ALTERAÇÃO. Data EXCLUSÃO. Data CLIENTE / TOMADOR DE SEGURO. Nome: Plano (s): N.º Apólice

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1 DECLARAÇÃO INDIVIDUAL DATA DE ENTRADA SEGURO DE SAÚDE INCLUSÃO da Aprovação Visto ALTERAÇÃO EXCLUSÃO CLIENTE / TOMADOR DE SEGURO : Plano (s): Apólice PARTICIPANTE Pessoa Segura 1 ( PS1 ) Preencher apenas se diferente do Tomador de Seguro Se já é Cliente da TRANQUILIDADE indique por favor, um dos seguintes elementos Apólice Matrícula / Sigla de Nascimento Estado Civil Sexo : M F B. I. Admissão na Empresa Empregado Telefone : Telemóvel: Fax : NIB Para Crédito em Conta das Indemnizações a Pagar pela Tranquilidade Banco: Balcão: N. I. B. : Autorização de Débito em Conta Fica a Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A. autorizada a proceder à cobrança de eventuais valores apresentados a pagamento relativos a despesas médicas adiantadas por esta Seguradora e não garantidas ao abrigo da Apólice, através do Sistema de Débito Directos ( S. D. D. ) previsto no Aviso n.º 1 / 2002, do Banco de Portugal, na conta cujo NIB acima se indica. Excepto em relação aos contratos de SANOS individual, quando a Apólice subscrita pelo Tomador de Seguro garanta a Extensão Territorial a Espanha e / ou Reino Unido e Estados Unidos da América, o Participante (PS1) deverá obrigatoriamente preencher a seguinte autorização de débito : Banco: Balcão: N. I. B. : Nota : O Tomador de Seguro será posteriormente informado do n.º atribuído à presente autorização, bem como do código da entidade credora. IMPORTANTE Quando necessário, o Questionário Clínico constante das páginas 3 e 4 deverá ser preenchido pelas Pessoas Seguras e entregue em anexo à Declaração Individual. AGREGADO FAMILIAR Pessoa Segura 2 ( PS2 ) Grau de Parentesco ( em relação à Pessoa Segura 1 ) : Cônjuge ou Equiparado Pessoa Segura 3 ( PS3 ) Grau de Parentesco ( em relação à Pessoa Segura 1 ) : Descendente Pág. 1 / 4

2 Pessoa Segura 4 ( PS4 ) Grau de Parentesco ( em relação à Pessoa Segura 1 ) : Descendente Pessoa Segura 5 ( PS5 ) Grau de Parentesco ( em relação à Pessoa Segura 1 ) : Descendente OBSERVAÇÕES PRAZO PARA APRESENTAÇÃO DE DESPESAS As despesas de saúde realizadas no âmbito de prestações indemnizatórias deverão ser apresentadas a pagamento no prazo máximo de 180 dias. Quando a despesa for reclamada fora do prazo acima previsto e desde que, em relação à Pessoa Segura e Tomador de Seguro não tenham existido impedimentos objectivos de o fazer no prazo acordado, ao valor da indemnização a pagar serão deduzidas as perdas e os danos decorrentes de tal incumprimento que, para o efeito, poderão variar entre 5% e 10% do valor indemnizável, atendendo ao valor da despesa em causa e data de apresentação a pagamento. DECLARAÇÃO DE DADOS PESSOAIS O Participante / Pessoa Segura garante, sob pena de nulidade do contrato, a exactidão das declarações prestadas no presente Boletim de Adesão. O Participante/ Pessoa Segura expressamente consente que os dados pessoais facultados à Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A. sejam objecto de tratamento pela mesma, mediante a respectiva integração numa base de dados e que sejam por aquelas comunicados, sob regime de absoluta confidencialidade, a sociedades por si dominadas, a mediadores de seguros a ela vinculados e ao Banco Espírito Santo, S. A. com o fim de adequar o fornecimento e publicidade dos produtos comercializados a cada pessoa. O Participante/ Pessoa Segura poderá ter acesso à informação que lhe diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A. Qualquer alteração à morada ou sede do Participante/ Pessoa Segura acima indicada deverá ser comunicada, por carta registada com aviso de recepção, à Tranquilidade no prazo de 30 dias a contar da data em que se verifica, sob pena de as comunicações ou notificações que a Tranquilidade venha a efectuar para a morada desactualizada serem consideradas válidas e eficazes., / / O PARTICIPANTE/ PESSOAS SEGURAS O CLIENTE/ TOMADOR DE SEGURO Pág. 2 / 4

3 QUESTIONÁRIO CLÍNICO SEGURO DE SAÚDE Apólice PARTICIPANTE ( PS1 ) Responda por favor, às perguntas efectuadas para cada Pessoa Segura, assinalando com um X a resposta correcta PS 1 PS 2 PS 3 PS 4 PS 5 1. Peso? 2. Altura? Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não 3. Já alguma vez foi hospitalizado? 4. Já alguma vez foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? 5. Teve algum tratamento por alcoolismo ou consumo de drogas? 6. Participa nalguma actividade de risco, recreativa, desportiva ou relacionada com a sua ocupação? 7. Toma regularmente algum medicamento? Sofre ou sofreu de: 8. APARELHO RESPIRATÓRIO (Alergias, asmas, bronquite, tuberculose ou outras) 9. APARELHO DIGESTIVO (Gastrites, úlceras, hepatite B ou C, colite, doenças da vesícula ou outras) 10. APARELHO URINÁRIO (Infecões, cálculos ou outras) 11. APARELHO GENITAL FEMININO E MAMA (Miomas, quistos, nódulos, displasia ou outras) 12. APARELHO GENITAL MASCULINO (Fimose, próstata ou outras) 13. OSSOS E ARTICULAÇÕES (Hérnia discal, reumatismo, dor ciática, artrose, joanetes ou outras) 14. DOENÇAS ENDÓCRINAS, METABÓLICAS OU DO SANGUE (Tiróide, bócio, obesidade, anemia, hemofilia, púrpura, linfoma, mieloma, infecção com HIV ou outras) 15. DIABETES, HIPERTENSÃO 16. DOENÇAS NEUROLÓGICAS OU MENTAIS (Epilepsia, depressões ou outras) 17. DOENÇAS DA PELE (Sinais com alterações, eczema, quistos ou outras) 18. VARIZES (Má circulação, derrames e flebites) 19. HÉRNIAS, HEMORRÓIDAS OU FÍSTULAS 20. CORAÇÃO E APARELHO CIRCULATÓRIO (Enfarte, angina de peito ou outras doenças do coração ou vasos sanguíneos) 21. OLHOS (Miopia superior a 4 dioptrias, estrabismo ou outras) 22. OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA (Otite, sinusite, desvios do septo nasal, amigdalites frequentes ou outras) 23. OUTRAS DOENÇAS DO FORO ONCOLÓGICO (Cancro, tumor, quisto ou outras) 24. DEFICIÊNCIA FÍSICA OU DOENÇA CONGÉNITA 25. OUTRAS DOENÇAS Pág. 3 / 4

4 Se respondeu SIM, em alguma situação, preencha, obrigatoriamente, os quadros abaixo Pessoa Segura da resposta Diagnóstico (mês/ano)/ Actividade de Risco do Médico e Especialidade Qual a doença, quais os tratamentos realizados e quais os medicamentos que toma regularmente? Pessoa Segura da resposta Descrição Qual o estado actual? Pessoa Segura da resposta Descrição Prevê que possa vir a necessitar de tratamentos e/ ou intervenção cirúrgica? Pessoa Segura da resposta Descrição O Participante / Pessoa Segura garante, sob pena de nulidade do contrato, a exactidão das declarações prestadas no presente Questionário Clínico. O Participante/ Pessoa Segura expressamente consente que os dados pessoais facultados à Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A. sejam objecto de tratamento pela mesma, mediante a respectiva integração numa base de dados e que sejam por aquelas comunicados, sob regime de absoluta confidencialidade, a sociedades por si dominadas, a mediadores de seguros a ela vinculados e ao Banco Espírito Santo, S. A. com o fim de adequar o fornecimento e publicidade dos produtos comercializados a cada pessoa. O Participante/ Pessoa Segura poderá ter acesso à informação que lhe diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Companhia de Seguros Tranquilidade, S. A. Qualquer alteração à morada ou sede do Participante/ Pessoa Segura acima indicada deverá ser comunicada, por carta registada com aviso de recepção, à Tranquilidade no prazo de 30 dias a contar da data em que se verifica, sob pena de as comunicações ou notificações que a Tranquilidade venha a efectuar para a morada desactualizada serem consideradas válidas e eficazes., / / O PARTICIPANTE/ PESSOAS SEGURAS Companhia de Seguros Tranquilidade, S.A. Capital Social : I Registo da C.R.C. de Lisboa n.º 640 de Contribuinte Sede: Av. da Liberdade, LISBOA Linha de Apoio ao Cliente: Linha Sinistros Tranquilidade: Pág. 4 / 4

5 Instruções de preenchimento: 1. Na caixa Cliente/Tomador do Seguro Não preencher o campo No campo Plano(s) indicar se o plano 1 ou 2. Não preencher o campo nº da Apólice. 2. Não preencher a caixa Autorização de Débito em Conta, já que, a mensalidade será debitada no vencimento. 3. No final da segunda folha assinar apenas onde diz O participante / pessoas seguras. Não assinar onde diz O cliente / Tomador do seguro.

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