MANUAL DE APLICAÇÃO DO GERENCIAMENTO DE CASOS ORIENTADO PARA USUÁRIOS DE CRACK EM TRATAMENTO EM CAPSad

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1 MANUAL DE APLICAÇÃO DO GERENCIAMENTO DE CASOS ORIENTADO PARA USUÁRIOS DE CRACK EM TRATAMENTO EM CAPSad Sibele Faller Equipe técnica: Ana Carolina Peuker, Luciane Raupp, Luciana de Carvalho e Xênia Maria Tamborena Barros Coordenação: Felix Kessler e Flavio Pechansky

2 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... 3 INTRODUÇÃO... 4 Gerenciamento de casos: histórico, conceito, modelos e funções... 4 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP) ENSAIO CLÍNICO CAPSad ETAPA CASOS... 8 Preparação do gerente de casos antes da intervenção no campo Gerentes de Casos e Supervisores... 8 Logística da coleta de dados Entrevistadores, Coletadores, Gerentes de Casos e Supervisores... 9 Gerenciamento de Casos: Intervenção Gerentes de Casos e Supervisores ANEXO I Critérios de Inclusão ANEXO II Instrumentos de Gerenciamento de Casos: Filtro de Avaliação ANEXO III Instrumentos de Gerenciamento de Casos: Protocolo

3 APRESENTAÇÃO Este Manual é um instrumento para auxiliar profissionais de saúde, ou gerentes de caso, a implementarem uma intervenção psicossocial denominada Gerenciamento de Casos (GC). O GC é um processo orientado para a avaliação, planejamento, monitoramento, articulação das opções de uma rede de serviços e busca de apoio para os direitos e necessidades de cada paciente. Neste manual, estão compilados tópicos principais da produção teórica sobre o tema, procedimentos de aplicação, protocolo de pesquisa e instrumentos de avaliação. O material foi cuidadosamente elaborado para instrumentalizar o profissional de saúde brasileiro para lidar com as questões que envolvem o uso de crack, pautado por uma prática diária baseada em evidências. O protocolo de intervenção, no qual está contido um procedimento operacional padrão (POP), foi elaborado e aplicado em um contexto de pesquisa. Assim, foi delineado um ensaio clínico a fim de testar a eficácia do GC em usuários de crack em tratamento em CAPSad de seis capitais brasileiras, sendo elas Porto Alegre (RS), São Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Vitória (ES), Brasília (DF) e Salvador (DF). A aplicação da técnica, operacionalizada por assistentes sociais no papel de gerentes de caso, consistiu em realizar uma intervenção centrada no paciente, baseada em sua conexão com a rede, enfatizando suas habilidades e características positivas, seu sistema de suporte individual e comunitário em uma abordagem social e comportamental. Para tanto, as singularidades de cada situação foram consideradas, o que exigiu que a intervenção tivesse seu foco ampliado para abarcar as diversas áreas da vida do paciente que pudessem estar afetadas pelo uso do crack. Diante disso, os recursos comunitários disponíveis através da rede socioassistencial e sua articulação para o enfrentamento das situações vivenciadas pelos pacientes tiveram especial relevância nesse contexto. O referido estudo fez parte de um projeto nacional denominado Ações Integradas na Prevenção ao Uso de Drogas e Violência, desenvolvido através de um convênio entre Centro de Estudos e Pesquisa em Álcool e Drogas (CPAD), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD). O Projeto Ações Integradas teve como meta principal articular e fortalecer a rede de tratamento e reinserção social de usuários de substâncias psicoativas (SPAs), capacitando os profissionais envolvidos de forma a gerar sustentabilidade das ações. 3

4 INTRODUÇÃO Gerenciamento de casos: histórico, conceito, modelos e funções O Gerenciamento de Casos é uma abordagem terapêutica para o atendimento de pessoas com múltiplas necessidades, desenvolvida nos EUA no final dos anos 1960, quando os serviços de saúde mental passaram a ocorrer em ambulatórios localizados em centros de saúde mental comunitários, com assistentes sociais integrando suas equipes. Foi nos anos 1980 que os usuários de SPAs passaram a ser reconhecidos como pessoas com problemas frequentes e significativos relacionados às drogas. Esse modelo se tornou popular nos anos 1990 como uma etapa essencial no tratamento do abuso de SPAs, ocorrendo principalmente na transição entre internação e tratamento ambulatorial. O GC foi definido, em 1995, como um método pelo qual o profissional gerente de casos avalia as necessidades do paciente e de sua família, coordenando, monitorando e avaliando múltiplas práticas e serviços a fim de contemplar as necessidades específicas do paciente. Tratase, portanto, de um conjunto de intervenções que visam facilitar o desfecho no tratamento. O GC possui um enfoque coordenado e integrado para a prestação de serviços visando promover suporte contínuo para ajudar pessoas a acessarem os recursos de que necessitam para viver em seu cotidiano comunitário. Além do acompanhamento clínico e psicológico, muitas vezes o paciente igualmente necessita de uma reestruturação completa de sua vida devido aos danos sociais e econômicos associados às drogas nesse contexto, o assistente social como gerente de casos desempenha função privilegiada. Esta modalidade de intervenção não é definida de forma unânime, tendo se popularizado sem um protocolo específico, já que depende em grande parte da diversidade de adaptações às circunstâncias locais e culturais. Alguns princípios gerais, contudo, são verdadeiros para quase toda aplicação da técnica, evidenciando um gerenciamento de casos baseado na comunidade, dirigido pelo cliente, pragmático, flexível e que oferece um ponto de contato: o gerente de casos. O gerente de casos deve possuir formação acadêmica na área da saúde, conhecimento e experiência sobre dependência química, prontidão para pesquisar as diferentes áreas de vida do paciente, conhecimento das características da população, bem como da rede socioassistencial. Esse profissional deve se engajar na procura de alternativas que possam contribuir para o sucesso no tratamento, ajudar o paciente a identificar habilidades pessoais, apoiar a tomada de decisão, encorajar a busca de fontes informais de assistência, trabalhar para identificar e resolver barreiras para o tratamento, como falta de transporte, por exemplo. Cabe ao gerente de casos, também, 4

5 compreender os determinantes sociais, econômicos e culturais que interferem no processo saúdedoença e buscar estratégias político-institucionais para o enfrentamento dessas questões. O gerenciamento de casos pode ser direcionado a uma variedade de desfechos e comportamentos-alvo, tais como retenção no tratamento, abstinência, busca de emprego, resolução de problemas familiares ou mesmo um aumento na procura de outros serviços. Atualmente, a maior parte dos programas norte-americanos tem como objetivo a promoção de abstinência, enquanto aqueles implementados na Europa são comumente focados na redução de danos. Ao longo do tempo a técnica foi aperfeiçoada e, recentemente, dividida em modelos que se diferenciam conforme a intensidade de provisão de cuidados, metas, participação do paciente e envolvimento do gerente de casos, a fim de apresentar uma melhor descrição nas publicações e fornecer aos profissionais uma escolha do modelo que melhor se adapta ao tipo de instituição, objetivos e necessidades dos pacientes. Os modelos mais comumente citados são: Generalista, Tratamento Comunitário Assertivo/Intensivo, Clínico e o Modelo Baseado nas Potencialidades do Paciente. A fim de avaliar a efetividade da técnica e dos diferentes modelos, uma revisão sistemática de 48 artigos publicados entre 1993 e 2003 foi realizada enfocando os efeitos de diferentes modelos de gerenciamento de casos entre diversas populações de dependentes químicos. Foi verificado que os modelos generalista e o baseado nas potencialidades do cliente apresentaram melhores resultados para usuários de drogas no geral. Efeitos positivos encontrados foram relacionados à redução de internações, aumento do uso de serviços baseados na comunidade, maior retenção no tratamento, melhora na qualidade de vida e maior satisfação do paciente. O Gerenciamento de Casos Baseado nas Potencialidades do Paciente é centrado nas características positivas do paciente, e estabelece um foco cuidadoso nas suas prioridades e no uso de uma rede informal comunitária e pessoal, que vai além dos serviços de saúde. Nesse modelo, as habilidades e características positivas do paciente, seu sistema de suporte individual e comunitário são enfatizados. Esse trabalho se reflete no reforço da individualidade, empoderamento e desenvolvimento de uma parceria colaborativa entre profissional e paciente. Dois grandes estudos realizados em Ohio e Iowa, nos Estados Unidos, foram delineados para testar a eficácia do gerenciamento de casos baseado nas potencialidades do paciente. No primeiro, a intervenção contribuiu para adesão ao tratamento pós-internação após 12 meses, o que foi associado com menor criminalidade nesse período. Não foi verificado nenhum impacto 5

6 direto na gravidade do uso de drogas, porém esse efeito é mediado pela retenção no tratamento e talvez pudesse ser avaliado em um seguimento mais longo. O segundo demonstrou um impacto significativo do modelo baseado nas potencialidades na utilização dos serviços médicos e de abuso de substâncias. Houve melhora na situação legal após seis meses, na situação ocupacional após 12 meses, redução do uso de drogas em três meses e diminuição de problemas psicológicos em três e 12 meses. Fidelidade ao programa, robustez e controle na implementação do método, treino e supervisão extensivos, integração de uma rede compreensiva de serviços e continuidade mínima mostraram ser decisivos na efetividade do programa. Uma combinação de psicoterapia e aquisição de recursos pode afetar o funcionamento psicossocial e o modo de utilização de serviço dos pacientes de uma forma mais custo-efetiva do que o tratamento padrão, particularmente para os pacientes no estilo porta-giratória com utilização frequente e crônica da rede. Por outro lado, implementações incompletas de programas, baixa intensidade da intervenção, problemas entre membros da equipe, treinamento insuficiente e a pouca experiência dos gerentes de caso, podem impactar negativamente os resultados do tratamento. Assim, o gerenciamento de casos corre o risco de ser mais uma peça fragmentada do sistema de serviços se não for refinadamente sensível a potenciais barreiras, como lista de espera, diagnósticos incoerentes, falta de moradia e transporte para os pacientes. Geralmente o GC envolve cinco funções básicas: Avaliação Assessment Identificação e avaliação das necessidades do paciente Planejamento Planning Planejamento e desenvolvimento da intervenção a ser aplicada Vínculo Linkage Estabelecimento de um vínculo entre pacientes e recursos apropriados Monitoramento Monitoring Monitoramento dos casos e do uso dos serviços Advocacy Implementação e viabilização dos direitos do paciente 6

7 Alinhada com os pressupostos citados, a intervenção do gerente de casos, de acordo com o modelo baseado nas potencialidades do paciente, envolve seis princípios básicos: O foco é nos pontos fortes e potencialidades do paciente, mais do que em seu transtorno A relação entre o gerente de casos e o paciente é fundamental e constitui a base da intervenção As intervenções são baseadas na capacidade de autodeterminação do paciente A comunidade é vista como oásis de recursos, não como um obstáculo O modo de intervenção preferencial é a busca ativa agressiva Pessoas com transtorno mental podem continuar a aprender, crescer e mudar Diante disso, divide-se a intervenção em fase I (levantamento de dados e motivação para o tratamento) e fase II (monitoramento), para melhor caracterizar o processo. Acredita-se que o Gerenciamento de Casos Baseado nas Potencialidades pode ser adequado ao usuário de crack que busca tratamento nos CAPSad brasileiros por estabelecer um foco em pontos positivos do paciente, por considerar os vários aspectos de sua vida e por buscar o aproveitamento da rede comunitária e pessoal formal e informal disponível para o indivíduo. 7

8 PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO (POP) ENSAIO CLÍNICO CAPSad ETAPA CASOS Preparação do gerente de casos antes da intervenção no campo Gerentes de Casos e Supervisores 1- Os gerentes de caso devem, juntamente com o supervisor, conhecer as condições de vida da população que será alvo da intervenção. O foco deverá ser direcionado ao uso de crack, abarcando todas as dimensões da vida do indivíduo que possam influenciar e serem afetadas pelo uso da droga, como família, saúde, moradia, emprego/sustento, educação, questões legais e lazer; 2- Como parte do processo de preparação da equipe para a intervenção em campo foi elaborado um cronograma de estudos para ser executado no formato de seminários semanais após leitura dos textos indicados. Cada seminário deverá ter como produto um resumo dos pontos principais e discussão crítica entre os membros da equipe; 3- É função dos gerentes de casos, ANTES de iniciar a intervenção: Mapear a rede socioassistencial/recursos sociais disponíveis no município/território e possibilidade de articulação para efetivação da intervenção a ser realizada, neste caso, o GC; Conhecer a instituição na qual o trabalho será realizado (CAPSad), bem como o suporte oferecido pela mesma aos usuários (em âmbito interno) estrutura, equipe, abrangência, etc; Integrar-se com a equipe de trabalho do CAPSad e com os demais profissionais envolvidos na rede, buscando uma parceria colaborativa no sentido de preparar o contexto e articular o compartilhamento de casos; Participar de reuniões da rede de forma sistemática. Uma carta de apresentação do estudo poderá ser entregue às instituições pertencentes à rede com o objetivo de facilitar a comunicação; 4- Os gerentes de caso e o supervisor devem estar familiarizados com a fundamentação teórica, os princípios do gerenciamento de casos e com o protocolo elaborado especificamente para a aplicação da técnica de gerenciamento de casos em CAPSad para usuários de crack (Anexo III). 8

9 Logística da coleta de dados Entrevistadores, Coletadores, Gerentes de Casos e Supervisores Abordagem inicial do paciente pelo entrevistador: 1- Checagem dos critérios de inclusão: após a identificação de um possível caso, os entrevistadores devem avaliar sua elegibilidade conforme os critérios de inclusão do estudo (Anexo I); 2- Consentimento livre e esclarecido: caso o paciente preencher os critérios de inclusão, o entrevistador conduzirá o processo de consentimento livre e esclarecido. Deve-se enfatizar que, ao consentir ser incluído no estudo, o paciente participará de mais duas avaliações após 30 e 60 dias (90 dias em Porto Alegre). O paciente deverá ser informado, ainda, de que será entregue a ele uma cesta básica em cada seguimento, como compensação pelo tempo desprendido nas entrevistas; 3 - A avaliação dos critérios de inclusão, o processo de consentimento informado e a assinatura do termo de consentimento, juntamente com o preenchimento da folha de identificação, deverão ser realizados ANTES da coleta de dados; 4 - O entrevistador deverá registrar todos os casos avaliados, na planilha Evolucao_Casos. A inserção dessas informações deverá ser feita da mesma maneira caso o paciente não tenha sido incluído no estudo (informações básicas), com a maior brevidade possível. Informações sobre previsões de seguimento também deverão ser anotadas pelos entrevistadores na mesma planilha. As datas das avaliações de seguimento devem ser marcadas, preferencialmente, nos mesmos dias das idas do paciente ao CAPSad se forem nas mesmas semanas da previsão dos seguimentos; 5- O entrevistador e/ou auxiliares administrativos do CAPSad deverão escrever no prontuário do paciente o número de protocolo - idêntico ao do protocolo de entrevista e da planilha. Os responsáveis pela pesquisa, neste caso os entrevistadores e/ou gerentes de caso, deverão checar se este registro consta no prontuário do paciente e se corresponde ao numero da planilha e protocolo de entrevista. Coletas de dados e material biológico: 1- ANTES do início da entrevista o entrevistador deve coletar a saliva e urina do usuário (em Porto Alegre o coletador de material biológico ficará responsável pela coleta de 9

10 sangue). Caso não seja possível no mesmo momento, assim que o paciente estiver em condições de fornecer a amostra de urina, deve ser feito o procedimento; 2- O entrevistador deverá anotar o resultado do screening de urina na primeira folha do instrumento ASI no espaço destinado para tal; 3- A entrevista deverá iniciar pelo WAIS, seguido do ASI e MINI. O entrevistador deverá aplicar os outros instrumentos na sequência; 4- Marcação de entrevistas de seguimento (follow-up) pelos entrevistadores: a. Os entrevistadores devem estar atentos às datas previstas. Um dia antes do combinado, devem ligar para confirmar com o paciente. Será necessário levantar previamente se há locais alternativos para realização das entrevistas com pacientes que abandonaram o tratamento e não querem retornar ao CAPS; b. Se o paciente não comparecer à avaliação, o entrevistador deverá ligar novamente para remarcar, tentando solucionar possíveis problemas práticos, como dificuldades com transporte, falta de espaço para realização da entrevista, constrangimento em retornar para o CAPSad após abandono do tratamento; c. Caso as tentativas não tenham sucesso, o entrevistador deverá anotar na planilha e comunicar o supervisor regional do estudo, que funcionará como um gerente de seguimentos. Este último distribuirá tarefas de busca entre as assistentes sociais que, por sua vez, deverão buscar contatos em prontuários e através dos profissionais do CAPS (ex: telefone de outros serviços frequentados pelos pacientes); d. O supervisor regional precisará monitorar o processo de busca na planilha Evolucao_Casos. Se a estratégia não surtir efeito no prazo máximo de uma semana (07 dias), o caso deverá ser discutido em reunião de equipe para considerar a possibilidade de busca ativa. As gerentes de casos/entrevistadores deverão ir ao encontro do paciente duas vezes para cada seguimento, em dias e horários diferentes. 4- Ao final das avaliações de seguimento de cada paciente, os entrevistadores anotarão as respectivas datas de realização de entrevistas na planilha Evolucao_Casos ; 5- O supervisor ficará responsável pelo monitoramento da logística de coleta e aplicação da intervenção, controle de tarefas da equipe, bem como pelo auxílio na busca ativa dos pacientes. 10

11 OBS: Todas as planilhas citadas se encontram no Google DOCS e devem ser alteradas nesse local. Recomenda-se que seja feito um backup periódico das informações armazenadas online. Procedimentos do Gerente de Casos 1- A partir da inclusão dos pacientes na planilha Evolucao_Casos e/ou comunicação da inclusão de um novo caso pelos entrevistadores, os gerentes de casos receberão os protocolos de coleta de dados (instrumentos coletados pelos entrevistadores) para iniciar sua prática, de posse do Filtro de Avaliação (Anexo II) e do Protocolo do Gerenciamento de Casos (Anexo III); 2- O gerente de casos, com os instrumentos de coleta em mãos, deverá avaliar os dados coletados a fim de proceder com o preenchimento do Protocolo do Gerenciamento de Casos através do Filtro de Avaliação; 3- Preferencialmente, ainda no mesmo dia, os instrumentos de coleta deverão ser entregues para o entrevistador novamente para que seja passado para a digitação (em Porto Alegre nos demais centros, os instrumentos serão enviados pelo correio para digitação em Porto Alegre). O material ficará à disposição dos gerentes de casos para revisão, em local apropriado, até o final do estudo; 6- O gerente de casos é responsável por preencher a planilha Pacientes_CAPSad. O gerente de casos deverá monitorar os participantes do estudo sob sua responsabilidade e descrever a estrutura e as atividades realizadas no CAPSad, bem como os encaminhamentos. Para tanto, deverão anotar seu nome no campo destinado ao responsável pelo acompanhamento e observar a planilha quinzenalmente. Gerenciamento de Casos: Intervenção Gerentes de Casos e Supervisores Os gerentes de casos serão responsáveis pela aplicação da técnica junto ao paciente, e os supervisores regionais pela orientação desses gerentes através de reuniões coletivas de supervisões semanais. 11

12 Duração: O programa inteiro de gerenciamento de casos será dividido em duas fases e está previsto para durar três meses, com, no mínimo, 13 encontros entre gerente de casos e paciente, contando com três elementos: Avaliar, Intervir e Monitorar. Objetivos: Os principais objetivos do tratamento são: desenvolver habilidades e potencialidades do paciente; estruturar contatos sociais assertivos em diferentes áreas: moradia, emprego/sustento, saúde física e mental, relações familiares e sociais. Os resultados esperados são: integração e ampliação da rede social, incremento do repertório comportamental de enfrentamento e reconstrução da identidade e autonomia da pessoa, focando em uma melhora funcional individual e da rede de apoio. FASE I Avaliar: Levantamento de dados e incremento da motivação para o tratamento O gerente de casos trabalha junto ao paciente para identificar recursos e necessidades básicas, assim como áreas que podem impactar sobre a participação no tratamento, dentre elas, as condições de acesso, ou melhor, insuficiência de recursos financeiros. A identificação precoce desse entrave pode contribuir para adesão ao tratamento. Todas as metas da Fase I visam levantar informações importantes sobre o paciente e motivá-lo a se engajar no tratamento. O gerente de casos pode contribuir para o alcance dessas metas seguindo os seguintes passos: 1. Revise os resultados de sua triagem/avaliação Antes do primeiro encontro com o paciente, identifique pontos importantes dos instrumentos já aplicados pelo entrevistador através do Filtro da Avaliação (Anexo II), as áreas que constituem problemas significativos, assim como os possíveis recursos do cliente para enfrentar os mesmos, conforme a avaliação realizada pelos entrevistadores. Essas questões são indicadores das demandas atuais do paciente e servirão para fornecer um panorama de sua situação atual, objetivando nortear a prática do gerente de casos. O tempo entre a avaliação realizada com os entrevistadores e o primeiro atendimento com o gerente de casos não deverá ser superior a 48 horas. 2. Encoraje o paciente utilizando os princípios da Entrevista Motivacional Quando estiver com o paciente, utilize recursos da abordagem de Entrevista Motivacional há vasta literatura sobre intervenções sugeridas para cada estágio de motivação para mudança. 12

13 Um meio para introduzir o método é revisar os resultados da avaliação com o paciente e perguntar a ele quais áreas lhe parecem mais importantes. É fundamental que o gerente de casos construa uma parceria colaborativa com seu paciente. Essa abordagem desencoraja o uso de coerções, pois o papel do gerente de casos é auxiliar na motivação para participar ativamente do tratamento. 3. Desenvolva junto ao paciente um Contrato Comportamental Este procedimento sistematiza e formaliza os acordos e combinações realizadas na consulta. A discussão de estratégias pode ser incluída no contrato. Esse contrato pode conter, inclusive, os requisitos básicos para participação na terapia (por exemplo, comparecer aos grupos de habilidades sociais) e outros requisitos para a participação do paciente no programa. O contrato deve ser bem específico e as consequências para desistências ou falhas no alcance das metas devem estar explicitadas, considerando o fato de que as sessões serão semanais. A literatura mostra que esse tipo de prática pode aumentar a adesão ao tratamento e encorajar uma participação mais efetiva por parte do paciente. 4. Encontros 1º Encontro Conduta do Gerente de Casos Acolher o paciente, pautando a abordagem nos principais elementos da entrevista motivacional breve, como a escuta empática; Observar o estágio de prontidão para mudança em que o paciente se encontra para que o gerente de casos possa trabalhar de acordo com a fase do paciente, visando manter ou aumentar seu nível de motivação. É possível ter uma ideia sobre o nível de motivação através do resultado da escala LADDER, pela reação do paciente à devolução de seus resultados e por meio de perguntas diretas como, por exemplo, Considerando todos esses problemas dos quais falamos, quais são os mais importantes para você? ou Qual sua expectativa em relação ao tratamento? ; Informar o paciente, ainda neste primeiro encontro, sobre a dinâmica de acompanhamento que será realizada. Por exemplo, abordar a questão das ligações telefônicas para confirmação da presença nos encontros e nas entrevistas de seguimento. Estratégias de fortalecimento dos 13

14 familiares e pessoas de referência afetiva devem ser consideradas, como a participação dos familiares nos grupos de psicoeducação específicos para as famílias; Combinar com o paciente sobre as responsabilidades de cada um no tratamento. O gerente de casos seguirá as orientações contidas no protocolo de gerenciamento de casos e utilizará os resultados ali compilados. Ele deve ser capaz de reavaliar o paciente em cada sessão e realizar combinações e encaminhamentos adequados para que o paciente possa vencer barreiras, cumprir objetivos e procurar o suporte na rede socioassistencial referenciada no território. É tarefa do gerente de casos estabelecer uma boa comunicação com os outros profissionais da rede e do próprio serviço, bem como conhecer suas rotinas e atribuições, a fim de evitar orientações divergentes. O gerente de casos trabalhará em parceria com o terapeuta de referência, mantendo contato regular a fim de trocar informações sobre os casos compartilhados. O paciente deve, por outro lado, se comprometer na busca dos recursos disponibilizados. O Contrato Comportamental deve ser usado para documentar essas combinações; Orientar na resolução de problemas específicos relacionados ao uso de crack ou outras drogas e abstinência (buscar princípios de diversas abordagens, como prevenção de recaída, resolução de problemas e treino de habilidades interpessoais); Fornecer e explicar sobre a utilização do Passaporte da Saúde (explicado abaixo) no qual as combinações feitas pela dupla de trabalho serão registradas. Nele também serão incluídas as datas dos encontros seguintes. Devolução O gerente de casos irá realizar uma breve devolução das principais informações coletadas na avaliação do paciente de acordo com as orientações dispostas no Filtro da Avaliação (Anexo II). O processo deve ser complementado com perguntas que possam ampliar a compreensão do caso, contidas no Protocolo do Gerenciamento de Casos (Anexo III). Passaporte da Saúde O paciente ganhará uma agenda de bolso para que ele possa acompanhar o próprio tratamento. Nesse material haverá informações psicoeducativas com dicas sobre como lidar com a fissura, espaço para que o gerente de casos anote informações como data e horário das 14

15 combinações realizadas a respeito de encaminhamentos e tarefas e espaço para que o paciente faça suas próprias anotações. Nesse material também deverá constar telefones que sejam úteis para o paciente durante o processo de tratamento. O gerente de casos receberá um carimbo que deve ser usado no Passaporte da Saúde de cada paciente quando ele: comparecer aos encontros; realizar exame de urina; cumprir metas. Contrato Comportamental O Contrato Comportamental é um acordo escrito entre o gerente de casos e o paciente, devendo ser utilizado para documentar combinações realizadas na consulta, para o próximo encontro. É preciso desenvolver juntamente com o paciente um contrato comportamental, contendo metas a curto prazo (de uma semana para a outra, de preferência, usando a regra dos 80% de 0 a 100%, qual a chance de você cumprir com o combinado? ), vinculadas a metas a longo prazo. Eventualmente, outras pessoas podem participar do processo, comprometendo-se em ajudar. A discussão de estratégias pode ser incluída, bem como os requisitos básicos para a participação no tratamento, como comparecer à próxima consulta. Esse contrato deve ser bem específico a respeito do que o paciente irá fazer nas próximas semanas, assim como o que o gerente de casos e outros membros da equipe ou família podem fazer para auxiliá-lo (pessoas responsáveis). A estrutura temporal deve ser mantida, de preferência, curta com combinações para serem concluídas e revisadas na semana seguinte. O campo Consequências e Recompensas será preenchido com prováveis reforços que o paciente irá receber de seu ambiente no caso do cumprimento do objetivo (por exemplo, se a meta é comparecer na entrevista de emprego marcada em determinada empresa, a recompensa pode ser conseguir o emprego e ter mais estabilidade econômica). Deve ser perguntado ao paciente se ele acha que há alguma razão para que determinada combinação não funcione. Por exemplo, se a combinação é comparecer ao próximo 15

16 encontro e o gerente de casos sabe que meio de transporte pode ser um problema, o paciente pode ser questionado sobre o que ele pretende fazer para lidar com essa dificuldade. O gerente de casos deve verificar, também, se o paciente conta com algum plano para lidar com eventualidades que possam colocar em risco as combinações originais. Caso se perceba que o acordo não é factível, este pode ser renegociado. Deve-se agir de forma firme, porém evitando atitudes punitivas para que o paciente não se sinta julgado e desmotivado. Isso pode ser feito deixando claro que o instrumento tem o objetivo de reorganizar a situação do paciente e não se constitui em uma lista de obrigações, podendo ser revisto e debatido a qualquer momento. O gerente de casos precisa estar atento às possíveis dificuldades que poderão atrapalhar no cumprimento do contrato, como desatenção ao seu cumprimento, rigidez excessiva, metas muito vagas ou não factíveis, falta de recursos para o cumprimento de combinações e contratransferência negativa do gerente de casos (raiva, por exemplo). Assinar o nome ao lado de cada combinação do contrato intensifica sua importância e encoraja a participação do paciente. Todas essas informações devem constar, também, no Passaporte da Saúde, que permanecerá com o paciente, e esses procedimentos precisarão ser seguidos até o final do tratamento. O contrato comportamental será retomado em todas as sessões. Monitoramento do Compartilhamento de Casos com a Rede Socioassistencial Esse quadro é destinado ao controle de encaminhamentos realizados pelo gerente de casos e demais profissionais da equipe o que envolve boa comunicação, realizada através de ligações telefônicas e visitas, bem como conhecimento sobre a prática dos outros técnicos e serviços. O serviço referenciado, a data prevista e a data de realização (monitorada através da comunicação com os serviços da rede) devem ser registrados. O campo observações será preenchido com informações úteis como, por exemplo Paciente não procurou o serviço por ter ficado doente, Profissionais disponíveis 16

17 somente daqui a 4 meses e até mesmo Equipe muito acolhedora, Enfermeira eficiente. Calendário A agenda do paciente, seus horários e compromissos, incluindo principalmente os estabelecidos na consulta, precisam ser anotados nesse espaço. O Calendário deve ser alimentado sempre que surgir a necessidade. Monitoramento de Contatos Telefônicos Todos os contatos telefônicos, bem como as tentativas de contato, precisarão ser registrados nessa planilha. Decorridos 30min do horário marcado para a consulta, sem que o paciente apareça, o gerente de casos deve tentar contato telefônico com o mesmo. Isso deve ocorrer em todas as consultas. Uma ligação de reforço e confirmação deve ser feita 24 horas antes de cada encontro subsequente. Testes de Urina A partir do segundo encontro os testes de urina serão utilizados pelo gerente de casos em todas as sessões. A medida tem por objetivo embasar a conduta do gerente de casos. Deve-se deixar claro que ninguém será punido por seu uso de crack, e que o exame será aplicado em todos os participantes do tratamento. Os pacientes serão esclarecidos sobre a prática já na primeira sessão. O registro dos resultados dos exames de urina devem ser anotados, ao lado da data de realização, na sessão destinada aos comentários, no Protocolo de Gerenciamento de Casos. Planilhas de controle As planilhas utilizadas para controle na fase de acompanhamento dos pacientes no tratamento padrão realizado no CAPS continuarão a ser usadas. 2º Encontro O segundo encontro, a ser agendado com intervalo de, no máximo, uma semana do primeiro, deve iniciar com a revisão das situações mais importantes da semana e das combinações presentes no Contrato Comportamental, realizadas na semana anterior, revisando também o quadro de Monitoramento de Contatos Telefônicos e o Calendário. O gerente de casos deve se 17

18 certificar que todos os pontos registrados e os empecilhos para o alcance das metas foram considerados de forma minuciosa e atualizados conforme as demandas do paciente. Os outros instrumentos devem ser iniciados nesse encontro e retomados após as avaliações de seguimento: Mapa Mínimo É um registro da rede social do paciente sistematizado em quatro quadrantes família, amizades, relações de trabalho ou escolares e relações comunitárias (de serviço, por exemplo, de saúde, ou de credo), servindo para identificar referências afetivas que poderão ser acionadas como suporte durante a intervenção. Sua construção deve ser feita inteiramente com o paciente. Algumas perguntas ao paciente podem funcionar como norteadores na composição do mapa mínimo. Entre elas: Quem são as pessoas importantes da sua vida?; Quando você está com vontade de visitar alguém, para quem você liga?; Quem é ou poderia ser um ombro para você chorar?; Com quem você se encontra regularmente?; Que lugares você costuma frequentar quando precisa de apoio? A intensidade do envolvimento com cada elemento é expressa através de círculos concêntricos, sendo que o círculo interno representa as relações mais íntimas. Cada inserção de algum elemento no mapa é feita através de um ponto, e as relações entre esses pontos deverão ser marcadas através de linhas entre esses pontos. A data dessa inserção também precisa ser registrada ao lado de cada elemento. O gerente de casos poderá mostrar ao paciente seu mapa mínimo, questionando se houve modificação ou se algum vínculo foi estabelecido, desfeito ou intensificado. O mapa deve ser revisado no segundo encontro e nos encontros imediatamente posteriores às avaliações de seguimento. Formulário de Avaliação das Potencialidades do Paciente Pode ser utilizado como uma ferramenta para organização de recursos pessoais, interpessoais e institucionais. O objetivo é identificar as necessidades e áreas que exigem atenção, bem como os recursos que o paciente dispõe lidar com essas exigências. Todas as preocupações e sentimentos do paciente devem ser validados, o que não deve impedir a busca por soluções e enfrentamento das dificuldades. 18

19 Os pontos positivos, potencialidades e sucesso apresentados devem ser reforçados positivamente (com elogios, por exemplo) e os insucessos, investigados. No campo Desejos e Aspirações devem constar objetivos de vida a longo prazo, hierarquizados do mais importante (número 1) para o menos importante, na opinião do paciente, em Prioridades. Na parte destinada aos Recursos e Potencialidades Pessoais e Sociais, deve constar o que foi usado no passado para enfrentar dificuldades e alcançar metas, juntamente com as possibilidades atuais para ajudar no enfrentamento das questões. O preenchimento do Formulário das Potencialidades deve ser coerente com o Contrato Comportamental: os Desejos e Aspirações estarão contidos nas Metas de Longo Prazo e podem ser desmembrados em Metas de Curto Prazo. O formulário deve ser revisado no segundo encontro e nos encontros imediatamente posteriores às avaliações de seguimento. Retorno da avaliação do gerente de casos Após o diagnóstico social e comportamental realizado com os instrumentos acima, o gerente de casos dará um retorno a respeito da situação atual do paciente, juntamente com orientações para aperfeiçoar o processo de tomada de decisão e resolução de problemas. FASE II Intervir e Monitorar Durante esse período, o gerente de casos continua este processo de motivar intervindo e monitorando, enquanto o paciente estará participando dos grupos disponíveis no serviço e usufruindo dos demais recursos da rede. As sessões com o gerente de casos serão o espaço para organizar objetivos e trabalhar questões individuais não contempladas nos grupos e em outros locais. Esses encontros são um componente essencial, pois poderão auxiliar o paciente a eliminar obstáculos que tipicamente impedem a finalização do tratamento. 1. Revise e monitore o Contrato Comportamental Continue retomando e evidenciando as potencialidades do paciente através do monitoramento do Contrato Comportamental. As necessidades e metas devem ser revistas a cada 19

20 sessão, procurando aumentar a autoeficácia do paciente por meio de metas que ele possa cumprir, evitando frustrações que podem levar ao abandono do tratamento. 2. Auxilie na manutenção da motivação, oriente e monitore a execução de tarefas Observe atentamente sinais de alerta quanto à presença de recaídas, como sessões em atraso ou perdidas, mudanças no humor e comportamento, e relatos de quase-recaídas. Devese identificar e acessar fatores externos que podem colocar o paciente em risco. Também se deve identificar e acessar fatores internos que o colocam em risco de recair. Esses incluem mas não são limitados aos seguintes fatores: traumas do passado ou atuais, como violência doméstica e abusos sexuais; comorbidades psiquiátricas como depressão, ansiedade, pânico, mania; problemas cognitivos ou de aprendizagem; traços de personalidade que ameacem o engajamento ou a continuidade do tratamento, tais como, hostilidade, evitação, dependência ou perfeccionismo. 3. Encontros 3º ao 11º Encontros Inícios de sessões Auxilie o paciente a seguir engajado no tratamento e a avançar de categorias de menor para maior motivação, conforme princípios e orientações da Entrevista Motivacional. Pode-se iniciar com questões abertas que revelam interesse: Como estão indo as coisas para você desde que iniciou o tratamento?, ou O que você achou dos grupos da última semana?. Esse estilo motivacional será adotado ao longo dos encontros, sendo que a motivação do paciente é constantemente objeto de monitoramento. O paciente determinará os tópicos a serem discutidos, mas uma parte da sessão deve ser reservada para revisar o Contrato Comportamental e o Calendário. Telefonemas Os telefonemas deverão ocorrer nas seguintes situações: quando o paciente está a mais de 30min atrasado para o encontro com o gerente de casos; para contatar algum familiar, quando necessário (convite para participação no tratamento); para contatar algum serviço na realização e monitoramento de encaminhamentos. 20