durante toda a cirurgia e a rotação da cabeça também deve ser evitada. Localização da linha média / Determinação da largura

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2 Considerações pré-operatórias Avalie radiograficamente os discos adjacentes saudáveis por meio da medição de sua altura normal. O nível operatório irá precisar de uma profundidade mínima de 14 mm e não deve ser restaurado a uma altura que exceda aquela dos discos adjacentes saudáveis. Essas medidas devem considerar a necessidade de remoção de quaisquer osteófitos. A técnica cirúrgica começa com uma clássica abordagem da artrodese cervical anterior, com Posicionamento do paciente O posicionamento do paciente é importante para garantir a orientação e alinhamento apropriados do dispositivo. O paciente deve ser colocado em uma posição fisiológica neutra a fim de evitar hiperextensão. Esta posição deve ser mantida ênfase no alinhamento com o centro intervertebral. Radiografias interoperatórias serão necessárias durante todo o procedimento a fim de assegurar o posicionamento preciso dos instrumentos e do dispositivo. Radiografias do perfil verdadeiro e da visão A/P durante a fase de teste e implante auxiliarão no posicionamento adequado. durante toda a cirurgia e a rotação da cabeça também deve ser evitada. Índice página A importância da centralização Embora a abordagem cirúrgica do Mobi-C seja semelhante a um ACDF, existem diferenças no nível de importância de algumas etapas em comum. Mais do que durante a fusão, o posicionamento do dispositivo no centro dos corpos vertebrais é crucial para o êxito biomecânico do Mobi-C. O posicionamento central dos Pinos de Caspar ajudará a assegurar o posicionamento central do dispositivo, bem como fornecerá a distração e tensão adequadas no espaço discal. Opção da 1 a a a a opção opção 1 a etapa opção opção 2 a etapa 9 opção Discectomia primária Durante a exposição cirúrgica, uma discectomia é iniciada da maneira padrão. É necessária a remoção do tecido anular para a inserção do dispositivo, liberando o espaço necessário no úncus. Remova cuidadosamente qualquer osteófito anterior. O sangramento ósseo excessivo deve ser controlado com o uso de cera óssea, a fim de reduzir o risco de ossificação. 2 Localização da linha média / Determinação da largura É necessária uma verificação para assegurar o alinhamento adequado do paciente na mesa de cirurgia. Insira o Medidor de largura no espaço discal. A largura deve se estender até os processos unciformes laterais, no entanto não deve atingir o úncus. Uma vez que a largura adequada seja selecionada e o Medidor de largura esteja centralizado na vértebra, uma marca de referência pode ser feita na vértebra superior pra identificar a linha média. Se o Introdutor do implante com garras laterais for usado, será necessária uma folga de 0,5 mm em cada lado do dispositivo para permitir que as pinças do instrumento se abram. Opção da 2 Alternativa Pino centralizador Um Pino centralizador opcional pode ser usado para verificar a linha média. Para isso, posicione o pino nas vértebras superiores 5 mm acima da placa terminal superior. Após a confirmação radiográfica da localização adequada, o pino centralizador pode ser removido e substituído por um Pino de Caspar. Como alternativa, o Pino centralizador pode ser posicionado no centro do disco, antes da discectomia, como uma referência visual para a linha média. Após a devida verificação, a linha central pode ser marcada nas vértebras superiores

3 Dimensionamento do implante 3a Posicionamento do Pino retrator de Caspar Insira o Pino de Caspar de maneira centralizada pelo menos 5 mm acima/abaixo das placas terminais. É importante não posicionar o pino a uma medida inferior a 5 mm das placas terminais de modo a não interferir no uso da instrumentação futura. Isso é especialmente importante em relação ao pino superior nos casos em que o introdutor do implante com garras laterais é usado. Posicione os pinos paralelamente às placas terminais vertebrais para assegurar a distração paralela o que é importante para a inserção do dispositivo paralelo. Deve ser realizada uma radiografia para verificar a linha média correta e o posicionamento correto do Pino de Caspar. Observação: No caso de uma cirurgia de dois níveis, o Pino de Caspar mediano deve ser posicionado na meia-altura da vértebra central. 3b Posicionamento e distração do Retrator de Caspar Após a confirmação do posicionamento do pino, o Retrator de Caspar já pode ser fixado aos pinos. Se a orientação inicial da placa terminal apresentar uma lordose significativa e mobilidade limitada, talvez seja necessário utilizar primeiro o Fórceps de distração antes de fixar o Retrator de Caspar. O Fórceps de distração é inserido e ocorre a distração do espaço discal. O uso adequado do Fórceps de distração ajudará a criar a distração paralela da placa terminal. Após a obtenção da distração paralela da placa terminal, o Retrator de Caspar é apertado para manter a distração e o fórceps é removido. 4 Finalização da discectomia 5 Distração paralela A finalização da discectomia é realizada com o cuidado na remoção de todos os osteófitos. Neste momento, o Fórceps de distração está inserido próximo à borda posterior da placa terminal. Remova todo o material discal do úncus lateral com cuidado. Não se recomenda a preparação excessiva da placa terminal, especialmente com uma broca, uma vez que a placa terminal vertebral deve estar limpa mas não pode ser comprometida, a fim de manter sua resistência. Depois que a distração paralela com a altura desejada for obtida, os Retratores de Caspar devem ser travados no lugar para manter a distração desejada. O Fórceps de distração pode agora ser removido. A liberação do ligamento longitudinal posterior (PLL) pode ajudar a permitir a distração paralela. 6 Medição da profundidade A profundidade da visão A/P é medida pelo posicionamento posterior do Medidor de profundidade, até que o gancho atinja a parede posterior das placas terminais vertebrais. 4-5

4 7 Implante de teste As medições de largura e profundidade realizadas previamente determinam a dimensão da base do Teste para o início da avaliação de altura. Cada dimensão de base é codificada com uma cor. As alturas disponíveis são 4,5 mm, 5 mm, 6 mm e 7 mm. A avaliação deve ser iniciada com uma altura conservadora, que não exceda a altura dos discos adjacentes saudáveis. Em uma radiografia lateral inferior, o implante de teste deve ser gentilmente inserido no espaço discal até que o ápice do dispositivo esteja posicionado de maneira central em comparação às vértebras superior e inferior. Em seguida, a tensão do Retrator de Caspar é liberada para avaliação da tensão e do encaixe. Se houver espaço excessivo, o próximo tamanho maior deve ser experimentado. A altura selecionada não deve causar distração excessiva no segmento. Além disso, deve ser bastante próxima, mas não pode exceder a altura do disco adjacente saudável. Devem ser feitas radiografias em AP e ML para confirmar a dimensão e o posicionamento do dispositivo de teste para verificação final. Todos os dispositivos de teste possuem orifícios passantes nos planos AP e ML, que podem ajudar a avaliar o posicionamento real em radiografias AP e laterais. Para remover o implante de teste, utilize o Retrator de Caspar com uma leve tensão. É importante não distrair excessivamente o segmento durante a remoção do dispositivo de teste. Seleção do introdutor do implante Duas opções de instrumento para a inserção do implante são fornecidas no conjunto de instrumentos do Mobi-C. Cada opção possui recursos distintos que devem ser levados em consideração. Ambas inserem o dispositivo montado e permitem controle da profundidade da inserção. Introdutor deslizante Montagem rápida e simples. O design de perfil baixo ajuda a limitar obstruções durante a inserção. Introdutor com garras laterais Prende-se a ambas as placas terminais para controlar a rotação durante a inserção final. Exige aproximadamente 0,5 mm de folga em cada lado do implante para que as pinças de abram. 6-7

5 opção 1 Montagem do implante Opção do Introdutor deslizante Após a identificação do tamanho adequado, os componentes individuais do implante são abertos para a montagem com o uso do Bloco de montagem do implante de cor azul. Levante o braço de suporte do Bloco de montagem do implante e posicione-o acima do bloco. Posicione e insira a placa inferior e, em seguida, a placa superior na abertura apropriadamente dimensionada do Bloco de montagem do implante, conforme mostrado. É importante que a parte plana das placas superior e inferior seja posicionada em direção ao centro do Bloco de montagem do implante. Todos os três implantes possuem uma linha na aresta anterior. Para garantir uma configuração adequada, verifique se a linha de marcação anterior do implante está visível em cada placa e realize a inserção. Levante o braço de suporte e coloque-o sobre o implante de modo a oferecer uma compressão estável para o carregamento no Introdutor do implante. Posicione o nivelamento do implante posteriormente em relação ao bloco. Marcadores anteriores do implante opção 1 Montagem do implante Opção do Introdutor deslizante Pressionando totalmente a saliência de impacto, o impactor azul é estendido e o Introdutor do implante é introduzido no implante Mobi-C montado. O Introdutor do implante é fixado por meio do deslizamento do instrumento em direção ao centro do Bloco de montagem do implante. Há uma pequena aresta rebaixada ao longo da porção azul do Introdutor do implante.. Esse rebaixamento deve encaixar na placa. Pode ser necessário baixar e elevar suavemente a alavanca do Introdutor do implante para assegurar que ele seja introduzido adequadamente nas placas superior e inferior. Depois que o implante e o Introdutor do implante estiverem devidamente alinhados, a porção externa do Introdutor é recuada para permitir o encaixe total do implante. Após o Introdutor do implante estar totalmente acoplado ao implante no bloco, levante o braço de suporte e gire-o para remover a montagem. O Introdutor do implante deve ser inicialmente definido para zero (0 mm). Para isso, gire o indicador de ajuste de profundidade. Isso fará com que o implante seja introduzido no mesmo nível da aresta anterior do corpo vertebral. Marcação de zero O implante e o rebaixamento devem ser acoplados na porção azul do introdutor -9

6 9 opção 1 Inserção do implante Opção do Introdutor deslizante O Introdutor do implante é posicionado em relação à porção anterior da vértebra. É importante localizar o implante de maneira centralizada entre as vértebras e assegurar que a orientação da alavanca não esteja sofrendo rotação e esteja paralela às placas terminais. Uma Haste de nível pode ser fixada à parte posterior do suporte do implante para indicar um ângulo de 90 em relação à vértebra. Mantendo o contato com a face anterior da vértebra, lentamente introduza a prótese, com suaves golpes do martelo cirúrgico. É necessária a verificação radiográfica para confirmar se o posicionamento anterior/posterior e da linha média é adequado. O ajuste da saliência de profundidade leva à menor necessidade de reposicionamento. Uma volta é igual a 1 mm. Após girar a saliência, o implante pode ser inserido na distância adicional. O posicionamento adequado do implante é centralizado anteriormente e posteriormente na linha média Não desconecte totalmente o suporte até que o posicionamento anterior-posterior final do implante seja verificado por raio X. A retração mantida pelo Retrator de Caspar pode ser interrompida após a verificação da posição do implante. Recomenda-se a realização de uma fluoroscopia anterior final para verificar se o implante está posicionado na linha média. O Introdutor do implante deve ser removido diretamente pela face anterior. Evite oscilar o instrumento de um lado para outro, pois isso pode provocar rotação no implante. Consulte a 10 para obter informações sobre a Compressão final da vértebra, na página 14. opção 2 Montagem do implante Opção do Introdutor com garras laterais Após a identificação do tamanho adequado, os componentes individuais do implante são abertos para a montagem com o uso do Suporte de montagem angulado para implante, feito de metal. Desaperte a porca de fixação, levante o braço de suporte no Suporte de montagem angulado para implante e posicione-o lateralmente. Posicione e insira a placa inferior e, em seguida, a placa superior na abertura do Suporte de montagem angulado para implante, conforme mostrado. É importante que a parte plana das placas superior e inferior seja posicionada em direção à parte inferior do Suporte de montagem angulado para implante. Todos os três implantes possuem uma linha na aresta anterior. Para garantir uma configuração adequada, verifique se a linha de marcação anterior do implante está visível em cada placa e realize a inserção. Levante o braço do suporte, coloque-o sobre o implante e aperte a saliência de modo a oferecer uma compressão estável para o carregamento no Introdutor do implante

7 opção 2 Montagem do implante Opção do Introdutor com garras laterais Primeiro é necessário desapertar a saliência verde para assegurar que o limitador de profundidade não atinja o suporte da montagem durante a montagem do implante. A saliência azul deve ser desapertada para se estender e abrir as pinças da garra lateral. Em seguida, o Introdutor do implante deve ser posicionado no apoio angulado. Deslize o Introdutor do implante para baixo no apoio do Suporte de montagem angulado para implante até que o introdutor se encaixe no implante montado. O Introdutor do implante com garras laterais se prende aos pequenos entalhes na aresta da placa superior e aos limitadores da placa inferior. Pode ser necessário elevar suavemente a extremidade do Introdutor do implante a partir do apoio, a fim de garantir que ele se encaixe nas placas terminais superior e inferior. Aperte a saliência azul até que a montagem do implante esteja firmemente presa. Confirme visualmente se o Introdutor do implante está encaixado nas placas superior e inferior. Desrosqueie o braço de suporte e gire-o para fora a fim de remover a montagem do suporte/implante. Eleve o braço de suporte para liberar o implante e verifique se as placas terminais inferior e superior estão presas no suporte. A saliência verde para o ajuste de profundidade deve inicialmente ser colocada no nível zero (0 mm). Confirme isso visualizando a linha no 0 através da janela de abertura. 9 opção 2 Inserção do implante Opção do Introdutor com garras laterais É importante localizar o implante de maneira centralizada entre as vértebras e assegurar que a orientação da alavanca não esteja sofrendo rotação e esteja paralela às placas terminais. Uma Haste de nível pode ser fixada à parte posterior do suporte do implante para indicar um ângulo de 90 em relação à vértebra. Insira o implante lentamente com suaves golpes do martelo cirúrgico. É necessária a verificação radiográfica para confirmar se o posicionamento anterior/posterior e da linha média é adequado. O ajuste da saliência verde de profundidade leva à menor necessidade de reposicionamento. Uma volta é igual a 1 mm. Após girar a saliência, a prótese pode ser inserida na distância adicional. Não desconecte totalmente o suporte até que o posicionamento anterior-posterior final do implante seja verificado por raio X. O posicionamento adequado do implante é centralizado anteriormente e posteriormente na linha média A retração mantida pelo Retrator de Caspar pode ser interrompida após a verificação da posição do implante. Recomenda-se a realização de uma fluoroscopia anterior final para verificar se o implante está posicionado na linha média. Após a confirmação da posição final do implante, a saliência de ajuste azul pode ser solta para abrir as pinças e liberar o implante. É importante abrir totalmente as pinças para garantir que o Introdutor do implante libere completamente o implante. O Introdutor do implante deve ser removido diretamente pela face anterior. Evite oscilar o instrumento de um lado para outro, pois isso pode provocar rotação no implante. Observação: Se houver dificuldades na trajetória de inserção do implante, verifique se o Distrator de Caspar está deslizando sobre seus pinos e realize o reposicionamento, conforme necessário

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