ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA)

Transcrição

1 ANEXO PT SAS/MS Nº 661 DE 03/12/2010 RELATÓRIO DOS PROCEDIMENTOS ALTERADOS E INCLUIDOS VÁLIDOS PARA COMPETÊNCIA DEZEMBRO/2010 PROCEDIMENTOS ALTERADOS GRUPO II MAMOGRAFIA BILATERAL PARA RASTREAMENTO Registro no SISMAMA ANGIOGRAFIA CEREBRAL (4 VASOS) ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO ANGIOGRAFIA DE ARCO AORTICO E TRONCOS SUPRA-AORTICOS AORTOGRAFIA ABDOMINAL AORTOGRAFIA TORACICA ARTERIOGRAFIA CERVICO-TORACICA ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO ARTERIOGRAFIA DIGITAL (POR VIA VENOSA) ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE DOENCA ARTERIOSCLEROTICA AORTO-ILIACA E DISTAL ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE HEMORRAGIA CEREBRAL ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGACAO DE ISQUEMIA CEREBRAL ARTERIOGRAFIA PELVICA ARTERIOGRAFIA SELETIVA DE CAROTIDA ARTERIOGRAFIA SELETIVA POR CATETER (POR VASO) ARTERIOGRAFIA SELETIVA VERTEBRAL ESPLENOPORTOGRAFIA FLEBOGRAFIA DE MEMBRO FLEBOGRAFIA POR CATETERISMO

2 LINFANGIOADENOGRAFIA PORTOGRAFIA TRANS-HEPATICA COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA GRUPO III INTERNACAO P/ O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OSTEOGENESIS IMPERFECTA 03 - Hospital Dia GRUPO IV EMBOLECTOMIA ARTERIAL ANGIOPLASTIA CORONARIANA ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE DOIS STENTS ANGIOPLASTIA CORONARIANA C/ IMPLANTE DE STENT ANGIOPLASTIA CORONARIANA PRIMARIA (INCLUI CATETERISMO) ANGIOPLASTIA COM IMPLANTE DE DUPLO STENT EM AORTA/ARTERIA PULMONAR E RAMOS ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO ANGIOPLASTIA EM ENXERTO CORONARIANO (C/ IMPLANTE DE stent) ATRIOSEPTOSTOMIA C/ CATETER BALAO FECHAMENTO PERCUTANEO DO CANAL ARTERIAL / FISTULAS ARTERIOVENOSAS C/ LIBERACAO DE COILS RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE SISTEMA CARDIOVASCULAR POR TECNICAS HEMODINAMICAS VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA VALVULOPLASTIA PULMONAR PERCUTANEA VALVULOPLASTIA TRICUSPIDE PERCUTANEA

3 ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE HEMANGIOMA E MALFORMACAO VENOSAS (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE AORTA, VEIA CAVA / VASOS ILIACOS (C/ STENT) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE AORTA, VEIA CAVA / VASOS ILIACOS (S/ STENT) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (SEM STENT) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (C/ STENT NAO RECOBERTO) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DAS EXTREMIDADES (C/ STENT RECOBERTO) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DO PESCOCO / TRONCOS SUPRA- AORTICOS (SEM STENT) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS DO PESCOCO OU TRONCOS SUPRA AORTICOS (C/ STENT NAO RECOBERTO) ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS C/ STENT NAO RECOBERTO ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS C/ STENT RECOBERTO ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DE VASOS VISCERAIS / RENAIS ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL DOS VASOS DO PESCOCO / TRONCOS SUPRA- AORTICOS (C/ STENT RECOBERTO) COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA (NA TROMBOSE VENOSA PERIFERICA E EMBOLIA PULMONAR) CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA ABDOMINAL C/ ENDOPROTESE RETA / CONICA CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA ABDOMINAL E ILIACAS C/ ENDOPROTESE BIFURCADA CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DA AORTA TORACICA C/ ENDOPROTESE RETA OU CONICA

4 CORRECAO ENDOVASCULAR DE ANEURISMA / DISSECCAO DAS ILIACAS C/ ENDOPROTESE TUBULAR EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA (INCLUI PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO E/OU ESTUDO ANGIOGRAFICO) EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR ARTERIO-VENOSA (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR POR PUNCAO DIRETA (INCLUI DROGAS EMBOLIZANTES) FECHAMENTO PERCUTANEO DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS C/ LIBERACAO DE COILS FIBRINOLISE INTRAVASCULAR POR CATETER FIBRINOLISE P/ EMBOLIA PULMONAR MACICA INTRAVASCULAR POR CATETER (INCLUI FIBRINOLITICO) FIBRINOLISE VISCERAL INTRAVASCULAR POR CATETER (INCLUI FIBRINOLITICO) IMPLANTACAO DE SHUNT INTRA-HEPATICO PORTO-SISTEMICO (TIPS) C/ STENT NAO RECOBERTO OCLUSAO PERCUTANEA ENDOVASCULAR DE ARTERIA / VEIA RECONSTRUCAO DA BIFURCACAO AORTO-ILIACA C/ ANGIOPLASTIA E STENTS TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZACAO (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO E/OU ENDOSCOPICO) TRATAMENTO DE HEMATURIA OU SANGRAMENTO GENITAL POR EMBOLIZACAO (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO E/OU ENDOSCOPICO) TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA (INCLUI ESTUDO ANGIOGRAFICO) TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE FISTULAS ARTERIOVENOSAS TRATAMENTO ENDOVASCULAR DO PSEUDOANEURISMA GRUPO VI MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

5 MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO) DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO) DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO) DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO) DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA BROMOCRIPTINA 5 MG (POR COMPRIMIDO OU CÁPSULA DE LIBERAÇÃO RETARDADA CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO) PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO) FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)

6 FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) SALMETEROL 50 MG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA) MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 60 MG (POR CAPSULA) MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA)

7 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO) CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA) DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAÇÃO PROLONGADA) RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA)

8 RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUÇÃO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA) RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) DANAZOL 50 MG (POR CAPSULA) DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) PAMIDRONATO 90 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO) RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 100 ML) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE 150 ML) HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSÃO POR FRASCO DE CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO)

9 CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) NITRAZEPAM 5 MG (POR COMPRIMIDO) VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML) OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) IMIGLUCERASE 200 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRÁGEA OU COMPRIMIDO)

10 BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAÇÃO LENTA) CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) OCTREOTIDA LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

11 OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) OCTREOTIDA 0,5 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 600 UI INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO) EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO) MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO) SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA) SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA) SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60ML)

12 NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO AMPOLA) ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUÇÃO PARA NEBULIZAÇÃO (AMPOLA DE 2 ML) CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA) TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA) SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO)

13 PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO) ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAINTERFERONA 2B UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 100MCG (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAPEGINTERFERONA 2B 120MCG (POR FRASCO-AMPOLA) BETAINTERFERONA 1A UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) BETAINTERFERONA 1A UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCO- AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) BETAINTERFERONA 1A UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) BETAINTERFERONA 1B UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCO- AMPOLA)

14 SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA) ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO) ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML) LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFAEPOETINA UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO) TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

15 GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA ) Idade Mínima: 0 meses AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO) TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA)

16 CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL (POR FRASCO) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCREATINA UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) PANCRELIPASE UI (POR CAPSULA) ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA) GRUPO VII ANDADOR FIXO / ARTICULADO EM ALUMINIO C/ QUATRO PONTEIRAS , , , , , , ,

17 CADEIRA DE RODAS ADULTO / INFANTIL (TIPO PADRAO) , , , , , , , CADEIRA DE RODAS P/ BANHO C/ ASSENTO SANITARIO , , , , , , , CADEIRA DE RODAS P/ TETRAPLEGICO - TIPO PADRAO , , , , , CALCADOS ANATOMICOS C/ PALMILHAS P/ PE NEUROPATICOS (PAR) , , , , , , CALCADOS ORTOPEDICOS CONFECCIONADOS SOB MEDIDA ATE NUMERO 45 (PAR) , , , CALCADOS ORTOPEDICOS PRE-FABRICADOS C/ PALMILHAS ATE NUMERO 45 (PAR) , , , CALÇADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSAÇÃO DE DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES A PARTIR DO NUMERO , , , CALCADOS SOB MEDIDA P/ COMPENSACAO DE ENCURTAMENTO ATE NUMERO 33 (PAR) , , , CARRINHO DOBRAVEL P/ TRANSPORTE DE CRIANCA C/ DEFICIENCIA , , BENGALA CANADENSE REGULAVEL EM ALTURA (PAR) , , , , , , , , MULETA AXILAR REGULAVEL DE MADEIRA (PAR) , , , , , , , , , MULETA AXILAR TUBULAR EM ALUMINIO REGULAVEL NA ALTURA (PAR) , , , , , , , , , PALMILHAS CONFECCIONADAS SOB MEDIDA (PAR) , , , , , PALMILHAS P/ PES NEUROPATICOS CONFECCINADAS SOB MEDIDA P/ ADULTOS OU CRIANCAS (PAR) , , , , PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES ATE O NUMERO 33 (PAR) , , , , , PALMILHAS P/ SUSTENTACAO DOS ARCOS PLANTARES NUMEROS ACIMA DE 34 (PAR) , , , , , ORTESE / CINTA LSO TIPO PUTTI (BAIXA) , , , , , ORTESE / CINTA TLSO TIPO PUTTI (ALTO) , , , , , ORTESE / COLETE CTLSO TIPO MILWAUKEE

18 223605, , , , , ORTESE / COLETE TIPO WILLIAMS , , , , , ORTESE / COLETE TLSO TIPO KNIGHT , , , , , ORTESE CRUROMALEOLAR INFANTIL EM POLIPROPILENO P/ IMOBILIZACAO DE JOELHO EM EXTENSAO ARTICULADA , , , , , ORTESE CRUROMALEOLAR P/ LIMITACAO DOS MOVIMENTOS DO JOELHO , , , , , ORTESE CRUROPODALICA C/ DISTRATOR P/ GENUVALGO / GENUVARO (INFANTIL E ADOLESCENTE) , , , , , ORTESE DINAMICA PELVICO-CRURAL TIPO ATLANTA / TORONTO , , , , , ORTESE DINAMICA SUROPODALICA TIPO MOLA DE CODEVILLE (UNILATERAL) , , , , , ORTESE ESTATICA IMOBILIZADORA AXILO-PALMAR TIPO AEROPLANO , , , , , , ORTESE GENUPODALICO EM POLIPROPILENO TIPO SARMIENTO , , , , , ORTESE HCTO TIPO MINERVA IMOBILIZADORA CERVICAL C/ APOIO TORACICO (COLAR) , , , , , ORTESE METALICA CRUROPODALICA ADULTO , , , , , ORTESE METALICA CRUROPODALICA (INFANTIL E ADOLESCENTE) , , , , , ORTESE METALICA SUROPODALICA (INFANTIL) , , , , , ORTESE PELVICO-PODALICA DE DESCARGA ISQUIATICA , , , , , ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO (INFANTIL E ADOLESCENTE) , , , , , ORTESE PELVICO-PODALICA METALICA P/ ADULTO C/ OU S/ APOIO ISQUIATICO , , , , , ORTESE RIGIDA P/ LUXACAO CONGENITA DO QUADRIL , , , , , ORTESE SUROPODALICA ARTICULADA EM POLIPROPILENO INFANTIL , , , , ,

19 ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (ADULTO) , , , , , ORTESE SUROPODALICA S/ ARTICULACAO EM POLIPROPILENO (INFANTIL) , , , , , ORTESE SUROPODALICA METALICA (ADULTO) , , , , , ORTESE SUROPODALICA UNILATERAL ARTICULADA EM POLIPROPILENO (ADULTO) , , , , , ORTESE SUSPENSORIO DE PAVLIK , , , , , ORTESE TIPO SARMIENTO PARA UMERO , , , , , ORTESE TLSO / COLETE TIPO BOSTON , , , , , , , ORTESE TLSO / TIPO COLETE EM METAL TIPO JEWETT , , , , , ORTESE TLSO CORRETIVA TORACO-LOMBAR EM POLIPROPILENO , , , , , , ORTESE TLSO TIPO COLETE / JAQUETA DE RISSER , , , , , , , ORTESE TORACICA COLETE DINAMICA DE COMPRESSAO TORACICA , , , , , , PROTESE CANADENSE ENDOESQUELETICA EM ALUMINIO OU ACO (DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) , , , PROTESE CANADENSE EXOESQUELETICA.(DESARTICULAÇÃO DO QUADRIL) , , , PROTESE ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE JOELHO EM ALUMINIO OU ACO , , , PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL EM ALUMINIO OU ACO , , , PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM EM ALUMINIO OU ACO , , , PROTESE EXOESQUELETICA PARA DESARTICULACAO DO JOELHO , , , PROTESE EXOESQUELETICA PASSIVA PARA DESARTICULACAO DO PUNHO OU AMPUTACAO TRANSRADIAL , , , , PROTESE EXOESQUELETICA TRANSFEMURAL , , ,

20 PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL C/ COXAL OU MANGUITO DE COXA , , , PROTESE EXOESQUELETICA TRANSTIBIAL TIPO PTB-PTS-KBM , , , PROTESE FUNCIONAL ENDOESQUELETICA P/ AMPUTACAO TRANSUMERAL , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO DE ROSCA) , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE COTOVELO (PUNHO UNIVERSO) , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA PARA AMPUTACAO TRANSRADIAL , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL C/ GANCHO DE DUPLA FORCA , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL COTO CURTO , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSRADIAL P/ PUNHO DE TROCA RAPIDA C/ GANCHO DE DUPLA FORCA , , , , PROTESE FUNCIONAL EXOESQUELETICA TRANSUMERAL , , , , PROTESE MAMARIA , PROTESE P/ AMPUTACAO TIPO CHOPART , , , PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA P/ DESARTICULACAO DE OMBRO E ESCAPULECTOMIA PARCIAL OU TOTAL , , , PROTESE PASSIVA ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL , , , PROTESE TIPO PALMILHA PARA AMPUTACAO EM NIVEL DO ANTE PE , , , , , BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO 2235C BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENAVEL 2235C CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ OSTOMA INTESTINAL 2235C3

21 Serviço / Classificação: Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais <<>> OPM em gastroenterologia BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTETICA E/OU MISTA EM FORMA DE PO / PASTA E/OU PLACA 2235C BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS 2235C COLETOR URINARIO DE PERNA OU DE CAMA 2235C CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS 2235C SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSFEMURAL , , , SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA COSMETICA EM PROTESE TRANSTIBIAL ENDOESQUELETICA , , , SUBSTITUICAO DE ESPUMA E MEIA EM PROTESE ENDOESQUELETICA TRANSUMERAL , , , SUBSTITUICAO DE LUVA COSMETICA P/ MAOS PROTETICAS , , , , SUBSTITUICAO DE PE DE ADAPTACAO DINAMICA , , , SUBSTITUICAO DE PE SACH / ARTICULADO , , , SUBSTITUICAO DO ENCAIXE INTERNO FLEXIVEL P/ PROTESE TRANSTIBIAL EXOESQUELETICA / ENDOESQUELETICA , , , SUBSTITUICAO/TROCA DO ENCAIXE P/ PROTESE TRANSFEMURAL ENDOESQUELETICA / EXOESQUELETICA , , , FIO GUIA DIRIGIVEL PARA ANGIOPLASTIA Quantidade Máxima: FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 Q Grupo Habilitação: 0801 e 0803, 0801 e 0804, 0802 e 0803, 0802 e 0804 Leito: 01 - Cirúrgico GRUPO VIII MONITORAMENTO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA 3222E3 PORTARIA GM/MS Nº 346 DE 20/07/2010 PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS FIO GUIA HIDROFILICO 0,035 PORTARIA SAS/MS Nº 510 DE 27/09/2010 (*) PROCEDIMENTOS ALTERADOS

22 TRANSPLANTE DE CÓRNEA : Valor SA: 2.070,00 Valor: SH 870,00 Valor SP: 1.200,00 Valor SH Total: 2.070, TRANSPLANTE DE CORAÇÃO Valor: SH ,12 Valor SP: 6.224,57 Valor SH Total: , TRANSPLANTE DE FÍGADO (ÓRGÃO DE DOADOR FALECIDO) Valor: SH ,56 Valor SP: 7.182,33 Valor SH Total: , TRANSPLANTE DE FÍGADO (ÓRGÃO DE DOADOR VIVO) Valor: SH R$ ,94 Valor SP: 7182,33 Valor SH Total: 68803, TRANSPLANTE DE PÂNCREAS Valor: SH R$ ,41 Valor SP: 6224,57 Valor SH Total: 38093, TRANSPLANTE DE RIM DOADOR VIVO Valor: SH ,51 Valor SP: 4.087,05 Valor SH Total: , TRANSPLANTE DE RIM (ÓRGÃO DE DOADOR FALECIDO) Valor: SH ,71 Valor SP: 5.313,50 Valor SH Total: , TRANSPLANTE SIMULTANEO DE PANCREAS E RIM Valor: SH ,12 Valor SP: 7.182,33 Valor SH Total: ,45 Procedimento LIQUIDO DE PRESERVAÇÃO DE PÂNCREAS PARA TRANSPLANTE (LITRO) : Quantidade máxima 3 Procedimento TRANSPLANTE DE PULMÃO UNILATERAL : Consiste na substituição cirúrgica de 01 pulmão ou seus lóbulos, de receptor selecionado pela lista única gerenciada pela CNCDO, sem possibilidade de obtenção de cura por outras modalidades terapêuticas,por 01 pulmão ou seus lóbulos, obtidos de doador vivo ou falecido PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS TRANSPLANTE DE PULMÃO BILATERAL Consiste na substituição cirúrgica de ambos os pulmões (transplante bipulmonar), de receptor selecionado pela lista única gerenciada pela CNCDO, sem possibilidade de obtenção de cura por outras modalidades terapêuticas, por ambos os pulmões de doador cadáver. AC- Alta Complexidade Instrumento de Registro: 04 - AIH (Proc. Principal) Tipo de Financiamento: 04 - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) Valor Ambulatorial SA: 0 Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 Valor Hospitalar SP: R$ 7.182,33 Valor Hospitalar SH: R$ ,34 Valor Hospitalar Total: R$ ,66 Idade Mínima: 0 meses Idade Máxima: 110 anos , , , 2231-F3 Habilitação: Transplante de pulmão Especialidade do leito: 01 - cirúrgico EXAME COMPLEMENTAR PARA DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA

23 Consiste na realização de 01 dos exames previstos na resolução vigente do Conselho Federal de Medicina (CFM), com o objetivo de caracterizar a morte encefálica. AC- Alta Complexidade Instrumento de Registro: 04 - AIH (Proc. Especial) Tipo de Financiamento: 04 - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 Valor Hospitalar SH: R$ 600,00 Valor Hospitalar Total: R$ 600,00 Idade Mínima: 0 meses Idade Máxima: 80 anos Quantidade Máxima: 2 CBO , , , , , Serviço de diagnóstico por imagem: Radiologia, Radiologia por Telemedicina; 002- Ultra-sonografia Ultra-sonografia por telemedicina Serviço de Diagnóstico por métodos gráficos/dinâmicos: Exame eletroencefalográficos 008- Exame eletroencefalográfico s por Serviço/Classificação: telemedicina, 151- Serviço de Medicina Nuclear: 001- Medicina Nuclear in vivo s,003 Medicina nuclear in vivo por telemedicina 149- Serviço de Transplante Ações de doação e captação de órgãos e tecidos COMPATIBILIDADES Exame Ações relacionadas a adoção de órgãos, tecidos e células para transplante complementar para Angiografia cerebral para diagnóstico de morte encefálica (4 vasos) diagnóstico de morte Cintilografia radiosotópica cerebral para diagnóstico de morte encefálica encefálica Eco doppler colorido cerebral para diagnóstico de morte encefálica Eletroencefalograma para diagnóstico de morte encefálica PORTARIA SAS/MS Nº 511 DE 27/09/2010 (*) PROCEDIMENTOS ALTERADOS CINTILOGRAFIA RADIOISOTOPICA CEREBRAL P/ DIAGNOSTICO DE MORTE ENCEFALICA 90 Ano(s) Quantidade Máxima: 2 Valor SH: 0,00 Instrumento de Registro: 05 - AIH (Proc. Secundário) Serviço / Classificação: Medicina nuclear <<>> Medicina nuclear in vivo, Medicina nuclear <<>> Medicina nuclear in vivo por telemedicina, Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos Instrumento de Registro: 04 - AIH (Proc. Especial) Habilitação: Busca ativa de orgãos TIPAGEM SANGUINEA ABO E OUTROS EXAMES HEMATOLOGICOS EM POSSIVEL DOADOR DE ORGAOS 90 Ano(s) Z524, Z526, Z527, Z , Serviço / Classificação: Serviço de diagnóstico por laboratório clínico <<>> Exames sorológicos e imunológicos, Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos AVALIAÇÃO CLINICA DE MORTE ENCEFÁLICA EM MENOR DE 2 ANOS Serviço / Classificação: Habilitação: AVALIAÇÃO CLINICA DE MORTE ENCEFÁLICA EM MENOR DE 2 ANOS CONSISTE NA AVALIAÇÃO DE PARAMETROS CLÍNICOS PARA A CONSTATAÇÃO DE MORTE ENCEFALICA EM TODO E QUALQUER PACIENTE ATE 02 ANOS, COM PATOLOGIA QUE POSSA EVOLUIR PARA OBITO IDENTIFICADO ATRAVES DO DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFALICA, CUJA AVALIAÇÃO SE PAUTE NA RESOLUÇÃO VIGENTE DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA (CFM) Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos Busca ativa de orgãos

24 Habilitação: Serviço / Classificação: Habilitação: RETIRADA DE FÍGADO (PARA TRANSPLANTE) 90 Ano(s) Retirada de Órgãos e Tecidos Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos Busca ativa de orgãos RETIRADA UNI / BILATERAL DE RIM (PARA TRANSPLANTE) - DOADOR FALECIDO RETIRADA UNI / BILATERAL DE RIM (PARA TRANSPLANTE) - DOADOR FALECIDO 90 Ano(s) CONSISTE NA RETIRADA DE RIM DE POSSIVEL DOADOR FALECIDO PARA TRANSPLANTE. Habilitação: Retirada de Órgãos e Tecidos Serviço / Classificação: Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos Habilitação: Busca ativa de orgãos COORDENACAO DE SALA CIRURGICA P/ RETIRADA DE ORGAOS E TECIDOS P/ TRANSPLANTE 90 Ano(s) Serviço / Classificação: Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos Habilitação: Busca ativa de orgãos TRANSPLANTE DE FIGADO (ORGAO DE DOADOR VIVO) Valor SH: 61620,94 Valor SP: 7182, AVALIAÇÃO DO POSSÍVEL DOADOR FALECIDO DE ORGÃOS OU TECIDOS PARA TRANSPLANTES AVALIAÇÃO DO POSSÍVEL DOADOR FALECIDO DE ORGÃOS OU TECIDOS PARA TRANSPLANTES 90 Ano(s) Z525, Z , , Serviço / Classificação: Transplante <<>> Ações para doação e captação de órgãos e tecidos PORTARIA SAS/MS Nº 694 DE 16/12/2010 PROCEDIMENTOS ALTERADOS Procedimento TESTE DE WADA Teste de indicação restrita para investigação da epilepsia de difícil controle e diagnóstico. Consiste na cateterização carótida direita e esquerda para administração do amital sódico ou fármaco similar, com concomitante EEG. Nesta investigação poderá ser incluída a avaliação psiconeurológica e psiquiátrica. 04- (Proc. Especial) Serviço Hospitalar SH: 871,56 Serviço Profissional SP: 835,49 Total Hopitalar: 1.707,05 Qtde Máxima: 1 : Instrumento de Registro: EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA PELO VIDEO-ELETROENCEFALOGRAMA COM OU SEM USO DE ELETRODO DE PROFUNDIDADE Visa à monitorização de ocorrência de eventos eletrográficos epileptógenos e crises epilépticas por meio da colocação ou não de elétrodos de profundidade, com o objetivo da indicação adequada de tratamento cirúrgico ou não. AIH (Proc. Principal) AIH (Proc. Especial) CRANIOPLASTIA

25 Valor SP: 261, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA Valor SP: 261, CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA DA FOSSA POSTERIOR Valor SP: 264, CRANIOTOMIA P/ RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO Valor SP: 447, CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CISTO / ABSCESSO / GRANULOMA ENCEFALICO (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SP: 447, CRANIOTOMIA P/ RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO Valor SP: 454, CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SP: 638, DERIVACAO RAQUE-PERITONEAL Valor SP: 373, DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNAR-SUBGALEAL EXTERNA Valor SP: 220, DERIVACAO VENTRICULAR P/ PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE Valor SP: 454, DESCOMPRESSAO DE ORBITA POR DOENÇA OU TRAUMA Valor SP: 554, MICROCIRURGIA CEREBRAL ENDOSCOPICA Valor SP: 932, MICROCIRURGIA DA SIRINGOMIELIA Valor SP: 597, RECONSTRUCAO CRANIANA / CRANIO-FACIAL Valor SP: 447, RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL Valor SP: 261, RETIRADA DE DERIVACAO VENTRICULAR P/ PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE Valor SP: 261, RETIRADA DE PLACA DE CRANIOPLASTIA Valor SP: 261, REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULAR PARA PERITONEO / ATRIO / PLEURA / RAQUE Valor SP: 454, TRATAMENTO CIRURGICO DE ABSCESSO INTRACRANIANO

26 Valor SP: 373, TRATAMENTO CIRURGICO DE CRANIOSSINOSTOSE C/ SUTURA UNICA Valor SP: 261, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COMPLEXA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CRANIOSSINOSTOSE COMPLEXA Valor SP: 447, TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO ABERTO Valor SP: 322, TRATAMENTO CIRURGICO DE DISRAFISMO OCULTO Valor SP: 356, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA LIQUORICA CRANIANA Valor SP: 447, TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURA DO CRANIO C/ AFUNDAMENTO Valor SP: 261, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA EXTRADURAL Valor SP: 454, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA INTRACEREBRAL Valor SP: 325, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA INTRACEREBRAL (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SP: 454, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Valor SP: 454, TRATAMENTO CIRURGICO DE HEMATOMA SUBDURAL CRONICO Valor SP: 454, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO CRÂNIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOMIELITE DO CRÂNIO Valor SP: 261, TRATAMENTO CIRURGICO DE PLATIBASIA E MALFORMACAO DE ARNOLD CHIARI Valor SP: 373, TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA / IMPLANTE PARA MONITORIZACAO PIC Valor SP: 71, TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA OU TERAPEUTICA NEUROCIRURGICA (COM TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SP: 261,27 TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA OU TERAPEUTICA NEUROCIRURGICA (COM TECNICA COMPLEMENTAR) TREPANACAO CRANIANA PARA PROPEDEUTICA OU TERAPEUTICA NEUROCIRURGICA Valor SP: 71, ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO (2 OU MAIS NERVOS) Valor SP: 373, ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO PERIFERICO (UNICO NERVO)

27 Valor SP: 373, MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL C/ EXPLORACAO E NEUROLISE Valor SP: 153, MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL C/ MICROENXERTIA Valor SP: 294, MICRONEUROLISE DE NERVO PERIFERICO Valor SP: 186, MICRONEURORRAFIA Valor SP: 294, NEUROLISE NAO FUNCIONAL DE NERVOS PERIFERICOS Valor SP: 120, NEURORRAFIA Valor SP: 165, NEUROTOMIA SELETIVA DE TRIGEMEO E OUTROS NERVOS CRANIANOS Valor SP: 373, TRANSPOSICAO DO NERVO CUBITAL Valor SP: 165, TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRURGIA TRATAMENTO CIRURGICO DE NEUROPATIA COMPRESSIVA COM OU SEM MICROCIRURGIA Valor SP: 373, TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO- FIBROSO AO NIVEL DO CARPO Valor SP: 134, TRATAMENTO MICROCIRURGICO DE TUMOR DE NERVO PERIFERICO / NEUROMA Valor SP: 112, CRANIOTOMIA P/ BIOPSIA ENCEFALICA Valor SP: 373, CRANIOTOMIA P/ BIOPSIA ENCEFALICA (C/ TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SH: 1023,06 Valor SP: 638, CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR CEREBRAL INCLUSIVO DA FOSSA POSTERIOR CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR CEREBRAL INCLUSIVO DA FOSSA POSTERIOR Valor SP: 915, CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO CRANIOTOMIA PARA RETIRADA DE TUMOR INTRACRANIANO Valor SP: 396, CRANIECTOMIA POR TUMOR OSSEO Valor SP: 454, HIPOFISECTOMIA TRANSESFENOIDAL POR TECNICA COMPLEMENTAR Valor SP: 932,96

28 MICROCIRURGIA DE TUMOR INTRADURAL E EXTRAMEDULAR Valor SP: 604, MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TECNICA COMPLEMENTAR MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR COM TECNICA COMPLEMENTAR Valor SP: 1.027, MICROCIRURGIA DE TUMOR MEDULAR Valor SP: 694, MICROCIRURGIA PARA BIOPSIA DE MEDULA ESPINHAL OU RAIZES MICROCIRURGIA PARA BIOPSIA DE MEDULA ESPINHAL OU RAIZES Valor SP: 373, MICROCIRURGIA P/ TUMOR DA BASE DO CRANIO Valor SP: 932, MICROCIRURGIA P/ TUMOR DE ORBITA Valor SP: 932, MICROCIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO Valor SP: 784, MICROCIRURGIA P/ TUMOR INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) MICROCIRURGIA P/ TUMOR INTRACRANIANO (COM TECNICA COMPLEMENTAR) Valor SP: 1.027, RESSECCAO DE TUMOR RAQUIMEDULAR EXTRADURAL Valor SP: 448, TRATAMENTO CONSERVADOR DE TUMOR DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Valor SP: 60, ANASTOMOSE VASCULAR EXTRA / INTRACRANIANA Valor SP: 912, DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS Valor SP: 932, MICROCIRURGIA P/ MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA CEREBRAL Valor SP: 604, MICROCIRURGIA P/ MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA CEREBRAL PROFUNDA Valor SP: 672, MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA (COM TECNICA COMPLEMENTAR) MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA (COM TECNICA COMPLEMENTAR Valor SP: 932, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA CAROTIDEO-CAVERNOSA Valor SP: 588, CORDOTOMIA / MIELOTOMIA POR RADIOFREQUENCIA Valor SP: 933, IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS Valor SP: 597, MICROCIRURGIA C/ CORDOTOMIA / MIELOTOMIA A CEU ABERTO

29 Valor SP: 261, MICROCIRURGIA C/ RIZOTOMIA A CEU ABERTO Valor SP: 597, RIZOTOMIA PERCUTANEA C/ BALAO Valor SP: 447, RIZOTOMIA PERCUTANEA POR RADIOFREQUENCIA Valor SP: 597, SIMPATECTOMIA LOMBAR A CEU ABERTO Valor SP: 186, SIMPATECTOMIA LOMBAR VIDEOCIRURGICA Valor SP: 230, SIMPATECTOMIA TORACICA A CEU ABERTO Valor SP: 153, SIMPATECTOMIA TORACICA VIDEOCIRURGICA Valor SP: 230, TRATAMENTO DE LESAO DO SISTEMA NEUROVEGETATIVO POR AGENTES QUIMICOS Valor SP: 447, TRATAMENTO POR ESTERETAXIA DE LESAO DE ESTRUTURA PROFUNDA DE SNC P/ TRATATAMENTO DE MOVIMENTOS ANORMAIS OU CONTROLE DA DOR Valor SP: 638, MICROCIRURGIA P/ LESIONECTOMIA COM MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO MICROCIRURGIA P/ LESIONECTOMIA COM MONITORAMENTO INTRAOPERATORIO MICROCIRURGIA P/ LESIONECTOMIA SEM MONITORAMENTO INTRA- OPERATORIO MICROCIRURGIA P/ LESIONECTOMIA SEM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO MICROCIRURGIA P/ RESSECCAO UNILOBAR EXTRATEMPORAL S/EM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO MICROCIRURGIA P/ RESSECCAO UNILOBAR EXTRATEMPORAL S/EM MONITORAMENTO INTRA-OPERATORIO ANGIOPLASTIA INTRACRANIANA EM VASO-ESPASMO Valor SP: 261, EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO ESTREITO EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO ESTREITO Média Permanência: 2 Qtd. de Pontos: 850 Valor SP: 448,00 PROCEDIMENTO NEURO-INTERVENCIONISTA PARA A EMBOLIZAÇÃO COM O USO DE ESPIRAIS DE PLATINA (COILS) DE ANEURISMA MAIOR DO QUE 1,5 CM E COLO ESTREITO NAS AVALIAÇÕES ANGIOGRÁFICAS, DE ANGIORESSONÂNCIA OU DE ANGIOTOMOGRAFIA. I600, I601, I602, I603, I604, I605, I Admite longa permanência, Admite permanência à maior Leito: 07 - Pediátricos

30 Q280, Q283, Q EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO LARGO EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL MAIOR QUE 1,5 CM COM COLO LARGO Média Permanência: 2 Qtd. de Pontos: 950 Valor SP: 448,00 PROCEDIMENTO NEURO-INTERVENCIONISTA PARA A EMBOLIZAÇÃO COM O USO DE ESPIRAIS DE PLATINA (COILS) DE ANEURISMA MAIOR DO QUE 1,5 CM E COLO LARGO, NAS AVALIAÇÕES ANGIOGRÁFICAS, DE ANGIORESSONÂNCIA OU DE ANGIOTOMOGRAFIA. I600, I601, I602, I603, I604, I605, I Admite permanência à maior Leito: 07 - Pediátricos Q280, Q283, Q EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIO-VENOSA DA CABECA E PESCOCO Valor SP: 380, EMBOLIZACAO DE FISTULA CAROTIDO-CAVERNOSA COM BALOES DESTACAVEIS EMBOLIZACAO DE FISTULA CAROTIDO-CAVERNOSA COM BALOES DESTACAVEIS Valor SP: 380, EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA DURAL COMPLEXA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Valor SP: 261, EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA DURAL SIMPLES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Valor SP: 261, EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIO-VENOSA INTRAPARENQUIMATOSA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Valor SP: 358, EMBOLIZACAO DE TUMOR INTRA-CRANIANO OU DA CABECA E PESCOCO Valor SP: 271, TRATAMENTO DE ANEURISMA GIGANTE POR OCLUSAO DO VASO PORTADOR Valor SP: 261, IMPLANTE DE GERADOR DE PULSOS P/ ESTIMULACAO CEREBRAL (INCLUI CONECTOR) Valor SP: 49, IMPLANTE INTRAVENTRICULAR DE BOMBA DE INFUSAO DE FARMACOS Valor SP: 597, MIECTOMIA SUPERSELETIVA Valor SP: 638, NEUROTOMIA SUPERSELETIVA PARA MOVIMENTOS ANORMAIS Valor SP: 638, NUCLEOTRACTOMIA TRIGEMINAL E/OU ESPINAL Valor SP: 933,34

31 TRATAMENTO DE DOR POR ESTEREOTAXIA Valor SP: 638, TRATAMENTO DE MOVIMENTO ANORMAL POR ESTEREOTAXIA Valor SP: 638, TRATAMENTO DE MOVIMENTO ANORMAL POR ESTEREOTAXIA COM MICRO- REGISTRO TRATAMENTO DE MOVIMENTO ANORMAL POR ESTEREOTAXIA COM MICRO-REGISTRO Valor SP: 728, TROCA DE GERADOR DE PULSOS P/ ESTIMULACAO CEREBRAL Valor SP: 49,18 PROCEDIMENTOS INCLUÍDOS MICROCIRURGIA P/ ANEURISMA DA CIRCULACAO CEREBRAL ANTERIOR MAIOR QUE 1,5 CM AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: 05 - Incentivo - MAC Média Permanência: 5 Pontos: 1400 Valor Hospitalar SP: 784,00 Valor Hospitalar SH: 1591,63 Valor Hospitalar Total: 2.375,63, CNRAC Habilitação: Unidade de assistência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia, Centro de referência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia Serviço / Classificação: Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia do trauma e anomalias do desenvolvimento, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Coluna e nervos periféricos, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tumores do sistema nervoso, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia vascular, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tratamento neurocirúrgico da dor funcional I600, I601, I602, I603, I606, I607, I671. Origem: MICROCIRURGIA P/ ANEURISMA DA CIRCULACAO CEREBRAL POSTERIOR (MAIOR QUE 1,5 CM) AC - Alta Complexidade Média Permanência: 5 Pontos: 1400 Valor Hospitalar SP: 862,4 Valor Hospitalar SH: 1591,63 Valor Hospitalar Total: 2.454,03, CNRAC

32 Habilitação: Unidade de assistência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia, Centro de referência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia Serviço / Classificação: Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia do trauma e anomalias do desenvolvimento, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Coluna e nervos periféricos, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tumores do sistema nervoso, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia vascular, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tratamento neurocirúrgico da dor funcional I604, I605, I606, I607, I671. Origem: MICROCIRURGIA P/ ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL ANTERIOR MENOR QUE 1,5 CM AC - Alta Complexidade Média Permanência: 5 Pontos: 1400 Valor Hospitalar SP: 784 Valor Hospitalar SH: 1591,63 Valor Hospitalar Total: 2.375,63, CNRAC Habilitação: Unidade de assistência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia, Centro de Serviço / Classificação: referência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia do trauma e anomalias do desenvolvimento, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Coluna e nervos periféricos, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tumores do sistema nervoso, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Neurocirurgia vascular, Serviço de assistência de alta complexidade em neurocirurgia Tratamento neurocirúrgico da dor funcional I600, I601, I602, I603, I604, I605, I606, I607, I671. Origem: MICROCIRURGIA P/ ANEURISMA DA CIRCULAÇÃO CEREBRAL POSTERIOR MENOR QUE 1,5 CM AC - Alta Complexidade Média Permanência: 5 Pontos: 1400 Valor Hospitalar SP: 862,4 Valor Hospitalar SH: 1591,63 Valor Hospitalar Total: 2.454,03, CNRAC Habilitação: Unidade de assistência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia, Centro de referência de alta complexidade em neurologia/neurocirurgia