Profa. Ms Ana Carolina L. Ottoni Gothardo

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1 Profa. Ms Ana Carolina L. Ottoni Gothardo

2 Investigação As 5 fases do PROCESSO DE ENFERMAGEM Diagnóstico Planejamento Implementação Avaliação Alfaro-Lefevre, 2005

3 Investigação / Coleta de dados É a coleta contínua de dados sobre o estado de saúde para monitorar evidências de problemas de saúde e fatores de risco que possam contribuir para os problemas de saúde (ex:fumo) Informações corretas, completas e organizadas Encontrar o problema

4 ENTREVISTA DE ENFERMAGEM E EXAME FÍSICO Complementam e esclarecem um ao outro. Considerações éticas, culturais e espirituais: *Serviço com respeito à dignidade e individualidade do cliente. *Direito à privacidade, protegendo informações confidenciais *Ser honesto *Respeitar crenças culturais e religiosas (variações biológicas, padrões de comunicação confortáveis, organização de práticas familiares, crenças de controlar a capacidade de ser saudável, relacionamento entre crença e situação de saúde)

5 ENTREVISTA DE ENFERMAGEM Estabelecer afinidade Fazer perguntas Ouvir Observar Relacionamento Enfermeiro-Cliente positivo

6 Entrevista de enfermagem Dados que devem ser coletados -Identificação -Informações sobre queixas da doença atual -Doenças e tratamentos pregressos -Antecedentes familiares -Fatores de risco -Hábitos; moradia, cuidado corporal, sono e repouso, atividade fisica, recreação e lazer eliminação intestinal e urinária atividade sexual) -Psicossocial: interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o seu problema de saúde, condições que o paciente apresenta para o auto cuidado, mudança percebida no humor

7 Exame Físico Deve-se ser técnico, sistemático e habilidoso Habilidade: Inspeção, ausculta, palpação e percussão Realização de um exame físico: - Promova a comunicação entre você e o cliente - Promova privacidade - Faça anotações para assegurar a exatidão - Escolha um método de organização para sua avaliação: cefalo-caudal ou por sistemas. Verificação de exames laboratoriais

8 Exame Físico Sistema neurológico verifique: estado mental, orientação, reação pupilar, visão e aspecto dos olhos, reflexo de regurgitação, capacidade auditiva, gustativa, tátil e olfativa, modo de andar, coordenação, reflexos dos braços e das pernas, presença de dor ou desconforto. Sistema respiratório verifique: garganta, vias aéreas, sons respiratórios, frequência e profundidade da respiração, tosse, simetria da expansão do tórax, presença de dor/desconforto

9 Exame Físico Sistema cardiovascular verifique: frequência cardíaca apical, ritmo, sons cardíacos, qualidade do pulso, presença de edema periférico, presença de dor/desconforto, pressão arterial Sistema tegumentar verifique: cor, temperatura, turgidez, edema, lesões, erupções, nódulos, distribuição de pelos. Examinar especificamente mamas femininas e masculinas quanto a nódulos e secreção nos mamilos. Verificar prurido, dor, desconforto, temperatura.

10 Exame Físico Sistema musculoesquelético verifique: tônus muscular, força, variação de movimentos, presença de dor/desconforto Sistema gastrointestinal verifique: condição dos lábios, língua, gengivas, dentes, ruídos hidroaéreos,, distenção abdominal, impactação, hemorroidas, presença de dor/desconforto. Se houver vômito, verifique a êmese quanto a cor e presença de sangue.

11 Exame Físico Sistema genitourinário verifique: cor e quantidade de urina, presença de distenção da bexiga, secreção (vaginal, uretral), condição da vulva, exame dos testículos, presença de dor/desconforto.

12 Diagnósticos de enfermagem Definição: análise de dados para identificar claramente os problemas de saúde reais e potenciais ª reunião para discussão dos diagnósticos de enfermagem St. Louis University foram gerados, refinados e classificados os termos diagnósticos foi criada a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) oficializa as informações a cada dois anos

13 Diagnósticos de enfermagem A NANDA, até 2000, classificava os diagnósticos de enfermagem de acordo com a Taxonomia I, que era estruturada por nove categorias Padrões de Respostas Humanas (trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir) foi definida a Taxonomia II, contendo 13 domínios, 106 classes e 155 diagnósticos. Desde então, a Taxonomia II da NANDA vem sendo aperfeiçoada, com a inclusão de novos diagnósticos.

14 Diagnósticos de enfermagem A revisão realizada a cada 2 anos; Última com inserção de 26 novos diagnósticos e revisão de 14 deles. Continua com 13 domínios, 47 classes e 235 diagnosticos. (COMPLETAR)

15 Diagnósticos de enfermagem Dominío: esfera de atividade estudo ou interesse Classe: subdivisão de um grupo maior divisão de pessoas ou coisas por qualidade grau ou categoria Diagnóstico de enfermagem: julgamento clinico sobre as respostas do indivíduo da família ou comunidade á problemas de saúde, processos vitais reais ou potenciais. Possui caracteristicas definidoras e fatores relacionados

16 Diagnósticos de enfermagem Diretrizes para elaboração dos diagnósticos de enfermagem Título e definição (descrição concisa do problema) Características definidoras (agrupamento dos sinais e sintomas associados ao diagnóstico) Fatores relacionados (risco) fatores que podem causar ou contribui para o problema

17 Diagnósticos de enfermagem Diagnósticos reais: Compare as características definidoras do livro com os sinais e sintomas que o cliente apresenta Diagnósticos de risco (potencial): compare os fatores de risco do paciente com o fatores relacionados do diagnóstico do livro Diagnósticos de síndrome: compare os sinais e sintomas com os fatores relacionados e características definidoras do diagnóstico de síndrome (ex: Síndrome do desuso)

18 Classificação NANDA - Domínios 1. Promoção da saúde (promoção e controle) 2. Nutricão (ingestão, digestão absorção, metabolismo,hidratação) 3. Eliminação/troca (sistema urinário GI, TEG, RESP) 4. Atividade/repouso (sono/repouso, atividade exercício, equilíbrio de energia, respostas CV e pulmonares, auto-cuidado) 5. Percepção/cognição (atenção, percepção, orientação cognição, comunicação) 6. Auto percepção (auto conceito, auto estima, imagem corporal) 7. Papéis e relacionamento (papel do cuidador, relações familiares, desempenho de papéis) 8. Sexualidade (identidade, função, reprodução) 9. Enfrentamento/tolerância ao estresse ( respostas pós trauma, ao enfrentamento, estresse neuro-comportamental 10. Princípios da vida (valores, crenças, coerência VC) 11. Segurança e proteção ( infecção, lesão fisica, violência, riscos ambientais, processos defensivos, termorregulação) 12. Conforto ( conforto fisíco, ambiental, social) 13. Crescimento/desenvolvimento

19 Diagnóstico de enfermagem Redigindo o diagnóstico de enfermagem Problema Etiologia Sintomas Título do Características Fatores diagnóstico definidoras relacionados

20 Causas dos erros mais comuns nos diagnósticos: Coleta de dados insuficiente Interpretação incorreta relacionado à formulação de agrupamento incorreto ou inconscientes. Diagnósticos de abordagem muito ampla não favorecem a elaboração de intervenções. Ausência de avaliação Confundir características definidoras com fator relacionado Utilizar diagnóstico médico.

21 Diagnósticos de enfermagem Raciocínio de Diagnóstico de Risner AGRUPAMENTO COMPARAÇÃO INFERÊNCIA RELAÇÃO 86 anos Presença de lesões (úlcera venosa em MMII) Equimoses nos membros superiores Pele fina, frágil, ressecada Ausência de lesões (pele íntegra) Pele firme, hidratada Mobilidade física diminuída Mobilidade física sem alterações Deambula com dificuldade Deambula sem dificuldades Nutrição inadequada Nutrição adequada (ingesta de proteínas) Baixa ingesta hídrica Dor nos MMII Ingesta hídrica adequada (de acordo com restrições Ausência de dor MMII Integridade da pele prejudicada -Idades extremas: pele menor elasticidade, com probabilidade de lesão ou rompimento maior -Estado de hidratação alterado: baixa ingesta hídrica que compromete a estrutura de epiderme e derme -Estado nutricional alterado: emagrecimento e baixa ingesta de nutrientes importantes para bom estado d epiderme e derme -Circulação alterada: dificuldade retorno venoso ocasionando dor

22 Diagnósticos de enfermagem Redação: Exemplo 1- Integridade da pele prejudicada caracterizada por relacionada a

23 Planejamento Etapa que se desenvolve e registra o plano de cuidados. Direciona o cuidado e documentação Promove a comunicação (continuidade do cuidado) Cria registro: avaliação, pesquisa e questões legais Documentação importante para reembolso de seguro

24 Planejamento Fases: Atendimento das prioridades urgentes Esclarecimento dos resultados esperados - Decisão sobre os problemas que devem ser registrados Determinação de intervenções de enfermagem individualizadas Garantia do registro adequado do plano

25 Planejamento Atendimento das prioridades urgentes= avaliar o que é prioritário planejamento inicial Resultados esperados = descrições do que o paciente será capaz de fazer e quando, de curto ou longo prazo. Pode ser resultados para os problemas e para as intervenções Usar verbos mensuráveis identificar, descrever, demonstrar, comunicar, listar, desempenhar, ter ausência Ex: Pulmões limpos e ausência de sinais de infecção em 7 dias Ex: Consegue demonstrar cuidado da ferida cirurgia após 3 dias

26 Planejamento Determinação das intervenções 2 tipos: cuidados diretos (interação direta com paciente - ajudar alguém sai do leito) e indiretos (sem paciente contato assistente social) Intervenções = monitora estado de saúde e resposta a tratamentos; reduz riscos; resolve, previne e controla os problemas; ajuda nas atividades da vida diária; promove sensação bem-estar físico, psicológico e espiritual; da informações necessárias aos paciente para tomada de decisões.

27 Planejamento Se não puder identificar os benefícios que espera ver nos pacientes após o cuidado de enfermagem, não deve intervir Ex: Aspirar traquestomia ruídos respiratórios tornem-se mais claros após aspiração Garantia do registro adequado: ter certeza de todos os problemas e riscos que necessitam ser controlados e registrados para alcançar os resultados. Alguns problemas não necessitam ser registrados no plano ex: cuidado com sonda foley

28 Nursing Interventions Classification

29 DEFINIÇÃO NIC Intervenção de enfermagem Qualquer tratamento baseado no julgamento e no conhecimento clinico realizado pelo enfermeiro para melhorar os resultados do potencial cliente Comportamentos ou ações específicas realizadas por enfermeiros para implementar uma intervenção e que auxiliem pacientes / clientes a obterem o resultado desejado

30 NIC Classificação das intervenções de enfermagem Início 1987 na Universidade de Iowa Foco: enfermeiro Conceito: É um sistema de categorização de atividades de cuidado direto desempenhados pelos enfermeiros (ou profissional de nível médio sob supervisão do enfermeiro), incluindo cuidado direto ou indireto Definição da intervenção: qualquer tratamento, baseado no julgamento e no conhecimento clínico, que o enfermeiro realiza para melhorar os resultados do paciente/cliente.

31 Como encontrar uma intervenção Classificadas por 7 domínios/ 30 classes (A Z + a;b;c;d) e mais de 9000 intervenções 514 listadas em ordem alfabética Taxonomia da NIC intervenções relacionadas a determinadas área de conhecimento Ligações com o diagnóstico da NANDA Intervenções por especialidade

32 Classificação domínios e classes NIC 1. Fisiológico básico (atividade e exercício, eliminação, imobilidade, nutricional, conforto físico, autocuidado) 2. Fisiológico complexo( Eletrólitos e AB, Medicamentos, neurológico, perioperatório, respiratório, pele e feridas, termorregulação, perfusão tisssular) 3. Comportamental( Tp comportamental, cognitiva, comunicação, enfrentamento, educação, conforto psicológico 4. Segurança( controle de crises, riscos) 5. Família ( nascimento dos filhos, crescimento dod filhos, controle de informações) 6. Sistema de Saúde 7. Comunidade (saúde da comunidade, controle de riscos)

33 NIC Classificação das intervenções de enfermagem Exemplo de intervenção de enfermagem para ansiedade Definição: Redução de apreensão, receio, pressentimento ou desconforto relacionados a uma fonte não identificada de perigo antecipado. Atividades: Usar uma abordagem calma e segura Esclarecer expectativas de estado do comportamento do paciente Explicar todos os procedimentos a ser realizado Oferecer informações sobre diagnóstico e tratamento Ouvir atentamente o paciente Criar um ambiente que favoreça a confiança Encorajar a verbalização dos sentimentos e medos Identificar quando o nível de ansiedade se modifica

34 NIC Classificação das intervenções de IMPORTANTE enfermagem Lembrar que é importante descrever o local da intervenção e o tempo que a mesma deverá ser realizada; Caso haja a necessidade de algum produto especifico, também é necessário descreve-lo. Exemplo: Realizar curativo em ulcera por pressão na região sacral, com hidrogel, 1x ao dia ou se necessário.

35 Nursing Outcomes Classification

36 NOC Classificação dos resultados de enfermagem Classificação dos resultados de enfermagem NOC Início: 1991 Universidade de Iowa Foco: paciente Conceito: é uma classificação compreensível e padronizada dos resultados do paciente para avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem.

37 NOC Classificação dos resultados de enfermagem Definição: um estado, comportamento ou percepção variável do paciente ou do familiar cuidador que é responsivo as intervenções de enfermagem. Estrutura: são agrupados em uma taxonomia codificada que organiza os resultados dentro de uma estrutura conceitual para facilitar a localização de um resultado. São 385 resultados listados em ordem alfabética e agrupados em 29 classes e 7 domínios para facilitar o uso. Cada resultado tem um título, uma definição, uma lista de indicadores para avaliar a condição do paciente em relação ao resultado, uma escala de cinco pontos.

38 Plano de cuidados para Hipertermia temp. corpórea Hipertemia relacionada ao processo infeccioso NIC Domínio Fisiológico, classe M termorregulação (pag 402) Meta Resultados esperados - NOC (371) Prescrições (NIC) Justificativa Paciente retornará a temperatura corporal dia 23/08 Identificar sinais e sintomas de hipertemia 3/5 Identificar efeitos da medicação prescrita sobre a temperatura do corpo (5/5) Modificar na ingesta de líquidos 1/5 Realizar ações de alto proteção para controle da temperatura do corpo (4/5) Monitorar a temperatura com frequência adequada Administrar medicamento antipirético conforme prescrição médica Encorajar líquidos VO Aplicar compressa gelada em axila e região inguinal Banho morno Para avaliar se cedeu Antipiréticos reduzem o limiar da febre Hipertermia leva a desidratação sendo necessário reposição de líquidos Por meio da evaporação ocorre perda de calor para o ambiente externo

39 NOC Classificação dos resultados de enfermagem Exemplo: 0% 25% 50% 75% 100%

40 Processo de enfermagem Condições importantes para a implementação do Processo de enfermagem 1- Fazer parte da filosofia da Diretoria de Enfermagem 2- Monitorar o processo 3- Oferecer condições para a equipe atingir as metas 4- Envolver o docente e aluno de enfermagem

41 Implementação/Prescrição (NIC) Definição: colocar o plano em prática Envolve: Fornecer e receber a passagem de plantão Estabelecer as prioridades diárias Investigar propriedade e prontidão das intervenções Realizar intervenções e reinvestigar para determinar respostas Fazer mudanças imediatas s/n Preencher porntuário, monitorar a evolução e comunicar o cuidado Fornecer passagem de plantão

42 Avaliação (NOC) Deve ser: cuidadosa, deliberada e detalhada Refere-se a determinação da eficácia de um plano individual de cuidados (paciente alcançou os resultados?)

43 Avaliação (NOC) Avaliação Investigação Diagnóstico Planejamento Implementação Investigar paciente para determinar se existem mudanças no estado de saúde e para garantir que todos os dados sejam precisos e completos Determinar se os diagnósticos, os problemas e os fatores de risco que devem ser controlados para atingir resultados são precisos e estão listados no plano de cuidados. Assegura que os pontos fortes e os recursos tenham sido identificados Verificar se os resultados registrados e as intervenções são apropriados. Decide a posição do paciente em relação à obtenção de resultados Determina se o plano foi implementado conforme prescrito. Identifica os fatores que ajudaram ou atrapalharam a evolução

44 Avaliação (NOC) Diretriz: determinação da obtenção dos resultados Exemplo: Caminhará sem auxílio, com muletas, em toda extensão do corredor, em 7dias Resultado: Consegue andar sem auxílio em toda extensão do corredor, porém se desequilibra no final Registrar no prontuário.

45 Portanto... Se nós não podemos nomear o que fazemos, nós não podemos controlar, financiar, ensinar, pesquisar ou inserir em uma política pública. Clark e Lang, 1992

46 Obrigada pela atenção!

47 Referências NANDA NIC NOC Potter e Perry, RISNER,P.B. Diagnosis: analysis and synthesis of data. In: GRIFFITH-KENNEY, J.W.; CHRISTENSEN,P.J. Nursing Process application of theories, frameworks, and models. 2. ed. St. Louis, Mosby. 1986a. p

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