MARCELO HATANAKA. Reprodutibilidade da curva tensional diária modificada e do teste de sobrecarga hídrica

Transcrição

1 MARCELO HATANAKA Reprodutibilidade da curva tensional diária modificada e do teste de sobrecarga hídrica Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Programa de Oftalmologia Orientador: Prof. Dr. Remo Susanna Júnior São Paulo 2014

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor Hatanaka, Marcelo Reprodutibilidade da curva tensional diária modificada e do teste de sobrecarga hídrica / Marcelo Hatanaka. São Paulo, Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Programa de Oftalmologia. Orientador: Remo Susanna Júnior. Descritores: 1.Glaucoma de ângulo aberto 2.Hipertensão ocular 3.Pressão intraocular 4.Estresse fisiológico 5.Reprodutibilidade dos testes 6.Água/administração & dosagem USP/FM/DBD 058/14

3 Este trabalho recebeu em parte suporte financeiro da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior) do Ministério da Educação do Brasil (Bolsa CAPES DS).

4 DEDICATÓRIA A meu pai, Michideru, exemplo de uma vida vitoriosa, dedico esta tese com um sentimento profundo de gratidão, por ter incentivado minha curiosidade infantil, enquanto eu brincava em sua escrivaninha e passeava pelos seus equipamentos oftalmológicos. A minha mãe, Mitico, por ter dedicado sua própria vida a preencher a minha, com constantes exemplos de retidão e, ao mesmo tempo, lembranças tão doces de amor e amizade. A minha amada esposa Veruska, companheira desde o primeiro ano da Faculdade de Medicina, por compartilhar conquistas e perdas, sempre de mãos dadas e com um olhar acalentador que ainda me encanta. A meu filho Nicholas, por trazer sentido a minha vida. Que seus passeios, agora pelos meus equipamentos oftalmológicos, despertem curiosidades que o transformem em um homem realmente notável. A minha irmã Mirna e sua família, Roberto, Dani e Aninha, pelo exemplo constante de uma família harmoniosa, feliz e unida.

5 A meus sogros Spartaco e Lourdes e minhas cunhadas Erika e Vanessa, por me adotarem como parte da família, tão logo nos conhecemos.

6 AGRADECIMENTOS Ao professor Remo Susanna Júnior, pela orientação desta tese e pelos inestimáveis ensinamentos que nortearam minha formação profissional. Sua dedicação e busca incessante de preservar a visão de cada paciente são motivos de inspiração. Obrigado por compartilhar seu conhecimento, pela paciência para ensinar e confiança que depositou em mim, ao me tornar responsável pela coordenação de um de seus mais notáveis legados, que é o Serviço de Glaucoma do Departamento de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. Ao professor Mário Luiz Ribeiro Monteiro, por seu exemplo de dedicação ao ensino e à pesquisa. Aos pacientes voluntários na realização deste projeto. A Regina Ferreira de Almeida, pela amizade incondicional e incentivo desde que iniciei meu primeiro contato com o Departamento de Oftalmologia, ainda durante minha graduação em Medicina. A Silvia Maria Bernardoni e Clarice Ikedo, amigas Ortoptistas, pelo companheirismo e pela forma carinhosa com que realizaram os exames dos pacientes.

7 Aos colegas Luciana Malta de Alencar e Carlos Gustavo de Moraes pelo auxílio na análise estatística para a realização desta tese. Ao colega Mirko Babic, pela ajuda na coleta dos dados utilizados nesta tese. A meus amigos do Serviço de Glaucoma, pelo apoio, incentivo e dedicação. Aos demais colegas funcionários, voluntários, residentes, estagiários, colaboradores e professores do Departamento de Oftalmologia que, de um modo ou de outro, contribuíram com esta tese.

8 Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3a ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos períodos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

9 SUMÁRIO Lista de abreviaturas, siglas e símbolos Resumo Summary 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS METODOLOGIA Desenho do Estudo Pacientes Análise Estatística RESULTADOS Descrição dos resultados º Artigo - Twenty-four-hour repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous and ocular hypertensive individuals º Artigo - Reproducibility of the mean, fluctuation, and IOP Peak in the Diurnal Tension Curve º Artigo - Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water drinking test COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS REFERÊNCIAS... 28

10 Lista de abreviaturas, siglas e símbolos CCI CTD CTDm EUA GAA h HO IL Inc. MD mmhg PIO PSD SITA SPSS TSH Coeficiente de correlação intraclasse Curva tensional diária Curva tensional diária modificada Estados Unidos da América Glaucoma de ângulo aberto Horas Hipertensão ocular Illinois Sociedade anônima - do inglês, Incorporated Desvio médio - do inglês, Mean Deviation Milímetro de mercúrio Pressão intraocular do inglês, Pattern Standard Deviation Algoritmo de limiar interativo sueco - do inglês Swedish interactive threshold algorithm Pacote estatístico para ciências sociais - do inglês, Statistical package for social sciences Teste de sobrecarga hídrica

11 Resumo Hatanaka M. Reprodutibilidade da curva tensional diária modificada e do teste de sobrecarga hídrica [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; OBJETIVO: avaliar a reprodutibilidade da curva tensional modificada e do teste de sobrecarga hídrica em portadores de glaucoma de ângulo aberto ou hipertensos oculares, sem uso de hipotensor ocular, em dois dias consecutivos. MÉTODOS: análise prospectiva de pacientes portadores de glaucoma de ângulo aberto ou hipertensos oculares, submetidos à curva tensional modificada (medida da pressão intraocular às 8h, 11h, 14h e 16h), seguida do teste de sobrecarga hídrica (três medidas com intervalo de 15 minutos, iniciando-se 15 minutos após a ingestão, em cinco minutos, de um litro de água em temperatura ambiente), realizados pelo mesmo examinador, em dois dias consecutivos. Foram avaliadas: a reprodutibilidade da pressão intraocular em cada horário de medida durante a curva tensional modificada; a reprodutibilidade da pressão intraocular média, flutuação e pico de pressão durante a curva tensional modificada; a reprodutibilidade da flutuação e do pico de pressão durante o teste de sobrecarga hídrica. Calculou-se o coeficiente de correlação intraclasse para cada parâmetro. RESULTADOS: oitenta e oito olhos de 88 pacientes foram estudados. Destes, 64 eram portadores de glaucoma de ângulo aberto. A média das idades dos participantes foi 68,7+10,8 (51-79) anos. 65% dos pacientes eram do sexo feminino. A curva tensional modificada apresentou coeficiente de correlação intraclasse igual a 0,80, 0,82, 0,83 e 0,86 para as medidas realizadas às 8h, 11h, 14h e 16h, respectivamente (p<0,001). A flutuação da pressão durante a curva tensional modificada, calculada pela diferença entre as pressões máxima e mínima e pelo desvio-padrão da média das medidas diurnas de pressão, a pressão média e o pico pressórico apresentaram coeficientes 0,60, 0,62, 0,91 e 0,85, respectivamente (p<0,001). Durante o teste de sobrecarga hídrica, a flutuação apresentou coeficiente de 0,37 e o pico pressórico, 0,79. (p<0,001). CONCLUSÕES: neste estudo, as medidas de pressão intraocular realizadas durante a curva tensional modificada, a média e o pico apresentaram excelentes níveis de reprodutibilidade. O pico pressórico durante o teste de sobrecarga hídrica apresentou também excelente reprodutibilidade. A flutuação, tanto na curva tensional modificada, quanto no teste de sobrecarga hídrica, apresentou os menores índices de reprodutibilidade. Descritores: 1. Glaucoma de ângulo aberto 2. Hipertensão ocular 3. Pressão intraocular 4. Estresse fisiológico 5.Reprodutibilidade dos testes 6.Água/administração & dosagem

12 Summary Hatanaka M. Reproducibility of the modified daily tension curve and the water drinking test [thesis]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; OBJECTIVE: to evaluate the reproducibility of the modified daily tension curve and the water drinking test in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension, not under topical treatment, during two consecutive days. METHODS: prospective analysis of open-angle glaucoma or ocular hypertensive patients, submitted to a modified daily tension curve (intraocular pressure measurements at 8AM, 11AM, 2PM and 4PM), followed by the water drinking test (three intraocular pressure measurements with 15 minutes intervals, 15 minutes after ingestion of one liter of tap water), performed by the same examiner, within two consecutive days. The following parameters were evaluated for reproducibility: intraocular pressure obtained at each time-point during the modified daily tension curve; mean, peak and pressure fluctuation during the curve and peak and fluctuation during the water drinking test. Reproducibility was assessed using the intraclass correlation coefficient. RESULTS: eighty-eight eyes from 88 patients were studied. From these, 64 presented open-angle glaucoma. Mean age was (51-79) years. 65% patients were female. Intraclass correlation coefficients were 0.80, 0.82, 0.83 and 0.86 for intraocular pressure measurements at 8AM, 11AM, 2PM and 4PM, respectively (p<0.001) Fluctuation calculated as the difference between maximum and minimum intraocular pressures, fluctuation calculated as the standard deviation of the four daily measurements, mean and peak pressures presented coefficients of 0.60, 0.62, 0.91 and 0.85, respectively (p<0.001). During the water drinking test, coefficient values for fluctuation and peak pressure were 0.37 and 0.79 (p<0.001). CONCLUSIONS: in this study, intraocular pressure measurements during a modified daily tension curve, mean intraocular pressure and pressure peaks presented excellent reproducibility levels; pressure peaks during the water drinking test also presented excellent reproducibility level, whereas fluctuation, both during the modified daily tension curve and during the water drinking test, was the least reproducible parameter. Descriptors: 1. Glaucoma, open-angle 2. Ocular hypertension 3. Intraocular pressure 4.Stress, physiological 5. Reproducibility of results 6.Water/administration & dosage

13 1 1 INTRODUÇÃO

14 2 Glaucoma é a segunda principal causa de cegueira no mundo, e estima-se que, em 2020, serão 79,6 milhões os portadores da doença, dos quais 11,2 milhões estarão bilateralmente cegos. (1) Considera-se a elevação da pressão intraocular (PIO) o principal fator de risco para o desenvolvimento e progressão do glaucoma (2-4) Desta forma, as opções terapêuticas baseiam-se na redução da PIO até um determinado nível em que se espera que lesões adicionais não ocorram. Este nível pressórico, chamado de PIO-alvo, é estabelecido de forma individualizada e sua aferição é normalmente realizada por meio de medidas isoladas em consultório durante o horário comercial. Embora a PIO seja mantida em níveis aparentemente bem controlados quando avaliada por meio dessas medidas únicas a cada retorno ambulatorial, alguns pacientes continuam a apresentar piora da lesão glaucomatosa. Diferentes estudos sugerem que a flutuação da PIO, (5, 6) ocorrência de picos, (7) maior média pressórica (3, 8) ou mesmo todos esses elementos em conjunto (9) seriam os responsáveis pela progressão da doença. Dentre todos esses parâmetros, a flutuação permanece como a mais (10, 11) controversa uma vez que alguns estudos demonstram que está, ou não, relacionada à piora da lesão glaucomatosa. (12, 13) Esta divergência decorre em parte da forma não padronizada como é calculada. Definições de flutuação incluem flutuação em curto prazo (i.e., variação pressórica ao longo de um único dia), flutuação em longo prazo (i.e., variação pressórica ao longo de semanas de acompanhamento e diferentes dias de avaliação), diferença entre PIO máxima e mínima ou desvio-padrão de todas as medidas obtidas em um determinado período de tempo. Esta falta de padronização, possivelmente, explique em parte este

15 3 desacordo encontrado na literatura. Estudos mais recentes demonstram que o pico pressórico é um melhor preditor da progressão glaucomatosa em comparação à flutuação da PIO. (14-16) Neste contexto, considera-se a monitorização da PIO durante as 24 horas do dia a forma ideal de se detectar o pico pressórico de um determinado paciente. Contudo, este teste, também conhecido como curva tensional diária (CTD), é dificilmente praticado de forma rotineira por requerer grande disponibilidade de tempo e de recursos humanos e estruturais. Como alternativa, na prática diária, realiza-se com frequência, a curva tensional diária modificada (CTDm) que consiste de quatro a cinco medidas de PIO durante o horário comercial (de 8 horas da manhã até 18 horas), ou várias aferições em diferentes horários e em dias distintos. Entretanto, como demonstrado por Drance, (17) um terço dos pacientes apresenta picos pressóricos que seriam detectados apenas por meio de uma CTD completa. Mais ainda, Barkana et al. (18) demonstraram que a CTD de 24 horas permite a identificação de picos pressóricos não detectados em horário comercial em, pelo menos, um olho de 69% dos pacientes avaliados, resultando em mudanças no tratamento em 36% dos olhos examinados. Levando-se em consideração a limitação da CTDm em avaliar adequadamente o perfil pressórico de um determinado paciente, e, havendo uma limitação prática para a realização rotineira da CTD, tem-se proposto o teste de sobrecarga hídrica (TSH), como uma alternativa para trazer informações adicionais sobre o perfil pressórico de portadores de glaucoma. Inicialmente, o TSH foi descrito como um método diagnóstico para glaucoma de ângulo aberto, sendo abandonado em razão de sua baixa capacidade

16 4 diagnóstica (19) (20, 21) e elevada taxa de resultados falso-positivos e negativos. Contudo, estudos mais recentes demonstraram que o teste pode ser utilizado como uma forma de avaliar indiretamente a facilidade de escoamento do humor aquoso, (22, 23) além de ser um indicador do risco de progressão. Para o TSH, pacientes são instruídos a não ingerir alimentos ou líquidos durante 4 horas prévias ao exame. A PIO basal é aferida e solicita-se que o paciente beba 1000 ml de água em temperatura ambiente em 5 minutos. A PIO é então medida novamente três vezes com intervalo de 15 minutos entre cada medida. (24) O valor máximo dentre as três medidas é considerado o pico pressórico do TSH, tendo sido demonstrada sua correlação e correspondência com os picos pressóricos que, normalmente, ocorrem durante o dia. (25-28) O mecanismo por meio do qual ocorre o aumento da PIO, após a sobrecarga hídrica ainda não foi esclarecido. Uma teoria não confirmada supõe que alterações no gradiente de pressão osmótica poderiam causar hidratação do humor vítreo e aumento da produção do humor aquoso. (29) Outra teoria inclui a possibilidade de aumento da pressão venosa episcleral secundário a aumento da pressão venosa central e periférica, com consequente diminuição do escoamento do humor aquoso. (30) Uma possível explicação inclui, ainda, a expansão do volume da coroide durante o teste, fenômeno demonstrado por De Moraes et al. (31) A expansão da coroide nas regiões peripapilar e macular também foi observada por Mansouri et al. (32) Contudo, estes autores questionam se a intensidade da alteração encontrada seria suficiente para causar a variação da PIO observada após a sobrecarga hídrica. Sabe-se, contudo, que o volume de água ingerido para sua realização influencia a

17 5 elevação final da PIO, como demonstrado em um estudo comparativo entre ingestão de 500 a 1000 ml de água. (33) O conceito de que este aumento pressórico permite avaliar o sistema de drenagem do humor aquoso resulta de estudos que demonstram menor variação da pressão durante o teste em pacientes com glaucoma tratados cirurgicamente em comparação aos submetidos a tratamento clínico. (24, 34, 35) Menor elevação da PIO durante o TSH também ocorre em drogas que melhoram a drenagem uveoescleral em comparação às que reduzem a produção do humor aquoso, (36, 37) possivelmente pela facilitação na drenagem do aquoso. (38) Malerbi et al. (39) apresentaram uma série de casos em que foram analisados os resultados da CTDm e do TSH em portadores de glaucoma sob tratamento clínico. Todos apresentavam PIO igual ou menor que 15 mmhg em medida isolada realizada ambulatorialmente. Contudo, tanto a CTDm como o TSH foram capazes de detectar variações de PIO, e o último demonstrou picos pressóricos mais elevados e em maior frequência. Os picos de PIO apresentam boa correlação com os obtidos em curvas tensionais diárias modificadas, conforme demonstrado por Kumar et al. (27) e Helal- Jr. (28) Mais ainda, Moraes et al. (26) encontraram, em um estudo prospectivo, boa correlação e boa correspondência entre os picos pressóricos do TSH e os observados durante retornos ambulatoriais regulares ao longo de um período de acompanhamento de 6 a 12 meses. A relevância clínica dos picos pressóricos detectados pelo TSH justifica-se por estudos que demonstram a correlação entre os resultados do TSH e a progressão da lesão glaucomatosa, na avaliação de colírios hipotensores oculares e na

18 6 verificação da patência de cirurgia filtrante. (24, 34-37, 40) Em um estudo prospectivo envolvendo cinco mil pacientes com glaucoma de ângulo aberto, Armaly et al. (41) identificaram cinco dentre 26 potenciais fatores de risco significativamente relacionados ao desenvolvimento de defeito de campo visual: facilidade de escoamento, idade, PIO, relação do tamanho escavação-disco e alteração da PIO após ingestão de água. Em uma amostra composta por pacientes portadores de glaucoma normotensivo, Yoshikawa et al. (42) verificaram que o TSH foi o principal teste preditivo para a progressão da doença. Mais recentemente, foi demonstrado que em um grupo de pacientes com glaucoma de ângulo aberto e defeito assimétrico de campo visual, olhos com pior valor de MD (parâmetro Mean Deviation do campímetro automatizado Zeiss- Humphrey, Dublin, Califórnia, EUA) apresentavam picos de PIO mais elevados durante o TSH do que os olhos contralaterais com melhor campo visual apesar de PIO basal similar, revelando menor capacidade dos olhos com pior lesão glaucomatosa de controlar a PIO. (22) Outro estudo realizado pelo mesmo grupo de investigadores demonstrou que o pico médio de PIO e a porcentagem de variação da PIO durante o teste foram significativamente maiores em pacientes com progressão de campo visual, quando comparados a pacientes que não tiveram piora do defeito campimétrico. (23) Os resultados destes estudos reviveram o interesse de pesquisadores em relação ao TSH. O teste foi o assunto de três editoriais em periódicos indexados. (43-45) Em um deles, sobre publicação e citações em oftalmologia, os autores confirmam esse aumento de interesse no assunto baseados no fato de que os 32 artigos publicados, até então, sobre o TSH, foram citados uma média de 10,26 vezes

19 7 (variação de 10-49), uma contagem de citações acima do normal e da média habitualmente esperada. (43) Tanto a CTDm quanto o TSH são testes utilizados na prática clínica. Além disso, têm sido utilizados como testes terapêuticos em estudos que envolvem análise de eficácia de medicamentos e de procedimentos cirúrgicos. (24, 34-37, 40) Contudo, para que um teste seja aplicável, é fundamental que seus resultados sejam reprodutíveis. Até o momento, desconhecemos estudos prévios que tenham avaliado a reprodutibilidade em 2 dias consecutivos da PIO medida a cada horário e dos elementos decorrentes da variação da PIO (média, flutuação e pico) durante a CTDm bem como dos valores pressóricos obtidos durante o TSH em portadores de glaucoma de ângulo aberto ou hipertensos oculares sem tratamento hipotensor.

20 8 2 OBJETIVOS

21 9 Levando-se em consideração o exposto acima, iniciamos um estudo prospectivo que envolveu a realização de CTDm seguida do TSH em 2 dias consecutivos, prévios ao início do tratamento, de 88 pacientes portadores de glaucoma de ângulo aberto (GAA) ou hipertensão ocular (HO). Os objetivos deste trabalho foram avaliar nesta população: 1 A reprodutibilidade da PIO em cada horário de medida da PIO durante a CTDm. 2 A reprodutibilidade da média, flutuação e pico de PIO durante a CTDm. 3 A reprodutibilidade da flutuação e do pico de PIO durante o TSH.

22 10 3 METODOLOGIA

23 Desenho do Estudo Foi realizado um estudo prospectivo, intervencional, envolvendo pacientes portadores de glaucoma de ângulo aberto ou hipertensão ocular. O estudo seguiu os critérios da Declaração de Helsinki e obteve aprovação da Comissão de Etica Para Análise de Projetos de pesquisa (CAPPesq) da diretoria clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Protocolo de pesquisa n o 0746/04). 3.2 Pacientes Oitenta e oito pacientes consecutivos portadores de GAA ou HO sem tratamento hipotensor ocular admitidos no serviço de glaucoma da Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina foram avaliados. O consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os participantes do estudo. O GAA foi definido como presença de PIO acima de 21 mmhg em, pelo menos, um dos olhos, associado à presença de defeito reprodutível de campo visual e/ou neuropatia óptica glaucomatosa, ângulo aberto e gonioscopia normal. HO foi definida como PIO acima ou igual a 25 mmhg em, pelo menos, um dos olhos, ângulo aberto, ausência de defeito de campo visual e aspecto normal do nervo óptico. Quando ambos os olhos preenchiam os critérios de inclusão e exclusão para o estudo, um dos olhos foi aleatoriamente escolhido para a análise estatística.

24 12 Os critérios de exclusão foram: cirurgia ocular prévia, trabeculoplastia com laser e qualquer outra doença ocular que pudesse levar a aumento de PIO ou que pudesse comprometer a realização dos campos visuais. Os campos visuais foram realizados com o campímetro automatizado Humphrey 750, estratégia SITA, programa 24-2 (Zeiss-Humphrey, Dublin, Califórnia, EUA). Os exames foram considerados anormais, quando apresentavam um conjunto de três ou mais pontos não periféricos com níveis de sensibilidade com p<5% e um dos pontos com sensibilidade com p<1% ou valor de PSD (parâmetro Pattern Standard Deviation) com p< 5% ou programa Glaucoma Hemifield Test fora dos limites normais. Cada paciente foi examinado duas vezes em 2 dias consecutivos, pelo mesmo examinador, utilizando o mesmo tonômetro de aplanação de Goldmann calibrado. O examinador era mascarado quanto aos resultados do dia anterior. Cada exame consistiu de uma CTDm (medidas de PIO realizas às 8, 11, 14 e 16 horas), seguida do TSH. Para o TSH, a PIO basal foi definida como a PIO das 16 horas. O paciente, então, ingeria um litro de água em temperatura ambiente em 5 minutos. A PIO era aferida 15, 30 e 45 minutos após. Os níveis de PIO foram registrados em cada horário durante cada CTDm, bem como foram calculados os elementos média (média das quatro medidas de cada CTDm), flutuação (calculada como a diferença entre PIO máxima e PIO mínima de cada CTDm e como desvio-padrão da média das quatro medidas de cada CTDm) e pico pressórico (PIO máxima detectada em cada CTDm). Para o TSH, foram analisados, a flutuação (diferença entre a PIO máxima obtida durante o teste e a PIO basal em cada TSH), e o pico pressórico (PIO máxima detectada em cada TSH).

25 Análise Estatística O teste t pareado foi utilizado para a comparação entre as médias de cada exame. A variabilidade teste-reteste foi avaliada pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Com base nos valores de CCI, a reprodutibilidade do teste foi classificada como fraca (abaixo de 0,40), moderada (acima de 0,40 até 0,75) e excelente (acima de 0,75). A análise dos parâmetros flutuação e pico de PIO durante o TSH utilizou o teste estatístico de Bland-Altman para avaliar o nível de concordância entre os dois testes consecutivos. A análise estatística foi realizada com o uso de um programa para computador comercial específico para este tipo de função (SPSS versão 11.0, SPSS Inc, Chicago, IL, EUA).

26 14 4 RESULTADOS

27 Descrição dos Resultados Oitenta e oito olhos de 88 pacientes foram estudados. Destes, 24 eram de pacientes com diagnóstico de HO e 64 de portadores de GAA (todos do tipo Glaucoma Primário de Ângulo Aberto). A média das idades dos participantes foi de 68,7+10,8 (51-79) anos; 65% dos pacientes eram do gênero feminino. Os resultados deste estudo foram objeto de três publicações, apresentados a seguir. O primeiro artigo, (46) intitulado Twenty-four-hour repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous and ocular hypertensive individuals, avaliou a reprodutibilidade das medidas da PIO obtidas em horários predeterminados durante dois exames de CTDm com um intervalo de 24 horas. O segundo artigo, (47) Reproducibility of the mean, fluctuation, and IOP Peak in the Diurnal Tension Curve, avaliou a média, flutuação e pico de PIO durante dois exames de CTDm com intervalo de 24 horas. O terceiro e último artigo, (48) Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water drinking test, avaliou a reprodutibilidade da flutuação e do pico de PIO detectados durante exames de TSH com intervalo de 24 horas.

28 16 1 o ARTIGO - Twenty-four-hour repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous and ocular hypertensive individuals

29 17

30 18 2 o ARTIGO - Reproducibility of the mean, fluctuation, and IOP Peak in the Diurnal Tension Curve

31 19

32 20

33 21 3 o ARTIGO - Reproducibility of intraocular pressure peak and fluctuation of the water drinking test

34 22

35 23

36 24

37 25 5 COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS

38 26 A PIO é o principal fator de risco para o desenvolvimento e progressão do glaucoma. (2-4) Normalmente, o acompanhamento do paciente é feito por meio de medidas tonométricas isoladas em horário comercial. A ocorrência de picos pressóricos não detectados por essas medidas poderia explicar porque existem casos de piora da lesão glaucomatosa a despeito da manutenção da PIO em níveis aparentemente normais. (9, 15) Embora a CTD de 24 horas seja a melhor forma de avaliação do perfil pressórico de um determinado paciente, (18) existem limitações práticas para sua realização rotineira. Neste contexto, a CTDm e o TSH vêm sendo realizados para complementar a avaliação da PIO. Este projeto de pesquisa foi realizado com o objetivo de avaliar se os parâmetros obtidos por meio desses exames são reprodutíveis. Os resultados obtidos possibilitaram concluir que, em pacientes portadores de ângulo aberto ou hipertensão ocular, sem uso de medicação hipotensora, e em intervalo de 24 horas: 1. As medidas da PIO obtidas em horários predeterminados durante a CTDm (8, 11, 14 e 16 horas) apresentaram excelentes níveis de reprodutibilidade, com valores de CCI variando de 0,80 a 0,86 (p<0,001); 2. Durante a CTDm, a flutuação, calculada como a diferença entre PIO máxima e mínima e por meio do desvio-padrão da média, apresentou moderada reprodutibilidade (CCI 0,60 e 0,62, respectivamente; p<0,001). A média e pico de PIO mostraram excelentes níveis de reprodutibilidade (CCI 0,91 e 0,85, respectivamente; p<0,001);

39 27 3. A flutuação durante o TSH demonstrou baixa reprodutibilidade (CCI 0,37; p<0,001) e o pico pressórico teve excelente índice de reprodutibilidade (CCI 0,79; p<0,001). A menor reprodutibilidade da flutuação poderia ser explicada pelo fato de que a avaliação de valores máximos e mínimos eleva a chance de inclusão de valores discrepantes (outliers) e aumenta a quantidade de dados a serem comparados. A reprodutibilidade moderada da flutuação durante a CTDm poderia justificar porque estudos mais recentes não identificam esse parâmetro, como um fator de risco para progressão da lesão glaucomatosa, ao contrário do que ocorre com o pico pressórico e a média. (15) A observação de que a pressão ocular segue um padrão diurno reprodutível em 24 horas é relevante por validar o uso de medidas comparativas antes e um dia após o início de tratamento hipotensor para avaliar a eficácia terapêutica, especialmente, quando se utiliza a média da PIO durante a CTDm ou o pico de PIO, detectado, tanto pela CTDm como pelo TSH. Estudos adicionais que avaliem a reprodutibilidade desses exames e com maior espaço de tempo, são necessários para validar sua aplicabilidade no acompanhamento de pacientes e nos testes terapêuticos conduzidos com intervalos mais longos.

40 28 6 REFERÊNCIAS

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