REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SORRISO: RELATO DE CASO CLINICO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA LIVIA DANIELLA ALVES PORTELLA PITTA REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SORRISO: RELATO DE CASO CLINICO Salvador-BA-Brasil

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA LIVIA DANIELLA ALVES PORTELLA PITTA REABILITAÇÃO ESTÉTICA E FUNCIONAL DO SORRISO: RELATO DE CASO CLÍNICO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Disciplina de TCC II como parte dos requisitos para conclusão do curso de Graduação em Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Orientadora: Dra. Rebeca Barroso Bezerra, professora adjunta da disciplina de Dentística II da UFBA. Salvador-BA-Brasil

3 AGRADECIMENTOS Agradeço à Deus pelo dom da vida, pelo seu amor infinito, sem Ele nada sou. À minha mãe Lidia Almeida agradeço pelos incentivos, orações e preocupação, você é meu maior exemplo. Aos meus irmãos Daniel Portella, Élia Portella, Davidson Portella e Andrea Portella por todo amor, carinho e por fazerem parte da minha vida. Agradeço ao meu esposo Luciano Pitta pelo amor, carinho, companheirismo, paciência e compreensão e pelas palavras de ânimo quando pensei em desistir. A professora Rebeca Bezerra sou grata pela paciência e atenção, por dedicar o seu precioso tempo para me orientar em cada passo desse trabalho. Às minha amigas Aline Andrade, Dayane Melo, Adriana Borges, Amanda Paixão e especialmente Emily Silva obrigada pela colaboração, apoio e amizade. Agradeço à todos os meus colegas de classe que diretamente ou indiretamente contribuíram com esse trabalho.

4 RESUMO Pacientes portadores de sorriso gengival, na sua maioria, não estão satisfeitos com a estética facial. Com o aprimoramento do conhecimento, habilidade e técnica, o cirurgião dentista é capaz de alterar as posições das margens gengivais e bordos incisais, dentre outros, para conquista de um sorriso harmônico e estético. A cirurgia periodontal permite alterar a posição da margem gengival com o intuito de tornar a relação gengiva/ dente mais proporcional. Em alguns casos, para alcançar melhor estética, o tratamento cirúrgico pode ser acompanhado por tratamento restaurador. A cerâmica se apresenta como uma das melhores opções de material restaurador, pois apresenta excelente estética, biocompatibilidade, estabilidade de cor e é capaz de reproduzir com bastante semelhança a estrutura dental. O presente trabalho teve o objetivo de descrever a técnica operatória de um tratamento periodontal e a confecção de coroas e facetas em cerâmica na reabilitação estética e funcional, bem como suas indicações, vantagens e desvantagens. Foi realizado um relato de caso clínico de uma paciente portadora de sorriso gengival e estética dental deficiente, onde foi executada cirurgia periodontal e restauração das unidades dentárias 1.1, 1.2, 2.1 e 2.2 com coroas e facetas laminadas indiretas de cerâmica, por meio do uso do sistema cerâmico IPS e.max. PALAVRAS-CHAVE: Estética. Cerâmica. Dente. Gengiva.

5 ABSTRACT Patients with gummy smile, mostly are not satisfied with the facial aesthetics. With the improvement of knowledge, skill and technique the dentist is able to change the positions of the gingival margin and incisal edges, among others for achieving a harmonious and aesthetic smile. The periodontal surgery allows you to change the position of the gingival margin in order to make the relationship gum/tooth more proportional. In some cases, to achieve better cosmetic surgical treatment may be accompanied by restoration treatment. The ceramic is presented as one of the best choices of restorative material, because it has excellent aesthetics, biocompatibility, color stability and is capable of playing quite like the tooth structure. The present study aims to describe the surgical technique of a periodontal treatment and making crows and ceramic facets in cosmetic and functional rehabilitation as well as its indications, advantages and disadvantages. There will be a case report of a patient with poor gingival smile and aesthetics, which will be performed periodontal surgery and restoration of dental units 1.1, 1.2, 2.1 and 2.2 with crowns and cermic veneers indirect through the use of ceramic system IPS e.max. KEYWORDS: Aesthetics. Ceramics. Tooth. Gums.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO RELATO DE CASO CLÍNICO DISCUSSÃO CONCLUSÃO...25 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26 ANEXOS...31

7 1. INTRODUÇÃO Um sorriso bonito e saudável é o cartão de visita de uma pessoa. Quem sorri estimula o cérebro a liberar endorfina e serotonina, substâncias responsáveis pela sensação de prazer e felicidade, além de ativarem o sistema imunológico, colaborando com a prevenção de doenças causadas pelo estresse 1. O sorriso é definido como uma alteração na posição dos lábios causada pela contração dos músculos e perfil dos lábios 2. Pacientes que apresentam linha de sorriso alta expõem uma larga faixa de gengiva quando estão conversando ou sorrindo, o que os deixam insatisfeitos com a estética 3. Muito mais do que restabelecer a estrutura dentária e saúde bucal o cirurgião dentista tem desempenhado um papel muito importante para o paciente. Com o aprimoramento do conhecimento, habilidade e técnica, o cirurgião dentista é capaz de alterar as posições das margens gengivais e bordos incisais, dentre outros, para conquista de um sorriso harmônico e estético 2, 3,4. A gengivoplastia é uma remodelação cirúrgica da gengiva e, portanto é considerada uma cirurgia estética 5. Alterações como incisivos conóides podem ocasionar distúrbios estéticos e funcionais, levando o seu portador a procurar tratamento restaurador. Entretanto, as coroas e facetas em cerâmica, por ser um tipo de restauração indireta adesiva é uma das alternativas para solucionar o problema, pois apresentam como principal vantagem elevada estética 7,8. A Odontologia moderna preconiza que o cirurgião dentista deve sempre priorizar a técnica mais conservadora quando realizar qualquer tipo de intervenção 7,8. Essa recomendação em conjunto com o advento e a evolução da Odontologia adesiva permite restaurar a estética com maior eficiência e menor perda de estrutura dental 7,8. Vários tipos de cerâmicas estão disponíveis para confecção de restaurações indiretas, elas se diferenciam conforme sua propriedade, composição, processo de fabricação e indicações 9. Com isso diferentes mecanismos foram considerados para que suas propriedades fossem melhoradas e, consequentemente, seu potencial de falhas sob estresse fosse diminuído, surgindo assim o sistema metalocerâmico 10. Este é um ótimo sistema restaurador, porém, sua principal dificuldade é mascarar sob finas

8 camadas de cerâmica o coopping metálico 10. As cerâmicas reforçadas estruturalmente e as adesivas surgiram como uma alternativa para solucionar esse problema 10. O lançamento de novos sistemas cerâmicos metal free com propriedades semelhantes as das ligas metálicas permite ao operador um avanço estético no resultado final das restaurações indiretas 11. As cerâmicas que apresentam reforço estrutural são resistentes, apresentam alta rigidez, e são utilizadas como infraestrutura para uma cerâmica estética de cobertura 12. Já na cerâmica adesiva o suporte é dado pela adesão direta sobre o preparo dentário, formando uma unidade estrutural 12. O desenvolvimento das técnicas de adesão às estruturas dentárias em associação a cerâmicas com habilidade de união com os sistemas adesivos permite restaurações com ótima integridade mecânica, pois a união adesiva reduz os defeitos internos da restauração cerâmica e, consequentemente, diminui o risco de fratura 10. A resistência das cerâmicas é resultado da união entre a peça e o preparo dentário, que juntos formam uma unidade estrutural e atuam como um sistema de deformação elástica contínua em que um exerce força sobre o outro e vice-versa, em similaridade com o esmalte e a dentina 10. As cerâmicas reforçadas com dissilicato de lítio e com leucita pertencem ao grupo das cerâmica de vidro ceramizado prensado ou injetado 12. Na sua confecção a prensagem pelo calor depende da pressão externa para sinterizar e conformar a cerâmica em alta temperatura, evitando a formação de grandes poros e promovendo boa dispersão da fase cristalina dentro da matriz vítrea 12. Suas principais vantagens são a superior resistência flexural e à fratura, o que torna maior a sua aplicabilidade clínica 13. Uma das formas de apresentação desse sistema cerâmico é o IPS Empress Com o objetivo de cobrir as necessidades técnicas referentes à resistência e a cimentação adesiva foi desenvolvido o IPS e.max que coordena tanto a técnica de injeção à alta temperatura quanto a de tecnologia CAD/CAM 10. O IPS e.max Ceram é uma cerâmica de cobertura à base de nanofluorapatita que foi desenvolvida para estratificar todos os tipos de estruturas IPS e.max 10. No presente caso clínico a opção de tratamento foi a realização de gengivoplastia, coroas e facetas com o uso da cerâmica injetada do sistema cerâmico IPS e.max, visto que a paciente possuía incisivos conóides com restaurações insatisfatórias. A escolha da terapêutica foi feita considerando-se a

9 exigência estética do caso clínico, bem como a necessidade de se restabelecer fonética, função, conforto e satisfação para o paciente, com vistas à promoção de saúde. O objetivo desse trabalho é descrever a técnica operatória de gengivoplastia e o uso da cerâmica na confecção de coroas e facetas para reabilitação estética e funcional do sorriso, bem como suas indicações, vantagens e desvantagens.

10 2. RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino S.S.N, 48 anos, melanoderma, procurou o ambulatório de Dentística II da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia insatisfeita com seu sorriso gengival, bem como a forma e aparência dos dentes anteriores superiores, os quais possuíam facetas diretas em resina composta insatisfatórias, comprometendo a sua estética facial. Foi realizado exame clínico anamnésico no qual pôde se observar excessiva exposição gengival quando a paciente sorria moderadamente, ou seja, exposição de mais de 4mm de gengiva e restaurações deficientes com alteração de cor e fratura do material restaurador nas unidades 1.1 e 2.1. Além disso, as coroas clínicas dos dentes anteriores superiores aparentavam ser reduzidas no sentido cérvico-oclusal (Fig. 01). As profundidades de sondagem, no exame periodontal, foram de 2 a 3mm (Fig. 02). O exame radiográfico não evidenciou presença de tratamento endodôntico, a unidade 2.2, na região cervical da face distal, apresentava área radiolúcida sugestiva de cárie por infiltração do material restaurador e as unidades 2.2 e 1.2 apresentavam áreas radiopacas na região da coroa, sugestiva de material restaurador. Inicialmente foi indicada a adequação do meio bucal, seguida de gengivoplastia na região anterior superior das unidades 1.2 a 2.2, e confecção de duas facetas indiretas de cerâmica nas unidades 1.1 e 2.1 e duas coroas em cerâmica nas unidades 1.2 e 2.2. A terapêutica sugerida só foi realizada mediante aprovação da paciente, que assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 01). Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da UFBA e aprovado através do Parecer Consubstanciado n 22/12, com registro no SISNEP CAAE: (Anexo 02). As moldagens iniciais dos arcos superior e inferior foram feitas com auxílio de moldeiras totais previamente selecionadas conforme o tamanho da arcada da paciente e alginato (Hidrogun /Zhermac). Em seguida os moldes obtidos foram vazados com gesso especial tipo IV (Durone/Dentsply). Os modelos obtidos foram utilizados como guia cirúrgico na cirurgia de gengivoplastia e como comparativo do pré e do pós-tratamento.

11 Antes de começar a cirurgia periodontal realizou-se anestesia infiltrativa terminal complementada com a papilar com anestésico com vasoconstrictor (Mepivalem /AD Dentsply) para que os tecidos se mantivessem em vasoconstricção e facilitasse a incisão. Com a sonda periodontal de Williams foram medidas as profundidades de sondagem, cujos valores encontrados variaram de 2 a 3mm e foram transferidos para face externa do sulco através de um ponto sangrante feito com a mesma sonda periodontal. Cada dente foi analisado em três pontos: mesial, distal e vestibular. A técnica escolhida para realização da cirurgia foi a gengivoplastia com bisel externo de forma descontínua, indicada quando se quer remover tecido fibrótico sem haver comprometimento ósseo; essa técnica consiste na realização de duas incisões convergentes, uma intrasucular e outra um pouco abaixo da união dos pontos sangrantes, a angulação da lâmina de bisturi no momento da incisão foi no sentido coronal e variou de acordo com a quantidade de gengiva inserida que foi eliminada. As incisões foram realizadas com Bisturi Bard- Parker e lâmina n 15c (Solidor). A remoção do tecido gengival e a remodelação do contorno gengival foram feitas com o auxilio dos gengivótomos de Orban e Kirkland e broca 3118F (KGSorensen) em alta rotação, logo após, com o auxílio de seringa descartável de 10 ml com agulha (Injex) foi feita irrigação abundante com soro fisiológico no local para remoção de resquícios de tecido excisado e compressa com gaze para estancar o sangramento (Fig. 03). Além disso, as unidades dentárias envolvidas na cirurgia foram submetidas à RAR com curetas periodontais tipo Gracey 1-2 e 3-4. Foi utilizado cimento cirúrgico (Perio Bond sem eugenol/ Dentsply) no intuito de proteger a ferida e dar mais conforto a paciente, além disso, foram dadas orientações quanto à higiene bucal pela técnica de escovação de Charters, uso de antisséptico bucal a base de Gluconato de clorexidina a 0,12% (Periogard/Colgate), a alimentação, e prescrição de antinflamatório e analgésico (Nimesulida 100mg e Tilex 30mg). Para realização da referida cirurgia todas as normas de biossegurança foram observadas e devidamente executadas. Após 07 dias o cimento cirúrgico foi removido e o controle pós-operatório foi realizado até a completa cicatrização da área. Passados 45 dias da intervenção cirúrgica e cicatrização gengival foram feitas novas moldagens com alginato (Hidrogun/Zhermac), os moldes foram vazados com gesso especial tipo IV(Durone/Dentsply). Na mesma sessão foi feita a escolha da cor A3, pela escala Vita Classical, para a confecção dos provisórios. Essa

12 informação bem como os modelos de gesso obtidos foram enviados ao laboratório para realização do enceramento diagnóstico e confecção dos provisórios (Fig. 04). Com os provisórios em mãos foram feitos os preparos das unidades. Previamente à realização dos preparos foi feita anestesia infiltrativa no local com anestésico com vasoconstrictor (Mepivalem /AD Dentsply), para evitar sensibilidade dolorosa durante o procedimento e maior conforto da paciente. Os preparos das unidades dentárias foram iniciados com a confecção do sulco de orientação cervical na vestibular de todos os dentes a serem preparados e na palatina, somente das unidades 1.2 e 2.2 com ponta diamantada esférica n 1014 (KG Sorensen) em alta rotação formando um ângulo de 45 com o longo eixo do dente, a profundidade do sulco foi metade do diâmetro da ponta ativa da broca e ao nível da margem gengival. Com a ponta diamantada n 3203 em alta rotação foi feita a separação das unidades dentárias entre si, com rompimento dos pontos de contatos proximais. Para isso os dentes vizinhos que não iriam sofrer intervenção foram protegidos com fita matriz de 5mm (Tecnodent). O rompimento dos pontos de contatos foi realizado com o intuito de permitir melhor instrumentação, acabamento e facilitar o procedimento de moldagem. Os preparos das unidades dentárias que receberam as facetas indiretas em cerâmica foram feitos com a ponta diamantada n 3216 (KG Sorensen) em alta rotação onde foi confeccionado um sulco vertical no centro da face vestibular. A profundidade do sulco foi metade do diâmetro da broca e, a partir desse sulco foi feito o desgaste no sentido mésio-distal, mantendo sempre a convexidade nos sentidos cérvico-incisal e mésio-distal. A inclinação da broca variou de acordo com as inclinações de cada terço do dente (cervical, média e incisal). Foi feita regularização do bordo incisal com a mesma broca, inclinada em 45 com a face palatina. Visto que a unidade dentária apresentava um tamanho reduzido não foi necessário maior desgaste incisal para proporcionar melhor estética. O término do preparo subgengival foi chanfrado, de 0,5 mm. A seguir, foi realizado a regularização dos preparos com as brocas anteriormente utilizadas, só que em baixa rotação e discos flexíveis de granulação fina e extra fina para eliminar retenções e irregularidades, aumentando a lisura e suavizando os ângulos. Nas unidades que receberam as coroas em cerâmica o preparo foi realizado de acordo com os sulcos de orientação com a broca n 3216 (KG Sorensen) em alta rotação. Na face vestibular foram feitos dois sulcos um no meio do dente e o outro

13 próximo à face proximal seguindo a inclinação dessa face do dente. Foram feitos dois sulcos incisais seguindo a direção dos sulcos vestibulares, com a mesma broca em 45 para a face palatina e dois sulcos na face palatina. A união dos sulcos foi feita com a mesma broca. Todos os requisitos mecânicos, biológicos e estéticos para execução de um preparo foram respeitados e executados. Com a ponta diamantada n 3118 (KG Sorensen) em alta rotação foi feito desgaste na concavidade palatina, seguindo a anatomia da área. O término cervical do preparo subgengival foi chanfrado na face vestibular, com 0,5 mm de profundidade. A seguir foi realizado o acabamento dos preparos com o mesmo material e técnica utilizados no preparo das unidades dentárias que receberam as facetas indiretas de cerâmica (Fig. 05). Com a conclusão dos preparos passou-se vaselina sólida (Quimidrol) nas unidades e procedeu-se o reembasamento dos provisórios com resina acrílica autopolimerizável pó 66 (Duralay/Reliance ) e líquido (Clássico/Jet). A remoção dos excessos e as regularizações foram feitas com sonda exploradora e pincel. As facetas indiretas em acrílico foram unidas para aumentar a retenção e estabilidade, tendo-se o cuidado de criar uma área de alívio nas regiões das ameias cervicais para passagem do guia para o fio dental, a fim de que a paciente pudesse fazer uma correta higienização das áreas. A adaptação foi verificada com o auxílio de espelho clínico e sonda exploradora, o acabamento e o polimento foram realizados com pontas de borrachas abrasivas de granulação fina e extrafina. Com os provisórios bem adaptados e os preparos prontos a limpeza dos mesmos foi realizada e posteriormente a cimentação provisória. As unidades que receberam as facetas foram preparadas através do condicionamento ácido pontual com ácido fosfórico 37% em gel (Total etch/ivoclar vivadent) por quinze segundos seguido de lavagem abundante com água e secagem com algodão. Em seguida aplicou-se o adesivo (Ambar para esmalte e dentina/fgm), que foi fotopolimerizado por vinte segundos. Logo após, a peça foi cimentada com cimento resino dual (Allcem/FGM) e fotopolimerizada por quarenta segundos. Com o auxílio da sonda exploradora os excessos do cimento foram removidos. As unidades que receberam as coroas em cerâmica foram cimentadas com cimento provisório à base de óxido de zinco sem eugenol (Rely X Temp NE/3M ESPE). No momento do preparo da unidade 2.2, observou-se na sua face distal uma lesão cariosa causada por infiltração do material restaurador. Na sessão que

14 sucedeu, foi feita a remoção do tecido cariado com auxílio de curetas dentinárias e broca esférica (KG Sorensen) proporcional ao tamanho da cavidade, em baixa rotação e reconstrução do preparo com resina composta Opallis cor A3 (FGM). Em seguida, foi feito o reembasamento do provisório com o mesmo material usado anteriormente e, cimentação provisória. No atendimento seguinte, foi realizada a moldagem dos preparos. Os provisórios foram removidos e fez-se a limpeza dos preparos e dos provisórios com sonda exploradora, curetas dentinárias, e pedra pomes com mini escova de Robinson. Após a limpeza, foi inserido com auxílio de uma espátula de inserção o fio retrator (Ultrapak #00, / Ultradent) no sulco gengival para promover o afastamento do tecido gengival e permitir uma melhor cópia do término na hora da moldagem. Foi feita a seleção da moldeira. A moldagem foi realizada com a silicona de adição (Virtual putty catalyst regular set + Virtual putty base regular set / Ivoclar vivadent) pela técnica da dupla moldagem. No momento da moldagem os fios retratores foram removidos. Para criar o alívio para pasta leve e remover as áreas retentivas, foi colocado filme de PVC transparente (Rollopack) sobre a moldeira, já com a pasta pesada e antes da moldagem. Logo após a moldagem com a pasta pesada o filme foi removido e a pasta leve foi colocada sobre a impressão obtida para realização da segunda moldagem (Fig. 06). A proporção do material tempo de manipulação e presa foi de acordo com as recomendações do fabricante. O registro de mordida foi feito com resina acrílica autopolimerizável vermelha (Duralay/Reliance ). A cor selecionada foi a A3 da escala Vita Classical. No final do procedimento os provisórios foram cimentados da mesma forma que o anteriormente citado e a moldagem, o registro de mordida e a descrição da cor selecionada foram enviados para o laboratório para confecção das peças definitivas. As coroas e as facetas em cerâmica foram confeccionadas com o sistema IPS e.max Press estratificado com a cerâmica de cobertura IPS e.max Ceram, cerâmica de baixa fusão a base de fluorapatita que garante a possibilidade de reproduzir, com naturalidade a estrutura dentária (Fig. 07). A confecção das restaurações em cerâmica foi iniciada com o enceramento do modelo para determinação da forma da estrutura cerâmica injetada. O enceramento foi levado ao forno específico para este sistema, com o objetivo de injetar a cerâmica sob pressão. Diante da estrutura de dissilicato de lítio preparada foi realizada a estratificação com a cerâmica de cobertura IPS e.max Ceram.

15 Com as coroas e as facetas prontas os procedimentos clínicos foram iniciados com a remoção dos provisórios e limpeza das unidades preparadas com mini escova de Robinson, pedra pomes e água e secagem com gaze. Também foi checada a adaptação marginal das restaurações, cor e forma. Além disso foram feitos ajustes em algumas faces proximais, com o auxilio do papel carbono os pontos que estavam em excesso forma marcados e ajustados. Após a aprovação da paciente para a cimentação definitiva, as condutas clínicas de tratamento da superfície interna das restaurações cerâmicas e das unidades preparadas foram iniciadas. As superfícies internas das coroas e das facetas foram tratadas previamente com ácido fluorídrico a 10% (Cond AC Porcelana/FGM) por 20 segundos, lavadas abundantemente e secadas com jatos de ar, tendo o cuidado de não atingir a superfície externa das mesmas. A seguir, foi aplicado, no interior das facetas, o silano (Monobond- S/Ivoclar/Vivadent) por 60 segundos e secados com jatos de ar (Fig. 08).

16 Fig. 01 Foto inicial, exposição gengival superior a 4mm, restaurações fraturadas e com alteração de cor. Fig. 02 Medição das profundidades de sondagem Fig. 03 Contorno gengival logo após a cirurgia. Fig. 04 Provisórios. Fig. 05 Preparos dentários finalizados. Fig. 06 Moldagem dos preparos pela técnica da dupla moldagem. Fonte: relato de caso clínico.

17 Foi realizado isolamento relativo com rolinhos de algodão e anestesia infiltrativa (Mepivalem /AD Dentsply) no local. Sobre as unidades preparadas foi aplicado primer (Multilink A+B Primer/Ivoclar vivadent) por 1 minuto, posteriormente secados com jatos de ar. As unidades adjacentes foram protegidas por meio do uso de tiras de poliéster. A cimentação propriamente dita foi iniciada pelas unidades 1.2 e 2.1. O cimento resinoso de escolha foi o Multilink transparente (Ivoclar vivadent), na proporção de 1:1, cujo tempo de presa é de 2 minutos. Após manipulado o cimento foi inserido na face interna das coroas, a peça foi levada ao dente e levemente pressionada, para permitir o extravasamento do cimento e uma perfeita adaptação da coroa ao substrato dentário. A remoção dos excessos de cimento foi realizada com o auxílio de uma sonda exploradora, cabo de bisturi Bard-Parker e lâmina n 12 (Solidor), e fio dental (Hillo). Em seqüência, foram feitos os mesmos procedimentos de cimentação nas outras unidades. Com a finalização da cimentação, foram feitos os ajustes oclusais, nos pontos necessários. As áreas que estavam em excesso foram marcadas com papel carbono e ajustadas com ponta diamantada. O acabamento foi realizado com as borrachas próprias para porcelana, em seguida foi feito o polimento final com disco de feltro e pasta para polimento de porcelana (Diamond EXCEL FGM) (Fig. 09).

18 Fig. 07 Coroas e facetas confeccionadas pelo sistema cerâmico IPS e.max Press, estratificadas com cerâmica de cobertura IPS e.max Ceram. Fig. 08 Superfícies internas das restaurações preparadas. Fig. 09 Aspecto final do tratamento em comparação com o inicial. Fonte: relato de caso clínico.

19 3. DISCUSSÃO No sorriso é comum o aparecimento de dentes e periodonto 5. Mikami (1990) classificou o sorriso de acordo com a quantidade de tecido gengival exposto durante essa ação, quando o lábio estiver em abertura máxima em sorriso alto, quando a exposição gengival é maior que 4mm; sorriso médio, quando a exposição gengival é entre 3 e 4mm; e sorriso baixo, quando a exposição gengival é menor que 3mm 14. Ahmad (1998) diz que a exposição gengival de 3mm durante o sorriso pode ser considerada estética, e que uma medida superior a essa representa um sorriso gengival 15. Podemos observar na paciente exposição gengival acima de 4mm, o que caracteriza um sorriso gengival. Segundo Duarte e Castro (2004) a tonicidade muscular decai com o avanço da idade, então quanto maior a idade do paciente menor a exposição gengival 5. De acordo com Borguetti & Monnet-Corti (2006) a prevalência do sorriso gengival é maior no sexo feminino 2. Para Duarte e Castro (2004) essa afirmação também é verdadeira 5. Além disso, ele fala que o sorriso feminino na maioria dos casos mostra além dos pré molares 5. A raça negra, geralmente, expõe menos dentes e gengiva superiores, no ato de sorrir, supostamente devido à forma e ao volume dos lábios 5. De acordo com Willmar (1974) o sorriso gengival pode resultar do crescimento exagerado do maxilar e pode ser observado em indivíduos com altura facial maior que o normal, lábio superior mais curto que o normal e erupção anormal dos dentes superiores 16. Já McGuire (1998) afirmou que o sorriso gengival tem apenas duas etiologias, o problema esquelético ou a erupção passiva alterada 17. Para Pedron et al. (2010) a terapêutica indicada para o sorriso gengival varia de acordo com a sua etiologia 18. Para correção do excesso vertical da maxila, está indicado tratamento ortodôntico, cirurgia periodontal e ortognática 18. Se a causa for lábio superior curto, recomenda-se a aplicação da toxina botulínica intramuscular; e para corrigir a erupção dentária passiva alterada indica-se gengivoplastia 18. A gengivoplastia, quando corretamente indicada, é extremamente fácil de ser realizada, porém esta técnica operatória está relacionada unicamente ao tecido gengival, ou seja, não deve atingir outros tecidos 6, 18. Quando a seleção da técnica não for correta, nos casos onde há pequena faixa de gengiva queratinizada, podem

20 ocorrer problemas mucogengivais como: retração excessiva da gengiva, perda de unidades dentárias, exposição de osso e predisposição a doença periodontal 18. São indicações para a realização da gengivoplastia: a hiperplasia gengival, bolsas periodontais supra-óssea, correção de defeitos gengivais e aumento ou exposição de coroa clínica 18. A realização de gengivoplastia esta contra indicada quando o paciente tiver cardiopatia ou diabetes descontrolados, gengiva flácida, palato raso, falta de controle de placa, pequena quantidade de gengiva inserida, linha oblíqua externa pronunciada, em uso de corticosteróide ou anticoagulante, com infecção aguda vigente, bolsas intraósseas e bolsas com profundidades diferentes 19,20,21. Todescan et al. (2002), relatou que a gengivoplastia é atuante no tratamento do sorriso gengival, além disso, preconizou o tratamento periodontal não cirúrgico, como raspagem e alisamento radicular e orientação de higiene oral, prévio à cirurgia periodontal ressectiva 19. A paciente do presente relato de caso passou por adequação do meio bucal previamente ao procedimento cirúrgico e não apresentava fator sistêmico que contra indicasse o tratamento. Em 1915 Black recomendava o uso de pontas diamantadas na finalização da gengivoplastia com o objetivo de melhorar o contorno gengival 6. Esse procedimento foi executado no caso clínico. O cimento cirúrgico é utilizado como curativo após a cirurgia periodontal e foi introduzido na Odontologia em 1929 por Ward 6. Bernier e Kaplan (1947) salientam que o referido material é fundamental na reparação da ferida 22, já Sthal et al. (1968) falam que o seu uso é indiferente para a cicatrização 23. De acordo com Giorgi (1972) melhores resultados são obtidos quando são feitas trocas periódicas do material, pois a placa bacteriana que é formada sob o cimento interfere no mecanismo de cicatrização 24. Na Odontologia contemporânea o cimento cirúrgico é usado apenas como protetor mecânico, dando maior conforto no pós-operatório imediato 6. Segreto et al. (1986) recomendou o uso de digluconato de clorexidina a 0,12% para controle da placa bacteriana e, consequentemente, melhores condições de reparação tecidual 25. No presente caso clínico, o cimento cirúrgico foi utilizado, assim como foi recomendado o uso de digluconato de clorexidina a 0,12% como enxaguatório bucal. Ramirez et al. (2009) em um ensaio clínico controlado e randomizado observaram que o uso do adesivo Tisuacryl é mais eficaz do que o do cimento cirúrgico Quirucem, na proteção de feridas resultantes da gengivoplastia 26.

21 No pós-operatório da gengivoplastia geralmente não são observados edema, sangramento e dor, mas o uso de analgésicos está indicado em caso de sensibilidade dolorosa, porém os derivados do ácido acetilsalicílico devem ser evitados, pois possuem ação anticoagulante 6. Foram prescritos para paciente analgésico e antinflamatório a serem administrado em caso de dor. A cicatrização completa da gengiva se dá com o aparecimento do sulco gengival, isso ocorre após 30 a 45 dias da cirurgia 6. Para Christensen (1997), Rosenblum e Schulman (1997) e Yeo et al. (2003), em estudo dos principais sistemas cerâmicos, afirmaram que o sucesso das restaurações livres de metal dependem da resistência flexural, boa adaptação marginal e estabilidade de cor 27,28,29. Para Botelho (1999) o sucesso clínico da restauração indireta adesiva está diretamente relacionado ao correto preparo dos dentes, que deve ser o mais conservador possível, porém os princípios de retenção, resistência e estabilidade não devem ser prejudicados 30. As principais vantagens das cerâmicas são: biocompatibilidade, alta resistência à compressão e abrasão, estabilidade de cor, radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de expansão térmica similar ao do dente e bom potencial para simular a aparência dos dentes naturais, o que torna esse material um dos mais utilizados na arte de reconstruir a estrutura dentária 30,31,32,33. Esse é o material que melhor reproduz as propriedades ópticas do esmalte e da dentina, como: fluorescência, opalescência e translucidez 9. A característica que esse material possui de ser quimicamente inerte minimiza a adesão ou a retenção de placa bacteriana ao longo do tempo pelo fato da sua lisura superficial ser conservada 9. Contudo, apresentam como desvantagens, a friabilidade, o desgaste da estrutura dentária, custo elevado, dentre outras 34. O uso da cerâmica está indicado na confecção de inlays, onlays, laminados e pontes fixas de até três elementos, porém o seu uso esta contra indicado em pacientes que possuem hábitos parafuncionais, coroas clínicas curtas e espaço funcional reduzido 34. As cerâmicas adesivas disponíveis no mercado são uma variante de um grupo de cerâmicas conhecida como vitrificadas, são estruturas com várias fases, em especial, contendo uma fase vitrosa residual com uma fase cristalina dispersa, que são obtidas através de um processo chamado ceramização, onde o tamanho e a quantidade da fase cristalina podem ser regulados durante o seu processamento 13.

22 Quando ocorre a fratura em estruturas friáveis elas geralmente se iniciam nos pequenos defeitos de superfície, nas cerâmicas que apresentam uma fase cristalina forte isso ocorrerá na fase vitrosa 13. O tamanho das fendas pode ser limitado de acordo com a distância entre as partículas de cristal dispersas na fase vitrosa, portanto quanto menor o cristal e maior a fração de seu volume, menor será a distância média livre e consequentemente maior a resistência do material 13. De acordo com Drummond et al. (2000) e Denry (2004) as cerâmicas à base de dissilicato de lítio apresentam maior resistência flexural e à fratura, suas melhores propriedades mecânicas foram devido ao tamanho e a distribuição das suas partículas 11, 35. O IPS Empress 2 apresenta resistência flexural de 300 a 400Mpa; utiliza um sistema cerâmico aquecido e prensado para confecção de prótese parcial fixa; seu cooping à base de dissilicato de lítio confere maior resistência à cerâmica; sua porcelana de cobertura é 60% de fluorapatita permitindo que o desgaste do antagonista seja similar ao do esmalte do dente; sua infraestrutura é composta por cerâmica vítrea contendo de 60 a 65% em volume de cristais de dissilicato de lítio densamente dispostos e unidos à matriz vítrea de forma entrelaçada, o que impede a propagação de trincas no seu interior; melhor resistência à flexão; permite a confecção de coroas unitárias, facetas laminadas, inlays, onlays e prótese fixa de três elementos, com extensão até o segundo pré-molar 10, 36, 37,38. Felton et al. (1991) em um estudo clínico relacionando a adaptação marginal das restaurações com a saúde periodontal, constataram que existe relação direta entre a presença de sinais clínicos da doença periodontal e pulpar e a baixa qualidade da adaptação marginal 39. Balkaya et al. (2005) em uma pesquisa para avaliar a discrepância marginal após a queima do glaze verificaram que esse ciclo de queima não causa nenhuma alteração significante na adaptação marginal 40. As cerâmicas odontológicas podem ser classificadas de acordo com o tratamento que é dado à peça na hora da cimentação, em: porcelanas resistentes ao condicionamento ácido, como as feldspáticas, aluminizadas e reforçadas com zircônia, que apresentam densidade estrutural e composição à base de óxido de alumina e zircônia (e não de sílica) que impedem a adesão, portanto o uso desse tipo de material exige preparos dentários adequados, com retenção e estabilidade para resistir às forças de deslocamento da peça; e porcelana não resistente ao

23 condicionamento ácido, que são as reforçadas com leucita e as reforçadas com dissicato de lítio 13. Zogheib et al. (2011) realizaram um estudo para analisar o efeito dos diferentes tempos de ataque com ácido fluorídrico a 4,9% ( 0s 180s) sobre a cerâmica de dissilicato de lítio, eles puderam observar que a resistência à flexão diminui com o aumento do tempo do ataque ácido e a rugosidade de superfície aumentou com o aumento do tempo de condicionamento 41. Para Sorensen et al. (1990) as terminações cervicais mais indicadas para coroas totais em cerâmica são o ombro com ângulo interno arredondado e o chanfro 42 ; Oliveira (2002) obteve resultados similares, porém sugeriu que o chanfro tem melhor comportamento, pois o grupo por ele representado apresentou baixo desvio padrão quando comparado com o grupo do término cervical em ombro com ângulo interno arredondado 43. A junção entre o sistema adesivo e a cerâmica se dá através do condicionamento ácido que cria uma superfície microrretentiva, e um agente de ligação que faz a união química com a cerâmica 13. Com base nisso, as cerâmicas sensíveis ao ácido à base sílica e com pouco conteúdo de alumina podem ser condicionadas pelo ácido hidrofluorídrico na concentração de 4% a 10%, formando microrretenções na superfície da cerâmica, porém sua força de adesão pode ser potencializada com o uso de um agente silano (ƴ-metacriloxipropiltimetoxisilano) que facilita a união entre a sílica da cerâmica e a matriz orgânica do sistema adesivo, por meio de uniões siloxanas 13. Quanto ao condicionamento de superfície da cerâmica, para Newburg & Pameiyer (1978), é necessário a aplicação do silano depois do jateamento, visto que esse produto promove união química entre a cerâmica e o cimento resinoso 44. Youssef et al. (2003) em um estudo in vitro observaram a participação do silano na adesão da cerâmica cimentada com cimento resinoso comparando três grupos, no grupo 1 a peça em cerâmica recebeu apenas jateamento e ácido; no grupo 2 a peça recebeu silano, além do jateamento e do ácido; e no grupo 3 o silano foi substituído por adesivo, eles concluíram que o uso do silano, sobre a superfície interna da peça previamente condicionada, antes da aplicação do cimento resinoso, aumentou significativamente a resistência de união (grupo 2) 45. De acordo com Hooshmand et al. (2008) e Klosa et al. (2009) a retenção de uma restauração em cerâmica à base de dissilicato de lítio é satisfatória quando há condicionamento ácido e aplicação do silano, antes da cimentação resinosa 46,47.

24 Beschnidt e Strub (1999), Okutan et al. (2006), Probster et al. (1997) e Quintas et al. (2004) realizaram ensaios comparando a adaptação marginal antes e depois da cimentação e observaram que as discrepâncias marginais aumentaram de forma significante após a cimentação 48,49,50,51. Em 2004, Denry comentou que a cimentação resinosa pode compensar a pouca adaptação marginal da cerâmica, quando esta existir 11 ; Garcia et al. (2003) afirmaram que os sistemas adesivos, por serem da mesma natureza química dos cimentos resinosos, podem sofrer os efeitos danosos da água 52. Segundo Anusavice (2005), o cimento de fosfato de zinco se desintegra na cavidade bucal 53. Quanto à cimentação, Sheet & Jensen (1988) fizeram uma comparação do comportamento clínico de restaurações indiretas em cerâmica quando cimentadas com cimentos ionoméricos e resinosos e verificaram que apesar do cimento de ionômero de vidro apresentar como vantagens a adesividade às estruturas dentárias e a liberação de flúor ele apresenta um longo tempo de presa, alta solubilidade nos momentos iniciais da presa e falta de adesão às cerâmicas, sendo assim esse material não é recomendado na cimentação de peças em cerâmica 54. Para Christensen (1997) os cimentos resinosos são de uso obrigatório nas restaurações de cerâmica, pois apresentam biocompatibilidade, resistência mecânica, adesão à estrutura dentária e à peça em cerâmica, fácil manipulação, baixa solubilidade e estética, quando comparado aos outros cimentos 27. Em 1990, Banks destacou que qualquer cimentação adesiva deve receber cuidados quanto ao uso do isolamento absoluto a fim de controlar a umidade durante o processo, tal fato é imprescindível na longevidade da peça cimentada 55. De acordo com Tsai et al. (1998) numa cimentação adesiva a união entre a cerâmica, o adesivo, o cimento resinoso e o dente permite que as tensões da cerâmica sejam transferidas de forma eficiente para o dente 56. No presente caso clínico foi utilizado isolamento absoluto no intuito de controlar a umidade proveniente da saliva e, consequentemente, o sucesso da cimentação. No seu estudo, Oliveira et al. (2010) concluiram que a ponta Shofu é um melhor sistema de polimento para cerâmica, em comparação ao uso da borracha abrasiva (Edenta) e disco de óxido de alumínio (Sof-Lex) 57.

25 4. CONCLUSÃO Nos dias atuais observa-se, na Odontologia, uma procura cada vez maior por procedimentos estéticos, em virtude da população esta inserida numa sociedade onde a aparência tem grande importância na aceitação e autoestima do indivíduo. Diante disso, a gengivoplastia em associação com restaurações em cerâmica do sistema IPS e.max, se mostram como uma excelente opção na reabilitação estética e funcional de incisivos conóides e do sorriso gengival do caso clínico realizado. Portanto, ao se observar os benefícios que essa interação de tratamentos traz para o paciente, torna-se necessário uma consolidação do conhecimento, por parte do cirurgião-dentista, sobre ambas as técnicas, com o intuito de devolver ao paciente autoestima, estética e saúde.

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