[Ano] Ocorrência de Doenças em Populações Índices e Coeficientes. Campus Virtual Cruzeiro do Sul

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1 [Ano] Ocorrência de Doenças em Populações Índices e Coeficientes

2 Unidade - Ocorrência de Doenças em Populações Índices e Coeficientes MATERIAL TEÓRICO Responsável pelo Conteúdo: Prof. Dra. Fernanda L. A. Ferreira Revisão Textual: Profa. Dr. Patricia Silvestre Leite Di Iorio 2

3 1. Introdução A ocorrência de doenças em uma população de uma determinada área está intimamente ligada à composição do ecossistema desta área, ou melhor, à interação entre os elementos que o compõe, AGENTE HOSPEDEIRO AMBIENTE. Partindo do fato de que se trata de uma interação dinâmica, a ocorrência de doenças poderá se modificar no tempo e no espaço de acordo com alterações nas características dos elementos que compõe esse ecossistema. É importante destacar que alguns fatores podem restringir a ocorrência de doenças em um ecossistema. Por exemplo, quando parte dos hospedeiros estiverem protegidos, seja por infecção prévia ou por imunização; quando o agente etiológico tiver sido erradicado (Febre aftosa nos EUA) ou não tiver sido introduzido no ecossistema (Raiva na Austrália); quando limitações ambientais interferirem na sobrevivência do agente etiológico (ancilostomoses em regiões áridas); quando o ciclo de vida do agente não puder ser completado ou a sua disseminação não puder ocorrer em função da baixa densidade populacional de hospedeiros suscetíveis. Na investigação epidemiológica a identificação da doença, ou seja, definição de caso é essencial para analisarmos a sua distribuição em populações, no tempo e no espaço. Portanto, alguns conceitos importantes antes de prosseguirmos: a) CASO CLÍNICO: hospedeiro que apresenta, no momento, sintomas de doença diagnosticáveis clinicamente. b) CASO: é o primeiro caso da enfermidade. c) CASO PRIMÁRIO: primeiro caso clínico de uma enfermidade em uma comunidade, a partir da data em que se iniciou o estudo epidemiológico da mesma. O primeiro caso a ser registrado é chamado de caso índice. 3

4 d) CASO CO-PRIMÁRIO: ocorre imediatamente após o caso primário e antes que tenha ocorrido o período de incubação da enfermidade. e) CASO SECUNDÁRIO: ocorre após o caso primário e após o período de incubação da enfermidade. Pode ter sido transmitido pelo caso primário/índice ou pelo caso co-primário. f) FOCO: é a localidade onde está ocorrendo determinada enfermidade. É constituído pelos indivíduos doentes e os indivíduos que entraram em contato com estes (comunicantes). 2. Distribuição temporal da ocorrência de doenças Quando analisamos a distribuição das doenças no tempo e no espaço é comum reconhecermos duas formas básicas ou padrões de ocorrência, a endêmica e a epidêmica. A condição de não ocorrência da doença caracteriza uma área livre ou indene e a ocorrência de poucos casos sem importância caracteriza uma ocorrência esporádica (Figura 1). Figura 1: Representação gráfica da distribuição temporal da ocorrência de doenças. 4

5 2.1. Endemia (Endemeion = residir) É aquela em que a doença está normalmente presente na população de certa área geográfica dentro dos limites esperados para aquela determinada população. Para afirmarmos que uma doença ocorre de forma endêmica em uma determinada região é necessário estabelecer o intervalo de confiança da frequência de sua ocorrência na área, com base nos registros tomados nos anos anteriores. Assim, tomando-se o número de casos/ano, durante vários anos que antecederam o período em estudo, calcula-se a média e o desvio padrão. Enquanto o número de casos permanecer dentro dessa média e respectivo desvio padrão, considerase que a doença ocorre de forma endêmica. Quando definidos os contornos da forma endêmica de ocorrência de uma doença vamos verificar que a distribuição dos eventos apresenta flutuações ou variações classificadas como seculares ou de tendência secular, e periódicas, que podem ser cíclicas ou sazonais. A variação secular associada à própria ação do homem refere-se ao comportamento da ocorrência da doença no decorrer de um longo período de tempo, caracterizando uma tendência que pode ser crescente, decrescente ou estável. As variações periódicas cíclicas caracterizam-se pela flutuação do nível de ocorrência de uma doença, sob a forma de ondas periódicas que se sucedem a intervalos razoavelmente regulares, usualmente superiores há um ano. Essas variações estão associadas tanto às oscilações na densidade de suscetíveis da população quanto ao nível de contaminação do ambiente. Elas podem ser observadas facilmente quando o agente apresenta altas infectividade e patogenicidade e proporciona ao hospedeiro uma imunidade sólida e duradoura. Assim, a curva aumenta à medida que novas gerações, ainda não imunes vão surgindo e decresce assim que essas gerações adquirem a enfermidade e se curam, tornando-se imunes. 5

6 As variações periódicas sazonais caracterizam-se por apresentar flutuações periódicas relacionadas a alguma estação do ano, estando relacionadas a condições ambientais. É uma modalidade de variação cíclica, cuja periodicidade das ondas não ultrapassa o intervalo de um ano. É conveniente ressaltar que uma doença pode ocorrer de forma endêmica em qualquer nível de frequência, desde que se mantenha dentro da regularidade previsível. Assim, podemos dizer que ela apresenta uma alta, média ou moderada, e baixa endemicidade, conforme acometa, respectivamente, uma elevada, moderada ou reduzida proporção de indivíduos da população de risco Epidemia (Epidemeion = visitar) Ocorre quando a frequência da doença na população de uma determinada área geográfica, em um determinado intervalo de tempo, ultrapassa os limites esperados como usuais ou endêmicos. Não se trata do aumento puro e simples do número absoluto de casos, mas sim de uma flutuação da frequência relativa desses, para níveis claramente superiores aos esperados. Em uma epidemia são verificadas variações irregulares da ocorrência de doença, caracterizadas por uma elevação brusca, temporária e estatisticamente significante, da frequência relativa dos casos registrados, de forma a ultrapassar o limite superior do nível endêmico. Para que ocorra uma epidemia é necessário que haja uma mudança no ecossistema como, por exemplo, a introdução de um agente etiológico ou modificação das características de um já conhecido como, por exemplo, o aumento da virulência. De acordo com a sua evolução no tempo e no espaço, as epidemias podem ser classificadas em: 6

7 Surto epidêmico: aumento súbito da ocorrência de uma enfermidade em uma população bem delimitada, como uma ou apenas algumas unidades de criação, um colégio, um restaurante, etc. Pandemia: aumento súbito da ocorrência de uma enfermidade que atinge uma grande extensão geográfica como, por exemplo, a pandemia da AIDS e da gripe H1N Tipos de Epidemias Uma curva epidêmica é o gráfico no qual os casos de uma doença ocorridos durante o período epidêmico são apresentados num gráfico de acordo com as datas de início da doença. Ela é constituída por uma fase de ascensão do número de casos da doença até chegar a um pico máximo, o auge da epidemia, seguido por uma fase de diminuição destes casos, pois à medida que a enfermidade vai se disseminando diminui o número de hospedeiros suscetíveis. Os fatores que influenciam na ascensão da curva epidêmica são período de incubação da doença, infectividade do agente etiológico, proporção de hospedeiros suscetíveis e densidade populacional. De acordo com o traçado da curva epidêmica, podemos classificar as epidemias em dois tipos, a epidemia por fonte comum e a propagativa ou progressiva. Epidemia por Fonte Comum. Também chamada de epidemia instantânea, maciça ou explosiva, é aquela após a exposição dos hospedeiros susceptíveis a um agente etiológico localizado em uma fonte comum de determinado patógeno, permitindo que os casos apareçam em rápida sucessão e num curto período (casos co-primários). Temos então uma epidemia que surge, aumenta de intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma exposição simultânea (Figura 2). Como exemplo, poderíamos citar uma epidemia por 7

8 toxiinfecção alimentar entre indivíduos que participaram, horas antes, de uma mesma refeição contaminada por estafilococos produtores de uma enterotoxina termoestável. Figura 2: Curva epidêmica por fonte comum. Fonte: 3.gif Epidemia Progressiva ou Propagativa. É uma epidemia de disseminação mais lenta (Figura 3), onde os primeiros indivíduos infectados tornam-se fonte de infecção para os demais hospedeiros suscetíveis, propagando ou disseminando a doença entre eles. Nesta situação a maioria dos casos observados são secundários. Figura 3: Curva epidêmica por fonte propagativa. Fonte: 4.gif 8

9 3. Diagrama de Controle Para determinar se o comportamento de uma enfermidade em um lugar e período está ocorrendo na forma de uma epidemia, deve-se construir um diagrama de controle que consiste na representação gráfica da distribuição da média mensal e desvio-padrão dos valores da frequência de casos observada, em um período de tempo de no mínimo cinco anos, naquele lugar e período. A construção do diagrama pode ser feita calculando-se a média aritmética e os desvios-padrão de cada distribuição mensal do número de casos registrados no período selecionado. Os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de cada mês acrescidos de 1,96 (desvio-padrão) e aqueles de cada média mensal menos 1,96 correspondem ao nível endêmico da doença, ou seja, o limite de variação esperada para cada mês. Esse intervalo é construído levando-se em conta que em uma distribuição normal, 95% dos valores se encontram entre os limites superior e inferior. Os valores negativos não devem ser apresentados no diagrama. Depois de calculadas as médias e os desvios, deve-se representar graficamente a distribuição das médias e desvios-padrão do número de casos registrados. Quando os valores observados ultrapassarem os do limite máximo da variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia (Figura 4). É importante destacar que quando uma doença deixa de ocorrer em determinada área, o registro de um único caso pode configurar uma epidemia. Os cálculos podem ser feitos no Excel sendo que os valores negativos não devem ser apresentados no gráfico. 9

10 Figura 4: Diagrama de controle. Para exemplificar, são apresentados os cálculos necessários à construção do diagrama de controle de brucelose na Fazenda Santa Rita, utilizando-se os dados da Tabela 1 enquanto que na Tabela 2 são apresentados o número médio mensal de casos, o desvio padrão ( ) e os limites superior e inferior. A Figura 5 apresenta o diagrama de controle e o número de casos de brucelose observados em 1996 na mesma propriedade. Tabela 1. Número de casos de brucelose registrados no rebando de vacas leiteiras da Fazenda Santa Rita no período de 1991 a MESES Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro

11 Tabela 2. Número médio de casos, desvio padrão ( ) e limites superior (média + 1,96 ) e inferior (média - 1,96 ) de casos de brucelose registrados no rebanho de vacas leiteiras da Fazenda Santa Rita. MESES MÉDIA LIMITE LIMITE 1996 SUPERIOR INFERIOR Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Figura 5: Diagrama de controle e o número de casos de brucelose observados em Pela análise do diagrama de controle (Figura 5), concluimos que ocorreu uma epidemia de brucelose em setembro de 1996 porque os valores observados ultrapassarem os do limite superior da variação esperada. 11

12 Quando do diagnóstico de uma epidemia, é importante descartar uma série de circunstâncias que podem explicar porque o número de casos da doença superou o valor esperado tais como a alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade diagnóstica, a melhoria do sistema de notificação, a ocorrência de uma variação sazonal ou a implantação de um programa que resulte no aumento da sensibilidade de detecção de casos. 4. Medindo a Ocorrência de Doenças em Populações Para avaliar a condição de saúde da população nós recorremos a contagem dos animais afetados de forma a possibilitar a quantificação da doença e avaliar a sua importância. Além disso, é desejável que se descreva quando e onde uma doença está ocorrendo e relacionar o número de animais enfermos ao tamanho da população sob risco de desenvolver a doença, de modo que a importância da enfermidade possa ser avaliada. A frequência com que uma doença ocorre em uma população pode ser expressa em números absolutos ou em números relativos, porém, para que dois valores diferentes de um determinado dado possam ser comparados, é preciso que esses valores se apresentem de forma relativa. Por exemplo, o relato de 10 casos de febre aftosa em um rebanho não irá expressar o verdadeiro significado se não for considerado o número total de animais no rebanho. Poderia haver apenas 10 animais, o que indicaria uma ocorrência de febre aftosa em 100% dos indivíduos, mas também poderia haver 100 animais. Suponha que no Hospital Veterinário da Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) sejam realizadas mensalmente, em média, 100 castrações de cadelas e que no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Campus de Jaboticabal, em média, 500 castrações sejam realizadas mensalmente. Não podemos afirmar que na UNESP 12

13 sejam feitas mais castrações que na UNICSUL, uma vez que os dados estão na sua forma absoluta. Porém, se considerarmos que a população de cadelas de Jaboticabal for de animais, e a de São Paulo, de animais, fica claro que, relativamente ou proporcionalmente, existem mais cadelas castradas em Jaboticabal do que em São Paulo. Dessa forma, as variáveis não são mais frequências absolutas; elas passam a ser coeficientes e índices. Também chamados de indicadores epidemiológicos ou de saúde, os índices e os coeficientes são valores indicados para avaliar a condição de saúde de uma determinada população. Os índices representam a fatia da pizza do total de casos ou mortes, indicando a sua importância no conjunto total. Os coeficientes ou taxas representam o risco de determinado evento ocorrer na população. Portanto, índices não expressam uma probalidade ou risco como os coeficientes, pois o que está contido no denominador não está sujeito ao risco de sofrer o evento descrito no numerador. Os indicadores de saúde são necessários para o planejamento e avaliação dos serviços de saúde, para identificar os fatores determinantes de doenças e permitir a implementação de medidas de prevenção. Também tem a função de avaliar os métodos que estão sendo utilizados no controle das doenças, assim como descrever a história natural das doenças e classificá-las Índices Entende-se por índices as relações entre frequências atribuídas, da mesma unidade. No numerador são registradas as frequências absolutas de eventos que constituem subconjuntos daquelas que são registradas no denominador, de caráter mais abrangente. Os índices são, geralmente, apresentados sob forma percentual. Eles não reúnem características para a aferição de probabilidade ou risco. Assim, se não houver possibilidade de que o fenômeno referido no numerador venha a ocorrer com qualquer dos membros do grupo que compõe o denominador, trata-se, sem dúvida, de um índice. 13

14 Os índices são muito importantes, pois permitem determinar as prioridades de ação dentro de uma propriedade em função das principais causas de prejuízo otimizando as medidas de prevenção e controle. Seja 0,25 o índice de mortalidade proporcional. Neste caso, a frequência dos eventos acontecidos, registrada no numerador, é da categoria óbitos de leitões com menos de um mês e a frequência registrada no denominador é da categoria óbitos ocorridos em todas as idades. Óbitos de leitões com menos de um mês é um subconjunto de óbitos ocorridos em todas as idades. Percentualmente, este índice pode ser expresso pelo valor 45%, isto é, em cada 100 óbitos, 25 referem-se a óbitos de leitões com menos de um mês de idade. Os principais índices utilizados em medicina veterinária são: Índice Demográfico ou Índice de Densidade Populacional. Expressa a intensidade de ocupação de uma determinada área por uma população. Em medicina o número de indivíduos é indicado pelo número de habitantes por quilômetro quadrado (Km 2 ) e em medicina veterinária, em número de cabeças por hectare (ha). Índice Vital de Pearl. Expressa a dinâmica populacional. Quando o resultado for maior que um, a população está aumentando, quando for igual a um, está estável, e se for menor que um, está diminuindo. Índice de Mortalidade Proporcional. Refere-se à determinada causa ou faixa etária. De acordo com a causa do óbito. Indica importância da doença como causa do óbito na população. 14

15 De acordo com a idade. Mostra a longevidade da população, que está relacionada à qualidade de vida Coeficientes Denominam-se coeficientes as relações entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer. Suponhamos que um determinado coeficiente seja 0, Está sendo afirmado que o coeficiente é igual a 35 por (35/ ), ou seja, que havia a possibilidade de acontecer eventos mas que, destes, só aconteceram 35. Se os eventos realmente ocorridos (numerador) estão categorizados como óbitos por leishmaniose visceral no local X e no ano Y e os eventos que poderiam ter ocorrido (denominador) estão categorizados como habitantes domiciliados no referido local naquele ano, o coeficiente será traduzido como 35 óbitos de leishmaniose por habitantes no local X no ano Y. O valor 0,00035 mede o risco de se morrer por leishmaniose visceral naquela cidade, ou seja, os coeficientes são também medidas de probabilidade. No cálculo dos coeficientes, deve-se ter o cuidado de excluir do denominador as pessoas não expostas ao risco, como, por exemplo, excluir mulheres do denominador na determinação do coeficiente de mortalidade relativa por câncer de próstata. Os coeficientes podem ser classificados em gerais e específicos. Gerais quando as restrições apresentadas limitam-se, apenas, a tempo e espaço, propiciando uma visão global do fato apreciado. E específicos quando, além de tempo e espaço, outras restrições como sexo, raça, faixa etária e causas específicas, podem estar incluídas. Os principais coeficientes utilizados na Medicina Veterinária são: 15

16 Coeficiente geral de mortalidade (CGM). Avalia a taxa de mortalidade de uma população. Lembrar que existe uma população exposta ao risco. Dessa forma, reflete o risco que um indivíduo dessa população corre de morrer, por qualquer causa, durante o período considerado. Coeficiente específico de mortalidade (CEM). Coeficiente de letalidade ou fatalidade (CL). Mede o grau de harmonia na relação entre hospedeiro e parasita indicando a virulência do agente. Ou seja, reflete o risco de um animal morrer por determinada doença. Não confundir com mortalidade, que é a relação entre óbitos e a população. Coeficiente geral de natalidade (CGN). Avalia a intensidade de crescimento populacional. Coeficiente de morbidade incidente (coeficiente de incidência - CI). Avalia a frequência de casos novos de uma doença na população, num determinado período de tempo. Está sempre relacionada à população exposta ao risco. Metaforicamente pode ser comparado a um filme. Reflete a força de propagação da doença na população. 16

17 Coeficiente de morbidade prevalente (coeficiente de prevalência - CP). Mede a frequência de casos presentes da doença em um período especificado de tempo. Metaforicamente pode ser comparado a uma fotografia do estado de saúde da população. Quando calculamos a prevalência em um ponto definido no tempo, como, por exemplo, dia, semana, mês, ano, temos a prevalência instantânea ou prevalência num ponto e quando a medida da prevalência abrange um determinado período, temos então a prevalência num período que abrange todos os casos presentes no intervalo de tempo especificado. Geralmente, quando usamos o termo prevalência sem o qualificativo (num período ou num ponto), estamos nos referindo à prevalência num ponto. Para exemplificar de que forma são calculados alguns indicadores de saúde importantes em uma investigação epidemiológica, leia atentamente o enunciado da questão abaixo e a sua resolução. Questão 1. Em 01/01/2010 haviam 220 casos de mastite sendo tratados na Fazenda Santa Inês, fazenda de leite localizada na cidade de Uberlândia. Ao longo do ano foram notificados 300 casos novos de mastite e 450 tiveram alta por cura. O número de vacas em lactação da fazenda compreendia em 2010 um total de 1540 animais. a) Calcule a prevalência de mastite no início e no final de foi de 14,3%. A prevalência de mastite na Fazenda Santa Inês no início de

18 foi de 4,5%. A prevalência de mastite na Fazenda Santa Inês no final de 2010 b) Calcule o coeficiente de incidência de mastite em 2010 nessa fazenda de leite. 19,5%. A incidência de mastite na Fazenda Santa Inês em 2010 foi de 18

19 Anotações 19

20 Referências BONITA, R., BEAGLEHOLE, R., KJELLSTRÖM, T. Epidemiologia Básica. 2. ed. Livraria Santos Disponível para download em: GUIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. 6 ed. Ministério da Saúde Disponível em: MEDRONHO, R. A. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia e Saúde. 6.ed. Rio de Janeiro: Medsi, SOARES, D. A.; ANDRADE, S. M.; CAMPOS, J. J. B. Epidemiologia e indicadores de saúde. In: ANDRADE, S. M.; SOARES, D. A.; CORDONI JUNIOR, Luiz (Org.). Bases da saúde coletiva. Londrina: Ed. UEL, cap.10, p THRUSFIELD, M. Epidemiologia Veterinária. 2.ed. Sao Paulo: Roca,

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