Câncer do endométrio uterino no climatério e os efeitos de hormonioterapia

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1 Câncer do endométrio uterino no climatério e os efeitos de hormonioterapia Maria das Dores Muniz Trindade Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Heloísa Antonia Tocci Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO O câncer de endométrio é um problema de saúde pública, sendo a neoplasia mais comum do trato genital feminino. É a principal causa de morbidade em mulheres acima de 60 anos de idade, sua incidência acomete 80% na peri e pós-menopausa, devida à diminuição da função ovariana. O risco maior parece relacionar-se com a dose e duração da terapêutica estrogênica, porém cientificamente não se comprova que a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) aumente a incidência de câncer endometrial, comparando-se com usuárias e não usuárias. A aderência ao tratamento varia com base em vários fatores e deve ser individualizado, levando consideração condições sócio-econômicas, educação e hábitos. Unitermos: Câncer de mama; Climatério; Reposição hormonal. Trindade MDM, Tocci HA. Câncer do endométrio uterino no climatério e os efeitos de hormonioterapia. INTRODUÇÃO As neoplasias malignas são consideradas importantes causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo pelo fato das pessoas estarem vivendo mais tempo ou pela melhor notificação dos casos às autoridades sanitárias (4). Como conseqüência deste aumento de vida ocorre o próprio processo de envelhecimento (8). Dentre as neoplasias malignas, o carcinoma endometrial é o mais comum do trato genital feminino que vem, ultimamente, aumentando sua incidência, principalmente nos países desenvolvidos (1). Nos Estados Unidos e na Europa o câncer endometrial é a mais freqüente neoplasia maligna, entretanto é doença incomum na Ásia e na África. No Brasil onde a população pertence a seguimentos sócioeconômicos diferentes, o câncer predominante é o de colo uterino (8). Cerca de 10% dos casos representa as mulheres de baixo nível sócio-econômico e 40% as da classe média. Nas mulheres de alto padrão socio-econômico, o carcinoma do endométrio chega a superar numericamente o carcinoma do colo uterino (3). A incidência ocorre em 80% dos casos, na perimenopausa e pós menopausa, apresentando as mulheres com mais de 60 anos, um risco quatro vezes maior do que as de 20 a 60 anos. Levando-se em consideração a faixa etária de maior incidência desta neoplasia, vê-se que é nesta fase que ocorre a diminuição da função ovariana enquanto produtora de estrógenos e progesterona e a elevação da produção das gonadotrofinas pela hipófise (8). O câncer do corpo uterino é mais comum em mulheres obesas, diabéticas, hipertensas, com baixo índice de paridade e que clinicamente podem apresentar sinal de metrorrogia (2). Esse trabalho tem por objetivo desenvolver uma revisão bibliográfica, avaliando a maior incidência de câncer do endométrio no climatério, e os efeitos de hormonioterapia. RESULTADOS Climatério O tema climatério teve grande impulso à partir do início da década de 70, quando começou a haver um crescimento vigoroso na expectativa de vida das mulheres. No início do século, as mulheres viviam, em média 35 anos, hoje as mulheres brasileiras vivem entre 65 a 68 anos. O climatério corresponde ao período de vida em que a 99

2 mulher sofre modificações regressivas, incluindo a falta de ovulação e o déficit na síntese de hormônios reprodutivos (menacme) e não reprodutivos (senectude); em algumas mulheres, esse declínio é assintomático, porém a grande maioria experimenta vários sintomas e sinais que têm efeitos muitas vezes devastadores. Manifestam-se por reações vasomotoras intensas, humor deprimido, alterações no sono, na pele, na massa corpórea, geniturinárias e nos órgãos sexuais. Os anos subseqüentes à deficiência hormonal é seguido por alta incidência de doença cardiovascular (DVC) e perda óssea. A crescente conscientização pública dos benefícios de uma transição sadia entre a menopausa e o período pósmenopausa está oferecendo às mulheres uma nova perspectiva de envelhecimento e lhes fornecendo poder para se responsabilizarem por sua saúde e bem estar. Este importante período na vida de uma mulher tornase um prenúncio de novas e diferentes condições de vida, mais do que um sinal de perda da feminilidade (6). Endométrio e climatério O endométrio na mulher menopausada, sem as influências cíclicas hormonais, sofre atrofia e torna-se mal delimitado no ultra-som, sendo às vezes visualizado apenas como uma fina linha com espessura <5mm. Existem ainda muitas discrepâncias entre os valores da espessura do endométrio, citados na literatura, variando entre 3 a 10mm nas pacientes menopausadas sem reposição hormonal. (TRH). Do ponto de vista prático, pode-se considerar na mulher menopausada sem TRI-1 a seguinte classificação: Endométrio < 5mm de espessura e com ecotextura homogênea = normal. Endométrio 6 < 10mm e ecotextura homogênea = suspeito. Se a ecotextura for heterogênea devemos considerar como patológico e indicar exame histológico. Endométrio > 10mm =patológico, indicar exames histológicos. Nas pacientes que fazem TRI-1, as alterações endometriais são bastante variáveis de acordo com o esquema terapêutico usado e o tempo de duração, podendo o endométrio medir de 1 mm até 20mm de espessura. Endométrio < 10mm = normal em paciente com (TRH) Terapia de Reposição Hormonal. Endométrio > 10mm = suspeito, conveniente administrar progesterona e reavaliar com USTV (ultrasonografia transvaginal) após sangramento, se persistir > 1 Orrim, deve-se fazer exame histológico. Endométrio > 20mm = patológico, indicar exame histo patológico. Recomenda-se nestes casos ultra-sonografia de controle a cada 6 meses. Sangramento vaginal não esperado em mulheres pós-menopausadas é motivo freqüente em consultas ginecológicas, sendo sempre causa de preocupação e investigação. Apesar da maioria das mulheres com sangramento vaginal na pós-menopausa apresentarem atrofia endometrial, existem também outras causas como: hiperplasia, endometria, pólipo e o carcinoma de endométrio (2). Anatomia patológica do carcinoma endometrial Macroscopicamente, o carcinoma do endométrio apresenta-se como massa exuberante, friável e sangrante, na cavidade do órgão. Pode ter forma difusa ou circunscrita. Na forma difusa, quase toda a superfície da mucosa uterina está comprometida pelo processo neopiásico que pode atingir o miométrio e propagar-se para o canal cervical. Na forma circunscrita ou localizada, a neoplasia situa-se em determinada zona do endométrio com o crescimento em profundidade sob a forma de pólipo endometrial. Microscopicamente, é adenocarcinoma em torno de 90% dos casos. As células neoplásicas, em diferentes tumores, podem apresentar graus distintos de imaturidade e indiferenciação de acordo com o número de atipias celulares, de modo a classificar o carcinoma endometrial em três graus. G1 - mais diferenciado: 50% ou menos, sólidos. G2 - moderadamente diferenciado: 6 a 50% sólidos. G3 - indiferenciado: mais de 50% sólido. Em pequena porcentagem de casos, o exame histopatológico revela o adenocarcinoma associado com ilhotas de epitélio escamoso que é adenoacantoma do endométrio. Este epitélio epidermóide pode ter origem em metaplasia do estroma endometrial considerando-se que seja outra área de tecido benigno de permeio com o adenocarcinoma. A propagação ocorre, na maioria das vezes, por vias linfáticas. Como os linfáticos uterinos se concentram no terço externo do miométrio, próximos da serosa, compreende-se que maior infiltração miometrial do tumor propicia maior disseminação metastática. Em fase evolutiva avançada, o carcinoma do endométrio mostra, em geral, propagação para o miométrio e para os linfonodos lombares e pré-aórticos. As metástases a distância ocorrem nos pulmões, no fígado, nos intestinos e na coluna vertebral (3). Rastreamento de câncer e análise de risco O risco para a maioria das modalidades de câncer aumenta com a idade, sendo que a maioria na população acima dos 65 anos de idade. Em mulheres climatéricas, aconselha-se o rastreamento de câncer ginecológico, principalmente de mama e de endométrio, antes, durante e depois de quaisquer intervenções terapêuticas. Os métodos de rastreamento já são bastante conhecidos e empregados por ginecologistas e devem ser sempre aplicados a mulher candidata a TRI-1. Essa preocupação deve estar sempre presente, mesmo existindo muita controvérsia quanto ao aumento de risco desses canceres com terapia de reposição hormonal. O tratamento com terapia de reposição hormonal estrogênica isolada (TRE) aumenta o risco de endometriose e talvez de câncer de endométrio em mulheres com útero. A associação a TRE de progestogênios de forma contínua ou em ciclos de no mínimo 12 dias de progestogênio, reduz o risco ao observado em não usuária de TRI-11 (6). 100

3 TRE - terapia de Reposição Estrogênica TRI-1 - Terapia de Reposição Hormonal Estadiamento O câncer do endométrio deve ser estadiado, se possível cirurgicamente. 0 sistema de estadiamento é preconizado pelo *FIGO (Federação Internacional Ginecológica Obstetrícia), A avaliação clínica passa a ter importância para estabelecer os casos inicialmente operáveis, depois se corrige pelos achados cirúrgicos e anatomopatológicos e para aqueles que se submeterão só a radioterapia. Somente nessa última condição, estadia-se segundo a classificação: O estadiamento passa a ser clínico-cirúrgico Desaparece o valor da curetagem racionada para os estádios 1 e li. 0 estadiamento é de início inspecionado se o útero for aberto. A histerometria perde seu valor para o estadiamento. São de importância para o estadiamento: invasão miometrial e cervical, graus de diferenciação tumoral (em todos os estádios) extensão da propagação tumoral, resultando da citologia do líquido ascítico ou lavado da cavidade peritonial e comprometimento linfonodal. Estadiamento clínico-cirúrgico Tumor restrito ao corpo do útero (Gl,G2,G3) Tumor limitado ao endométrio. Invasão de menos da metade do miométrio. Invasão de mais da metade do miométrio. Tumor propagado ao colo do útero (Gl, G2,G3) Comprometimento da glândula endocervical Comprometimento do estroma endocervical Tumor propagado além do útero (Gl,G2,G3), ocorrendo: Invasão da serosa e/ou positividade na citologia do líquido peritonial. Metástases em linfonodos pélvicos ou paraaórticos. Tumor propagado à órgãos vizinhos e/ou com metástases a distância, havendo: * Invasão de mucosa da bexiga e/ou intestinal (9) Sinais e simtomas O Carcinoma do endométrio manifesta-se mais freqüentemente, por metrorragia que surge após a menopausa. Deve-se ressaltar, porém que hipermenorragia e metrorragia podem ocorrer como sinais da neoplasia em pacientes que ainda menstruem. Corrimento sanguinolento também pode ser sinal de carcinoma do corpo do útero. A dor hipogástrica, como em todo tumor pélvico maligno, é sintoma tardio (3). Tratamento O adenocarcinoma pode ser tratado com cirurgia, radioterapia, hormonioterapia, quimioterapia e eventualmente a imunoterapia (até agora pouco estudada). A tendência atual é se estadiar cirurgicamente todos os pacientes. A cirurgia básica no estadiamento é a histerectomia total abdominal, amentectomia infracólica, coletada de lavado peritonial e a linfadenectomia pélvica e periaórtica segmentos. Estádios e tratamento Estádio I O tratamento do estado clínico I e, preferencialmente, cirúrgico, seguido de radioterapia em casos selecionados. Estádio II As pacientes podem ser divididas em dois grupos: um em que há envolvimento microscópio e outro macroscópico do estroma cervical. Quando há apenas envolvimento microscópico (curetagem endocervical positiva), a radioterapia préoperatória intracavitáría do útero e mucosa vaginal seguida pela histerectomia é satisfatória, com bons resultados em mais de 80% das pacientes. Nestes casos não há necessidade de radioterapia externa préoperatório, a intracavitária é suficiente. Entretanto, na presença de envolvimento macroscópico da cervix, a freqüência de comprometimento dos línfonodos pélvicos varia de 25 a 50%. A radioterapia pré-operatório é mais favorável. Estádio III A maioria das pacientes com tumores avançados não são candidatas à cirurgia, o tratamento é individualizado de acordo com a extensão da doença. Se após a terapia ainda houver volume tumoral ressecável, a cirurgia deve ser considerada no prazo de quatro semanas. A irradiação de toda a pelve também está indicada em todas as pacientes com tumor se estendendo além do útero. Entretanto, a maioria destas pacientes é tecnicamente inoperável e, portando, candidatas à radioterapia exclusiva. Estádio IV As pacientes no estádio IV raramente são candidatas à cirurgia, entretanto devem receber radioterapia em toda a pelve e tratamento sistêmico. Individualiza-se cada caso, o objetivo inicial para tais pacientes é de melhorar o estado geral e os sintomas (9). Seguimento O acompanhamento das pacientes tratadas deve ser trimestral no primeiro ano, quadrimestral no segundo ano e semestral a seguir. Além de minuciosa anamnese, deve ser feito acurado exame físico e locorregional, colher material para colpocitologia oncótica a cada retomo, além de RX de tórax anual (1). Efeito da terapêutica de reposição hormonal A estrogenioterapia de reposição tem inúmeros e consagrados benefícios para as mulheres no período do climatério. Leva a uma melhora do bem estar geral, contribui para a conservação da massa óssea, e proteção cardiovascular, o que implica em redução da mortalidade em cerca de 40% de mulheres que usam estrogênio por mais de 15 anos. Estudo feito em mulheres menopausadas, durante 6 meses, mostra risco relativo significativamente menor para as coronariopatias, fraturas do quadril, câncer de cólon, índice de mortalidade geral. Para câncer de mama o risco foi um 101

4 pouco maior, sem significado estatístico. No entanto para câncer de endométrio, significativamente é maior nas usuárias de estrogenioterapia isolada. Desde 1970, vários estudos mostram a implicação do uso de estrogênios em TRI-1 com aumento do risco de câncer de endométrio. 0 risco maior parece relacionar-se com a dose e duração da terapêutica estrogênica. Quanto maior a duração, maior o risco relativo de câncer endometrial. Alguns autores acham que a estrogenioterapia continua isolada, é um outro fator que aumenta o risco de câncer de endométrio. Outros observam que 40% das pacientes que desenvolveram câncer de endométrio eram usuárias de estrogênio em regime contínuo. Estudos mostram que a taxa de mortalidade por câncer de endométrio foi 2,7 vezes maior nas usuárias de estrogenioterapia, comparando-se com a taxa das usuárias. As neoplasias de endométrio desenvolvidas em usuárias da estrogenioterapia eram altamente diferenciadas, porém encontravam-se em estágios clínicos menores e com menor grau de invasão que os casos de pacientes sem tratamento hormonal. Além de uma maior concentração de receptores aos estrogênios na neoplasia das usuárias da estrogenioterapia e uma falta de correlação entre duração da TR1H1 com o estágio e graus histológicos. Dessa forma, tem-se acreditado que embora a estrogenioterapia isolada aumente o risco de câncer de endométrio, este apresente melhor prognóstico e maior sobrevida quando comparado com as das pacientes não usuárias desse tratamento (5). Terapia de reposição hormonal e o câncer Os benefícios da TR1H1 são comprovados e alguns deles são conhecidos recentemente, embora de longa data já se tenha conhecimento de boa parte dos seus efeitos favoráveis. Frente aos conhecimentos benéficos, questiona-se sobre a possibilidade de risco. Quando se administra um medicamento qualquer não se deseja apenas a cura, desejase mais, ou seja, que não provoque um mal maior. De nada adiantada curar uma doença original e produzir uma outra ainda mais grave. Dessa forma, sempre que se fala nos benefícios, coloca-se em discussão a possibilidade de riscos. Décadas atrás existia um temor à questão do câncer do endométrio justificado pela maior incidência desse tipo de câncer em usuárias de TRH, tendo várias razões para este fato, sendo as principais o emprego de altas doses e o uso de hormônios não naturais. Além disso, não se empregava progesterona associada aos estrogênios em mulheres que tinham os seus úteros íntegros após a menopausa. Os estrogênios eram empregados isoladamente, tampouco havia o recurso de ultra-sonografia que possibilita melhor controle dessas mulheres. Esses hormônios têm propriedade de estimular o crescimento endometrial, enquanto que a proteção fica por conta da progesterona ou derivados. Dessa maneira, o emprego isolado de estrogênios por longo período e forma interrupta, aumentam a possibilidade do aparecimento de câncer endometrial. Atualmente, há uma vigilância constante do endométrio empregando-se de forma associada a progesterona ou um de seus derivados. Há incidência do câncer endometrial igual em usuárias e não usuárias de TRH. Alguns autores acreditam que as pacientes que estão sob TRH têm uma menor incidência, sendo conveniente alertar que nenhum procedimento médico, exceto a histerectomia, ou a terapia de reposição hormonal (TRH), pode evitar que uma determinada paciente venha a ter câncer uterino (7). As mulheres que estão sob TRH podem ter câncer uterino, porém as possibilidades de que isto venha a acontecer não são maiores do que aquelas que não usaram a TRI-1. A decisão de uso e a escolha da TRH devem ser individualizadas, através de uma avaliação criteriosa dos sinais e sintomas e de determinação dos riscos a longo prazo. Estudos retrospectivos têm documentado a associação do tratamento estrogênico sem oposição a longo prazo com um aumento do risco de carcinoma de endométrio. A magnitude do risco se relaciona com a duração da exposição e com a dose de estrógeno administrado. Entretanto a superestimulação do endométrio com o estrógeno pode ser limitada mediante a seleção das doses eficazes mínimas e de tipos de tratamento que tenha menores variações entre indivíduos. Os estudos epidemiológicos também mostram claramente que se adicionar um progestageno protege o endométrio e se reduz a incidência de hiperplasia e carcinoma. A substituição adequada dos estrógenos em mulheres na pós-menopausa representa uma parte significativa com benefícios estabelecidos como o alívio oportuno de sintomas vasomotores, os transtornos vasomotores, os transtornos do sono, a secura vaginal, redução de perda de massa óssea. Além disso a estrogenioterapia de reposição hormonal previne e até reverte o risco de doença cardiovascular em mulheres na pós-menopausa em virtude das alterações benéficas observadas no perfil lipídico, e pela ação direta dos estrógenos sobre os vasos sangüíneos (6). CONCLUSÃO Pela revisão bibliográfica conclui-se que a maior incidência de câncer endometrial predomina em mulheres acima de 60 anos, tendo prevalência em pacientes hipertensas com sobrepeso ou obesas. O Sangramento pós-menopausa é sinal de alerta para investigação diagnóstica em mulheres climatéricas. É importante a conscientização para o diagnóstico precoce. Alguns autores acreditam que as pacientes que estiverem sob TRI-1 têm menor incidência, outros discordam, e acreditam que tanto as usuárias e não usuárias têm probabilidade de adquirir câncer endometrial, sendo a dose e duração fatores predominantes para câncer de endométrio. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABRAÃO, F.S. et al. Manual de condutas diagnósticas e terapêutica em oncologia. Fundação Antônio Prudente, v. 12, p ,

5 2. ALDRI El-II, J. M., MASCOVITTIZ, T. 1 ENCONTRO DE ATUALIZAÇÃO SOBRE CLIMATÉRIO E MENOPAUSA, 1998, São Paulo. Anais... São Paulo: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. 3. BASTOS, A. C. Livro docente de obstetrícia e ginecologia da F.M.U. São Paulo: Atheneu, p SMELTZER S.C.; BARE B.G. Brunner & Suddarth tratado de enfermagem médico cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan p COSTA, L.0.B.F., COSTA, H.L.F.F. Efeito da terapêutica de reposição hormonal sobre o endométrio. Reprodução & Clímatério., v. 12, n.2, p , IVCONGRESSO BRASILEIRO DE CLIMATÉRIO E MENOPAUSA, E II CONGRESSO BRASILEIRO DE GINECOLOGIA ENDÓCRINA, 2000, São Paulo. Anais... São Paulo. Sociedade Brasileira de Climatério, FERNANDES, C.E. et al. A travessia. São Paulo: Limay, p Como a mulher pode viver melhor após os 40 anos. 8. GARCIA, M. et al. Análise dos fatores de risco em pacientes com adenocarcinoma endometrial. Reprodução & Climatério., v. 13, p , LIMA G. R. et al. Neoplasias malignas do endométrio. ln: PRADO, C.F., RAMOS, A.J., VALLE, R.T. Atualização terapêutica manual prático de diagnóstico e tratamento. 18 ed. São Paulo p

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