SER OU NÃO SER IN FÉRTIL? eis as questões e respostas PARA HOMENS E MULHERES. Prevenção, Preservação e Tratamento

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1 SER OU NÃO SER IN FÉRTIL? eis as questões e respostas PARA HOMENS E MULHERES Prevenção, Preservação e Tratamento FERTIL_PROVA_2015.indd 1 13/10/15 06:09

2 C175f Cambiaghi, Arnaldo Schizzi Ser ou não ser fértil/infértil eis as questões e as respostas / Arnaldo Schizzi Cambiaghi São Paulo: Editora LaVidapress, 2 a edição, Pag, 14x21 cm ISBN CDD: NLM WQ 200 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta edição pode ser utilizada ou reproduzida em qualquer meio ou forma, seja mecânico ou eletrônico, fotocópia, gravação, etc nem apropriada ou estocada em sistema de banco de dados, sem a expressa autorização da Editora. Impresso no Brasil Printed in Brazil Ref CAPA Bruno Armelin PROJETO GRÁFICO Lucimara Faria do Carmo Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi REVISÃO DE TEXTO Joana Marcondes Colaboração: Carmem Franco CONTATO COM O AUTO EDITORA R. Abílio Soares, Sala 07 Paraíso CEP: São Paulo SP Tel. (11) / editora@lavidapress.com.br FERTIL_PROVA_2015.indd 2 13/10/15 06:09

3 SER OU NÃO SER IN FÉRTIL? eis as questões e respostas PARA HOMENS E MULHERES Prevenção, Preservação e Tratamento Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 3 a EDIÇÃO FERTIL_PROVA_2015.indd 3 13/10/15 06:09

4 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi A todos os leitores... Se não houver frutos, valerá a beleza das flores; Se não houver flores, valerá a sombra das folhas; Se não houver folhas, valerá a intenção da semente. De tudo isso uma certeza... Se você não plantar Jamais colherá os frutos. Autor Anônimo FERTIL_PROVA_2015.indd 4 13/10/15 06:09

5 Dr. ARNALDO SCHIZZI CAMBIAGHI Médico em Reprodução Humana. Diretor do Centro de Reprodução Humana do Instituto Paulista de Ginecologia e Obstetrícia IPGO. Membro da European Society of Human Reproduction and Em briology. Membro efetivo da ASRM (American Society for Reproductive Me dicine). Membro da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida. Membro da The American Association of Gynecologic Laparos copyists. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (Ginecologia). Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Laparoscópica. Membro da International Society Fertility Preservation. FERTIL_PROVA_2015.indd 5 13/10/15 06:09

6 Responsabilidade Social e Ambiental A escolha do papel reciclado para este livro ultrapassa o simples conceito estético; foi principalmente a preocupação com o futuro que motivou nossa decisão. Usar este material no livro visa aproveitar um pouco daquilo que é desperdiçado e, sobretudo, incentivar e difundir a prática da reciclagem, que faz uma grande diferença para a qualidade de vida e para a preservação do meio ambiente. FERTIL_PROVA_2015.indd 6 13/10/15 06:09

7 Agradecimentos Agradeço a todos aqueles que através das suas perguntas me estimulam a buscar o conhecimento. Pacientes, maridos, estudantes de medicina, médicos interessados e participantes dos cursos que organizo. A todos eles um pedido: Continuem buscando as respostas para as dúvidas que os incomodam. Não adiem para depois aquilo que querem saber agora. FERTIL_PROVA_2015.indd 7 13/10/15 06:09

8 AVISO IMPORTANTE AOS LEITORES (antes do início da leitura) Algumas perguntas e respostas estão repetidas em capítulos diferentes. Esta foi uma atitude proposital em determinado assunto, com o objetivo de facilitar a leitura daqueles que têm interesse somente em determinado assunto. O Autor FERTIL_PROVA_2015.indd 8 13/10/15 06:09

9 SUMÁRIO Notas do Autor Questões Iniciais, Respostas Fundamentais Preservação da Fertilidade (Prevenção e Proteção) Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher Infertilidade Inexplicável ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) Infertilidade Masculina Abortamento de Repetição (AR) Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) Miomas Uterinos Endometriose Relação Sexual Programada - Namoro Programado - Indução da Ovulação Inseminação Intrauterina (IIU) Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta A Fertilidade dos 35 aos 45 anos A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante A Fertilidade após Vasectomia e Laqueadura Tubária DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) - Biópsia Embrionária Congelamento de Embriões, Óvulos e Ovário (Vitrificação) A Gravidez após os Tratamentos de Fertilização Assistida IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução) - Quem somos Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Índice remissivo Outros livros publicados pelo IPGO Quem somos FERTIL_PROVA_2015.indd 9 13/10/15 06:09

10 Notas do Autor Nota I Este livro foi baseado na experiência diária que tenho em meu Instituto, com as minhas pacientes, seus maridos e participantes de simpósios. Atendo várias mulheres e casais todos os dias e, independentemente de apenas desejarem ou não terem filhos, sempre existe a preocupação com a fertilidade. A grande maioria das mulheres que me procura vem com esse propósito, uma vez que sou especialista em Infertilidade. Querem engravidar e não conseguem. Outras, ainda solteiras, não desejam ter filhos, mas se preocupam em saber sobre possíveis dificuldades em ter filhos no futuro. Doutor, será que posso ter filhos? A resposta que dou é quase sempre a mesma: Lógico que pode. Quando e de que maneira eu não sei, mas, que de alguma forma os terá, eu garanto. Eu apenas penso comigo mesmo: naturalmente? Técnicas de fertilização? Doação de gametas? Cada caso é um caso. A fertilidade pode ser prevenida, preservada e tratada. Este livro aborda todas essas possibilidades. Eu recomendo às pessoas que tiverem dúvidas sobre a sua fertilidade, pesquisarem o máximo possível. Acredito que as dúvidas sobre esse assunto levam a preocupações e angústias. A espera, as incertezas e o desconhecimento dos tratamentos podem levar a sentimentos de frustração e impotência (nada a ver com impotência sexual). Acredito que quanto mais as pessoas souberem sobre o assunto, menor será a ansiedade sobre esses problemas. Os tratamentos de Reprodução Assistida, quando necessários, requerem tempo disponível, energia física e psicológica. Considero que as informações escritas neste livro otimizam essas dificuldades. A fertilidade é muito importante na vida das pessoas. Saiba preveni-la e preservá-la. Se tiver dificuldades, procure um tratamento, vale à pena. FERTIL_PROVA_2015.indd 10 13/10/15 06:09

11 Nota II Capa Preta - Caixa Preta - Preto Alegre Faço questão de participar de todas as etapas da criação dos meus livros. Penso no conteúdo, na sequência, na importância dos temas, nos títulos, nas figuras etc. Na sua finalização, acompanho e opino na qualidade do papel, na capa, na diagramação e em outros inúmeros detalhes que a maioria das pessoas desconhece a importância. Só quem está próximo a este trabalho percebe a riqueza dos detalhes que envolvem a elaboração de uma obra como esta. De todos esses itens, a cor da capa foi o que causou maior polêmica. Quando sugeri, entre outras opções, o preto, a grande maioria das pessoas que opinam sobre esse assunto não gostou, pois a considerou fúnebre, triste, entre outros adjetivos depreciativos. Por que preto? Uma vez que a minha escolha inicial foi baseada somente pelo visual e pela combinação das cores, dei a mim algum tempo para refletir e concluí: Essa cor é ótima! Afinal não é na caixa preta dos aviões (na verdade não é preta, é vermelha) que se encontram os segredos ainda não desvendados durante o vôo? O preto não é também a cor de roupas sofisticadas (black tie), usada em festas comemorativas? Times de futebol que levam alegrias às torcidas não têm preto nos uniformes? Portanto, a cor preta desta capa deve ser vista como o invólucro de uma caixa de surpresas e conhecimentos esclarecedores que traz dentro de si aspectos felizes da vida reprodutiva do ser humano. FERTIL_PROVA_2015.indd 11 13/10/15 06:09

12 Carpe Diem 12 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 12 13/10/15 06:09

13 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 1 Questões Iniciais, Respostas Fundamentais 1) O que é infertilidade? A infertilidade é conceituada como a dificuldade de um casal engravidar decorrente de alterações do sistema reprodutor do homem ou da mulher. A princípio o casal é considerado infértil quando após 12 a 18 meses de relações sexuais frequentes e regulares, sem nenhum método contraceptivo, não consegue a gestação. O tempo de espera para que aconteça a gravidez depende da idade da mulher e da presença de alguma doença, previamente conhecida, de um dos membros do casal. Mulheres com mais de 35 anos devem esperar menos tempo para procurar um especialista. 2) É possível saber se uma pessoa é fértil ou não antes de tentar a gravidez? Embora o conceito de fertilidade deva ser aplicado ao casal, alguns exames podem determinar previamente a fertilidade individual. No homem, o espermograma, que é um exame simples, realizado em laboratório de análises clínicas, é indolor (veja detalhes nos capítulos 3 e 5 Exames que avaliam a fertilidade e Infertilidade masculina ) e dá uma noção da fertilidade masculina. Se a concentração de espermatozoides for mínima ou até inexistente, ou se forem imóveis e de formato anômalo é possível considerá-lo infértil ou subfértil (atenção que esse Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 13 FERTIL_PROVA_2015.indd 13 13/10/15 06:09

14 Ser ou não ser fértil IN? conceito pode ser relativo). Para a mulher, se os exames demonstrarem alterações importantes de anatomia do útero, de ovário, ou ausência de funcionamento ovariano também se pode considerá-la infértil ou subfértil. Esses conceitos não significam que esse homem ou essa mulher jamais terão filhos, significa que provavelmente necessitarão de ajuda médica para conseguirem uma gestação. 3) É verdade que, na maioria das vezes, a culpada pela infertilidade é a mulher? Não. Isso não é verdade. Estudos mostram que até 15% dos casais em idade fértil apresentam dificuldade para engravidar. Ao contrário do que se acreditava no passado, é um problema do casal e não exclusivo da mulher. Sabemos que 30% das causas são femininas, 30% são masculinas e em 30% dos casos ambos os fatores estão presentes. Ainda restam 10% sem motivos conhecidos, também chamada de ISCA (Infertilidade Sem Causa Aparente) (ver capítulo 4). 4) Qual é a melhor época do ciclo menstrual para uma mulher engravidar? A melhor época é 14 dias antes da próxima menstruação. Por exemplo, se uma mulher menstrua a cada 30 dias, ela deve subtrair 14 de 30. Portanto, o dia provável da sua ovulação é o 16º do ciclo menstrual. Para haver maior chance de gravidez, o casal deverá ter relações sexuais até três dias antes da ovulação e três depois. É bom lembrar que os espermatozoides duram em média três dias no aparelho reprodutor feminino. Em situações especiais, podem durar até cinco dias. 14 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 14 13/10/15 06:09

15 ? Ser ou não ser fértil IN Questões Iniciais, Respostas Fundamentais 5) Quando um casal deve procurar um especialista? Se tanto o homem quanto a mulher não tiverem uma doença conhecida por eles como causadora de infertilidade, como por exemplo; falta de espermatozoides, doenças que alteram a anatomia dos órgãos ou problemas hormonais, o casal deverá aguardar o tempo necessário de acordo com a definição da primeira questão deste capítulo. Por isso, é importante que ambos façam exames previamente ao casamento, para que já se conheça os problemas que possam existir. De um modo geral, consideramos a tabela abaixo como o tempo de espera para que o casal procure ajuda médica. FAIXA DE IDADE < 28 anos 28 a 34 anos 35 a 38 anos TEMPO DE ESPERA PARA A GRAVIDEZ NATURAL 1,5 ano 1 ano 6 meses 39 a 40 anos 4 meses 40 a 43 anos 3 meses 44 a 45 anos 2 meses 6) Existe idade limite para a mulher engravidar? Enquanto a mulher tiver menstruação e ovulação é possível conceber. Entretanto, após os 35 anos, a fertilidade diminui progressivamente tornando-se muito difícil após os 43, rara após os 45, e quase impossível após os 48 anos. Obviamente existem exceções. É comum ouvir comentários de alguém da família ou de outras pessoas que ouviram falar de uma mulher que engravidou em idade avançada. São casos raros que não devem servir de exemplo para incentivar o casal a aguardar um tempo indeterminado para tomar a iniciativa de procurar um profissional qualificado. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 15 FERTIL_PROVA_2015.indd 15 13/10/15 06:09

16 Ser ou não ser fértil IN? 7) E para o homem, existe idade limite? Nesse aspecto o homem é privilegiado. A queda da fertilidade no sexo masculino ocorre numa idade mais avançada. Homens com 50 a 60 anos podem ter filhos muitas vezes sem dificuldades. Existe uma diminuição na fertilidade que pode prejudicar um pouco a capacidade de ter filhos. Casos de atores famosos como Anthony Quinn, que foi pai aos 81; Charles Chaplin, aos 80, são exemplos mundialmente conhecidos. 8) Como é um profissional ou uma clínica especializada em infertilidade? O especialista em infertilidade geralmente é um ginecologista. Existem urologistas que também exercem essa especialidade, mas são mais raros, uma vez que mesmo nas causas masculinas, grande parte do tratamento recai sobre a mulher. A necessidade de um especialista é pelo fato de cada vez mais os profissionais de qualquer área terem que saber muito sobre poucas coisas. É impossível saber muito sobre tudo. Como exemplo, um médico especialista em mamas não conhece tudo sobre infertilidade e um ginecologista não conhece tudo sobre mastologia. Por isso, é sempre recomendado um especialista que esteja atualizado, atento a todas as novidades desta área, frequente em congressos nacionais e internacionais e apto a responder todas as perguntas do casal. Tanto o homem como a mulher devem se sentir à vontade em fazer perguntas e tirar suas dúvidas com o médico escolhido. 9) Que tipos de serviços estes profissionais e clínicas devem oferecer? Além do(s) profissional(is) médico(s), o serviço especializado deve contar com funcionários habilitados a responder perguntas básicas e orientar os pacientes todos os dias da semana, inclusive aos sá- 16 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 16 13/10/15 06:09

17 ? Ser ou não ser fértil IN Questões Iniciais, Respostas Fundamentais bados, domingos e feriados. A clínica tem que ter no mínimo um aparelho de ultrassom e um laboratório capaz de fazer análises do sêmen e dosagens hormonais com mais rapidez, como estradiol, FSH, LH e progesterona. 10) Quem decide o melhor tratamento é o médico? Geralmente não existe uma única possibilidade para tratar um casal, mas há alternativas que devem ser discutidas. Às vezes uma possibilidade de tratamento é simples, economicamente mais barata, mas oferece uma taxa de resultados baixa. Ao se ponderar sobre a escolha do tratamento, deve-se avaliar também o custo x benefício emocional. Não se deve esquecer que cada vez que um resultado é negativo o preço da frustração e decepção é incalculável. Um casal, em tratamento, já vem passando por desgastes emocionais desde que fizeram as primeiras tentativas em casa e não obtiveram êxito. A cada menstruação que vem o grau de frustração aumenta, exceto em casais que já têm um problema conhecido como a vasectomia, laqueadura ou outros. Por isso, o melhor caminho deve ser avaliado com o médico. A idade da mulher, os medos, o grau de expectativa e a disponibilidade financeira devem ser ponderadas. Depois dessas reflexões, o casal deverá perguntar ao médico: a) Em quanto este tratamento vai aumentar as chances de gravidez? b) Quais os principais riscos, complicações e efeitos colaterais? c) Qual a duração média do tratamento para que se possa obter bons resultados? d) Haverá outras alternativas após o término deste tratamento, caso este falhe? e) Qual o custo? Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 17 FERTIL_PROVA_2015.indd 17 13/10/15 06:09

18 Ser ou não ser fértil IN? 11) Os tratamentos de infertilidade aumentam as chances de aborto ou malformação? Até hoje não há nenhum estudo científico que demonstre essa possibilidade. As taxas de malformação ou aborto são idênticas às da gravidez natural. 12) Existe influência do estilo de vida na fertilidade? O estilo de vida influencia em muitos problemas de saúde e a infertilidade não poderia fugir dessa relação. Pessoas com maus hábitos, estresse exagerado, entre outros, têm maior dificuldade em engravidar. Isso não significa que elas não engravidarão e sim que poderão ter maior dificuldade. É muito difícil mudar um estilo de vida agitado, pois hoje em dia o cotidiano das pessoas impede um relaxamento total. Entretanto, deve-se procurar dentro do possível, melhorar, ajustando os hábitos mais convenientes para uma vida melhor. 13) Quais são as principais orientações para um estilo de vida saudável que melhore a fertilidade? Alguns itens devem ser avaliados como alimentação, hábitos, local de trabalho e estresse. Esses fatores não garantem a fertilidade, mas ajudam a melhorá-la. 14) Qual a diferença entre esterilidade e infertilidade? Até pouco tempo, no Brasil, fazia-se uma grande diferença entre esterilidade e infertilidade. Esterilidade era conceituada como o casal que não conseguia engravidar e infertilidade 18 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 18 13/10/15 06:09

19 ? Ser ou não ser fértil IN Questões Iniciais, Respostas Fundamentais quando o casal conseguia engravidar mas não conseguia levar a gestação adiante, abortava. Hoje em dia, esse conceito vem se unificando para o termo infertilidade. O termo esterilidade dá a sensação de ser impossível ter filhos, o que contraria a evolução da ciência, que cada vez mais consegue dar filhos a quem tem dificuldades. Essa ciência proporciona alternativas que vão desde um simples tratamento clínico, passando por fertilizações sofisticadas em laboratórios, barriga de aluguel (ou útero de substituição), doação de óvulos, banco de sêmen etc. 15) O que é útero infantil? não é correta. É um termo antigo que significava que o útero era pequeno e incapaz de acomodar uma gestação. Com o advento do ultrassom essa terminologia deixou de ter sentido, pois as dimensões tiradas por esse exame comprovam que essa afirmação 16) O que é útero virado? A maioria das mulheres tem o útero posicionado em direção ao abdômen; porém, algumas têm ao contrário, posicionado para trás, em direção à coluna. Essa variação não tem qualquer relação com a fertilidade. Mulheres com útero retrovertido ou virado para trás têm a mesma chance de gravidez que mulheres com útero anteversofletido, ou seja, virado para frente. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 19 FERTIL_PROVA_2015.indd 19 13/10/15 06:09

20 Ou acharemos um caminho, ou então o construiremos. Aristóteles FERTIL_PROVA_2015.indd 20 13/10/15 06:09

21 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 2 Preservação da Fertilidade (Prevenção e Proteção) Todas as mulheres e homens planejam, de um modo geral, ter um dia, a sua própria família. A maioria das pessoas acredita que terão seus filhos assim que desejarem. Entretanto, milhões de casais no mundo têm dificuldades em engravidar e só descobrem o motivo pelo qual não conseguem quando procuram um profissional qualificado, após meses de tentativas. É bom saber que muitos dos problemas causadores dessa dificuldade podem ser prevenidos desde a adolescência. 1) O cigarro pode prejudicar a fertilidade? Sim, tanto no homem como na mulher. No homem está comprovado que causa alterações na concentração, morfologia e motilidade dos espermatozoides, além de provocar danos ao DNA dos mesmos. Homens fumantes têm probabilidade maior de demorar mais de um ano para engravidar suas mulheres. Mesmo em tratamentos de fertilização assistida, os resultados positivos são inferiores quando comparados a homens não fumantes. Quanto às mulheres, estudos demonstram que a chance de engravidar nesses tratamentos é 30% menor em mulheres fumantes. O cigarro afeta a motilidade tubária, aumenta o índice de gestação ectópica (gravidez tubária), diminui a qualidade dos óvulos e pode levar à antecipação da menopausa. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 21 FERTIL_PROVA_2015.indd 21 13/10/15 06:09

22 Ser ou não ser fértil IN? 2) Que sugestões são importantes para deixar de fumar? O vício do cigarro é considerado por alguns como uma doença. Enquanto a pessoa não admitir isso, ela não consegue parar. O ideal é nem começar. As dicas são: a) determinação: determine o dia que você vai parar e respeite a sua decisão; b) não abra exceção; de forma alguma balbucie a frase: só uma tragadinha, pois hoje é tal comemoração ; c) peça ajuda: comunique a sua decisão a seus amigos e familiares mais próximos; d) evite companhias de pessoas fumantes amigos fumantes podem ser uma tentação. Evite festas, pois também podem ser tentação para uma recaída. e) faça exercícios: eles podem diminuir a vontade de fumar, além de controlar o estresse. 3) Drogas ilícitas, como maconha, cocaína e heroína, prejudicam a fertilidade? Está comprovado que a maconha, após 5 anos de consumo, diminui a qualidade de espermatozoides. Na mulher, tanto a cocaína como a heroína causam alterações hormonais e diminuem a motilidade tubária e a chance de gravidez. 4) As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) podem causar infertilidade? O comportamento sexual de risco tem relação direta com a dificuldade futura em ter filhos, pois aumentam as chances das DSTs. Infecções como a Clamídia podem causar obstrução tu- 22 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 22 13/10/15 06:09

23 ? Ser ou não ser fértil IN Preservação da Fertilidade (Prevenção e Proteção) bária. Nos homens, podem ocorrer obstruções irreversíveis dos epidídimos. Outras bactérias também podem provocar processo inflamatório nos órgãos reprodutores, prejudicando o seu funcionamento. O problema do diagnóstico das DSTs é que frequentemente não causam sintomas e podem coexistir com o indivíduo de forma assintomática, resultando em Doença Inflamatória Pélvica (DIP) que atinge os órgãos genitais, prejudicando a anatomia, podendo ser irreversível. O diagnóstico, muitas vezes, é feito tardiamente quando os danos já foram causados. 5) Qual é a forma de prevenção das DSTs? e cura do processo. O preservativo (camisinha) é a melhor forma, desde que sejam usados da maneira correta. É importante que os parceiros discutam essa preocupação e, na suspeita de qualquer contaminação, procure um médico especialista para o acompanhamento 6) O peso pode interferir na fertilidade? Sem dúvida nenhuma. Tanto o peso acima como o peso abaixo do ideal são prejudiciais à fertilidade. Isso vale para as mulheres e para os homens também. 7) Como é possível saber se uma pessoa está fora do peso ideal? O peso ideal é medido pela quantidade de gordura existente no corpo. Essa avaliação é fornecida pelo Índice de Massa Corpórea (IMC). O cálculo tem a mesma interpretação em todo o mundo, e é feito pela seguinte fórmula: Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 23 FERTIL_PROVA_2015.indd 23 13/10/15 06:09

24 Ser ou não ser fértil IN? P (peso em kg) IMC = A 2 (altura em metros elevada ao quadrado) 1 o Exemplo: Se uma mulher tem a estatura igual a 1,65m e pesa 75kg IMC = = = 27,54 = sobrepeso (1,65) 2 2, o exemplo: Determinado homem tem estatura igual a 1,70cm e peso 100kg IMC = = = 34,60 = obeso (1,70) 2 2,64 8) Como é interpretada essa fórmula? É interpretada da seguinte maneira. IMC inferior a 20 abaixo do peso IMC entre 20 a 25 peso ideal IMC entre 25 a 30 sobrepeso IMC entre 30 a 40 obeso IMC superior a 40 obesidade mórbida 9) Qual é o IMC ideal? O ideal é estar entre 20 e 25, podendo ser aceitável até 30. Homens e mulheres que têm IMC abaixo de 20 ou acima de 30 terão sua fertilidade prejudicada. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 25 têm maior índice 24 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 24 13/10/15 06:09

25 ? Ser ou não ser fértil IN Preservação da Fertilidade (Prevenção e Proteção) de fragmentação do DNA do espermatozoide, o que pode levar a falha no processo de fertilização. A obesidade masculina pode levar ainda a alterações hormonais. Na mulher, tanto o excesso como o peso inferior ao normal, associado ao exagero de exercícios, interfere no ciclo hormonal. O balanço energético negativo, comumente encontrado em bailarinas, atletas e pacientes com restrição alimentar é responsável por perturbações menstruais. 10) Que sugestões seriam importantes para o controle do excesso de peso? a) Procure um profissional qualificado que possa elaborar uma dieta compatível com seu estilo de vida. b) Evite fazer compras em supermercados quando estiver com fome ou acompanhado de alguma criança. c) Beba água no mínimo 2 litros por dia. Ela ajuda a acelerar o seu metabolismo, diminui a retenção hídrica e previne a prisão de ventre. d) Fracione sua alimentação diária de 3 em 3 horas. Entre as grandes refeições (café da manhã, almoço e jantar) intercale frutas ou barras de cereal. e) Não coma carboidratos após às 18 horas. Somente proteínas, verduras e legumes. f) Coma sempre sentado à mesa, nunca em pé, no quarto ou na sala vendo televisão. g) Coma devagar. Mastigar bastante dá tempo de ter a sensação de saciedade. h) Não coma enquanto estiver fazendo outras coisas como: dirigindo, vendo TV ou lendo. Concentre-se e preste atenção no que está comendo. i) Faça exercícios recomenda-se um programa compatível com a sua condição física. j) Lembre-se: primeiro você faz os seus hábitos, depois eles fazem você. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 25 FERTIL_PROVA_2015.indd 25 13/10/15 06:09

26 Ser ou não ser fértil IN? 11) Quais os outros fatores importantes que podem prejudicar a fertilidade? Sempre que uma jovem tiver cólica em excesso deve ser pesquisada a endometriose (veja capítulo 9). O diagnóstico precoce e o tratamento podem evitar danos importantes ao sistema reprodutivo, além de proporcionar melhor qualidade de vida. Um ginecologista pode avaliar a necessidade ou não de uma pesquisa mais detalhada. Álcool, café e exercícios em excesso podem também prejudicar a fertilidade. Aos homens, cuidado com exposição ao calor próximo à bolsa escrotal (sauna, cozinheiros, soldadores etc), pois pode prejudicar a qualidade do sêmen. 12) A idade da mulher e do homem são importantes no futuro da fertilidade de cada um? A idade cronológica da mulher afeta muito mais a fertilidade do que no homem. Enquanto o homem pode ter filhos até 70 ou 80 anos, apesar da queda relativa de fertilidade, a mulher perde progressivamente a sua capacidade de engravidar, após os 38 ou 40 anos. Não que seja impossível mas, sem dúvida, conforme o tempo passa, fica cada vez mais difícil. A preservação da fertilidade pode ser feita, tanto no homem como na mulher, pelo congelamento de suas células sexuais (espermatozoides e óvulos). Para o homem é muito mais fácil a coleta, pois é feita pela masturbação, e a recuperação depois do descongelamento oferece bons resultados. O congelamento preventivo dos espermatozoides é realizado somente em situações especiais como o caso da vasectomia, caso o homem queira garantir o seu futuro reprodutivo, se vier a casar novamente, ou em situações de doenças malignas, quando deverá ser submetido a tratamentos oncológicos (quimioterapia ou radioterapia) que poderão prejudicar a formação dos seus espermatozoides. Na mulher, a preservação da fertilidade pelo congelamento de óvulos não é tão simples, pois necessita de estimulação ovariana com hormônios. Muitas delas, ao alcançar a idade ao redor de 35 anos, ainda não têm o homem escolhido 26 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 26 13/10/15 06:09

27 ? Ser ou não ser fértil IN Preservação da Fertilidade (Prevenção e Proteção) para ser pai de seus filhos e ficam aflitas com a proximidade dos 40 anos, quando a fertilidade diminui. O congelamento de óvulos pode ser uma alternativa que tranquiliza e diminui a ansiedade, pois ao preservá-los dessa maneira, eles poderão ser fertilizados em data oportuna. Mesmo que essa mulher venha se casar aos 45 anos, os seus óvulos mais jovens estarão preservados com uma constituição cromossômica jovem. Há também menor chance de abortamentos e de causar malformação em seus filhos. A recuperação dos óvulos após o congelamento e a sua posterior fertilização já é tão eficaz como a dos espermatozoides e, por isso, tal procedimento deve ser indicado a todas as pacientes que tenham consciência das chances em se conseguir a gravidez após o seu descongelamento. A cada dia, com os avanços tecnológicos, a probabilidade de sucesso aumenta e, por isso, essa proposta deve ser avaliada. Da mesma forma que no homem, a preservação da fertilidade deve ser considerada em tratamentos oncológicos que podem prejudicar o ovário. Tanto o congelamento de óvulos como o congelamento do tecido ovariano podem ser, nesses casos, úteis na preservação da fertilidade. CONGELAMENTO DE ÓVULOS (INDICAÇÕES) Mulheres que se preocupam com a perda da fertilidade com a idade Casos de câncer Histórico familiar da menopausa precoce Fertilização In Vitro com óvulos excedentes Mulheres que estão próximas aos 35 anos e não têm ainda escolhido o pai dos seus futuros filhos. O congelamento de óvulos evita a angústia da perda da fertilidade com o passar dos anos. Mulheres que serão submetidas a tratamentos de radioterapia e quimioterapia poderão guardar seus óvulos para serem fertilizados após o término do tratamento. Mulheres com histórico familiar poderão garantir o seu futuro reprodutor caso venham ter a menopausa precocemente. Ciclos de indução de ovulação que têm óvulos em excesso poderão ter parte deles congelados por ciclos futuros. Caso não sejam necessários, serão descartados sem problemas éticos. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 27 FERTIL_PROVA_2015.indd 27 13/10/15 06:09

28 Não é a força, mas a perseverança que realiza grandes coisas. Aristóteles FERTIL_PROVA_2015.indd 28 13/10/15 06:09

29 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 3 Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher HOMENS 1) É possível um homem saber sobre sua fertilidade antes de tentar a gravidez? Embora o conceito de fertilidade deva ser aplicado ao casal, pois o homem e a mulher, unidos, devem ser parte de uma peça única, é possível se ter noções sobre a fertilidade do homem. 2) Como é feita essa avaliação? Por meio do espermograma. É um exame simples e indolor, realizado por laboratórios comuns de análise clínicas, e só exige por parte do homem certa dose de concentração para a coleta, por meio da masturbação. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 29 FERTIL_PROVA_2015.indd 29 13/10/15 06:09

30 Ser ou não ser fértil IN? 3) Como é colhido o sêmen para o espermograma? Por meio da masturbação. Muitos homens reclamam das salas para coleta que, nos laboratórios comuns de análise clínicas, estão em locais inadequados e constrangedores, perto de crianças e mulheres, por exemplo. Alguns laboratórios e a maioria das clínicas de Reprodução Humana levam esse problema em consideração e preparam a sala de coleta de sêmen para uma condição mais favorável como, por exemplo, uma decoração erotizada que pode melhorar a disposição do homem. Algumas delas permitem até a participação da esposa, caso seja necessário. 4) Um único espermograma é suficiente para o diagnóstico? Para uma boa avaliação deve ser realizado no mínimo dois exames. Algumas vezes o exame está alterado por motivos como ansiedade, desgaste físico, estresse etc. A repetição do exame dá mais segurança no resultado. A abstinência sexual mínima é de dois dias, e no máximo sete. O tempo entre cada exame deve ser de pelo menos 15 dias. 5) Como é avaliado o espermograma? Embora o exame contenha vários dados, os principais são: a) volume: deve ser entre 1,5 ml e 5 ml. Volume abaixo poderá trazer dificuldades e está relacionado com problemas da coleta, ejaculação retrógrada, obstrução dos ductos ejaculadores etc. Volume acima do normal pode significar infecção ou inflamação das glândulas. b) concentração: é o número de espermatozoides por mililitro. Deverá ser acima de 15 milhões. Muitos perguntam: mas por que é necessário tão alta concentração se é preciso apenas um para que haja gravidez? A resposta é que, durante o percurso, da vagina, onde eles são depositados na relação sexual, até as tubas onde ocorre a fecundação, muitos se per- 30 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 30 13/10/15 06:09

31 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher dem ou não são de qualidade satisfatória para penetrarem no óvulo. A concentração, inferior a dez milhões, torna muito difícil a gravidez espontânea. Saiba o que significa: Nome científico Azoospermia Oligospermia Oligospermia grave Criptospermia Polispermia Necrospermia Significado Ausência de espermatozoides Abaixo de 15 milhões/ml Abaixo de 5 milhões/ml Abaixo de 1 ml / ml Acima de 250 milhões/ml Acima de 50% de espermatozoides mortos c) motilidade: segundo a nova regra da OMS 2010 a motilidade é classificada como: Motilidade Progressiva (MP): antigo grau A e B que deve ser acima de 32%. Motilidade Não Progressiva (NP): antigo grau C para ser normal, a soma de MP + NP deve ser maior que 40 % e imóveis, antigo grau D. d) morfologia: a forma oval é considerada normal e estes, teoricamente capazes de fertilizar o óvulo. Pela nova regra da OMS 2010, o número total de espermatozoides pela contagem de Kruger deve ser igual ou acima de 4% e não 14% como a orientação anterior. Figura de um Espermatozoide Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 31 FERTIL_PROVA_2015.indd 31 13/10/15 06:09

32 Ser ou não ser fértil IN? e) leucócitos: são células produzidas quando existe uma defesa e quando estiverem em número aumentado poderão sugerir processos infecciosos e consequentemente será necessário tratamento com antibióticos. Importante: esses dados que estão sendo fornecidos são considerados o ideal e não se deve concluir que exames que estejam abaixo desta normalidade tornem impossível a gestação espontânea. Dependendo do grau do comprometimento do exame poderá haver uma dificuldade maior ou menor em se conseguir a gestação. 6) Existem outros exames que avaliam esta fertilidade? Se houver alterações importantes, a fertilidade pode ser avaliada por dosagens hormonais, ultrassom, fragmentação do espermatozoide, espermograma magnificado e até biópsia. Entretanto, não deve ser esquecido o exame clínico com um especialista em infertilidade masculina (andrologista). Existem várias causas para a fragmentação do DNA. Provavelmente as causas ambientais da vida moderna contribuem muito para esse problema. Os poluentes, aditivos, toxinas e metais pesados do meio ambiente, agrotóxicos e outras substâncias causam um impacto negativo na qualidade do esperma. É impossível prevenir ou impedir o contato com essas substâncias, mas talvez seja possível reduzir essa proximidade. Por isso, é necessário que se faça reflexões sobre o cotidiano de nossas vidas, os lugares que frequentamos, os hábitos e costumes em casa, no lazer e no trabalho. O que fazemos, o que comemos, os venenos sociais como o cigarro, o álcool, as drogas e outros contribuem muito para esse mal. Outras indicações para o teste de fragmentação são: infertilidade inexplicável ou esterilidade sem causa aparente ; infertilidade persistente após o tratamento da esposa; o casal normal e o homem com espermograma normal, mas com falha de gestação; análise anormal do sêmen, baixa taxa de fertilização e qualidade embrionária, falha de implantação em ciclos de FIV, abortamento recorrente, obesidade, idade superior a 40 anos, uso de certas medicações, febre alta, varicocele, temperatura testicular 32 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 32 13/10/15 06:09

33 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher elevada. Esse exame permite ainda avaliar a qualidade dos protocolos de congelamento seminal; permite excluir casais indicados para a inseminação intrauterina (IIU); indica os melhores doadores de sêmen; e pode determinar a eficácia das intervenções cirúrgicas, comparando o antes e o depois. Em alguns casos pode ser feita a análise dos cromossomos diretamente no sêmen - TAS ( Teste de aneuploidia no sêmen). O TAS (Teste de aneuploidia no sêmen) ou em inglês SAT: Sperm Aneuploidy Test, é um teste para avaliar a fertilidade masculina e estuda a etiologia genética da infertilidade do homem. Permite analisar a presença de um número anormal de cromossomos (aneuploidias) nos espermatozoides e determina o risco de transmissão destas anormalidades e outras doenças cromossômicas aos futuros filhos, além de ser uma das causas de abortos. É indicado principalmente em casais com fator masculino grave, pois, nestes casos, há um maior risco de transmissão de anomalias cromossômicas espermáticas a sua descendência. a) Espermograma Magnificado (IMSI ou ICSI Magnificado) IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Select Sperm Injection), Super ICSI, ICSI de alta magnificação ou ICSI Magnificado é um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozóide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozóides ou homens com vasectomia. O IMSI ou Super ICSI utiliza novo sistema ótico chamado contraste de fase interferencial que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozóides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até 8000 vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. Até hoje, o ICSI convencional não era capaz de identificar em tempo real e com precisão os espermatozóides com maior capacidade de fertilização, pois, muitos deles, por terem algumas alterações no seu formato (morfologia alterada), vacúolos, motilidade e no DNA (fragmentações do DNA), Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 33 FERTIL_PROVA_2015.indd 33 13/10/15 06:09

34 Ser ou não ser fértil IN? o conjuntos destas alterações é dada pela sigla em inglês é MSOME (Motile Sperm Organellar Morphology Examination)- formavam embriões de má qualidade e o conseqüente insucesso da Fertilização in vitro. O IMSI ou Super ICSI está indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozóides, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in Vitro, altas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozóides e abortos repetidos. Com esta nova técnica espera-se que as taxas de gravidez, que nestes casos podem estar abaixo do esperado, possam alcançar valores próximos a 60%, dependendo da idade da mulher. b) Biópsia Testicular: Biópsia Testicular Consiste na retirada de um fragmento do tecido do testículo e, atualmente, é pouco indicada, uma vez que os exames citados anteriormente são capazes de dar o diagnóstico final com boa precisão. Pode ser rec- Consiste na retirada de um fragmento do tecido do testículo e, atualmente, é pouco indicada, uma vez que os exames citados anteriormente são capazes de dar o diagnóstico final com boa precisão. Pode ser recomendado quando houver a ausência de espermatozoides. Esse procedimento, normalmente, só é indicado no momento da fertilização, para recuperar os espermatozoides e enviá-los para o Laboratório de Reprodução Humana para o processo de fertilização. c) Biópsia Testicular Consiste na retirada de um fragmento do tecido do testículo e, atualmente, é pouco indicada, uma vez que os exames citados anteriormente são capazes de dar o diagnóstico final com boa precisão. Pode ser recomendado quando houver a ausência de espermatozoides. Esse procedimento, normalmente, só é indicado no momento da fertilização, para recuperar os espermatozoides e enviá-los para o Laboratório de Reprodução Humana para o processo de fertilização. 34 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 34 13/10/15 06:09

35 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher AVALIAÇÃO DA FERTILIDADE MASCULINA Pesquisa Básica EXAME Espermograma Capacitação espermática Espermocultura INDICAÇÃO Todos os casos Pesquisa Avançada EXAME Avaliação de bolsa escrotal - Exame Físico e ultrassom de bolsa escrotal Avaliação hormonal -FSH, LH, prolactina, estradiol, SDHEA, androstenediona, testosterona total e livre Fragmentação do DNA dos Espermatozoides Cariótipo com Banda G Microdeleção do Cromossomo Y Pesquisa de Fibrose Cística Biópsia testicular INDICAÇÃO Qualquer alteração seminal Qualquer alteração seminal Idade Avançada Hábitos Inadequados Alteração da morfologia dos espermatozoides Falha de tratamento anterior Aborto Recorrente Oligospermia severa Azoospermia Falha de tratamento anterior Aborto Recorrente Oligospermia severa Azoospermia não obstrutiva Azoospermia obstrutiva por agenesia do ducto deferente Indicada pelo urologista em situações especiais de azoospermia Existem ainda outros exames que estão descritos no capítulo 5. 7) Qual a porcentagem de homens inférteis na população de casais com dificuldade em engravidar? Entre os casais que estão tentando engravidar e não conseguem, 40% das causas são decorrentes de fatores masculinos, 40% femininos e 20% são dos dois. Portanto, dessa somatória, metade das Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 35 FERTIL_PROVA_2015.indd 35 13/10/15 06:09

36 Ser ou não ser fértil IN? causas são do homem. Desconsidera-se aqui os casos de Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA), veja capítulo 4. 8) Quadro resumido para avaliação da fertilidade masculina. As explicações complementares estão no capítulo infertilidade masculina (capítulo 5). Exame INFERTILIDADE NO HOMEM Avaliação Exame clínico Espermograma Ultra-Som Dosagens hormonais Exames Genéticos Biópsia testicular Tamanho dos testículos Integridade anatômica Processo inflamatório Varicocele Volume } Concentração dos espermatozoides Motilidade Morfologia Tamanho dos testículos Varicocele Nódulos e Cistos Testosterona Androstenediona Sulfato de hidroepiandosderona FSH - LH Estradiol Prolactina Alterações cromossômicas que tem relação com a infertilidade Fibrose cística Microdeleção do cromossomo Cariótipo Avalia a possibilidade de existir espermatozoides nos testículos quando o homem é azoospérmico, isto é, não tem espermatozoides no material eliminado na ejaculação. Doenças infecciosas Sífilis, hepatite, HIV, Clamídia e HSV 36 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 36 13/10/15 06:09

37 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher MULHERES 9) E a mulher, pode conhecer a sua fertilidade antes de tentar ter filhos? Da mesma forma que o homem, a fertilidade total só é avaliada quando for em conjunto com o homem que está desejando ser pai de seus filhos. Entretanto, uma avaliação superficial pode ser feita para se ter uma ideia da função reprodutiva do seu organismo. 10) Quais são esses exames? Pode-se dividir os problemas de fertilidade da mulher em quatro fatores: 1) fator anatômico 2) fator ovulatório ou fator hormonal 3) fator endometriose 4) fator imunológico 5) Infertilidade de causas genético-cromossômicas Os exames são divididos para que sejam pesquisados cada um desses fatores. Numa mulher que ainda não deseja ter filhos só parte deles devem ser realizados, uma vez que, muitos, são dolorosos ou dependem do parceiro para avaliar a compatibilidade do casal. 11) Quais são os exames mais difíceis e complicados de serem executados para a mulher? Sem dúvida, a histerossalpingografia, que pesquisa o fator anatômico, como por exemplo as malformações, e a videolaparoscopia, que pesquisa também o fator anatômico, mas de uma maneira mais detalhada. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 37 FERTIL_PROVA_2015.indd 37 13/10/15 06:09

38 Ser ou não ser fértil IN? 12) O que é histerossalpingografia e como é feita? A histerossalpingografia é um raio X realizado com contraste, que permite avaliar o trajeto percorrido pelo óvulo e pelos espermatozoides. Avalia se este trajeto está desobstruído e se não existem malformações (defeitos na formação dos órgãos). Deve ser realizado em clínica radiológica entre o 8 o e 10 o dia do ciclo menstrual. Um contraste é injetado lentamente através de uma sonda colocada pela vagina. Esse contraste vai preenchendo a cavidade do útero, depois as tubas e sai para o interior do abdômen. Essa passagem vai dilatando os órgãos causando certo desconforto. Por isso, esse exame deve ser realizado em situações realmente necessárias, quando a mulher está buscando a gestação e não para ter uma ideia de sua fertilidade. Somente em casos especiais, quando existe antecedentes de curetagem, ou alterações anatômicas suspeitadas pelo ultrassom, e o casal tem vontade de gestação imediata, é que esse exame deve ser indicado. Tipos de malformações no útero 13) A histerossalpingografia observa só a anatomia do órgão? Não. Com esse exame avalia-se também a motilidade das tubas, o que é muito importante, e possíveis aderências. As aderências ocorrem quando um órgão adere (ou gruda) ao outro, dificultando o seu funcionamento. 38 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 38 13/10/15 06:09

39 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher 14) E a videolaparoscopia como é feita? A videolaparoscopia é uma intervenção realizada em hospital sob anestesia geral. A paciente fica internada entre 12 a 24 horas e, de dois a três dias após essa avaliação, poderá voltar às suas atividades cotidianas. São realizadas duas a quatro pequenas incisões de no máximo 1cm em locais estratégicos e estéticos. Por eles são colocados a videocâmera e as pinças auxiliares. Nessa intervenção não só são feitos diagnósticos, mas também cirurgias; como tratamento da endometriose (ver capítulo 9), retirada de cistos, miomas e aderências. Por ser um exame que exige internação só é indicado em casos extremos. Videolaparoscopia 15) Quais são os exames que avaliam a ovulação e o equilíbrio hormonal? Os principais exames são os hormônios dosados no sangue: FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, Tireoide (T3, T4 e TSH e Índice de T4 Livre), Testosterona Plasmática, Sulfato de Dedroepiondrosterona (SDHEA) e Androstenediona. O FSH, LH e E2 devem ser dosados entre o 3 o e 5 o dia do ciclo menstrual para avaliar a Reserva Ovariana. Deve ser feita ainda a ultrassonografia seriada, que é uma série de exames de ultrassom transvaginal. Nesses exames Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 39 FERTIL_PROVA_2015.indd 39 13/10/15 06:09

40 Ser ou não ser fértil IN? avalia-se o crescimento do folículo ovulatório, sua maturação e o desprendimento do óvulo, ou seja, a ovulação propriamente dita. 16) O que é Reserva Ovariana? É o correspondente ao estoque de óvulos no ovário capazes de serem fertilizados. Com o passar da idade da mulher, a cada ano, diminui o número de óvulos disponíveis para serem fertilizados. A menina ao redor dos 13 anos, quando tem sua primeira menstruação, possui cerca de 300 mil óvulos em estoque. A cada ciclo menstrual são perdidos aproximadamente óvulos. Ao redor dos 35 anos os melhores já foram desperdiçados, restando somente os menos capazes de gerar uma gravidez. É a Reserva Ovariana que diminui. Isso não significa que é impossível ter filhos após os 35 anos, mas demonstra que após essa idade fica, a cada ano, mais difícil a gestação. O FSH, LH e Estradiol, dosados no 3º dia do ciclo e em conjunto com um exame de ultrassom endovaginal realizado também nessa época, dá uma ideia da capacidade do ovário em produzir óvulos fertilizáveis. Outros exames como a dosagem da Inibina-B e Hormônio Antimulleriano são bons marcadores e mais precisos. 17) A prolactina e hormônios de tireoide prejudicam a gravidez? A prolactina é um hormônio que, em condições normais, fabrica o leite da amamentação. Podem ocorrer disfunções que aumentam esse hormônio, que quando está em valores acima do normal, prejudicam a ovulação. A tireoide proporciona a harmonia entre todas as glândulas do organismo. Quando existe uma disfunção, esses hormônios não só dificultam a gravidez como podem provocar abortos. 40 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 40 13/10/15 06:09

41 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher 18) E os hormônios masculinos da mulher, como a testosterona, sulfato de dehidroepiandrotesrona e androsterona? Os ovários fabricam normalmente hormônios femininos e masculinos também. Esses últimos em menor quantidade. O aumento dos hormônios masculinos pode acarretar, além do aumento da massa muscular, pelos em excesso, menstruação irregular e infertilidade. 19) E a endometriose? Neste livro, o capítulo 9 Endometriose informa detalhes sobre essa doença. Entretanto, nessa avaliação inicial são pedidos exames de sangue em conjunto com as dosagens hormonais. É o marcador CA125. Outros exames de sangue mais sofisticados como a CA15-3, CA19-9 e SAA podem ser solicitados em casos especiais. O ultrassom também é importante para afastar casos mais avançados onde se observam cistos de endometriose (Endometrioma). 20) Quais são os exames que avaliam o fator imunológico? O mais simples é o teste pós-coito. O teste pós coito é considerado um exame ultrapassado mas é um exame de indicações restritas. Já não é mais recomendado pelas clínicas de reprodução humana, detecta se existe alguma hostilidade do muco cervical em relação aos espermatozoides. O muco cervical é a secreção vaginal semelhante à clara de um ovo que aparece na época de ovulação. Esse exame é realizado em laboratórios de análises clínicas comuns e a mulher deve comparecer no local do exame de três a oito horas após a relação sexual. Deve ser realizado no período fértil, aproximadamente no 14 o dia do ciclo menstrual. O exame avalia a motilidade dos espermatozoides. Se grande parte deles estiver imóvel, o exame é considerado nega- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 41 FERTIL_PROVA_2015.indd 41 13/10/15 06:09

42 Ser ou não ser fértil IN? tivo e se grande parte deles tiver motilidade, é considerado positivo. Uma vez que muitas mulheres engravidam naturalmente, mesmo quando o seu resultado é negativo, sua indicação é considerada por muitos como desnecessária. Em casos de abortamento de repetição ou falhas sucessivas dos tratamentos de Fertilização Assistida indica-se o Cross Match. Esse exame detecta a capacidade do organismo materno em aceitar o embrião, sem rejeitá-lo. Se houver essa rejeição, serão aplicadas vacinas feitas com sangue paterno. Nessa avaliação da imunidade acrescenta-se também os exames para avaliar trombofilias e doenças autoimunes, como as anticardiolipina, fator antinúcleo, anticorpos antitireoidianos e, anticoagulante lúpico. 21) E as causas genético-cromossômicas são importantes? As causas genéticas/cromossômicas podem ser consideradas uma causa de infertilidade, já que podem levar à formação de embriões aneuploides, com as consequentes falhas de implantação e a abortos muito precoces, nem sempre fáceis de serem diagnosticados. Den tre as causas cromossômicas, temos as inversões e translocações balanceadas. Essas alterações não causam problema algum em seu portador porque, apesar de o material genético estar no local er rado, ele o tem em quantidade adequada. Porém, no momento da gametogênese, podem ser produzidos gametas com falta ou excesso de material genético, gerando embriões com uma translocação ou inversão desbalanceada, que em sua maioria são incompatíveis com a vida ou podem gerar crianças com algum déficit cognitivo. Esses indivíduos podem ter como único sinal a infertilidade ou abortos de repetição. Por isso, junto a este grupo de exames, recomenda mos acrescentar a pesquisa da integridade cromossômica do casal pelo cariótipo com banda G (46XX e 46XY), mesmo sem histórico de abortos pregressos. 42 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 42 13/10/15 06:09

43 ? Ser ou não ser fértil IN Exames para a Avaliação da Fertilidade do Homem e da Mulher 22) Por que o diagnóstico de infecções é tão importante? É muito constrangedor uma mulher que engravida naturalmente e traz consigo infecções que podem prejudicar a saúde do bebê. Será mais constrangedor ainda se uma mulher estiver grávida de um bebê planejado por ela e concebido com ajuda médica e tratamentos específicos não ser precedido de cuidados pré-natais. É importante que antes de qualquer tentativa de gestação seja avaliado se a futura mamãe está imune à Rubéola e se pesquise no sangue a Hepatite, HIV, HTLV 1 e 2, Sorologia de Chagas, Citomegalovírus, Sífilis e Toxoplasmose. Essas doenças podem acarretar problemas sérios ao bebê. Na vagina devem ser avaliadas infecções por Clamídia, Tricomonas, Trichomonas Micoplasma, Ureaplasma, Gardnerella Varginalis e HPV. 23) Quadro resumido para avaliação da fertilidade feminina. Exame INFERTILIDADE NA MULHER Avaliação Clínico: realizado pelo ginecologista geral Ultra-Som endovaginal Hormônios Endometriose Infecções Cariótipo do casal ou estudo genético quando necessário Obesidade, sinais de androgenismo, alterações na anatomia do útero, vagina e outros. Anatomia do útero, ovários, ovários policísticos, presença de pólipos e miomas e circulação uterina pelo ultra-som com Dopplervelocimetria e cistos de endometriose e processo ovulatório. O equilíbrio e o sincronismo hormonal, o funcionamento ovariano e a reserva ovariana FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina, T3, T4, TSH (tireoide), testosterona androstenedeona, sulfato de dehidroepiandrosterona. CA125 (sangue), ultra-som endovaginal, ressonância magnética. Sífilis, Rubéola, Toxoplasmose, Citomegaluvírus, Hepatite e HIV - HTLV II Sorologia de Chagas. Investigação de doenças genéticas e cromossômicas (Translocações, inversões e outras ) Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 43 FERTIL_PROVA_2015.indd 43 13/10/15 06:09

44 Ser ou não ser fértil IN? Fator Imunológico/Autoimune/ Trombofilias Conteúdo Vaginal Histerossalpingografia Histerossonografia Ressonância magnética Videolaparoscopia Videohisteroscopia Sangue Anticardiolipina, Anticoagulante Lúpico, FAN Antifosfaditil Serina, Anticorpos, Antitireoidianos, Cross Match UHT e 250 HVIT, MTFR. Proteínas S, C, Fator V de Leiden, Beta 2 Glicoproteína, 25OH, VIT D, Homocisteína, MTHFR, Protrombina Mutação. Clamídia, micoplasma, ureaplasma, gardnerella varginalis e outros. Raio X contrastado que avalia a integridade anatômica do útero e tubas Ultra-Som endovaginal que introduz líquido no interior do útero, proporcionando a visualização de alterações anatômicas dos órgãos reprodutores. É menos eficaz que a histerossalpingografia Casos de tumorações não esclarecidas ou comprometimento dos órgãos pela endometriose profunda. A anatomia do útero, ovários, endometriose, permeabilidade tubária, aderências etc. Anatomia interna do útero. A presença de pólipos, miomas e aderências e as condições do endométrio (tecido que reveste o útero internamente) endometrites e células NK. 44 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 44 13/10/15 06:09

45 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 4 Infertilidade Inexplicável ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) 1) O que é Infertilidade Inexplicável ou Esterilidade Sem Causa Aparente (ESCA)? É quando, após terem sido realizados todos os exames necessários para avaliar as possíveis causas da infertilidade do casal, não se consegue chegar a uma conclusão. Isto é, o casal não tem alterações orgânicas ou fisiológicas que justifiquem o motivo de não conseguir engravidar. 2) Esse diagnóstico é muito comum? Cerca de 10 a 15% dos casais que procuram uma clínica especializada em reprodução humana têm esse diagnóstico. Ou melhor, não têm um diagnóstico do motivo pelo qual não conseguiram, até o momento, ter filhos. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 45 FERTIL_PROVA_2015.indd 45 13/10/15 06:09

46 Ser ou não ser fértil IN? 3) Essa falta de diagnóstico é definitivo? Não podemos esquecer que a ciência progride numa velocidade tão grande que o desconhecido de hoje será provavelmente esclarecido no futuro. O que hoje não tem explicação, amanhã, talvez, venha ser explicável e tratável. Essa falta de diagnóstico é o retrato do presente e não do futuro. 4) O que deve ser feito frente a esse diagnóstico? A primeira etapa é rever todos os exames e repetir alguns que já foram realizados em época anterior. Muitas vezes um profissional competente pode não valorizar determinado resultado e, por isso, vale a pena observar se não existe nada a mais para ser feito. Caso não haja novos esclarecimentos indica-se um dos tratamentos de Reprodução Assistida descritos nas próximas questões. 5) Quais são as opções de tratamentos para um casal com esse diagnóstico? A conduta médica vai depender da idade da mulher, do tempo de infertilidade, da ansiedade e da disponibilidade econômica do casal. Para casais jovens e com ansiedade controlada, muitas vezes, tratamentos naturais que envolvem alimentação, qualidade de vida, revisão de hábitos e algumas vitaminas podem ser a solução. Daí em diante podem ser realizados três tipos de tratamento: a simples indução da ovulação (Relação Sexual Programada), a Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização in vitro. Dependendo da idade da mulher e da ansiedade, poderá ser dada a preferência por qualquer um deles. O importante é que o casal tenha consciência do grau de complexidade de cada um dos tratamentos, a chance de sucesso e o custo financeiro. 46 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 46 13/10/15 06:09

47 ? Ser ou não ser fértil IN Infertilidade Inexplicável ou Infertilidade Sem Causa Aparente (ISCA) 6) Como é a relação sexual programada, namoro programado ou indução da ovulação? É o mais simples de todos os tratamentos de Reprodução Assistida. Consiste no simples acompanhamento do crescimento do(s) folículo(s) ovulatório(s) até atingir(em) o momento da ovulação. Esse acompanhamento é feito, principalmente, pelo ultrassom, em intervalos de dois a três dias, até que o folículo que tem no seu interior um óvulo atinja a dimensão aproximada de 18mm. Nesse momento, é receitada uma injeção que matura esse(s) óvulos(s) e provoca a ovulação entre 24 e 48 horas após. Recomenda-se, a partir desse momento relações sexuais diárias ou em dias alternados. A relação sexual programada poderá ser feita em ciclos menstruais naturais, isto é, sem medicação, ou em ciclos induzidos, quando se dá medicamentos para aumentar o número de óvulos. Essa última opção implica no aumento da taxa de sucesso (12 a 15% por ciclo), mas aumenta também a chance de gestação múltipla. 7) Como é a Inseminação Intrauterina (IIU)? Esse procedimento é semelhante ao anterior, porém com uma diferença. Ao invés de serem recomendadas relações sexuais em que os espermatozoides são depositados na vagina e devem nadar até o óvulo, percorrendo o caminho no interior do colo uterino (útero até a tuba), onde ocorre a fertilização, os espermatozoides são colhidos por masturbação, preparados em laboratório e depositados no fundo do útero, perto da tuba e do(s) óvulos(s). Assim, a distância a ser percorrida pelo espermatozoide é menor, aumentando as chances de sucesso (18 a 20% por ciclo). Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 47 FERTIL_PROVA_2015.indd 47 13/10/15 06:09

48 Ser ou não ser fértil IN? 8) Como é a FIV? É a mais sofisticada de todas as técnicas e, por isso, oferece os melhores resultados. Neste procedimento os óvulos são aspirados dos ovários após a indução da ovulação. Esta indução é feita com uma quantidade maior de hormônios para que se tenha um maior número de óvulos. No momento do pico ovulatório, eles são aspirados e encaminhados ao laboratório de fertilização, onde serão fertilizados com os espermatozoides e, dois a cinco dias após, serão implantados no útero. Uma vez que os embriões são colocados numa fase adiantada de desenvolvimento, conclui-se que é a técnica que dá a maior chance de resultados positivos (55% para mulheres com menos de 35 anos). 48 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 48 13/10/15 06:09

49 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 5 Infertilidade Masculina Órgão genital masculino 1) Qual a participação do homem como causa de infertilidade? Quinze por cento dos casais em idade reprodutiva que estão desejando a gravidez e tem relações sexuais frequentes nos dias férteis deverão ter dificuldades em obter sucesso. Dessa parcela, um terço das causas cabe à mulher, um terço ao homem e um terço a ambos ou não têm justificativa. Portanto, de todas as causas de infertilidade, o homem é responsável pela metade delas. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 49 FERTIL_PROVA_2015.indd 49 13/10/15 06:09

50 Ser ou não ser fértil IN? 2) É correto começar um tratamento sem a investigação da causa masculina? É totalmente errado e injusto com a mulher. Se a ele cabe 50% das causas, não existe razão para submetê-la a exames e tratamentos que podem ser inúteis, caso o motivo da falta da gravidez seja o homem. 3) Quais são os exames mais importantes para a pesquisa da fertilidade do homem? O mais simples e fundamental é o espermograma, colhido por meio da masturbação. Outros exames como o ultrassom da bolsa escrotal e a avaliação hormonal e cromossômica ou genética são solicitados quando o espermograma for alterado ou quando houver suspeita de outros diagnósticos. Obs: esses exames estão descritos em detalhes no capítulo 3. 4) Quais são as principais causas de infertilidade masculina? A principal é a varicocele, que são veias dilatadas ao redor dos testículos, semelhantes a varizes. Essas veias dilatadas aumentam a temperatura local, interferindo na fabricação dos espermatozoides. Aparecem em 15-20% da população masculina em geral, 35-40% dos homens com infertilidade e 60-80% dos homens com infertilidade secundária, isto é, já tiveram filhos numa época anterior. Outras causas são as infecções e as causas genéticas. 5) A varicocele deve ser sempre tratada? Nem sempre. Muitos homens com filhos tem varicocele e nem por isso foram tratados, nem mesmo tiveram esses diagnóstico na época 50 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 50 13/10/15 06:09

51 ? Ser ou não ser fértil IN Infertilidade Masculina que engravidaram as esposas. A varicocele nem sempre traz repercussões na fertilidade masculina. Ela é avaliada principalmente pelo exame clínico e ultrassom. Existem três graus de varicocele. O grau I é considerado de pequena repercussão sobre a fertilidade. Os graus II e III são considerados importantes, e se estiverem causando repercussões na saúde reprodutiva ou dor, devem ser tratados cirurgicamente. O mais importante na avaliação é o exame clínico. A varicocele que é vista somente pelo ultrassom (subclínica) não tem indicação cirúrgica. 6) Como é a cirurgia de varicocele? A cirurgia é feita em hospital sob anestesia geral ou raqui. A intervenção dura cerca de duas horas e a alta hospitalar é de 12 a 24 horas. As incisões são pequenas e próximas à pube. Durante a cirurgia, as veias dilatadas são ligadas e não retiradas. A recuperação é de dois a três dias para atividades cotidianas como, por exemplo, o trabalho sentado, e de sete dias para trabalhos que exijam maior movimentação. Exercícios físicos poderão ser feitos somente 30 dias após a intervenção. 7) Quanto tempo demora para serem observados os resultados? Demora de 6 a 18 meses. Os primeiros exames não costumam demonstrar melhora. Deve-se aguardar esse período para concluir se houve ou não sucesso da intervenção. Em média, os pacientes que engravidam após cirurgia aguardam 9 meses. 8) A cirurgia de varicocele (varicocelectomia) garante a melhora do sêmen? Nem sempre. Mesmo sendo corretamente indicada e operada por um especialista, 30% desses homens não têm melhora da qualidade Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 51 FERTIL_PROVA_2015.indd 51 13/10/15 06:09

52 Ser ou não ser fértil IN? do sêmen, concentração, motilidade ou morfologia. O parâmetro de maior influência é a motilidade. Por essa razão, a indicação cirúrgica deve ser bem avaliada e se adequar à perspectiva do casal; à vontade do homem em se submeter à cirurgia, espera pela recuperação pós-operatória e às reais chances de sucesso. 9) Quando a varicocele for de Grau III, a cirurgia deverá ser sempre indicada? Não. A não ser que esteja causando infertilidade ou se existe atrofias testicular. Há situações em que de nada adiantará a intervenção. Casais cuja mulher tem problemas tubários, que por si só impedem a gravidez, não terão chance maior de gestação. Se a Fertilização In Vitro já estiver indicada, por problemas da mulher, a cirurgia não irá aumentar a chance de sucesso. Mulheres que estão ao redor dos 40 anos têm, a cada ano, chances menores de engravidar. As vantagens da cirurgia, nesses casos, normalmente não compensam o tempo de espera e a consequente diminuição da fertilidade feminina. 10) Quais são as infecções genitais mais comuns que interferem na fertilidade? As mais importantes são: Neisseria Gonorréia, Clamydia Trachomatis, Ureaplasma Urealyticum e Mycoplasma Homimis. Todos esses são diagnosticados por exames laboratoriais e tratados com antibióticos, sem dificuldades. 11) Quando deve ser solicitado o ultrassom dos testículos? Quando for necessária uma avaliação complementar do exame clínico. Avalia-se a presença da varicocele, se houver necessida- 52 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 52 13/10/15 06:09

53 ? Ser ou não ser fértil IN Infertilidade Masculina de, e o tamanho dos testículos. Este tamanho, no caso da falta de espermatozoides (azoospermia), nos dá a ideia inicial da capacidade que os testículos têm de fabricá-los. Este dado, associado ao resultado do espermograma, exame clínico e dosagens hormonais, indicará a necessidade de biópsia testicular (veja detalhes na pergunta de número 22). 12) O que é criptorquidia? É uma situação congênita onde os testículos não migraram para a bolsa escrotal até o dia do nascimento da criança. Os testículos ficam dentro do abdômen ou no canal inguinal. Quando esse diagnóstico é feito, a criança deverá ser submetida a uma intervenção cirúrgica até os dois anos. Caso contrário, se esses testículos permanecerem dentro do abdômen por muito tempo, haverá alteração na produção dos espermatozoides. 13) O que é anticorpo antiespermatozoide? É um anticorpo detectado no sêmen na realização do espermograma. O exame mais simples chama-se Immunobead Test (Teste das Imunoesferas). A presença deste anticorpo atrapalha a fertilização espontânea. Existem exames mais sofisticados como IgG, IgM e IgA, que avaliam os anticorpos. São caros, poucos laboratórios os fazem, mas, podem ser úteis. 14) Os maus-hábitos de vida podem interferir na qualidade do sêmen? Sim. O maior vilão é o cigarro, que comprovadamente interfere na concentração do sêmen e também diminui as chances de resultados positivos nos tratamentos de Reprodução Assistida. Homens Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 53 FERTIL_PROVA_2015.indd 53 13/10/15 06:09

54 Ser ou não ser fértil IN? que fumam têm chance menor de gravidez. O álcool, estresse e exercícios em excesso atrapalham. Drogas como maconha, cocaína, heroína e anabólicos também. O uso de roupas apertadas na região da bolsa escrotal e a obesidade podem ser fatores prejudiciais. Corrigir os hábitos de vida é fundamental para qualquer indivíduo que esteja querendo ter filhos. 15) Vitaminas e sais minerais podem melhorar a fertilidade masculina? Embora não haja comprovação científica, suplementos como vitamina E, vitamina C, ácido fólico, zinco, selênio, ômega 3 e outras com função antioxidante podem melhorar a qualidade do esperma. Os antioxidantes combatem os radicais livres, substâncias consideradas tóxicas para o organismo. Os alimentos principais fontes de zinco são: carne bovina, fígado de galinha, carne de peru escura, ostra, feijão e gérmen de trigo. Para ácido fólico, as principais fontes de alimentos são: feijão, lentilha, grão de bico, espinafre, alface romana, brócolis, fígado de galinha, laranja e abacate. Quanto a vitamina D, chamada a vitamina do sol, algumas publicações têm demonstrado que quando estiver abaixo dos níveis normais, existe influência negativa na capacidade reprodutiva das mulheres. A dosagem é feita no sangue. Níveis de 250H vitamina D inferiores a 30 devem ser tratados por medicamentos via oral. 16) Existem outras drogas que podem melhorar a qualidade do sêmen? O clomifeno, a anastrozole, letrozole e o pentoxifilina são muitas vezes receitados, mas as indicações são restritas e as vantagens limitadas. Até hoje não foi demonstrado aumento da taxa de gravidez com o uso destas drogas quando forem utilizadas sem indicação. 54 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 54 13/10/15 06:09

55 ? Ser ou não ser fértil IN Infertilidade Masculina 17) Existem drogas que podem prejudicar a qualidade do sêmen? Algumas drogas podem prejudicar como Cimetidine, utilizada no tratamento de úlceras; a Sulfazaline, utilizada no tratamento de infecções intestinais; Quimioterapias, utilizadas no tratamento de câncer e a Finasterida, utilizada em tratamentos da próstata e alopécia (crescimento de cabelos). 18) Quais são os principais hormônios que devem ser dosados? As dosagens hormonais são indicadas em exames que demonstram uma concentração baixa de espermatozoides. Os principais hormônios são: FSH, LH, Testosterona, Androstenediona, Sulfato de Hidroepiandrotenedeona, Prolactina e Estradiol. 19) Quando será indicada a avaliação genética ou cromossômica? Quando houver uma quantidade baixa de espermatozoides, inferior a cinco milhões. Acima dessa concentração, as alterações genéticas e cromossômicas são praticamente inexistentes. Nos homens azoospérmicos (ausência de espermatozoides) essa pesquisa é obrigatória. 20) Quais as principais alterações cromossômicas que interferem na fertilidade? Primeiro inicia-se a investigação pelo cariótipo, exame de sangue que dá um mapa geral dos cromossomos do indivíduo. Depois são solicitados exames específicos como Síndrome de Kallmann, Kartagener, Síndrome de Klinefelter, Microdeleção do cromossomo Y, Prader-Willi, Síndrome X Frágil, Fibrose cística, Kennedy Disease. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 55 FERTIL_PROVA_2015.indd 55 13/10/15 06:09

56 Ser ou não ser fértil IN? 21) Quando é realizada a biópsia testicular? É indicada para elucidar a origem da azoospermia - se obstrutiva (obstrução dos ductos que levam os espermatozoides do testículo para o exterior na ejaculação) ou não-obstrutiva (falha de fabricação dos espermatozoides no testículo). Com os novos recursos, que elucidam cada vez melhor os diagnósticos a cada dia, este procedimento hoje em dia é pouco realizado. 22) Quais são as maneiras de se obter espermatozoides diretamente do testículo ou do epidídimo (região que está perto do testículo)? São 5 maneiras feitas sob anestesia local ou sedação profunda. Cada técnica tem a sua indicação específica. - TESA (Testicular Sperm Aspiration) - aspiração dos espermatozoides diretamente do testículo, realizada com uma agulha e seringa de injeção simples. - PESA (Percutaneous Epididymol Sperm Aspiration) - é semelhante ao anterior, só que a aspiração é realizada diretamente do epidídimo. - MESA (Microsurgical Epididymol Sperm Aspiration) - os espermatozoides são recuperados do epidídimo por meio de uma microcirurgia. É realizada uma incisão no epidídimo e, expostos, os espermatozoides são obtidos. A vantagem está na grande quantidade de espermatozoides obtidos. - TESE (Testicular Sperm Estraction) - é realizada uma pequena incisão na bolsa escrotal, o testículo é exposto e os espermatozoides são retirados. - MICRODISSECÇÃO - é uma cirurgia feita com microscópio e que proporciona uma melhor recuperação dos espermatozoides. É um procedimento mais avançado que o TESE, mas necessita de internação e equipamento mais sofisticado e tem um custo maior. Indicado nos casos de azoospermia não-obstrutiva. 56 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 56 13/10/15 06:09

57 ? Ser ou não ser fértil IN Infertilidade Masculina 23) O que é o Banco de Sêmen? É um Banco onde ficam estocados e congelados o sêmen de doadores. Esses doadores devem ter as seguintes características: fertilidade comprovada, idade entre 21 e 40 anos, integridade física e mental comprovada e, sempre, anônimos. 24) Quem são os homens candidatos a usar Banco de Sêmen? São homens azoospérmicos, que não têm espermatozoides no epidídimo ou no testículo. Portanto, não existe nenhuma possibilidade de se obter espermatozoides. Não são encontrados nem mesmo espermatozoides jovens que possam ser maturados em laboratório. 25) Como são escolhidos as amostras de sêmen? O Banco de Sêmen fornece às clínicas de reprodução humana um catálogo numerado. Cada número corresponde a um doador que vem seguido das suas características físicas e pessoais: raça, tipo de sangue, tipo físico, estatura, cor dos olhos, cabelo, pele, qualificações profissionais, hobby etc. A amostra escolhida deverá estar em harmonia com as características físicas e de personalidade do futuro papai. Uma alternativa interessante são os Bancos de Sêmen Internacionais, que, quando comparados aos bancos no Brasil, oferecem um número maior de opções de doadores e com mais detalhes físicos e psicológicos de cada um deles. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 57 FERTIL_PROVA_2015.indd 57 13/10/15 06:09

58 Amanhã será um lindo dia, da mais perfeita harmonia que se possa imaginar. Guilherme Arantes FERTIL_PROVA_2015.indd 58 13/10/15 06:09

59 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 6 Abortamento de Repetição (AR) 1) O que é Abortamento de Repetição? É a situação em que a mulher perde o bebê por três ou mais vezes consecutivas, com menos de 20 semanas de gestação. 2) É comum ter abortos? A taxa de abortamento espontâneo pode chegar até 20 a 30%. Em outras palavras, isso significa que a cada 100 mulheres que ficam grávidas, até 30 delas poderão perder seu bebê. 3) E os abortos de repetição? Ocorre em 10% das mulheres que já tiveram o primeiro aborto. Isto é, a cada 100 mulheres que engravidam duas ou três poderão ter abortos repetidos. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 59 FERTIL_PROVA_2015.indd 59 13/10/15 06:09

60 Ser ou não ser fértil IN? 4) Qual é a causa mais comum de aborto? É a causa cromossômica. Setenta e cinco por cento das gestações perdidas são decorrentes de anomalias cromossômicas. 5) Isso significa que um único aborto pode ser encarado com naturalidade? Sim, isso é verdade. Embora do ponto de vista da mãe e do pai, seja frustrante e decepcionante por ver um sonho interrompido, é importante que a família saiba que, na grande maioria das vezes, é a natureza que impede que um ser com problemas se desenvolva. E, naturalmente, o organismo interrompe a gestação. 6) Uma mulher com um aborto pode ter outros filhos naturalmente? Sim, sem dúvida nenhuma. 7) Quais são os outros motivos? São as causas uterinas, infecciosas, imunológicas, autoimunes, hematológicas e hormonais. 8) Quais são as principais anomalias cromossômicas? O ser humano tem 46 pares de cromossomos numerados e dois cromossomos sexuais, XX para mulher e XY para o homem. Os cromossomos são identificados por números. As alterações mais 60 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 60 13/10/15 06:09

61 ? Ser ou não ser fértil IN Abortamento de Repetição (AR) importantes são nos cromossomos de números 14, 15, 16, 18, 21 e 22. Outras alterações comuns são nos cromossomos sexuais como por exemplo a Síndrome de Turner - 45X. Existem outras alterações mais complexas mas, na maioria das vezes, o embrião não implanta. 9) Quais são os problemas anatômicos que podem causar abortamento? Alterações da anatomia do útero podem impedir o desenvolvimento da gestação. As principais são o septo uterino, aderências uterinas e os miomas submucosos. O útero unicorno, bicorno e didelfo podem dificultar a gestação, mas não causam com frequê ncia o abortamento. Tipos de malformações no útero 10) Como é feito o diagnóstico? Através de exames radiológicos (Histerossalpingografia), Ultrassonografia, Videohisteroscopia, Videolaparoscopia, Ressonância Magnética e Ultrassom 3D. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 61 FERTIL_PROVA_2015.indd 61 13/10/15 06:09

62 Ser ou não ser fértil IN? 11) Existe cura para os defeitos anatômicos? Alguns deles sim, outros não. O defeito mais comum, o septo uterino, é corrigido cirurgicamente. É uma cirurgia simples realizada por Videohisteroscopia. Após esta correção os resultados são excelentes. 12) Quais são as causas infecciosas? São as bactérias, como por exemplo, Ureaplasma Urealytum e Listeria Mocytogenes. A Toxoplasmose e viroses como Rubéola, Herpes Simples e Citomegalovírus podem também ser responsáveis. O tratamento com antibióticos específicos podem resolver o problema. 13) Fator Imunológico - Causas O organismo do ser humano foi preparado para rejeitar corpos estranhos. O único corpo estranho que deve ter permissão para permanecer no organismo é o embrião. A mulher deve ter um mecanismo que reconhece a gestação e a considere bem- -vinda ao organismo. Para isso, existe um mecanismo interno que deve proteger o futuro bebê contra o ataque dos anticorpos. Quando este sistema de reconhecimento falha, a gravidez é atacada e eliminada. Esse sistema protetor é estimulado pela reação imunológica entre o feto e a mãe, semelhante a reação do organismo a um órgão transplantado. Isso porque o embrião traz um componente genético do pai, e é considerado um corpo estranho. Se o componente genético paterno tiver semelhança com o da mãe, não ocorrerá a reação imunológica e consequentemente não será ativado o sistema protetor, e o feto não será atacado. O exame para avaliar esse problema é o Cross Match. É realizado utilizando o sangue paterno. O tratamento é com vacinas feitas com o próprio sangue do pai. Após pelo menos duas aplicações o exame é repetido. Se estiver positivo, o ca- 62 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 62 13/10/15 06:09

63 ? Ser ou não ser fértil IN Abortamento de Repetição (AR) sal está liberado para tentar nova gravidez. Caso contrário, deverá fazer uma dose de reforço. Outra opção é a Imunoglobulina ou Intralipidio. Deixamos claro que as causas imunológicas são controversas e ainda merecem estudos. Entretanto, é importante deixar claro que esta causa é controversa. 14) E as causas autoimunes? Existem casos em que os indivíduos desenvolvem anticorpos contra os próprios tecidos e órgãos e por isso são chamados de doenças autoimunes. Os mais comuns são lupus eritematoso, doenças de tireoide e outras doenças reumáticas. Os exames pedidos são os anticorpos antitireoidianos, fator antinúcleo e anticoagulante lúpico. Os tratamentos são à base de aspirina e corticoide C3, C4, CN ) Quais são os problemas hematológicos, também chamados de trombofilias? Algumas pacientes podem ter uma coagulação sanguínea exacerbada diante de situações hormonais específicas como a pílula anticoncepcional e a gravidez. Se houver este problema, haverá uma tendência à trombose na circulação placentária, um desenvolvimento diminuído do feto, ou mesmo morte fetal e consequente abortamento. O diagnóstico é feito pelos seguintes exames: anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteína C, proteína S, fibriogêneo, Fator V de Leiden, tempo de protrombina mutação, beta-2-glicopro teína e Homocisteína. Os tratamentos são à base de aspirina e heparina, com pequenas doses diárias que deverão ser tomadas durante quase todo o período gestacional. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 63 FERTIL_PROVA_2015.indd 63 13/10/15 06:09

64 Ser ou não ser fértil IN? 16) E as causas hormonais? Os hormônios também podem ser culpados, e o responsável mais comum é a progesterona quando está em falta. É a chamada deficiência do corpo lúteo. O corpo lúteo é o resto do folículo ovulatório que fica no ovário após ovulação. Ele deve fabricar o hormônio progesterona, que sustenta a gravidez nos primeiros meses de gestação. Quando existe uma deficiência haverá o aborto. O diagnóstico é feito por dosagens hormonais, biópsia do endométrio e ultrassonografia. O tratamento é realizado acrescentando-se o hormônio por via oral, vaginal ou intramuscular durante as primeiras doze semanas de gestação. As mulheres com ovários policísticos têm também chance maior de abortamentos de repetição. Por isso, devem ser acompanhadas e muitas vezes tratadas, principalmente aquelas que desejam engravidar. Outros hormônios como a prolactina, secretada pela hipófise e os da tireoide também são importantes nas causas de abortamento. 17) É necessário esperar que ocorra dois ou três abortos para se pedir todos esses exames ou podem ser solicitados já no primeiro? Embora do ponto de vista acadêmico deva se esperar que ocorra pelo menos três abortos para que se tome a iniciativa de pedir esses exames, é muito difícil para um casal esperar este tempo para que uma iniciativa seja tomada. Na prática, embora um aborto ocorra normalmente em pelo menos 20% das gestações naturais, não consideramos errado que se dê início a essa pesquisa logo após a primeira perda. Vai depender do médico, da ansiedade, do desejo e da disponibilidade econômica do casal para realizar esses exames. 64 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 64 13/10/15 06:09

65 ? Ser ou não ser fértil IN Abortamento de Repetição (AR) 18) O que é ovo cego? É um tipo de aborto em que não se forma o embrião. Só é visto pelo ultrassom, um saco gestacional (uma bolinha escura). O bebê não se forma. Também chamado de gravidez anembrionada ou,em inglês, missed abortion. Muitas vezes pode ficar retido no útero necessitando de curetagem. As causas desse tipo de abortamento são geralmente de um óvulo defeituoso e não significa que todos os óvulos dessa mulher terão problemas. 19) Problemas do homem podem ser a causa do aborto? Existem várias causas que levam à perda de um bebê nas primeiras semanas de vida intrauterina. O homem pode ser responsável por algumas delas, que devem ser investigadas da mesma forma que nos casos de infertilidade, começando sempre pelos hábitos como cigarro, álcool, drogas ilícitas etc. Os principais exames que devem ser solicitados para investigar possíveis causas masculinas são: espermograma, pesquisa da fragmentação do DNA do espermatozoide, Cariótipo Pesquisa Genética / Cromossômica. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 65 FERTIL_PROVA_2015.indd 65 13/10/15 06:09

66 Somos o que fazemos e nos dias em que fazemos, realmente existimos: nos outros apenas duramos. Padre Antônio Vieira FERTIL_PROVA_2015.indd 66 13/10/15 06:09

67 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 7 Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) 1) O que é a síndrome dos ovários policísticos ou simplesmente ovários policísticos? Com o surgimento, há cerca de 30 anos, do ultrasom, houve um aumento do diagnóstico de ovários policísticos. Entretanto, a verdadeira síndrome dos ovários policísticos é definida quando houver no mínimo dois dos três sintomas seguintes: a) imagem pelo ultrasom de ovários policísticos. Nesse caso, é fundamental que se saiba que os cistos (pelo menos 12 em cada ovário com menos de 10mm de diâmetro e ovário com volume acima de 10 cm 3 ) estão principalmente na periferia do ovário. É diferente do ovário multifolicular, que tem os cistos em menor quantidade e espalhados de forma homogênea por todo órgão e não deve ser chamados de ovário policístico. COMO É VISTO O OVÁRIO PELO ULTRA-SOM Ovário Normal Ovário Multifolicular Ovário Policístico Tamanho normal com alguns folículos primordiais Tamanho normal com maior quantidade e tamanho de folículos Geralmente de tamanho maior com vários pequenos cistos (mais do que 12), principalmente na periferia do ovário Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 67 FERTIL_PROVA_2015.indd 67 13/10/15 06:09

68 Ser ou não ser fértil IN? b) ovulação deficiente e, muitas vezes, falta de menstruação. c) sinais clínicos ou laboratoriais que demonstram o aumento dos hormônios masculinos, como crescimento de pelos em lugares do corpo não comuns nas mulheres (hirsutismo), acne e espinhas. 2) Quais são outras alterações observadas na síndrome dos ovários policísticos? Pelo menos metade delas são obesas e muitas apresentam respostas orgânicas exageradas ao estímulo da insulina. A insulina é um hormônio fabricado pelo pâncreas. A falta dele causa a doença diabetes. Em algumas pacientes com ovários policísticos, o organismo é menos responsivo a esse hormônio, o que determinará alterações da ovulação, formação de pequenos cistos ovarianos e um tratamento específico para esses casos. O exame indicado para esta avaliação é a dosagem de glicose e insulina em jejum. 3) Mulheres que apresentam somente sinais pelo ultrassom de ovário policístico sem desordens de ovulação ou sinais de masculinização devem ser tratadas? Não. Somente devem ser observadas periodicamente e orientadas para observarem os outros sinais já descritos na resposta número 1 deste capítulo. 4) A SOP sempre causa infertilidade? Não. Grande parte dessas mulheres ovulam de maneira desordenada, mas isso não significa que é impossível engravidar naturalmente. Esse conceito é fundamental, pois muitas mulheres engravidam numa época indesejada de suas vidas por acharem que isso jamais aconteceria. 68 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 68 13/10/15 06:09

69 ? Ser ou não ser fértil IN Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) 5) Em resumo, quais são os exames importantes para o diagnóstico de SOP? São: - História clínica (perturbações menstruais menstruações a cada dois ou três meses). - Exame clínico (avaliação do peso e avaliação da quantidade de pelos). - Ultrassom endovaginal ou pélvico (se for virgem). - Dosagens hormonais: FSH, LH, testosterona, testosterona livre, prolactina, androsteredeona, sulfato de dehidroepiandros, glicemia de jejum, insulina e teste de tolerância à glicose. 6) Qual é o tratamento? Basicamente são 3 possibilidades: a) tratamento geral: se a mulher for obesa é indicada reeducação alimentar, para que o peso atinja níveis satisfatórios compatíveis com sua estatura e constituição física. Muitas pacientes voltam a menstruar normalmente só pelo fato do seu peso estar próximo ao ideal. As medidas estéticas são importantes para que os pelos em excesso deixem de existir. É proibido arrancá-los ou usar lâmina, mas a eletrólise ou medidas corretas para correção do hirsutismo devem ser tomadas. Com essas atitudes, haverá também uma melhora de autoestima e um incentivo à continuidade do tratamento. b) tratamento hormonal: o tipo de medicação dependerá dos objetivos da paciente. Se a meta for engravidar, deverão ser receitados remédios indutores da ovulação com controle ultrassonográfico (clomifene ou gonadotrofinas). Nesse caso, o ovário policístico pode ter respostas surpreendentes, que vão desde não responder às medicações indutoras até a resposta exagerada, formando vários folículos com óvulos. Isso acarreta em perigo de gestação múltipla ou outras complicações mais graves (hiperestímulo). Se o objetivo não for engravidar, poderão ser dadas drogas que simplesmente Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 69 FERTIL_PROVA_2015.indd 69 13/10/15 06:09

70 Ser ou não ser fértil IN? regularizem a menstruação, como pílulas anticoncepcionais ou outros tipos de hormônios reguladores, como por exemplo a progesterona. Em qualquer uma das duas situações, o tratamento poderá ser completado com drogas antihormônios masculinos (antiandrogênicos) ou antidiabetes (metformina), para combater o efeito indesejado da insulina. c) Tratamento Cirúrgico (Ovary Drilling): é reservado para casos especiais, quando todas as possibilidades de tratamento clínico foram esgotadas. O tratamento cirúrgico atualmente recomendado é a videolaparoscopia, uma cirurgia minimamente invasiva realizada em hospital, sob anestesia geral, com um único dia de internação e o retorno à vida cotidiana rapidamente. 7) Como age a metformina nos tratamentos de SOP? A metformina diminui a insulina e isso ajuda a diminuir os hormônios masculinos produzidos pelo ovário, que ajudam a impedir uma ovulação adequada. Muitas vezes os efeitos positivos são observados após 6 a 8 meses depois do início da ingestão do medicamento. Existem outras drogas como o Sitagliptina (Januvia) e o Mio Inositol. 8) Como age o Mio-inositol nos tratamento de SOP? Recentes estudos têm demonstrado que a qualidade dos óvulos e dos embriões depende não só da formação genética e cromossômica, mas também do ambiente onde os óvulos se desenvolvem (fluido folicular que envolve os oócitos antes da ovulação). Muitas vezes, esse ambiente pode ter variações importantes. O Inositol faz parte desse ambiente. Dados da literatura médica demonstram que a presença de altos níveis de mio-inositol no fluído folicular está relacionada com uma boa qualidade dos óvulos e o sua inclusão nos tratamentos melhoram a divisão celular e os resultados de gravidez. Mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) costumam ter deficiência da enzima 70 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 70 13/10/15 06:09

71 ? Ser ou não ser fértil IN Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) que produz o inositol no corpo. Assim, nesse grupo, a suplementação de mio-inositol apresenta os melhores resultados, tanto na regulação do ciclo menstrual (normalmente alterado nas mulheres com esta síndrome) como na fertilidade. O mio-inositol provoca a diminuição de hormônios como LH, androgênios, glicemia e HOMA IR, e aumenta a sensibilidade à insulina, melhora a atividade ovariana, diminui a quantidade necessária do FSH (Hormônio Folículo Estimulante) na estimulação ovariana e melhora a qualidade e a quantidade dos óvulos coletados, além de proporcionar maior taxa de gravidez e menor incidência de abortos. BENEFÍCIOS DO MIO-INOSITOL Nos tratamentos de fertilização: Restaura a função ovariana induzindo a ovulação 100% seguro na gravidez. Reduz a chance de hiperestimulação ovariana. Reduz a quantidade de FSH necessária para estimulação ovariana. Reduz o número de dias de estimulação. Melhora a qualidade dos óvulos. Melhora a qualidade dos embriões. Na SOP: Reduz a resistência à insulina. Reduz o hiperandrogenismo. Restaura o equilíbrio hormonal. Reduz hirsutismo e acne. Restaura o equilíbrio metabólico. Na alimentação: Inositol é normalmente encontrado em vários tipos de alimentos como fígado, lecitina (principalmente de soja), trigo integral, germe de trigo, levedura de cerveja, amendoim, batata doce, repolho, melão e laranja. Entretanto, o inositol é destruído no processo de industrialização dos alimentos. 9) É sempre necessário um tratamento? Se as menstruações não forem regulares e sim esporádicas deverá haver um tratamento. As mulheres que menstruam a cada 2 ou 3 meses, ou mais tempo, têm chance maior de, a longo prazo, desenvolver câncer de endométrio (tecido que reveste o útero internamente). Isso acontece porque nesses casos o hormônio estradiol, que Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 71 FERTIL_PROVA_2015.indd 71 13/10/15 06:09

72 Ser ou não ser fértil IN? age continuadamente sobre esse tecido sem a ação oposta da progesterona por períodos longos, favorece o surgimento dessa doença. Ao se receitar o hormônio progesterona ou uma pílula anticoncepcional, esse efeito nocivo pode ser resolvido. 10) Por que as mulheres têm ovário policístico? Ainda não se sabe o motivo pelo qual a mulher tem os ovários policísticos. Pode existir uma causa hereditária. Acredita- -se que a causa dos ovários policísticos seja a incapacidade de produzirem os hormônios em proporções corretas, de maneira desordenada, impedindo que os folículos se desenvolvam sincronicamente. O motivo pelo qual isso acontece é desconhecido. 11) Existe relação entre SOP e abortamento? Sim, existe essa relação. Por esse motivo, em alguns casos individualizados, a paciente grávida deverá receber uma suplementação de progesterona. 72 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 72 13/10/15 06:09

73 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 8 Miomas Uterinos 1) O que são miomas e porque surgem? Miomas são tumores benignos localizados no útero. Também são chamados de fibromas. As causas dos miomas são desconhecidas, mas acredita-se que haja predisposição genética ou uma maior suscetibilidade à estimulação do hormônio estrogênio, que normalmente está no organismo da mulher. 2) Quais são os principais sintomas que causam na mulher? Na maioria das mulheres é assintomático. Porém, podem ocorrer sintomas dependendo da localização no útero. Podem causar hemorragia, desconforto abdominal, alterações urinárias e dor. 3) Quais são os tipos de mioma? Existem 3 tipos classificados de acordo com a sua localização: a) subserosos: crescem para fora do útero e só prejudicam a gestação se forem muito grandes; Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 73 FERTIL_PROVA_2015.indd 73 13/10/15 06:09

74 Ser ou não ser fértil IN? b) intramurais: estão localizados no meio da musculatura uterina e só prejudicam a gestação se estiverem muito próximos da cavidade uterina ou aos orifícios tubários, deformando muito a arquitetura. c) submucosos: localizados no interior do útero, podem causar hemorragia e impedir a implantação do embrião. Os três tipos de miomas 4) Existe relação entre o mioma e o câncer? O leiomiosarcoma, que é a versão maligna do mioma, é raro e ocorre em menos de 1% dos casos. Só é suspeitado quando há um crescimento muito rápido do tamanho. 5) Em qual idade da mulher os miomas são mais comuns? O período mais comum é entre os 35 e 45 anos. Na puberdade são muito raros. 74 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 74 13/10/15 06:09

75 ? Ser ou não ser fértil IN Miomas Uterinos 6) De que maneira os miomas podem afetar a fertilidade? Os miomas podem impedir a implantação do embrião por causar uma deficiência na circulação sanguínea no local. Podem provocar abortamento, quando estiverem no interior da cavidade uterina (submucoso) ou, por compressão, podem obstruir as tubas uterinas No caso dos miomas submucosos funcionam como um DIU (Dispositivo Intrauterino). 7) Como é feito o diagnóstico de um mioma submucoso? Pelo ultrassom, histerossalpingografia, histerossonografia e/ou videohisteroscopia. As descrições desses exames são vistas no capítulo 3 Exames para Avaliação da Fertilidade Masculina e Feminina. 8) Como os miomas são tratados? Quando houver necessidade de tratamento, a melhor alternativa é a cirurgia. Entretanto, em casos especiais poderá ser feito tratamento clínico ou Embolização da Artéria Uterina. 9) Quais são os tipos de cirurgia para a retirada do(s) mioma(s)? São 3 tipos: a indicação de cada uma vai depender da localização, do tamanho do mioma e da experiência do cirurgião. Se o mioma for pequeno e estiver no interior do útero (submucoso), a melhor técnica é a videohisteroscopia, que é pouco agressiva, pouco invasiva e de complicações raras. Se o mioma for grande e estiver no meio da musculatura ou na região externa do útero, Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 75 FERTIL_PROVA_2015.indd 75 13/10/15 06:09

76 Ser ou não ser fértil IN? a melhor opção é a videolaparoscopia ou a cirurgia convencional realizada com uma incisão no abdômen. A Embolização da Artéria Uterina, é feita em parceria com radiologistas. Isso, muitas vezes, inviabiliza o procedimento pela dificuldade da paciente em ser consultada por esse profissional. A indicação deste procedimento não é comum e só é utilizada em casos de miomas que estão em localização de difícil acesso pela cirurgia. Novas alternativas como o Sistema ExAblate 2000, uma técnica não invasiva e a cirurgia robótica estão em estudos e podem ser consideradas, mas ainda com certa precaução. 10) A miomectomia (cirurgia para retirada do mioma), causa riscos a paciente? Qualquer cirurgia tem seus riscos, mesmo quando executada por cirurgiões habilitados. Por isso, a indicação cirúrgica deve ser bem avaliada. No tocante à fertilidade, a preocupação deve ser ainda maior, pois, muitas vezes, a retirada do mioma pode resultar em alterações da estrutura do útero e na formação de aderências. Outros órgãos como as tubas e intestino podem grudar (aderir) sobre a cicatriz de onde foi retirado o mioma e causar outros problemas de fertilidade que até o momento não existiam. 11) A miomectomia pode influenciar no momento do parto? Sim. Dependendo da profundidade do mioma na musculatura uterina, a cicatriz resultante do mioma retirado poderá causar um enfraquecimento na região e até mesmo uma rotura uterina antes do final da gestação ou no trabalho de parto. O médico que estiver realizando o pré-natal deverá ter conhecimento da proporção da intervenção cirúrgica realizada, para tomar medidas cabíveis e evitar complicações na gravidez. 76 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 76 13/10/15 06:09

77 ? Ser ou não ser fértil IN Miomas Uterinos 12) Em que situações podem ser indicados os tratamentos clínicos? Na maioria das vezes são indicados previamente às cirurgias, com objetivo de reduzir o tamanho dos miomas e facilitar a intervenção. Os hormônios receitados com essa finalidade tem o inconveniente de serem caros e causar efeitos colaterais desagradáveis como ondas de calor, semelhante à menopausa. A indicação deste tipo de tratamento deve ser avaliada rigorosamente para identificar o seu real benefício. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 77 FERTIL_PROVA_2015.indd 77 13/10/15 06:09

78 Para quem sabe esperar, tudo vem a tempo. Clément Marot, poeta francês FERTIL_PROVA_2015.indd 78 13/10/15 06:09

79 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 9 Endometriose 1) O que é Endometriose? A mulher tem no conteúdo menstrual, além do sangue, células do endométrio, que é o tecido que reveste o útero internamente. Logo após a menstruação, inicia-se o crescimento deste forro no interior da cavidade uterina, que vai aumentando de espessura progressivamente até chegar à dimensão máxima ao redor do 14 o dia do ciclo menstrual. É nesse forro chamado endométrio que o bebê se implanta quando a mulher engravida, é aí que o embrião cria raízes para se desenvolver. Quando a mulher não engravida, o que ocorre na grande maioria das vezes, este tecido sofre modificações hormonais fazendo com que se descame junto com a menstruação. Sendo assim, é eliminado pela vagina junto com o sangue. Quando este endométrio, ao invés de crescer dentro do útero, se implanta em outros órgãos, passa a ser chamado EN- DOMETRIOSE. Portanto, endometriose é o implante e crescimento do tecido endometrial fora do útero. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 79 FERTIL_PROVA_2015.indd 79 13/10/15 06:09

80 Ser ou não ser fértil IN? 2) Em quais lugares do organismo surge a Endometriose? Na maioria das vezes, a Endometriose, também chamada de IM- PLANTES ENDOMETRIAIS, está na pélvis feminina, em lugares como útero, ovário, tubas, peritôneo (película que reveste o abdômen), bexiga e intestino. Existe uma variação de profundidade das lesões, que podem ser superficiais ou profundas, e do aspecto que se apresentam. Nos ovários apresentam-se como cistos, chamados Endometriomas. Existem outras localidades menos comuns como o umbigo, parede abdominal, vagina e no espaço entre ela e o reto, chamado de septo reto-vaginal. Endometriose 3) Com que frequência e em quais mulheres aparece a endometriose? Aparece em 10 a 15% das mulheres em idade reprodutiva (18 a 44 anos) e em 25 a 35% das mulheres que têm problema de infertilidade. 4) Quais são os principais sintomas? A sintomatologia pode ser exuberante ou discreta. Os casos de infertilidade geralmente têm sintomatologia discreta. A mulher pode não ter nenhum dos sintomas que serão apresentados e ter como única referência a dificuldade em engravidar. Na maioria das vezes, o prin- 80 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 80 13/10/15 06:09

81 ? Ser ou não ser fértil IN Endometriose cipal sinal é a dor em cólica que aparece no período pré-menstrual. É importante elucidar que a intensidade da dor não tem relação ao tamanho ou profundidade da lesão endometrial. Lesões mínimas imperceptíveis podem causar dores intensas. Outros sintomas sugestivos são: dor na relação sexual, dor abdominal com a movimentação intestinal, sangramento menstrual irregular, constipação alternada com diarréia, sangramento pelo intestino, pela bexiga, além de infertilidade. Existem outros sintomas mais raros e peculiares para cada mulher. 5) Como é feito o diagnóstico? O exame conclusivo é sempre feito pela videolaparoscopia. A videolaparoscopia é uma intervenção minimamente invasiva feita em hospital, sob anestesia geral, os órgãos são observados por uma videocâmera e operados por microincisões. O período de internação, na maioria das vezes, não ultrapassa um dia, e as amostras do tecido são retiradas e levadas ao laboratório para exame. Nessa intervenção, além do diagnóstico são realizadas as cirurgias, como retirada de cistos, aderências e focos de endometriose. Antes dessa avaliação conclusiva o diagnóstico é suspeitado pelo quadro clínico, pela infertilidade, quando for o caso, e por exames como o ultrassom com preparo intestinal e exames de ressonância magnética, exames de sangue como o CA125, CA19.9 e mais recentemente o SAA (Proteína Sérica Amilóide-A), que dá a noção de profundidade das lesões endometrióticas. 6) Como a endometriose prejudica a fertilidade? De duas formas: a) Deformando a anatomia dos órgãos reprodutores que se aderem a outros órgãos e entre si. As tubas perdem a mobilidade ou ficam obstruídas impedindo o encontro do espermatozoide com o óvulo. b) Prejudicando a qualidade de ovulação e dificultando a implantação do embrião. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 81 FERTIL_PROVA_2015.indd 81 13/10/15 06:09

82 Ser ou não ser fértil IN? 7) Todas as endometrioses são iguais? A intensidade da doença varia. Pode ser mínima, leve, moderada ou severa. Essa classificação, entretanto, não tem relação direta com a intensidade dos sintomas. Muitas vezes, os sinais de endometriose mínima são muito mais intensos que os de endometriose severa. Essa classificação é feita por meio de videolaparoscopia. A classificação mais aceita é: Endometriose peritoneal ( Superficial) São lesões espalhadas na superfície do interior do abdômen. Podem estar disseminadas atingindo até mesmo o diafragma. Embora sejam superficiais, geralmente estão localizadas sobre órgãos nobres como no intestino, bexiga e ureter e, por isto os cuidados cirúrgicos devem ser bem observados para que se evitem complicações. Os sintomas mais comuns são: cólica, menstruação irregular e infertilidade. O exame clínico não apresenta alterações importantes, o ultra-som não demonstra imagens características e os marcadores que podem sugerir a presença da doença, dosados no sangue (CA125 e SAA) podem ou não estar alterados. O diagnóstico conclusivo e o tratamento é feito pela videolaparoscopia. Endometriose ovariana A origem provável é de um implante superficial que atinge a face externa do ovário, provoca uma retração para o interior do mesmo e forma cistos. O tamanho dos cistos é variável e causa alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultrassom. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia. O rigor da técnica cirúrgica utilizada é fundamental para que se evite o prejuízo da reserva ovariana, caso contrário, junto com o tecido do cisto, poderá ser retirado também tecido ovariano com óvulos de boa qualidade podendo levar até à falência ovariana precoce. O cisto pode estar associado a endometriose de outros órgãos formando aderências. Há situações em que a paciente não tem sintomas e o diagnóstico pode ocorrer em um exame ginecológico de rotina. A indicação cirúrgica vai depender do tamanho do cisto entre outras variáveis. 82 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 82 13/10/15 06:09

83 ? Ser ou não ser fértil IN Endometriose Endometriose profunda É a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida. Os implantes alcançam uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacros (que sustentam o útero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espaço entre reto, o útero e a vagina) e intestino. Nestes últimos, formam nódulos que atingem o reto, sigmóide, órgãos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e íleo. A origem mais provável é a metaplasia (significa a transformação de um tecido embrionário em outro diferente). O diagnóstico da endometriose infiltrativa e profunda deve ser suspeitado inicialmente pela queixa clínica. As queixas mais comuns são: a dor profunda e desconfortável na relação sexual, cólicas intensas e, principalmente, as queixas intestinais. Entre estas últimas estão: o inchaço abdominal permanente, a dor, e a dificuldade na evacuação e algumas vezes sangramento pelo reto na época da menstruação. O médico que examina deve perceber no exame ginecológico de toque vaginal e retal nodulações na região posterior do útero, espessamentos e principalmente dor durante o exame desta região. Caso a doença esteja localizada no intestino em uma região superior, o profissional pode não perceber, mas os exames complementares associados ao histórico clínico da paciente ajudarão a esclarecer o diagnóstico. Da mesma forma que os outros tipos de endometriose, os exames laboratoriais de sangue chamados de marcadores devem ser dosados nos três primeiros dias da menstruação e, embora não garantam o diagnóstico nem a extensão da doença podem ajudar a nortear a pesquisa. Exames de imagens são fundamentais. Entre eles o ultrassom endovaginal, que deve ser realizado por um profissional experiente. É um ótimo exame pela sua precisão e facilidade. Infelizmente existem poucos médicos com experiência para um diagnóstico preciso. Esta avaliação deve ser precedida por um preparo intestinal que esvazia ( limpa ) o intestino, elimina as fezes ajudando a visibilizar as imagens. Quando este exame for insuficiente para a conclusão diagnóstica, recomenda-se a Ressonância Magnética Pélvica e a Ecocolonoscopia. Este último é um exame mais complexo que Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 83 FERTIL_PROVA_2015.indd 83 13/10/15 06:09

84 Ser ou não ser fértil IN? exige a sedação da paciente, mas ajuda a localizar melhor as lesões e a profundidade delas nos órgãos atingidos. A colonoscopia é mais simples e tem o objetivo de avaliar as lesões que penetram para o interior do intestino. 8) O que causa a endometriose? Existem várias teorias, mas nenhuma explica definitivamente todas as possibilidades. Provavelmente a explicação é um misto de quatro alternativas que serão apresentadas: - Teoria de Sampson: é a teoria mais antiga. Baseia-se na hipótese do sangue menstrual não sair totalmente pela vagina na época de menstruação. Parte dele retornaria no sentido inverso pela tubas, em direção ao abdômen. O endométrio, que vem junto com o sangue menstrual, se implantaria nos órgãos. Essa teoria não explica todas as possibilidades. - Teoria de metaplasia: esta teoria explica o surgimento de focos de endometriose longe dos órgãos reprodutores (umbigo) ou em regiões que não têm contato com o sangue menstrual vindo no sentido inverso (septo reto-vaginal). Nessa teoria, as células se modificariam de um determinado tipo para células endometriais e, por isso, passam a ser chamadas de endometriose. - Teoria congênita: as células endometriais fora do útero seriam proveniente da malformação dos órgãos genitais desde a época que a mulher em questão estava dentro da barriga da sua mãe. - Teoria vascular: por essa teoria as células do interior do útero migrariam para outros lugares através da corrente sanguínea. 9) Quais são os tipos de tratamentos? São 3 possibilidades: a) Observação b) Tratamento cirúrgico 84 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 84 13/10/15 06:09

85 ? Ser ou não ser fértil IN Endometriose c) Tratamento clínico a) Observação: recomendado em pacientes sem sintomatologia, cujo diagnóstico foi feito durante um exame de rotina. São os casos de pequenos cistos, com diâmetro inferior a 3 cm, com características de endometrioma, mas que não interferem no bem-estar do paciente. O acompanhamento deverá ser frequente para se avaliar o eventual crescimento da massa cística ou de outros sintomas. b) Tratamento cirúrgico: consiste preferencialmente na videolaparoscopia ou, em certos casos, na cirurgia convencional em que se abre o abdômen como uma cesárea. Essa intervenção deve ser feita por um profissional experiente, ainda mais se a paciente não tiver filhos e deseja tê-los. As técnicas cirúrgicas para a preservação da anatomia dos órgãos reprodutores são bastante específicas e frequentemente surgem novas estratégias para impedir que esses órgãos, principalmente os ovários, sofram lesões irreversíveis que possam prejudicar a capacidade reprodutiva da paciente. A cirurgia radical, com a retirada de ovários, só pode ser indicada em casos graves, quando a mulher já tem seus filhos e está próxima à menopausa. Em casos de suspeita de endometriose profunda e grave, com alça intestinal obstruindo a pélvis, é necessário um profissional especialista em cirurgia geral (septo reto-vaginal). c) Tratamento clínico: os tratamentos clínicos devem ser indicados após a videolaparoscopia e devem ser vistos como complemento da cirurgia já efetuada. Os medicamentos têm o objetivo de suprimir os hormônios do organismo. Os mais comuns são as pílulas anticoncepcionais, a progesterona, os análogos e ultimamente os implantes hormonais. Os mais utilizados são os análogos, por levarem a uma supressão hormonal intensa. A paciente não menstrua e leva ao aparecimento de sintomas idênticos à menopausa, por isso, é considerado por muitos, como mais eficiente. Os implantes hormonais são contraceptivos que impedem a menstruação e, devido a sua eficiência e à quantidade mínima de efeitos colaterais, têm sido usados em mulheres que não desejam ter filhos. A utilização do tratamento clínico como um complemento terapêutico não é obrigatória e vai depender de cada caso e do médico que estiver tratando a paciente. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 85 FERTIL_PROVA_2015.indd 85 13/10/15 06:09

86 Ser ou não ser fértil IN? 10) A endometriose tem cura? Sim, tem cura. Muitos acham que não tem, pois em alguns casos as cirurgias não foram feitas de forma completa. Isso pode ocorrer por dificuldades técnicas, por ter sido feita por profissionais não habilitados ou pelo temor em retirar tecido saudável desnecessário e prejudicar consequentemente a reserva ovariana. É melhor deixar algum tecido endometriótico a retirar pedaços do ovário levando a uma menopausa precoce ou à diminuição da reserva ovariana. 11) Existe associação entre endometriose e o câncer? Ultimamente tem surgido alguns estudos que fazem esta relação chegar de 0,7 a 1% de possibilidade da endometriose tornar-se um câncer. Entretanto, mais estudos são necessários para se chegar a uma conclusão. 12) O que é adenomiose? A adenomiose é uma doença semelhante a endometriose, porém, neste caso, a presença do endométrio não ocorre em outros órgãos, mas sim dentro do miométrio, que é a camada muscular do próprio útero. Portanto, a adenomiose é caracterizada pela presença de glândulas e tecido endometrial dentro do músculo que forma o útero. Seus sintomas são: aumento do fluxo menstrual e cólicas, e pode dificultar a gravidez.. O tratamento para adenomiose deve ser feito com medicamentos para controlar os sintomas e, eventualmente por cirurgia quando um nódulo for grande e bem definido.. A adenomiose e a gravidez estão relacionadas devido ao fato da doença poder causar a infertilidade devido a dificuldade de fixação do embrião no útero. 86 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 86 13/10/15 06:09

87 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 10 Relação Sexual Programada - Indução da Ovulação (Esse capítulo ajuda a entender melhor a Inseminação Intrauterina (IIU) e a Fertilização In Vitro) INDUÇÃO DA OVULAÇÃO 1) O que é relação sexual programada? É a determinação, através de acompanhamento médico do ciclo menstrual, do melhor momento para o casal ter relações sexuais para que se consiga a gravidez. Com esse acompanhamento é possível prever qual o dia do ciclo que a mulher tem maior chance de engravidar. 2) Como isso é feito? O acompanhamento pelo ultrassom transvaginal seriado é a melhor forma de se determinar este dia mais favorável para a gravidez. Dosagens hormonais ajudam, e também a curva da temperatura basal tirada pela paciente todos os dias. Essa última opção é menos precisa e pode causar um desgaste psicológico na mulher. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 87 FERTIL_PROVA_2015.indd 87 13/10/15 06:09

88 Ser ou não ser fértil IN? 3) Como isso é feito na prática? No segundo ou terceiro dia do ciclo, quando a mulher ainda está menstruada, é realizado o primeiro ultrassom transvaginal. A paciente não deve ficar preocupada com o desconforto do sangue menstrual, pois os médicos estão acostumados a realizá-lo nessa fase. Neste exame é verificado se o ovário não tem algum cisto remanescente do ciclo menstrual anterior e se no interior do útero não existem pólipos, miomas ou tecido endometrial em excesso. Nos ovários devem ser encontrados somente alguns pequenos cistos que medem no máximo 6 mm, chamados de folículos primordiais. Dentro deles existem óvulos, que sairão na época da ovulação. Se esse primeiro exame estiver em ordem, poderá ser iniciado o controle ovulatório para se determinar o dia provável da ovulação. 4) Como prossegue esse acompanhamento? Tanto o(s) folículo(s) quanto o endométrio deverão crescer progressivamente. O(s) folículo(s) que têm óvulo(s) no seu interior deverá(ao) chegar a um diâmetro médio de 18mm na época da ovulação, e o endométrio deverá alcançar a espessura de 7 a 10mm nessa mesma época. O exame de ultrassom, iniciado no 3 o dia, é repetido a cada dois ou três dias, para acompanhar a evolução. Quando o(s) folículo(s) alcança(m) a dimensão aproximada de 18mm, é aplicada uma medicação chamada HCG, que provoca a maturação do óvulo e a sua saída do interior do folículo para o exterior do ovário, devendo, a seguir, ser capturado pelas tubas. No interior destas, o óvulo será fertilizado pelos espermatozoides que vieram através de uma relação sexual normal. Por isso é chamada de relação sexual programada, pois com esse acompanhamento é possível predizer ou programar o melhor dia para o casal ter relações sexuais. 88 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 88 13/10/15 06:09

89 ? Ser ou não ser fértil IN Relação Sexual Programada - Indução da Ovulação 5) O que é um folículo? Imagine um ovo de galinha. Nessa comparação, o ovo é o folículo e a gema é o óvulo. Assim, durante a ovulação, o ovo cresce até a dimensão aproximada de 18mm. Quando ocorre a ovulação, a gema sai de dentro do ovo (ou folículo) e vai para o interior das tubas. O que fica no ovário é casca e clara e que corresponde na mulher ao corpo lúteo. Esse corpo lúteo é reconhecido pelo ultrassom como uma imagem arredondada com as bordas engruvinhadas, irregular, e no seu interior uma imagem acinzentada. O folículo, durante o período ovulatório, é visto no ultrassom como imagem arredondada, regular e o seu interior é preto. Por essas imagens ultrassonográficas é possível determinar se a mulher ovula ou não. 6) E o endométrio, como se modifica nesse período? De um tecido fino quase imperceptível visto pelo ultrassom no terceiro dia do ciclo menstrual, passa para uma espessura aumentada até o dia da ovulação (8 a 10mm). Antes do período ovulatório tem imagem de três linhas, uma figura semelhante a uma boca. Após a ovulação tem imagem esbranquiçada homogênea e não se observa mais as linhas descritas da fase pré-ovulatória. 7) A mulher sempre tem um só folículo? Quase sempre. Todo mês são colocados disponíveis pelos ovários cerca de mil óvulos para serem fecundados. Entretanto, os hormônios naturais da mulher só conseguem fazer crescer um óvulo, no máximo dois ou, em casos excepcionais e raros, até três. Por essa razão, em ciclos naturais, normalmente a mulher só tem um filho, algumas vezes dois e rarissimamente três. Nos ca- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 89 FERTIL_PROVA_2015.indd 89 13/10/15 06:09

90 Ser ou não ser fértil IN? sos de gêmeos univitelinos, um óvulo é fecundado. Inicialmente existe somente um embrião e, depois, se divide em dois bebês. São também chamados gêmeos idênticos ou homozigóticos. Quando dois óvulos são fecundados e geram dois embriões diferentes são os gêmeos diferentes ou heterozigóticos. 8) Qual é a chance de um casal engravidar com o tratamento de indução da ovulação? É ao redor de 10 a 12%. Essa porcentagem varia dependendo de vários fatores, principalmente da idade da mulher. 9) Essa chance é menor do que a de um casal normal que não tem esse acompanhamento? comparando-se com um casal que engravida espontaneamente, é menor. Sim, é verdade. Entretanto, não podemos esquecer que se esses casais que estão em tratamento não engravidaram até essa época, é porque deve ter algum problema. Por isso, a chance, 10) Quanto tempo os espermatozoides e os óvulos duram dentro do útero e das tubas? Os espermatozoides duram de 48 a 72h e os óvulos de 12 a 48h no máximo. 90 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 90 13/10/15 06:09

91 ? Ser ou não ser fértil IN Relação Sexual Programada - Indução da Ovulação 11) Isto significa que se uma mulher ovular dois a três dias após uma relação sexual ela poderá engravidar? Sim, é verdade. Entretanto, a chance é maior quando a relação e a ovulação ocorrem em sincronia. 12) Que casais podem ser submetidos a este tratamento? São principalmente os casais mais jovens que não tenham alterações laboratoriais importantes. Os exames devem ser todos normais. O espermograma deve ter espermatozoides com concentração, motilidade e morfologia normais. As tubas devem estar comprovadamente desobstruídas, verificadas pela histerossalpingografia, dosagens hormonais e testes imunológicos em perfeita harmonia. As mulheres com mais de 35 anos podem ser submetidas a este tratamento, mas devem ser conscientizadas das chances limitadas deste processo. 13) O que é indução da ovulação? É quando a mulher toma medicamentos para melhorar a qualidade da ovulação e aumentar o número de óvulos para a fecundação. 14) A indução da ovulação aumenta as chances de gestação? A princípio, sim. Com a medicação recruta-se um maior número de óvulos e se mantém um nível hormonal mais satisfatório. Ao se ter mais óvulos aumenta-se a chance da gravidez. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 91 FERTIL_PROVA_2015.indd 91 13/10/15 06:09

92 Ser ou não ser fértil IN? 15) E as chances de gestação gemelar também? É verdade. Quanto maior o número de óvulos, maior a chance de gestação múltipla. É um risco. 16) Quais são os principais medicamentos receitados para a indução da ovulação. Existem os comprimidos via oral e as medicações injetáveis. Os comprimidos são o clomifene (nome comercial, Clomid, Serofene e Indux) e os inibidores da aromatose (nome comercial Femara). Outros medicamentos como estrogênio e progesterona são usados para complementar hormônios e não para induzir a ovulação. Os corticóides (Meticorten) podem ser também utilizados. As drogas injetáveis são as gonadotrofinas, que podem ser classificadas de urinárias, fabricados com os hormônios provenientes da urina da mulher menopausada ou recombinantes fabricados pela engenharia genética. Cada tratamento e cada profissional tem a sua maneira de usar essas drogas. As doses são variáveis, conforme o objetivo do tratamento, a idade, os antecedentes da mulher e a experiência do profissional. Esses medicamentos são importantes para a indução da ovulação, tanto na Relação Sexual Programada como na Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro - veja os capítulos 10 e ) Quais são os grandes desafios? Sem dúvida, os ovários policísticos chamam a atenção. Essa alteração representa uma desordem hormonal que impede a ovulação de maneira adequada. A maioria dessas mulheres são obesas, tem pelos em excesso e a imagem ultrassonográfica dos ovários com vários pequenos cistos. Uma das alterações hormo- 92 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 92 13/10/15 06:09

93 ? Ser ou não ser fértil IN Relação Sexual Programada - Indução da Ovulação nais importantes nesses casos é a resistência à insulina, que leva a um aumento desse hormônio que é fabricado pelo pâncreas e tem relação com a diabetes. O tratamento complementar nas induções da ovulação pode ser feito com a metformina, um medicamento utilizado por pacientes com diabetes leve. A indução da ovulação em pacientes com ovários policístico leva a dois extremos. Os ovários podem não responder ao estímulo hormonal ou podem responder em excesso, causando a chamada Síndrome do Hiperestímulo Ovariano. Outro desafio são as baixas respondedoras, pacientes cujos ovários não respondem aos estímulos hormonais habituais. Os medicamentos são receitados e o número de óvulos previstos são abaixo do esperado. Sobre os ovários policísticos veja detalhes no capítulo 7. 18) Existe diferença no controle da ovulação quando o ciclo é natural ou quando é induzido? pelo ultrassom. Nenhuma diferença. Um cuidado a mais na indução é verificar rigorosamente a velocidade de crescimento folicular e o número de folículos recrutados. Na ovulação induzida a dose dos medicamentos deve ser ajustada de acordo com a evolução observada 19) Existem complicações na indução da ovulação? As duas principais são a gestação múltipla e a síndrome do hiperestímulo. Uma indução bem controlada reduz a chance de essas complicações ocorrerem. É fundamental que o profissional que estiver acompanhando a paciente tenha experiência em lidar com as drogas de indução da ovulação para evitar ao máximo essas ocorrências. O hiperestímulo é uma complicação importante e deve-se avaliar a possibilidade disso ocorrer antes do início do tratamento. Pacientes jo- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 93 FERTIL_PROVA_2015.indd 93 13/10/15 06:09

94 Ser ou não ser fértil IN? vens, magras e com ovários policísticos são candidatas a essa complicação. A indução nesse caso deve ser iniciada com doses baixas. O hiperestímulo proporciona um número grande de óvulos, causando inchaço abdominal considerável e dor pélvica muito desagradável. 20) Os medicamentos usados para a indução da ovulação engordam? Algumas pacientes referem aumento do peso e da circunferência abdominal. Sentem-se inchadas. Essa ocorrência é transitória e passa após o término do tratamento. 94 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 94 13/10/15 06:09

95 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 11 Inseminação Intrauterina (IIu) Para um melhor entendimento não deixe de ler o capítulo 10 1) O que é Inseminação Intrauterina (IIU)? É a colocação do esperma dentro do útero por meio de um cateter flexível. Ao invés dos espermatozoides serem depositados na vagina, como numa relação sexual normal, eles são, depois de preparados no laboratório, depositados internamente no útero, próximo às tubas. Dessa maneira, a distância a ser percorrida pelo espermatozoide até o óvulo será menor e a chance de gravidez será maior quando comparada com uma relação sexual normal. Esquema de inseminação Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 95 FERTIL_PROVA_2015.indd 95 13/10/15 06:09

96 Ser ou não ser fértil IN? 2) Em que situações é indicada a IIU? Os casais candidatos são aqueles que têm um teste pós-coito deficiente (ver capítulo 3), maridos que apresentam no espermograma alterações discretas (subférteis), casais que realizaram tratamentos anteriores - como a relação sexual programada - que não proporcionaram resultados satisfatórios ou os que desejam um tratamento mais eficaz que a relação sexual programada, porém não tão sofisticado como a Fertilização In Vitro. 3) A preparação para a inseminação deve ser feita com medicamentos indutores da ovulação ou pode ser feita em um ciclo natural? As duas possibilidades estão corretas. O ciclo natural normalmente garante presença de um único óvulo e, por isso, as chances de resultados positivos são menores. Entretanto, também evita a gestação múltipla. O ciclo induzido comumente aumenta o número de óvulos e, por esse motivo, a chance de resultados positivos é maior, mas também aumenta a possibilidade de gêmeos. Mesmo os ciclos induzidos com um único óvulo, podem levar a chance maior de sucesso que o ciclo natural por produzirem, provavelmente, um maior equilíbrio hormonal. 4) Quais são as chances de sucesso desse tipo de tratamento? A taxa média de sucesso é ao redor de 15 a 20% por tentativa. Existem estatísticas mundiais que variam de 6 a 25%. As taxas mais baixas ocorrem quando existe apenas único folículo (ou único óvulo) e as mais altas quando existem um número maior, devido aos medicamentos que a mulher recebe (ciclo induzido). Outro fa- 96 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 96 13/10/15 06:09

97 ? Ser ou não ser fértil IN Inseminação Intrauterina (IIU) tor é a avaliação do esperma. O sêmen que tiver qualidade melhor, concentração maior, uma boa morfologia e uma boa motilidade tem grande chance de resultados positivos. A repetição de duas a três tentativas pode aumentar a estatística de sucesso para 40 a 45%. 5) Quantas tentativas podem ser realizadas? Vai depender de cada caso. Em média não se incentiva a realização de mais de três. Após esse número de tentativas as chances de sucesso diminuem muito. Dependendo do grau de ansiedade do casal após a primeira ou segunda tentativa, pode ser feita a opção por uma das técnicas que ofereça chance maior de sucesso. 6) Qual a chance de gestação múltipla? Vai depender do número de óvulos que a mulher tiver no dia da inseminação. Em média, a chance é de 20%. Quanto maior o número, maior a chance de gêmeos. Uma quantidade excessiva pode gerar até trigêmeos ou quadrigêmeos. É necessário que se tenha cuidado nesse momento de decisão para evitar problemas indesejáveis. Quando houver muitos folículos ou óvulos e o casal não quiser arriscar uma gestação múltipla, o ciclo poderá ser cancelado ou convertido para Fertilização In Vitro, que oferece um controle melhor da possibilidade de gêmeos. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 97 FERTIL_PROVA_2015.indd 97 13/10/15 06:09

98 Ser ou não ser fértil IN? 7) Como é feito o programa para Inseminação Intrauterina (IIU)? O princípio é semelhante a relação sexual programada. A paciente deverá ir a uma clínica especializada no segundo ou 3 o dia da menstruação para verificar, através do ultrassom, se existem cistos ovulatórios remanescentes do ciclo anterior. Se não houver, poderá ser iniciado o acompanhamento da ovulação. São realizados exames de ultrassom transvaginal a cada dois ou três dias, acompanhando o crescimento do(s) folículo(s) até alcançar(em) a dimensão aproximada de 18mm. O folículo aparece na ultrassonografia como uma bolinha preta redonda, dentro da qual se encontra um óvulo. Nesse momento é aplicada na mulher uma injeção chamada HCG para a maturação final dos óvulos. A ovulação deve ocorrer após um período médio de 36 horas (varia de 24 a 48 horas), quando deverá ser realizada a inseminação. 8) Podem ser feitas duas inseminações num mesmo ciclo? Sim, a dupla inseminação é uma alternativa. Alguns profissionais acreditam que, ao invés de realizar uma inseminação 36 horas após o medicamento HCG, poderá ser feita duas, 24 e 36 horas respectivamente. Alguns acreditam que a dupla inseminação pode oferecer resultados melhores. 9) Quanto tempo o espermatozoide sobrevive dentro do útero? Numa relação sexual normal os espermatozoides podem permanecer vivos até cinco dias, embora o mais comum seja a sobrevivência máxima de três dias. Isso explica porque as mulheres que utilizam a tabelinha como contracepção, muitas vezes 98 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd 98 13/10/15 06:09

99 ? Ser ou não ser fértil IN Inseminação Intrauterina (IIU) engravidam. O esperma preparado pela capacitação em laboratório especializado tem sobrevida menor, mas por serem espermatozoides de melhor qualidade, têm chance maior de fertilizar o óvulo. Por isso, mesmo que a inseminação não tenha uma perfeita sincronia com o dia da ovulação, a gravidez pode ocorrer. Por essa razão a relação sexual natural concomitante à Inseminação Intrauterina (IIU) pode ser uma boa opção. 10) E o óvulo, quanto tempo após a ovulação é possível de ser fertilizado nas tubas? O óvulo sobrevive menos que o espermatozoide. Sua vida média dentro das tubas, local onde ocorre a fecundação, é ao redor de 12 horas e no máximo 48 horas. 11) Quais são as drogas utilizadas para indução da ovulação? São drogas injetáveis e/ou comprimidos. Cada profissional tem sua preferência. Elas podem ser únicas ou combinadas umas com as outras. Essas medicações imitam os hormônios já existentes no organismo, provocam um efeito somatório e, por isso, aumentam o número de óvulos. 12) Essas medicações engordam? Elas podem, em algumas mulheres, provocar certa retenção de líquidos no organismo e levar a um aumento de peso transitório. Após o término do tratamento o corpo voltará ao normal. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 99 FERTIL_PROVA_2015.indd 99 13/10/15 06:09

100 Ser ou não ser fértil IN? 13) Como é a participação do homem no dia? Nesse dia, o marido ou o parceiro deverá chegar à clínica uma hora e meia ou duas antes da hora prevista da inseminação. O esperma é colhido por masturbação e encaminhado ao laboratório para o seu preparo, que é chamado de Capacitação Espermática ou Processamento Seminal. Existem várias técnicas para esse ato. Cada laboratório tem a sua técnica adequada que é ajustada de acordo com a qualidade do sêmen. Esse processo demora cerca de uma hora e meia. Os espermatozoides com melhor capacidade de fertilização são separados, colocados numa seringa com volume aproximado de 0,5ml e acoplada a um cateter flexível muito fino. Daí em diante o sêmen está pronto para ser injetado no útero da mulher. 14) Existe uma contagem mínima de espermatozoides para se realizar a inseminação? Quanto menor for a concentração de espermatozoides, menor a chance de resultados positivos. Concentrações acima de 20 milhões são as que oferecem os melhores resultados. Entre 10 e 20 milhões obtém-se resultados aceitáveis. Abaixo de 10 milhões as chances são pequenas, devendo ponderar sobre a Fertilização In Vitro. Em caso de dúvida deverá ser realizada a Capacitação Prognóstica. Esse exame complementa o espermograma e avalia qual seria a concentração de espermatozoides de boa qualidade recuperados para uma inseminação. Se essa recuperação for satisfatória, poderá ser indicada a Inseminação Intrauterina (IIU). 100 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

101 ? Ser ou não ser fértil IN Inseminação Intrauterina (IIU) 15) E a inseminação propriamente dita? A inseminação é um processo indolor com o mesmo desconforto de um exame ginecológico normal. A mulher deverá ficar em posição ginecológica. O profissional médico colocará o espéculo para visualização do colo uterino. Com uma gaze umedecida em soro fisiológico é feita a assepsia local. Logo após, uma assistente traz o sêmen já preparado, que é injetado no fundo uterino por meio do cateter que passa pelo canal do útero visto pela vagina (cervix). Esse processo não dura mais que cinco ou seis minutos (veja figura pág. 106). 16) Haverá necessidade de repouso? A paciente deverá ficar deitada por vinte minutos após a inseminação. Depois desse período, é indicado uma vida normal sem restrições. Aquelas mulheres que realizam exercícios físicos de impacto, musculação ou atividades mais vigorosas deverão atenuar a sua performance. Exageros devem ser evitados. 17) Existe restrição das atividades sexuais? Nenhuma. Após a Inseminação Intrauterina (IIU), o casal pode ter relações sexuais sem restrições. Ao contrário, é extremamente recomendado que no dia, após a inseminação, o casal faça amor. Quanto maior a concentração de espermatozoides que se aproximarem do óvulo, maior a chance de resultado positivo. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 101 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

102 Ser ou não ser fértil IN? 18) Existe alguma restrição alimentar? Nenhuma. 19) A mulher deverá tomar medicamentos após a inseminação? Normalmente é receitada a Progesterona, via oral ou via vaginal. Alguns profissionais preferem drogas injetáveis, isso é critério de cada um. Dosagens hormonais neste período ajudam a esclarecer se o ambiente uterino para implantação está favorável. Com a interpretação desses exames será feita a opção de aumentar ou não a dose ou acrescentar medicamentos. 20) Quantos dias depois da inseminação é conhecido o resultado? Cerca de 16 dias após pode ser feito um exame de sangue, o ßHCG, que definirá o tão desejado resultado. 21) É comum ter sangramento ou cólica após a inseminação? Não é comum, mas pode acontecer. Em algumas pacientes o útero reage ao meio de cultura de capacitação, que traz os espermatozoides e causa uma sensação de cólica, mas não há prejuízo no resultado do tratamento. Outras pacientes, quando ovulam normalmente, têm um pequeno sangramento causado pela variação hormonal. O sangramento pode ocorrer também decorrente da passagem do cateter pelo canal cervical. No caso de cólicas podem ser tomados medicamentos antiespasmódicos. 102 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

103 ? Ser ou não ser fértil IN Inseminação Intrauterina (IIU) 22) É necessária abstinência sexual antes da inseminação? Normalmente recomenda-se uma abstinência de 72 horas. Entretanto, por alguma razão, isto não seja possível, não haverá grande prejuízo do resultado. Este detalhe depende muito da qualidade do sêmen do homem. Ter uma relação sexual no dia que antecede a inseminação pode ser também uma boa opção para aumentar as chances de sucesso. 23) Qual a diferença deste processo quando é utilizado sêmen de doador proveniente de Banco de Sêmen? O processo é praticamente idêntico. A diferença consiste na procedência do esperma. Ele deverá ser trazido do Banco de Sêmen, congelado ou não, e preparado da mesma forma que o sêmen quando ele é do próprio parceiro. O Banco de Sêmen é utilizado em homens azoospérmicos (que não têm espermatozoide) ou nos que têm anomalia genética cromossômica que podem ser transmitidas ao futuro bebê. O banco de sêmen poderá ser nacional ou internacional, proveniente de outro país. 24) Qual a diferença entre Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro? Muitos pacientes confundem estes dois processos. Na Inseminação Intrauterina (IIU) são colocados espermatozoides dentro do útero, enquanto na Fertilização In Vitro são colocados embriões. A Fertilização In Vitro garante uma chance maior de resultado positivo pois, estão sendo colocados embriões numa fase adiantada de divisão celular ao passo que na inseminação os espermatozoides terão que alcançar até o óvulo dentro da tuba para ser fertilizado e depois o embrião Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 103 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

104 Ser ou não ser fértil IN? deverá retornar ao útero. A inseminação diminui a distância a ser percorrida pela célula sexual masculina e facilita a fecundação, mas não é tão eficaz quanto a Fertilização In Vitro que é um processo muito mais complexo. 25) Um homem com vasectomia ou uma mulher com laqueadura pode realizar Inseminação Intrauterina (IIU)? Não. É impossível acontecer a gravidez nestes casos, pois o homem com vasectomia não elimina os espermatozoides na ejaculação. Nas mulheres com laqueadura, o trajeto a ser percorrido pelo espermatozoide para encontrar o óvulo está obstruído, e por isso, jamais se encontrarão, sendo impossível a fertilização dentro do organismo. Se não for feita a reversão, somente por meio de Fertilização In Vitro será possível a gestação. 104 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

105 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 12 Fertilização In Vitro (FIv) - Bebê de Proveta Para um melhor entendimento não deixe de ler o capítulo 10 1) O que é Fertilização In Vitro (FIV)? Fertilização In Vitro (FIV) é o procedimento de Reprodução Assistida de maior complexidade e que oferece a maior chance de resultados positivos quando comparado com os outros (Relação Sexual Programada e Inseminação Intrauterina (IIU)). Nessa técnica, os óvulos são retirados do ovário e fertilizados em laboratório. Permanecem por dois a cinco dias em meios de cultura adequadas e supervisionados por um embriologista. As primeiras divisões celulares ocorrem dia após dia. Dependendo de cada caso, esses embriões são colocados pelo médico no interior do útero, de dois a cinco dias após a fertilização, por meio de um cateter flexível. 2) Existe diferença entre Inseminação Intrauterina (IIU) e Fertilização In Vitro? A diferença é muito grande. Na Inseminação Intrauterina (IIU) são colocados espermatozoides no interior do útero enquanto na Fertilização In Vitro são colocados embriões em uma fase adiantada de desenvolvimento. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 105 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

106 Ser ou não ser fértil IN? 3) E os resultados positivos quando comparamos a Relação Sexual Programada, a Inseminação Intrauterina (IIU) e a Fertilização In Vitro, tem alguma semelhança? Os resultados são bem diferentes e a explicação pode ser clara. Na Relação Sexual Programada, os espermatozoides são depositados na vagina após a relação sexual e devem percorrer um longo trajeto até alcançar o óvulo na tuba, local onde ocorre a fertilização. Na Inseminação Intrauterina (IIU), os espermatozoides são colocados no fundo uterino diminuindo a distância a ser percorrida por eles até alcançar o óvulo na tuba. Em ambos os casos o espermatozoide terá que fertilizar o óvulo por si só e o embrião formado deverá retornar ao útero para ser implantado. Na Fertilização In Vitro, o embrião é colocado no útero em uma fase adiantada de divisão celular. Portanto, na FIV, os eventuais problemas que impedem a fertilização e desenvolvimento inicial do embrião são observados antes da transferência dos embriões para o útero. Concluindo, a taxa de gravidez aproximada por tentativa para cada tratamento em mulheres com idade inferior a 35 anos é aproximadamente: - Relação Sexual Programada = 12% - Inseminação Intrauterina (IIU) = 20% - Fertilização In Vitro = 65% Observação: A taxa de gravidez tem outras variáveis que devem ser consideradas. 4) Quais são as principais indicações de FIV? As principais indicações são: a) Problemas de tubas (obstrução ou falta de motilidade - laqueadura tubária). b) Espermatozoides em quantidade muito pequena (menos que 10 milhões). 106 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

107 ? Ser ou não ser fértil IN Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta c) Idade materna avançada. d) Endometriose avançada. e) Falha nos tratamentos de menor complexidade. f) Fatores imunológicos. g) Anticorpo Antiespermatozoide. 5) É dolorido esse procedimento? Muito pouco, vai depender da sensibilidade da paciente. São utilizados medicamentos injetáveis, a grande maioria por via subcutânea e podem ser aplicados pela própria paciente. De um modo geral, o envolvimento do casal é tão grande que estes detalhes tornam-se secundários. 6) O tratamento é demorado? Depois dos exames do casal estarem prontos, a duração média, do início do tratamento até o teste de gravidez, é ao redor de 45 dias. 7) Quais são os exames necessários para que um casal possa iniciar um programa de Fertilização In Vitro? Todos os exames básicos: dosagens hormonais, ultrassom, pesquisa de doenças infecciosas do casal, entre outros. Pode ser excluída a Histerossalpingografia, uma vez que não existe interesse pela permeabilidade tubária. Entretanto, considero muito importante a realização de Videohisteroscopia diagnóstica. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 107 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

108 Ser ou não ser fértil IN? 8) Como é feito o tratamento de FIV? Existe alguma semelhança com os tratamentos menos complexos que utilizam a Indução da Ovulação. A FIV necessita também de medicamentos para estimular o crescimento dos óvulos; porém, são necessários em quantidade maior, quando comparamos pacientes em condições de idades semelhantes. A diferença da indução da ovulação com outros tratamentos é que na FIV, adiciona-se um medicamento bloqueador da ovulação. Podemos dividir o programa de FIV em 6 estágios. 1 Estágio - Bloqueio dos Hormônios: esse bloqueio tem o objetivo de impedir que a ovulação ocorra antes do dia da coleta dos óvulos, pois se isso ocorrer eles não estarão mais nos ovários para serem coletados. Pode ser iniciado no ciclo menstrual que antecede o ciclo que será induzido (análogos ou agonista), chamado bloqueio precoce, ou depois que a ovulação estiver sendo induzida, chamado de bloqueio tardio (antagonistas). 2 Estágio - Estímulo do Crescimento dos Óvulos: são receitados medicamentos da mesma forma que o tratamento de menor complexidade, mas em doses superiores. Na Relação Sexual Programada e na inseminação a dose varia de 50UI a 150UI, ao passo que na FIV a dose varia de 150 a 450UI. Essa dose tem como objetivo se ter um bom número de óvulos. Um número maior de óvulos ajuda a ter um número maior de embriões e, consequentemente, possibilita a escolha dos melhores, aumentando a chance de resultados positivos. Da mesma forma que os outros processos de Reprodução Assistida, a indução deverá ser acompanhada pelo ultrassom até que os folículos atinjam a dimensão média de 18mm e o endométrio uma espessura superior a 7mm. 108 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

109 ? Ser ou não ser fértil IN Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta 3 Estágio - Coleta ou Aspiração dos Óvulos: é feita 35 horas após a medicação chamada HCG, que matura os óvulos quando atingem a dimensão média de 18 mm no final da indução (2 estágio). Esse processo é indolor, feito com sedação profunda em ambiente cirúrgico e não dura mais que 10 minutos. Após uma hora a paciente é liberada para atividades rotineiras que exijam baixa concentração mental. Durante esse período de recuperação da paciente dentro da clínica, o marido deverá coletar o sêmen, que será encaminhado junto com os óvulos ao laboratório de fertilização. 4 Estágio - Fertilização de Óvulos no Laboratório: eles serão fertilizados pela técnica convencional, deixando os óvulos em contato com os espermatozoides ou pelo ICSI (Injeção Intra-Citoplasmática do Espermatozoide). Nessa última, o embriologista fertiliza os óvulos um por um, por uma técnica especial. A escolha de uma dessas possibilidades vai depender de cada caso da concentração dos espermatozoides e do número de óvulos coletados (ver descrição a partir da questão 6 desse capítulo). 5 Estágio Transferência de Embriões: é o ato de colocar os embriões dentro do útero. Esse procedimento é realizado dois a cinco dias após a fertilização dos óvulos. Com a paciente em posição ginecológica, os embriões Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 109 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

110 Ser ou não ser fértil IN? são introduzidos no interior do útero, por meio de um cateter flexível. Esse processo pode ser acompanhado pelo ultrassom. É indolor, não é necessário anestesia e não dura mais do que alguns minutos. A paciente deverá ficar em repouso na clínica por 30 a 40 minutos e por mais 24 horas em sua casa ou no local escolhido para descanso. Depois disso poderá ter vida normal, mas atividades de impacto são proibidas. É nesse estágio do tratamento que será decidido o número de embriões que serão transferidos. É um momento difícil, cuja decisão deve ser discutida com o médico. Serão levados em consideração a qualidade dos embriões, a idade da paciente, ciclos anteriores e os temores do casal pela gestação múltipla. 6 Estágio Suporte Hormonal: após a transferência do(s) embrião(ões), a paciente receberá hormônios que garantirão um ambiente uterino adequado para a implantação do(s) embrião(ões). Existem ainda variações como o Mini-FIV (Mini Fertilização In Vitro) que é uma nova alternativa dos tratamentos de Fertilização in Vitro que torna o procedimento mais simples, oferece um custo financeiro reduzido e resultados semelhantes aos da FIV-Convencional. Baseia-se na hipótese já conhecida pela ciência que são suficientes não mais do que dois a três óvulos em uma estimulação ovariana para produzir embriões de boa qualidade. Este procedimento utiliza uma Mínima Estimulação Ovariana-MEO, com comprimidos e pouca medicação injetável. Esta estimulação mais leve aproxima- -se do planejamento da natureza, que mensalmente procura selecionar os melhores óvulos. As estimulações mais agressivas nas FIVs-Convencionais, que utilizam mais medicamentos, podem produzir um número maior de óvulos, porém, de pior qualidade. Assim, são formados embriões com chance menor de implantação e com risco maior de aborto. As despesas com medicamentos na Mini-FIV são de 30% a 40% menores que a FIV-Convencional. 110 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

111 ? Ser ou não ser fértil IN Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta 6) O que é o ICSI e quando é indicado? ICSI vem das palavras inglesas Intra Cytoplasmatic Sperm Injection e traduzida para o português como Injeção Intra-Citoplasmática do Espermatozoide. Foi realizada pela primeira vez em Por motivos internacionais, a sigla ICSI é utilizada também em português. Nessa técnica, o embriologista aspira um espermatozoide com uma agulha adequada, depois perfura o óvulo e injeta esse espermatozoide no interior da célula sexual feminina. É indicada em homens com baixa quantidade de espermatozoides (inferior a 5 milhões), em mulheres que respondem à indução da ovulação com poucos óvulos e em situações cujos tratamentos anteriores tiveram óvulos com baixa taxa de fertilização pelo método convencional. Existem ainda variações como o IMSI (Intracytoplasmic Morfologically Select Sperm Injection), Super ICSI ou ICSI de alta magnificação que é um dos mais recentes avanços nas técnicas de Fertilização Assistida. É uma nova versão do já conhecido ICSI (Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide), técnica esta que vem sendo utilizada desde 1992 e indicada para casais com infertilidade masculina como, por exemplo, baixa quantidade de espermatozoides ou homens com vasectomia. O IMSI ou Super ICSI utiliza novo sistema ótico chamado contraste de fase interferencial, que apresenta objetivas de maior poder de ampliação eletrônica das imagens, podendo observar os espermatozoides em detalhes, detectar seus defeitos e selecionar os melhores, pois são aumentados em até vezes. O ICSI convencional aumenta só 400 vezes. O IMSI ou Super ICSI está indicado principalmente para casais cujo homem tem alterações importantes da morfologia dos espermatozoides, insucesso em tratamentos anteriores de Fertilização in Vitro, altas taxas de fragmentação do DNA dos espermatozoides e abortos repetidos 7) Quantos embriões devem ser transferidos para o útero? Hoje em dia, a tendência é de se transferir um número pequeno de embriões, uma vez que a tecnologia atual permite a avaliação daqueles que têm maior chance de implantação. Esse número vai de um Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 111 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

112 Ser ou não ser fértil IN? a quatro. Na maioria das vezes são dois, algumas, três e poucas vezes quatro. Os melhores embriões são avaliados pela morfologia: número de células, grau de fragmentação, velocidade de divisão celular, volume das células e outros. Embriões com oito ou nove células no terceiro dia de vida e com grau mínimo de fragmentações são os que têm a melhor chance de implantação. Entretanto, os de pior qualidade não devem ser desconsiderados, pois embora tenham uma chance menor de implantação, ainda assim, podem levar à gravidez. Atenção: alterações morfológicas não significam que a criança terá problemas de saúde ou malformações congênitas. RECOMENDAÇÕES ATUAIS PARA DECISÕES DO NÚMERO DE EMBRIÕES A SEREM TRANSFERIDOS Estágio de desenvolvimento embriões frescos Estágio de desenvolvimento embriões congelados Idade 6 a 8 células - 3 o Dia Blastocistos 5 o Dia 6 a 8 células Blastocistos <35 2 1a2 2a a3 2 2a3 2 Acima de 39 2a4 2 2a4 2a3 Receptora de óvulos 1a2 1a ) O que é Assisted Hatching? São pequenos buracos ou janelas feitas na membrana externa do embrião, que facilitarão a sua implantação. Tem sua indicação restrita a mulheres com mais de 38 anos ou em casos que essa membrana envolvente (zona pelúcida) é muito espessa. 9) A FIV danifica os ovários? De forma alguma. Os óvulos são aspirados com uma agulha fina e não causa nenhum trauma nos ovários. 112 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

113 ? Ser ou não ser fértil IN Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta 10) Caso a primeira tentativa não dê certo, quanto tempo depois se pode tentar novamente? Essa resposta é variável, depende do médico e do casal. De um modo geral, espera-se pelo menos um ciclo menstrual. 11) Quantas tentativas podem ser feitas? Não existe um número limite. Entretanto, recomenda-se o bom senso. Em cada tentativa frustrada devem ser revistos os possíveis motivos do fracasso. Daí em diante o número de tentativas será individualizado para cada casal. 12) Pode-se ter relações sexuais durante o tratamento de FIV? Até 48 horas antes da coleta dos óvulos, não existe nenhuma restrição. Também não é recomendado a abstinência mais do que cinco a seis dias. Esse período médio de dois dias sem relações sexuais colabora para que se consiga um potencial máximo de fecundidade dos espermatozoides. Relações sexuais na noite que antecede a transferência dos embriões não traz nenhum perigo ao tratamento. 13) Quanto tempo depois da transferência dos embriões deve- -se esperar para voltar às atividades sexuais normais? O ideal é aguardar até o dia do teste de gravidez que ocorrerá 11 a 12 dias após a transferência dos embriões. Confirmado o resultado positivo, recomenda-se pelo menos duas semanas sem relações sexuais. Isso porque a relação sexual poderá estimular contrações uterinas no momento do orgasmo, dificultando a implantação dos embriões. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 113 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

114 Ser ou não ser fértil IN? 14) Em relação às atividades físicas, elas podem ser realizadas? ser moderadas. No dia anterior à transferência dos embriões até o teste de gravidez, a paciente deve ter uma vida sedentária, evitando corrida, musculação etc. Mesmo durante a indução da ovulação devem ser evitados exercícios aeróbicos e as atividades devem 15) Quando é possível se observar os batimentos cardíacos do bebê? Ao redor de seis ou sete semanas da gestação. Em outras palavras, duas a três sema nas após o resultado positivo de gravidez. 16) Quais são as complicações mais frequentes da FIV? São duas: O HIPERESTÍMULO, que é causado por uma resposta exacerbada do ovário mesmo utilizando os hormônios indutores habitualmente indicados na indução da ovulação. Essa complicação é mais comum em mulheres jovens com quadro de Síndrome de Ovários Policísticos. O tratamento habitual dessa complicação é o repouso, dieta hiperprotéica e alguma medicação, mas algumas vezes é necessária a internação devido ao acúmulo de líquido dentro do abdômen. Um bom controle da indução da ovulação, é um protocolo com antagonista que pode evitar essa intercorrência. Outra complicação é a GESTAÇÃO MÚLTIPLA. A avaliação rigorosa da qualidade dos embriões, limitando o número de transferidos a dois ou três, diminui bastante essa chance e não prejudica os resultados. Casos de hemorragia interna e infecções são raros. 114 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

115 ? Ser ou não ser fértil IN Fertilização In Vitro (FIV) - Bebê de Proveta 17) Quais são as maiores dificuldades? São duas. As pacientes portadoras de ovários policísticos têm respostas imprevisíveis durante a indução da ovulação. Podem não responder ao estímulo ou responder de maneira exagerada, levando à complicação do hiperestímulo. Outras dificuldades são as baixas respondedoras. Essas mulheres respondem pouco à indução da ovulação, mesmo com doses grandes de drogas indutoras consegue-se no máximo um, dois ou três folículos. Isso não significa que a gravidez não ocorrerá, mas sim que o número de embriões será menor e, por isso, as taxas de sucesso podem ser inferiores ao esperado. Existem alguns exames que identificam precocemente essas pacientes e também algumas estratégias que ajudam a recrutar um maior número de folículos. Esses exames estão descritos no capítulo 3, e as estratégias são individualizadas caso a caso. 18) É possível realizar FIV com ciclos naturais? uma alternativa. Sim é possível, mas os resultados são baixos. O ciclo natural é indicado em pacientes consideradas baixas respondedoras, que não conseguem ter mais de um folículo recrutado mesmo com altas doses de medicação. Nesses casos, o ciclo natural pode ser 19) Existe alguma diferença comprovada entre as crianças que nasceram de uma fertilização natural e de outras que nasceram com auxílio das técnicas realizadas em laboratório? Está mais do que comprovado que não existe nenhuma diferença. O primeiro bebê de proveta nascido em 1978, na Inglaterra, chamada Louise Brown, e outros milhares que já nasceram em todo o mundo comprovam desenvolvimento idêntico. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 115 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

116 Ser ou não ser fértil IN? 20) Os medicamentos utilizados podem prejudicar a saúde da mulher? De forma alguma. Pode haver em alguns casos uma retenção de líquido inicial levando a um discreto aumento de peso. Esses sintomas desaparecerão em poucas semanas. 21) E as malformações são mais comuns? Não. Também está comprovado que o risco de malformações ou abortamento é estatisticamente igual na Fertilização In Vitro e na fertilização natural. 22) O que é transferência de citoplasma? A transferência de citoplasma é uma técnica que foi introduzida com o objetivo de melhorar a qualidade dos óvulos. Foi proposta por Jaques Cohen, do Instituto Saint Barnabas, nos Estados Unidos. A ideia dessa técnica é a transferência de um citoplasma bom proveniente de uma doadora para o interior da célula da paciente receptora. Isso traria benefícios nas taxas de gravidez. Entretanto, além de não estar comprovada a vantagem dessa técnica, a mistura de três materiais genéticos (mãe, pai e doadora) inviabilizou esse procedimento, tornando- -se proibido por indicações do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos, até que novos conhecimentos sejam adquiridos. 116 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

117 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 13 A Fertilização dos 35 aos 45 anos 1) Existe limite de idade para ter filhos para o homem e para a mulher? Existe, e nesse ponto o homem é privilegiado em relação à mulher. Embora o homem possa ter uma queda da fertilidade após os 45 e 50 anos, isso não o torna infértil, podendo ter filhos até os 70, 80 ou mais. Já a mulher, tem o seu relógio biológico com limites bem definidos. Dificilmente uma mulher consegue engravidar com os seus próprios óvulos após os 50 anos. 2) Qual o limite de idade para a mulher? Para entender esse limite é importante conhecer como funciona o sistema reprodutor da mulher. Um bebê do sexo feminino ao nascer, tem 2 milhões de óvulos nos seus ovários. Ao chegar à puberdade, na primeira menstruação, esse número diminui para 300 a 400 mil óvulos. Esse número de óvulos disponíveis é chamado de Reserva Ovariana, que corresponde ao estoque de óvulos capazes de serem fertilizados. A cada ciclo menstrual natural, 1000 óvulos são estimulados espontaneamente, mas somente um deles chega à ovulação. Os outros 999 são perdidos, caem da cavidade abdominal e são absorvidos. Portanto, a cada mês são retirados do Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 117 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

118 Ser ou não ser fértil IN? estoque ou Reserva Ovariana 1000 óvulos. Consequentemente, a cada ano 12 mil, e após 25 anos já foram perdidos 300 mil. Portanto, após os 35 anos de idade começa haver uma redução importante dos melhores óvulos e após os 40 sobram muito menos. Geralmente, após essa idade, os que restaram são os de pior qualidade e mais difíceis de serem fertilizados e gerarem uma gravidez. Assim, o limite máximo da gravidez pode ser considerado 45 anos e em alguns casos muito excepcionais pode chegar até os 50 anos. 3) Mesmo que uma mulher menstrue normalmente aos 48 anos, a Reserva Ovariana estará prejudicada? Sem dúvida nenhuma. É muito comum mulheres contestarem o argumento descrito na questão anterior por apresentarem menstruações regulares e concluírem com isso que podem ficar grávidas naturalmente. Não existe uma relação direta e obrigatória entre a menstruação e a Reserva Ovariana. 4) A Reserva Ovariana pode ser avaliada? Sim. Pode-se ter uma boa ideia por meio de exames. Os mais importantes são: a) FSH, LH e Estradiol: são exames de sangue hormonais e devem ser avaliados entre o 3º e 5º dia do ciclo menstrual. FSH maior do que 10 mlu/ml e estradiol maior que 35 pg/ml, geralmente sugerem uma má respondedora aos estímulos hormonais (Poor Responder). FSH menor que 10 mlu/ml e estradiol menor que 35 pg/ml geralmente sugerem uma boa respondedora aos estímulos hormonais. (Good Responder). b) Inibina-B: é um hormônio fabricado pelas células dos ovários e indica a quantidade de óvulos disponíveis para serem fertilizados. Quando estiver com concentração abaixo do normal, significa que existe uma diminuição deste número e a capacidade de engravidar diminui. 118 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

119 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilização dos 35 aos 45 anos c) Hormônio antimulleriano (AMH): é um hormônio fabricado por células do ovário (folículos) e dá uma ideia do número de óvulos existentes nos ovários capazes de serem fertilizados a dosagem permite uma possível avaliação de longevidade reprodutiva. d) Ultrassonografia (avaliação do numero de folículos antrais): realizado entre o 3º e 5º dia do ciclo menstrual, avalia o tamanho, o volume dos ovários e a presença de folículos antrais (ou folículos primordiais). Ovários pequenos e sem esses folículos significa uma baixa reserva ovariana. 5) Se houver alteração nesses exames citados na questão anterior significa que a mulher não conseguirá engravidar? Não obrigatoriamente. Significa que haverá dificuldades e que quanto mais esperar por um tratamento efetivo, pior serão os resultados. 6) Além das possíveis dificuldades em engravidar após os 35 anos, existem outros riscos? Após os 35 anos, aumenta também a chance de malformações e de abortamentos. Entre os 35 e 40 esse aumento não é tão importante. Após os 40 anos fica mais evidente, e após os 45 passa a ser muito maior. É importante que o casal tenha consciência desse fato, principalmente próximo aos 45 anos, para que não cometam enganos e se arrependam posteriormente. Conheça a tabela abaixo. RISCOS DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS EM RECÉM-NASCIDOS DE ACORDO COM A IDADE MATERNA IDADE MATERNA (ANOS) RISCOS DE SÍNDROME DE DOWN 1/1667 1/1250 RISCOS TOTAL DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS 1/526 1/476 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 119 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

120 Ser ou não ser fértil IN? /952 1/378 1/106 1/82 1/63 1/49 1/38 1/30 1/23 1/18 1/14 1/11 1/385 1/192 1/66 1/53 1/42 1/33 1/26 1/21 1/16 1/13 1/10 1/8 Tabela original da Maternal Fetal Medicine: Pratice and Principles, Creasy and Resnick, eds. W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 1994:71. Reproduzida com permissão do Editor. RISCOS DE ABORTO CONFORME O AUMENTO DA IDADE MATERNA IDADE (ANOS) OU + ABORTO ESPONTÂNEO (%) 9,9 9,5 12,5 15,7 17,7 33,8 53,2 Tabela original da Reproductivwe Potential in the Older Woman De P. R. Gindoff e R. Jewlewicz. Fertility and Sterility. 46:989, Reproduzida com permissão do Editor. 7) Quanto tempo uma mulher deve esperar para engravidar naturalmente após os 35 anos? O quadro abaixo resume o tempo de espera sugerido para o início da pesquisa das eventuais causas que impedem a gravidez. 120 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

121 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilização dos 35 aos 45 anos FAIXA DE IDADE 35 A 38 ANOS 39 A 40 ANOS 40 A 43 ANOS 44 A 45 ANOS TEMPO DE ESPERA PARA AGRAVIDEZ NATURAL 6 MESES 4 MESES 3 MESES 2 MESES Queda da Taxa de Fertilidade de acordo com a idade da paciente (valores e estatísticas que se aplicam às mulheres de uma maneira geral, podendo haver grandes variações de mulher para mulher). 8) Após o tempo de espera sugerido na pergunta anterior, qual deve ser o procedimento do casal? Deverá procurar um especialista em Reprodução Humana ou pelo menos um ginecologista que tenha noções importantes sobre os fatos aqui relatados. Muitas vezes, ginecologistas sem experiência em infertilidade pedem que o casal espere o momento da gravidez sem prazo pré-determinado. Isso pode atrasar a pesquisa e o tratamento. Nessa fase da vida da mulher, a atitude tomada deve ser objetiva pois, quanto maior a idade da mulher, menor será a chance de gestação. Lembre-se: Lembre-se: IDADE ATÉ 25 ANOS 25 A 30 ANOS 30 A 34 ANOS 35 A 40 ANOS <40 ANOS TAXA DE FERTILIDADE (-)4 (-)15% (-)40% (-)95% Queda da Taxa de Fertilidade de acordo com a idade da paciente (valores e estatísticas que se aplicam às mulheres de uma maneira geral, podendo haver grandes variações de mulher para mulher). Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 121 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

122 Ser ou não ser fértil IN? 9) Como deve ser a pesquisa e o tratamento? Deve ser da maneira mais objetiva possível. Além do casal receber orientações sobre a alimentação adequada e procurar corrigir os maus hábitos como por exemplo, o cigarro; os exames investigativos deverão ser feitos todos de uma única vez. Evita- -se assim idas e vindas e perda de tempo. Os tratamentos deverão ser indicados de acordo com os resultados encontrados. Caso não haja exames alterados, a espera pela gestação espontânea deverá ter um prazo estabelecido. Esse prazo poderá ter duração pequena proporcional também à ansiedade do casal. Muitos não aguentam esperar demais pela a ação da natureza. Depois do prazo de espera encerrado, o tratamento deverá ser a Reprodução Assistida: Relação Sexual Programada, Inseminação Intrauterina (IIU) ou Fertilização In Vitro. A escolha de um dos tratamentos ou a decisão de passar de um para o outro deverá ser discutida com o profissional médico. Cada caso deve ser individualizado, mas sem dúvidas e, mais uma vez, sem perda de tempo. 122 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

123 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 14 A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante 1) Qual é a chance de uma mulher ou um homem terem filhos após os 46 anos? Como foi comentado no capítulo anterior, a influência da idade na fertilidade do homem é pequena. Na mulher essa influência é muito maior, sendo excepcional a gravidez após essa idade. 2) Como deve proceder um casal cuja mulher está acima dos 46 anos? O primeiro passo é procurar um especialista em Reprodução Humana para se conscientizar das chances da gestação e dos riscos envolvidos numa gravidez nessa idade. 3) Qual a chance de uma gravidez espontânea ocorrer após essa idade? Mínima. É muito comum pacientes contestarem essa possibilidade alegando que conhecem pessoas ou ouviram notícias de mulheres que engravidaram após essa idade. A chance é pequena, mas não impossível. É fundamental que o casal tenha consciência das res- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 123 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

124 Ser ou não ser fértil IN? trições nessa fase da vida, assim evitarão ilusões que muitas vezes estão mais próximas de um milagre. Mas, nada é impossível. 4) Quais são os riscos de uma gestação após essa idade? Em primeiro lugar deve ser considerada a possibilidade de intercorrências clínicas de uma gestação nessa fase da vida, como: diabetes, hipertensão arterial, problemas de coluna etc. Depois, caso se consiga a gestação, com seus próprios óvulos (podem ser usados óvulos doados), sempre deverá ser avaliada a grande probabilidade de abortamento e malformação. 5) Caso uma mulher nessa fase da vida deseje ter filhos com seus próprios óvulos qual deverá ser o tratamento? Após avaliação clínica e hormonal, o ideal é realizar a Fertilização In Vitro, que proporciona maior chance de resultados positivos. Nesse tipo de procedimento os embriões provenientes da Fertilização In Vitro são avaliados e a qualidade dos óvulos também. As taxas de gravidez nesses tratamentos e nessa idade são muito baixas, mas não impossíveis. O casal deve ter consciência disso. 6) Qual deverá ser a melhor alternativa para um casal cuja mulher tem essa idade? Do ponto de vista de resultados a melhor alternativa é a doação de óvulos. O casal deverá conhecer bem esse processo. É importante que sejam previamente avaliados psicologicamente para saber se estão preparados para esse procedimento. 124 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

125 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante 7) Mas, se o óvulo é de outra mulher (doadora), isso significa que os genes dessa criança não são da mãe receptora (mulher que vai gerar o bebê)? Exatamente. Os cromossomos desse bebê serão metade do marido da mulher receptora (que é a mulher que tem mais de 46 anos) e metade dos cromossomos da mulher doadora. 8) A receptora pode conhecer a mulher doadora? Não, de forma alguma. No Brasil a ovodoação é um tratamento considerado ético, mas a doadora não poderá ser conhecida pelo casal. Muitos casais gostariam de ter os óvulos de alguém da sua própria família com a finalidade de manter a herança genética familiar, mas isto não é possível. É obrigatório o anonimato. É importante esse conhecimento pelo casal que vai receber óvulos doados para ter consciência que quem doou os óvulos jamais terá algum direito sobre seu filho. 9) Até que idade uma mulher pode ter filhos com óvulos doados? Não existe uma lei que determine a idade máxima. Mas, existe um consenso que 55 anos deva ser uma idade máxima. É evidente que algumas clínicas aceitam fazer tratamentos desse tipo em mulheres com mais idade, mas são poucas. Algumas vezes ouve-se notícias que mulheres entre 60 e 70 anos deram à luz. Esse fato é tão raro que é noticiado pelos meios de comunicação no mundo. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 125 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

126 Ser ou não ser fértil IN? 10) Existe algum fundamento neste limite de idade? Acredita-se que muitas mulheres após esta idade terão problemas clínicos importantes durante a gestação (diabetes, hipertensão, etc.) que podem colocar a vida da gestante em risco. Deve-se ponderar também o constrangimento da criança, quando chegar à adolescência e observar que a sua mãe assemelha-se às avós de seus colegas. Uma vez que a ovodoação é um tratamento íntimo que normalmente é do conhecimento exclusivo do médico e do casal, acredita-se que este tipo de mal-estar da criança deve ser evitado.não se deve esquecer que alunos do colegial (adolescência) já tem o conhecimento que na biologia da reprodução é impossível a gestação após os 60 anos. 11) As mulheres nessa idade têm sempre condições de ter uma gestação? Nem sempre. Por isso, antes que se inicie o processo de Fertilização In Vitro, deverão passar por uma avaliação ginecológica, clínica e cardiológica e fazer os seguintes exames. Exames complementares para avaliação ginecológica: - Ultrassom - Histeroscopia - Papanicolau - Mamografia - Exames de sangue hormonais e de doenças infecciosas (HIV, Hepatite etc) - Espermograma etc. Exames complementares para avaliação clínica - RX tórax - Eletrocardiograma - Exames de sangue em geral (glicemia, colesterol etc) 126 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

127 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante - Outros, se necessário - Avaliação psicológica e emocional. 12) Como ocorre o processo de fertilização entre uma doadora e uma receptora? O processo é de uma Fertilização In Vitro. A doadora deverá passar por um processo de indução da ovulação indicado para o Bebê de Proveta. Paralelamente, a receptora recebe hormônios, que preparam o endométrio para receber os embriões. Enquanto os óvulos se desenvolvem na doadora, o endométrio da receptora fica mais espesso a cada dia. Quando os óvulos da doadora forem aspirados, parte deles serão encaminhados para a receptora, sendo fertilizados com o sêmen do próprio marido. A seguir, os embriões são transferidos para cada uma das pacientes (mais detalhes no capítulo 12 Fertilização In Vitro). 13) Quais são as regras para a ovoadoação? Basicamente são 3: - A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial. Não se vende óvulos (nem espermatozoides); - Os doadores não podem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa. Obrigatoriamente será mantido o sigilo e o anonimato. A legislação não permite doação entre familiares; - As clínicas especializadas mantém de forma permanente um registro dos doadores, dados clínicos de caráter geral com as características fe notípicas (semelhança física), exames laboratoriais que comprovem sua saúde física e uma amostra celular. A escolha de doadores baseia-se na se melhança física, imunológica e na máxima compatibilidade entre doador e receptor (tipo sanguíneo, etc). Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 127 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

128 Ser ou não ser fértil IN? 14) Quem são as mulheres que podem doar óvulos? As doadoras devem ter as seguintes características: a) Menos do que 35 anos de idade; b) Bom nível intelectual; c) Histórico negativo de doenças genéticas transmissíveis; d) Teste negativo para doenças infecciosas sexualmente transmissíveis (hepatite, sífilis, aids, etc.) e tipagem sanguínea compatível com a receptora. 15) Qualquer mulher pode doar óvulos? O importante é preencher os requisitos das perguntas 13 e 14 (deste capítulo). Qualquer mulher que preencha esses itens e seja desconhecida da receptora poderá doar óvulos. As regras para doar óvulos mudam em tempos, pois o Conselho Federal de Medicina (CFM) faz com frequência alguns ajustes. Na atualidade a Doação de Óvulos deve ser COMPARTILHADA. Nesse caso, a receptora pagaria parte dos custos da paciente, que tem indicação para bebê pela técnica de fertilização in vitro, mas não pode fazê-lo por motivos financeiros. Em troca, a receptora recebe metade dos óvulos produzidos pela doadora. Dessa forma, ajudaremos duas mulheres e daremos a elas o direito de ser mãe. A Doação por generosidade pura é muito rara e necessita de ser autorizada pelos Conselhos de Medicina. Nesta possibilidade, algumas mulheres de maneira altruística ou já beneficiadas por tratamentos anteriores de Fertilização in vitro, não desejando mais ter filhos e movidas por um sentimento de gratidão, se oferecem para doar seus óvulos sem qualquer benefício. 128 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

129 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante 16) Existem outras razões para uma mulher receber óvulos de uma doadora? Outras possibilidades podem indicar o uso de óvulos de doadora. São elas: - Ausência congênita ou retirada cirúrgica dos ovários. - Doenças genéticas transmissíveis da mulher. - Falhas repetidas de tratamentos de Fertilização In Vitro que aconteceram devido à má resposta ovariana ou a embriões de má qualidade. - Menopausa precoce. 17) O que são efeitos epigenéticos? Os filhos das mães receptoras são fisicamente semelhantes a mãe? O efeito da epigenética nas receptoras de óvulos Uma das maiores preocupações das mulheres que vão receber óvulos doados é se o filho que será gerado por elas terá sua semelhança física e comportamental, uma vez que temem que, no futuro, as pessoas possam duvidar ou desconfiar da origem dos óvulos. É claro que de inicio o IPGO deixa claro para estas mulheres que toma todos os cuidados para que todos os critérios de semelhança com a futura mãe receptora sejam considerados, como por exemplo, a própria compatibilidade do tipo de sangue para que nunca haja dúvida da criança que o óvulo foi originado de outra mulher, a não ser que esta receptora deseje no futuro contar a verdade. Isto será uma opção dela. É sempre bom lembrar que em uma família de vários irmãos não significa que todos serão sósias um do outro e que também serão idênticos ao pai ou a mãe. Do ponto de vista genético, é interessante que todas as pessoas saibam que 99,9% dos nossos genes são idênticos. Isto significa que as diferenças que vemos ao nascimento entre uma criança e outra não dependem só de ela ter genes específicos herdados da mãe ou do pai; mas da influencia importante dos efeitos do ambiente que determinam como será Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 129 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

130 Ser ou não ser fértil IN? expresso o código genético. Em outras palavras, o DNA (ácido desoxirribonucleico) não é o único responsável pelas características do ser humano e, independente da origem do óvulo, são fundamentais para formação e desenvolvimento do novo ser os efeitos do ambiente como o útero, a irrigação sanguínea, a nutrição e até mesmo o modo como a futura mãe pensa que podem afetar a expressão dos genes do embrião. Os genes podem se expressar ou permanecer adormecidos, dependendo de sinais provenientes do exterior da célula. Nosso código genético possui verdadeiras chaves de liga/desliga, que ativam ou inativam a ação dos genes. Quem determina quais genes serão ativados ou não, é o ambiente os quais chamamos de fatores epigenéticos. A expressão dos genes começa no útero. A mulher grávida, com seu útero representando o meio ambiente, é responsável pela forma como os genes do bebê serão expressos. Esta fase inicial da vida, as primeiras 40 semanas ou mais, começam a moldar as características da criança ao nascer. Mas o que é epigenética (do grego EPI = além de + genética)? Os Genes são as unidades fundamentais da hereditariedade e são formados por uma sequência específica de DNA, que contém as instruções genéticas que coordenam o desenvolvimento e funcionamento de todos os seres vivos. A sequencia de DNA são como letras de um texto complexo, e as etiquetas epigenéticas como os espaços, pontuação, os parágrafos, que fazem a seqüência do texto adquirir um significado. Tais etiquetas epigenéticas são como chaves de liga/desliga que ativam ou inativam a ação dos genes. A expressão destes genes que chamamos de imprinting genômico ocorre já na fase de formação dos gametas masculino e feminino, e prossegue durante a fertilização e o desenvolvimento embrionário. Evidências científicas têm demonstrado que os genes e o DNA não são responsáveis pela especificidade final dos seres humanos e sim os imprintings genéticos que fazem com que genes sejam expressos ou permaneçam adormecidos, dependendo sinais provenientes do exterior da célula. O ambiente no caso de uma gestação é o útero da mulher. Assim, tudo o que ocorrer durante a gestação pode influenciar na ativação ou inativação 130 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

131 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade dos 46 aos 55 anos e daí em diante de genes do futuro bebê. Dessa forma, uma criança nascida do útero de uma receptora será emocionalmente, fisicamente e psicologicamente diferente do que se a mesma criança fosse concebida no útero da doadora do óvulo. Um bebê concebido de um óvulo doado recebe as instruções sobre a expressão dos seus genes da mulher que o carrega. Em outras palavras a mãe que gesta influencia na epignética do seu filho. O útero assume muito mais do que o papel de uma incubadora e o desenvolvimento do feto dependerá em tudo do corpo da mulher que o carrega: o oxigênio, os nutrientes, a excreção de fluidos, o estilo de vida, uso de hormônios, exposição a agentes, alimentação e a forma de que tudo isso é ofertado irá influenciar diretamente a ativação e expressão gênica do embrião. Assim a receptora determina sim como será seu filho até em nível genético!!! A criança que nasce será fisica e emocionalmente diferente da mulher que o doou. Em outras palavras, a mãe que gesta influencia o que a criança será e assim, em nível genético, é seu filho. Talvez o maior mito que envolve a gravidez diz respeito ao fato de que o útero seria simplesmente uma incubadora. Nada poderia estar mais longe da verdade. O aspecto mais importante de todas as gestações incluindo a decorrente de doação de óvulos é que o crescimento de cada célula do corpo do feto em desenvolvimento é construído a partir do corpo da mãe grávida. O tecido de revestimento do seu útero (o endométrio) irá contribuir para a formação da placenta. O feto usará proteínas de seu corpo; o feto usará seu cálcio, seus açúcares, nitratos e fluídos. Assim, você não é passiva neste processo. Portanto: a receptora determina como será seu filho. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 131 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

132 Ser ou não ser fértil IN? FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

133 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 15 A Fertilidade após Vasectomia e Laqueadura Tubária VASECTOMIA 1) O que é vasectomia e por que impede o homem de ter filhos? Na vasectomia é cortado o ducto deferente, que é o ducto que leva os espermatozoides do testículo e do epidídimo para o exterior durante a ejaculação. Portanto, a vasectomia não afeta a fabricação de espermatozoides nem dos hormônios masculinos e não existe qualquer influência no desempenho sexual. Vasectomia Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 133 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

134 Ser ou não ser fértil IN? 2) Um homem que foi submetido à vasectomia pode ter filhos? Sim, mas é necessário a ajuda médica. 3) Quais são as maneiras que um homem pode conceber quando ele tem vasectomia? Existem duas maneiras. A primeira é através da reversão de vasectomia, isto é, realiza-se uma nova microcirurgia para juntar, ou seja, ligar novamente os dois lados do ductos deferente que estão separados. A segunda possibilidade é a Fertilização In Vitro. Nessa técnica a obtenção dos espermatozoides é realizada pela técnica PESA, que é a aspiração dos espermatozoides diretamente do epidídimo. Os gametas masculinos são encaminhados ao laboratório e os óvulos são fertilizados através da técnica de ICSI - Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide (explicado no capítulo 12 - Fertilização In Vitro). Se não for possível retirá-los do epidídimo, poderá ser realizada a TESA (Biópsia do Testículo), de onde são retirados os espermatozoides. A preferência sempre é pela PESA (detalhes sobre Fertilização In Vitro - capítulo 12). 4) Como decidir pela reversão dos ductos deferentes ou pela Fertilização In Vitro? Ambos oferecem vantagens e desvantagens e para decidir é necessário que se conheça bem o universo do casal. Devem ser avaliadas as pretensões futuras do casal em relação ao número de filhos, o receio da gestação múltipla, a idade da mulher e o tempo que foi realizada a vasectomia. 134 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

135 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade após Vasectomia e Laqueadura Tubária 5) Até quanto tempo após a vasectomia vale a pena fazer a reversão? Para se tentar uma gravidez natural, se não houver outros inconvenientes relatados na questão anterior, o prazo é de até 5 anos. Após esse período já é quase certo o surgimento de anticorpos antiespematozoides que impedem a gravidez natural. Esses anticorpos podem surgir até antes desse período, mas após 5 anos é mais comum. A cirurgia para reversão da vasectomia pode ser feita mesmo após esse tempo, pois mesmo não dando resultado de gestação espontânea, a coleta do sêmen para a Fertilização In Vitro será mais fácil, sendo dispensada a Punção Aspirativa para obtenção dos espermatozoides (PESA). 6) Quais são as chances de sucesso da reversão da vasectomia? Se depender do sucesso da simples recanalização, os resultados chegam a 80%. A taxa de gravidez, dependendo de quanto tempo foi realizada a vasectomia, não supera a 30%. 7) Quanto tempo é necessário para se obter os resultados? Demora de 12 a 18 meses. Espermogramas realizados periodicamente dão a ideia do sucesso da intervenção. 8) Quais são as desvantagens da reversão da vasectomia? Existem algumas. Em primeiro lugar essa intervenção é uma pequena cirurgia e, por isso, não devem ser excluídas as eventuais complicações. Depois deve ser avaliada a idade da Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 135 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

136 Ser ou não ser fértil IN? mulher para que se pondere o tempo de espera da recuperação para o marido fabricar espermatozoides viáveis sem prejudicar a taxa de sucesso de gravidez (mulher ao redor de 40 anos). Finalmente lembrar que se a cirurgia for bem-sucedida, o casal terá que realizar contracepção após o nascimento dos filhos, o que nem sempre é o desejo da mulher. 9) Existem inconvenientes na Fertilização In Vitro? É muito importante que sejam considerados. Um deles é a gestação múltipla. Uma vez que nessas condições o homem pode já ter filhos de outros casamentos e, algumas vezes, já não faz tanta questão de tê-los, a não ser pelo desejo de agradar a mulher que ama. O número de filhos que será adicionado ao seu orçamento pode ser muito importante. Por isso, esse efeito colateral da gestação múltipla deve ser exaustivamente discutido com o casal. Outros fatores como o custo financeiro do procedimento e as chances de sucesso devem ser avaliados. 10) Até quanto tempo, após a realização da vasectomia, ainda é possível ter filhos? O tempo de vasectomia não impede que o homem tenha filhos. Não importa se foi há 10, 15 ou 20 anos. A produção de espermatozoides é contínua, o testículo não pára. Como já foi respondido nas perguntas anteriores, o único impedimento que o tempo da vasectomia causa é a chance de gravidez natural. 136 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

137 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade após Vasectomia e Laqueadura Tubária 11) Como é e quando é realizada a retirada dos espermatozoides? É feita pela técnica PESA (capítulo 5). Pode ser realizada com anestesia local ou sedação profunda idêntica à sedação que a mulher recebe para a coleta dos óvulos. O procedimento é feito logo em seguida à retirada dos óvulos da mulher e dura de 10 a 15 minutos. Somente em casos extremos a retirada dos espermatozoides é feita por biópsia de testículo. O paciente deverá utilizar um suspensório escrotal por 5 a 7 dias e bolsa de gelo por 24 horas. A dor é mínima. LAQUEADURA Laqueadura 12) O que é laqueadura? Laqueadura é a interrupção do trajeto das tubas ou trompa. O óvulo se encontra com o espermatozoide através de um ducto chamado tuba ou trompa. Esse ducto traz o óvulo dos ovários em direção ao útero e os espermatozoides fazem o caminho con- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 137 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

138 Ser ou não ser fértil IN? trário. Na laqueadura esse trajeto é interrompido pela cirurgia. As tubas podem ser cortadas, amarradas ou os dois. Existe uma variação de técnicas para essa intervenção e cada médico aplica a que julgar melhor. 13) Uma mulher que fez laqueadura pode ter filhos? Sim. Existem duas possibilidades. Pode-se fazer a reversão por meio de uma cirurgia que, pode ser convencional ou pela via laparoscópica, ou através da Fertilização In Vitro (ver mais detalhes capítulo 12). 14) Qual o critério para escolher uma ou outra? Vai depender da idade da mulher, do número de cirurgias que já foi submetida e do espermograma do marido. 15) Explique melhor. Se a mulher estiver próxima aos 40 anos pode ser prejudicial para a fertilidade aguardar o tempo de recuperação da cirurgia, uma vez que a qualidade dos óvulos diminui progressivamente a partir dessa idade. O segundo ponto é o número de cirurgias que a paciente já foi submetida e que podem dificultar tecnicamente o sucesso da intervenção. O último detalhe é avaliar o espermograma do marido, pois se houver alterações importantes que impeçam a gravidez natural, de nada vai valer a reversão. Neste caso, passa-se diretamente para a Fertilização In Vitro. 138 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

139 ? Ser ou não ser fértil IN A Fertilidade após Vasectomia e Laqueadura Tubária 16) Qual a chance de sucesso na cirurgia para reversão da laqueadura? Vai depender muito das condições que as tubas se encontram. Muitos médicos tiram pedaços grandes das trompas para garantir o máximo sucesso da esterilização. Nestes casos, a chance de sucesso é menor. Entretanto, de um modo geral a chance de recanalização é ao redor de 80% e a taxa de gravidez, dependendo de outros fatores, é de 50%. 17) Se a mulher estiver com idade abaixo dos 35 anos a reversão da laqueadura é sempre a melhor opção? Nem sempre. As mulheres que foram submetidas a essa cirurgia normalmente têm mais do que dois filhos. O inconveniente da recuperação das tubas é que, obtendo-se o sucesso existirá depois a preocupação da contracepção, caso não queira ter mais filhos. 18) Qual o inconveniente da Fertilização In Vitro? São os mesmos que na reversão da vasectomia. Chance de gestação múltipla e custo financeiro. 19) Até quanto tempo após a laqueadura pode ser feita a reversão? Não existe prazo. O único limitante é a idade da mulher. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 139 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

140 Não é a força, mas a perseverança que realiza grandes coisas. S. Jonhson FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

141 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 16 DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) - Biópsia Embrionária DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS CROMOSSÔMICAS E GENÉTICAS ANTES DA TRANSFERÊNCIA DOS EMBRIÕES PARA O ÚTERO 1) O que é Diagnóstico Pré-Implantacional (DPI) DPI é um exame cromossômico e/ou genético do embrião que é proveniente de Fertilização In Vitro. Com essa avaliação antes da transferência, evita-se o desenvolvimento e nascimento de bebês com problemas. 2) Como o DPI é realizado? É realizado no terceiro ou quinto dia do desenvolvimento embrionário, no laboratório, após a fertilização dos óvulos. Nesse dia, uma ou algumas células são retiradas do embrião para exame (biopsia embrionária). Em menos de 24 horas o laboratório de genética libera o resultado indicando quais são os embriões saudáveis. Eles podem ser transferidos imediatamente ou congelados (vitrificados) e transferidos para o útero em outro momento mais oportuno. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 141 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

142 Ser ou não ser fértil IN? 3) Em que condições esse exame é indicado? Na maioria das vezes é indicado para casais que têm um histórico de doenças hereditárias. Detecta as anomalias das principais doenças. As principais são do cromossomo 13 (Síndrome de Patau), cromossomo 18 (Síndrome de Edwards), cromossomo 21 (Síndrome de Down) e cromossomos sexuais X e Y (Hemofilia, Turnner e outras). 4) O DPI ou PGD pode ser usado para a simples escolha do sexo? A princípio sim. Entretanto, não é considerado ético usar esse recurso para esse fim. Mesmo porque, aqui caberia uma pergunta: o que seria feito com os embriões que não são do sexo desejado pelo casal, uma vez que não podem ser descartados? Embora possam existir controvérsias se o embrião já é vida ou não, até o momento, a lei determina que embrião é vida, por isso, ele só poderá ser congelado ou doado. 5) O resultado do DPI é garantido ou pode existir erro? Infelizmente, em medicina nada é 100%, e no caso do DPI não é diferente. A garantia do resultado é entre 90 a 99%. É importante que na gestação, se for desejo do casal, seja comprovado o resultado por meio de exames de medicina fetal, como por exemplo a Translucência Nucal, realizada na 13ª semana de gestação e a Amniocentese, que retira o líquido amniótico do útero. Após esses exames é possível dar a resposta certa em praticamente 100% dos casos. 142 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

143 ? Ser ou não ser fértil IN DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) - Biópsia Embrionária 6) Os embriões de qualidade máxima, que são os que tem no 3º dia após a fertilização 8 células, nenhuma fragmentação, ou na fase de blastocisto tem risco de ter anomalia cromossômica? Sim. Embora as anomalias cromossômicas sejam mais comuns em embriões com fragmentação, os embriões de ótima qualidade não devem ser excluídos. Apesar das chances mais baixas desses problemas acontecerem, ainda assim, a probabilidade existe, principalmente nas mulheres com mais idade. 7) A biópsia embrionária pode danificar o embrião? A biópsia embrionária é um procedimento invasivo que retira algumas células do embrião. A princípio, por ser um trabalho realizado por um profissional altamente qualificado (embriologista), essa chance é mínima, mas não deve ser desconsiderada. A Hibridação genômica comparativa (a-cgh microarray Comparative Genomic Hybridization) é uma técnica mais avançada para o Diagnóstico Pré-Implantacional (PGD) por estudar os 24 cromossomos do corpo humano. Essa técnica é capaz de identificar todas as anomalias cromossômicas chamadas aneuploidias, que são alterações no número de cromossomos, sendo perdas ou ganhos, causados por erros na divisão celular. Outras técnicas possíveis são a a-snp-ap (a= array; SNP= Single Nucleotide Polymorphism; AP= Apoio Parental amostra de sangue dos pais) e NGS (Next Generation Sequencing): este exame, que poderá substituir o a-cgh, permite, além de checar anormalidades no número de cromossomos, investigar simultaneamente, aneuploidias, mutações em genes e variações em uma região do código genético que é herdada exclusivamente da mãe, chamada de DNA mitocondrial, com uma precisão excepcional. Caso não queiram mais a gestação, os embriões poderão ser doados para outro casal, para pesquisa ou até descartados após 5 anos de congelamento. Esta última opção está envolvida em controversas éticas. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 143 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

144 Ser ou não ser fértil IN? Técnicas PGD FISH, PGD CGH, PGD SNP-AP e PGD NGS Se, por um lado, a seleção natural até o estágio de blastocisto pode representar uma vantagem, o casal deve estar ciente de que esta redução pode ser tão grande a ponto de não sobrarem embriões para serem transferidos. Nessa situação, infelizmente não haverá transferência. É importante que saibam que este fato provavelmente apenas está antecipando um resultado negativo de gravidez. A frustração frente a notícias como essa é sempre muito grande; entretanto, o casal deve estar preparado para essa possibilidade. 8) Há mudanças nas taxas de gravidez ou índice de aborto quando este procedimento é realizado? Aparentemente não. Existem algumas controvérsias sobre a taxa de gravidez quando é retirada uma célula do embrião, mas até o momento não existe qualquer prova. Por isso, é importante que o embrião que for estudado tenha sua morfologia praticamente perfeita. 9) Existem alterações nas crianças que nascem após a realização desse procedimento? Já existem mais de 1000 crianças no mundo nascidas após a realização dos DPI e não há até hoje publicação que demonstre um índice maior de malformações quando comparado com a gravidez natural ou com casos de FIV convencional. 10) Qual o futuro do DPI? Alguns Centros de Reprodução Humana vêm incentivando o uso do DPI na rotina da Fertilização In Vitro. Acreditam eles que ao realizar 144 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

145 ? Ser ou não ser fértil IN DPI (Diagnóstico Pré-Implantacional) - Biópsia Embrionária esses exames em todos os embriões selecionados será possível diminuir o número deles para transferência uterina, diminuindo assim, a chance de gestação múltipla e aumentando a probabilidade de resultados positivos. Isto porque, ao contrário do que é feito na rotina, os embriões escolhidos para a transferência uterina são escolhidos somente pela morfologia (número de células e grande fragmentação). Isto implica na probabilidade de transferir embriões com anomalias cromossômicas que poderão se implantar ou não. Esta conduta não é utilizada pela grande maioria dos Centros de Reprodução Humana do Mundo. O DPI deve ser utilizado somente em casos especiais. Este procedimento tem sido importante e exclusivo para doenças genéticas tardias que envolvem predisposição, como por exemplo, câncer de mama, diabetes e outras. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 145 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

146 Hoje é o primeiro dia do resto da sua vida. Dale Carnegie 146 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

147 ? IN Ser ou não ser fértil CAPÍTULO 17 Congelamento de Embriões, Óvulos e Ovário (Vitrificação) CONGELAMENTO DE EMBRIÕES 1) O que é Vitrificação? Vitrificação é uma técnica de congelamento que assegura resultados excelentes nos tratamentos de Fertilização In Vitro. A taxa de gestação por essa técnica não é menor quando comparada ao estado fresco das células, diferente do congelamento lento ou convencional, que provoca a formação de cristais de gelo no interior das células e consequentes danos à qualidade das mesmas. É utilizada tanto para óvulos como para embriões. Esta técnica difere da convencional pela rapidez com que atinge a baixa temperatura (-196º), produzindo um estado vítreo no embrião ou óvulo e impedindo a formação de cristais de gelo e danos celulares. A velocidade da diminuição de temperatura no congelamento convencional é de 0,3ºC por minuto, ao passo que na vitrificação é de 23ºC por minuto, ou seja, 70 vezes mais rápida. Essa técnica confiável melhora a qualidade dos tratamentos de Fertilização In Vitro e pode ser útil na Mini-FIV, Doação de Óvulos, Preservação da Fertilidade em Mulheres com câncer e em situações em que houver óvulos ou embriões excedentes. 2) Qual a vantagem de congelar embriões? A grande vantagem está em se poder restringir ao máximo o número de embriões transferidos para o útero. Isso acontece com fre- Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 147 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

148 Ser ou não ser fértil IN? qüência em ciclos de Fertilização In Vitro, quando o ovário responde muito bem à indução da ovulação, levando à formação de vários folículos ovulatórios. Os óvulos são todos fertilizados. Ao se colocar parte desses embriões no interior do útero, os que restarem não poderão ser descartados, pois o embrião é considerado um ser vivo. A saída é a doação para outros casais, pesquisa científica ou congelamento. A grande maioria dos casais escolhe pelo congelamento, pois no momento de se fazer esta opção ainda não sabem qual será o resultado do tratamento que estão se submetendo. 3) Qual poderá ser o destino dos embriões congelados? Existem várias possibilidades. Se o casal proprietário dos embriões engravidar no ciclo em que foram colhidos os óvulos que produziram esses embriões, eles poderão ser mantidos congelados até o desejo de uma próxima gestação. Isso tornará esse ciclo de fertilização mais simples, mais barato e menos desgastante. A mulher receberá poucos hormônios para preparar o útero para receber os embriões. Caso não desejem mais a gravidez, os embriões ficarão congelados por tempo indeterminado até que se defina um destino para eles. O casal deve pagar taxas anuais para a manutenção dos embriões, como as de hotelaria. Caso não desejem de forma alguma a gestação, os embriões poderão ser doados para outro casal, pesquisa científica e até descartados, após cinco anos de congelamento. Esta última possibilidade, aprovada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) tem sido alvo de discussões éticas, religiosas e legais. 4) Quanto tempo os embriões podem ficar congelados? Não se tem um tempo estipulado. O processo existe desde a década de 80 e há irmãos nascidos até com 13 anos de diferença, mas que foram concebidos no mesmo dia. 148 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

149 ? Ser ou não ser fértil IN Congelamento de Embriões, Óvulos e Ovário (Vitrificação) 5) Como ocorre o processo de congelamento? Os embriões devem passar por um processo inicial de desidratação. Depois são congelados lentamente por diminuição progressiva de temperatura, ou por vitrificação, até alcançarem 196 C negativos em nitrogênio líquido. 6) Os embriões congelados são colocados separadamente ou em conjunto? São guardados em pequenos frascos chamados de palhetas. Podem ser congelados individualmente ou em grupos de 4 a 6. Isso vai depender de cada situação. 7) Quais as chances de gravidez quando se utiliza embriões congelados? As chances de implantação e gravidez pela técnica de vitrificação, são iguais ou melhores quando comparadas aos embriões que são transferidos na época em que foi realizada a Fertilização In Vitro. Isto, porque o endométrio tem receptividade melhor quando não está sob os efeitos da sobrecarga hormonal proveniente da estimulação ovariana. Em outras palavras, como a vitrificação dos embriões praticamente não causa prejuízo da qualidade dos mesmos, a taxa de gravidez seria beneficiada pela melhor receptividade do endométrio. Além disso, alguns estudos demonstram que gestações provenientes de embriões vitrificados tem menos complicações quando comparadas às provenientes de embriões frescos. Os bebês também nascem com maior peso. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 149 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

150 Ser ou não ser fértil IN? Vantagens em transferir embriões congelados (vitrificados) Taxa de gravidez Incidência de placenta prévia Peso do RN Risco de OHSS Ectópica ( ASRM-2014) Caso não queiram mais a gestação, os embriões poderão ser doados para outro casal, para pesquisa ou até descartados após 5 anos de congelamento. Esta última opção está envolvida em controversas éticas. Isto porque o endométrio tem receptividade melhor quando não esta mais enxarcado com hormônios da estimulação e por isso seria mais receptivo quando preparado em um momento diferente da estimulação. Gestação de embriões congelados tem menor chance de complicações aos embriões frescos. 8) Como a mulher se prepara para a transferência dos embriões congelados? Somente recebendo o hormônio estradiol. Não é necessária a indução da ovulação. O acompanhamento da espessura do endométrio pelo ultrassom é suficiente para se determinar a época adequada para a transferência dos embriões. O hormônio estradiol pode ser ministrado via oral, com adesivos sobre a pele ou por via intramuscular. CONGELAMENTO DE ÓVULOS 9) O congelamento de óvulos deve ser indicado em que situações? Hoje em dia, cada vez mais é indicado o congelamento de óvulos. Isso se deve aos avanços tecnológicos que, comparados 150 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

151 ? Ser ou não ser fértil IN Congelamento de Embriões, Óvulos e Ovário (Vitrificação) ao passado, permitem que eles tenham uma melhor recuperação para serem fertilizados. Até três anos atrás os resultados de gravidez com esses óvulos eram baixíssimos, mas atualmente, conseguem-se resultados semelhantes aos de embriões congelados. As principais indicações são: a) Mulheres que serão submetidas a tratamentos oncológicos de quimioterapia e radioterapia. O óvulo poderá ficar estocado até que a paciente esteja recuperada. Uma vez que esses tratamentos são prejudiciais para a qualidade do óvulo, o congelamento de óvulos dá a oportunidade para que essas mulheres sejam mães no futuro. b) Casais que durante os tratamentos de Fertilização In Vitro têm excesso de óvulos e não querem passar pelo constrangimento de congelar embriões e ter que doá-los. c) Mulheres que ao se aproximarem dos 35 anos não tem parceiro adequado para ser pai de seus filhos, temem pelo envelhecimento dos óvulos e a consequente perda da fertilidade. Os óvulos poderão ser coletados e congelados. Caso essa mulher só encontre sua alma gêmea numa idade avançada, ela poderá usar estes óvulos congelados para a fertilização com chances maiores de engravidar. d) Histórico familiar de menopausa precoce podem indicar a retirada de óvulos seguida de congelamento com o objetivo de preservar a fertilidade. Caso a menopausa precoce não ocorra e a paciente engravide naturalmente, os óvulos poderão ser descartados. Caso contrário, eles poderão ser utilizados em processos de Fertilização In Vitro. CONGELAMENTO DE FRAGMENTOS DE OVÁRIO 10) E os ovários podem ser congelados? Podem e os resultados são ainda promissores e por isso ainda não deve ser bem avaliada. A desvantagem está na necessidade de uma microcirurgia para a retirada do ovário (videolaparoscopia). Após a retirada deverá ser fragmentado e posteriormente congelado. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 151 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

152 Ser ou não ser fértil IN? Na época desejada, deverá ser implantado em diferentes lugares do corpo, como sob a pele, no antebraço, abdômen ou sobre o outro ovário, que não foi retirado na época. Depois de implantados poderão voltar a funcionar e produzir óvulos. A gravidez deverá ocorrer espontaneamente ou através da FIV. 11) Quais são as indicações para o congelamento de ovário? São casos específicos para pacientes jovens com diagnóstico de câncer, quando não for possível esperar pelo início da quimioterapia, radioterapia ou cirurgias. São casos que o uso de hormônios para a indução da ovulação estão contraindicados pelo risco de agravamento da doença. 152 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

153 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 18 A Gravidez após os Tratamentos de Fertilização Assistida 1) Existem diferenças no acompanhamento pré-natal da grávida de um processo de fertilização e uma grávida de uma gestação natural? A grávida proveniente de um processo de fertilização deve receber cuidados diferenciados nos três primeiros meses. Embora toda gestação seja muito valorizada, o bebê da grávida tratada pelas técnicas de Reprodução Assistida tem geralmente um significado mais especial. Todos os bebês são igualmente importantes, mas o estresse psicológico do tratamento causa mais danos à saúde mental do casal e, por isso, precisam de mais mimos. 2) Existe diferença nos cuidados clínicos? A princípio não, mas nas primeiras 12 semanas de gestação a grávida de Fertilização recebe hormônios em quantidades importantes para que se mantenha a gravidez e isso faz diferença. A gravidez natural normalmente dispensa essa medicação. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 153 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

154 Ser ou não ser fértil IN? 3) Após as 12 semanas iniciais existem diferenças? Não. Afastando a ansiedade que pode ser exagerada em decorrência do tratamento, a gravidez será idêntica à gestação natural. A exceção está nas gestantes com problemas imunológicos, que devem receber medicações específicas até o sétimo mês (heparina, aspirina, corticoide etc). 4) Quais são os cuidados que a grávida deve receber nesse período? São os cuidados com alimentação, controle de peso, infecções, entre outros. A grávida deve ser bem assistida no pré-natal, estar bem orientada quanto a evolução da gestação, as intercorrências e os seus perigos. Deverá ter a sua disposição telefones ou serviços de emergência que poderão atendê-la em caso de necessidade. É importantíssimo que ela se sinta segura e acolhida pelo obstetra ou pela equipe médica que irá atendê-la no momento do parto. 5) Quais são os principais exames que devem ser realizados por uma gestante de Fertilização Assistida? Muitos exames que foram feitos no início da avaliação para o tratamento de Reprodução Assistida não terão necessidade de ser repetidos, a não ser que haja dúvidas. Os principais exames que deverão estar em dia são: 1º Trimestre (fase inicial da gestação): Sangue Hemograma completo. Glicemia de jejum. Sorologia para Rubéola. 154 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

155 ? Ser ou não ser fértil IN A Gravidez após os Tratamentos de Fertilização Assistida Sorologia para Lues. Sorologia para Citomegalovírus. Sorologia para Toxoplasmose. Tipagem Sanguínea. HIV. Sorologia para Hepatite B e C. Urina Urina I. Fezes Proctoparasitológico (fezes). Ultrassom Ultrassonografia endovaginal obstétrica. Medicina Fetal Exame do Vilo Corial ou exame genético (quando indicado). Translucência Nucal (12ª a 14ª semana). Doppler ducto venoso. *O.S.C.A.R One Stop Clinic For Assessment Risks (avalia o risco fetal para anomalias genéticas) 2º Trimestre (fase intermediária da gestação): Ultrassom Morfológico (analisa a anatomia do bebê em detalhes) - (20ª a 22ª semana). Ecocardiograma Fetal (24 o semana). Teste Triplo (quando indicado) e/ou Amniocentese para avaliação das anomalias fetais. Fibronectina Fetal (identifica precocemente a gestante com risco de parto prematuro). Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 155 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

156 Ser ou não ser fértil IN? 3º Trimestre (fase final da gestação) Repetição de alguns exames de sangue. Ultrassonografia. Avaliação final do bem-estar fetal. Monitoragem Fetal - Cardiotocografia Fetal. Ultrassom Tridimensional. Perfil Biofísico e Dopplervelocimetria (pode ser realizado em gestação de alto risco quando a monitoragem fetal não tiver sido satisfatória). Exames de toque (leve e delicado), com o objetivo de avaliar a dilatação do útero e a proximidade do parto. Pelvimetria (medidas da bacia). Pesquisa do Strepto ßHeolítico na secreção vaginal. Outros (depende do caso). 6) Existe diferença quanto ao tipo de parto (cesárea ou normal), quando a gravidez é de Fertilização Assistida? A princípio não. Entretanto, a grávida de Fertilização Assistida é mais ansiosa e a tolerância para a espera de um parto normal é, nesses casos, muito menor. Esse detalhe pode levar a uma maior frequência de parto cesárea. 7) E os bebês têm algum cuidado especial? Não existe nenhuma diferença, desde que a gravidez ocorra sem intercorrências. Os cuidados com o bebê recém-nascido são idênticos aos de uma gravidez natural. 156 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

157 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 19 IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução) Quem Somos O Centro de Reprodução Humana do Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina Reprodutiva vem, há muitos anos, trabalhando em prol do bem-estar da mulher. Em Reprodução Humana, acolhe com sucesso vários casais vindos de todo o Brasil e do exterior com problemas para engravidar. Atuando na área de Infertilidade, desenvolve e aprimora técnicas de Reprodução Assistida, que envolvem novos tratamentos e exames para diagnósticos das causas que impedem a gravidez. Ter todas as tecnologias de ponta utilizadas para o acompanhamento da saúde física é parte de uma das metas da clínica: a manutenção da integração corpo-mente. Por esse motivo, o Instituto dispõe de um corpo Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 157 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

158 Ser ou não ser fértil IN? clínico multidisciplinar, com profissionais que avaliam e tratam a mulher sob todos os problemas ligados ao seu bem-estar: Ginecologia Geral, Obstetrícia, Clínica, Cardiologia, Fisioterapia, Reeducação Alimentar, sexualidade, apoio psicológico, tensão pré-menstrual (TPM), videolaparoscopia e videohisteroscopia. O Instituto entende que os cuidados com as mulheres não se restringem ao consultório. Por isso, além dos livros publicados com finalidade educativa e esclarecedora, faz da internet um importante canal de comunicação para aprofundar a relação médico-paciente, por meio da criação de vários sites: nele os casais podem encontrar diversas informações sobre os tratamentos de infertilidade. um site feito para os homens que pretendem construir uma família. dedicado às mulheres que sofrem dessa doença e aos que estão próximos a elas, para esclarecer as principais dúvidas. site dedicado às mulheres que precisam receber óvulos doados para conseguir a própria gestação. São mulheres que querem ter uma família, mas não tem óvulos capazes de serem fertilizados. Orienta, também, como é possível doar óvulos. é um canal de informações para pessoas interessadas em aprender sobre trigêmeos, com espaço para troca de experiências entre os pais e esclarecimento de dúvidas. 158 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

159 ? Ser ou não ser fértil IN IPGO - Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução um site informativo que apresenta como cada religião avalia os tratamentos de fertilização. Não é preciso estar envolvido em algum tratamento contra infertilidade para entender o quão envolvente e interessante pode ser conhecer a diversidade de opiniões entre os representantes religiosos e as leis das doutrinas que cada um representa: o proibido, o permitido e o interpretado.é um tema inédito sobre os tratamentos de Reprodução Humana, algo que só poderia ser escrito por um especialista com vontade e sensibilidade para entender o lado espiritual dos seus pacientes. À primeira vista, esse assunto pode parecer espinhoso, mas estimula instigantes discussões, seja o leitor religioso ou não. traz esclarecimentos sobre os tratamentos naturais e como eles podem melhorar a fertilidade do casal. é um site direcionado às mulheres e aos homens grávidos que querem saber mais sobre esse período mágico da vida. mostra como alguns comportamentos e hábitos de vida inadequados podem prejudicar a fertilidade das pessoas. Inclui uma importante seção sobre preservação da fertilidade em pacientes com câncer. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 159 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

160 Ser ou não ser fértil IN? NOSSA MISSÃO Usar a arte da Medicina, o Conhecimento e a Tecnologia em prol do bem- -estar da mulher, valorizando, no atendimento, as relações entre médico, equipe e paciente. Enfatizar que o Universo Humano não se limita à esfera orgânica. A saúde perfeita envolve também aspectos emocionais e afetivos. NOSSOS VALORES Respeito, honestidade e transparência nas relações com os clientes e colegas da área de saúde. Valorizar, sem exceção, os princípios éticos que regem a Medicina. Acreditar que a excelência dos resultados depende não só do nosso trabalho, mas também da dedicação à ciência e da fé, credibilidade e da vontade do cliente ao ser tratado. NOSSA VISÃO Atingir o máximo de sucesso nos procedimentos médicos realizados, utilizando o que há de melhor e mais atual na Ciência, sem esquecer a ética e a humanização dos tratamentos. Rua Abílio Soares, Paraíso - São Paulo - Brasil 55 (11) / 55 (11) saude@ipgo.com.br 160 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

161 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 20 Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Abortamento: perda espontânea de um embrião viável ou feto no útero, antes da 20 a semana de gestação. Andrógeno: hormônio que estimula a atividade dos órgãos sexuais masculino e promove o desenvolvimento das características sexuais masculinas. Também é produzido em pequenas quantidades em indivíduo do sexo feminino. Anejaculação: ausência de ejaculação, orgasmo e sensação ejaculatória. Aspermia: ausência de fluido ejaculado na presença de orgasmo e sensação ejaculatória, o mesmo que orgasmo seco. Astenospermia: motilidade menor que 50% de espermatozoides progressivos. Azoospermia: ausência de espermatozoides na ejaculação. Blastocisto: conceito do estado pós-mórula. Assemelha-se à blástula, pois possui cavidade com fluido e difere-se, pois sua camada superficial não é exclusivamente embrioblasto, mas quase inteiramente trofoblasto. Tem 64 células geralmente no 5 o dia de vida. Contagem de espermatozoides: o número de espermatozoides em uma ejaculação. Também chamada concentração de espermatozoides, expressa o número de espermatozoides por mililitro. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 161 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

162 Ser ou não ser fértil IN? Corpo lúteo: uma estrutura que se forma no local de um folículo ovariano após este liberar um óvulo. O corpo lúteo produz estrógeno e progesterona, dois hormônios necessários para a manutenção da gravidez; se esta acontece, o corpo lúteo funciona por +/-12 semanas; se não acontece, ele para de funcionar. Criopreservação: método para preservação de pré-embriões e espermatozoides, mantendo-os em baixa temperatura (-196 C). As células são protegidas dos danos causados pelo congelamento e posterior aquecimento, por substâncias chamadas crioprotetores. O congelamento de sêmen é preferencialmente manual, e o de pré-embriões, por congeladores computadorizados. Criptozoospermia: achado de espermatozoides no sêmen de homens azoospérmicos após centrifugação. Diagnóstico pré-implantacional: diagnóstico genético realizado a partir da aspiração de um ou mais blastômeros de um pré-embrião ou do primeiro corpúsculo polar do oócito (óvulo), obtido por FIV ou ICSI, através de micromanipulação. Pode ser feito em nível gênico por técnicas de biologia molecular (PCR- Reação da Cadeia de Polimerase) ou em nível citogenético (FISH Hibridização in situ pela fluorescência). Ejaculação: expulsão do sêmen para o exterior. Ejaculação retrógrada: passagem do sêmen, total ou parcialmente, da uretra prostática para a bexiga por falta de fechamento do colo vesical na ejaculação. Eletroejaculação: técnica de obtenção do sêmen através de estímulo elétrico na região da próstata e vesículas seminais com uso de estimulador transretal. Utilizada em casos de anejaculação, principalmente em indivíduos de lesão medular. Embrião: termo usado pra descrever os estágios iniciais do crescimento fetal, a partir da concepção até a oitava semana de gravidez. 162 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

163 ? Ser ou não ser fértil IN Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Especialista em fertilidade: médico, normalmente ginecologista, que se especializou na área de fertilidade. O American Board of Obstetrics and Gynecology certifica como tendo uma subespecialidade em Ginecologia Obstetrícia aqueles que recebem treinamento extra em Endocrinologia Reprodutiva (o estudo dos hormônios) e infertilidade. Espermátide: célula haplóide precursora do espermatozoide. Espermatozoides: célula microscópica que carrega a informação genética do indivíduo do sexo masculino para o ovo proveniente do indivíduo do sexo feminino. A célula reprodutiva masculina, o gameta masculino. Esterilidade: uma condição irreversível que impede a concepção. Estrógeno: hormônio que estimula o desenvolvimento das características sexuais secundárias femininas e controla o curso do ciclo menstrual. Também é produzido em pequenas quantidades em indivíduos do sexo masculino. Fertilização: a combinação do material genético em espermatozoides e ovo para criar um embrião. Normalmente ocorre dentro da tuba uterina (in vivo), mas também pode ocorrer em uma placa de Petri (in vitro). (Veja também Fertilização In Vitro). Fertilização In Vitro, FIV (In Vitro Fertilization, IVF): a FIV é o procedimento de Reprodução Assistida mais amplamente utilizado e de fato resolve vários distúrbios da fertilidade, particularmente problemas de tubas uterinas e deficiências dos espermatozoides. A FIV é um processo de seis etapas. Na primeira delas, o hormônio folículo-estimulante (FSH) é utilizado para estimular o crescimento do maior número de óvulos possível. Tal desenvolvimento múltiplo aumenta as chances de fertilização e de gravidez. Na segunda etapa, o HCG é usado para estimular a liberação dos óvulos maduros, que são coletados dos ovários, por via vaginal, utilizando-se uma agulha fina visualizada por ultrassom. Na terceira etapa, os óvulos são transferidos para Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 163 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

164 Ser ou não ser fértil IN? uma placa no laboratório, na qual são colocados juntamente com os espermatozoides para que ocorra a fertilização. Na etapa final, alguns óvulos fertilizados ou embriões são transferidos para o interior do útero. Feto: é o desenvolvimento depois do estágio embrionário, o período fetal começa no final da oitava semana pós-ovulatória quando mais de 90% ou mais de 4500 estruturas do corpo adulto tiverem aparecido. Fibroma: tumor benigno (que não determina risco de vida) de tecido fibroso que pode ocorrer na parede uterina. Pode ser totalmente sem sintomas ou causar padrões menstruais anormais ou infertilidade. Folículos: sacos preenchidos por fluidos existentes no ovário, os quais contêm os ovos liberados na ovulação. A cada mês, um óvulo se desenvolve dentro do ovário em um folículo. Gameta: uma célula reprodutiva. O espermatozoide em homens, o óvulo em mulheres. Gonadotrofinas: hormônios que controlam a função reprodutiva: folículo- -estimulante (FSH) e luteinizante (LH). Gonadotrofina Coriônica Humana (Human Chorionic Gonadotropin, HCG): o hormônio produzido no início da gravidez que mantém o corpo lúteo produzindo progesterona. Também é encontrado na injeção para desencadear a ovulação após alguns tratamentos de fertilidade, sendo utilizado também em homens para estimular a produção de testosterona. Gravidez clínica: identificação do batimento cardíaco fetal. Gravidez bioquímica: elevação dos níveis de beta-hcg a partir do décimo dia após a transferência embrionária. 164 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

165 ? Ser ou não ser fértil IN Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Hipogonadismo: função ovariana ou testicular inadequada, demonstrada pela baixa produção de espermatozoides ou pela ausência da produção do folículo, assim como por níveis baixos ou ausentes de FSH e LH. Hipospermia: volume ejaculado menor que 2,0ml. Hipersespermia: volume ejaculado maior que 5,0ml. Histeroscopia: exame visual do útero, usando um instrumento chamado histeroscópio, que possibilita ao médico olhar dentro do órgão sem fazer uma grande incisão. Hormônio folículo-estimulante (Follicle Stimulating Homone, FSH): hormônio piluitário que estimula o desenvolvimento folicular e a espermatogênese (desenvolvimento dos espermatozoides). Na mulher, o FSH estimula o crescimento dos folículos ovarianos. No homem, o FSH estimula as células de Sertoli nos testículos e dá suporte à produção de espermatozoides. Níveis elevados de FSH estão associados com insuficiência gondadal tanto em homens quanto em mulheres. Hormônio Luteinizante (luteinizing Hormone, LH): hormônio piluitário que estimula as Gônadas. No homem, o LH é necessário para a espermatogênese e para a produção de testosterona. Na mulher, para a produção de estrógeno. Implantação (Embrião): a inserção do embrião no interior do tecido de modo que ele possa estabelecer contato com o suprimento de sangue da mãe para sua nutrição. A implantação usualmente ocorre na camada que recobre internamente o útero; no entanto, em uma gravidez ectópica (fora do útero), pode ocorrer em outro local do corpo. Indução da Ovulação: tratamento médico realizado para iniciar a ovulação. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 165 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

166 Ser ou não ser fértil IN? Infertilidade: a incapacidade de conceber após um ano de relações sexuais não protegidas (seis meses se a mulher tem mais de 35 anos de idade) ou a incapacidade de manter a gravidez até o termo. Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (Intracytoplamic Sperm Injection, ICSI): uma micromanipulação (ocorre sob microscopia), procedimento no qual um único espermatozoide é injetado diretamente no interior do óvulo para possibilitar a fertilização onde há contagens de espermatozoides muitos baixas ou com espermatozoides não-móveis (espermatozoides que não nadam efetivamente em direção ao óvulo). O embrião é, então, transferido para o útero. Inseminação Artificial (Artificial Insemination, Al): a inseminação artificial, ou Inseminação Intrauterina (IIU), é o processo de introdução dos espermatozoides diretamente no interior da vagina ou no útero. Geralmente é indicada para casais com infertilidade masculina, como baixo volume de sêmen, baixa concentração ou motalidade diminuída dos espermatozoides. Mas a inseminação artificial também pode ser utilizada para tratar casos de infertilidade feminina, como problemas do muco cervical ou fatores imunológicos. É um procedimento relativamente simples e indolor, realizado no consultório médico. Numa técnica denominada inseminação Intrauterina (IAIU), o médico insere os espermatozoides diretamente no interior do útero, próximo do momento da ovulação. Caso a mulher tenha muco cervical em pequena quantidade ou ausente, esse procedimento aumenta as chances de fertilização. Algumas vezes, mais de uma inseminação é realizada para garantir que a inseminação coincida com a ovulação. Inseminação Intrauterina (Intrauterine Insemination, IAIU): procedimento no qual o médico coloca os espermatozoides diretamente no interior do útero, através do colo, usando um cateter. 166 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

167 ? Ser ou não ser fértil IN Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Insuficiência Ovariana: a incapacidade do ovário de responder à estimulação do FSH proveniente da pituitária, devido à lesão ou malformação do ovário, ou a uma enfermidade crônica, tal como uma doença autoimune. É diagnosticada por FSH elevado no sangue. Laparoscopia: exame de região pélvica, usando um pequeno telescópio denominado laparoscópio. ICSI-Intracytoplasmic Sperm Injection Injeção Intracitoplasmática do Espermatozoide: técnica de fertilização assistida em que é feita a injeção de único epermatozóide no citoplasma do oócito por meio de um aparelho especialmente desenvolvido contendo microagulhas para injeção (micromanipulador). Segue os mesmos passos da fertilização in vitro. Implantação embrionária: ou nidação, é a fixação do pré-embrião no endométrio. Infertilidade: significa a falta de gestação clínica ou hormonal após 12 ou 24 meses de relações sexuais normais sem o uso de método anticoncepcional. Alguns autores preferem utilizar o termo esterilidade como incapacidade definitiva de obter gestação. MESA: Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration Aspiração Microcirúrgica de Espermatozoide do Epidídimo: técnica de obtenção de espermatozoides no epidídimo de homens azoospérmicos, em geral por causa obstrutiva, através de aspiração microcirúrgica do epidídimo exposto por incisão escrotal. Micromanipulação: uma variedade de técnicas que podem ser realizadas em um laboratório sob microscopia. Um embriologista manipula o óvulo e os espermatozoides para aumentar as chances de gravidez. (Veja Injeção Intracitoplasmática de Espermtozóides, ICSI). Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 167 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

168 Ser ou não ser fértil IN? Mórula: célula estágio 16, antes da formação do blastocisto; este estado geralmente é observado entre 72 e 96 horas depois da inseminação. Motilidade dos epermatozóides: a capacidade dos espermatozoides de nadar. Motilidade deficiente significa que os espermatozoides têm dificuldade para nadar em direção ao ovo. Oócito: gameta feminino depois da primeira divisão meiótica e antes da fertilização. Óvulo: gameta feminino ou célula germinativa, oócito. Ovulação: a liberação do ovo a partir do folículo ovariano. Pico do Hormônio Luteinizante (Pico do LH): a liberação de hormônio luteinizante (LH) que causa liberação de um ovo maduro a partir do folículo. Processamento do sêmen: técnicas laboratoriais que removem o plasma seminal e procura isolar espermatozoides móveis, separando-os dos outros constituintes celulares. Progesterona: o hormônio produzido pelo corpo lúteo durante a segunda metade de um ciclo da mulher. Ele espessa a camada de recobrimento interno do útero a fim de prepará-la para aceitar a implantação de um ovo fertilizado. Reação acrossômica: Reação estrutral que ocorre no espermatozoide provavelmente induzida após a adesão na zona pelúcida do oócito e que consiste na liberação de enzimas que facilitam a penetração do oócito pelo espermatozoide. Reprodução assistida: Inclui as técnicas utilizadas no tratamento da infertilidade conjugal para obtenção de uma gravidez sem relação sexual. 168 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

169 ? Ser ou não ser fértil IN Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Recuperação do ovo: um procedimento usado para obtenção de ovos a partir dos folículos ovarianos para uso em Fertilização In Vitro. O procedimento pode ser realizado durante laparoscopia ou através da vagina, utilizando-se uma agulha e ultrassonografia para localizar o folículo no ovário. Relação Sexual Programada: é o acompanhamento médico do ciclo menstrual, do melhor momento para o casal ter relações sexuais para que se consiga a gravidez. Sindrome de Hiperestímulo Ovariano: efeito colateral do tratamento de hiperestimulação ovariana em que ocorre desenvolvimento de folículos ovarianos em excesso, causando uma grande produção de estradiol que pode levar, nos casos graves, a derrame pleural, pericárdico, ascite, desequilíbrio hidroeletrolítico, hipovolemia e fenômenos tromboembólicos. Ocorre em 0,25% a 6% dos ciclos de estimulação ovariana. Raramente ocorre em ciclos ovulatórios espontâneos, e só ocorre na presença do pico de LH endógeno ou administrado (exógeno). Swim-up: técnica de processamento ou beneficiamento do sêmen em que se obtêm espermatozoides que podem ser capacitados. A amostra do sêmen é centrifugada e recoberta por meio de cultura e incubada a 37 C. Os espermatozoides beneficiados nadam em direção ao meio, daí o temo swim-up. Técnicas de Reprodução Assistida (Assisted Reproductive Techonologies, ART): alguns casais necessitam de procedimentos mais sofisticados, conhecidos com técnicas de reprodução assistida (Art, do inglês), que ajudam a unir o espermatozoide ao óvulo. ART representa uma esperança aos casais que não respondem aos outros tratamentos e envolve as mesmas terapias hormonais utilizadas na indução da ovulação, além de técnicas para aumentar a fertilização do óvulo pelo espermatozoide. Os procedimentos mais comuns de ART são: Gonadotrofinas e HCG, transferência embrionária para cavidade uterina, aspiração dos folículos, óvulos aspirados, desobs trução tubária e FIV pré-embrião. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 169 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

170 Ser ou não ser fértil IN? TESA - Testicular Sperm Aspiration (Aspiração Testicular do Espermatozoide): técnica de obtenção de espermatozoides no testículo através de aspiração percutânea com agulha. TESE - Testicular Sperm Extraction: técnica de obtenção de espermatozoides por biópsia testicular. Pode ser realizada por via cirúrgica ou percutânea com agulhas de biópsia. Testosterona: o hormônio masculino responsável pela formação de características sexuais secundárias e que dá suporte a estimulação sexual. A testosterona também é necessária para a espermatogênese (desenvolvimento dos espermatozoides). Teste pós-coito (TPC): exame microscópico do muco cervical realizado após a relação sexual para determinar a compatibilidade do muco com os espermatozoides. Utilizado para detectar problemas na interação espermatozoide-muco e a qualidade do muco cervical. TET- Tubal Embryo Transfer (Transferência Intatubatória de Embriões): Técnica de reprodução assistida semelhante à FIV, em que os pré-embriões obtidos são transferidos para as trompas. Transferência de blastocisto: desenvolvida nos anos 90, é uma tecnologia na qual, da mesma forma que na FIV tradicional, após a coleta, os óvulos são transferidos para uma placa no laboratório, na qual são colocados junto com os espermatozoides. Ocorrendo a fertilização, os embriões resultantes desenvolvem-se por cinco dias, até que atinjam o denominado estágio de blastócito. Os embriões com maior potencial para implantação são inseridos de volta ao útero. Com esse método, apenas os embriões com maiores chances de sobrevivência são inseridos, reduzindo-se também o número de gestações múltiplas. Transferência de embrião: colocação de um ovo que foi fertilizado fora do útero, no interior do útero ou da tuba uterina de uma mulher. 170 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

171 ? Ser ou não ser fértil IN Pequeno Dicionário de Reprodução Humana Transferência Intrafalopiana de Gameta (Gamete Intrafallopian Transfer, GIFT): após a recuperação do ovo, eles são postos junto com os espermatozoides e, então, colocados, utilizando um procedimento cirúrgico de pequena monta (laparoscopia), no interior das tubas uterinas para a Fertilização In Vitro. Tubas uterinas (trompas): ductos através dos quais os ovos passam até chegar ao útero, após serem liberados do folículo. Os espermatozoides normalmente encontram o ovo na tuba uterina, local em que a fertilização usualmente acontece. Ultrassonografia: exame utilizado no lugar dos Raios X para visualizar os órgãos reprodutores, por exemplo, para monitorizar o desenvolvimento folicular. Útero de aluguel (cessão temporária de útero, mãe substituta): utilização do útero de outra mulher para receber os pré-embriões gerados por FIV ou ICSI com gametas dos pais biológicos, nos casos de ausência ou disfunções uterinas da mãe biológica. Vasectomia: a separação cirúrgica acidental ou eletiva dos vasos deferentes procedimento usado para controle de natalidade. Vibroejaculação/Vibroestimulação: técnica de obtenção de sêmen por meio de estímulo vibratório na região do freio e glande. Utilizado em casos de anejaculação, principalmente em indivíduos com lesão raquimedular. ZIFT- Zigodte Intrafallopian Transfer (Transferência Intratubária de Zigotos): técnica de reprodução assistida em que os pré-embriões são transferidos diretamente para as trompas por laparoscopia (pouco utilizada). Zigoto: estágio após singamia e que precede a primeira clivagem. Geralmente observado 18 a 24 horas após a inseminação. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 171 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

172 Maior que a tristeza de não ter vencido, é a vergonha de não ter lutado. (Rui Barbosa) FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

173 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 21 Índice Remissívo A Abortamento 33, 57, 59, 61-63, 70, 73, 114, 122, 157 Abortamento de Repetição 9, 57, 59, Abortamentos 27, 62, 117 Aborto 18, 33-34, 39, 41, 57-8, 62-3, 69, 108-9, 118, 140 Abstinência Sexual 30, 101,111 Ácido Fólico 52 Adenomiose 84 Aderências 37-38, 42, 59, 74, Álcool 26, 33, 52, 63 Alimentação 18, 25, 44, 69, 120, 150 Alterações Cromossômicas 35, 53 Análises do Sêmen 17 Análogos ou agonista 106 Andrologista 32 Androstenediona 35, 38, 53 Anomalia Genética Cromossômica 101 Anomalias Cromossômicas 34, 58, 117, 139, 141 Antiandrogênicos 68 Anticardiolipina 40, 42, 61 Anticoagulante Lúpico 40, 42, 61 Anticorpos Antitireoidianos 40, 42, 61 Antinúcleo 40, 61 Antioxidantes 52 Aspirina 61, 150 Autoimune 40, 42, 58, 61, 163 Avaliação da Imunidade 40 Avaliação Hormonal e Cromossômica ou Genética 48 Azoospermia 31, 51, 54, 157 Azoospérmicos 53, 55, 101, 158, 163 B ßHCG 100 Banco de Sêmen 19, 55, 101, Bebê de Proveta 9, 103, 105, 107, 109, 111, 113, 125, 127 Bexiga 79-81, 158 Bicorno 59 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 173 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

174 Ser ou não ser fértil IN? Biópsia Embrionária 9, 137, 139, 141 Biópsia Testicular 35, 51, 54, 166 Bloqueador da Ovulação 106 Bloqueio dos Hormônios 106 Bloqueio Tardio (antagonistas) 106 Bolsa Escrotal 26, 48, 51, 52, 54 C CA CA CA125 40, 42, Café 25-6 Câncer 27, 53, 69, 72, 84, 141, 143, 148, 155 Câncer de Endométrio 69 Capacitação Espermática 98 Capacitação Prognóstica 98 Carboidratos 25 Cariótipo 35, 41-42, 53, 63 Cavidade Uterina 72-3, 77, 165 Célula Sexual Feminina 109 Células Sexuais 26 Ciclo Hormonal 25 Ciclo Induzido 94 Ciclo Menstrual 14, 36, 38-40, 69, 77, 85-7, 106, 111, 115-7, 159, 165 Cigarro 21-2, 33, 51, 63, 120 Cimetidine 53 Cistos de Endometriose 40, 42 Citomegalovírus 41, 60, 151 Citoplasma 114, 163 Clamídia 22, 35, 41-2 Clamydia Trachomatis 50 Clínica Especializada 16, 43, 96 Clínicas de Reprodução Humana 30, 40, 55 Clomid 90 Clomifene 67, 90 Cocaína 22, 52 Coleta ou aspiração dos óvulos 107 Cólica 26, 79, 80-1, 84, 100 Concentração 13, 21, 29, 31, 34, 50, 51-3, 89, 95, 98-9, 107, 116, 157, 162 Congelamento 9, 26-7, 33, 127, 143-8, 158 Congelamento de Embriões 9, Congelamento de Óvulos 26-7, 127, Contracepção 96, 132, 135 Contraceptivos 83 Contraste 36, 109 Corpo Lúteo 62, 87, 158, 160, 164 Corticóides 90 Criptorquidia 51 Cromossômica 27, 34-6, 41-2, 48, 53, 58, 63, 68, 101, 117, 137, 139, 141 Cromossomos 33-34, 53, 58-9, 123, Cross Match 40, 42, Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

175 ? IN Ser ou não ser fértil Índice remissivo Curetagem 37, 63 D Descongelamento 26-7 Desidratação 145 Desobstruídas 89 Diabetes 66, 91, 122, 141 Didelfo 59 DIU (Dispositivo Intrauterino) 73 Doação de Óvulos 19, 122, 127, 143 Doadora 114, 123, 125-8, 154 Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 23 Doenças Autoimunes 40, 61 Doenças de Tireoide 61 Doenças Hereditárias 138 Dosagens Hormonais 17, 32, 35, 40, 51, 53, 62, 67, 85, 89, 100, 105 DPI 9, Ductos Deferentes 130 Dupla Inseminação 96 E Ejaculação Retrógrada 30, 158 Embolização da Artéria Uterina 73-4 Embrião 33, 40, 59-60, 62, 72-73, 77, 79, 84, 88, 101, 104, 108, 110, , 143-4, 157-9, Embriões 46, 86, 99, 101-2, , 120, 123-5, , 154, 156, 162, 166 Embriologista 103, 107, 109, 139, 163 Endométrio 62, 69, 77, 82, 84, 86, 87, 106, 125, 145-6, 163 Endometrioma 40, 78, 83 Endometriose Avançada 105 Epidídimo 23, 54-5, , 163 Especialista 5, 10, 13, 15-6, 23, 32, 49, 83, 119, 121, 124, 155, 159 Esperma 33, 52, 93, 95, 97-8, 101 Espermatozoides 13-5, 21-2, 26-7, 31, 34-6, 40, 45-6, 48, 51, 53-5, 86, 88-9, 93, , 107, 109, 111, 125, , Espermograma 13, 29-30, 32-4, 48, 51, 63, 89, 94, 98, 125, 134 Espessura do Endométrio 146 Esterilidade 14, 18-9, 33, 43, 159, 163 Estimulação Ovariana 26, 69, 108, 126, 145, 165 Estímulo do crescimento dos óvulos 106 Estradiol 17, 35, 38-39, 42, 53, 69, 116, 146, 165 Estresse 18, 22, 30, 52, 149 Exame de Sangue 53, 100 Exercícios 22, 25-6, 49, 52, 99, 112 F Fator Anatômico 36 Fator Endometriose 36 Fatores Imunológicos 105, 162 Fator Imunológico 36, 40, 42 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 175 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

176 Ser ou não ser fértil IN? Fator Ovulatório ou Fator Hormonal 36 Fecundação 31, 89, 97, 102 Fertilidade 9-10, 13, 15-6, 18-9, 21-7, 29, 31-42, 48-50, 52-3, 55, 69, 73-4, 79, 81, 115, 119, 121, 123, 125, 127, 129, 131, 133-5, 143, 147, 155, Fertilização de óvulos no laboratório 107 Fertilização In Vitro 9, 27, 44, 50, 85, 90, 94-95, 98, 101-5, 107-9, 111, 113-4, 120, 122, 124-8, 130-2, 134-5, 137, 140, 143-5, 147, 159, 163, 165 Fibromas 71 Fibrose Cística 35, 53 Folículo(s) Ovulatório(s) 38, 45, 62 Fragmentações 110 G Gêmeos 88, 94-5 Genes 33, 123, 139 Gestação 13-14, 19, 21, 32-3, 37, 39, 41, 45, 50, 57-60, 62, 67, 71-2, 74, 89-91, 94-5, 102, 108, 112, , 124, , 130-2, 135, 138, 141, 143-4, 146, , 154, 157, 163 Gestação Ectópica 21 Gestação Múltipla 45, 67, 90-1, 94-5, 108, 112, 126, 130, 132, 135, 141 Ginecologia 5, 9, 153-5, 159 Glicemia de Jejum 67, 150 Gravidez 9, 13-5, 17-19, 21-2, 27, 29, 31, 33, 39, 47-8, 50, 52, 60-2, 68-9, 74, 84-5, 89, 93, 97, 102, 104-5, 110-4, 116, 118-9, 121-2, 124, 127, 131-2, 134-5, 140, , Gravidez Espontânea 31, 121 Gravidez Tubária 21 H HCG 86, 96, 107, , 165 Hematológicos 61 Hemograma Completo 150 Hemorragia 71-2, 112 Heparina 61, 150 Hepatite 35, 41-2, 125-6, 151 Heroína 22, 52 Heterozigóticos 88 Hiperestímulo 67, 91-2, 112-3, 165 Hipertensão Arterial 122 Histeroscopia 124, 161 Histerossalpingografia 36-7, 42, 59, 73, 89, 105 Histerossonografia 42, 73 HIV 35, 41-2, 125, 151 Homozigóticos 88 Hormônios 26, 38-9, 42, 46, 53, 61-2, 66, 68-70, 75, 83, 87, 90, 97, 106, 108, 112, 125, 129, 144, 146, 148-9, HPV Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

177 ? IN Ser ou não ser fértil Índice remissivo I IAIU 162 ICSI (Injeção Intra-Citoplasmática do Espermatozoide) 107, 109, 130, 158, 162-3, 167 Implantes Endometriais 78 Implantes Hormonais 83 Índice de Massa Corpórea (IMC) 23 Indução da Ovulação 9, 27, 44-6, 85, 87-92, 97, 106-7, 109, 112-3, 125, 144, 146, 148, 161 Indux 90 Infecções 22, 41, 48, 50, 53, 112, 150 Infecções Intestinais 53 Infertilidade 9-10, 13-6, 18-9, 22, 32-6, 39, 41-5, 47-51, 53, 55, 63, 66, 78-80, 84, 109, 119, 153-5, , Inibidores da Aromatose 90 Inibina-B 39, 116 Inseminação , 106, 162, 164, 167 Inseminação Intrauterina (IIU) 9, 33, 44-5, 85, 90, 93-99, 101-4, 120, 126, 162 Intestino 74, IPGO 2, 5, 9, L Laqueadura 17, 102, Laqueadura Tubária 9, 104, Leiomiosarcoma 72 Leite da Amamentação 39 Leucócitos 32 LH 17, 35, 38-9, 42, 53, 67, 69, 116, 160, 161, Ligadura Tubária 126 Lupus Eritematoso 61 M Maconha 22, 52 Malformação 18, 27, 82, 122, 163 Malformações 36, 37, 59, 110, 114, 117, 140 Mamografia 125 Masturbação 26, 29-30, 45, 48, 98 Menopausa 21, 27, 75, 83-4, 128, 147 Menstruação 14-5, 17, 39, 66, 68, 77, 80-83, 96, MESA 54, 163 Metabolismo 25 Meticorten 90 Microdeleção do Cromossomo Y 53 Microdissecção 54 Miomectomia 74 Morfologia 21, 31, 34, 50, 89, 95, , Motilidade 21, 31, 34, 37, 40, 50, 89, 95, 104, 157, 164 Motilidade Tubária 21-2 Muco Cervical 40, 162, 166 Mycoplasma Homimis 50 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 177 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

178 Ser ou não ser fértil IN? N Negativo 17, 25, 33, 40, 126, 140 Neisseria Gonorréia 50 NGS 139, 140 Nitrogênio Líquido 145 O Obesidade 24-5, 33, 42, 52 Obstrução dos Ductos Ejaculadores 30 Obstrução ou Falta de Motilidade 104 Ômega 52 Órgãos Genitais 23, 81-2 Ovário 9, 14, 27, 38-9, 62, 65-8, 70, 78, 80, 84, 86-7, 103, 112, 117, 143-8, 160, 163, 165 Ovários Policísticos 9, 42, 62, 65-70, 90-2, Ovo Cego 62 Ovodoação 123 Ovulação 9, 14-5, 27, 38-40, 44-6, 62, 66-9, 79, 85-92, 94, 96-7, 106, 109, 112-3, 115, 125, 144, 146, 148, 160-2, Óvulo 31, 33, 36, 38, 45, 63, 79, 86-8, 93-4, 96-7, 99, 101-2, 104, 109, 123, 133, 143, 147, 158, 160, Óvulos 9, 19, 21, 26-7, 38-9, 45-6, 63, 67-9, 80, 86-92, 94-7, 103, , , 122-8, 130, 133-4, 137, 143-8, 154, , P Palhetas 145 Papanicolau 125 Pélvis 78, 83 Pentoxifilina 52 Pequeno Sangramento 100 Peritôneo 78 Permeabilidade Tubária 42, 105 PESA 54, 130-1, 133 Peso 23-5, 67, 92, 97, 114, 145-6, 150 Peso Ideal 23-4 Positivo 40, 60, 99, 101, Preservativo (camisinha) 23 Problemas de Coluna 122 Processamento Seminal 98 Profissional 15-6, 21, 25, 44, 74, 81, 83, 90-1, 97, 99, 120, 139 Progesterona 17, 38, 42, 61-2, 68, 70, 83, 90, 100, 158, 160, 164 Prolactina 35, 38-9, 42, 53, 62, 67 Q Quadrigêmeos 95 Quimioterapia 26-7, Quimioterapias 53 R Radicais Livres 52 Radioterapia 26-7, Receptora 110, 114, 123, Relação Sexual 9, 1, 40, 44-5, 79, 81, 85-94, 96-97, 101, 103-4, 106, 111, 120, Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

179 ? IN Ser ou não ser fértil Índice remissivo Relações Sexuais 13-4, 45, 47, 85-6, 99, 111, 162-3, 165 Reprodução Assistida 5, 10, 44-5, 51, 81, 103, 106, 120, , 153, 159, Reserva Ovariana 38-9, 42, 80, 84, Ressonância Magnética 42, 59, 79, 81 Retenção de Líquido Inicial 114 Retirada de Cistos, Miomas e Aderências 38 Rubéola 41-2, 60, 150 S SAA (Proteína Sérica Amilóide-A) 40, Secreção Vaginal 40, 152 Selênio 52 Sêmen 17, 19, 26, 30-1, 33-4, 49-53, 55, 95, 98-9, 101, 107, 125, 131, 158, 162, 164-5, 167 Septo Reto-Vaginal 78, 81-3 Serofene 90 Sífilis 35, 41-2, 126 Síndrome de Ovários Policísticos 112 Síndrome de Turner 59 Síndrome do Hiperestímulo Ovariano 91 Sistema Reprodutivo 26 Sistema Reprodutor 13, 115 SNP Sonda 36 Sorologia para Hepatite B e C 151 Sorologia para Lues 151 Sorologia para Rubéola 150 Sorologia para Toxoplasmose 151 Submucosos 59, 72-3 Subserosos 71 Sulfato 35, 38-9, 42, 53, 67 Sulfato de Dedroepiondrosterona (SDHEA) 38 Sulfazaline 53 Suporte Hormonal 108 T Tabelinha 96 Tecido Endometriótico 84 Tecido Ovariano 27, 80 Teoria Congênita 82 Teoria de Metaplasia 82 Teoria de Sampson 82 Teoria Vascular 82 TESA 54, 130, 166 TESE 54, 166 Teste de Gravidez 105, Teste pós-coito 40, 94, 166 Testículos 34-5, 48, 50-1, 161 Testosterona 35, 38-9, 42, 53, 67, 160-1, 166 Testosterona Plasmática 38 Tipagem Sanguínea 126, 151 Tireoide (T3, T4 e TSH e Índice de T4 Livre) 38 Toxoplasmose 41-2, 60, 151 Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 179 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

180 Ser ou não ser fértil IN? Transferência de Embriões 107 Trichomonas Micoplasma 41 Tricomonas 41 Trigêmeos 2, 95, 154 Trombofilias 40, 42, 61 Trompa 133 Tubas 31, 33, 36-7, 42, 73-4, 78-9, 82, 86-9, 93, 97, 104, 133-5, 159, 167 U Ultrassom 17, 19, 32, 37-40, 45, 48-50, 59, 62, 66-7, 73, 79-81, 85-7, 91, 96, 105-6, 108, 124, 146, 151-2, 159 Ultrassom Endovaginal 39, 67, 81 Ultrassom Transvaginal 38, 85-6, 96 Ultrassonografia 38, 59, 62, 96, 117, 151-2, 165, 167 Unicorno 59 Ureaplasma Urealyticum 50 Urina I 151 Urologistas 16 Útero 14, 19, 36-7, 42, 45-6, 59, 63, 69, 71-4, 77-8, 81-2, 84, 86, 88, 93, 96, , 103-4, , 133, 137-8, 143-4, 152, 157, 160-2, 164, Útero Anteversofletido 19 Útero de Substituição 19 Útero Infantil 19 Útero Retrovertido 19 Útero Virado 19 V Vagina 31, 33, 36, 41-2, 45, 77-8, 81-2, 93, 99, 104, 162, 165 Varicocele 33-35, Vasectomia 9, 17, 26, 102, 109, , 135, 167 Videocâmera 37, 79 Videohisteroscopia 42, 59-60, 73, 154 Videolaparoscopia 36-8, 59, 68, 74, 79-80, 83, 147, 154 Vitamina C 52 Vitamina E 52 Vitrificação 9, Z Zinco Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

181 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 22 Outros livros publicados pelo IPGO Manual Prático de Reprodução Assistida para o Ginecologista Direto ao assunto Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Rogério B. F. Leão O Manual Prático de Reprodução Assistida para o Ginecologista Direto ao assunto tem um formato inusitado de comunica ção que representa um marco na Reprodução Assistida pela facilida de de compreensão e utilização de esquemas simplificados. Indica o nome comercial de cada medicamento relacionado ao seu princípio ativo e orienta os profissionais a selecionar e individualizar seus pa cientes para o tratamento. O IPGO espera que após a leitura do Manual Prático de Reprodu ção Assistida para o Ginecologista Direto ao assunto, os ginecolo gistas tenham maior confiança e segurança para realizar procedimentos de baixa ou alta complexidade até o limite do conhecimento de cada profissional. Pretende da mesma forma, que os profissionais tenham noções claras sobre banco de sêmen, doação de óvulos, diagnóstico pré-implantacional, congelamento de óvulos e embriões, preservação da fertilidade e, atrelado a tudo isso, atuem de forma consciente e ética. Coito Programado e Inseminação Intrauterina Direto ao assunto Arnaldo Schizzi Cambiaghi, Rogério B. F. Leão e Patricia F. do Nascimento Este é um livro para o ginecologista que quer saber mais detalhes sobre os tratamentos de baixa e média complexidade. O Coito programado e a inseminação intrauterina são considerados as possibilidades mais simples e possíveis de serem executadas pelo profissional não especilista em infertilidade e capaz de produzir taxas e sucesso semelhantes às clínicas especializadas, desde que o passo-a-passo seja seguido com rigor. E esta é a proposta deste livro, com capítulos e ilustrações que descrevem como as pacientes devem ser selecionadas, como realizar a estimulação ovariana adequada, a técnica de inseminação e as possíveis complicações, dentre outras interessantes considerações. Oncofertilidade na prática médica - Direto ao assunto Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Rogério B. F. Leão É um livro dedicado aos profissionais médicos que cuidam de pacientes oncológicos e se preocupam não só com a cura da doença, mas com a futura capacidade reprodutiva dos seus pacientes. O livro descreve o passo a passo das técnicas de preservação da fertilidade: congelamento de óvulos, embriões, fragmentos de ovário, os cuidados na preservação em pacientes com câncer de mama, em adolescentes e outras técnicas ligados ao assunto, além ponderar sobre os riscos e benefícios de cada uma delas. Este tema é fundamental e não deve ser jamais posto de lado pelos ginecologistas, oncologistas, urologistas ou outros especialistas que cuidam destas pacientes. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 181 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

182 Ser ou não ser fértil IN? Fertilidade e Alimentação - Guia alimentar para homens e mulheres que desejam preservar ou melhorar sua fertilidade Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Débora de Souza Rosa Esta obra procura alertar homens e mulheres sobre como a alimentação pode interferir em casos como: infertilidade, endometriose, abortos, ovários policísticos e envelhecimento ovariano. Descreve ainda os principais exames e tratamentos para aqueles que não conseguem engravidar, além de dar orientações de como preservar a fertilidade, dicas para uma gravidez sadia e receitas e sugestões de alimentos mais propícios para cada situação. Fertilidade Natural Dr. Arnaldo S. Cambiaghi e Dra. Daniella S. Castellotti Um livro para aqueles que querem saber mais sobre os tratamentos alternativos que podem melhorar a fertilidade do casal. Capítulos: O que é infertilidade; A escolha da clínica certa e do médico ideal; O processo reprodutivo normal; Os exames que avaliam a fertilidade do casal; A infertilidade inexplicável; Alimentação; Hábitos; Fator emocional; Acupuntura; Fitoterapia; Aromaterapia; Homeopatia; Reflexologia e shiatsu; Yoga; Fé e religiosidade; Terapia floral e tratamentos convencionais. Ser ou não ser fértil? Eis as questões e respostas Dr. Arnaldo S. Cambiaghi Este livro tem um aspecto objetivo e didático, numa linguagem simples em forma de questões e respostas. Capítulos: Questões iniciais, Respostas fundamentais, Pre-servação da fertilidade (prevenção e proteção), Exames para a avaliação da fertilidade do homem e da mulher, Infertilidade inexplicável ou esterilidade sem causa aparente (ESCA), Infertilidade masculina, Abortamento de repetição (AR), Síndrome dos ovários policísticos, Miomas uterinos, Endometriose, Coito programado indução da ovulação, IAIU inseminação artificial, Fertilização in vitro, A fertilidade dos 35 aos 45 anos, A fertilidade dos 46 anos aos 55 anos e daí em diante, A fertilidade após vasectomia e laqueadura tubária, DPI biópsia embrionária, Congelamento de embriões, Óvulos e ovário, A gravidez após os tratamentos de fertilização assistida. Os tratamentos de fertilização e as religiões O permitido e o proibido Dr. Arnaldo S. Cambiaghi O livro apresenta como cada religião avalia os tratamentos de fertilização. Não é preciso estar envolvido em algum tratamento contra infertilidade para entender o quão envolvente e interessante pode ser conhecer a diversidade de opiniões entre os representantes religiosos e as leis das doutrinas que cada um representa: o proibido, o perigoso e o interpretado. Gravidez: Caminhos, tropeços e... Conquistas Dr. Arnaldo S. Cambiaghi O livro apresenta depoimentos envolventes de pacientes que se trataram no IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia, Obstetrícia e Medicina da Reprodução) comentados pelo autor, que emocionam leitores de todas as idades, homens e mulheres, independente de terem ou não dificuldade para engravidar. São casos reais de mulheres que ficaram grávidas utilizando as técnicas de Reprodução Assistida e as suas variações como a doação de óvulos, a barriga de aluguel, o banco de sêmen (comenta como os homens enfrentaram a infertilidade), além da superação das dificuldades nos casos de endometriose, idade avançada e problemas emocionais. 182 Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

183 ? Ser ou não ser fértil IN Outros livros publicados pelo IPGO Fertilidade é assunto sério Dr. Arnaldo S. Cambiaghi Como homens e mulheres podem prevenir que os inconvenientes da vida atrapalhem sua fertilidade. O autor explica que cada um de nós é responsável por grande parte das causas da infertilidade. O uso de drogas e bebidas, tabagismo, bem como a falta de cuidado com doenças sexualmente transmissíveis são considerados fatores de risco. Além disso, pacientes com endometriose ou curados de um câncer podem preservar a fertilidade através de um diagnóstico precoce. Sabe-se também que cerca de 15% dos casais encontrará dificuldade para ter filhos, na época que desejarem engravidar. Problema que gera ansiedade, frustração e altos gastos com tratamentos especializados. Com uma linguagem simples e esclarecedora, o autor mostra como mudanças de estilo de vida e cuidados básicos com a própria saúde podem evitar que a infertilidade aconteça. Doadoras e receptoras de óvulos: uma integração perfeita e ética que ajuda a construir famílias Dr. Arnaldo S. Cambiaghi e Dra. Daniella S. Castellotti A doação de óvulos não consiste em um simples ato de entrega descontrolada, mas sim em uma atitude pensada e generosa com o objetivo maior de proteger, preservar, eternizar, restaurar e conservar a família e o amor. É um livro que trata de um tema polêmico que desperta interesse entre os casais e curiosidade aos médicos. É dedicado às mulheres que não possuem óvulos capazes de serem fertilizados e têm dificuldade em aceitar óvulos doados e também àquelas que querem doar seus óvulos, mas desconhecem como isso pode ser realizado. É um livro ético que explica o aspecto legal e descreve passo-a-passo o procedimento para doação de óvulos. Mostra também depoimentos de mulheres que doaram e receberam óvulos. Por que os tratamentos de fertilização in vitro podem falhar? Dr. Arnaldo S. Cambiaghi Este livreto descreve as possíveis causas do insucesso dos tratamentos de fertilização in vitro, como diagnosticá-las e os possíveis tratamentos. Se o seu tratamento ainda não deu certo, muitos destes diagnósticos poderão ajudar a aumentar a chance de gravidez em uma próxima tentativa. Grávida feliz, obstetra feliz Dr. Arnaldo S. Cambiaghi Um livro de dicas para médicos e pacientes terem um relacionamento feliz em perfeita harmonia. Capítulos: O milagre da vida, Como fazer o cálculo para saber a data provável do parto, Exames realizados durante a gestação, Alterações orgânicas durante a gravidez, Descobrindo o sexo do bebê, Ameaças ao bem-estar da mamãe e do bebê, Aspectos psicológicos da gravidez, Cuidados com a alimentação, Ginástica na gravidez, Cuidados estéticos, O parto harmonizado, Aprenda a anotar suas dúvidas antes das consultas, Cuidados maternos após o nascimento do bebê, Ginástica pós-parto. Bem Estar da Mulher a essência da vida Dr. Arnaldo S. Cambiaghi É um livro completo da saúde feminina. Escrito por vários autores colaboradores, explica aspectos gerais da saúde da mulher, como: Saúde Ginecológica, Ovários policísticos, Sexualidade, Síndrome do Coração Partido, Relações Afetivas, Qualidade de Vida, Dores de Cabeça, Problemas Digestivos, Envelhecimento Saudável etc... Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 183 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

184 Ser ou não ser fértil IN? No manual da preservação da fertilidade em pacientes com câncer - Para pacientes Arnaldo Schizzi Cambiaghi e Dra. Daniella S. Castellotti É um livro de bolso, pequeno no tamanho, mas com muitas informações para pacientes que serão tratadas de câncer e se preocupam com o seu futuro reprodutivo. Descreve os avanços tecnológicos dos últimos anos que a oncologia tem proporcionado aos pacientes e os tratamentos que revolucionaram a esperança de uma vida melhor. Jovens, que tinham muitas vezes um futuro desenganado, podem agora olhar com esperanças concretas a cura de sua doença. Entretanto, essa evolução nem sempre tem evitado o prejuízo da saúde reprodutiva, causado pelas cirurgias, quimioterápicos ou radioterapias, comuns a essas pacientes. Grávida feliz, obstetra feliz Em braille Arnaldo Schizzi Cambiaghi Livro escolhido pela Fundação Dorina Nowill para Cegos. A iniciativa, do Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi e que foi patrocinada pelo Bradesco, mereceu a homenagem entitulada Parceiros de Visão. RECEBEU O TROFÉU CORUJA - SÍMBOLO DA SABEDORIA Este livro se encontra disponível na Fundação Dorina Nowill para Cegos Um Bebê e 2 Cegonhas Um bebê conta sua história de fertilização Arnaldo Schizzi Cambiaghi Um bebê e 2 cegonhas é um livro infantil com seriedade científica e conta a história emocionante da trajetória de um casal que busca a gravidez pelas técnicas de fertilização in vitro e consegue realizar este sonho. DVD - A Reprodução Assistida em Foco (para casais que querem engravidar) Arnaldo Schizzi Cambiaghi Este DVD explica passo-a-passo e por imagens os tratamentos de infertilidade: a Indução Ovulação, o coito programado, a inseminação artificial, a fertilização in vitro (ICSI), e o Diagnóstico. Pré-Implantacional (DPI - Biópsia Embrionária) Fertilização um ato de amor - 4 a edição Acompanha DVD Arnaldo Schizzi Cambiaghi Nova edição que descreve tratamentos atualizados sobre a utilização da imunologia, yoga e acupuntura no combate à Infertilidade. Acompanha um DVD que descreve com imagens e em detalhes como é feita a Indução de Óvulos, a inseminação artificial, a fertilização in vitro (ICSI) e a Biópsia Embrionária. Adquira o seu exemplar direto com a Editora LaVidaPress, pelo site: Eis as Questões e Respostas FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09

185 ? Ser ou não ser fértil IN CAPÍTULO 23 Quem somos Dividindo sonhos... Multiplicando alegrias Centro de Reprodução Humana do IPGO O Centro de Reprodução Humana do IPGO (Instituto Paulista de Ginecologia, Obs tetrícia e Medicina Reprodutiva) vem, há muitos anos, trabalhando em prol do bem-estar da mulher. Em Reprodução Humana, acolhe com sucesso vários casais vindos de todo o Brasil e do exterior com problemas para engravidar. Atuando na área de Infertilidade, desenvolve e aprimora técnicas de Reprodução Assistida, que envolvem novos tratamentos e exames para diagnósticos das causas que impedem a gravidez. Ter todas as tecnologias de ponta utilizadas para o acompanhamento da saúde fí sica é parte de uma das metas da clínica: a manutenção da integração corpo-mente. Por esse motivo, o IPGO dispõe de um corpo clínico multidisciplinar, com profissionais que avaliam e tratam a mulher sob todos os problemas ligados ao seu bem-estar: Gi necologia Geral, Obstetrícia, Clínica, Cardiologia, Mastologia, Fisioterapia, Reeducação Alimentar, sexualidade, apoio psicológico, tensão pré-menstrual (TPM), videolaparoscopia e videohisteroscopia. Dr. Arnaldo Schizzi Cambiaghi 185 FERTIL_PROVA_2015.indd /10/15 06:09