Palavras-chave: Enfermagem; Insuficiência Cardíaca; Saúde Pública.

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1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA GODOY, Wesley Fernando Graduando do Curso de Enfermagem, CTESOP, Assis Chateaubriand SARAIVA, Danieli Graduando do Curso de Enfermagem, CTESOP, Assis Chateaubriand LINARTEVICHI, Vagner Fagnani Mestre, Professor do Curso de Enfermagem, CTESOP, Assis Chateaubriand Resumo: A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome decorrente da incapacidade do coração bombear uma quantidade de sangue necessária ao metabolismo dos tecidos caracterizando-se por retenção de líquidos dos pulmões e/ou tecidos periféricos. Trata-se de uma doença crônica e o melhor entendimento desta patologia é de fundamental importância para o profissional enfermeiro. O presente estudo teve por objetivo revisar os aspectos teóricos relacionados à ICC. A pesquisa foi realizada por meio de revisão bibliográfica utilizando a base de dados do Scielo, no qual o termo de busca foi insuficiência cardíaca congestiva. O quadro de ICC pode ser agudo ou crônico, a forma aguda decorre por incapacidade do miocárdio após um infarto. A ICC crônica por sua vez, tem desenvolvimento gradual e contempla sintomas leves uma vez que, inicialmente o miocárdio trata de compensar seu trabalho diminuído. Embora tenhamos um amplo arsenal terapêutico para tratar os mecanismos compensatórios da ICC, a incidência e a prevalência da ICC no Brasil é alta. Assim, um melhor entendimento sobre a fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e a situação desta doença no Brasil se faz necessário a fim de assegurar uma melhor qualidade de vida para a população. Palavras-chave: Enfermagem; Insuficiência Cardíaca; Saúde Pública. INTRODUÇÃO

2 A insuficiência cardíaca se dá quando o coração torna-se incapaz de bombear uma quantidade adequada de sangue que possam satisfazer as necessidades de oxigênio e nutrientes dos tecidos (FILHO, 2005). A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é determinada pela congestão circulatória decorrente da diminuição da contratilidade miocárdica. Como consequência, o débito cardíaco torna-se insuficiente para manter adequado fluxo de sangue ao organismo (ALBANESI, 1998). Esse processo acaba por produzir retenção hídrica, de sódio e aumento da pressão auricular esquerda, resultando em congestão vascular. Essa patologia pode ser consequência de algumas situações tais como, a hipertensão arterial, a arteriosclerose, o infarto agudo do miocárdio, a miocardite, a endocardite reumática entre outras patologias (KAWASAKI, DIOGO, 2005). Na ICC algumas respostas fisiológicas tentam manter o debito cardíaco satisfatório para a manutenção do equilíbrio hemodinâmico, para tanto a frequência cardíaca tende a se elevar, como resultado do estímulo nervoso simpático (BARRETO, RAMIRES, 1998). Quando esse mecanismo de compensação é insuficiente para um débito cardíaco adequado, tanto para a manutenção hemodinâmica, quanto para a perfusão tecidual, as propriedades funcionais do volume ejetado necessitam de reparos para a manutenção do débito cardíaco (FIGUEIREDO, STTIP, LEITE, 2011). Nesse sentido, este trabalho teve por objetivo revisar aspectos relacionados a ICC ressaltando as características da doença e sua situação atual no Brasil. METODOLOGIA O presente estudo se trata de uma revisão bibliográfica no qual as informações foram obtidas por meio de pesquisa sistemática na base de dados Scielo e em bibliografia impressa, o termo de busca utilizado foi "insuficiência cardíaca congestiva". DISCUSSÕES E RESULTADOS

3 O coração é responsável pelo bombeamento de sangue para todo o organismo, a força utilizada para a contração está diretamente ligada a capacidade de contração do músculo miocárdico. Alterações de volume sanguíneo são percebidas por esses músculos e a resposta visualizada é a alteração dos batimentos cardiacos, no intuito de restabelecer o fluxo de saída ideal, ou seja, o débito cardíaco (GUYTON, HALL, 2010). Quando esse volume é excedido, o volume por batimentos e o débito cardíaco diminuem e a pressão capilar pulmonar aumenta. Estas são as características da descompensacão e da insuficiência cardíaca (BOCCHI et al., 2009). Durante o exercício, com a estimulação simpática, ou no tratamento compensação outras drogas vasoativas, as relações entre o volume por batimento, a pressão diastólica e o comprimento do músculo alteram-se (FILHO, 2005). O débito cardíaco, quando padronizado para a área da superfície corporal, é redefinido como índice cardíaco (IC) os valores normais do IC variam de 2,5 a 4,5 L/min/m². O débito cardíaco e o fluxo sanguíneo periférico aumentam com a elevação da temperatura corporal (GUYTON, HALL, 2010). Uma diminuição no débito cardíaco ocorre na hipotermia e está diretamente relacionada a uma diminuição concomitante na captação de oxigênio e na função do miocárdio (SCHWARTZ, GEORG, 1982). É mais comum a insuficiência cardíaca ocorrer em distúrbios do músculo cardíaco que resultam em diminuição das propriedades contráteis do coração (GUYTON, HALL, 2010). As condições subjacentes comuns levam a contratilidade miocárdica diminuída incluem a disfunção miocárdica em especial a arteriosclerose coronária, hipertensão arterial e valvular. A disfunção miocárdica pode ser causada pela doença coronariana, miocardiopatia dilatada ou doenças inflamatórias e degenerativas do miocárdio (PEDROSO, OLIVEIRA, 2007). A arteriosclerose das artérias coronárias é a principal causa da insuficiência cardíaca. A doença coronariana é encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC. A isquemia causa disfunção miocárdica devido a hipóxia e acidose a partir do acumulo de ácido lático resultantes (MARTINS, 2007). O infarto agudo do miocárdio provoca necrose

4 mio celular focal, a morte das células miocárdicas e uma perda da contratilidade; a extensão do infarto e prognóstico da gravidade da ICC (SILVA, 2008). A hipertensão sistêmica ou pulmonar aumenta a resistência de ejeção ou póscarga, o que aumenta o trabalho do coração e, por sua vez, leva a hipertrofia das fibras musculares miocárdicas; isso pode ser considerado como um mecanismo compensatório, porque ele aumenta a contratilidade (GUYTON, HALL, 2010). Entretanto, a hipertrofia pode diminuir a capacidade do coração de se encher de maneira apropriada durante a diástole. Ademais a quantidade da resistência pode ser maior que o grau de hipertrofia, isso também conduz a ICC. A cardiopatia valvular também constitui uma causa de insuficiência cardíaca (HIGA, ATALLAN, 2008). As válvulas garantem que o sangue flua em uma só direção. Com a disfunção valvular o sangue tem uma dificuldade crescente de se movimentar para diante. Resultando em menor quantidade de sangue a ser ejetada, aumentando a pressão dentro do coração e, eventualmente levando a congestão venosa (SMELTZEZ, BARE, 2002). A condição desencadeadora mais frequente é a doença aterosclerótica do coração, além das doenças que podem alterar a contractilidade do coração ou que exigem um esforço maior do miocárdio (VILLACORTA, MESQUITA, 1999). É o que ocorre na hipertensão arterial ou na estenose (estreitamento) da válvula aórtica que, com o tempo, podem levar à ICC do ventrículo esquerdo. Doenças pulmonares como o enfisema podem aumentar a resistência para a parte direita do coração e eventualmente levar à ICC do ventrículo direito (NOGUEIRA, RASSI, CORREA, 2010). As doenças que podem fazer com que uma quantidade maior de sangue retorne ao coração, como hipertireoidismo, a anemia severa e as doenças congênitas do coração também são fatores predisponentes importantes (VILLACORTA, MESQUITA, 1999). A insuficiência de válvulas pode fazer com que uma quantidade de sangue maior reflua para dentro das cavidades e o coração poderá descompensar por ser incapaz de bombear o excesso de oferta (FREITAG e MILLER 1982). As manifestações da ICC variam conforme a natureza do estresse ao qual o coração é submetido, da sua resposta, bem como qual dos ventrículos

5 está mais comprometido. O ventrículo esquerdo costuma falhar antes do direito, no entanto, os dois podem estar insuficientes simultaneamente (FREITAG e MILLER 1982). Os sintomas da Insuficiência cardíaca dependem da câmara mais afetada e da gravidade do quadro. A disfunção do coração é na maioria das vezes um quadro progressivo e lento (PEDROSO e OLIVEIRA, 2007). A Insuficiência do ventrículo esquerdo se manifesta com sintomas de baixo débito de sangue para o corpo. O principal é a fraqueza e o cansaço aos esforços. Nas fases avançadas da insuficiência cardíaca, o paciente pode se cansar com tarefas simples como tomar banho e pentear o cabelo. Outro sintoma típico é a falta de ar ao deitar (BOCCHI et al., 2009). A incapacidade de bombear o sangue para os tecidos, causa um acúmulo do mesmo nos pulmões. A analogia a um congestionamento é comum. O sangue que sai dos pulmões não consegue chegar eficientemente ao coração porque esse não consegue bombear o sangue que já se encontra dentro dele. Essa lentidão no fluxo pulmonar causa extravasamento chamado de congestão pulmonar. Em casos graves desenvolve-se o edema pulmonar (GUYTON e HALL, 2010). O edema do pulmão é uma urgência médica, no qual o paciente literalmente se asfixia, podendo morrer se não receber tratamento a tempo. Quando deitamos, o sangue que está nas pernas não sofre mais a resistência da gravidade e chega mais facilmente ao coração e pulmão (BOCCHI et a., 2009). Se temos um coração esquerdo insuficiente e aumentamos a quantidade de sangue que chega ao pulmão, favorecendo a congestão pulmonar. Por isso, muitos pacientes com ICC não toleram ficar muito tempo deitado (ARAÚJO et al., 2005). Quando o ventrículo esquerdo começa a não conseguir bombear o sangue eficientemente para os órgãos, os rins interpretam isso como uma queda no volume de sangue do corpo e começam a reter água e sal para compensar o volume. O resultado final é um excesso de água no organismo que se traduz com o aparecimento de edemas, principalmente nas pernas (KAWASAKI, DIOGO, 2005). O baixo débito de sangue para os órgãos pode levar a insuficiência renal e hepática. Se houver uma insuficiência do lado direito do coração, os efeitos são maiores, pois além do excesso da água, o ventrículo direito

6 não consegue fazer com que o sangue das pernas chegue aos pulmões (BARRETTO, RAMIRES, 1998). Ocorre então um grande represamento de sangue nos membros inferiores e grandes inchaços dependendo do grau de disfunção cardíaca, pode haver edemas e até a formação de ascite (KAWASAKI, DIOGO, 2005). A imagem típica da insuficiência cardíaca grave é a do paciente com edema nas pernas, cansado mesmo em repouso, com tosse e expectoração esbranquiçada a (congestão pulmonar) e intolerância ao decúbito. Ventrículos dilatados, apresentam distúrbios na condução elétrica e são mais susceptíveis a arritmias. Uma das consequências pode ser a morte súbita por fibrilação ventricular ou seja arritmia maligna. (HIGA e ATALLAH, 2008). Infelizmente, não há um teste especifico para diagnosticar a insuficiência cardíaca. Uma vez que seus sintomas também são comuns para outras condições, os exames médico detalhado, físico e vários testes identificarão se o paciente tem qualquer doença ou condição que possa causar ICC. O médico também eliminará qualquer outra causa para os sintomas e determinará a gravidade dos danos ao coração (AZEVEDO, 2002). Durante o exame físico o médico tentará auscultar o coração do paciente procurando por sons anormais e o pulmão para verificar se há acumulo de líquidos. O médico também irá procurar por inchaço nos tornozelos, pés, abdômen e nas veias do pescoço. O eletrocardiograma poderá complementar o diagnóstico (BOCCHI et al., 2009). O raio x de tórax mostra se o coração está dilatado e se os pulmões têm fluidos, ambos sinais de doenças cardíacas. Quanto aos exames de sangue, os níveis do Peptídeo Natriurético derivado do Encéfalo (BNP) encontram-se elevados na ICC. Na sequência, o clínico deverá encaminhar o paciente para um cardiologista (AZEVEDO, 2002). O prognóstico varia muito e depende da etiologia, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, classe funcional e disfunção concomitante do ventrículo direito. A menos que haja uma causa reversível, a ICC é um transtorno progressivo com altas taxas de morbidade e mortalidade (BOCCHI et al., 2009). Atenção adequada ao fim da vida nos estágios terminais da ICC é muito importante, insuficiência cardíaca de alto débito, anemia, tire toxicose e deficiência de tiamina são condições

7 caracterizadas por alto débito cardíaco; em pacientes com baixa reserva cardíaca, estas condições podem causar ICC a medida que não é possível aumentar o débito cardíaco (FIGUEIREDO, STTIP, LEITE, 2011). Há a necessidade de tratar, se possível, a doença subjacente que desencadeou a ICC, temos a estenose da válvula aórtica ou mitral, e a hipertensão arterial (MELTZER, PINNEO, KITCHEL, 1993). Deve-se também tratar o coração insuficiente, para isso, restringe-se a ingestão de sal e é aconselhável emagrecer. Usam se medicamentos chamados diuréticos, além de outros que agem diretamente no músculo cardíaco ou que corrigem as arritmias existentes. Com essas medidas, um médico consegue prolongar por anos a vida de um paciente acometido com ICC. Poderá também haver a necessidade de transplante cardíaco (MELTZER, PINNEO e KITCHEL, 1993). Os diuréticos são fármacos que atuam nos rins, aumentando o volume e o grau do fluxo urinário. Também promovem a eliminação de eletrólitos como o sódio e o cloro, sendo usados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal, ICC ou cirrose hepática. A perda de sódio provoca redução de liquido extracelular (MELTZER, PINNEO, KITCHEM. 1993). Segundo Pedroso e Oliveira (2007), há vários tipos de diuréticos: os que atuam diretamente nos túbulos renais, modificando a sua atividade secretora e absorvente; aqueles que modificam o conteúdo do filtrado glomerular, dificultando indiretamente a relação da água e sal; os diuréticos de alça removem uma grande quantidade de sódio dos rins, produzem o aumento do fluxo urinário e são mais efetivos do que os tiazídicos. Os diuréticos de alça, tais como a furosemida, são frequentemente utilizados em pacientes com ICC e também são especialmente úteis em emergências. Embora os mais comuns sejam por via oral, em hospitais eles podem ser administrados por via intravenosa para tratar pacientes com grande excesso de líquido (BOCCHI et al., 2009). Os diuréticos tiazídicos atuam no túbulo distal renal. Tratam a maioria dos pacientes com pressão alta e são os mais utilizados para os pacientes cardíacos. Os tiazídicos aumentam moderadamente a eliminação de urina e são os únicos diuréticos que também agem como vasodilatadores sanguíneos, o que também contribui para diminuir a pressão arterial

8 (VILLACORTA, MESQUITA, 1999). Os diuréticos poupadores de potássio atuam nos receptores da aldosterona nos túbulos distais. Esta classe previne a eliminação excessiva de potássio, um problema comum com o uso de diuréticos. Esta última classe tem um uso expressivo em pacientes com ICC e apresenta resultados efetivos (PEDROSO E OLIVEIRA, 2007). O aumento da contratibilidade do músculo cardíaco pode ser alcançada com a utilização de fármacos da classe dos digitálicos, tais como a digoxina. Devido à pequena janela terapêutica e a ineficiência em casos leves, a digoxina não é indicada para casos iniciais de ICC (BOCCHI et al., 2009). Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) tem sido uma ferramenta útil no tratamento da ICC, tais como o captopril. Esta classe diminui a resistência vascular periférica, favorecendo o retorno venoso (ARAÚJO et al., 2005). Estudos clínicos mostram um aumento na sobrevida, qualidade de vida e desempenho físico com o uso destes fármacos. Efeito semelhante tem sido alcançado com o uso de antagonistas dos receptores da angiotensina, tais como a losartana. A utilização de betabloqueadores, tais como o propranolol tem sido controversa na literatura, embora se trate de um inotrópico negativo, alguns trabalhos relatam uma melhora na qualidade de vida dos pacientes (BARRETO, RAMIRES, 1998). A ICC é um grande problema de saúde publica em todo o mundo. No Brasil, embora haja um déficit em sistemas epidemiológicos, as doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade (ALBANESI, 1998). Quando avaliamos os grandes centros como São Paulo e Rio de Janeiro, os problemas cardiovasculares apresentam-se mais evidentes (FILHO, 2005). O aumento da longevidade, associado a uma melhor sobrevida de outras doenças, faz aumentar a incidência da ICC. No Brasil, a ICC tem alta mortalidade (40% dos diagnosticados). Estimava-se que a incidência anual de ICC na década passada fosse de aproximadamente dez para cada mil pessoas com mais de 65 anos de idade (NOGUEIRA, RASSI, CORREA, 2010). Além disso, em 2000, houve no Brasil 398 mil internações no SUS (Sistema Único de Saúde) por ICC (MARTINS, 2007). Segundo dados do SUS, em 2010, o país possuía 2 milhões de portadores de ICC, com uma incidência de 240

9 mil casos/ano, além disso, esta base de dados prevê que em 2025 o país tenha a sexta maior população de idosos do mundo. Fato que sugere a multiplicação dos casos de ICC assim como os gastos do SUS para seu tratamento (NOGUEIRA, RASSI, CORREA, 2010). CONSIDERAÇÕES FINAIS A ICC significa uma falha em bombear sangue suficiente para suprir as necessidades do organismo, como consequência ocorrem dois efeitos essenciais, redução do débito cardíaco e acumulo de sangue nas veias. A ICC pode resultar em várias complicações entre elas destacam se o edema agudo de pulmão e a insuficiência renal aguda. As causas desta patologia podem ser o infarto agudo do miocárdio, endocardite reumática, hipertensão arterial, arteriosclerose entre outras. Os sintomas da ICC são típicos e fáceis de ser diagnosticado, porém a maior parte dos diagnósticos são executados tardiamente, o que compromete a sobrevida do paciente. Existem várias classes de medicamentos para tratar os sintomas compensatórios induzidos pela ICC, todos eles disponíveis no sistema único de saúde. O Brasil se destaca pela incidência e prevalência desta patologia, de modo que, revisitar este tema é de extrema importância tanto no meio acadêmico quanto comunitário para que medidas preventivas e de acompanhamento sejam tomadas no intuito da promoção da qualidade de vida da população. REFERÊNCIAS: ALBANESI, F. M. Insuficiência Cardíaca no Brasil. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.71, n.4, p , ARAUJO, D. V.; TAVARES, L. R.; VERÍSSIMO, R.; FERRAZ, M. B.; MESQUITA, E. T. Custo da Insuficiência Cardíaca no Sistema Único de Saúde. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 84, n. 5, p , AZEVEDO, M. F. Medicina Interna. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.

10 BARRETO, A. C. P, RAMIRES, J. A. F. Insuficiência Cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 71, n. 4, p , BOCCHI, E. A., BRAGA, F. G. M., FERREIRA, S. M. A., ROHDE, L. E. P., OLIVEIRA, W. A., ALMEIDA, D. R. III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 93, n. 1, p.1-71, FIGUEIREDO, N. M. A., STIPP, M. A. C., LEITE, J. L. Cardiopatias: Avaliação e Intervenção de Enfermagem. 2ª ed. São Paulo: São Caetano do Sul, FILHO, F. M. A. O Que Vem Ocorrendo Com a Insuficiência Cardíaca no Brasil? Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 85, n. 3, p , FREITAG, J. J., MILLER, L. W. Manual de Terapêutica Clínica. 23ª ed. São Paulo: Ave Maria, GUYTON, A. C., HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, HIGA, E.M.S., ATALLAH, A.N. Guia de Medicina de Urgência. 2ª ed. Barueri: Manole, KAWASAKI, K., DIOGO, M. J. D. Impacto da hospitalização na independência funcional do idoso em tratamento clínico. Revista Acta Fisiátrica, v. 12, n. 2, p.55-60, MARTINS, H. S. Emergências Clínicas: abordagem prática. 3ª ed. Barueri: Manole, MELTZER, L. E.; PINNEO R.; KITCHELL, J. R. Enfermagem na Unidade Coronariana: bases do treinamento e práticas. Rio de Janeiro: Atheneu, NOGUEIRA, P. R.; RASSI, S.; CORREA, K. S. Perfil epidemiológico, clínico e terapêutico da insuficiência cardíaca em hospital terciário. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 95, n. 3, p , PEDROSO, E. R. G.; OLIVEIRA, R. G. Clínica Médica. 2ª ed. Belo Horizonte: Blackbook, SCHWARTZ, R., GEORG, R. Emergências médicas. Rio de Janeiro: Interamericana, SILVA, A.M. Saberes e Práticas: Guia para Ensino e Aprendizado de Enfermagem. São Caetano do Sul: Difusão, 2008.

11 SMELTZER, S.C., BARE, B.G. Brunner e Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica, 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, VIANA, F.P., LORENZO, A.C., OLIVEIRA, E.F., RESENDE, S.M. Medida de independência funcional nas atividades de vida diária em idosos com seqüelas de acidente vascular encefálico no Complexo Gerontológico Sagrada Família de Goiânia. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v.11, n.1, p.17-28, VILLACORTA, H., MESQUITA, E.T. Fatores Prognósticos em Portadores de Insuficiência Cardíaca Congestiva. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.72, n.3, p , 1999.