que os CIS são fruto da existência de capital social existente na região; a de que os CIS são fruto da indução institucional de outros níveis de governo, que não o nível municipal; e finalmente a de que os CIS são resultado de uma complexa trama local desenrolada por um conjunto de atores dentre os quais se destaca um empreendedor político que cumpre o papel de convencer os demais da existência de um problema e de uma alternativa para solucioná-lo. DOURADO (2010) Revisão de literatura Os consórcios intermunicipais já vêm sendo usados na área da saúde desde a década de 1980, mesmo antes do advento do SUS. Desde então, por sua relação com escala e distribuição espacial das redes assistenciais, os consórcios intermunicipais de saúde são identificados como recursos institucionais vinculados ao processo de regionalização. MULLER; GRECO Estudo Transversal O Consórcio Intermunicipal de (2010) Saúde (CISA-AMERIOS/12ª Regional de Saúde), localizado no Município de Umuarama, região 6

7 NEVES (2001) NICOLETTO et al (2005) PEREIRA et al (2011) Observacional descritivo transversal Observacional descritivo transversal Observacional descritivo transversal noroeste do Paraná, oferta os serviços de consultas especializadas, como angiologia, bucomaxilar, cardiologia, cirurgia geral, cirurgia pediátrica, clínica médica, dermatologia, fonoaudiologia, gastroenterologia, gastroenterologia pediátrica, entre outros, sendo a oferta destes serviços através do Sistema Único de Saúde (SUS), estando os usuários do SUS satisfeitos com o atendimento prestado pelo CISA. O estabelecimento dos consórcios intermunicipais de saúde no Brasil teve impulso a partir de 1993, chegando a 143 consórcios com municípios envolvidos em dezembro de 1998, últimos dados disponíveis de âmbito nacional. As características dessas associações revelam que 95% dos municípios envolvidos são de pequeno porte, com menos de 50 mil habitantes, o que reforça a importância deste tipo de cooperação na superação de problemas comuns. O Paraná apresenta uma grande proporção de municípios participantes de consórcios, sendo esses últimos, no âmbito do SUS, um importante mecanismo de inserção dos especialistas. A implantação de consórcios é vista como um dos caminhos viáveis para potencializar a assistência médica especializada. Em Minas Gerais, Estado localizado no sudeste brasileiro, grande parte das políticas públicas estaduais são planejadas, operacionalizadas e monitoradas a partir de estratégias regionais. Os consórcios se consolidam como importantes parceiros do governo mineiro na oferta de serviços de saúde e na gestão operacional das redes de atenção. São mais de 700 mil consultas especializadas e 700 mil procedimentos diagnóstico realizados a cada ano, beneficiando quase 700 municípios e uma população 7

8 SCHNEIDER (2001) Observacional descritivo transversal aproximada de 13 milhões de habitantes. Os consórcios no Rio de Janeiro definiram os seus objetivos e finalidades através de diagnósticos de saúde regionais, sendo priorizadas as ações que tivessem um impacto maior na redução de morbidade e mortalidade locais. Tabela 1 Identificação dos fatores de implantação de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) no Brasil. Minas Gerais São Paulo 20% Paraná Rio de Janeiro 20% 20% 40% Figura 1 Achados científicos de operacionalização de Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) no Brasil. 4. Discussão O avanço do processo de descentralização do setor saúde no Brasil é caracterizado na década de Os Municípios, em particular, ainda que de modo lento, gradual e negociado, tornam-se o principal responsável pela gestão da rede de serviços de saúde no país e, portanto, pela prestação direta da maioria das ações e programas de saúde. A tarefa de coordenar na esfera local o incremento da atenção básica com as demandas por média e alta complexidade e os princípios da integralidade do atendimento parece ainda mais complexa, indicando a importância das diversas 8

9 propostas em curso de regionalização e de criação de consórcios intermunicipais (BODSTEIN, 2002). Neste processo de descentralização, Ravanelli (2010) destaca a falta de um papel mais ativo por parte dos governos estaduais na coordenação regional do processo de descentralização. Considerando o aumento de gastos sociais que se observa principalmente, no âmbito dos governos municipais, e a necessidade de se desenvolver novas soluções para enfrentar a reduzida capacidade técnica administrativa e financeira dos pequenos e micro-municípios que não possuem escala suficiente para a prestação de serviços públicos e estão amarrados as transferências intergovernamentais para sua sustentabilidade. Ainda segundo Bodstein (2002) a eficiência na gestão pública e a capacidade de regulação crescente do estado e de controle social são cruciais, mas não suficientes. O bom desempenho do setor esta intrinsecamente ligada a capacidade técnica adequada. A escassez de recursos financeiros e técnicos e a falta de investimentos compõem a realidade do setor, agravada pela distorção e desequilíbrio na alocação de recursos. Segundo Marques e Mendes (2002), as dificuldades próprias a essa desigualdade levaram a que várias localidades iniciassem experiências pactuadas, envolvendo a divisão de responsabilidades e a partilha da gestão de unidades de saúde. Uma forma assumida por esses pactos foi os consórcios intermunicipais. O Consórcio Intermunicipal de Saúde (CIS) tem se apresentado, em diversas regiões do país, como o instrumento mais utilizado para a implementação do processo de municipalização da saúde e pode estar se constituindo na forma de racionalização na qual se encaixa o modelo de atenção à saúde. Neste contexto, Cunha (2004) evidencia que o setor em que o consorciamento é mais utilizado é justamente o da saúde. Cerca de 35% do total de Municípios 9

10 brasileiros, correspondente a Municípios, informam a participação em consórcios de saúde. Destes, 80% têm menos de habitantes e, se considerarmos aqueles com até habitantes, 97% do total de Municípios consorciados na área de saúde são de pequeno e médio porte. São esses municípios que possuem menor poder político e econômico de barganha diante do mercado privado de serviços de saúde e de compra de equipamentos e medicamentos, assim como têm menor complexidade e especialização dos serviços públicos de saúde, declarando que a propagação dos consórcios se mostra, muitas vezes, como uma resposta dos municípios à estrutura regional fragilizada técnica e politicamente, no âmbito do SUS (VIANA et al, 2008). De acordo com Pontes (2008), as regiões sul e sudeste são as que apresentam número mais significativo de consórcios. Pierantoni (2001) destaca que os gestores procuram viabilizar através dos CIS a operacionalização dos serviços de saúde, mediante a busca de um certo grau de autonomia, tanto para organização da prestação de serviços como para a disponibilização de meios para sua execução. Na ótica institucional dos CIS, Ribeiro e Costa (2000) apontam que em comum, os consórcios atuam com um delicado equilíbrio financeiro, dependendo dos governos estadual e federal para realizar investimentos e liberar recursos para pagamentos de salários competitivos aos especialistas. Frisam ainda, que enquanto uma tendência no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), os CIS substituem responsabilidades tradicionalmente concentradas na esfera do gestor estadual, racionalizando o uso dos recursos disponíveis e enfatizam a importância dos governos municipais. Os consórcios dependem de fatores políticos de intensidade variável, essencialmente devido ao fato de sua implementação depender de confiança mútua entre os gestores. O acesso a 10

11 especialistas médicos, exames de maior complexidade ou medicamentos estimula as parcerias em planos microrregionais. Em um olhar oposto, muitos dos problemas constatados nos consórcios refletem, no entanto, os demonstrados no SUS. Em primeiro lugar, por se tratar de uma parceira, a confiança política mútua, aliada a peculiaridades da política municipal, tem influência marcante sobre o cotidiano dessas organizações, facilitando ou não a sua implementação (RIBEIRO; COSTA, 2000). Os interesses dos políticos são processados por um tratamento técnico instrumental operado pelos executivos dos consórcios como estratégia de desenvolver a sua própria autonomia e assegurar algum nível de afastamento burocrático. Os resultados satisfatórios para os usuários/eleitores favorecem a agregação das elites políticas locais, neutralizando a fragmentação de interesses, alcançando um bem comum para os usuários do SUS. 5. Considerações finais O federalismo sanitário brasileiro trouxe o estabelecimento de sistemas de cooperação para a solução de problemas comuns. Os consórcios públicos na área da saúde obedecem aos princípios, diretrizes e normas que regulam o Sistema Único de Saúde (SUS). O formato dos Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) traz a reflexão da regionalização, ofertando o acesso aos serviços de saúde, o mais próximo do usuário. É importante salientar que os CIS, possuem funcionamento independente das instâncias estaduais e municipais de saúde, furtando-se do papel de unidade gestora de saúde, e sim, como apoiadores na operacionalização das políticas públicas articuladas em planos microrregionais. Porém a União e os Estados possuem papel significativo no 11

12 fortalecimento dos CIS, além da cooperação técnica e financeira, mas, sobretudo no papel político de estimular a integração e solidariedade dos municípios. Os resultados positivos da prestação de serviços em saúde, decorrentes do processo de implantação de CIS são claros, compreendendo a melhoria do acesso aos serviços de saúde e a ampliação da oferta desses serviços para aos usuários do SUS, em especial para o atendimento de especialidades médicas e serviços de apoio diagnóstico, oferta esta que poderia ser inviabilizada se fosse executada por municípios de pequeno porte. Os CIS se consolidam como importante ferramenta de apoio ao SUS, na hierarquização e regionalização da assistência à saúde, induzindo ao aumento de capacidade técnica de um determinado território. A necessidade de novas investigações é salutar na construção de um entendimento acadêmico, gerencial e social dos benefícios da operação de políticas públicas por meio de consórcios públicos, auxiliando na difusão da implantação dos CIS em todas as regiões do Brasil, não sendo apenas uma prática operacional restrita. 6. Referências BODSTEIN, R. Atenção básica na agenda da saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Vol 7 n 3 pag , CALDAS, E. L. FORMAÇÃO DE AGENDAS GOVERNAMENTAIS LOCAIS: O CASO DOS CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS. São Paulo,

13 CUNHA, R. E. Federalismo e relações intergovernamentais: os consórcios públicos como instrumento de cooperação federativa. IX Congresso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Madrid, España, pag 2 5, nov DOURADO, D. A. Regionalização e federalismo sanitário no Brasil. São Paulo, DOURADO, D. A.; ELIAS, P. E. M. Regionalização e dinâmica política do federalismo sanitário brasileiro. Rev. Saúde Pública 2011; Vol 45 n 1 pag LIMA, A. P. G. Os Consórcios Intermunicipais de Saúde e o Sistema Único de Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Vol 16 n 4 pag , out dez, MARQUES, R. M.; MENDES, A. A política de incentivos do Ministério da Saúde para a atenção básica: uma ameaça à autonomia dos gestores municipais e ao princípio da integralidade? Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18 (Suplemento): pag , MULLER, F. V.; GRECO, M. Avaliação da satisfação dos usuários com os serviços do consórcio intermunicipal de saúde do noroeste do Paraná. Ciência & Saúde Coletiva, Vol 15, pag , NEVES, L. A. S. Consórcio Intermunicipal de Saúde da Região de Penápolis (SP): Elemento da Cooperação Política. Rio de Janeiro,

14 NEVES, L. A.; RIBEIRO, J. M. Consórcios de saúde: estudo de caso exitoso. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Vol 22, pag , NICOLETTO, S. C. S. et al. Consórcios Intermunicipais de Saúde: o caso do Paraná, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, Vol 21, pag 29-38, PEREIRA, D. V. T. et al. A CONCILIAÇÃO DOS TERRITÓRIOS DO PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO E DOS CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS DE SAÚDE: POSSIBILIDADES DE MUDANÇA NA VINCULAÇÃO DOS MUNICÍPIOS MINEIROS. IV Congresso Consad de Gestão Pública. Painel 52/185 Os consórcios intermunicipais de saúde: um enfoque institucional, jurídico e espacial. Brasília, PIERANTONI, C. R. As reformas do Estado, da saúde e recursos humanos: limites e possibilidades. Ciência & Saúde Coletiva, Vol 6, pag , PONTES, J. W. R. CONSÓRCIOS INTERMUNICIPAIS: LIMITES E POSSIBILIDADES DA GESTÃO COOPERADA ESTUDO DE CASO. São José dos Campos, SP, RAVANELLI, P. CONSÓRCIOS PÚBLICOS: OS DESAFIOS DO FORTALECIMENTO DE MECANISMOS DE COOPERAÇÃO E COLABORAÇÃO ENTRE OS ENTES FEDERADOS. III Congresso Consad de 14

15 Gestão Pública. Painel 51/202 Articulação federativa na prestação de serviços sociais, Brasília, 2010 RIBEIRO, J. M.; COSTA, N. R. REGIONALIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE NO BRASIL: OS CONSÓRCIOS MUNICIPAIS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS). PLANEJAMENTO E POLÍTICAS PÚBLICAS N. 22 DEZ DE SCHNEIDER, A. Os Consórcios Intermunicipais de Saúde no Estado do Rio de Janeiro. PHYSIS: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, Vol 11, pag 51-66, TEIXEIRA, L., MAC DOWELL, M.C. e BUGARIN, M. Consórcios Intermunicipais de Saúde: Uma Análise à Luz dos Jogos. RBE, Rio de Janeiro, Vol 57, pag , TEIXEIRA, L., MAC DOWELL, M.C. e BUGARIN, M. Séries de Textos para Discussão. Incentivos em Consórcios Intermunicipais de Saúde: Uma Abordagem de Teoria dos Contratos. Brasília, VIANA, A. L. D AVILA et al. NOVAS PERSPECTIVAS PARA A REGIONALIZAÇÃO DA SAÚDE. São Paulo em Perspectiva, Vol 22, n 1, pag , jan jun