CasClínico. Sepse. Dr. Sidnei Silva. Acerte na primeira escolha! Acerte na primeira escolha! CRM-DF Responsável técnico Hospital Santa Marta

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1 CasClínico 1 Meronem IV. MS Farm. Resp.: Dra. Daniela M. Castanho CRF-SP nº Sepse Produzido em Dezembro / 2011 Dr. Sidnei Silva CRM-DF 8884 Responsável técnico Hospital Santa Marta Gerente médico Hospital Santa Marta Médico intensivista pela AMIB AstraZeneca do Brasil Ltda Rod. Raposo Tavares, km 26, Cotia / SP - Brasil ACCESS net / SAC Material destinado à classe médica A persistirem os sintomas, o medico deverá ser consultado.

2 História ALS, sexo masculino, 78 anos, foi admitido em nossa UTI, transferido de hospital público, onde se encontrava internado há 15 dias, inicialmente com diagnóstico de AVCI. Retido ao leito, com rebaixamento do nível de consciência, em uso de dieta enteral. Evoluiu com pneumonia aspirativa no 5º dia de internação. Deu-se início à terapia antibiótica com Ceftriaxona 2g/dia EV. Já no 7º dia de antibióticoterapia apresentou piora do quadro infeccioso, sendo trocado o esquema de antibiótico para Piperacilina/Tazobactama 4,5g, 6/6h e Vancomicina 1g EV, 12/12h. No º dia com este esquema de antibiótico apresentou piora no seu quadro respiratório. Foi solicitada a transferência para UTI. Examefísico ExamesSubsidiários Havia no relatório médico os seguintes resultados de exames laboratoriais colhidos no dia da transferência: Hemograma: - Leucócitos: células/mm com 6 bastões; - Hematócrito: 0%; - Hemoglobina: 10 g/dl; - Plaquetas: /mm ; - Uréia: 5 mg/dl; - Creatinina: 1,2 mg/dl. Foi realizado aspirado traqueal, hemocultura e urocultura, mas sem resultado até aquele momento. Rx de tórax do dia da transferência evidenciava infiltrado inflamatório em 2/ do pulmão direito e derrame pleural moderado. Entubado, sedado, com ventilação mecânica, acianótico, extremidades aquecidas e com bom enchimento capilar, febril (Temp. Axilar.: 8,5º C), hipocorado 2+/4+, normohidratado. - AR: MV diminuído em base de pulmão direito com creptos em 2/ deste pulmão. - Sat.O : 96% com FiO : 50%, FR: 15 IPM e PEEP: 10 cmh O 2 - ACV: RCR 2T BNF sem sopros. - PA: 10/70 mmhg - FC: 110 bpm. Sem uso de aminas vasoativas. - Abdome: Flácido e sem palpação de visceromegalias ou massas. Ruídos hidroaéreos presentes. - MMII: Sem edema e com panturrilhas livres.

3 Evolução Os dados clínicos e exames laboratoriais indicavam que se tratava de sepse grave. Foi solicitada novas culturas (aspirado traqueal, urocultura e hemocultura), além da rotina laboratorial com gasometria arterial. Realizada punção pleural à direita com retirada de 400ml de líquido amarelo citrino e solicitado bacterioscopia e cultura. Trocado o esquema de Piperacilina-Tazobactama parameropeném 1g EV de 8/8h e mantida Vancomicina 1g EV de 12/12h, após a coleta das devidas culturas. Controle glicêmico intensivo com meta: glicemia < 180mg/dl. Novos resultados: - Bacterioscopia: gram-negativo - Gasometria arterial: ph: 7,5; po 2: 90 mmhg; pco 2: 8 mmhg; BE: Culturas: Hemocultura, Urocultura e Cultura do líquido pleural: sem crescimento bacteriano. - Aspirado traqueal: crescimento de Pseudomonas sp com o seguinte perfil de sensibilidade: Amicacina Ampicilina Aztreonam Cefalotina Cefepima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Ciprofloxacina Cloranfenicol Gentamicina Imipenem Norfloxacino Piperacilina - Tazobactama Sulfametoxazol + Trimetopima Tetraciclina Tobramicina Meropeném Ácido Nalidíxico Ácido Pipemídico No 5º dia de antibiótico o paciente foi desentubado, apre- sentava leucócitos / mm sem desvio e glicemias controladas. No 11º dia foi suspensa a antibióticoterapia, pois o paciente encontrava-se há 48 horas afebril, eupnéico em ar am- biente e leucograma: leucócitos / mm com bastões.

4 Discusão A alta mortalidade em UTI, seja por sepse grave e choque séptico, tem uma relação bem estreita com a demora na estratégia a ser adotada e uma abordagem indevida contra o agente infeccioso, cujo primeiro passo é a escolha do antimicrobiano de amplo espectro, função esta que o meropeném exerce bem, sendo um carbapenêmico. O controle do foco é uma questão imprescindível para que tanto a defesa do organismo agredido assim como a escolha correta da antibióticoterapia tenham êxito na eliminação do agente agressor, para tal deveremos tomar condu- 1 tas adicionais em algumas situações : Quando houver derrame pleural, deve ser seguida a se- 2 guinte abordagem : - Derrame pleural <10mm : considerado pequeno, não esta relacionado com complicações, logo, não está indicada a drenagem; - Derrame pleural >10mm e <1/2 de um hemitorax, com bacterioscopia (Gram) e cultura negativa e ph > ou = 7,2 também não deve drenado. - Drenagem: abscesso intra-abdominal; empiema torácico, artrite séptica. - Limpeza cirúrgica: Necrose pancreática infectada, infarto intestinal e mediastinite. - Retirada do acesso/dispositivo: Cateter vascular infectado, cateter urinário, dispositivo contraceptivo intrauterino infectado. - Controle definitivo: Ressecção de sigmóide para diverticulite, colecistectomia para colecistite gangrenosa, amputação para necrose muscular por clostridium. Não devemos esquecer de avaliar o risco/benefício no momento da escolha do procedimento a ser realizado. A remoção do foco deve ser feita com a máxima brevidade possível, mas sempre decidindo por aquela que trouxer maior segurança e efetividade para o paciente. Referências 1. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al. Surviving Sepsis Capaingn: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008, Intensive Care Med. 2008;4(1): Colice GL,Curtis A, Deslauriers J et al. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence-based guideline. Chest. 2000; 118(4):

5 Meronem IV (meropeném) é um antibiótico carbapenêmico para uso parenteral que é estável à deidropeptidase-i humana (DHP-I) e exerce sua ação bactericida através da interferência com a síntese da parede celular bacteriana. A facilidade com que penetra nas células bacterianas, seu alto nível de estabilidade a todas as serinas betalactamases e sua notável afinidade pelas proteínas ligantes de penicilina (PBPs) explicam a potente atividade bactericida de meropeném contra um amplo espectro de microorganismos grampositivos e gram-negativos e de bactérias aeróbicas e anaeróbicas. Indicações: Meronem IV é indicado para o tratamento das seguintes infecções em adultos e crianças, causadas por uma única ou múltiplas bactérias sensíveis e como tratamento empírico anterior à identificação do microorganismo causador: Infecções do trato respiratório inferior; do trato urinário incluindo infecções complicadas; intra-abdominais; ginecológicas, incluindo infecções puerperais; puerperais; de pele e anexos; meningite; septicemia; tratamento empírico, incluindo monoterapia inicial para infecções presumidamente bacterianas, em pacientes neutropênicos; infecções polimicrobianas; fibrose cística, tem sido utilizado eficazmente em pacientes com fibrose cística e infecções crônicas do trato respiratório inferior, tanto como monoterapia, quanto em associação com outros agentes antibacterianos. O patógeno não tem sido sempre erradicado nestes tratamentos (para maiores informações vide bula completa do produto).contra-indicações: Hipersensibilidade ao meropeném ou ao carbonato de sódio anidro. Pacientes com história de hipersensibilidade a antibióticos carbapenêmicos, penicilinas ou outros antibióticos beta-lactâmicos também podem ser hipersensíveis ao Meronem IV. Cuidados e Advertências: Advertências: Como acontece com outros antibióticos, pode ocorrer supercrescimento de microorganismos nãosensíveis, sendo então necessárias repetidas avaliações de cada paciente. Raramente, foi relatada a ocorrência de colite pseudomembranosa, assim como ocorre com praticamente todos os antibióticos. Desse modo, é importante considerar o diagnóstico de colite pseudomembranosa em pacientes que apresentem diarréia em associação ao uso de Meronem IV. Meronem IV não é recomendado para uso pediátrico abaixo de meses de idade. Pacientes portadores de alterações hepática preexistente, devem ter a função hepática monitorada durante o tratamento com Meronem IV. Uso durante a gravidez e lactação: Meronem IV não deve ser usado na gravidez ou por mulheres que estejam amamentando, a menos que os benefícios potenciais para a mãe justifiquem os riscos potenciais para o feto ou bebê, a critério médico. (para maiores informações vide bula completa do produto). Interações medicamentosas: Não se recomenda a co-administração de Meronem IV e probenecida. Meronem IV pode reduzir os níveis séricos de ácido valpróico (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: Meronem IV é geralmente bem tolerado. Os eventos adversos graves são raros e raramente requerem interrupção da terapia. As reações adversas mais comuns, são: trombocitemia, náusea, vômito, diarréia, aumento das transaminases séricas, da bilirrubina, da fosfatase alcalina e da desidrogenase láctica, inflamação, tromboflebite, dor (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: Adultos: A faixa de dosagem é de 1,5 g a 6,0 g diários, divididos em três administrações. Dose usual: 500 mg a 1 g, por administração intravenosa a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade da infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do(s) patógeno(s) e das condições do paciente. Exceções:1) Episódios de febre em pacientes neutropênicos a dose deve ser de 1 g a cada 8 horas. 2) Meningite/fibrose cística a dose deve ser de 2 g a cada 8 horas. Testes regulares de sensibilidade são recomendados no tratamento de infecções por Pseudomonas aeruginosa. Meronem IV deve ser administrado como injeção intravenosa em bolus por aproximadamente 5 minutos ou por infusão intravenosa de aproximadamente 15 a 0 minutos. A dose deve ser reduzida em pacientes com depuração de creatinina inferior a 51 ml/min (vide bula completa do produto). Posologia para crianças: Para crianças acima de meses de idade e até 12 anos, a dose intravenosa é de 10 a 40 mg/kg a cada 8 horas, dependendo do tipo e da gravidade da infecção, da sensibilidade conhecida ou esperada do(s) patógeno(s) e das condições do paciente. Em crianças com peso superior a 50 kg, deve ser utilizada a posologia para adultos. Exceções:1) Episódios de febre em pacientes neutropênicos a dose deve ser de 20 mg/kg a cada 8 horas. 2) Meningite/fibrose cística a dose deve ser de 40 mg/kg a cada 8 horas. Não há experiência em crianças com função renal alterada. Reconstituição, compatibilidade, estabilidade e outras informações vide bula completa do produto. Superdose: É improvável que ocorra a superdosagem intencional, embora a superdosagem possa ocorrer particularmente em pacientes com disfunção renal. Hemodiálise, se necessário, removerá Meronem IV e seu metabólito. Apresentações: IV- pó para solução injetável em embalagens com 10 frascos-ampolas. Sistema Fechado: pó para solução injetável acompanhado de diluente em embalagens com 10 frascos-ampolas acompanhados de 10 bolsas plásticas flexíveis Baxter, contendo 100 ml de solução injetável de cloreto de sódio a 0,9%, com adaptador sem agulha para o frasco-ampola. USO ADULTO e PEDIÁTRICO. USO INJETÁVEL POR VIA INTRAVENOSA. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. USO RESTRITO A HOSPITAIS. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (CDS 09/06 Julho/07). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia SP - CEP Tel.: Meronem IV. MS Contra-indicação: Hipersensibilidade ao meropeném ou ao carbonato de sódio anidro. Interação medicamentosa: Não se recomenda a co-administração de Meronem IV e probenecida.