Update no tratamento da Retinopatia da Prematuridade (ROP) João Borges Fortes Filho

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1 FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Update no tratamento da Retinopatia da Prematuridade (ROP) João Borges Fortes Filho MESTRE, DOUTOR E PÓS-DOUTOR EM OFTALMOLOGIA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO PROROP INVESTIGATIVE GROUP - UFRGS / UNIFESP / BRASIL

2 TRATAMENTO DA ROP A ROP foi a única das doenças da Oftalmologia Pediátrica estudada em ensaios clínicos multicêntricos, controlados e randomizados NIH / NEI (USA National Institute of Health / National Eye Institute) RESULTADOS PUBLICADOS REGULARMENTE DESDE 1988 CRYO-ROP / 1988: Estudou a ROP e o tratamento da ROP por crio ou laser ET-ROP / 2003: O tratamento precoce da ROP p/ laser gera melhores resultados BEAT-ROP / 2011: Uso do Bevacizumab X laser para casos graves da ROP Zona I

3 RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DA ROP APESAR DO USO MAIOR DE MEDICAMENTOS ANTI-VEGF NOS ÚLTIMOS ANOS Zona III A FOTOCOAGULAÇÃO TRANSPUPILAR COM O LASER DIODO CONTINUA SENDO O GOLD STANDARD TREATMENT Zona II Zona I PARA A ROP GRAVE NAS ZONAS II E III AAO, AAPOS, AAPediatrics World ROP Congress Nova Dehli India 2009 World ROP Congress Pequim China 2012

4 TRATAMENTO DA ROP EM ZONA I COM O LASER ROP EM ZONA I (10% dos casos que necessitam tratamento) CRYO-ROP: 78% tem desfecho não favorável com o laser 40% dos tratados apresentaram AV< 20/200 aos 15 anos de idade ET-ROP: 55% de desfecho não favorável com o laser AV < 20/200 MESMO APÓS O TRATAMENTO PELO LASER PODE HAVER PROGRESSÃO DA ROP E CEGUEIRA

5 O ESTUDO BEAT-ROP EM 2011 USO DO AVASTIN SEM LASER PRÉVIO EM PREMATUROS COM ROP CONCLUSIONS: Intravitreal bevacizumab monotherapy, as compared with conventional laser therapy in infants with stage 3+ showed a significant benefit for zone I but not zone II disease. Development of peripheral retinal vessels continued after treatment with intravitreal bevacizumab, but conventional laser therapy led to permanent destruction of the peripheral retina. The trial was too small to assess safety. Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):

6 BEVACIZUMAB PRODUZIA ISQUEMIA PERIFÉRICA QUAL FOI RECIDIVA TARDIA DA NEOVASCULARIZAÇÃO? Em apenas 6% dos bebês tratados com Avastin (pacientes com média de PN 615 g / IG 24 semanas) X Em 27% dos bebês tratados pelo laser (pacientes com média de PN 657 g / IG 24 semanas) Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ; BEAT-ROP Cooperative Group. Efficacy of intravitreal bevacizumab for stage 3+ retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2011;364(7):

7 CRÍTICAS AO ESTUDO BEAT-ROP EM 2012 DOSE MENOR PODERIA TER SIDO TESTADA ½ DOSE DO ADULTO x PESO DE UM BEBÊ PREMATURO É MUITO MENOR SE UMA QUANTIDADE MENOR DE AVASTIN FOSSE USADA A RECIDIVA DA NEOVASCULARIZAÇÃO PERIFÉRICA AUMENTARIA DE 6% PARA 30% COMO RETRATAR ESSES PACIENTES SE NECESSÁRIO? COM LASER OU COM COMO RETRATAR ESSES PACIENTES AVASTIN? COM NOVA INJEÇÃO DE AVASTIN! MAIOR MORTALIDADE ENTRE OS BEBÊS TRATADOS COM AVASTIN 6.6% versus 2.6% TRATADOS COM LASER FOI SIGNIFICATIVO (? ) Mintz-Hittner HA, Kennedy KA, Chuang AZ BEAT-ROP Cooperative Group. World Pediatric Ophthalmology Congress Milan 2012.

8 MOMENTO ATUAL DO USO DE DROGAS ANTI-VEGF EM ROP Tendência a um maior uso na ROP grave na América Latina Descrito como tratamento mais simples, mais barato e mais efetivo em comparação com o laser convencional Não necessita anestesia geral ou sedação do prematuro But is it really safe to inject an anti-cancer drug into eyes of a premature infant? 2012 Aug;101(8): O USO EM PREMATUROS TEM SIDO LARGAMENTE DISCUTIDO EM TODO O MUNDO

9 FATORES ANGIOGÊNICOS ATUANDO SISTÊMICAMENTE ACIMA DAS 3O SEMANAS DE IPC Acidic fibroblast growth factor (afgf) Angiogenin Angiopoietins Basic fibroblast growth factor (bfgf) Endothelin Erythropoietin Fibroblast growth factor-5 (FGF-5) Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) Granulocyte-monocytecolony stimulating factor (GM-CSF) Growth hormone (GH) Hepatocyte growth factor (HGF) Insulin factor Insulin-like like growth factor-i (IGF-I) I) Insulin-like growth factor-2 (IGF-2) Interleukin-2 (IL-2) Interleukin-4 (IL-4) Interleukin-6 (IL-6) Interleukin-8 (IL-8) Kaposi s fibroblast growth factor (K-FGF) Placental growth factor (PlGF) Platelet-derived growth factor-b (PDGF-B) Pleiotropin Substance P Transforming growth factor-alpha (TGF-α) Transforming growth factor-beta (TGF-β) Tumor necrosis factor-alpha (TNF-α) Vascular endothelial growth factors (VEGF) ESTIMULADORES DA ANGIOGÊNESE NATURAL EM TODO O ORGANISMO FATORES NECESSÁRIOS AO DESENVOLVIMENTO NORMAL DA RETINA TEM EFEITOS NEUROPROTETORES

10 USA ROP UPDATE AND CURRENT STATUS 36% USAVAM AVASTIN P/ ROP ZONA I 20% USAVAM AVASTIN P/ ROP ZONA II POSTERIOR

11 O AVASTIN É O MELHOR MEDICAMENTO? JAAPOS Volume 16, Issue 1, Pages 2-4 (February 2012) 2012 Aug;101(8):

12 QUAL A MELHOR MEDICAÇÃO ANTI-VEGF EM ROP? Bevacizumab (Avastin) Maioria dos estudos usou o Avastin (BEAT-ROP) Anticorpo molecular completo contém a fração FcRn ½ vida de eliminação do olho = 20 dias causa diminuição do VEGF sistêmico por várias semanas Ranibizumab (Lucentis) Poucos estudos até o momento atual - Custo elevado Fragmento da molécula do Avastin sem a fração FcRn ½ vida de eliminação do olho = 2 horas não altera os níveis do VEGF sistêmico

13 USO DE RANIBIZUMAB (Lucentis) NA ROP 6 dias após Lucentis Antes de Lucentis 57 Olhos 29 pacientes Zona I e II post PN = g IG = 29,5 sem 75,4% regressão da ROP 6 meses após Lucentis

14 COMPLICAÇÕES OCULARES DA APLICAÇÃO DE ANTI-VEGF ADULTOS com DMRI: endoftalmite BEBÊS PREMATUROS com ROP: catarata traumática Comprimento antero-posterior do globo ocular Volume do cristalino Distância do limbo / Pars plicata Aumento da PIO sobre o nervo óptico Risco de aumentar as complicações da ROP se aplicado tardiamente Endoftalmite

15 LASER: ENTRE A 36ª E A 38ª SEMANA DE IPC ZONAS II e III ZONA I ANTI-VEGF: ENTRE A 35ª E A 36ª SEMANA DE IPC

16 PROROP Website disponibiliza muitas informações sobre a ROP João Borges Fortes Filho Universidade Federal do Rio Grande do Sul Hospital de Clínicas de Porto Alegre

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