Solução Poupança Zurich Solução Investimento Zurich

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1 olução Poupança Zurich olução Investimento Zurich Proposta de eguro (preencher com maiúsculas) Zonas de cor a preencher pela Zurich Cliente n.º Cliente Associado Mediador Proposta n.º Gestor egócio Cob. 1º recibo Cob. recibos seguintes Alvo - Apólice nº. - Contrato regulado pela Lei Portuguesa? e não, indique qual Identificação do Tomador do eguro (anexar fotocópia do BI e Cartão de Contribuinte, Cartão do Cidadão ou Certidão do Registo Comercial, assim como cópia do comprovativo da morada e da profissão) acionalidade.º B.I. exo: M F Est. Civil: ol Cas Div Viú Tem filhos? Ramo/Actividade Habilitações Conta própria Conta outrém CAE Título O tomador do seguro reside em Portugal durante mais de seis meses no ano? O tomador do seguro encontra-se, actualmente, a residir em Portugal? e não, indique a morada de residência O tomador do seguro, algum membro próximo da sua família ou qualquer pessoa que consigo ou com os seus familiares tenha estreitas relações de natureza societária ou comercial, desempenha ou desempenhou nos últimos 12 meses um alto cargo de natureza política ou pública susceptível de enquadrar a definição de pessoa politicamente exposta? O tomador do seguro autoriza a entrega da apólice e respectivas condições gerais, especiais e particulares em suporte electrónico duradouro ou o respectivo envio para a seguinte caixa de correio electrónico para a qual poderão ser igualmente remetidas todas as comunicações no âmbito do contrato celebrado Identificação do Representante Legal (anexar fotocópia do documento que lhe confere direitos para representar o tomador do seguro bem como do BI e Cartão de Contribuinte ou Cartão do Cidadão, assim como cópia do comprovativo da morada e da profissão) acionalidade.º B.I. exo: M F Est. Civil: ol Cas Div Viú MOD

2 Identificação da Pessoa egura (anexar fotocópia do BI e Cartão de Contribuinte ou Cartão do Cidadão, assim como cópia do comprovativo da morada e da profissão) acionalidade.º B.I. exo: M F Est. Civil: ol Cas Div Viú Ramo/Actividade A pessoa segura reside em Portugal durante mais de seis meses no ano? A pessoa segura encontra-se, actualmente, a residir em Portugal? e não, indique a morada de residência A pessoa segura, algum membro próximo da sua família ou qualquer pessoa que consigo ou com os seus familiares tenha estreitas relações de natureza societária ou comercial, desempenha ou desempenhou nos últimos 12 meses um alto cargo de natureza política ou pública susceptível de enquadrar a definição de pessoa politicamente exposta? A pessoa segura autoriza que todas as comunicações que lhe sejam dirigidas no âmbito do contrato, sejam enviados para a seguinte caixa de correio electrónico Duração e Forma de Pagamento Data de início do contrato: Duração do contrato: anos Fraccionamento do prémio: Indexação: % Anual emestral Trimestral Bimestral Mensal Único Aviso de cobrança Transferência bancária (preencher autorização de débito directo) Autorização de Débito Directo úmero de entidade: Referência: Por débito directo da minha / nossa conta abaixo indicada, autorizo o pagamento das importâncias apresentadas pela Zurich - Companhia de eguros Vida,.A. IB Data de emissão Assinatura(s) Detalhes da Garantia Prémio regular líquido... Encargo de prémio mínimo... Prémio regular Prémio suplementar / único líquido... Encargo de cobrança... Prémio suplementar / único Total do 1º recibo

3 Designação dos Beneficiários (anexar fotocópia do BI e Cartão de Contribuinte ou Cartão do Cidadão comprovativo dos elementos prestados) Em caso de vida da Pessoa egura: A Pessoa egura Outra designação Dados do beneficiário:.º B.I. Beneficiário irrevogável? Em caso afirmativo, o beneficiário, ao assinar abaixo, declara que aceita o benefício. Assinatura Em caso de morte da Pessoa egura: O cônjuge e na sua falta, por partes iguais, os filhos Os herdeiros legais da Pessoa egura Outra designação Dados do beneficiário:.º B.I. Beneficiário irrevogável? Em caso afirmativo, o beneficiário, ao assinar abaixo, declara que aceita o benefício. Assinatura Declarações 1. O Tomador do eguro e a Pessoa egura confirmam que as declarações precedentes são exactas, completas e verdadeiras, e propõem que as mesmas sirvam de base à emissão deste contrato de seguro de vida sob pena de resolução do mesmo. 2. Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Tomador do eguro e da Pessoa egura. 3. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante pedido escrito. 4. O Tomador do eguro e a Pessoa egura autorizam a Zurich a proceder à recolha de dados pessoais, junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual e autorizam igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o Grupo Zurich, desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos. 5. A aceitação do contrato e a consequente entrada em vigor do mesmo fica expressamente condicionada à livre apreciação do risco pela Zurich. Decorridos catorze dias após a recepção da proposta sem que a Zurich tenha notificado o proponente da aceitação, da recusa ou da necessidade de recolher outros esclarecimentos que esta considere essenciais à avaliação do risco, o contrato considera-se celebrado nos termos propostos. 6. O Tomador do eguro tomou conhecimento que os pagamentos efectuados ao abrigo desta proposta serão imputados ao prémio do futuro contrato no caso de aceitação do mesmo, ou serão devolvidos em singelo em caso contrário. 7. O Tomador do eguro entregou nesta data ao Mediador, o cheque nº sacado sobre a conta nº do Banco no valor de que vai traçado e emitido à ordem da Zurich - Companhia de eguros Vida,.A. para pagamento do primeiro prémio do contrato que se propõe subscrever. 8. Com a assinatura da presente proposta, o Tomador do eguro autoriza a Zurich a informar o beneficiário do vencimento do contrato no caso do mesmo não ser exercido no prazo de um ano após a respectiva data termo.

4 Assinaturas O Tomador do eguro declara ter recebido as condições pré-contratuais relativas à solução cujo contrato de seguro vai celebrar. O Tomador do eguro (de acordo com o BI ou Cartão do Cidadão, no caso de empresa, assinatura dos representantes legais) E, ao assinar abaixo declara ainda que lhe foram prestados todos os esclarecimentos que solicitou e dadas a conhecer integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa, todas as condições do contrato. O Tomador do eguro e a Pessoa egura declaram que foram informados sobre o seu dever de prestar todas as informações necessárias à avaliação do risco. A Pessoa egura (de acordo com BI ou Cartão do Cidadão) O Tomador do eguro (de acordo com o BI ou Cartão do Cidadão, ou, no caso de empresa, assinatura dos representantes legais) Feito em A Pessoa egura (de acordo com BI ou Cartão do Cidadão) O Tomador do eguro (de acordo com o BI ou Cartão do Cidadão, no caso de empresa,assinatura dos representantes legais) O Mediador Espaço de preenchimento obrigatório pelo Mediador ou Colaborador da Zurich Conferência dos documentos a anexar à proposta, relativamente ao tomador do seguro, seu representante legal, pessoa segura e beneficiários: Fotocópia do bilhete de identidade ou cartão do cidadão, no caso de pessoa individual Fotocópia do cartão de contribuinte, caso não apresente fotocópia do cartão do cidadão Fotocópia da certidão do registo comercial, no caso de pessoa colectiva Fotocópia dos documentos de identificação civil e fiscal dos titulares de participações no capital da empresa >= 25%, no caso de pessoa colectiva Fotocópia do comprovativo da morada Fotocópia do comprovativo da profissão Fotocópia da procuração que confere ao represente legal do tomador do seguro direitos de representação (Atenção: A falta de entrega de qualquer destes documentos inviabiliza a aceitação do negócio e a emissão da apólice) Dever de Diligência Informação sobre o risco, tendo em consideração o perfil do cliente, a origem dos fundos, a natureza e os motivos do negócio Informação prestada por: a qualidade de: Mediador ( bem legível) Colaborador Zurich Outro em (Assinatura)

5 Comprovativo de entrega Recebemos do Exmo. r., na data o cheque nº sacado sobre a conta nº do Banco no valor de, (extenso) que vai traçado e emitido à ordem da Zurich - Companhia de eguros Vida.A., comprometendo-me a entregar à Zurich este valor. O Mediador Este documento não dispensa a entrega do recibo. o caso de não receber este documento no prazo de 30 dias deverá contactar os serviços da Zurich. Esta nota de entrega só é válida se o correspondente valor der entrada nos escritórios da Zurich e após verificação desse facto.

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