LISTA DE MEDICAMENTOS POR INDICAÇÃO RÓTULOS DE LINHA

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1 B160 - Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção), com coma hepático B162 - Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepático B171 - Hepatite aguda C B180 - Hepatite viral crônica B com agente delta B181 - Hepatite crônica viral B sem agente delta B182 - Hepatite viral crônica C ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 100MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 120MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA) FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA) B200 - Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B201 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções bacterianas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) LISTA DE MEDICAMENTOS POR INDICAÇÃO RÓTULOS DE LINHA

2 MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B202 - Doença pelo HIV resultando em doença citomegálica FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B203 - Doença pelo HIV resultando em outras infecções virais FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B204 - Doença pelo HIV resultando em candidíase FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B205 - Doença pelo HIV resultando em outras micoses FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

3 MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B206 - Doença pelo HIV resultando em pneumonia por Pneumocystis jirovecii FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B207 - Doença pelo HIV resultando em infecções múltiplas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B208 - Doença pelo HIV resultando em outras doenças infecciosas e parasitárias FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B209 - Doença pelo HIV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificada FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

4 B220 - Doença pelo HIV resultando em encefalopatia FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B221 - Doença pelo HIV resultando em pneumonite intersticial linfática FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B222 - Doença pelo HIV resultando em síndrome de emaciação FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B227 - Doença pelo HIV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parte FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B230 - Síndrome de infecção aguda pelo hiv

5 FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B231 - Doença pelo HIV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes) FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B232 - Doença pelo HIV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificada em out. parte FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B238 - Doença pelo HIV resultando em outra afecções especificadas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) B24 - Doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HIV] não especificada FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

6 MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D180 - Hemangioma de qualquer localização ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) D250 - Leiomioma submucoso do útero GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) D251 - Leiomioma intramural do útero GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) D252 - Leiomioma subseroso do útero GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) D460 - Anemia refratária sem sideroblastos FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D461 - Anemia refratária com sideroblastos FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

7 MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D467 - Outras síndromes mielodisplásicas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D500 - Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica) SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) D508 - Outras anemias por deficiência de ferro SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) D561 - Talassemia Beta HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) D568 - Outras talassemias HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) D570 - Anemia falciforme com crise HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) D571 - Anemia falciforme sem crise HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) D572 - Transtornos falciformes heterozigóticos duplos HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) D590 - Anemia hemolítica auto-imune induzida por droga D591 - Outras anemias hemolíticas auto-imunes D600 - Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA)

8 D610 - Anemia aplástica constitucional FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D611 - Anemia aplástica induzida por drogas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D612 - Anemia aplástica devida a outros agentes externos FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D613 - Anemia aplástica idiopática

9 FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D618 - Outras anemias aplásticas especificadas FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D638 - Anemia em outras doenças classificadas em outra parte ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) D693 - Púrpura trombocitopênica idiopática D70 - Agranulocitose FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) D800 - Hipogamaglobulinemia hereditária

10 D801 - Hipogamaglobulinemia não familiar D803 - Deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina G [IGG] D805 - Imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [IGM] D806 - Deficiência de anticorpos com imunoglobulinas próximas do normal ou com hiperimunoglobulinemia D807 - Hipogamaglobulinemia transitória da infância

11 D808 - Outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos D810 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com disgenesia reticular D811 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos de células T e B D812 - Imunodeficiência combinada grave [SCID] com números baixos ou normais de células B D813 - Deficiência de adenosina-deaminase [ADA]

12 D814 - Síndrome de nezelof D815 - Deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [pnp] D816 - Deficiência major classe I do complexo de histocompatibilidade D817 - Deficiência major classe II do complexo de histocompatibilidade D818 - Outras deficiências imunitárias combinadas D820 - Síndrome de Wiskott-Aldrich

13 D821 - Síndrome de di George D830 - Imunodeficiência comum variável com predominância de anormal. do número e da função das células B D832 - Imunodeficiência comum variável com auto-anticorpos às células B ou T D838 - Outras imunodeficiências comuns variáveis D841 - Defeitos no sistema complemento DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) DANAZOL 50 MG (POR CAPSULA)

14 E200 - Hipoparatireoidismo idiopático ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E201 - Pseudohipoparatireoidismo ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E208 - Outro hipoparatireoidismo ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E220 - Acromegalia e gigantismo hipofisário BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA BROMOCRIPTINA 5 MG (POR COMPRIMIDO OU CÁPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) OCTREOTIDA 0,5 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) E221 - Hiperprolactinemia BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA BROMOCRIPTINA 5 MG (POR COMPRIMIDO OU CÁPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) E228 - Outras hiperfunções da hipófise CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) E230 - Hipopituitarismo SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) E232 - Diabetes insípido

15 DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML) E250 - Transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) E271 - Insuficiência adrenocortical primária FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) E274 - Outras insuficiências adrenocorticais e as não especificadas FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) E280 - Excesso de estrógeno CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) E282 - Síndrome do ovário policístico CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) E550 - Raquitismo ativo CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E559 - Deficiência não especificada de vitamina D CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E643 - Seqüelas do raquitismo CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) E700 - Fenilcetonúria clássica COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) E752 - Outras esfingolipidoses IMIGLUCERASE 200 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TALIGLUCERASE ALFA 200 UI INJETÁVEL (POR FRASCO) E780 - Hipercolesterolemia pura ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA)

16 GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E781 - Hipergliceridemia pura ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E782 - Hiperlipidemia mista ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)

17 ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E783 - Hiperquilomicronemia ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E784 - Outras hiperlipidemias ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO)

18 ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E785 - Hiperlipidemia não especificada ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)

19 PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E786 - Deficiências de lipoproteínas ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E788 - Outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO) BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO)

20 GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) E830 - Distúrbios do metabolismo do cobre PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA) E833 - Distúrbios do metabolismo do fósforo CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 100 ML) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 150 ML) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 240) SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) E840 - Fibrose cística com manifestações pulmonares ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) E841 - Fibrose cística com manifestações intestinais PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) E848 - Fibrose cística com outras manifestações ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) E892 - Hipoparatireoidismo pós-procedimento ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA)

21 CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) F000 - Demência na doença de Alzheimer de início precoce DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) F001 - Demência na doença de Alzheimer de início tardio DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) F002 - Demência na doença de Alzheimer, forma atípica ou mista DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) F200 - Esquizofrenia paranóide CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)

22 OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F201 - Esquizofrenia hebefrênica CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F202 - Esquizofrenia catatônica CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO)

23 ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F203 - Esquizofrenia indiferenciada CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F204 - Depressão pós-esquizofrênica CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F205 - Esquizofrenia residual CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO)

24 QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F206 - Esquizofrenia simples CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) F208 - Outras esquizofrenias CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) G041 - Paraplegia espástica tropical TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

25 TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G122 - Doença do neurônio motor RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO) G20 - Doença de Parkinson AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA BROMOCRIPTINA 5 MG (POR COMPRIMIDO OU CÁPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO) SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO) SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO) G240 - Distonia induzida por drogas TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G241 - Distonia familiar idiopática TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G242 - Distonia não-familiar idiopática TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G243 - Torcicolo espasmódico TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G244 - Distonia orofacial idiopática TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G245 - Blefaroespasmo TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G248 - Outras distonias TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

26 G300 - Doença de alzheimer de início precoce DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) G301 - Doença de alzheimer de início tardio DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) G308 - Outras formas de doença de Alzheimer DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) G35 - Esclerose múltipla BETAINTERFERONA 1A UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) BETAINTERFERONA 1A UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

27 BETAINTERFERONA 1A UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) BETAINTERFERONA 1B UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA ) NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO AMPOLA) G400 - Epilepsia e síndr. epilépt. idiop. def. por sua local. (focal - parcial)c/ crises de iníc. focal CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G401 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parciais simples CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G402 - Epilepsia e síndr. epilépt. sintom. def. por sua local. (focal - parcial) c/ crises parc. complexas

28 CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G403 - Epilepsia e síndrome epiléptica generalizadas idiopáticas CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G404 - Outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA)

29 LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G405 - Síndromes epilépticas especiais CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G406 - Crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

30 PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G407 - Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) G408 - Outras epilepsias CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

31 G518 - Outros transtornos do nervo facial TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G610 - Síndrome de guillain-barré G700 - Miastenia gravis PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) G800 - Paralisia cerebral quadriplágica espástica TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G801 - Paralisia cerebral diplégica espástica TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G802 - Paralisia cerebral hemiplégica espástica TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G811 - Hemiplegia espástica TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G821 - Paraplegia espástica

32 TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) G824 - Tetraplegia espástica TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) H300 - Inflamação coriorretiniana focal H301 - Inflamação corrorretiniana disseminada H302 - Ciclite posterior H308 - Outras inflamações coriorretinianas I270 - Hipertensão pulmonar primária ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 2 ML) SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) I272 - Outra hipertensão pulmonar secundária

33 ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 2 ML) SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) I690 - Seqüelas de hemorragia subaracnoídea TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) I691 - Seqüelas de hemorragia intracerebral TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) I692 - Seqüelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) I693 - Seqüelas de infarto cerebral TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) I694 - Seqüelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) I698 - Seqüelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) J450 - Asma predominantemente alérgica BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)

34 SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) J451 - Asma não-alérgica BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) J458 - Asma mista BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)

35 FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) K500 - Doença de crohn do intestino delgado ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) K501 - Doença de crohn do intestino grosso ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

36 MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) K508 - Outra forma de doença de crohn ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) K510 - Enterocolite ulcerativa (crônica) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE

37 MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K511 - Ileocolite ulcerativa (crônica) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K512 - Proctite ulcerativa (crônica) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO

38 K513 - Retossigmoidite ulcerativa (crônica) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K514 - Pseudopolipose do cólon MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K515 - Proctocolite mucosa

39 MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K518 - Outras colites ulcerativas MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO K522 - Gastroenterite e colite alérgicas ou ligadas à dieta K754 - Hepatite autoimune K860 - Pancreatite crônica induzida por álcool PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA)

40 PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) K861 - Outras pancreatites crônicas PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) K903 - Esteatorréia pancreática PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) L400 - Psoríase vulgar ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) L401 - Psoríase pustulosa generalizada ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) L404 - Psoríase gutata ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA)

41 METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) L408 - Outras formas de psoríase ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) L440 - Pitiríase rubra pilar ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) L680 - Hirsutismo CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) L700 - Acne vulgar ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) L701 - Acne conglobata ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) L708 - Outras formas de acne ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) M023 - Doença de Reiter M050 - Síndrome de Felty ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

42 CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M051 - Doença reumatóide do pulmão ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M052 - Vasculite reumatóide ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML)

43 LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M053 - Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M058 - Outras artrites reumatóides soro-positivas ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M060 - Artrite reumatóide soro-negativa

44 ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M068 - Outras artrites reumatóides especificadas ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M070 - Artropatia psoriásica interfalangiana distal ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

45 ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M073 - Outras artropatias psoriásicas ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M074 - Artropatia na doença de Crohn [enterite regional] M075 - Artropatia na colite ulcerativa M076 - Outras artropatias enteropáticas M080 - Artrite reumatóide juvenil ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

46 ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) M321 - Lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] com comprometimento de outros órgãos e sistemas M328 - Outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] M330 - Dermatomiosite juvenil HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML)

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