Tomada de decisão do enfermeiro frente a uma parada cardiorrespiratória

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1 Tomada de decisão do enfermeiro frente a uma parada cardiorrespiratória Fábia Elaine da Silva Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria Cristina Sanna Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. Berenice Nunes Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Co-orientadora. RESUMO O objetivo é conhecer as dificuldades que os enfermeiros apresentam frente a tomada de decisão nessa situação. Após a revisão da literatura, observou se que a tomada de decisão faz parte de um processo que envolve valores morais, fatores psicológicos, conhecimento técnico, científico, experiência profissional, bem como aspectos relativos aos recursos humanos e materiais disponíveis na instituição, que influenciam na escolha ou decisão. Torna se difícil para o enfermeiro a definição de sua ação durante essa emergência quando não se tem preparação suficiente durante a graduação, ou treinamento adequado. Descritores: Enfermagem; Parada cardíaca; Tomada de decisão. Silva FE, Sanna MC, Nunes B. Tomada de decisão do enfermeiro frente a uma para cardiorrespiratória. Rev Enferm UNISA 2001; 2: INTRODUÇÃO A tomada de decisão do enfermeiro na ocorrência de uma parada cardiorrespiratória (PCR) apresenta dificuldades desde o diagnóstico e prescrição da assistência de enfermagem até a execução das tarefas de cuidado. Tomar decisão significa decidir, escolher, entre uma ou mais alternativas ou opções, com o objetivo de alcançar o melhor resultado. Como definido por CIAMPONE (1991), o processo de tomada de decisão envolve fenômenos tanto individuais como sociais, baseado em premissas de fatos e de valores, que inclui a escolha de um comportamento, dentre uma ou mais alternativas, com a intenção de aproximar se de algum objetivo desejado. No contexto da Enfermagem, observa se que o processo decisório não somente envolve, a análise e escolha de alternativas disponíveis, como a do curso de ação que a pessoa deverá seguir de acordo com a estrutura em que se está inserido, que poderá mudar o percurso de tal decisão. O sucesso no atendimento da PCR é basicamente dependente da atuação da equipe de enfermagem, que pode antecipar condutas e medidas, prevenindo ou diminuindo os danos ao paciente dela decorrentes, agindo no menor tempo possível. A tomada decisão pode sofrer influência do estado emocional do enfermeiro durante a PCR, não resolvidos apenas pelo conhecimento técnico, podendo este, ao não conhecer suas limitações emocionais e psicológicas e sua influência no processo decisório, agir de forma a não se obter o resultado esperado em suas decisões. A proposta desse estudo é contribuir para a identificação e sistematização de conhecimentos sobre o processo decisório do enfermeiro na PCIZ, de forma a serem estes aprimorados pela equipe de enfermagem e seus gerentes, resultando numa assistência mais precisa e totalmente voltada à necessidade do paciente, buscando a vida e a futura qualidade desta para o pa dente, após tal ocorrência. METODOLOGIA Para atingir o objetivo proposto, foi iniciado um levantamento bibliográfico através dos CD ROM 36 a. Edição do LILACS Literatura Latino Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde, utilizando as palavras 26

2 chaves: parada cardíaca, enfermagem, decisão, cardiopulmonary, resuscitation, P.C.R, C.P.R, nurse, nursing, making process, make e decision. 0 período pesquisado foi de janeiro de 1995 a janeiro de 2000, no qual foram encontradas 28 citações. Dessas foram selecionados três. 0 critério utilizado para a escolha foi selecionar apenas artigos que relatassem especificamente a tomada de decisão na PCR, os protocolos usados nessa assistência, e o processo de tomada de decisão em Enfermagem, descartando se, assim, artigos relacionados à tomada de decisão em planejamento, gerenciamento, tomada de decisão com pacientes terminais, processo decisório nos hospitais e sistemas de apoio à decisão sobre o cuidado de pacientes durante seu tratamento e em prescrições de enfermagem. Devido ao número reduzido de artigos selecionados, partiu se em busca de um novo levantamento, empregando se os recursos de busca disponíveis localmente na Bireme (Biblioteca Regional de Medicina). Nesta identificou se os artigos publicados em periódicos científicos nacionais e internacionais, livros e teses nos últimos dez anos, no período de janeiro de 1990 a janeiro de 2000, empregando se as mesmas palavras chaves. Foram encontradas 32 citações, das quais três artigos publicados em periódicos e uma dissertação foram selecionados, respeitando se o mesmo critério anteriormente mencionado. Frente à escassez novamente observada, foi feito um novo levantamento bibliográfico seguindo o mesmo critério de base de dados, porém sem restrição de data, quando foram encontradas 42 citações e selecionados mais dois artigos e uma dissertação. Com essa fase do levantamento encerrada, providenciou se a busca na base de dados internacional, utilizando o MEDUNE Med/Ars on Line, levantando artigos e periódicos em inglês e espanhol do ano de 2000, com o mesmo critério e unitermos já citados. Foram encontrados 62 artigos, porém nenhum foi selecionado por não se enquadrar nos critérios de seleção. Ao final desse percurso foram selecionados oito artigos, três dissertações de mestrado e quatro livros, que constitui o corpo final deste levantamento bibliográfico. O material foi então obtido através de empréstimo, tendo se procedido à consulta e reprodução dos originais. Feito isto, uma leitura criteriosa de cada texto e seu devido fichamento foram efetuados, a partir dos quais foi possível construir uma estrutura para a redação do texto apresentado a seguir. O ENFERMEIRO E A TOMADA DECISÃO FRENTE À PCR O enfermeiro tem milhares de decisões a tomar no cotidiano, tanto no trabalho como na vida pessoal. No ambiente hospitalar, o enfermeiro tem decisões a tomar relacionadas ao gerenciamento de sua unidade de trabalho, administrando sua relação com os setores de manutenção, compras, almoxarifado, recursos humanos e outros serviços do hospital. Estas funções somam se à quantidade de decisões assistenciais que o enfermeiro deve tomar, sobrecarregando o e, às vezes, obrigando o ao afastamento do cuidado direto ao doente, fazendo com que a qualidade da assistência fique comprometida. A PCR é uma das situações enfrentadas pelos enfermeiros, independente da sua área de atuação, pois é uma emergência que pode ocorrer em qualquer ambiente. Essa emergência, além de grave, é decisiva, pois necessita de ação imediata da equipe de enfermagem, não havendo demanda administrativa ou assistencial de qualquer natureza que a ela se oponha em ordem de prioridade. Nesse momento, a capacidade de tomada de decisão do enfermeiro é fundamental para garantir as chances de recuperação do doente. Segundo MIURA e col (1997), a parada cardíaca é a cessação súbita do batimento cardíaco efetivo, resultando em inadequado suprimento de sangue oxigenado aos órgãos vitais. Já para CRUZ e col. (1992) PCR é conceituada como o estado em que o indivíduo se encontra com ausência de batimentos cardíacos eficazes, isto é, com ausência de débito cardíaco, ausência de respiração, porém ainda mantém atividade cerebral. O processo decisório é seguido de fases e deve seguir urna seqüência lógica: reconhecendo o problema; coletando e processando as informações; avaliar as alternativas; decidir, selecionar ou escolher a alternativa e executar ações, ALBUQUERQUE (1984). Nessa perspectiva, a responsabilidade do enfermeiro na tomada de decisão em uma PCR se inicia no seu reconhecimento, quando o indivíduo apresenta ausência dos batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e não responde a estímulos, mas mantém a atividade cerebral. Esses sinais, quando sucedidos da palpação do pulso carotídeo, encontrado ausente, confirmam o diagnóstico da PCR, requerendo a reanimação no mínimo de tempo possível, devido a perdas irreversíveis para o cérebro. A Enfermagem está, assim, à frente de outros profissionais da saúde para atuar na assistência da PCR, pois é a única equipe que está junto ao paciente o tempo todo. Por esse motivo, precisa de uma liderança capaz de tomar rapidamente as decisões acertadas nessa circunstância. (ALNMIDA, 1984), observa se que, de um modo geral, nem todos os enfermeiros estão aptos a tomar decisão, o que exige conhecimento, confiança em si próprio e apoio das autoridades às quais estão vinculados. ASPECTOS QUE INTERFEREM NO PROCESSO DECISÓRIO DO ENFERMEIRO DURANTE O ATENDIMENTO AO PACIENTE NA PCR Nos estudos examinados, observou se que a tomada de decisão pode ser alterada quando o enfermeiro enfrenta problemas emocionais, pois decisões abrangem questões não só de caráter físico mas também psicológico, espiritual, ético, moral e legal (VIEIRA, 1993). Isso mostra o valor de estar preparado com fundamentação lógica e precisa, dado que, se tomar uma decisão incorreta, os danos serão não só próprios, mas levarão conseqüências a uma terceira pessoa. 27

3 O comportamento do enfermeiro na tomada de decisão é discutido por PERROCA (1997) que pondera: embora possuindo competência técnica, algumas vezes, [o enfermeiro] não consegue resultados satisfatórios na decisão tomada. Estes vieses no processo parecem estar ligados à forma de pensar e valorar do ser enfermeira. Aspectos que podem interferir na tomada de decisão no atendimento a PCR são descritos por SILVA (1998): muitas vezes realiza se, sem que as condições necessárias de infra estrutura e de treinamento sejam adequadas, colocando em risco o sucesso da reanimação e, conseqüentemente, a vida do paciente. Esse mesmo autor destaca o aspecto da falta de conhecimento e habilidade dos profissionais envolvidos no atendimento à PCR, a falha na organização do atendimento, assim como provisão insuficiente de materiais e equipamentos necessários para a realização das medidas de reanimação têm favorecido a ocorrência de falhas no decorrer da assistência aos pacientes em PCR. Tendo o enfermeiro que se envolver com valores, normas, atitudes e crenças que serão compartilhadas na relação com a equipe de trabalho, e estando constrangido a seguir os padrões de uma instituição, pode se afirmar que suas decisões serão influenciadas por essas contingências, porém PERROCA (1997) em seus estudos mostra que os valores honestidade, autocontrole, responsabilidade estão muito arraigados no profissional enfermeiro. Esses valores ajudam a tomar decisões sensatas, mesmo quando sofrem interferências de aspectos externos. GRANITOU e col. (1994) confirma que a não definição de tarefas entre os elementos que compõem a equipe de trabalho, aliada à falta de uma coordenação das atividades e treinamento específico, bem como a inadequação de área física e falhas no suprimento do material e equipamentos apropriados são mais alguns exemplos de deficiências que levam a um atendimento, na maioria das vezes, moroso, tumultuado e estressante, que podem determinar o insucesso do tratamento. Diante dessas ponderações, pode se afirmar que o desenvolvimento do processo de tomada de decisão pode ser mais qualificado e avançado quando se tem um enfermeiro com experiência profissional, para o qual a tendência a errar está cada vez mais diminuída e as chances de sucesso nas decisões estão cada vez mais presentes. TOMADA DE DECISÃO NO PLANEJAMENTO E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DURANTE ATENDIMENTO A PCR. Esse planejamento busca, em primeiro lugar, definir tarefas e pessoas que irão atuar na emergência, devendo serem muito bem treinadas. 0 espaço físico adequado, distribuído entre materiais e equipamentos necessários também integra esse conjunto de medidas. Esta harmonia e organização do trabalho são conseguidos através da elaboração de protocolos de atendimento, dos esforços empregados na sua implementação, do apoio institucional e do envolvimento e interesse de cada profissional, SILVA (1998) ressalta a importância da competência técnico científica dos profissionais e a necessidade de protocolos de atendimento que visem à organização e sincronização das ações nessas situações. Segundo essa modalidade de organização das ações, todos devem seguir o mesmo percurso, o que pode ser criticado pois, numa situação que não se enquadra no protocolo, o enfermeiro volta a contar somente com o seu conhecimento técnico científico, para atuar no processo decisório e determinar as conseqüências, estratégias e alternativas na assistência a PCR. (ALMEIDA, 1984). Entretanto se tomarmos o protocolo como um guia geral de normas e procedimentos para estabelecer o que deve ser feito, este proporciona garantias mínimas de condições ideais para o atendimento, podendo também nortear o trabalho sem fugir ao preestabelecido. Dessa forma, os protocolos tomam se importantes, assegurando, por exemplo, os materiais que devem conter no carrinho de parada. MIURA e col. (1.997) comenta a respeito: a revisão e reposição do material nesses carros deve ser feita rotineiramente em cada plantão e, imediatamente logo após seu uso. O planejamento visa o seguimento, pela equipe de enfermagem, de medidas terapêuticas pré estabelecidas, garantindo a sincronia na ação individual e conjunta da equipe de saúde, NUNES (1984) recomenda: se sabemos que um paciente tem risco de fazer uma parada, mantêm se o material próximo a ele, uma observação contínua, vias aéreas superiores desobstruídas e monitorização e uma veia puncionada. Manter a padronização na guarda de medicamentos, materiais e equipamentos já checados e testados, em quantidade suficiente e em perfeitas condições de uso, também auxilia a equipe de atendimento a atuar com mais segurança. Essa é uma decisão que afeta às funções do enfermeiro, que pode delegar sua execução ao pessoal auxiliar, não descuidando se porém da supervisão. MULLER (1986) advertem: para o atendimento eficaz à parada cardíaca são necessárias quatro a cinco pessoas. Devido ao caráter permanente da equipe de enfermagem junto ao paciente, cabe a esta fazer o diagnóstico, dar o alarme e iniciar o tratamento. Ao deixar claro o papel de cada membro da equipe, o planejamento faz com que cada um contribua para o mesmo objetivo: recuperar as funções vitais do paciente. Durante a assistência devemos ter apenas uma pessoa gerenciando a situação para que não ocorra duplicidade de condutas e procedimentos, comprometendo a qualidade da assistência. GRANITOFF e col. (1994) enfatiza o comando único, definindo o como uma única pessoa dará ordens, tomando as decisões e determinando a terapêutica. Segundo ALBUQUERQUE (1984), o tomador de decisão é único em sua decisão, haja visto que é difícil que dois indivíduos vejam um problema da mesma maneira. SILVA (1998) confirma que sob o enfoque sistêmico, nessas situações, o pleno êxito da assistência dependerá de disponibilidade de recursos financeiros, humanos, de materiais e equipamentos, como também da determinação de papéis de cada ator envolvido no processo. O enfermeiro precisa fazer um trabalho contínuo de 28

4 avaliação da atuação da equipe, observando o tempo e a produtividade geral da mesma durante o atendimento, aferindo os resultados obtidos após a ação, sinalizando os aspectos a serem melhorados e os aspectos de bom desenvolvimento. Assim, passando essa devolutiva aos membros da equipe, realimenta o planejamento do atendimento da PCR, resultando na atuação mais calma, livre de tumultos e estresse, garantindo e oferecendo uma assistência cada vez mais livre de danos. O atendimento inicia se com uma avaliação primária, sem a necessidade de uso de equipamentos, seguida da desobstrução das vias aéreas, estendendo a cabeça e elevando o queixo, deixando livre a passagem de ar, diagnosticada a ausência de respiração e confirmada a ausência de pulso, conclui se pela ocorrência de uma PCR. Inicia se, então, a massagem cardíaca, restabelecendo a circulação junto com a ventilação, chama se o médico e procura se manter o nível de oxigênio cerebral, pois contamos ainda com alguma reserva. Instala se, a seguir, equipamentos que correspondem ao suporte avançado como a intubação, o acesso venoso, a administração de drogas cardiovasculares, a preparação para a instalação do monitor, a desfibrilação, e a monitorização da pressão arterial, esperando se pela volta dos batimentos cardíacos, como recomenda a AMERICAN HEART ASSOCIATION (1997). Na ausência do médico, DOPICO (1997) afirma que o enfermeiro deve empregar inicialmente uma máscara e ambú para ventilar o paciente, a qual pode ser enriquecida com oxigênio entre 4 a 5 litros, o que chega a proporcionar uma pressão inspiratória de 50 % para o paciente. Quando o paciente já se encontra monitorado, segundo NUNES (1984), o enfermeiro, dedica se à punção venosa e administração de medicamentos, podendo também, alternar se com o médico na ventilação e massagem do paciente. Mantém o material à mão, as pás para uma possível cardioversão, e toda a medicação, seringas, e material para aspiração. De modo geral, a assistência de enfermagem durante a PCR deverá ser sempre rápida, segura e com qualidade no atendimento, visando obter a restauração das funções vitais do paciente. ETAPAS DA TOMADA DE DECISÃO DO ENFERMEIRO NA PCR A identificação da PCR pode ser mais eficiente se já for estabelecida uma observação preventiva e mais cuidadosa para os pacientes com oscilações dos sinais vitais e com doença de base que preveja esta intercorrência. Isto se faz verificando o traçado eletrocardiográfico no monitor, a coloração da pele e das mucosas e o estado de consciência. O enfermeiro, na ausência de outros profissionais que lhe possam auxiliar, deverá tomar a decisão de iniciar os procedimentos como a desobstrução das vias aéreas, ventilação ambú máscara, compressão torácica e punção venosa. Com este atendimento, o paciente já pode recuperar as funções vitais e, na seqüência, será atendido pela equipe multiprofissional, a fim de estabilizar a função cardiorrespiratória e intervir na situação patológica que deu origem à PCR. A percepção da ausência dos batimentos cardíacos e dos movimentos respiratórios garante um diagnóstico rápido, não levando à perda de tempo para a reanimação, cujo início não deverá exceder quatro minutos, devido a perdas irreversíveis para o cérebro. A tomada de decisão acertada na PCR terá como resultado uma reanimação melhor sucedida. Um exemplo disso ocorre quando a PCIZ se dá com o paciente apresentando taquicardia ventricular sem pulso ou em fibrilação ventricular, observada quando está monitorizado. Uma das decisões a serem tomadas, quando na ausência do desfibrilador, é a aplicação de um soco precordial, que consiste em com a mão fechada, a partir de uma distância de 20 a 30 cm do tórax, atingindo o terço médio do esterno, aplicar pressão súbita. Mesmo sendo alvo de controvérsias, esse procedimento pode reverter a fibrilação ventricular e garantir o sucesso da reanimação (DOPICO, 1997). Fazendo o uso do conhecimento técnico-científico, a manobra será realizada com facilidade e rapidez, imediatamente seguindo se as manobras de ventilação e compressão cardíaca. Outra decisão a ser tomada pelo enfermeiro durante a PCR é a abertura das vias aéreas superiores, quando o paciente pode ter obstrução por causa do relaxamento do tônus muscular da língua. Assim, a decisão deve ser rápida e precisa na instalação de manobras de desobstrução, fazendo se uma hiperextensão do pescoço para a liberação de oxigênio, lembrando que esse procedimento não deve ser realizado em pacientes traumatizados, preservando se a coluna cervical. As decisões subseqüentes são baseadas no roteiro sugerido pelo protocolo de atendimento, que requer compreensão e uso inteligente da prescrição. Para tanto, o enfermeiro se baseia na avaliação de parâmetros vitais e na observação da função neurológica, o que pode ser feito ao se verificar a variação do diâmetro das pupilas, entre outros sinais, A obtenção da ressuscitação do paciente é determinada baseando se na volta dos batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e retomo das condições de normalidade da coloração da pele e mucosas. Já a constatação do óbito e a suspensão das manobras de reanimação depende da verificação de resposta negativa às intervenções, caracterizada por ausência de batimentos cardíacos, movimentos respiratórios e presença de pulso periférico. Para decidir suspender o atendimento na vigência desse padrão de resposta, é necessário constatar a ausência de atividade elétrica no músculo cardíaco, por meio da realização de um eletrocardiograma. Quando uma dessas duas situações ocorrer, considera se encerrado o atendimento à PCR. CONCLUSÃO Este estudo demonstrou os diversos aspectos envolvidos na tomada de decisão do enfermeiro como é decidir, 29

5 escolher e avaliar a melhor decisão no atendimento a uma PCR. Constatou se que a Enfermagem brasileira tem poucos trabalhos publicados relacionados à tomada de decisão do enfermeiro frente a uma PCR. Para propiciar o crescimento nessa área, precisa se de concepções inovadoras e estudos sobre o processo de tomada de decisão, avaliando a necessidade de protocolos, estimulando a enfermeira a participar deste planejamento de forma ativa, assim ajudando diretamente a melhorar a atuação de sua equipe frente a uma PCR. O enfermeiro como líder de equipe e organizador de unidade deve possuir conhecimento técnico atualizado para que possa agir com segurança, sabedoria e sem perda de tempo para oferecer assistência sistematizada nessa situação. Assim pensando, salienta-se que é necessário incentivar as faculdades e instituições de saúde a implantarem conteúdos programáticos de sua natureza nos cursos de graduação, extensão e treinamento, além de oferecerem atualização continua para profissionais que já estão no mercado de trabalho. De fato, como indica SILVA (1998) o Consenso Nacional de Reanimação recomenda que todos os hospitais realizem treinamento específico e contínuo em RCP, pois é comprovado que o prognóstico relaciona se diretamente com a qualidade do atendimento prestado, ressaltando que seu sucesso é dependente da destreza e rapidez com que as manobras são aplicadas. Justifica se ter estudado o processo de tomada de decisão, quando se percebe que o comportamento do enfermeiro nesse processo conta não somente com sua competência profissional, como inclui também o ambiente em que está inserido, interferindo diretamente em sua decisão. Dentre essas influências ambientais destacou se as recomendações sobre materiais, recursos humanos e treinamentos específicos para atuar nesse atendimento, dentre outros que, como resultado final, levam uma decisão que, possivelmente, não seria a mais correta para o caso. O levantamento bibliográfico sobre o assunto despertou o interesse em colaborar, dando atenção para aspectos aos quais muitos enfermeiros podem ainda não terem atentado, o que podem fazer a partir da leitura do presente artigo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALBUQUERQUE, G.L. Decisões tomadas pelos enfermeiros em unidades de internação hospitalar no cuidado a pacientes em condições crônicas f (Dissertação Mestrado). Universidade Federal de Santa Catarina, Santa Catarina. ALMEIDA, M.H. Tomada decisões do enfermeiro f (Dissertação Mestrado). Universidade Federal de São Paulo, São Paulo. AMERICAN HEART ASSOCIATON. Suporte avançado de vida em Cardiologogia. A essência do SAVC. Dallas, CRUZ, D. de A.L.M. et al. Reanimação cardiorespiratória: conceitos e condutas no atendimento do adulto. Rev. Paul.Enferm, v. 11, n.3, p , set./dez., DOPICO, L.S. da. Reanimação Cárdio Respiratória e cerebral: protocolos de enfermagem. Rev. Enferm UERJ, v. 5, n. 2, p , dez, GRANITOFF, N. et al. Sistema racional de atendimento: um modelo de assistência ao paciente em parada cárdio respíratória. Acta. Paul. Enferm, v. 8, n. 2/4, p.7-12, abr/dez KURCGANT, P. et al. Administração em Enfermagem. In: CIAMPONE, M.H.T. et al. Tomada de Decisão em enfermagem. 3. ed. São Paulo: EPU, p MIURA, M. et al. Parada cárdiorrespiratória: assistência de enfermagem. Enfermagem em Novas Dimensões, v. 3, n. 2, p , mar/abr, MOLLER, A.M. et al. Papel do pessoal de enfermagem no atendimento à parada cardíaca no pequeno hospital. Rev. Gaúcha de Enferm, v. 7, n. 2, p , jan, NUNES, M.C.C. Atualização sobre a assistência em parada cárdio respiratória. Rev. Gaúcha de Enferm, v. 5, n. 2, p , jul, PERROCA, M.G. Valores que norteiam o processo de tomada de decisão da enfermeira. Rev. Esc. Enferm. USP, v.31, n. 2, p , dez, SILVA, S.C. Parada cardiorrespiratória na unidade de terapia intensiva f (Dissertação Mestrado).Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo. VIEIRA, Raquel H. Guedes. Parada cardiorrespiratória em adulto hospitalizado: aspectos práticos para tomada de decisão. Texto Contexto Enferm, v. 2, n. 2, p , jul/dez,