Compreendendo O Transtorno De Déficit De Atenção E Hiperatividade

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1 155 Compreendendo O Transtorno De Déficit De Atenção E Hiperatividade Mariana Kiev Silva Favareto - Acadêmica do Curso de Psicologia - Centro Universitário Estácio makisita@gmail.com Patricia Rossi Carraro - Docente do Centro Universitário Estácio - patrícia.carrararo@live.estacio.br Resumo Este estudo teve como objetivo compreender o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): definição, aspectos neuropsicológicos, etiologia, diagnóstico, comorbidade e tratamento. Como instrumento metodológico foi realizado um levantamento bibliográfico da produção científica, através dos sistemas informatizado de busca: SciELO e PePSIC, no período de 2006 a Pesquisaram-se também livros e manuais diagnósticos. Os resultados revelaram que o diagnóstico deste transtorno deve ser totalmente clínico. É necessário repensar a utilização de medicamentos em crianças, pois ainda não se conhece as consequências destes na vida adulta. Conclui-se que o tratamento psicoterapêutico de abordagem terapia cognitivo comportamental (TCC) é muito eficiente para este transtorno por se tratar de uma abordagem psicoeducativa. Palavras-chave: Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, terapia cognitivo comportamental, tratamento, diagnóstico. Abstract This study aimed to understand the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): definition, neuropsychological aspects, etiology, diagnosis, comorbidity and treatment. As a methodological tool, a bibliographic survey of scientific production was carried out through the computerized search systems: SciELO and PePSIC, from 2006 to Diagnostic books and manuals were also searched. The results revealed that the diagnosis of this disorder should be totally clinical. It is necessary to rethink the use of medicines in children, as the consequences of these in adult life are not yet known. It is concluded that the psychotherapeutic treatment of cognitive behavioral therapy (CBT) approach is very efficient for this disorder because it is a psychoeducational approach. Key-words: Attention deficit hyperactivity disorder, cognitive behavioral therapy, treatment, diagnosis. Introdução Nos últimos anos, o interesse dos pesquisadores em compreender e investigar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) tem crescido. Os estudos têm contribuído para o entendimento do funcionamento desse transtorno, suas causas, formas de tratamento, com vistas a um diagnóstico mais preciso.

2 156 Conforme Wajnsztejn (2005), no início do século XX, o transtorno era conhecido como dano cerebral mínimo. Essa denominação sofreu uma evolução de acordo com os estudos na área, até chegar ao que se conhece na atualidade - TDAH. Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) (2014), o TDAH é denominado por início precoce - comum durante os cinco primeiros anos de vida - falta de perseverança nas atividades que exigem envolvimento cognitivo e tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Considerado como um transtorno do neurodesenvolvimento. Para os autores Rohde et al. (2004, p. 314) normalmente as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a pré-escolar com a presença de sintomas ou pelo menos um período de vários meses de sintomatologia. Segundo a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID 10) (1993), a atenção se encontra prejudicada com a dificuldade de permanecer em uma atividade por muito tempo ou até a conclusão desta. Com relação à hiperatividade são crianças que não apresentam o autocontrole e não conseguem se manter sentadas. Para Bee e Boyd (2011), o transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade é caracterizado de três formas. Na forma Hiperativa e Impulsiva, na qual a hiperatividade é a característica aparente; Desatenta, na qual apresenta a distraibilidade e essa é frequente e Combinada, na qual estão presentes todas as características relatadas anteriormente. Dorneles et al. (2014) realizaram um estudo sobre a mudança de diretrizes diagnósticas do DSM-IV-TR para o DSM-5, com o intuito de observar a prevalência dos transtornos de aprendizagem e em específico do TDAH. Contudo, notaram que o aumento da prevalência ainda é incerto. Em relação ao tratamento com metilfenidato para Calimam e Rodrigues (2014), as pessoas diagnosticadas com TDAH precisam ter consciência que este não tem cura e que o medicamento se torna parte de suas vidas. Segundo Itaborahy e Ortega (2013) existem relutâncias entre a eficiência da terapia cognitivo comportamental (TCC) para o tratamento do TDAH, pelo fato dela estar aliada ao medicamento. Os autores ressaltam que não se sabe se a TCC reduz os sintomas ou se os sintomas são reduzidos só pelo uso dos medicamentos.

3 157 Nesse sentido, visando um olhar mais focado no assunto, este estudo tem como objetivo compreender a partir de revisão bibliográfica, a definição, aspectos neuropsicológicos, etiologia, diagnóstico, comorbidade e tratamento do TDAH. Como procedimento metodológico realizou-se uma pesquisa bibliográfica, a partir de consultas de artigos científicos e livros referentes ao tema. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em material já elaborado, constituído principalmente de livros e artigos científicos. Não recomenda-se trabalhos oriundos da internet (GIL, 2008). Portanto, considerando que a porcentagem de crianças e adultos diagnosticados com o transtorno é muito significativa, o presente estudo se justifica pela necessidade de revisar, caracterizar e analisar criticamente aspectos relacionados ao conceito, causas, diagnóstico e tratamento. A seguir o estudo será apresentado a partir dos seguintes tópicos: definição do transtorno, os aspectos neuropsicológicos, a etiologia, o diagnóstico, a comorbidade presente no transtorno e o tratamento combinado - o medicamento e a psicoterapia baseada na terapia cognitiva comportamental. 1. Transtorno De Deficit De Atenção E Hiperatividade 1.1 Definição Os manuais diagnósticos são os livros bases para definir o TDAH, denominados de DSM-5 e CID 10. O DSM-5 tem uma seção específica dedicada para o transtorno com a classificação de transtorno do neurodesenvolvimento, que antes ficava na classificação de transtornos hipercinéticos no DSM-IV-TR e ainda se encontra assim no CID-10. Segundo o DSM-5 (2014), o transtorno do neurodesenvolvimento é um transtorno disfuncional que compreende desde a área pessoal até o acadêmico. Esses transtornos são caracterizados por déficits ou atrasos em atingir marcos esperados (p.31). O DSM-5 define o TDAH por uma desorganização e uma desatenção e uma dificuldade de permanecer nas tarefas. Para Rohde et al. (2004), os sintomas do transtorno têm que estar presentes em várias atividades do cotidiano, para ser caraterizado como TDAH Dias et al. (2007) relata que em relação à desatenção, pessoas com TDAH são mais desatentas em situações que lhe causam tédio.

4 158 De acordo com Fuentes et al. (2014), a desatenção se caracteriza pelo esquecimentos, distração, perda de objetos, desorganização, falta de concentração, e falta de atenção aos detalhes (p.165). A hiperatividade, na visão do autor citado anteriormente, inclui excesso de atividade motora e inquietação muito significativa. A impulsividade é compreendida por dificuldade em esperar a sua vez, respostas precipitadas, intromissões e interrupções freqüentes em atividades alheias (p.166). Pode-se constatar que a definição do transtorno é caracterizada por crianças desatentas e impulsivas. Seu início precoce pode ser observado com muita frequência. A seguir será apresentado os aspectos neuropsicológicos: as diferenças entre grupos controles e em crianças com TDAH, a semelhança sintomatológica entre epilepsia e TDAH e também os processos de memória e fonológico. 1.2 Aspectos Neuropsicológicos De acordo com Wajnsztejn (2005), os sintomas do TDAH acompanham a pessoa até a vida adulta, principalmente a característica de desatenção que não diminui com a maturação neurológica. Segenreich e Mattos (2010) realizaram um estudo com o objetivo de observar pessoas diagnosticadas com TDAH e de um grupo controle. Verificaram que as diferenças se acentuam em questões auditivo-verbais de memórias operacionais (p.214). Questão esta também ressaltada por Mesquita, Coutinho e Mattos (2010) em suas pesquisas. Com relação a impressão que os profissionais brasileiros têm em relação ao processamento auditivo, os autores Pereira, Santos e Feitosa (2013) relatam que déficits auditivos não estão relacionados ao TDAH, mais em pessoas com transtorno de processamento auditivo. Alves et. al. (2014) observaram em seus estudos que o fator processamento e déficit fonológico estão ligados a crianças da mesma idade quando comparados à crianças do grupo controle. Costa, Filho e Gomes (2009) relataram a semelhança sintomatológica entre epilepsia e TDAH. Loutfi e Carvalho (2010) também realizaram pesquisa sobre a semelhança sintomatológica entre epilepsia e o TDAH. Descobriam que pacientes com epilepsia podem apresentar questões de déficit atencional assim como as crianças com TDAH. Os resultados nos testes neuropsicológicos também estão inferiores, e a epilepsia responde ao tratamento com metilfenidato à curto prazo.

5 159 Segundo Marcelli e Cohen (2010) em pessoas diagnosticadas com TDAH sinais neurológicos são encontrados às vezes: falta de coordenação motora fina, movimentos coreiformes, anomalias perceptivo motoras, acanhamento, sinais não específicos no EEG. Em relação ao processo de contagem de memória em crianças com TDAH os autores Costa, Dorneles e Rohde (2012) em sua pesquisa sugerem que os estudantes com TDAH apresentam um atraso no desenvolvimento dos procedimentos de contagem e não um desvio quando comparados a sujeitos com desenvolvimento típico (p.798). Para estes autores, o TDAH está relacionado às situações como déficits fonológicos e dificuldade na contagem de memória e ressaltam a semelhança sintomatológica entre a epilepsia e o transtorno. A seguir serão apresentadas as pesquisas relacionadas a etiologia do transtorno. 1.2 A Etiologia Para Stahl (2011), o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade está relacionado com anormalidades no córtex pré-frontal. Já os sintomas de desatenção seletiva estão ligados ao déficit de processamento de informações no cortex cingulado. As disfunções executivas estão ligadas à córtex dorsolateral e a impulsividade está relacionada à córtex orbitofrontal. Madureira, Carvalho e Cheniaux (2007) verificaram que o comprometimento da atenção está relacionado com as variações na atividade dopaminérgica da via mesotalâmica. (p.1048) O DSM-5 (2014) descreve uma relação entre os fatores que podem estar correlacionados ao TDAH. Estes são de ordem biológica, ambientais, genéticos e fisiológicos. Os fatores biológicos que estão envolvidos no diagnóstico do TDAH nos revelam que Não há marcador biológico que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na comparação com pares, crianças com TDAH apresentam encefalogramas com aumento de ondas lentas, volume encefálico total reduzido na ressonância magnética e, possivelmente, atraso da maturação cortical no sentido pósteroanterior, embora esses achados não sejam diagnóstico (DSM-5, 2014). Com relação aos fatores ambientais, o DSM-5 (2014) nos esclarece que pode estar correlacionado ao baixo peso ao nascer (menos de 1.500kg), mas nem todas as crianças com baixo peso ao nascer desenvolve o transtorno. Pode ser considerado um fator de risco questões relacionado à negligência dos pais e abuso. Em relação às características genéticas e fisiológicas, quando parentes do primeiro grau apresenta o transtorno os filhos

6 160 também podem apresentar. Também existem características fisiológicas interligadas ao transtorno como as deficiências visuais e auditivas, anormalidades metabólicas, transtornos do sono, deficiências nutricionais e epilepsia (p.62) podem estar correlacionadas com o TDAH. Para Vasconcelos et al. (2005), em seu estudo realizado para investigar sobre os fatores psicossociais envolvidos no diagnóstico de TDAH, o que teve maior relevância dentre os fatores que os autores investigaram são as brigas conjugais (p.72), a depressão materna, etilismo materno e assassinato (p.73). De acordo com Szobot e Romano (2007) o uso de substâncias psicoativas em pessoas com diagnóstico de TDAH apresenta recaída e baixa adesão ao tratamento. A partir dos estudos realizados, constata-se que o TDAH é uma síndrome decorrente de vários fatores, relacionada a fatores tanto genéticos quanto familiares, de características biológicas e psicossociais, marcada pela presença de um desempenho desorganizado nos processos que controlam a atenção, os reflexos e também a atividade motora. A seguir serão apresentados os aspectos do diagnóstico do TDAH. 1.3 Diagnóstico Conforme Cunha et al. (2000), quando se apresenta à questão do diagnóstico, o médico sugere um diagnóstico para a criança, primeiramente a entrevista com os pais, e depois o atendimento da criança. No atendimento com a criança a partir da ludoterapia, pode-se observar como ela interage com os brinquedos. Um dos testes que pode ser usado em crianças com TDAH é o WISC-III, o qual pode verificar o baixo rendimento. O WISC-III é um teste dividido em 13 subtestes no qual pode-se verificar as habilidades cognitivas (p.604). A autora ressalta que as crianças com TDAH apresentam resultado inferior em resistência a distraibilidade. Souza et al. (2007) ressaltam que baseados nos manuais diagnósticos CID-10 e DSM-IV, a parte da psiquiatria infantil dificulta o diagnóstico do TDAH transformando esta questão num desafio para a prática clínica. Consta no DSM-5 (2014) que quando se trata de diagnóstico diferencial, pode-se observar que ainda continua um desafio clínico pela semelhança sintomatológica com um amplo leque de transtornos mentais.

7 161 Graeff e Vaz (2008) ressaltam que a realização do diagnóstico é uma tarefa criteriosa sendo necessário um olhar clínico muito atento, pois nem os testes psicológicos são tão expressivos para fazer o diagnóstico final de TDAH. Mattos et al. (2006) e Dias et al. (2007) relatam da dificuldade do diagnóstico em adultos. Mattos et al. (2006) apontam a necessidade de um diagnóstico totalmente clínico, pois mesmo os exames de neuroimagem não dão o diagnóstico preciso e também o treino em fazer o diagnóstico diferencial. Os estudos revelam dificuldades de se realizar o diagnóstico do TDAH tanto em adultos como crianças, devido ao fato deste transtorno estar associado à semelhança sintomatológica de vários transtornos. Além disso, pode-se ressaltar que a falta de treino em realizar um diagnóstico diferencial torna esta questão mais frequente. 1.4 Comorbidade De acordo com o DSM-5 (2014) os transtornos comórbidos são frequentes em indivíduos, cujos sintomas preenchem critérios para TDAH (p.65). Para Stahl (2011), os transtornos que podem ser comorbidos ao TDAH são: transtorno de conduta, transtornos de oposição, transtornos psicóticos e/ ou mania bipolar ou condições mistas (p. 592). Estes estão associados ao excesso da ativação dopaminérgica. Vendruscolo e Takahashi (2011) realizaram uma pesquisa com ratos com a sintomatologia semelhante com o TDAH e observaram que ambientes lúdicos diminuem a comorbidade do TDAH com o abuso de drogas. Para Mattos et al. (2004), os transtornos alimentares são comorbidos ao TDAH e os psicoestimulantes utilizados para o tratamento do TDAH dificultam o tratamento dos transtornos alimentares, pois um dos seus efeitos colaterais pode ser a anorexia. Mattos et al. (2006) avaliaram a comorbidade entre o TDAH e transtornos invasivos do desenvolvimento. Ressaltaram que o diagnóstico duplo precisa de mais estudos. Nota-se pelas colocações dos autores que a realização do diagnóstico não é uma tarefa fácil. Exige do médico experiência e conhecimento. A seguir veremos o uso de estimulantes no tratamento para o TDAH e também a psicoterapia baseada na terapia cognitiva comportamental.

8 Tratamento Itaborahy e Ortega (2013) ressaltam que em relação aos efeitos adversos do metilfenidato, só existe uma discordância e esta está relacionada quando se fala em dependência do medicamento e na psicoterapia baseada na terapia cognitiva comportamental (TCC) Tratamento Medicamentoso Conforme Wajnsztein (2005) existe uma diversidade de abordagens terapêuticas, uma destas é a medicamentosa com o uso da ritalina. Esta é eficiente em reduzir os sintomas de hiperatividade. Para Stahl (2011, p. 596), a propriedade farmacológica dos estimulantes é de reforçar os sinais dopaminérgicos e noradrenérgicos. A farmacoterapia para crianças é classificada pelos autores Schatzberg, Cole e DeBatista (2009) como farmacoterapia para situações especiais. A decisão de estabelecer a farmacoterapia em uma criança ou adolescente jovem psiquiatricamente doente deve ser baseada em uma necessidade clinica clara. Existem poucos dados sobre a consequências, a longo prazo, da psicofarmacologia na infância, para o funcionamento cerebral, o comportamento ou a saúde física na vida adulta. O transtorno deve representar perigo significativo para o desenvolvimento e bem-estar da criança e deve ser tratado somente depois da avaliação médica e psiquiátrica. (SCHATZBERG; COLE; DEBATISTA, 2009, p.25) Schatzberg, Cole e DeBatista (2009) apontam que os estimulantes são a classe de medicamentos mais bem estudados para crianças e que as prescrições desses medicamentos para o TDAH teve um crescimento muito significativo. Ressaltam ainda que os efeitos colaterais seriam a anorexia e a insônia. Além do metilfenidato que é o medicamento utilizado em ampla escala para o tratamento do transtorno temos outros estimulantes que são: D-anfetamina e pemolina de magnésio. Como o metilfenidato é o medicamento mais utilizado, os autores Schatzberg, Cole e DeBatista (2009) elucidam que a dosagem Concerta desse medicamento é composto pela mesma substância ritalina. A dosagem Concerta é o primeiro medicamento utilizado para o transtorno no qual permite que seja administrada apenas uma dose ao dia e com longa duração e se mostra muita efetiva no tratamento do TDAH. Green (2008) nos revela que em relação aos efeitos colaterais produzidos pelo metilfenidato um deles é o tique. O medicamento tem a tendência ou de provocar tiques

9 163 ou aumentar em pessoas que já os têm. Nesse sentido, o metilfenidato deve ser evitado em pessoas com Transtorno de Tourette, ou em pessoas com histórico familiar da doença. De acordo com Schatzberg, Cole e DeBatista (2009, p.34) Um aspecto interessante e clinicamente útil dos estimulantes no tratamento de crianças e adultos com TDAH é que os efeitos clínicos com frequência são claros e consideráveis em 1 a 2 dias após a obtenção da dosagem apropriada. De acordo com os autores pesquisados, nota-se que além do metilfenidato utilizam-se outros medicamentos para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, cujos efeitos colaterais são significativos, principalmente a anorexia. É fundamental que o médico esteja muito atento aos efeitos que o medicamento terá Tratamento psicoterapêutico Segundo Beck (2013), a abordagem da Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) seria o tratamento mais adequado para este transtorno, pois compreende o paciente a partir de suas crenças e o seu padrão de comportamento. O tratamento se baseia na mudança de comportamento através da flexibilidade de pensamento. Esta terapia pode ser usada em diversos contextos, tanto no formato de grupos quanto no individual e tem ajudado muito no contexto escolar. Apesar de haver contradições entre alguns autores quando se fala do tratamento psicoterapêutico de Abordagem Terapia Cognitivo Comportamental (TCC), Mea, Cazarotto e Wagner (2014) realizaram um estudo de caso clínico baseado nessa abordagem e relatam que Após o tratamento na linha cognitivo comportamental, foi possível perceber que o paciente apresentou bons resultados, pois demonstrou estar mais atento e organizado, obtendo melhoras no rendimento escolar. Quanto à convivência com os familiares, também demonstrou evolução, tornou-se mais colaborativo e, com o cronograma semanal, reduziu o esquecimento de tarefas e conseguiu encontrar algumas alternativas para seus problemas. A aliança terapêutica foi um ponto imprescindível para a evolução do paciente e o comparecimento em todas as sessões demonstrou que houve boa vinculação. Criou-se um ambiente alegre, lúdico e colaborativo, que contribuiu para o menino expor seus empenhos e dificuldades. A participação ativa da responsável também foi importante para o bom andamento do tratamento. Também é observada a melhora da sintomatologia das crianças em tratamento em grupos e com suas famílias. Segundo Neufeld (2015), o tratamento da criança com os seus familiares responsáveis é muito eficaz, pois eles fazem parte do desenvolvimento global da criança e também é muito importante a orientação parental.

10 164 O atendimento em grupo é uma modalidade de atendimento que proporciona que mais crianças sejam atendidas. Neufeld (2015) realizou o tratamento em grupo com cinco crianças e seus familiares em 28 sessões, e foi elaborado baseado na TCC: condicionamento clássico, condicionamento operante, treinamento de habilidades sociais, técnicas de manejo cognitivo de autocontrole, além de treinamento/orientação de pais (p.204). Realizou-se também um trabalho com os professores, o qual consistia em uma estrutura com: orientações através de carta com o diagnóstico, o manuseio de uma pasta, na qual ficava as tarefas e uma orientação também foi repassada para que as crianças não levassem muito material para casa, pois eles costumam perdê-los. De acordo com Falcone e Oliveira (2012), no tratamento com TCC o enfrentamento comportamental tem que ser recompensado artificialmente (p.97). Esse tipo de tratamento é muito utilizado em crianças com TDAH para recompensar as metas que eles conseguem alcançar. Apesar de alguns estudos não ressaltarem a eficiência da TCC outros estudos falam da sua eficácia e sua melhora para os sintomas. Supõe- se que o tratamento nesta abordagem seja o mais adequado. Conclusões A partir da revisão da literatura, conclui-se que a TDAH é um transtorno caracterizado por início precoce, cujos marcos do desenvolvimento que precisam ser atingidos ficam atrasados. Essas crianças apresentam um padrão de comportamento caracterizado pela impulsividade e pela hiperatividade, e estes podem estar de forma combinada ou separada. Nota-se no diagnóstico uma necessidade de se ter um treino sobre o diagnóstico diferencial por conter uma ampla variedade de transtornos com uma sintomatologia semelhante. Com relação aos fatores neuropsicológicos, é fundamental ressaltar a semelhança com a epilepsia. É preciso investigar se realmente a criança apresenta epilepsia ou TDAH. Esta questão é de extrema importância. Na etiologia pode-se destacar que não existe um marcador biológico e que todos os outros fatores não são definidores para apresentar o transtorno. Simplesmente aumenta a probabilidade de o transtorno estar presente na vida do indivíduo.

11 165 Quando destacamos o tratamento, constata-se a presença de um tratamento combinado (medicação e psicoterapia). É importante ressaltar que o tratamento medicamentoso deve ser iniciado se esse realmente for necessário, ou seja, se houver uma disfuncionalidade significativa. O tratamento psicoterapêutico na abordagem terapia cognitivo comportamental (TCC) parece ser o mais indicado para este transtorno, por ser uma abordagem psicoeducativa. Apesar de o assunto ser vasto, das várias pesquisas existentes a este respeito e dos vários enfoques a serem estudados (educacional, social, familiar), neste artigo foi priorizado uma abordagem da área da saúde. Os estudos devem continuar para poderem ser uma referência tanto para outros profissionais (psicólogos, docentes, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicopedagogos) que lidam com pessoas que possuem este transtorno, bem como para familiares. Referências AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5). 5. ed. Tradução Maria Inês Corrêa Nascimento, et al. Porto Alegre: Artmed, BEE, H.; BOYD, D. A criança em desenvolvimento. 12. ed. Porto Alegre Artmed, BECK, J. S. Terapia cognitiva comportamental: teoria e prática. Tradução Sandra Mallmann da Rosa. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, CALIMAN, L. V.; RODRIGUES, P. H. P. A experiência do uso de metilfenidato em adultos diagnosticados com TDAH. Psicol. estud., Maringá, v. 19, n. 1, p , mar Disponível em: < ng=en&nrm=iso>. Acesso em: 16 out COSTA, A. C; DORNELES, B. V; ROHDE, L. A. P. Identificação dos procedimentos de contagem e dos processos de memória em crianças com TDAH. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre, v. 25, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 16 out COSTA, C. R. C. M. da; MAIA FILHO, H. de S.; GOMES, M. da M. Avaliação clínica e neuropsicológica da atenção e comorbidade com TDAH nas epilepsias da infância: uma revisão sistemática. J. epilepsyclin. neurophysiol., Porto Alegre, v. 15, n. 2, p , junho Disponível em:

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