Tratamento Medicamentoso

Transcrição

1 Curso de Reciclagem em Cardiologia Insuficiência Cardíaca Congestiva Tratamento Medicamentoso Dr. Amberson Vieira de Assis Instituto de Cardiologia de Santa Catarina

2 Causas para incremento dos casos de ICC Envelhecimento populacional Aumento do número de idosos com coronariopatia Diminuição da fatalidade das Síndromes Isquêmicas Agudas Melhoras das técnicas de diagnóstico (BNP - Ecocardiografia)

3 Prevalência da ICC - Sexo e idade USA: Homenn Mulheres População% NHANES III ( ), CDC/NCHS and the American Heart Association\

4 Dados sobre insuficiência cardíaca 550 mil novos casos de ICC/ano nos EUA; 60 mil no RU e 200 mil casos no Brasil de internações/ano no Brasil Gasto de R$ 250 milhões/ano no Brasil Mortalidade anual de 20% Sobrevida 10 anos de 20% Mortalidade hospitalar no Brasil 5-6%

5 Dados sobre insuficiência cardíaca Acima 65 anos 6-10% das pessoas tem ICC 50% de readmissões em 6 meses e 16% dos casos mais de uma reinternação. Sobrevida média de 1,7 anos/homens e 3,2/mulheres 25-30% dos candidatos ideais recebem as terapêuticas comprovadamente benéficas

6 Disfunção Miocárdica

7 Base hemodinâmica dos sintomas

8 Ciclo Vicioso na ICC Disfunção do VE Trabalho VE Pré-carga Pós-carga Débito cardíaco PA DC (via contratilidade e FC) PA (via vasoconstricção e Volume) Mecanismo Frank-Starling Remodelamento Ativação Neurohormonal

9 Efeitos da etiologia 100 Periparto Sobrtevida % Doxorubicina Idiopática Isquêmica Infiltrativa AIDS N Engl J Med; 342: Anos

10 Internações hospitalares por ICC EUA Altas em milhares Mulheres Homens AHA: Heart Disease and Stroke Statistics Alta morbi-mortalidade Classe avançadas pioram a sobrevida Anos Sobrevida em ICC Classe funcional e Sobrevida na ICC SOLVD e CONSENSUS Sobrevida % Mulheres Homens Mortalidade CF II - 15%/ano CF IV- 50%/ano Circulation 1999; 99:1816 Sobrevida % CF IV Mtl 44-64% Sbv 36% assintomáticos CF II ou III Mtl 5-19% Sbv 81% Mtl 15-40% Sbv 60% N Engl J Med 1992; 327: ; 325: Meses Anos 3 4

11 Quadro Clínico - IVE Sintomas Dispnéia aos esforços Dispnéia paroxística noturna Taquicardia Tosse Exame Físico Estertores Edema pulmonar Galope S3 Derrame pleural Hemoptise

12 Quadro Clínico - IVD Sintomas Dor abdominal Anorexia Náuseas Flatulência Exame Físico Distensão Jugular Edema periférico Hepatomegalia Refluxo Hepatojugular

13 Níveis de PNB de acordo com a classe funcional Níveis de PNB de acordo com a etiologia Maisel AS, et al N Eng J Med 2002;347:161-7.

14 Níveis de BNP - Sobrevida em ICC 1 0,90 Q1 Sobrevida % 0,80 0,70 0,60 Q1 Q2 Q3 Q4 BNP pg/ml < 41 41<97 97-<238 >238 Q2 Q3 Q4 0,50 MT % 9,7 14,3 20,7 32, Meses Circulation 2003; 107: 1278

15 Estágios evolutivos da insuficiência cardíaca Estágio C Com doença estrutural e com sintomas Medidas Classe I do estágio A - Tratar: HAS e dislipidemia - Exercícios regulares - Cessar tabagismo; álcool e uso de drogas ilícitas - Medicamentos - Devices Pacientes com - Doença estrutural - Dispnéia e fadiga - Tolerância reduzida ao exercício Classe I JACC 46, 6 September 20, 2005:

16 Compreensão da doença - medidas educacionais Benefício das mudanças de estilo de vida A função das medicações Possíveis efeitos colaterais Sinais de piora clínica A importância da aderância à terapêutica

17 Medidas não medicamentosas Dieta Pobre em gorduras - rica em fibras (constipação) Pequenas refeições - Controle de peso Sal e líquidos Sal 2 gr/dia Líquidos 1500 ml/24h (IC leve a moderada) Líquidos 1000 ml/24h (IC grave) Tabagismo Abandono - Terapia de reposição nicotínica ETC Álcool Cafeína Pode ter ação tóxica direta - (1-2 drinks/dia) (contraindicada mioc alcoólica, arritmias graves) FC, PA e causa arritmias (1-2 xic/dia) NZ Med J 1997; 110:

18 N Engl J Med 1995; 333:1190- Medidas educacionais - auto-manuseio terapêutico Controle diário de peso Incremento de >2KG em 3 dias? Aumento da restrição de sal e água Aumento da dose diurética como pré determinado por 3-5 dias Ortopnéia bom marcador de congestão

19 Cuidados adicionais Vacinação Anti-gripal Anti-pneumocócica Gestação contracepção Medicações ICC vs risco fetal Aumento da morbi-mortalidade materno-fetal Anticoncepcional oral baixa dose? Viagens TVP, edema, omissão de medicações Apneia do sono Obstrutiva - melhora com CPAP Central (Cheyne-Stokes) - simpático/congestão Otimização tto eventualmente O2 nasal

20 Suporte ao paciente 50% de readmissões em 6 meses e 16% dos casos mais de uma reinternação. Pré e pós consulta de enfermagem Diagnóstico socio-econômico - Psicológico Consultas > periodicidade pós alta Visitas domiciliares Acesso ao serviço via telefone N Engl J Med 1995; 333:1190-

21 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Diuréticos para retenção hídrica Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

22 Pirâmide de Tratamento Diuréticos IECA + β-bloqueadores? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd Base de dados

23 Diureticoterapia Objetivo básico: Controlar sintomas HVCP e edema Reposta inadequada: * Aumentar as doses progressivamente * Associar duas classes - bloqueio seqüencial do néfron * Múltiplas doses dia - efeito mantido e prolongado * Atentar para níveis de eletrólitos e depleção e outros JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

24 Inibidores de Enzima de conversão Uso rotineiro salvo contra-indicações (I) Ação preventiva e terapêutica Ampla base de dados (VHeFT; Consensus; Solvd; Save; Aire; Trace; etc) Efeito de classe bem definido Maior dose possível para resultados ótimos - Doses progressivas (ATLAS)

25 IECA - como usar? Dicas e Cuidados especiais Doses baixas até doses alvos - algumas semanas Terapia inicial com ou sem diurético associado Monitorar função renal (2 semanas) - Cr < 3mg% Tosse, hipotensão, hipercalemia, angioedema Cuidados quando associar espironolactona *Eurheartj 2005;26:

26 Probabilidade de sobrevida US Carvedilol Trial Sobrevida pacientes; follow-up 15 meses Carvedilol Placebo O que nos mostram RR 35% os estudos clássicos com Dias de tratamento 65% CIBIS II - Sobrevida Tempo após inclusão (dias) N= 1094 N Engl J Med 1996; 334: MERIT-HF - metoprolol 20- Beta-bloqueadores? 30- N= % de redução da mortalidade total com bisoprolol CIBIS II Investigators and Committees. Lancet 1999; 353: 9 13 Bisoprolol: 156 mortes (n = 1327) Placebo: 228 mortes (n = 1320) log rank test, p < Sobrevida (%) COPERNICUS Percentual Mortalidade e hospitalizações - CF III-IV e FE< 0, ,60-0,70-0,80-0,90-1,00-0- Metoprolol Placebo Carvedilol Placebo meses Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(1): P < 0,01 35% meses LANCET 1999;

27 MERIT-HF - Redução de mortalidade de 34% Redução das hospitalizações por de ICC em 35% Mortalidade cumulativa % Curvas de mortalidade Hospitalizações RR 18% 14 Placebo Metoprolol CR/XL P< RR 35% P< RR 34% 2 P Todas as causas ICC meses Placebo Metoprolol CR/XL LANCET 1999;

28 Remodelação ventricular reversa com o metoprolol CR/XL Volume diastólico do VE ml/m Volume diastólico do VE Placebo Metoprolol CR/XL Basal 5-7 semanas 6 meses Fração de ejeção do VE% Fração de ejeção Placebo Placebo Metoprolol CR/XL Metoprolol CR/XL Basal 5-7 semanas 6 meses

29 COMET - Objetivo primário rio 50% 40% 30% Mortalidade - todas as causas Carvedilol Metoprolol 33,9% 17% 39,5% HR % IC p= % 10% Carvedilol 50mg versus Metoprolol tartarato 100mg/d 0% Poole-Wilson P. European Heart Failure 2003 simpósio; Junho 21-24, 2003; Strasbourg, França.

30 B-bloqueadores+IECA - SOLVD tratamento Beta-bloqueadores isolados maior sobrevida do que os tratados somente com inibidores da ECA. Uso combinado = melhor resultado. Sobrevida (%) Ambos B- bloqueador Enalapril Nenhum anos Exner DV et al. JACC 1999; 33:

31 40% 30% 20% 10% CIBIS III - Objetivo primário rio CIBIS 3: Redução da morte súbita com B- bloqueador versus enalapril Objetivo Morte ou rehospitalização (%) p = para não inferioridade BB antes ou após IECA? Morte súbita Monoterapia 1 ano Mortalidade total Monoterapia 32,4% 33,1% A critério 0.54 ( ) clínico Final do estudo HR (95% CI) 0.50 ( ) 0.84 ( ) Co-morbidades 0.72 ( ) ano 0.69 ( ) % Final do (DAC; estudo 0.88 arritmias) ( ) 0.44 Beta-bloq bisoprolol IECA enalapril Willenheimer R. World Congress of Cardiology 2006; September 6, 2006; Barcelona, Spain. p Apresentado no ESC 2005

32 BB - como usar? Dicas e Cuidados especiais CF II-IV; isquêmico ou não; IECA e diuréticos Carvedilol, metoprolol ou bisoprolol Aumento progressivo (2-4 semanas) - Doses alvo Resposta clínica variável (4-8 semanas) - Piora inicial possível(incrementar doses dos demais) Atenção especial com hipotensos; depletados excesso de extracelular e uso recente de intrópicos EV. Dose baixa X suspensão (MOCHA) *Eurheartj 2005;26:

33 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores Digitálicos de receptores de angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

34 Pirâmide de Tratamento Digitálicos Diuréticos IECA + β-bloqueadores DIG RADIANCE PROVED? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II, Resolvd Base de dados

35 RADIANCE Piora de ICC O que dizem Piora de ICC 0,10-0,20- Placebo n= 93 P< 0,001 os ensaios com 0,00- Digoxina n= dias N Engl J Med 1993;329(1):1-7 Est udo DI G Percentual Morte ou internação por ICC N= 6800 Digital Placebo P < 0,001 15% uso de digoxina? Est udo DI G Percentual Mortalidade global 0, N= Digital Placebo P 0, meses N Engl J Med 1997; 336: meses N Engl J Med 1997; 336:

36 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de angiotensina Digitálicos Inibidores Aldosterona Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

37 Base de dados Pirâmide de Tratamento CF III e IV Espironolactona Eplerenone (pós IAM) Digitálicos Diuréticos IECA + β-bloqueadores RALES Ephesus DIG RADIANCE PROVED? VHeFT, CONSENSUS, SOLVD, SAVE, AIRE,TRACE US carvedilol, Austrália -Nova zelândia MERIT-HF, CIBIS II e III, Resolvd

38 RALES Digital + diurético + inibidor da ECA + beta-bloqueador + espironolactona = maior redução de mortalidade Morte por todas as causas Idade < 67 anos Idade > 67 anos Não isquêmicos Isquêmicos FE < 26% FE > 26% Sem Beta-bloqueador Com Beta-bloqueador N Engl J Med 1999; 341: Espironolactona melhor Placebo melhor

39 EPHESUS - Eplerenone em Insuficiência Ventricular Esquerda pós IAM 50 RR=0.85 P=0.008 Neutro em ginecomastia* Hipercalemia* Mortalidade % Placebo Eplerenone* Meses Pitt et al.n Engl J Med 2003; 348:

40 Espironolactona - como usar? Dicas e Cuidados especiais CF III-IV; a despeito IECA BB e diuréticos Dosagem de potássio prévia - <5mmol/l? Iniciar com 12,5-25mg/d - K em 1 semana Acima de 5,5mmol/l? - Interromper o uso Entre 5-5,5mmol/l? Reduzir em 50% Após 1 mês sintomas persistem? Potássio ok? 50mg/dia *Eurheartj 2005;26:

41 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores de receptores de angiotensina AT1 Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

42 Inibidores de receptor de angiotensina Elite II n=2000 CF II-IV Losartan Captopril P Mortalidade 17,7% 15,9% 0,16 Lancet 2000;355: Val-Heft n=5010 CF II-IV (254mg) Valsartan + Tto padrão P Mortalidade 19,7% 19,4% - Hosp. ICC 13,8% 18,2% <0,001 N Engl J Med 2001;345:

43 Inibidores de receptor AT1 - pós IAM Optimall n=2000 Pós IAM Losartan Captopril P Mortalidade 18% 16% 0,07 Descontinuação 17% 23% <0,001 Lancet 2002;360: Valiant n=14000 Pós IAM Valsartan Captopril Ambos P Mortalidade 19,9% 19,5% 19,3% - Não inferioridade <0,004 NEnglJMed2003;349:

44 Inibidores de receptor de angiotensina CHARM 30% Redução RR (p=0.0001) CHARM Alternativo n=2028 FEVE 40% intolerantes IECA 15% Redução RR (p=0.01) CHARM Adicionado n=2548 FEVE 40% Adicionado ao IECA CHARM Preservado n=3025 FEVE >40% Com ou Sem IECA Objetivo primário - cada estudo: morte CV or hospitl ICC Objetivo primário - total do estudo : morte por todas as causas

45 CHARM - FE baixa Objetivos primários rios e secundários Alvo 32mg - média 26mg baixa (Alternativo/adicionado) Candesartan Placebo Mortalidade total Hosptal ICC - todas Hospt ICC - mortalid Morte - CV Hospitaliz - ICC Morter CV, Hosp ICC, IAM Valor-p <0.001 < <0.001 <0.001 Young et al, Circulation candesartan Hazard placebo melhor ratio melhor

46 Inibidores AT1 - recomendações Classe I Intolerância ao IECA (A) Alternativa ao IECA pós IAM (B)* Classe IIa Como alternativa ao IECA - Pacientes com disfunção sistólica, IC leve a moderada ou uso de IAT1 por outras indicações (A) Classe IIb Classe III Adição em pacientes com sintomas persistentes e já plenamente medicados convencionalmente (A) Européia IIa (B)* Associado rotineiramente a IECA e inibidor de aldosterona (C) JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

47 Redução de mortalidade em 24 meses Eventos % RRR Droga investigada Terapia de base Young et al, Circulation 2004, Östergren et al, JRAAS 2003 Placebo Drogas investigadas SOLVD RALES CHARM low EF 23% 30% 20% IECA espironolactone Candesartan diuretico, digoxina diuretico, digoxina IECA, beta-bloqueador diuretico, digoxina IECA, espironolactona, betabloqueador

48 Recomendações - IC estágio C Gerais Uso rotineiro Pacientes Selecionados Dispositivos Todas as medidas preventivas Restrição salina - líquidos Diuréticos para retenção hídrica IECA Beta-bloqueadores Antagonistas da aldosterona Inibidores Nitratos de receptores -de HDZ angiotensina Digitálicos Nitratos-hidralazina Marcapasseamento bi-ventricular Desfibriladores implantáveis JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

49 SOLVD - 4 ANOS Eventos, % P<0,001 Placebo Negros Brancos Mortalidade Enalapril V-HeFT II MT (N/Hdz) Negros Negros Brancos Hospitalizações N Engl J Med 2001; 334:

50 A-Heft: Objetivos primários rios % ,050 Afro-Americanos (20/37,5 3x/d) (NYHA) classe 3-4 por > 3 meses FE < 35% (< 40% se VE dilatado pelo Eco) 90% diuréticos, 69% IECA, 17% IAT1, 74% beta-bloqueador Mortalidade total p= ,2 6,2 % a hospitalização ICC p= ,4 24,4 % QOL em 6 meses p=0.02-5,5-2,7 0 ISDN-Hydralazine Placebo 0 ISDN-Hydralazine Selective Invasive 0 ISDN-Hydralazine Placebo Curvas divergindo após 6 meses Apresentado no AHA 2004

51 Não usar rotineiramente - IC estágio C * Alfa bloqueadores * Bloqueadores de canais de cálcio * Amiodarona * Oxigenioterapia domiciliar * AAS em doses altas * Anticoagulantes orais JACC 46, 6 September 20, 2005: *Eurheartj 2005;26:

52 Utilização das terapias baseadas em evidência Registro ADHERE Pacientes tratados % IECA BRA B-bloq N= Espiron Diurét Digoxina 69% 47% 41% 28% 12% 17% Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 7:S21-30 Aplicação das diretrizes Medicamentos Grupo de miocardiopatias - INCA Tratamento medicamento digital furosemide IECA m a sc fem masc fem fe m m a s c espironol. tiazídico amiodarona masc fem Grupo de miocardiopatias - INCA Tratamento medicamento - B-bloqueadores Total Carved Metopr Bisopr masc fem masc

53 Grupo de miocardiopatias - INCA Internações antes e após s inicio do seguimento Antes Após P<0,001 masc fem