Regulação e Saúde Suplementar no Brasil. Rodrigo Mendes Leal

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1 Seminário da ABRES 2015 Regulação e Saúde Suplementar no Brasil Rodrigo Mendes Leal - Doutor em Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento (Inst. de Economia/UFRJ). - Economista do BNDES e membro da diretoria da ABRES. O trabalho expressa as opiniões do autor, não se referindo, necessariamente, à visão das instituições às quais o mesmo está vinculado. 1

2 Gasto em saúde no Brasil: cresce, com Privado > Público Se mantém elevado o componente privado, o que surpreende para para um país com sistema público. Fonte: Folha (2014) 2

3 Gasto em saúde no Brasil: baixo per capta total e público Gasto total < 1000 USD PPP per capta (< que 1/3 da média da OCDE). Gasto público < 500 USD PPP per capta (< que 1/4 da média da OCDE) + gasto privado nos países da OCDE é exceção (EUA, México e Chile). Fonte: OECD (2011), dados de

4 Gasto direto privado é maior, mas planos pré-pagos crescem mais Out-of-pocket (serviços e medicamentos) próximo de 3% do PIB. Planos pré-pagos cresce para 2% do PIB. Fonte: WHO (2014), elaboração própria. 4

5 Planos privados de saúde: origens diversas no Brasil Surgem no período de Seguro Social e, mesmo após a implantação do SUS (Seguridade Social), se consolidam com cobertura populacional de cerca de ¼ da população. Lei 9.656/98 Constituição de 1988, Lei de Defesa do Consumidor 1920 s 1930 s Seguro Social vinculado ao emprego SUS Séc. XVI: Santas Casas Santos, São Paulo, Rio de Janeiro, Bahia, Belém e Olinda Sistemas Próprios Cassi (BB) e GEAP (IAPI) Empresas de Planos de Saúde Industrial., Petrobrás, Multinacionais Abramge, Cooperativas Autonomização setor privado Crise Econômica. Crescimento dos planos Estabilização ¼ da pop. com planos Beneficiários insatisfeitos com práticas leoninas das Operadoras

6 Há fundamentos econômicos para a regulação Hipóteses da economia tradicional não se aplicam a serviços de saúde (Blaug, 1998). Limitações nos requisitos da eficiência do mercado: - falhas de mercado (como externalidades). - competição imperfeita (escala, produtos diferenciados, reputação) e - informação imperfeita (demandante tem informação limitada dos produtos e da sua demanda futura) Seguros. Seguros privados: regulação financeira prudencial para solvência e liquidez. Seguros privados de saúde: problemas de eficiência (Barr, 2004): i) Subconsumo: custos de transação e vácuos de cobertura (atenção primária, necessidades dos idosos, doenças crônicas). ii) Sobreprescrição: fenômeno da terceira parte pagadora. Medidas mitigadoras: i) Mercado: contenção dos custos (limites de cobertura, copagamento, carências) com redução da demanda, mas permanece o risco moral. ii) Estado: Gestor de serviços públicos (sistema financiado por impostos ou seguro social) ou regulador do seguro privado (prêmios e seleção de indivíduos). 6

7 Indo além, é pertinente abordagem abrangente da regulação. Planos privados no Brasil: se originam e crescem influenciados por diversas políticas públicas. Fonte: Leal (2014). 7

8 Planos privados no Brasil: Duplicado / Suplementar Financiamento dos serviços de saúde (OCDE): Público ou Privado Seguro de saúde privado - Tipologia França EUA Alemanha, Chile, Holanda Brasil, Espanha, Portugal, Reino Unido, Itália. Fonte: OCDE; Santos. Adaptado. 8

9 Planos privados no Brasil: cobertura populacional de ¼ Elevada cobertura duplicada com sistema universal. 9

10 Planos privados no Brasil: Cobertura populacional desigual 10

11 Regulação após a Lei 9.656/1998 Agência Reguladora Federal criada em 2000: ANS Organização do mercado - Ressarcimento ao SUS da utilização pelos contratantes das OP. - Permitido capital estrangeiro nas OPE Operadoras (OPE) - Regulação prudencial (seguros): Barreiras à entrada (autorização de funcionamento) e à saída (intervenção e liquidação) Garantias financeiras: recursos próprios e provisões financeiras Produtos (contratos) - Redução da diferenciação de produtos: Autorização para comercialização Assistência integral: Cobertura definida pela ANS. - Redução da seleção de risco: Regras de acesso: Proibida rescisão unilateral (contratos individuais), Limitação das carências. - Redução da discriminação de preço e do repasse de custos: Regras para cobranças. Preços de venda livres, mas com limites e subsidio cruzado por idade. Variação de mensalidades: Faixa etária, controle de reajuste de pessoas físicas. 11

12 Resultados pós Regulação i) Beneficiários: Crescimento continuado (+ em segmentos menos regulados) Beneficiários (em milhões) por cobertura assistencial Fonte: ANS (2013d). Individual (IN) X + Coletivos (CO) + Excl. Odontológica (18% a.a.) X Médica (4% a.a.) Pós 2005 (flexibiliza reajuste): crescimento IN supera CO + Empresarial Crescimento IN < CO. Por Adesão: Pós 2009 (mudança regulação), crescimento vira queda. 12

13 Resultados pós Regulação ii) Operadoras: Diminuição continuada, saída de mais de empresas. 13

14 Resultados pós Regulação iii) Receita de mensalidades cresce mais que o PIB. Receita de Mensalidades crescem 14% ao ano ( ), alcançando quase R$ 100 bi. Resulta de aumento de Beneficiários, enquanto ticket médio acompanha inflação. Mensalidades apresentam particularidades, conforme estimativas: Mensalidades por Beneficiário (R$ mil/ano) Variação de mensalidades Plano Var. anual Médico s/ag (M) 0,8 1,9 8% Odont. (O) 0,1 0,2 1% (M) / (O) 6,2 12,8 7% Estabilidade < inflação Índice (%) Média Indice ANS 9% 8% 8% Pl. individuais 12% 11% 11% > Inflação < PIB nom. IPCA 8% 6% 7% IGP-M 10% 8% 8% PIB Nominal (2) 10% 6% 12% Fonte: Elaboração própria, com base em IPEAdata e ANS. 14

15 Resultados pós Regulação: iv) Alocação de recursos. a) Provisões Técnicas (PT): Aumento, mas insuficiente. Estoque de PT / CE % 15% Ao final de 2013, insuficientes: - PT: 8% das OPE, - Ativos Garantidores: 36% das OPE. b) Copagamentos risco aos beneficiários: - Vedada pelo CONSU cobrança que constitua restrição severa de acesso. - Proposta da ANS para limitação não avançou. - Em 2012: > R$ 1,9 bi (2% das mensalidades (CE)). c) Ressarcimento ao SUS oportunidade de arrecadacao ao FNS. 2008: TCU: ANS deve cobrar ambulatoriais de alta complexidade (APACs). 2015: MS anuncia cobrança de 1,4 bi de 2014 (> 1% das mensalidades) Arrecadação R$ milhões R$ R$ R$ R$ 168 0,1% de M 2014 R$

16 Resultados pós Regulação: iv) alocação de recursos Precificação ex-ante indica aumento dos carregamentos. Parâmetros de precificação nos anos 1990 % das mensalidades Operadora (Catta Preta) Planos coletivos (Fazio) Sinistros 70 a 80% 75% Comerciais 4% 10% Admin. 12% 7 % a 10% Impostos 4% > que outros ramos de seguros (Andreazzi). Com. e Adm., nos seguros no Brasil, chegam a 20%. Elevado, em função também de altas taxas de corretagem (Andreazzi). Resíduo 0% a 10% 3 a 5% Margem de lucro excelente, considerado o volume de negócios com as empresas (Fazio). Aumento dos carregamentos (relativos ao valor comercial da mensalidade) Amostra Carregamento Lucro Administ. Comercial Sem outliers 31% 7% 14% 5% Com outliers 33% 11% 14% 6% Fonte: NTRP, ANS (2012a) 16

17 Resultados pós Regulação: iv) alocação de recursos Aumento em todos os indicadores agregados típicos de seguros Indicadores ex-post Valores agregados (% das mensalidades M) Assistenciais / M (A) Comerciais / M (B) Admin. / M (C) Índice Combinado = A+B+C Combinado Ampliado* Ano Total 79% 84% 2% 3% 13% 15% 94% 102% % 97% Fonte: Dados contábeis das operadoras (ANS), com outliers. * Soma das despesas assistenciais, comerciais e admin., dividida pela soma de M com o resultado financeiro. Piora na eficiência? Não abrange todas atividades 17

18 Resultados pós Regulação: iv) alocação de recursos Modelo de decomposição contábil da rentabilidade Lucro Líquido Baseado no Modelo Du Pont ROA ROE Alavancagem Modelo de decomposição da destinação dos recursos CE = Sinistros + D.Com. + D.Adm. + D.Fin.Liq. + Outros + Imp.Part. + RL CE CE CE CE CE CE CE CE 18

19 Resultados pós Regulação: iv) Alocação de recursos. Amostra de OPE ativas indica outras receitas que geram aumento de margem mediana. Destinação dos recursos - Indicadores não-agregados (mediana)* * dos resultados dos indicadores calculados para cada operadora. Evolução distinta do agregado: - Saída de muitas OP. pequenas que tinham desempenho ruim. => Decomposição da rentabilidade? 19

20 Resultados pós Regulação: iv) Alocação de recursos. Decomposição contábil da rentabilidade Amostra de OPE ativas indica aumento da rentabilidade mediana Tipo de Operadora Total Ano Margem Líquida Giro Ativo do ROA Alavanca gem ROE ,7% 0,22 0,3% 1,8 1,1% ,0% 1,79 3,3% 2,3 10,5% Rentabilidade mediana aumenta: ++ ROE: ++ ROA, + Alavancagem. ++ Giro do Ativo, + Margem Líquida. 20

21 Resultados pós Regulação: iv) Alocação de recursos. v) Resultados por modalidade. Em 2012 (destaques/posição em ranking) Op. #mil Benef. CE Lucr o ROE Alava nc. ROA Giro Margem Sinistr. Adm. -Res. Fin. -R. Outro ADM 0,1 N/A N/A 2% N/A 2 AG 0,4 8% 11% 14% CM 0,2 27% 36% 15% 2 1 FI 0,1 2% 2% 2% MG 0,4 29% 29% 8% SEG 0,0 10% 20% 52% Op. Méd 1,1 77% 98% 93% 10% 2,5 2,8% 1,6 1,9% 78% 19% -1% -2% CO 0,1 4% 1% 0% 1 1 OG 0,3 19% 2% 7% Op. Od. 0,4 23% 3% 7% 13% 2,0 5,4% 2,4 2,5% 43% 43% 0% -4% Tot. 1,5 100% 100% 100% 21

22 Considerações Finais Pesquisas futuras: - Distinção por porte de OP. e tipo de contratação dos planos. - Estratégia de negócios de Op. Emblemáticas. - Análise comparativa setor educação (Consolidação de empresas, capital estrangeiro, limite para dedução no IRPF). Desafio mais amplo do desenvolvimento da saúde no país: - SUS, financiamento e relação público-privada - Incentivos governamentais: revisão dos benefícios fiscais para despesas com saúde (dedução de R$ 9 bi no IRPF em 2012). 22

23 Considerações Finais Fluxos de renda no Sistema de Saúde do Brasil Agentes econômicos: Atividade produtiva: Reem bolso (0,02 %) Financiador Público Privado Despesa Público Privado Operador (9% do PIB) SUS (4%) Plano (2%) Prestador Público Privado sem fins de lucro MS, SES, SMS ANVISA Dedução IRPF (0,2%) Out of Pocket (3%) Privado com fins de lucro Medicamentos RECEITA, TESOURO ANS CADE RECEITA Vazamento adm. e comercial (0,3%) 23

24 ABRES 2015 Muito obrigado! Rodrigo Mendes Leal - Especialista em Políticas Públicas (ENAP) e em Regulação (ANS) - Mestre em Economia (UERJ) - Doutor em Políticas Públicas, Estratégias e Desenvolvimento (Inst. de Economia/UFRJ) - Economista no BNDES, membro da diretoria da ABRES. Tese de doutorado em: 24