AVALIAÇÃO CRÍTICA DA TERAPIA HORMONAL.

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1 AVALIAÇÃO CRÍTICA DA TERAPIA HORMONAL.

2 QUAL O SIGNIFICADO DA TERAPIA HORMONAL? Hormônios não são drogas e não são destinados a curar. A administração de hormônios após a menopausa não é uma terapia para uma doença. TH, por definição, pode somente prevenir e/ou até certo ponto reverter os efeitos clínicos e metabólicos da deprivação estrogênica. Genazzani AR e Gambacciani M

3 INDICAÇÃO RACIONAL DA TERAPIA HORMONAL 1- Conhecer a fisiopatologia do climatério 2- Avaliar sinais e sintomas 3- Avaliar riscos e benefícios 4- Discriminar a intervenção terapêutica

4 Estrogênios promovem o clearance da substância amiloide solúvel, mas não remove a placa amilóide. Frederick Naftolin 5th Amsterdam Menopause Symposium. 21-June-07 ESTROGÊNIOS GERALMENTE PREVINEM DOÊNÇAS MAIS DO QUE RESTAURAM A SAÚDE Estrogênios previnem aterosclerose, mas não regridem a placa. Estrogênios são antioxidantes, mas não limpam um dano oxidativo. Estrogênios previnem a hiperfosforilização da proteína TAU, mas não revertem o emaranhado neurofibrilar.

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6 Guidelines for hormone treatment of women in the menopausal transition and beyond Position Statement by the Executive Committe of the International Menopause Society Revised October 15, 2004 Não há nenhuma nova razão para colocar limites obrigatórios no tempo de tratamento, incluindo a interrupção arbitrária da TRH em mulheres que iniciaram a reposição durante a transição menopausal e permanecem assintomáticas durante o uso de hormônios. Naftolin F, Schneider HPG, Sturdee DW. Climateric 2004; 7: 333-7

7 On the need to clarify and disseminate contemporary knowledge of hormone therapy initiated near menopause. Langer RD. Climateric August 2010; 13: A demonização da TH já pode ter causado um ônus de doenças crônicas que poderiam ter sido mitigadas ou retardadas.

8 CLIMATERIC 2012; 15: Evidence-based assesment of the impact of the WHI on women s health H. G. Burger, Mac-Lennan, K-E. Huang, C. Castelo-Branco: Pode-se dizer que desde 2002, mulheres sintomáticas não tratadas, perderam os melhores anos de suas vidas.

9 Global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy De Villiers TJ, Gass MLS, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, et als. CLIMATERIC 2013; 16: A seguinte declaração de consenso é endossado pelas: TheAmerican Society for Reproductive Medicine. The Asia Pacific Menopause Federation. The European Menopause and Andropause Society. The International Menopause Society. The International Osteoporosis Foundation. The North American Menopause Society.

10 HORMÔNIOS E CÂNCER DE MAMA A atuação dos esteroides sexuais na glândula mamária é influenciada por inúmeros fatores tais como seus níveis séricos, interações autócrinas, parácrinas e intrácrinas, a expressão dos diversos fatores de crescimento, enzimas tipo aromatases, sulfatases, sulfotransferases, 17-beta HSD tipo I e II, fatores genéticos, IMC e outros. Se ficarmos somente nas ações estrogênicas, androgênicas e progestacionais sobre a mama para explicarmos uma eventual relação com o câncer, seguramente não chegaremos a lugar nenhum. Os estudos epidemiológicos continuarão a oscilar para uma ou outra direção, na dependência de variáveis e bias metodológicos, e mesmo assim os resultados apontarão uma pequena diferença estatística. Machado LM. Simpósio sobre: A associação do progestogênio à TRH no climatério. Sheraton Mofarrej Hotel - São Paulo 1991

11 Does HRT increase the risk of breast cancer? Don t forget the menopausal woman! Nick Panay, Anna Fenton. Climacteric Editorial April Vol 15 number 2. As recentes críticas ao WHI e MWS ilustram claramente um número de falhas básicas que, na opinião dos autores, limitaram a habilidade dos Trials em estabelecer uma associação causal (se é que existe) entre TRH e câncer de mama. Os argumentos acerca da validade destes Trials, podem virar moda nos próximos anos. Contudo, o que está claro é que se há um risco, o risco é pequeno. Enquanto os epidemiologistas continuam a argumentar que este pequeno risco relativo é válido, nós não devemos cair na armadilha e esquecermos o principal argumento que é: - Como iremos otimizar as vidas de milhões de mulheres que atingem a menopausa em uma população cada vez mais idosa?

12 TRH EM PACIENTES TRATADAS DE CÂNCER DE MAMA É Tema provocante e atual. Inadmissível até há poucos anos atrás, vem sendo questionado e aceito por vários autores numa série de artigos e trabalhos que se acumulam na literatura mundial. Temos que discutir com as nossas pacientes sobre esta delicada situação, apoiados nos dados disponíveis que permitam avaliar os riscos e benefícios de uma eventual reposição hormonal. Eis o grande dilema do ginecologista: decidir sobre o risco teórico da TRH e o risco real da deficiência estrogênica.. Machado LM. V Reunião do Grupo de Estudos sobre Climatério. São Paulo, 30 outubro de 1993

13 HORMONE REPLACEMENT THERAPY AFTER CANCER Creasman WT. Curr Opin Oncol. 2005;17:(5) Recent findings: Vários estudos caso-controle e cohort não notaram nenhum aumento no risco, ou na verdade, menor risco de recorrência em mulheres tomando estrogênio após terapia de câncer de mama. Apesar do consenso geral de que tal recomendação seja contra-indicada, os dados não apóiam esta advertência. Se ERT ou HRT é fator de risco para câncer de mama, uma dicotomia que múltiplos estudos notaram é uma mortalidade reduzida em pacientes com ca. de mama que usaram TRH antes do diagnóstico do câncer. Todos os dados relatados avaliando as pacientes tomando HT após câncer de mama, com exceção de estudo HABITS, notaram um benefício com relação a menor recorrência, menor mortalidade por ca. de mama e menor mortalidade total, ou notaram um impacto neutro nestes parâmetros.

14 HABITS STUDY Study Group: Increased Risk of recurrence After Hormone Replacemente Therapy in Breast Cancer Survivors. J Nati Cancer Inst 2008;100: RECIDIVA: Com TH - n 221 Sem TH n 221 MORTALIDADE: Com TH - n 221 Sem T H - n casos 17 casos 6 mortes 5 mortes Um título alternativo para o mesmo trabalho poderia ser: Menor mortalidade após TRH em sobreviventes de ca. de mama. (MBI)

15 Menopausal hormone therapy in patientes with breast cancer. Batur P et al. Cleveland Clinic Foundation. Maturitas 53 (2006) 123 CONCLUSÕES: Na nossa revisão, o uso da TH em sobreviventes de ca. de mama não está associado com um aumento na recorrência do câncer, na mortalidade relacionada ao câncer ou mortalidade total. Apesar de opiniões conflitantes neste tema, é importante para os clínicos se sentirem confortáveis em conduzir medicamentosamente o número crescente de sobreviventes de ca. de mama. No grupo de mulheres com sintomas severos, opções pela TH devem ser revistas se os métodos não hormonais forem ineficientes. Trials futuros devem focar na melhor maneira de identificar as sobreviventes que podem seguramente se beneficiar com a TH, versus aquelas que apresentam um risco substancial de recorrência com a TH.

16 O FUTURO DA TERAPIA HORMONAL PÓS- CLIMATÉRIO: É TEMPO DE SEGUIR ADIANTE Muitas mulheres necessitam e querem terapia hormonal. Extrair a verdade das evidências é um trabalho para todos nós, porque é necessário uma massa crítica de mentes preparadas para fazer uma mudança, para seguir adiante. O futuro favorece as mentes preparadas. Não soframos de um número insuficiente de mentes preparadas. Speroff L. Maturitas;2007; 57:

17 UPDATED IMS RECOMMENDATIONS ON POSTMENOPAUSAL HORMONE THERAPY AND PREVENTIVE STRATEGIES FOR MIDLIFE HEALTH. Sturdee DW, Pines A, on behalf of the IMS Writing group. CLIMATERIC 2011; 14: The WHI was recently downgraded to a level of evidence equal to an observational trial. QUE VERGONHA!!!