Organização do cuidado integral aos hipertensos e diabéticos na Rede Básica

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1 Organização do cuidado integral aos hipertensos e diabéticos na Rede Básica Rosa Maria Sampaio Vila-Nova Coordenação Nacional de Atenção a HA e DM Departamento de Atenção Básica Secretaria de Atenção à Saúde

2 Desafios do estilo de vida do século 21 Três fatores de risco dieta não saudável, tabagismo, e sedentarismo - levam a quatro doenças crônicas prevalente-doença cardiovascular, Diabetes tipo 2, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer Elas representam 80% da carga de doença e mortes no mundo!!!

3 DCNT: história natural das DCNT Fatores de risco não modificáveis sexo idade herança genética Fatores de risco modificáveis Tabagismo Alimentação inadequada Álcool Inatividade física Determinantes macro- econômicas e sociais Condições sócio- econômicas, culturais e ambientais Fatores de risco intermediários Hipertensão Dislipidemia Obesidade / sobrepeso Intolerância à Glicose Desfechos D. coronariana D. cerebrovascular D. vascular periférica DPOC /enfisema Diabetes Cânceres D.Renal Crônica

4 Brasil: Transição demográfica Envelhecimento da população Fonte: IBGE.Censos 2050

5 Brasil:Transição epidemiológica Mortalidade Proporcional (%) nas capitais: D. Infecciosas e Parasitárias: 46% em 1930, Evolução da mortalidade d proporcional segundo principais i i causas, Brasil*, 1930 a % em D. cardiovasculares: 12% em 1930, 31% em Causas externas 12% Infecciosas e Parasitárias Neoplasias Aparelho Circulatório Aparelho Respiratório Externas * Até 1970, os dados referem-se apenas às capitais Fonte Barbosa da Silva e cols. In: Rouquairol & Almeida Filho: Epidemiologia & Saúde, 2003 pp. 293.

6 Transição nutricional A Transição Nutricional no Brasil e a tendência do Sobrepeso 47,30 41,00 40,70 39,20 38,80 29,50 28,60 ENDEF ,60 PNSN 1989 POF VIGITEL ENDEF PNSN POF VIGITEL ENDEF PNSN POF VIGITEL Homens Mulheres Fonte: IBGE, VIGITEL Obs: VIGITEL apenas nas capitais

7 VIGITEL 2008: Fatores de Risco na População Adulta das Capitais Fonte: FATOR DE RISCO CNHD % SVS / MS 1º Excesso de peso (Obesidade) 43,3 (H:47,3 M:39,5) 13,0 (H:12,0 M:13,6) 2º 70 Consumo de carnes com excesso de gordura 33,8 (H:44,0 M:25,1) 3º Inatividade física 50 4º Consumo abusivo de álcool 26,3 (H:29,5 M:23,5) 19,0 (H:29,0 M:10,5) 5º Fumantes 15,2 (H:19,1 1 M:11,9)

8 Fatores de Risco : tendências PNAD Excesso de peso Carnes com gordura Inatividade Física Tabaco Alcool Excesso de peso 43 43,4 44,2 46,6 Carnes com gordura 39,1 33,1 34,44 33 Inatividade Física 14,9 15, ,2 Tabaco 16,2 16,4 16,1 15,5 Alcool 16,2 17,5 17,6 18,9 Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 1998, 2003 e 2008

9 Atividade Física regular VIGITEL 2009 Masculino Feminino Aracaju 36,5 26,2 Belém 40,6 30,5 Belo Horizonte 37,7 31,1 Boa Vista 37 27,3 Campo Grande 36,5 29,8 Cuiabá 32,2 25,2 Curitiba 32,9 29,2 Florianópolis 38,5 32,5 Fortaleza 38,5 29,7 Goiânia 32,4 30 João Pessoa 34 29,8 Macapá 44,6 36,1 Maceió 37,33 29,6 Manaus 35,1 30,4 Natal 28,4 24,4 Palmas 37,3 31,5 Porto Alegre 35,6 24,5 Porto Velho 41,4 27,8 Recife 36,3 32,1 Rio Branco 39,3 27,8 Rio de Janeiro 35,6 32,1 Salvador 37,3 29,3 São Luís 37,5 26,1 São Paulo 36,2 23,5 Teresina 38,2 30,5 Vitóriai 42 34,6 Distrito Federal 36,6 29,5 Média 36,87 29,3

10 Obesidade-PNAD Homens Mul heres Homens 11, ,11 13,7 Mulheres 11,4 13,5 13,1 14 Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios de 1998, 2003 e 2008

11 Pesquisa Especial do Tabagismo ,6 20,4 20, ,8 15,8 16,5 19,4 18,8 20,4 16,5 17,6 Urbano 10 Rural 5 0 Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste Urbano Rural Brasil 16,6 20,4 Norte 15,8 20,5 Nordeste 15,8 21 Sudeste 16,5 19,4 Sul 18,88 20,4 Centro-Oeste 16,5 17,6

12 Tendência secular do estado nutricional de adolescentes Evolução de indicadores antropométricos para adolescentes: SEXO FEMININO % Déficit de altura Déficit de IMC Excesso de peso Obesidade

13 Tendência secular do estado nutricional de adolescentes Evolução de indicadores antropométricos para adolescentes: SEXO MASCULINO % Déficit de altura Déficit de IMC Excesso de peso Obesidade

14 PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar

15 PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar

16 70 Hipertensão auto-referida VIGITEL Brasil 30 Masculino 20 Feminino Total de portadores de HA auto-referida: a a a a a e mais Quantos ainda não têm diagnóstico? Sexo Brasil Masculino Feminino 18 a 24 7,5 5,1 9,7 25 a 34 13,7 11,8 15,4 35a44 20,9 20, a 54 34,5 30,5 37,9 55 a 64 50,4 45, emais 63,2 58,4 66,2 Total 24,4 21,1 27,2

17 Diabetes auto-referida-vigitel Total de portadores de 20 DM auto-referida: a a a a a e mais Brasil Masculino Feminino Incluindo estimativa de +30% sem diagnóstico: Sexo Brasil Masculino Feminino 18 a 24 0,7 0, a 34 2,3 1,3 3, a 54 7,5 8 7,2 PNAD 2008: 3,6% da pop. total 35 a 44 3,4 3 3,7 55 a 64 15,4 17, e mais 22,1 22,7 21,7 Total 5,8 5,3 6,2

18 PNAD 2008: doenças crônicas auto-referidas , , , , , , Total 0 a 4 anos 5 a 13 anos 14 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 64 anos 65 anos e + A doença crônica mais apontada por médicos ou profissionais de saúde, em 2008, foi a hipertensão.

19 idade d

20 S L h J & K l G S i i P iti i S i l Source: Lynch, J. & Kaplan, G. -Socioeconomic Position, in Social Epidemiology, Oxford University Press, 2002.

21 A carga das DCNT e modelo de Atenção Doenças Crônicas são agravos à saúde que representam ese maior carga/custo tanto sobre o ponto o de vista econômico e sobretudo humano. Para reduzir essa carga hoje e para futuras gerações fundamental identificar e implementar medidas custo-efetivas para a prevenção e cuidado integral desse agravo. Requer cuidado continuado e desenvolvimento de autonomia para o auto-cuidado dos portadores para prevenir complicações agudas e reduzir o risco de complicações de longo prazo. É uma tarefa complexa e exige muito mais que o controle da É uma tarefa complexa e exige muito mais que o controle da glicemia e/ou pressórico

22 Modelo de Cuidado Crônico (Chronic Care Model-CCM CCM) Ed Wagner, M.D., M.P.H., : MacColl Institute for Healthcare Innovation (USA)

23 O CUIDADO: lidar com doenças crônicas: múltiplos sintomas, comorbidades incapacidades, sequelas e deficiências impactos emocionais esquemas terapêuticos com tratamento com múltiplos e complexos medicamentos e ajustes/modificações de estilos de vida demandas fisicas, psicológicas e sociais lida com necessidade de treinamento continuado da equipe e dos portadores para o auto-cuidado

24 Brasil DESAFIOS Dimensão continental e desigualdades sociais e regionais Constituição federal 1988: SAÚDE - Direito de todos e Dever do Estado habitantes (IBGE -2007) População usuária do SUS: % (99,1% a 66%) Municípios, por número de habitantes -2007(IBGE) Total Até hab a hab a hab a hab. 231 Mais de hab. 36 Dupla carga de doenças: infecto-contagiosas endêmicas ereemergentes re-emergentes + doenças crônicas não transmissíveis

25 Gestão Sanitária no SUS: Pacto pela Saúde Pacto pela Vida Pacto de Gestão do SUS Pacto em Defesa SUS COMPROMISSOS SANITÁRIOS e REPONSABILIDADES pactuadas entre os gestores

26 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos de 2000 / 2008 e de 40 anos e mais de 1998 a 2008 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais de 1998 / 2008 Nº absoluto: a ( ) 50,0 45,0 40,0 35,0 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais / 2008 Variação da Tx de internação: 43,6 a 24,3(< 19,3 ) tx de internação 30,0 25,0 20,0 12,0 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos / ,0 10,0 5,0 10, Ano 8,0 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população de 40 anos e mais / 2008 o tx de internação 6,0 4,0 2,0 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos de 2000 / Ano Nº absoluto: a ( ) Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos / 2008 Variação da Tx de internação: 9,7 a 6,2 (< 3,5 )

27 Taxa de internações por DM e complicações na população entre 30 e 59 anos de 2000 / 2008 e de 30 anos e mais de 1998 a 2008 Taxa de internações por DM e complicações na população de 30 anos e mais de 1998 / ,0 14,0 Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 anos e mais 1998 / 2008 Nº absoluto: a ( ) 12,0 10,0 Variação da Tx de internação: 14,2 a 12,3 (< 1,8 ) tx de internação 8,0 60 6,0 Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos 2000 / ,0 2,0 12,0 10, Ano Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 anos e mais / 2008 Linear (Taxa de internações por diabetes mellitus e suas complicações na população de 30 anos e mais / 2008) 8,0 tx de internação 6,0 4,0 2,0 Taxa de internações por DM e complicações na população de 30 a 59 anos de 1998 / 2008 Nº absoluto: a ( ) Ano Variação da Tx de internação: 8,3 a 6,5 (< 1,7 ) Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos / 2008 Linear (Taxa de internações por Acidente Vascular Cerebral (AVC) na população entre 30 e 59 anos / 2008)

28 Atenção por Linha de Cuidado PROMOÇÃO DA SAÚDE Evolução Baixo risco Risco Sinais precoces Sintomas DOENÇA Ações preventivas Rastreamento GERENCIAMENTO DA DOENÇA Adaptado de: Drug & Ther Perspect 14(12):14-16, 1999 Adis International Limited 1

29

30 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Equipe de Saúde da Família-essa equipe faz a diferença!!

31 Centro Comunitário Conselho Tutelar CEOS Vigilânciailâ i Equipes de Saúde da Família Diagnóstico Escolas SAMU ACS Delegacia da Mulher NASF s Hospitais O Território e o Agente Comunitário de Saúde (ACS)

32 Saúde da Família: cálculo da população-alvo alvo (prevalência de DM e HA auto-referidos na população adulta) DM: 5,2% = HA: 23,1%= Saúde da Família Estimativa de portadores/equipe: média cobertura pessoas população => 18 anos : pessoas Cada equipe de Saúde da Família deve cuidar de: 115 portadores de Diabetes 509 de Hipertensão Arterial

33 Principais causas de de diagnosticos por visitas a médicos na AB no Canadá Million visits/year Hiperte ensão Depres ssão Di iabetes Exame es méd dicos de roti na Infecção aguda a de via as respirató órias Source: IMS HEALTH Canada 2002 Source: IMS HEALTH Canada 2002

34 Os atributos inerentes à APS/SF são fundamentais para a prevenção e melhor controle das DCNT : acesso, longitudinalidade, integralidade, coordenação do cuidado, participação social. Prevenção Educação Vigilância Cuidado (Assistência) Pesquisas

35 Ferramentas para Atenção e Gestão da Clínica Baseadas em efetividade e eficiência: Medicina Baseada em Evidência i (MBE) Avaliação de Tecnologias em Saúde-ATS Transferir evidências para as decisões clínicas: formulação de protocolos e linhas-guia Construção de Linhas de Cuidado Monitoramento e avaliação de resultados e transparência Sistemas de informação Divulgação de resultados

36 SUPORTE PARA DECISÃO: Diretrizes i e Linhas-Guia i Diretrizes clínicas: Diretrizes para prática clínica são recomendações desenvolvidas de modo sistemático para auxiliar os profissionais de saúde e pacientes na tomada de decisões acerca de circunstâncias clínicas específicas.

37 Cadernos de Atenção Básica Diretrizes-Plano de Cuidado

38 Rastreamento de DM Avaliação de risco DCV e DRC 1-Rastreamento dos fatores de risco na comunidade (Protocolo-CAB 16) 2-Avaliação de Risco DCV (CAB 14): Score de Framingham 3-Avaliação de Risco DRC (CAB 14) 4-Desenvolver/validar Scores de risco (FINDRISK, nacionais..)

39 Mensagens importantes para o cuidado da Hipertensão Arterial e Diabetes Ampliar o diagnóstico-rastreamento Avaliar o risco-priorizar acesso Tratar adequadamento buscando metas mudanças de estilo de vida combinações medicamentosas Promover adesão ao tratamento Monitorar e avaliar resultados (indicadores)

40 Organização da rede: capacidade instalada-organização ada ação dos serviços nos níveis de compexidade-fluxos Programação pactuada integrada (PPI) A organização da assistência, tendo como principal porta de entrada a atenção básica, é condição fundamental para a estruturação das demais áreas, bem como para a viabilização dos fluxos estabelecidos através da Programação Pactuada e Integrada Parâmetros para subsidiar a programação de ações de saúde

41 Assistência farmacêutica: Portaria nº de 26/11/09 Elenco de Referência: RENAME 2008-Relação Nacional de Medicamentos Essenciais i e nos Protocolos Medicamentos das Diretrizes de HÁ e prevenção DCV ( constantes dos CABs) Anlodipino, besilato de comprimido de 5 mg -10 mg Atenolol comprimido 50 mg-100 mg Captopril comprimido 25 mg Enalapril, maleato de comprimido 5 mg-10 mg-20 mg Hidroclorotiazida comprimido 12,5 mg-25 mg Losartana potássica comprimido 50 mg Metildopa comprimido 250 mg Metoprolol, succinato de comprimido de liberação controlada 25 mg-50 mg-100mg Propranolol, cloridrato de comprimido 10 mg-40 mg Sinvastatina comprimido 10 mg-20mg -40 mg Ácido acetilsalicílico comprimido 100 mg

42 Cuidado do Diabetes: Lei nº de 27 setembro de 2006 Dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e materiais necessários à sua aplicação e à monitoração da glicemia capilar aos portadores de diabetes inscritos em programas de educação para diabéticos. Portaria nº 2.583, de 10 de outubro de 2007 Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde, nos termos da Lei nº , de 2006, aos usuários portadores de diabetes mellitus. RENAME: Metformina, cloridrato de comprimido 500 mg-850 mg Glibenclamida l id comprimido id 5 mg Gliclazida comprimido de liberação controlada de 30 mg Gliclazida comprimido de 80 mg Insulina R e NPH INSUMOS: a)seringas com agulha acoplada para aplicação de insulina (reutilizável até por 4 aplicações no mesmo indivíduo) b) tiras reagentes de medida de glicemia capilar; c) lancetas para punção digital.

43 Bloqueadores adrenérgicos: Bloqueadores de canal de cálcio: Diuréticos: Evolução da RENAME Antihipertensivos Metildopa 250 mg metoprolol compr 25 mg e 100 mg propranolol- compr atenolol comp 50 mg 40 mg e 80 mg e 100 mg besilato de Nifedipina comp 20 anlodipino comp 5 mg mg e 10 mg verapamil comp 40 mg e 80 mg Espironolactona comp 25 mg Hidroclorotiazida comp 25 mg cloridrato de verapamil comp 80 mg e 120 mg espironolactona comp 25 mg e 75 mg Inibidores da enzima conversora da angiotensina: Antagonistas de receptores de angiotensina Furosemida comprimido id 40 mg solução injetável 10 mg/ml Captopril p comp 25 Captopril p comp 25 mg mg e 50 mg Enalapril comprimido 5 mg e 20 mg Losartana potássica -com 50mg

44 Assistência Farmacêutica 1-Farmácia na Unidade Básica de Saúde: ampliação da 2- RENAME: todas as classes terapêuticas de anti-hipertensivos Programa Farmácia Popular do Brasil para ampliar o acesso aos medicamentos para as doenças mais comuns entre os cidadãos O Programa atua sobre dois eixos de ação: as UNIDADES PRÓPRIAS, em funcionamento desde junho de 2004, que são desenvolvidas em parceria com Municípios e Estados e o SISTEMA DE COPAGAMENTO, lançado em março de 2006, desenvolvido em parceria com farmácias e drogarias privadas. Aqui Tem Farmácia Popular: anti-hipertensivos, remédios contra diabetes(orais e insulina), anticoncepcionais e a sinvastatina Março de 2010: unidades em municípios

45 Sistema de Informação/Gestão Clínica Informação oportuna sobre pacientes e populações com condições crônicas é indispensável para programas efetivos, especialmente aqueles centrados nos portadores

46 Sis-Hiperdia Sistema de cadatro e acompanhamento de portadpores de HÁ e DM na rede básica dt b/ Número total de DM cadastrados : Número total de DM cadastrados : Número total de DM cadastrados :

47 SIS-Hiperdia (24 abril 2010)

48 Cobertura do SIS-Hiperdia/UF % Cobertura de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, por ESTADOS, considerando como meta, 70% dos portadores auto referidos no Vigitel BRASIL/1999- junho ,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF % cobertura HA hiperdia x Vigitel ,537,8 18,634,5 21,514,8 69,038,6 48,024,7 26,540,2 17,624,6 31,629,4 35,447,1 12,017,7 41,738,6 21,931,1 44,527,7 9,8 % cobertura DM hiperdia x Vigitel ,848,3 31,875,7 41,429,9 118,68,1 46,026,5 35,160,5 32,038,3 44,844,9 54,276,8 21,933,9 58,958,1 29,338,7 70,048,0 37,1 % cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 % cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008

49 Cobertura do SIS-Hiperdia/Capitais p % Cobertura de portadores de hipertensão arterial e diabetes mellitus cadastrados no Hiperdia, por CAPITAIS, considerando como meta, 70% dos portadores auto referidos no Vigitel BRASIL/1999- junho/ ,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 P ort Rio P ort Cam Rio o Man Boa Bele Mac Palm São Tere Forta Joao Belo Recif M ac A rac Salva Vitori São Flori de Curiti o po Cuia Goia Brasi Bran Natal Pess Horiz Paul anop Velh aus Vista m apa as Luis sina leza e eio aju dor a Janei ba Alegr Gran ba nia lia co oa onte o olis o ro e de % cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 Capital 25,0 40,8 10,5 41,3 6,6 16,5 45,6 20,3 33,9 2,5 10,5 17,9 9,1 9,5 0,0 7,7 6,9 45,0 0,0 2,6 0,0 22,6 1,7 0,0 61,1 4,5 9,8 % co bertura DM hiperdia x Vigitel 2008 Capital 48,8 62,5 22,3 92,8 22,7 35,1 102,0 73,6 46,8 6,3 20,0 54,4 26,1 21,8 0,0 21,0 12,2 86,0 0,0 5,4 0,0 45,9 3,1 0,0 97,7 9,8 37,1 % cobertura HA hiperdia x Vigitel 2008 Capital % cobertura DM hiperdia x Vigitel 2008 Capital

50 SIS-HiperDia

51 Educação continuada e permanente para profissionais de saúde 1-Educação continuada para médicos e enfermeiros da rede básica nas Diretrizes de HA, DM, Prevenção de DCV e DRC e Gestão do Cuidado em DCNT-Convênio Convênio Funcor/SBC, parcerias com Sociedades Científicas 2- Formação e o aperfeiçoamento de profissionais de saúde que atuam na rede básica, de modo a estimular e aprimorar o desenvolvimento de ações e atividades de apoio à realização do autocuidado pelo portador de Diabetes Mellitus e outras DCNT Tutores nacionais/estaduais e locais Rede local de facilitadores: 05 a 10 agentes entre profissionais de saúde, membros das comunidades, lideranças comunitárias etc., resultando num total de 5 a 10 mil agentes de ed saúde Oficinas locais-educação permanente Material informativo/educativo

52 Núcleos de Apoio ao Saúde da Família PORTARIA GM Nº 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008 Cria os Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. Objetivo: ampliar a abrangência e o escopo das ações da atenção básica, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da atenção básica NASF em 670 municípios

53 Indivíduo Social Redes Sociais e Parcerias Família Redes sociais equilibradas garantem qualidade e quantidade de vida. Redes sociais abrangem a área da família, do trabalho, das instituições e da sociedade. Institucional i Trabalho Parcerias : Sociedades Científicas Universidades e Instituições de Ensino Associações e entidades de portadores Organismos e Entidades nacionais e internacionais

54 Nós somos o que fazemos repetidas vezes; excelência não é um ato, mas um hábito. Aristóteles Rosa Sampaio Vila-Nova rosa.sampaio@saude.gov.br cnhd@saude.gov.br Coordenação Nacional de Hipertensão e Diabetes Departamento Apoio de Atenção Básica Ministério da Saúde