Fármacos que actuam no aparelho cardiocirculatório

Transcrição

1 Fármacos que actuam no aparelho cardiocirculatório

2 Dislipidémias Fibratos Estatinas Ácido nicotínico Resinas de troca iónica Ezetimibe

3 Lipoproteínas Transportadoras de triglicéridos e colesterol no plasma Classificadas consoante a sua densidade

4 Metabolismo das lipoproteínas

5 Lipoproteínas LDL transporta colesterol do fígado para os tecidos VLDL transporta triglicéridos do fígado para os tecidos HDL transporta colesterol dos tecidos para o fígado

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7 Hipercolesterolémias e hipertrigliceridémias Colesterol-LDL ( mau colesterol) => colesterol para os tecidos => aterosclerose Colesterol-HDL ( bom colesterol) => colesterol dos tecidos para o fígado VLDL => triglicerídeos Hiperlipoproteinémias primárias e secundárias

8 Aterosclerose Doença inflamatória crónica da parede das artérias 1. Excesso de colesterol LDL em circulação 2. Lesões no endotélio com apósitos de LDL 3. Oxidação dos LDL pelos radicais livres 4. Activação dos mecanismos de defesa sistema fagocitário mononuclear 5. Aumento da aderência, agregação plaquetar e deposição de cálcio 6. Formação de placas de ateromas

9 Aterosclerose Acumulação subendotelial de macrófagos enriquecidos em colesterol (células esponjosas lesões precoces da aterosclerose = estrias gordas Proliferação de células musculares lisas e acumulação de detritos necróticos ricos em lípidos lesões mais graves = placas fibrosas Calcificação das placas e a formação de trombos ou coágulos sanguíneos = enfarte ou trombose

10 Acção dos fármacos usados nas dislipidémias

11 Fármacos usados no tratamento das dislipidémias Fibratos (fenofibrato) Estimulam a lipoproteína lipase dos capilares sanguíneos hidrólise de TG, VLDL e quilomicrons VLDL hepáticas 1ª linha na maioria das dislipidémias Estatinas (sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina) Actuam no hepatócito Inibição da síntese de colesterol através da inibição competitiva da enzima HMG-CoA redutase (que catalisa a conversão da HMG-CoA a ác. Mevalónico e depois a colesterol) LDL

12 Fármacos usados no tratamento das dislipidémias Ácido nicotínico Actua no hepatócito Inibem a síntese de TG e a secreção das VLDL VLDL, LDL e HDL Resinas de troca iónica Actuam no intestino (colestiramina e colestipol) Sequestram os ácidos biliares impedindo a sua absorção e recirculação entero-hepática LDL Ezetimibe Utilizado sinergisticamente em associação com estatinas Actua no intestino Inibe a absorção do colesterol da dieta e da bilis por inibição de uma proteína transportadora (NPC1L1) LDL

13 Fármacos usados no tratamento das dislipidémias Para diminuir o c-ldl Estatinas (sinvastatina, atorvastatina, pitavastatina, rosuvastatina, pravastatina) Para aumentar o c-hdl Exercício físico Ácido nicotínico Algumas estatinas (eg, pitavastatina) Para diminuir os triglicerídeos Exercício físico Ácido nicotínico > fibratos > estatinas (eg, pitavastatina)

14 Fármacos usados na hemostase Anti-agregantes plaquetares Anticoagulantes Tromboliticos Hemostáticos

15 Hemostase Manutenção da fluidez sanguínea pelos vasos prevenção da perda significativa de sangue após algum dano vascular, através da resposta fisiológica normal abrange o controle da hemorragia e a lise dos coágulos. Trombo arterial Trombo venoso Fibrina Plaquetas Fibrina Plaquetas Eritrócitos AVC, enfarte miocárdio TVP e embolia pulmonar

16 Mecanismos de hemostase 1. Parede vascular rompida 2. Vasoconstrição (induzida pela 5-HT e TXA2 libertados pelas plaquetas) 3. Adesão e agregação plaquetar (desencadeada pelo colagénio da parede vascular e pelo ADP e TXA2, libertados entretanto pelas plaquetas), 4. Formação do coágulo sanguíneo 5. Fibrinólise

17 Antiagregantes plaquetares

18 Agregação plaquetária I. Adesão após lesão vascular através do factor de von Willebrand endotelial e receptotes de glicoproteína IIb nas plaquetas - Alteração da forma de discos lisos a esferas espinhosas II. Secreção dos conteúdos dos grânulos das plaquetas ADP e 5-HT. Síntese de novos mediadores TXA2 e factor activador das plaquetas. Exposição de fosfolípidos ácidos plaquetares que são catalizadores de superfície da activação da protrombina a trombina III. Agregação de plaquetas através de pontes de fibrinogénio entre receptores de GPIIb/IIIa

19 Fármacos antiagregantes plaquetares Ácido araquidónico

20 Uso IV e curto Uso oral e prolongado Fármacos antiagregantes plaquetares TXA2 Ácido acetilsalicílico (AAS) mg / dia ou o equivalente em acetilsalicilato de sódio (inibem a COX) ADP Ticlopidina; clopidogrel, prasugrel, ticagrelor (inibem o receptor P2Y12) Prevenção primária Prevenção secundária Inibidores da fosfodiesterase Dipiridamol Podem associar-se Exe: AAS+clopidogrel GPIIb/IIIa Abciximab (anticorpo monoclonal contra o receptor GPIIb/IIIa), tirofiban, eptifibatide..em desenvolvimento Antagonistas dos receptores do TXA2 Inibidores da síntese de TXA2

21 Ác. araquidónico Abciximab; Tirofiban; Eptifibatide

22 Anticoagulantes

23 Cascata de coagulação Via extrínseca (Factor tecidular) Via intrínseca (todos os seus componentes estão presentes no sangue) + Ca 2+ + fosfilípidos ácidos das plaquetas VIA COMUM

24 Via comum Fígado Cascatas enzimáticas controlada por inibidores: Exe: antitrombina III 2-globulina que neutraliza todas as serina proteases da cascata (de outra forma o sangue solidificaria em poucos minutos) Vitamina K Estabilização da rede de fibrina por uma fibrinoligase (Factor XIII) activada pela trombina

25 Anticoagulantes Orais Demoram 2 a 3 dias a desenvolverem completamente o efeito anticoagulante Antagonistas da vitamina K (varfarina, acenocumarol) Inibidor directo da trombina (dabigatrano) Inibidor do factor Xa (rivaroxabano) Injectáveis Heparinas não fracionadas Heparinas de baixo peso molecular (Dalteparina, Enoxaparina, Reviparina, Nadroparina)

26 Anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K Vitamina K Essencial para a síntese dos factores II (protrombina), VII, IX e X A varfarina impede a redução da vitamina K

27 Anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K Indicações clinicas da vitamina K: Hemorragia causada por uso de anticoagulantes orais (varfarina) Doença hemorrágica do recém-nascido Deficiência da vitamina K Pode ser administrada por via oral, i.m. e e.v. Vitamina K natural (fitomenadiona) Preparação sintética de fosfato sódico de menadiol hidrossolúvel.

28 Anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K o Terapia de ambulatório (ação indireta, retardada, prolongada) o Tempo de latência de 2-7 dias o Margem terapêutica estreita o Forte ligação à albumina plasmática (95-99%) o Metabolismo hepático cit. P450 (CYP2C9 e não só) o Grande variabilidade interindividual (dieta, fármacos, patologias) Risco alto de hemorragias e anemia INR (Relação normalizada internacional) avaliado mensalmente velocidade de coagulação do sangue 2 < INR < 3

29 Anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K Potenciação dos efeitos da varfarina Inibidores enzimáticos (cimetidina, imipramina, cotrimoxazol, cloranfenicol, ciprofloxacina, metronidazol, amiodarona) Inibidores da função plaquetar (AINE) Fármacos que se ligam à albumina plasmática (AINE) Fármacos que inibem a redução de vitamina K (cefalosporinas) Fármacos que deprimem a flora intestinal que sintetiza vitamina K Redução dos efeitos da varfarina Vitamina K Indutores enzimáticos (rifampicina, CBZ, barbitúricos) Fármacos que reduzem a absorção de lípidos e de vitaminas lipossolúveis (colestiramina)

30 Anticoagulantes orais - outros Rivaroxabano Inibidor do Factor Xa Dabigatrano Inibidor directo da trombina Prevenção da trombose venosa e arterial

31 Anticoagulantes injectáveis Mecanismo de acção: Inibição do factor X LMWHs Heparina (não fraccionada) - inibe os factores II (potenciação da AT-III), XII, XI, X, IX. Controlada pelo tempo da coagulação Heparinas de baixo peso molecular (LMWHs) - fragmentos de heparina - Dalteparina, Enoxaparina, Reviparina, Nadroparina As LMWHs a acção da ATIII sobre o factor Xa mas não sobre a trombina (factor IIa) Tratamento da hemorragia causada pela heparina: sulfato de protamina por via e.v.

32 Fármacos usados na hemostase Trombo arterial Trombo venoso Fibrina Plaquetas Fibrina Plaquetas Eritrócitos Anti-agregantes plaquetares Anticoagulantes

33 Trombolíticos e hemostáticos

34 Fibrinólise Restauro do fluxo sanguíneo através da dissolução da fibrina Células endoteliais de vasos sanguíneos restaurados Activadores tecidulares do plasminogénio (ex, t-pa) Plasminogénio Plasmina

35 Trombolíticos (fibrinolíticos) Alteplase forma recombinante do activador do plasminogénio de tipo tecidular não induz a produção de anticorpos actua selectivamente no plasminogénio ligado á fibrina Estreptoquinase activadora exógena da fibrinólise obtida a partir de estreptococos -hemolíticos induz a produção de anticorpos Uroquinase sem actividade antigénica EAM e AVC isquémico para desobstruir artérias Hemostáticos (antifibrinolíticos) Hemorragias pós-cirúrgicas Ácido aminocapróico (inibe a activação do plasminogénio) Aprotinina Outros

36 Antianémicos Ferro Vitamina B12 (cobalamina) Ácido Fólico (folato)

37 Anemia Redução do número dos eritrócitos, diminuição da concentração de hemoglobina no sangue e diminuição do do hematócrito Tipos de anemias: Microcítica hipocrómica (ferripénicas) GV pequenos com baixa Hb, por deficiência de ferro Macrocítica (megaloblásticas) GV grandes mas em pequeno número Normocítica e normocrómica menor número de GV mas com Hb normal

38 Antianémicos Cadeia de hemoglobina = heme + globina Heme = protoporfirina IX + Fe ++ (o ferro fixa O 2 ) Falta de Fe ++ Falta de hemoglobina (eritrócitos pequenos e pálidos) Deficiênte transporte de O 2 para os tecidos Sulfato ferroso, gluconato ferroso, Alterações a nível GI: Obstipação Fezes escuras

39 Antianémicos Vitamina B12 e ácido fólico necessários para a divisão dos eritroblastos (e síntese de ADN subjacente) Carência: Anemia perniciosa - escasso número de glóbulos vermelhos, de grandes dimensões mas com citoplasma e Hb normais Vitamina B12 (ex., hidroxicobalamina) por via i.m. Ácido fólico via oral É obrigatório na gravidez para prevenir malformações neurológicas