Ciências da Nutrição RASTREIO NUTRICIONAL / ELABORAÇÃO DE UM PROTOCOLO. Inês Sarmento Machado Ruivo

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1 Ciências da Nutrição RASTREIO NUTRICIONAL / ELABORAÇÃO DE UM PROTOCOLO Inês Sarmento Machado Ruivo Tese de Licenciatura Porto, 2007

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3 i ÍNDICE Índice de Tabelas iii Índice de Gráficos... v Lista de Abreviaturas.. vii Resumo. ix Abstract. xi Introdução. 1 Objectivos. 9 Linhas Metodológicas. 10 Material e Métodos. 11 Resultados 18 Discussão. 29 Conclusão. 38 Bibliografia. 39 Anexos... 47

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5 iii ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Descrição geral da amostra por sexos 19 Tabela 2 - Métodos de medição do peso 20 Tabela 3 - Descrição antropométrica da amostra. 20 Tabela 4 - Comparação da idade e tempo de internamento entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS 2002, o MUST e o PRN. 22 Tabela 5 - Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN.. 22 Tabela 6 - Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado nutricional nos processos clínicos Tabela 7 - Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST.. 25 Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnostica do MUST (NRS método de referência) Tabela 11 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnostica do PRN (NRS método de referência).. 27 Tabela 12 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnostica do PRN (MUST - método de referência). 27 Tabela 13 - Associação entre os problemas de ingestão e o aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição... 29

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7 v ÍNDICE DE GRÀFICOS Gráfico 1 - Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino Gráfico 2 - Distribuição nas classes de IMC no sexo feminino.. 21 Gráfico 3 Frequência de doentes em risco nutricional. 21

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9 vii LISTA DE ABREVIATURAS AJ Altura do Joelho BAPEN British Association for Parenteral and Enteral Ntrition CA Comprimento do Antebraço DAD Desnutrição associada à doença E - Especificidade ESPEN European Society for Parenteral and Enteral Ntrition E.P.E. Entidade Publica Empresarial HSJD Hospital S. João de Deus IC Intervalo de Confiança IMC Índice de Massa Corporal MUST Malnutrition Screening Tool NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002 OR Odds Ratio PB Perímetro do Braço PRN Protocolo de Rastreio Nutricional S Sensibilidade S.A. Sociedade Anónima TI Tempo de Internamento UAN Unidade de Alimentação e Nutrição VP - Valor Preditivo Negativo VP + Valor Preditivo Positivo

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11 ix RESUMO A desnutrição é uma das doenças mais prevalentes em doentes internados, e traduz-se numa diminuição do desempenho clínico do doente e num aumento dos custos hospitalares. No entanto, e apesar da sua magnitude, a desnutrição continua subdiagnosticada nos hospitais. O rastreio nutricional, tornase assim, imperativo, como uma das principais ferramentas na prevenção desta doença. Este estudo pretendeu: 1. Elaborar e implementar um Protocolo de Rastreio Nutricional no Serviço de Medicina do HSJD: o PRN; 2. avaliar a concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002; 3. avaliar a frequência e o tipo de registos do processo clínico relacionados com a alimentação e nutrição no Serviço de Medicina; 4. avaliar a frequência dos pedidos de intervenção feitos à UAN; 5. avaliar a frequência da DAD no serviço de medicina. Foram analisados consecutivamente todos os doentes que preenchiam todos os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados. Foram recolhidos dados demográficos, informações relevantes do processo clínico, dados antropométricos, e resultados do rastreio nutricional. A amostra é constituída por 108 doentes (50% sexo feminino), com uma idade média de 75 anos. O PRN mostrou uma boa concordância com o NRS 2002 e com o MUST. A frequência de desnutrição encontrada foi de 71,3% pelo NRS 2002, 62% pelo MUST e 85,2% pelo PRN. Foram encontrados 28,7% de doentes com registo de peso no processo clínico, 60,4% com registo de problemas relacionados com a ingestão, e 77,8% com registos da ingestão alimentar. Dos 108 doentes apenas 2 tinham pedido de colaboração à UAN. Palavras-chave: rastreio nutricional; desnutrição; PRN.

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13 xi ABSTRACT Undernutrition is one of the most prevalent diseases in hospitalised patients, resulting in a worse clinical outcome and increase of the hospitals costs. However, despite its magnitude, undernutrition continues unrecognized in the hospital setting, turning nutritional screening at hospital admission imperative, as one of the most important way to prevent this condition. The aims of this study were (1) to design and implement a Protocol of Nutritional Screening (PNS) in the Medicine ward of Hospital S. João de Deus (HSJD); (2) to evaluate the agreement between PNS and the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) and Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) protocols; (3) to evaluate the recording frequency related to food and nutrition in medical records in the Medicine ward of HSJD; (4) to evaluate the frequency of attendance for specific nutritional intervention from the Food and Nutrition Unit (FNU); (5) to evaluate the frequency of Disease-related Malnutrition (DRM) in the Medicine ward of HSJD. All the patients who filled in all the inclusion criteria, were analysed consecutively during the 4 months. Demographic, relevant nutritional information were collected from medical records, anthropometric data were directly measured and PNS, MUST and NRS 2002 protocols for nutritional screening were applied. The sample is constituted by 108 patients (50% females) with a mean age of 75 years old. The PNS showed a good agreement with NRS 2002 and MUST. The prevalence of DRM was 71.3%, 62.0% and 85.2%, respectively by NRS 2002, MUST and PNS. Only 28.7% of clinical notes had weight recorded, 60.4% had records of problems related with food intake and 77.8% had actual food intake. Of the 108 patients, only 1.9% had a request for specific nutritional intervention from FNU. Key words: Nutritional screening; Undernutrition; PNS.

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15 1 INTRODUÇÃO A malnutrição é o estado nutricional no qual um excesso, deficiência ou desequilíbrio de energia, proteína ou outro nutriente, causa efeitos adversos mensuráveis nos tecidos/corpo (forma, tamanho e composição corporal), no funcionamento e nos resultados clínicos (1). Esta definição engloba um largo espectro de situações que vão desde a sobrenutrição até à desnutrição associada à doença e às formas de desnutrição encontradas em países subdesenvolvidos como o Marasmo e o Kwashiorkor (2). O termo desnutrição foi primeiramente utilizado num contexto de deficiência do aporte energético ou proteico sendo várias vezes descrita como malnutrição proteico-energética (1). Esta forma de desnutrição é típica de países em vias de desenvolvimento sendo causada pela doença e pela fome (2). Actualmente, em países desenvolvidos, surgiu uma nova forma de desnutrição, denominada de desnutrição associada à doença (DAD). Esta forma de desnutrição tem vindo a aumentar sobretudo em subgrupos populacionais particularmente nos idosos, classes socio-económicas baixas, indivíduos incapacitados, reclusos e doentes mentais (2). No que concerne à realidade hospitalar, estima-se que na Europa e na América cerca de 20 a 60% dos doentes hospitalizados estão desnutridos ou em risco nutricional, no momento da admissão (3-6), e que a maioria destes, tende a piorar o seu estado nutricional durante o período de internamento (7). Em Portugal existem ainda poucos dados publicados sobre este assunto, sendo a nossa realidade pouco conhecida.

16 2 Um estudo realizado no Hospital Geral de Santo António no Porto mostra uma prevalência de 37,9% de doentes em risco de desnutrição no momento de admissão (8). Ainda na realidade portuguesa, vários trabalhos de investigação realizados no âmbito de tese de licenciatura, ainda que não sujeitos a publicação, mostram prevalências do risco nutricional semelhantes às europeias. Neste contexto, um estudo realizado no Hospital Senhora da Oliveira Guimarães, E.P.E., mostra uma prevalência de doentes em risco nutricional de 28,9%, sendo que, destes 47,7% correspondem ao Serviço de Medicina (9). No mesmo âmbito, um outro estudo efectuado no Hospital Geral de Santo António, SA, no Porto, revela que a prevalência de risco nutricional foi de 46,8%, tendo sido encontradas prevalências para os Serviços de Medicina estudados de 78,5% e 70,5% (10). Estes dados vêm de encontro aos resultados de uma revisão retrospectiva feita pela MetroHealth Medical Center, que revelou que a prevalência da desnutrição parece ser mais elevada nos doentes internados num Serviço de Medicina. Este achado poderá dever-se ao facto dos doentes corresponderem a faixas etárias superiores e com uma maior prevalência de doenças crónicas (11). Inúmeros estudos mostram que a desnutrição tem consequências negativas na evolução clínica do doente, estando esta invariavelmente associada a um aumento do tempo de internamento (TI), dos custos hospitalares, da morbilidade e mortalidade (11-17). A origem da DAD é multifactorial. Esta é, regra geral, uma consequência de inúmeros factores como a idade, o tempo de internamento (Jeejeebhoy, 2000), factores psicológicos, a doença per si, e a falta de interesse dos profissionais de saúde (17, 18).

17 3 A DAD deve ser contabilizada como a associação entre o estado nutricional e a gravidade da doença. Tanto a deterioração do estado nutricional como a gravidade da doença, pioram a recuperação de forma independente, mas quando combinadas, criam um ciclo vicioso, que só poderá ser quebrado com o tratamento da doença subjacente e com intervenção e suporte nutricional adequado (2). A doença per si é uma das principais causas da DAD (Waitzeberg et tal., 2001), pois pode condicionar a redução da ingestão e do apetite, dificuldades e dor na mastigação e deglutição, incapacidade de se alimentar sem auxílio de terceiros (6), assim como reduzir a capacidade de digerir, absorver e metabolizar os alimentos quando ingeridos (18). Os efeitos adversos da desnutrição no outcome clínico do doente aumentam a necessidade de utilização de cuidados de saúde (health care use), bem como os custos hospitalares (19). A DAD é assim um problema de saúde pública, pois reduz a capacidade do doente desnutrido prevenir, combater e recuperar da doença (19). Há mais de 40 anos que evidências científicas mostram que a desnutrição aumenta a morbilidade e mortalidade do doente e também os benefícios de uma intervenção nutricional adequada e atempada nos resultados clínicos (20). Ainda assim, e apesar da desnutrição ser uma das doenças mais prevalentes no meio hospitalar, esta continua a ser subdiagnosticada e ignorada nos hospitais (20). A falta de interesse por parte dos profissionais de saúde é uma das principais razões, apontadas por muitos autores, para o elevado número de doentes desnutridos em ambiente hospitalar (21-25).

18 4 Num estudo realizado em 1992, o King`s Fund Report A positive approach to nutrition as treatment, concluiu-se que a verdadeira razão pela qual o problema persiste é a falta de reconhecimento da desnutrição por parte da classe médica e de enfermagem (26). Ainda nesta óptica Kondrup et al. verificaram num estudo em 2002, que apenas 25% dos doentes que foram considerados em risco nutricional receberam um plano nutricional adequado, e que em apenas 30% foi registada a ingestão alimentar e o peso (21). Esta problemática tem feito com que várias organizações internacionais recomendem o rastreio nutricional como uma prática essencial na admissão ao doente. Acerca deste assunto o Conselho Europeu elaborou, em 2002, um relatório, no qual constatou, que em grande parte dos hospitais europeus, o rastreio nutricional e a avaliação nutricional não são prática comum (rotina) quer na admissão ao doente quer durante o internamento. As principais razões apontadas para isso foram a falta de tempo, instruções e conhecimentos, e ainda de interesse e a pouca importância atribuída (27). Em 2003, o Comité de Ministros do Conselho Europeu, aprovou uma resolução - Resolution ResAP(2003)3 on food and nutritional care in hospitals - com o objectivo de combater a DAD, que descreve pormenorizadamente as medidas a implementar para o controlo deste problema de saúde pública. Deste documento destacam-se as seguintes recomendações: O rastreio nutricional deve ser fácil de utilizar e simples de se entender; O rastreio nutricional deve ser feito por rotina na admissão e durante o internamento;

19 5 Devem ser feitos estudos que levem ao desenvolvimento e validação de métodos de rastreio simples destinados aos hospitais e outros locais prestadores de cuidados de saúde (27). A European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda que todos os hospitais ou outras instituições que prestem cuidados de saúde devem desenvolver políticas e protocolos específicos para identificar os doentes em risco nutricional com o objectivo de um tratamento nutricional adequado (1). Do mesmo modo a British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) recomenda que deve ser feito o rastreio nutricional a todos os doentes na admissão hospitalar e durante o seu internamento em intervalos regulares (28). Em 1995 um relatório feito pela BAPEN Working Party concluiu que os profissionais de saúde não faziam por rotina o rastreio nutricional aos doentes, sugerindo, então, que a todos os doentes na sua admissão ao hospital, deveria ser medido o peso e a altura e, deveriam ser postas as seguintes 4 questões: Perdeu peso involuntariamente recentemente? A sua ingestão alimentar reduziu ultimamente quando comparada com a sua ingestão usual? Qual é o seu peso usual? Qual é a sua altura? (28) Uma ferramenta de rastreio nutricional pretende identificar os doentes que possam estar desnutridos ou em risco de desenvolver desnutrição, para desta

20 6 forma, serem posteriormente avaliados e se apropriado receberem uma terapêutica nutricional adequada (20). Apesar de haver consenso quanto à necessidade do rastreio nutricional no momento de admissão, ainda não existe um método de referência. Existem muitas ferramentas já validadas e recomendadas, que utilizam diferentes parâmetros e geralmente desenvolvidas para grupos específicos de doentes (29). Ainda assim, muitos hospitais e outras instituições de saúde, sentem a necessidade de criar e implementar ferramentas mais simples e mais adequadas às suas necessidades/realidades (19, 20, 30-37). Tendo em conta as recomendações acima descritas foi objectivo principal deste trabalho elaborar e implementar um protocolo de rastreio nutricional adaptado à realidade do Hospital S. João de Deus (HSJD), Entidade Publica Empresarial (E.P.E.) o Protocolo de Rastreio Nutricional (PRN). O HSJD é um hospital de nível 2, que tem como área de influência uma população maioritariamente do meio rural, com uma faixa etária elevada, (cerca de 2% acima dos 80 anos), e uma elevada percentagem de analfabetismo (7%) e desemprego (6%). O Serviço de Medicina deste hospital é composto por duas unidades, Homens e Mulheres e é, actualmente, o serviço com maior número camas (52), e com maior taxa de ocupação (90,2%). A proveniência da maioria dos doentes é o Serviço de Urgência.

21 7 Neste Hospital não é feito por rotina o rastreio nutricional, e os doentes são referenciados aos nutricionistas por um pedido de especialidade, feito pelo médico responsável, à Unidade de Alimentação e Nutrição (UAN). Desta forma, muitos doentes não são observados nem avaliados pelo nutricionista, sendo a desnutrição negligenciada e subdiagnosticada. A construção do PRN não tem como objectivo classificar o grau de risco nutricional dos doentes. O objectivo é identificar, na admissão, os doentes que estão, ou poderão vir a estar em risco nutricional e assim beneficiar de uma terapêutica nutricional adequada. O PRN deverá ser integrado na avaliação inicial de enfermagem, que após o seu preenchimento e, consoante o resultado, deverá informar o médico responsável, que fará ou não um pedido à UAN que, por sua vez, deverá fazer uma avaliação nutricional do doente e adoptar a intervenção terapêutica mais adequada a cada caso. Reforça-se o facto de que, a prevalência da desnutrição em ambiente hospitalar é muito elevada, e segundo alguns autores os Serviços de Medicina Interna dos hospitais são os que revelam percentagens maiores. Assim este protocolo foi elaborado especificamente para o Serviço de Medicina do HSJD, com um objectivo futuro de o implementar nos outros serviços deste hospital. Neste trabalho também se pretendeu avaliar a frequência do risco nutricional no Serviço de Medicina do HSJD, e para isso utilizaram-se duas ferramentas de rastreio já validadas, o Malnutrition Screening Tool (MUST) e o Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002).

22 8 O MUST é um método de rastreio, que foi concebido pela BAPEN destinado a ser utilizado em adultos e que pode ser aplicado em qualquer local de prestação de cuidados de saúde. Actualmente, é o método recomendado pela ESPEN para aplicação a nível comunitário (7). O NRS 2002 foi desenvolvido pela Danish Society for Parenteral and Enteral Nutrition (20) e detecta a presença de desnutrição ou o risco de desenvolver desnutrição, durante o internamento hospitalar (7). Este é o método de referência recomendado pela ESPEN para rastreio e classificação dos doentes hospitalares (7). De forma a aumentar o reconhecimento e tratamento precoce da desnutrição do HSJD, e uma vez que já houve tentativas de implementar outras ferramentas de rastreio já validadas, como o MUST e o NRS 2002, que não foram levadas a diante, foi desenvolvido o PRN que é muito simples, rápido e por conseguinte facilmente integrado na avaliação inicial por parte da equipa de enfermagem deste hospital.

23 9 OBJECTIVOS OBJECTIVO GERAL: Elaborar e implementar um Protocolo de Rastreio Nutricional no Serviço de Medicina do HSJD: o PRN (anexo 1). OBJECTIVOS ESPECÍFICOS: Apreciar a concordância do PRN com o MUST e com o NRS 2002; Avaliar a frequência e o tipo de registos do processo clínico relacionados com a alimentação e nutrição no serviço de medicina; Determinar a frequência dos pedidos de intervenção feitos à UAN; Calcular a frequência da DAD no serviço de medicina.

24 10 LINHAS METEDOLÓGICAS 1ª fase durante o mês de Outubro de 2006: Análise da realidade do HSJD, nos diferentes serviços de internamento; Apreciação do funcionamento hospitalar, nomeadamente os protocolos de admissão ao doente e a organização dos processos clínicos; Avaliação do papel e das competências do nutricionista nos serviços de internamento do HSJD, assim como a apreciação do que já foi feito e o que é feito neste momento na área da nutrição e avaliação nutricional; Sistematização e revisão bibliográfica. 2ª fase Durante os meses de Outubro e Novembro de 2006: Elaboração do PRN para o serviço de medicina; Preparação do inquérito para a recolha dos dados necessários para este trabalho de investigação, no qual está incluído o PRN (anexo 2); Aplicação do inquérito, durante 15 dias, para um estudo piloto. 3ª fase De Novembro de 2006 a Fevereiro de 2007: - Aplicação dos inquéritos no serviço de medicina. 4ª fase De Março a Junho de 2007: Análise dos resultados; Composição do trabalho final.

25 11 MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo foi realizado no HSJD em Vila Nova de Famalicão. Tratase de um estudo transversal, cuja recolha de dados decorreu entre Outubro de 2006 e Fevereiro de AMOSTRA Foram definidos como critérios de inclusão, idade superior a 18 anos e tempo de internamento superior a 24 horas no Serviço de Medicina, independentemente da proveniência. Foram excluídos todos os doentes cuja avaliação nutricional não tenha sido efectuada nas primeiras 72 horas de internamento no Serviço de Medicina. Para este estudo foram analisados consecutivamente todos os doentes que preenchiam os critérios de inclusão, durante os 4 meses de recolha de dados. Desta forma, obteve-se uma representatividade da amostra de 35%. Ainda que este estudo contenha apenas informação de natureza observacional, foi pedido o consentimento oral informado para a participação neste estudo a todos os doentes avaliados, após a explicação dos objectivos e métodos a utilizar e de que a sua participação era voluntária. Respeitaram-se as regras de conduta expressas na última revisão da declaração de Helsínquia. RECOLHA DE DADOS Para a obtenção de dados foi construído um inquérito onde foram recolhidas as informações necessárias que permitissem com rigor, a concretização dos

26 12 objectivos deste estudo e a obtenção de resultados fidedignos dos objectos em estudo. Este inquérito foi submetido e aprovado pela Administração e pelo Conselho de Ética do referido Centro Hospitalar. O inquérito em questão é constituído por 4 partes: 1. Informação recolhida do processo clínico; 2. Dados antropométricos; 3. Avaliação do risco nutricional; 4. Tempo de internamento e destino do doente. 1.PROCESSO CLÍNICO Na primeira parte do inquérito, recolheu-se do processo clínico os seguintes dados: Diagnóstico, co-morbilidades, sexo, idade, história e duração do último internamento, proveniência e destino do doente. Estes parâmetros permitiram fazer uma caracterização geral da amostra. Edemas e ascite. Os doentes em que se verificou a presença de edemas e/ou ascite, não entraram em linha de conta para os cálculos do IMC e da média do peso. A presença ou ausência, no processo, de informações relativas ao peso, ingestão alimentar e problemas relacionados com a ingestão alimentar do doente (dificuldades de deglutição, anorexia/falta de apetite, disfagia, falta de dentição e vómitos/náuseas). A análise destes registos serviu para, de uma forma indirecta,

27 13 avaliar o interesse e sensibilidade, por parte dos profissionais de saúde deste serviço, em relação à nutrição e alimentação. Pedido de avaliação nutricional à UAN. A análise da frequência de pedidos feitos à UAN serviu para avaliar, o que neste momento é feito neste Serviço de Medicina, em relação à nutrição e avaliação nutricional, e também de uma forma indirecta estudar o interesse dos profissionais de saúde por esta área. 2. ANTROPOMETRIA Na segunda parte do inquérito fizeram-se algumas medições antropométricas a cada doente, por forma a fazer a descrição antropométrica da amostra. Para cada doente avaliou-se o peso (kg), peso habitual (kg), altura (m), Perímetro do Braço (PB) (cm), Altura do Joelho (AJ) (cm) e Comprimento do Antebraço (CA) (cm). O peso foi obtido com uma balança decimal presente no serviço, calibrada até ao 0,1 kg, no doente com roupa mínima (38). A altura foi determinada com os doentes em posição anatómica e de pé encostados à parede, com a cabeça em plano de Frankfurt, marcando-se na parede a altura do doente e medindo-se com uma fita métrica flexível determinada até ao 0,1 cm (38). O PB foi determinado no braço não dominante (sempre que possível), relaxado ao longo do corpo, no ponto médio da distância entre a apófise acromial da escápula e a apófise olecraneal, com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica flexível (38).

28 14 A AJ foi determinada com a perna esquerda (sempre que possível) flectida num ângulo de 90º, medindo a distância entre o calcanhar e o bordo superior da patela, com leitura até 0,1 cm por uma fita métrica flexível (38). O CA foi determinado no braço não dominante (sempre que possível) flectido a 45º, medindo a distância entre a apófise olecraneal e a apófise estilóide, com leitura até 0,1 cm, por uma fita métrica flexível (39). Sempre que o estado clínico do doente não permitiu a sua pesagem, o peso era recolhido do processo clínico ou referenciado pelo doente/familiares ou então estimado pela inquiridora através da AJ e do PB (38). No caso dos doentes acamados a altura foi estimada pela inquiridora através do CA (39). O peso habitual era questionado ao doente e/ou familiares, e serviu para calcular a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses. Calculou-se o IMC a partir do peso e da altura utilizando a seguinte fórmula: IMC = Peso (kg) / Altura (m 2 ). (40) 3. RASTREIO DO RISCO NUTRICIONAL Na terceira parte do inquérito foi feito o rastreio do risco nutricional de forma a estudar a frequência da desnutrição no Serviço de Medicina do hospital. Este rastreio foi feito através de 2 métodos já validados para o efeito, o NRS 2002 e o MUST, e também do PRN. Esta terceira parte do inquérito serviu também para avaliar a concordância do PRN em relação ao MUST e NRS 2002.

29 15 Os 3 métodos utilizados contemplam parâmetros diferentes, como é explicado de seguida: NRS 2002: este método classifica os doentes internados segundo a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença, podendo defini-las como ausentes, ligeiras, moderadas ou graves, dando um total de pontuação de 6. Se a idade for superior a 70 anos adiciona-se mais 1 valor à pontuação final. Um doente com uma pontuação final maior ou igual a 3 é considerado desnutrido ou em risco nutricional (41). Sempre que o doente não era capaz de fornecer informações relativas ao seu estado nutricional, recolheu-se esta informação junto de familiares ou do enfermeiro responsável. MUST: este método avalia 3 critérios; o Índice de Massa Corporal (IMC) do doente, a perda de peso nos últimos 3 a 6 meses (não intencional), e o efeito da doença aguda. A pontuação final resulta da soma da pontuação dos 3 critérios, e classifica o doente em baixo (pontuação igual a 0), moderado (pontuação igual a 1) ou elevado (pontuação igual ou superior a 2) risco nutricional (39). PRN: consiste em 4 questões a serem respondidas no momento de admissão do doente, que avaliam o Índice de Massa Corporal (IMC), a perda de peso não intencional nos últimos 3 a 6 meses, a condição clínica do doente e em como esta afecta a ingestão do doente e o aumento das suas necessidades e/ou perdas nutricionais. Este método não classifica grau do risco nutricional. É uma ferramenta, que no momento de admissão, identifica os doentes que estejam ou possam a vir a estar em risco nutricional, e assim beneficiar de

30 16 uma avaliação e acompanhamento mais pormenorizado por parte de um nutricionista. Para tal, basta que apenas 1 das respostas seja positiva. 5. TEMPO DO INTERNAMENTO E DESTINO DO DOENTE Estes dois parâmetros foram recolhidos, após a aplicação dos inquéritos, através do número do processo clínico, presente na vinheta pessoal do doente. O tempo de internamento foi determinado pela diferença da data de admissão no hospital e a data de alta ou falecimento. ANÁLISE ESTATÍSTICA A análise estatística foi efectuada através do programa estatístico Statistical Package of Social Sciences (SPSS ) versão para o Windows Microsoft Office. Utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para verificar a normalidade das variáveis. Sempre que a distribuição dos parâmetros estudados era normal, utilizou-se o teste de t de student para comparar médias, e o teste de Mann- Whitney para comparar outras ordens médias. Compararam-se as distribuições de frequências pela prova de Qui-quadrado, com a correcção de Yates, quando o valor esperado em algumas das células era inferior a 20 ou pela técnica exacta de Fisher, quando este valor era inferior a 5.

31 17 Calculou-se a sensibilidade (S), especificidade (E), valor preditivo positivo (VP+) e valor preditivo negativo (VP-) para avaliar o desempenho do MUST e do PRN, de acordo com o NRS 2002, e do PRN de acordo com o MUST. Avaliou-se a concordância através do cálculo da percentagem de concordância e do k de Cohen. Mediu-se a associação entre desnutrição e os problemas de ingestão e o aumento das necessidades através do cálculo do Odds Ratio (OR) e dos respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%, em análise univariada, ajustados por regressão binomial logística, de forma a avaliar o efeito independente que estas duas variáveis têm na desnutrição. O nível de significância adoptado foi de 5%.

32 18 RESULTADOS DESCRIÇÃO DA AMOSTRA Dos 113 doentes que reuniam os critérios de inclusão, 5 não estavam presentes na enfermaria, pelo que a amostra contempla 108 doentes. Destes 54 (50%) eram do sexo feminino. A proveniência de todos os doentes avaliados foi do Serviço de Urgência (100%). Na tabela 1 está apresentada a descrição geral da amostra por sexos. Tabela 1 Descrição geral da amostra por sexos Sexo Feminino Sexo Masculino Idade Anos (média ± d.p.**)*** 75,07±14,51 69,93±13,03 Patologias n (%)* Renal 5 (9,3) 6 (11,1) Respiratória 12 (22,2) 22 (40,7) Cardiovascular 10 (18,5) 2 (3,7) Neurológica 24 (44,4) 12 (22,2) Oncológica 1 (1,9) 4 (7,4) Endócrina 2 (3,7) 8 (14,8) Tempo de internamento Dias (mediana) * 11,5 10,0 Internamento recente n (%)* Sem internamento recente 37 (68,5) 41 (75,9) Com internamento recente 17 (31,5) 13 (24,1) Duração do internamento recente* Sexo Feminino Sexo Masculino Dias (mediana)* 9,0 8,5 Destino do doente Casa 44 (81,5) 44 (81,5) Lar de acolhimento 5 (9,3) 4 (7,4) Falecimento 4 (7,4) 6 (11,1) Alta para outra unidade hospitalar 1 (1,9) 0 (0) Total 54 (100,0) 54 (100,0) * valores arredondados à décima da unidade **d.p. desvio padrão *** valores arredondados à centésima da unidade

33 19 DESCRIÇÃO ANTROPOMÉTRICA DA AMOSTRA Os valores de peso utilizados para descrição da amostra e para cálculo do IMC, nem sempre foram provenientes da medição do doente, por diversos factores, como, por exemplo, o facto de o doente estar acamado. Em segunda análise, poder-se-ia perguntar ao doente, caso ele pudesse e soubesse responder, e em último caso, recorrer-se-ia à consulta do processo clínico. Para obtenção do peso, a fim de caracterizar a amostra, em 25% dos casos este teve de ser estimado, pois de outro modo não seria possível. Tabela 2 Métodos de medição do peso Método de medição do peso n(%)* Medido 69 (63,9) Referido 11 (10,2) Registo no Processo Clínico 1 (0,9) Estimado 27 (25,0) Total 108 (100,0) * valores arredondados à décima da unidade Relativamente à descrição antropométrica da amostra, verificou-se que esta tem uma altura média de 1,65 ± 0,73 m e é, em média, eutrófica, segundo a escala de Garrow (40) pois o IMC médio é de 21,84 kg/m 2 (tabela 3). e 2. A distribuição do IMC pelas classes de Garrow, está descrita nos gráficos 1 Tabela 3 Descrição antropométrica da amostra Sexo feminino Sexo masculino (média ± d.p.**)*** (média ± d.p.**)*** Total (média ± d.p.**)*** Peso (kg)* (n=81) 61,65 ± 13,59 57,03 ± 13,57 59,54 ± 13,70 IMC(kg/m 2 )* (n=81) 22,87 ± 4,92 20,69 ± 4,36 21,84 ± 4,77 * Não estão incluídos os doentes com edema e/ou ascite **d.p. desvio padrão ***valores arredondados à centésima da unidade

34 20 Gráficos 1 e 2 Distribuição nas classes de IMC no sexo masculino e Feminino 14% Sexo Masculino 3% Sexo Feminino 5% 21% 35% 29% 48% < 18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 45% < 18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 >30,0 FREQUÊNCIA DO RISCO NUTRICIONAL A frequência dos doentes em risco nutricional foi de 71,3% quando avaliada pelo NRS 2002, de 62% pelo MUST e de 85,2% quando avaliada pelo PRN (gráfico 3). Gráfico 3 Frequência de doentes em risco nutricional % ,3% 62,0% 85,2% 40 28,7% 38,0% ,8% NRS 2002 MUST PRN Bem nutridos Risco Nutricional

35 21 Os doentes em risco nutricional têm idade superior pelos 3 métodos de avaliação, embora só haja significado estatístico quando avaliados pelo PRN. A demora média para os doentes em risco nutricional é superior relativamente aos doentes bem nutridos, nos 3 métodos de avaliação, embora não tenha significado estatístico quando avaliado pelo MUST (Tabela 4). Tabela 4 Comparação da idade e tempo de internamento entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS 2002, o MUST e o PRN Idade* média ± d.p.** Bem nutrido n = 31 68,48± 14,76 NRS 2002 MUST PRN Em risco p Bem Em risco p Bem Em risco nutricional nutrido nutricional nutrido nutricional n = 77 n = 41 n = 67 n = 16 n = 92 74,12 ± 13,43 >0,05 71,80± 13,00 72,93 ± 14,64 >0,05 65,50± 15,47 73,72 ± 13,47 p <0,05 Tempo de internamento* Mediana 10,42 14,10 <0,05 11,71 13,87 >0,05 10,00 13,58 <0,05 * valores arredondados à centésima da unidade ** d.p. desvio padrão A tabela 5 mostra a comparação dos valores de IMC entre os doentes bem nutridos e em risco nutricional. Apesar de haver diferenças para ambos os sexos, só se encontrou diferenças significativas no sexo feminino. Tabela 5 Comparação do IMC entre doentes bem nutridos e em risco nutricional, de acordo com o NRS 2002, MUST e PRN IMC (kg/m 2 )* média ± d.p.** Sexo feminino (n=44) Bem nutrido n = 31 n=11 25,44 ± 4,32 NRS 2002 MUST PRN Em risco p Bem Em risco p Bem Em risco nutricional nutrido nutricional nutrido nutricional n = 77 n = 41 n = 67 n = 16 n = 92 n=33 22,02 ± 4,84 < 0,05 n=18 23,78 ± 5,53 n=26 22,25 ± 4,45 >0,05 n=5 25,64 ± 3,73 n=39 22,52 ± 4,97 p >0,05 Sexo masculino (n=37) n=12 21,34 ± 5,57 n=25 20,37 ± 3,75 >0,05 n=13 21,08 ± 5,62 * Não estão incluídos os doentes com edemas e/ou ascite ** d.p. desvio padrão n=24 20,48 ± 3,63 >0,05 n=7 21,79 ± 6,98 n=30 20,43 ± 3,63 >0,05

36 22 AVALIAÇÃO DOS REGISTOS RELEVANTES PARA O ESTADO NUTRICIONAL NOS PROCESSOS CLÍNICOS. Os registos relevantes para o estado nutricional pesquisados foram o registo de peso, o registo de problemas de ingestão alimentar e o registo de ingestão real do doente. Apenas 28,7% dos processos clínicos apresentavam registo de peso, e destes 48,4% eram respeitantes ao peso actual. Em relação aos registos de problemas de ingestão alimentar, avaliou-se apenas os doentes que tinham na realidade problemas relacionados com a ingestão de alimentos (n=53). Destes, 60,4% tinham registo no processo clínico. Quanto aos registos que se encontrou relacionados com a ingestão do doente, apesar de haver uma percentagem elevada de registos (77,8%), verificouse que todos eles eram muito vagos, não correspondendo a uma quantificação, mas sim a uma apreciação do(a) enfermeiro(a) como alimentou-se da dieta prescrita, ingeriu a totalidade da refeição ou ingeriu metade da refeição (tabela 6)

37 23 Tabela 6 Frequência, e tipo de registos relevantes para o estado nutricional nos processos clínicos Registo de aspectos relacionados com o peso (n=108) n (%)* Não 77 (71,3) Sim 31 (28,7) Tipo de registo relacionados com o peso (n=31) Peso actual 15 (48,4) Obesidade 8 (25,8) Emagrecimento 7 (22,6) Desnutrição/caquexia 1 (3,2) Registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=53) Não 21 (39,6) Sim 32 (60,4) Tipo de registo de aspectos relacionados com problemas de ingestão (n=32) Dificuldades de deglutição 8 (25,0) Sem dificuldades de deglutição 2 (6,3) Anorexia/falta de apetite 6 (18,8) Disfagia 4 (12,5) Sem dentes 7 (21,9) Vómitos/náuseas 5 (15,6) Registo de aspectos relacionados com ingestão alimentar (n=108) Não 24 (22,2) Sim 84 (77,8) *valores arredondados à décima da unidade Quando se comparou os registos de peso entre doentes bem nutridos e em risco nutricional, verificou-se que, embora sem significado estatístico, mais de metade dos doentes que não tinham este registo no processo clínico foram avaliados como em estando em risco nutricional pelos 3 métodos de avaliação. De salientar que todos os doentes que tinham registo de emagrecimento ou desnutrição/caquexia no processo clínico, foram classificados como estando em risco nutricional por qualquer um dos métodos, embora estes resultados só tenham significado estatístico quando avaliados pelo MUST (tabela 7).

38 24 Tabela 7 Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com o peso entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN. Registo peso (n=108) Não Sim Tipo de registo (n=31) Peso actual Obesidade Emagrecimento Bem nutrido n (%)* 20 (26,0) 11 (35,5) 6 (40,0) 5 (62,5) 0 (0,0) NRS 2002 MUST PRN Em risco Bem Em risco Bem Em risco nutricional p nutrido nutricional p nutrido nutricional n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* 57 (74,0) 20 (64,5) 9 (60,0) 3 (37,5) 7 (100,0) Desnutrição/ Caquexia 0 (0,0) 1 (10,0) *valores arredondados à décima da unidade >0,05 >0,05 >0,05 28 (36,4) 13 (41,9) 49 (63,6) 18 (58,1) 2 (8,3) 14 (16,7) 22 (91,7) 70 (83,3) >0,05 < 0,05 >0,05 8 (53,3) 5 (62,5) 0 (0,0) 1 (0,0) 7 (46,7) 3 (37,5) 7 (100,0) 1 (100,0) 3 (20,0) 2 (25,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 12 (80,0) 6 (75,0) 7 (100,0) 1 (100,0) Em relação aos registos de problemas de ingestão, verificou-se que mais de 90% dos doentes que não tinham registo de problemas de ingestão foram avaliados como estando em risco nutricional quando avaliados pelo NRS 2002 e pelo MUST (resultados sem significado estatístico) (tabela 8). Tabela 8 - Comparação da frequência e tipo de registos relacionados com problemas de ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS e o MUST. Registo de problemas de ingestão (n=53) Não (n=21) Sim (n=32) Bem nutrido n (%)* NRS 2002 Em risco nutricional n (%)* p Bem nutrido n (%)* MUST Em risco nutricional n (%*) >0,05 >0,05 1 (4,8) 20 (95,5) 2 (9,5) 19 (90,5) 6 (18,8) 26 (81,3) 10 (31,3) 22 (68,8) Tipo de registo (n=16) >0,05 >0,05 Dificuldades de deglutição 2 (25,0) 6 (75,0) 1 (12,5) 7 (87,5) Sem dificuldades de deglutição 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0) 1 (50,0) Anorexia/falta de apetite 0 (0,0) 6 (100,0) 0 (0,0) 6 (100,0) Disfagia Sem dentes Vómitos/náuseas *valores arredondados à décima da unidade 0 (0,0) 4 (100,0) 1 (25,0) 3 (75,0) 3 (42,9) 4 (57,1) 6 (85,7) 1 (14,3) 0 (0,0) 5 (100,0) 1 (20,0) 4 (80,0) p p

39 25 Quando avaliados pelo PRN, todos os doentes que tinham problemas de ingestão, independentemente se tinham ou não registo no processo clínico, foram avaliados como estando em risco nutricional, daí que não seja possível proceder a esta comparação. Na tabela 9 está descrita a comparação dos registos de ingestão entre doentes bem nutridos e em risco nutricional. De salientar que, também para este registo, e mais uma vez sem significado estatístico, existe uma percentagem muito elevada de doentes sem registo que estavam em risco nutricional. Registo de ingestão (n=108) Tabela 9 - Comparação da frequência de registos relacionados com a ingestão alimentar entre doentes bem nutridos e em risco nutricional segundo o NRS, o MUST e o PRN. Bem nutrido n (%)* NRS 2002 MUST PRN Em risco Bem Em risco Bem Em risco nutricional p nutrido nutricional p nutrido nutricional n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* n (%)* >0,05 >0,05 >0,05 Não 4 (16,7) 20 (83,3) 7 (29,2) 17 (70,8) 11(14,3) 66 (85,7) p Sim 27 (32,1) 57 (67,9) 34 (40,5) 50 (59,5) 5 (16,1) 26 (83,9) *valores arredondados à décima da unidade A avaliação dos registos relevantes para o estado nutricional nos processos clínicos, é uma forma indirecta de avaliar o interesse e a sensibilidade que os profissionais de saúde deste hospital, têm pelo estado nutricional dos doentes, assim como avaliar de forma indirecta o que é feito neste hospital na área da nutrição e alimentação. Uma forma mais directa de se conseguir esta avaliação, é verificar o número de pedidos de especialidade feitos à UAN pelos médicos responsáveis. Assim, dos 108 doentes avaliados para este estudo, apenas 2 (1,9%) tinham um pedido feito, pelos seus médicos responsáveis, para a UAN.

40 26 AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA DAS FERRAMENTAS DE RASTREIO Ao comparar o MUST com o NRS 2002 (método de referência), verificouse que apresentavam uma boa concordância. O MUST demonstrou valores de sensibilidade, especificidade e VP + elevados e um valor de VP - inferior (Tabela 10). Tabela 10 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do MUST (NRS método de referência) Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%) 85,2 0,670 83,1 90,3 95,5 68,3 As tabelas 11 e 12 mostram os valores percentuais de concordância bem como os valores de validade diagnóstica do PRN, tendo como métodos de referência o NRS 2002 e o MUST respectivamente. Tabela 11 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (NRS método de referência) Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%) 86,1 0, ,0 51,6 83,7 100,0 Tabela 12 - Percentagem de concordância e valores de validade diagnóstica do PRN (MUST - método de referência) Concordância (%) Kappa S(%) E(%) VP + (%) VP- (%) 76,9 0, ,0 39,0 72,8 100,0

41 27 O PRN revela uma boa concordância com ambos os métodos, sendo esta mais elevada quando o método de referência é o NRS Para ambos os métodos o PRN revelou uma sensibilidade e VP - de 100%, ou seja, o PRN classifica correctamente todos os doentes que estão em risco pelos dois métodos de referência (100% de verdadeiros negativos e 0% de falsos negativos). O PRN revelou ter valores de especificidade e VP + mais baixos para ambos os métodos, embora estes sejam mais elevados quando o método de referência é o NRS A percentagem de doentes correctamente classificados, pelo PRN, como estando em risco é mais elevada quando o método de referência é o NRS 2002 (83,7%) do que quando o método de referência é o MUST (72,8%). O percentual de falsos positivos, isto é, a percentagem de doentes que o PRN classifica incorrectamente como estando em risco, é mais baixa quando o método de referência é o NRS 2002 (16,3%), do que quando o método de referência é o MUST (27,2%). Quando se avaliou o efeito independente que as duas últimas questões do PRN tinham na desnutrição, verificou-se que o facto de os doentes terem problemas de ingestão ou terem um aumento das necessidades e/ou perdas nutricionais aumenta o risco nutricional, mesmo quando ajustado para a idade (tabela 13).

42 28 Tabela 13 Associação entre os problemas de ingestão e o aumento das necessidades e/ou perdas com a desnutrição. NRS 2002 Risco Nutricional (pontuação 3) OR bruto (IC a 95%) OR ajustado** (IC a 95%) Problemas de ingestão* 5,09 (1,95-13,25) 2,91 (1,14-7,46) Aumento da necessidades e/ou perdas* *valores arredondados à centésima da unidade **idade 4,27 (1,77-10,32) 3,42 (1,23-9,54)

43 29 DISCUSSÃO O presente estudo tem uma componente prática muito forte. O seu principal objectivo é a elaboração e implementação de um protocolo de rastreio nutricional em rotina, que surgiu da necessidade urgente de combater a DAD no Serviço de Medicina do HSJD. Para a elaboração deste protocolo foi feita uma pesquisa bibliográfica de outros trabalhos que tiveram objectivos semelhantes, assim como dos principais factores que contribuem para a desnutrição em ambiente hospitalar. Deste modo, neste estudo, não é feita uma descrição sócio-demográfica da amostra, nem a avaliação de alguns factores que possam influenciar a desnutrição, o que poderá ser considerado um factor limitante. No entanto, devido ao seu carácter prático, não foi objectivo deste trabalho a caracterização destes factores. O propósito foi criar uma ferramenta rápida, simples e facilmente perceptível pela equipa de enfermagem, que será responsável pela sua aplicação e, consequentemente alertar a classe médica para a importância da avaliação nutricional. Desta forma o protocolo elaborado tem apenas 4 perguntas, o que o torna célere; e tem exemplos descritos que o faz mais simples e perceptível. O desenho deste estudo tentou minimizar a introdução de viéses. Para tal, o método de amostragem utilizado foi uma selecção consecutiva de todos os doentes que preenchiam critérios de inclusão, os instrumentos calibrados, e os

44 30 dados foram sempre recolhidos pela mesma inquiridora, que foi previamente treinada para o efeito. Todas as medições antropométricas efectuadas neste estudo, estão, certamente, dotadas de erros. No entanto estes erros poderão ser considerados sistemáticos uma vez que as medições foram realizadas sempre pela mesma inquiridora, sendo que esta treinou o método das medições, com o máximo de rigor, numa fase prévia ao estudo. A componente prática deste trabalho é a sua mais valia. O seu principal objectivo surgiu da necessidade urgente de agir face à realidade vivenciada e às necessidades deste hospital. No entanto, é importante salientar a consciência das suas limitações como projecto científico, pois o protocolo elaborado não foi ainda validado. Seria importante e crucial para atingir os objectivos pretendidos, sujeitar o PRN a um estudo de validação. A discussão dos resultados obtidos neste estudo, encontra-se limitada pelo parco número de trabalhos de investigação publicados, particularmente em Portugal, bem como a carência de valores de referência para comparação. Acresce referir que a maioria dos estudos existentes são desenhados com diferente âmbito, divergindo também as ferramentas metodológicas utilizadas. Na amostra utilizada neste estudo, detectou-se uma frequência de risco nutricional de 71,3% quando avaliados pelo NRS e de 62% pelo MUST. Quando se avaliou a amostra pelo PRN, a mesma revelou 85,2% de doentes em risco nutricional e assim com indicação para a UAN.

45 31 Estes valores são demasiadamente elevados, principalmente se comparados com os de outros estudos (3-6). Esta discrepância pode dever-se ao facto dos mesmos não incluírem apenas doentes internados num Serviço de Medicina. Quando comparados com estudos feitos apenas nestes serviços, verificouse que a frequência do risco nutricional desta amostra continua muito elevada, C.S. Chima et al, 1997 (11) encontrou uma frequência de 32%, Coats et al. de 46%. Os valores encontrados no presente trabalho são apenas ultrapassados por um estudo recente realizado em Espanha, também exclusivamente em Serviços de Medicina, e que mostra uma percentagem de doentes em risco nutricional na ordem dos 74,1%, quando avaliados por uma ferramenta de rastreio nutricional que não foi utilizada neste estudo, o Mini-nutritional assessment (MNA) (42). No entanto, a investigação feita em Portugal, mostra frequências do risco nutricional de doentes internados num Serviço de Medicina muito semelhantes à amostra deste estudo (9, 10), chegando em alguns Serviços de Medicina a ser 78,5% (10). Estes dados vem confirmar os achados da MetroHealth Medical Center que afirmam que a prevalência da desnutrição parece ser mais elevada nos Serviços de Medicina, e em faixas etárias superiores. A amostra deste estudo é bastante envelhecida, sendo a idade média de 72,5±13,9 anos. Este factor pode também influenciar a elevada frequência de risco nutricional encontrada, pois a idade, tal como demonstrado em muitos trabalhos de investigação, afecta de forma independente o risco de desnutrição

46 32 (Jeejeebhoy, 2000). De facto quando se comparou os doentes avaliados como em risco nutricional com os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os que estavam em risco tinham idade média superior, quando avaliados pelos 3 métodos, muito embora só se tenha obtido resultados significativos quando avaliados pelo PRN. Muitos estudos têm demonstrado que a desnutrição está associada a um aumento do risco de ter um internamento longo (11, 16, 17, 43). Apesar deste estudo não ter avaliado o efeito independente da desnutrição no tempo de internamento, verificou-se que os doentes avaliados como estando em risco (pelo NRS 2002 e pelo PRN) tiveram um internamento mais longo quando comparados com os avaliados como não estando em risco nutricional. A amostra revelou um peso e IMC médios muito baixos, relativamente a outros estudos (3, 24, 44), sendo que o IMC, apesar de ser eutrófico, segundo a classificação de Garrow, está mais perto do seu limite inferior. Quando se comparou estas duas variáveis entre os doentes avaliados como em risco nutricional e os avaliados como bem nutridos, verificou-se que os doentes em risco nutricional tinham um peso e um IMC bastante inferior aos que não estavam em risco nutricional. Todos os factores discutidos anteriormente, mostram a relevância deste estudo, pois deparamo-nos com um Serviço de Medicina com uma população bastante envelhecida, com um baixo peso e IMC, e com uma prevalência de risco nutricional elevadíssima, superior a grande parte dos estudos feitos para estudar a problemática da desnutrição hospitalar (3-5) A falta de interesse, por parte dos profissionais de saúde, na área da nutrição clínica, como se sabe, é apontada em diferentes estudos, como das

47 33 principais causas para a elevada frequência de desnutrição hospitalar (21, 22, 24, 45) No presente trabalho avaliou-se de uma forma indirecta o interesse, por parte dos profissionais de saúde deste hospital, em relação à nutrição, através da análise dos registos relevantes para o estado nutricional no processo clínico. Assim, verificou-se que o peso era o registo menos vezes encontrado nos processos clínicos. Quanto aos registos de ingestão alimentar, é de salientar que, existe um protocolo de enfermagem neste hospital para a monitorização da ingestão alimentar do doente, o que o faz deste o registo mais frequente nos processos clínicos (77,8%). No entanto, é necessário também relevar, que estes registos são de tal forma vagos e inespecíficos, que não é possível através deles, fazer qualquer tipo de quantificação real da ingestão do doente. Daí que neste trabalho não tenha sido possível categorizar o tipo de registo encontrado, como foi feito para os outros dois registos. Devido à falta de resultados com significado estatístico, não se conseguiu verificar diferenças na presença de registos entre doentes avaliados em risco nutricional e os avaliados como bem nutridos. A menção de aspectos relacionados com a alimentação e nutrição nos processos clínicos está muito aquém dos que seria de esperar. Estes achados são confirmados por muitos outros estudos que avaliaram também estes aspectos. Um estudo de Kondrup et al., 2002 determinou que, dos 44 doentes classificados como em risco nutricional, apenas 3 tinham suporte nutricional adicional e, dos 46 doentes com problemas relacionados com a ingestão de alimentos, apenas 23 tinham este registo feito pelo enfermeiro e 11

48 34 pelo médico, no momento de admissão. O estudo de Waitzberg et al. indica que no momento de admissão hospitalar o peso foi registado em 15,1% dos casos e que apenas havia referência ao estado nutricional em 18,8% dos processos. Destes resultados, pode-se inferir que neste hospital muito pouco se faz para combater a desnutrição hospitalar. A reforçar estes achados, verificou-se também que, apesar de a frequência de doentes em risco nutricional encontrada neste serviço ser das mais elevadas comparativamente a outros estudos, apenas 2 doentes (1,9%), tinham indicação do médico responsável para serem avaliados pela UAN e terem assim um acompanhamento nutricional. Este valor é alarmante, e reforça a importância e a pertinência deste trabalho, cujo objectivo serve também para alertar a classe médica para a importância da avaliação nutricional e desta forma diminuir a frequência de desnutrição tão elevada neste serviço. O estudo de Kondrup et al. refere que, em contexto hospitalar, a falta de ferramentas de rastreio nutricional e normas de actuação no âmbito da nutrição e a insuficiência dos conhecimentos teóricos por parte da enfermagem nesta área, estão na base do desinteresse pelos problemas nutricionais dos doentes. Sendo que neste hospital, já houve tentativas de implementação de ferramentas de rastreio, nomeadamente o NRS 2002 e o MUST, nos protocolos de enfermagem para a admissão ao doente, que não foram levadas adiante, talvez a solução passe pela implementação de uma ferramenta de rastreio mais simples, compreensível, acessível e mais rápida, sem descurar de ser igualmente fiável na detecção de doentes em risco.

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