CISTO PARADENTAL NOMENCLATURA, ETIOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS, HISTOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO: UMA VISÃO ATUAL

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1 IVENS FRISCHKNECHT CISTO PARADENTAL NOMENCLATURA, ETIOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS, HISTOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO: UMA VISÃO ATUAL Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Radiologia. CAMPINAS 2006

2 IVENS FRISCHKNECHT CISTO PARADENTAL NOMENCLATURA, ETIOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS, HISTOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO: UMA VISÃO ATUAL Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Radiologia. Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano. CAMPINAS 2006

3 C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS. SÃO LEOPOLDO MANDIC Folha de Aprovação A dissertação intitulada: Cisto paradental nomenclatura, etiologia, aspectos clínicos e radiográficos, histopatologia, diagnóstico diferencial e tratamento: uma visão atual apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Radiologia em 25 de julho de 2006, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo orientador. Prof. Dr Orivaldo Tavano. Orientador Prof. Dr Cláudio Costa. 1º Membro Prof. Dr Leônidas de Freitas. 2º Membro

4 DEDICATÓRIA A minha esposa Daisy Maria, meus filhos Rodrigo e Gabriela e meus Pais pelo apoio, pela compreensão de minhas ausências e por viabilizarem meus estudos sem nunca medir esforços. A meus professores, colegas e amigos que sempre me deram força apoiando-me em todos os desafios. A Deus, que esta presente em todos os dias de minha vida.

5 AGRADECIMENTOS Ao Prof.Dr. Orivaldo Tavano, pela sabedoria nos ensinamentos transmitidos, e pela orientação deste trabalho. Aos Docentes do curso de mestrado, meus agradecimentos pela transmissão de seus conhecimentos.

6 SUMÁRIO RESUMO 6 1. INTRODUÇÃO 7 2. REVISÃO DA LITERATURA Histórico, nomenclatura e classificação Etiologia Características Clínicas e Radiográficas Diagnóstico Diferencial Características Histopatológicas Tratamento, complicações, prognóstico e prevenção PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO 106 ABSTRACT 108 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109 ANEXOS

7 6 RESUMO O propósito deste estudo é de analisar a literatura do cisto paradental, apresentando uma revisão detalhada em relação a etiologia, clínica, característica radiográfica, diagnóstico diferencial, histopatologia, tratamento e prognóstico. O estudo define o cisto paradental como odontogênico de origem inflamatória ocorrendo principalmente na região vestibular e ou distal, raramente na região mesial de molares inferiores vitais. A lesão pode se estender para região periapical, sendo que a maior freqüência é dos casos que se apresentam em terceiros molares inferiores parcialmente erupcionados e impactados, com história de pericoronarite recorrente e de ausência de doença periodontal generalizada. A lesão pode se apresentar como uma infecção subclínica apenas confirmada histologicamente, mas é comum a história de pericoronarite e ou presença de sinais e sintomas inflamatórios. As características radiográficas apresentam pequenas variações dependentes da localização da lesão no terceiro molar inferior e quando associada ao primeiro molar inferior é comum o achado de periostite ossificante. O cisto mandibular vestibular infectado pode ser considerado uma variante, mas não uma entidade patológica separada do paradental. O estudo sugere que alguns cistos paradentais têm sido caracterizados com outras denominações ou mesmo com diagnóstico incorreto. A origem epitelial deste cisto ainda não esta totalmente esclarecida, o que também fomenta outras discussões. Em relação ao tratamento são verificadas várias abordagens sendo com a manutenção do dente envolvido e outros com a exodontia do elemento dentário envolvido apresentando justificativas variáveis relacionadas à localização e ao diagnóstico diferencial. O estudo conclui que o conhecimento da fisiopatologia da lesão, independente de sua nomenclatura, é fundamental, para obter-se através de características clínicas e radiográficas, um diagnóstico correto e conseqüentemente o tratamento mais adequado e conservador possível.

8 7 1. INTRODUÇÃO Os cistos são lesões comumente assintomáticas crônicas, que podem acometer indivíduos de todas as raças ou gênero ocorrendo em qualquer idade. Apresentam crescimentos lentos e expansivos, mantendo a integridade da mucosa, permitindo a crepitação através da palpação. Segundo REGEZI & SCIUBBA (2000) um cisto pode ser definido simplesmente como um espaço patológico revestido por epitélio. Os cistos da maxila, mandíbula e regiões periorais variam notadamente em histogênese, freqüência, comportamento e tratamento. De acordo com NEVILLE et al. (2002) cistos limitados por epitélio, no osso, com raras exceções são observados somente nos maxilares. Entre os cistos encontrados nos ossos maxilares temos os cistos odontogênicos e os cistos não odontogênicos. Os cistos odontogênicos são aqueles cujo revestimento epitelial tem origem no epitélio odontogênico. Os cistos odontogênicos podem ser subclassificados em de desenvolvimento e inflamatórios. Cistos de desenvolvimento são de origem desconhecida, mas não parecem ser resultantes de uma reação inflamatória, mas os cistos odontogênicos inflamatórios resultam de uma inflamação. O diagnóstico clínico de lesões císticas ósseas maxilares de desenvolvimento, pela escassez de achados clínicos, é obtido geralmente através de radiografias intra e ou extra-bucais. O diagnóstico de lesões ósseas é influenciado pela localização topográfica e por características específicas de alterações radiográficas particularmente em ossos longos. Determinadas alterações radiográficas são indicativas de processo patológico subjacente básico, como

9 8 radioluscência unilocular bem definida, geralmente se relacionam a um cisto ou uma lesão neoplásica benigna. Em relação aos cistos inflamatórios, o exame clínico, na observação de sinais e sintomas, merece uma atenção especial no processo do diagnóstico, mas o exame radiográfico continua sendo essencial para o estabelecimento do diagnóstico clinico. O diagnóstico de muitas lesões é dificultado devido à semelhança com que aparecem nas imagens, sendo necessário o conhecimento da resolução das imagens em cada patologia específica. Sendo assim, é da máxima importância o conhecimento das lesões, seu comportamento e principalmente seus aspectos clínico e radiográfico, além do conhecimento das imagens obtidas, das diversas formas e dos limites que a lesão pode apresentar. Radiograficamente um cisto é caracterizado por uma área radiolúcida, de densidade homogênea, geralmente de forma arredondada ou ovalada, envolta por uma linha radiopaca, representando uma esclerose óssea. No caso do cisto paradental, esta linha geralmente não é visualizada em toda a periferia, apresentando variações de acordo com a localização da lesão e o dente envolvido. Este estudo, entre outras considerações, apresenta as diversas características clínicas e radiográficas do cisto paradental. Considerando que a análise radiográfica das diferentes lesões, em especial, as localizadas nas regiões de molares inferiores, foliculares ou extrafoliculares, o conhecimento é de suma importância para diagnóstico diferencial de outras patologias e conseqüentemente para um tratamento adequado.

10 9 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Histórico, nomenclatura e classificação Foram os trabalhos de FAUCHARD (1746) e HUNTER (1780) que descreveram pela primeira vez lesões que pareciam ser cistos, sendo que os primeiros trabalhos reconhecidos sobre a natureza e tratamento dos cistos dos maxilares apareceram na literatura inglesa nos artigos de SPENCE ( ), HARVEY (1855), MOON ( ), HEATH (1880, 1887) e PEDLEY (1886). RUFFER (1921), SALAMA & HILMY (1951), descreveram lesões nos maxilares de espécimes mumificados a aproximadamente 2800 a 4500 a.c. que pareciam ser cistos radiculares, também MELCHER et al. (1997) apresentaram tomografias em reconstruções tridimensionais de múmias egípcias com 2800 anos de idade verificando extensivas doenças ósseas associadas a elementos dentais. LUFKIN (1938) relatou que abscessos alveolares e perialveolares eram freqüentemente observados em estudos paleontológicos, em particular em múmias egípcias. As primeiras classificações de cistos epiteliais dos maxilares foram introduzidas por ROBINSON em 1945 e modificadas por THOMA et al. (1950). GILLETTE & WEINMANN (1958) publicaram casos de desenvolvimento extrafolicular de cistos dentígeros. MAIN (1970) realizou uma reavaliação clinica e histopatológica dos cistos epiteliais dos maxilares e sugeriu uma classificação revisada. Neste estudo é descrito pela primeira vez um cisto denominado de cisto inflamatório colateral

11 10 localizado na distal de terceiros molares inferiores vitais parcialmente erupcionados envolvidos com pericoronarites. A classificação de cistos epiteliais dos maxilares da Organização Mundial da Saúde de 1971, proposta por PINDBORG et al. teve como base a etiologia, sendo os cistos classificados como de desenvolvimento ou inflamatório. A classificação não fez referência ao cisto paradental ou qualquer uma de suas sinonímias. RODRIGUEZ & MORALES (1972) denominou uma lesão periapical radiolúcida extensa de cisto paradentário maxilar superior. Apresentou uma lesão que envolvia o periápice de um incisivo lateral superior esquerdo necrosado se estendendo também ao incisivo central e o canino superior que se apresentavam vitais. Clinicamente verificou a palpação flutuante demonstrando um envolvimento palatino. Sugeriu que a lesão foi originada por complicação periapical. CONKLIN (1974) descreveu um caso com características similares ao cisto paradental e o denominou de cisto oculto (ANEXO 1, FIG. 1). HARNISCH (1974) descreveu um cisto periodontal lateral na raiz de um terceiro molar inferior semi erupcionado, sendo que este caso assemelha-se clínica e radiograficamente a um cisto paradental. CRAIG (1976) apresentou 49 casos clínicos de cistos localizados na região distal e ou vestibular de terceiros molares vitais parcialmente erupcionados com histórico de pericoronarite, afirmando serem cistos odontogênicos inflamatórios específicos. Relatou que a classificação de PINDBORG et al. (1971) não descreve o cisto inflamatório colateral descrito por MAIN em CRAIG denomina esta lesão pela primeira vez de cisto paradental, julgando este nome mais apropriado em

12 11 relação a denominação cisto inflamatório colateral (ANEXO 2, FIG. 4, 5, 6; ANEXO 10, FIG. 25, 26 e ANEXO 11, FIG. 29). LICHTY et al. (1980) apresentaram um caso clínico em um paciente de 7 anos de idade, no primeiro molar inferior direito vital com erupção parcial diagnosticado como Osteomielite de Garrè. O exame microscópico revelou achados consistentes com episódios de pericoronarite e na lesão do tecido mole foi verificado epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. STAFNE & GIBILISCO (1982) descreveu que o cisto dentígero pode alterar sua posição ou localização em relação a coroa, tanto que em muitos casos, somente permanece aderida a uma porção muito limitada da superfície do esmalte e a maior porção da coroa esta situada fora da parede cística. Isto ocorre mais freqüentemente naqueles cistos associados com terceiros molares inferiores. Estes cistos aderidos e situados ao lado da coroa de um dente não irrompido foram denominados de cistos dentígeros laterais (ANEXO 1, FIG. 2 e 3). STONEMAN & WORTH (1983) descreveram uma nova entidade radiográfica que acomete na maioria dos casos a vestibular dos primeiros molares inferiores vitais, com erupção total ou parcial, em crianças de 4 a 8 anos e que foi denominado de cisto mandibular vestibular infectado. A evidência de alteração óssea por vestibular ao exame radiográfico oclusal merece atenção especial nesse processo de diagnóstico. Na vista oclusal apresenta-se como uma radiolucidez fraca ou densamente delimitada na face vestibular acompanhada de deslocamento das raízes para lingual e uma contínua ou descontínua reação periostal (ANEXO 4, FIG 13, 14 e ANEXO 7, FIG. 19 e 20).

13 12 SHAFER et al. (1985) descrevendo as características radiográficas do cisto dentígero, faz menção ao cisto paradentário descrito por CRAIG (1976), acreditando estar relacionado ao cisto dentígero e ao epitélio reduzido do esmalte. TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico envolvendo uma menina de seis anos de idade (ANEXO 5, FIG. 15), diagnosticado como um cisto mandibular infectado por vestibular de acordo com as características clínicas descritas por STONEMAN & WORTH (1983) comentando que essa entidade clínica não foi abertamente relatada na literatura médica ou odontológica ACKERMANN et al. (1987) em um estudo clínico e histopatológico envolvendo 50 casos, relataram que o cisto paradental é um cisto odontogênico de origem inflamatória que ocorre nas faces vestibular, distal, ou raramente na mesial dos terceiros molares parcialmente erupcionados ou impactados. (ANEXO 2, FIG. 7; ANEXO 10, FIG. 27 e ANEXO 11, FIG. 28). Na maioria dos casos está associado com histórias recorrentes de pericoronarite e ausência generalizada do periodonto. Lembraram que essas lesões foram primeiramente descritas por MAIN (1970), que usou o termo cisto inflamatório colateral e que os aspectos clínico-patológicos foram detalhados por CRAIG (1976). Citaram que CRAIG preferiu o termo cisto paradental e foi amparado nesta escolha por SHEAR (1983), que considerou o termo cisto inflamatório colateral existente apropriado para aqueles raros cistos originários na bolsa periodontal. CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos em crianças com 9 anos com as características clínicas e radiográficas descritas por STONEMAN & WORTH (1983), sendo apresentados como cisto mandibular vestibular infectado (ANEXO 8, FIG. 22).

14 13 FOWLER & BRANNON (1989) apresentaram seis novos casos de cisto paradental e uma revisão de literatura onde citam vários autores que descreveram lesões semelhantes ao cisto paradental, porém com denominações e ou diagnósticos diferentes. Discutiram apontando que CRAIG (1976) e MAIN (1970) citaram lesões similares, mas não idênticas. Os autores discutiram uma contra posição entre os achados de CRAIG (1976) e os achados de ACKERMANN et. al. (1987). Colocaram que os 28 achados de CRAIG (1976) foram localizados com predominância na superfície vestibular cobrindo a bifurcação das raízes enquanto que os 50 casos de ACKERMANN et al. (1987) estavam na sua maioria localizados distal ou vestíbulo-distalmente em relação a coroa dental. FOWLER & BRANNON (1989) também colocaram que alguns casos são descritos como cistos dentígeros laterais por outros investigadores. Citaram CONKLIN (1974) que relatou uma lesão que parece ser um cisto paradental, mas se referia a lesão como cisto oculto e como também HARNISCH (1974) que descreveu um cisto periodontal lateral na raiz de um terceiro molar inferior semi erupcionado que assemelhava-se clínica e radiograficamente a um cisto paradental. Sugeriram que STONEMAN & WORTH (1983) se referiram a uma lesão possivelmente relacionada ao cisto paradental, mas que foi denominada por estes autores de cisto mandibular vestibular infectado por ou ainda de cisto da bifurcação vestibular, onde a alteração em relação ao cisto paradental é a citação do periósteo neoformado observado na radiografia oclusal (ANEXO 4, FIG 14; ANEXO 7, FIG. 19 e 20). VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) sugeriram o termo cisto paradental inflamatório, justificando que a inflamação é um importante fator para o desenvolvimento da lesão e o cisto se localiza ao lado do dente. Relataram que o termo cisto periodontal lateral inflamatório deve ser evitado para prevenir confusão

15 14 entre o cisto paradental inflamatório e o cisto periodontal lateral que é um cisto de desenvolvimento. Também VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) foram de opiniões de que os casos mostrados pelo STONEMAN & WORTH (1983) poderiam ser considerados cistos paradentais VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo retrospectivo de cistos que ocorreram na região globulomaxilar, ou seja, entre as raízes do incisivo lateral e canino superior. Os autores verificaram que em oito cistos as características clínicas e histológicas são similares a aquelas anteriormente reportadas pelos cistos paradentais inflamatórios na mandíbula. Os autores fazem menção a outros estudos histológicos e clínicos que tem confirmado a maioria dos cistos relatados como globulomaxilares após uma análise crítica, podem ser classificados como cistos odontogênicos. Lembraram de MAIN (1970) sugerindo que o termo cisto globulomaxilar deva ser excluído da classificação da OMS. Os autores concluíram sugerindo que alguns dos cistos que foram denominados globulomaxilares possam ser cistos paradentais inflamatórios (ANEXO 8, FIG. 21). PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em crianças com idade abaixo de 10 anos. Não realizam um diagnóstico diferencial apenas discutem que o cisto mandibular infectado por vestibular é apenas uma descrição clínica e não um diagnóstico específico, sendo considerado uma variante do cisto paradental. Necessitaria de mais evidências para encorajar uma classificação com entidade separada. WOLF & HIETANEN (1990) realizaram um estudo radiográfico e histopatológico de seis casos de cistos associados a superfície vestibular de primeiro e segundo molares. Os casos foram selecionados de acordo com as características

16 15 clínicas descritas por STONEMAN & WORTH (1983) para o cisto mandibular infectado pela face vestibular definido como uma nova entidade. Os achados microscópicos dos seis casos foram consistentes com os descritos por CRAIG (1976), FOWLER & BRANNON (1989) e VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) sugerindo que o cisto mandibular infectado pela face vestibular e o cisto paradental são as mesmas entidades. BOHAY et al. (1992) relataram um caso de um cisto paradental bilateral em primeiro molar inferior permanente. As radiografias oclusais demostraram expansão das corticais mandibulares vestibulares. Os autores citam CRAIG (1976) descrevendo o cisto paradental em relação aos terceiros molares inferiores parcialmente erupcionados com pericoronite associada. Colocaram que desde então foi relatada a ocorrência de cisto paradental em relação a outros dentes, especialmente o primeiro molar inferior, mas nenhum caso bilateral. Lesões semelhantes foram descritas como cistos dentígeros por SWERDLOFF et al. (1980) e cisto mandibular vestibular inferior infectado, por STONEMAN & WORTH (1983). Os autores discutem a nomenclatura, as características radiográficas, interpretação e diagnóstico diferencial da lesão em relação a localização. BOHAY et al. (1992) afirmaram que a lesão descrita como cisto mandibular infectado por vestibular parece ser uma variação do cisto paradental. Mas deixam o assunto em aberto. E afirmam que somente com a recorrência mais crescente da lesão e delimitações adicionais de suas características poderiam autorizar uma classificação separada como sugerido por STONEMAN & WORTH em Os autores também citaram trabalhos anteriores que descreveram lesões similares ao cisto paradental, denominando-as de cistos foliculares inflamatórios.

17 16 SHEAR (1992) relatou que o cisto colateral inflamatório descrito por MAIN (1970) e o cisto paradentário descrito por CRAIG (1976) como duas entidades clínicas patológicas distintas. Sugere que o cisto colateral inflamatório seja conseqüência de um processo inflamatório na bolsa periodontal, surgindo provavelmente por proliferação dos restos epiteliais de Malassez. Coloca que o cisto inflamatório colateral também tem sido denominado de cisto periodontal inflamatório, mas que o termo colateral inflamatório dado por MAIN (1970) é mais apropriado, sugerindo ainda que o cisto citado por MAIN (1970), mesmo que raro, seria resultante de um processo inflamatório na bolsa periodontal. A segunda edição da classificação de cistos epiteliais dos maxilares da Organização Mundial da Saúde de 1992, proposta por KRAMER et al. contempla o cisto paradental classificado como um cisto odontogênico inflamatório, e os termos cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular infectado como sinônimos (ANEXO 3, FIG. 8). EL-MAGBOUL et al. (1993) reportaram um caso que apresenta as características clínicas descritas por STONEMAN & WORTH (1983) e discutiram as nomenclaturas de cisto mandibular vestibular infectado e cisto paradental. Relataram que o cisto mandibular vestibular infectado não é aceito universalmente como uma entidade distinta. Os autores discutiram os aspectos clínicos e histopatológicos do caso clínico comparados a literatura e concluíram que o cisto mandibular vestibular infectado deve ser considerado uma variante do cisto paradental encontrado em jovens na região de molares inferiores. BOSSONG et al. (1994) relataram um caso clínico de cisto mandibular vestibular infectado e apresentaram uma revisão de literatura. Os autores discutiram em relação aos cistos periodontal lateral, mandibular infectado por vestibular e

18 17 paradental. Relataram que são cistos odontogênicos incomuns que têm uma predileção pela região posterior da mandíbula. O cisto mandibular vestibular infectado, como descrito por STONEMAN & WORTH (1983) está associado primeiramente com o primeiro molar vital permanente inferior em crianças sendo a dor branda e o inchaço na área afetada está freqüentemente presente. Radiograficamente estes cistos aparecem como lesões uniloculares no aspecto vestibular de dentes molares. Evidências de periostite vestibular geralmente podem ser vistas numa radiografia oclusal. Os autores colocaram diferenças entre o cisto paradental e cisto vestibular mandibular infectado. Citaram que episódios de pericoronarite são comuns somente ao cisto paradental e que este é mais associado ao terceiro molar. Não existe periostite vestibular associada ao cisto paradental, sendo achado comum ao cisto mandibular vestibular infectado. O cisto periodontal lateral é visto muito freqüentemente na região de canino e pré-molar. Diferente das superfícies do cisto vestibular mandibular infectado e dos cistos paradentais, a maioria das pessoas afligidas com cisto periodontal não apresenta sinais ou sintomas clínicos, sendo que o cisto periodontal lateral normalmente é apenas diagnosticado por radiografias periapicais de rotina. MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo clínico e histopatológico de 26 casos de cisto paradental. Os autores citaram que entre as novas entidades incluídas na nova edição da OMS (KRAMER et al., 1992) está o paradental, com os sinônimos de cisto inflamatório colateral, cisto mandibular vestibular infectado. A lesão é definida como cisto próximo da margem cervical, aspecto lateral, que se origina devido à um processo inflamatório na bolsa periodontal. Os autores reforçaram que este tipo de cisto foi primeiramente descrito por MAIN (1970) que usou o termo cisto colateral inflamatório e CRAIG (1976)

19 18 descreveu as características clinico e histopatológicas detalhadas e propôs o nome cisto paradental. MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um cisto paradental bilateral nos segundos molares inferiores parcialmente erupcionados em um menino de 11 anos. As principais características clínicas e histopatológicas são revistas. Os autores discutiram que a existência do "cisto mandibular vestibular infectado" não é aceita universalmente como uma entidade clínica e patológica distinta e que esta lesão foi recentemente incluída dentro dos cistos inflamatórios paradentais na classificação de cistos e tumores da OMS. Os autores concordaram que o termo cisto paradental é mais aceito para descrever esta lesão. MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 registros do Instituto de Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975 a (ANEXO 3, FIG. 9; ANEXO 4, FIG. 12; ANEXO 12, FIG. 32). Fizeram menção a classificação da OMS (KRAMER et al., 1992) onde é incluído o cisto mandibular vestibular infectado descrito por STONEMMAN & WORTH (1983) como uma variante do cisto paradental. Afirmaram que os achados histológicos são iguais em cistos de origem inflamatória como o cisto paradental, cisto mandibular vestibular infectado, o cisto radicular, cisto folicular inflamado e o cisto dentígero inflamado. Os autores chamaram atenção que durante alguns anos o cisto folicular inflamatório e cisto dentígero inflamatório podem ter tido os diagnósticos incorretos. Também discutiram que não acham adequada a classificação da OMS de 1992 em apresentar o cisto mandibular vestibular infectado no mesmo grupo do cisto paradental, devido estes apresentarem características diferentes, citando alguns aspectos clínicos como a idade e localização. Os autores também discutiram a

20 19 possibilidade de um caso clínico que apresentava uma lesão e que infeccionou após a extração do terceiro molar sugerindo um cisto paradental residual. THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico e discutiram se o cisto mandibular infectado por vestibular e o cisto paradental são a mesma entidade ou não. Realizaram uma revista de literatura, citando que o cisto mandibular bucal infectado foi descrito inicialmente como uma entidade separada por STONEMMAN & WORTH (1983). Os autores relataram que eles descreveram as características clínicas e radiológicas, mas não suas características histológicas. Relataram que posteriormente foi estudado e descrito por WOLF & HIETANEN (1990). Este cisto foi classificado pela OMS como uma variante do cisto paradental (KRAMER et al., 1992). Os autores lembraram MAIN (1970) que descreveu o cisto colateral e CRAIG (1976) que foi o primeiro em documentar o cisto paradental como uma entidade distinta. CRAIG (1976) considerou o cisto paradental e cisto colateral como a mesma entidade clínico patológica. MAIN em 1985 sugestionou o termo cisto periodontal lateral inflamatório. VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989) concordaram que eles eram a mesma coisa, e sugestionou o termo cisto paradental inflamatório justificando que a inflamação é importante para o desenvolvimento de cisto. Eles também foram de opinião que o cisto mandibular vestibular infectado era idêntico ao cisto paradental de CRAIG (1976). A OMS classificou os cistos odontogênicos de origem inflamatória contemplando o cisto radicular e incluindo o cisto paradental (KRAMER et al., 1992). O cisto colateral inflamatório (MAIN, 1970), o cisto paradental (CRAIG, 1976) e o cisto mandibular vestibular infectado (STONEMAN & WORTH, 1983) foram agrupados coletivamente como a mesma entidade patológica. Havia sido sugerido por SHEAR em 1983 que o cisto mandibular vestibular infectado poderia garantir sua própria designação e poderia ter consideração separada. O cisto mandibular

21 20 vestibular infectado é associado com os primeiros e segundos molares mandibulares de crianças entre as idades de 6 e 14, enquanto cisto paradental é normalmente diagnosticado durante a terceira década. A idade do paciente no momento do diagnóstico estaria relacionada com a cronologia de erupção dos dentes (WOLF & HIETANEN, 1990; VEDTOFTE & PRAETORIUS, 1989; MAIN, 1970; CRAIG, 1976; CAMARDA et al., 1989). A etiologia, as características clínicas, radiográficas e histológicas deste grupo de cistos são essencialmente semelhantes. Os autores concluíram que este grupo de cistos representa variações da mesma entidade e concordaram de que novas características seriam necessárias para uma classificação separada (BOHAY et al., 1992). Os autores também colocaram que o termo cisto paradental inflamatório é mais adequado porque reflete a origem do cisto claramente. POMPURA et al. (1997) realizaram um estudo prospectivo dos resultados do tratamento de 44 casos de cisto, que foram denominados de cisto da bifurcação vestibular. Os autores na conclusão relataram que o termo genérico de cisto paradental falha em identificar a localização da lesão. Relataram que embora esta lesão seja considerada uma variante do cisto paradental, ela apresenta várias características como a idade e localização específica que justificam a utilização do termo cisto da bifurcação vestibular. DAVID et al. (1998) relataram que o cisto da bifurcação vestibular é uma lesão incomum associada ao primeiro ou segundo molar em crianças. Relataram que a lesão foi primeiramente descrita por STONEMAN & WORTH em 1983 sendo denominada como cisto mandibular vestibular infectado. Citaram que lesões similares tem sido descritas, incluído o cisto dentígero, o cisto paradental inflamatório, e o cisto dental colateral inflamatório. Os autores fomentam a discussão

22 21 da nomenclatura em relação a esta lesão. Citaram a classificação da OMS (1992) que incluiu esta lesão como o nome de cisto paradental. Citaram NEVILLE et al. (1995) que relataram que a denominação de cisto paradental deve ser evitada, pois não é específica. Citaram POMPURA et al. (1997) que argumentaram que a denominação de cisto da bifurcação vestibular é mais adequada aos casos que ocorrem em primeiros e segundo molares inferiores devido a localização e idade específica (ANEXO 6, FIG. 18 e ANEXO 13, FIG. 35). bifurcação vestibular. NEVILLE et al. (1995, 2002) denominaram o cisto paradental de cisto da SOUSA et al. (2001) relataram características clínicas e histopatológicas de 54 casos de cisto paradental fazendo uma breve revisão da nomenclatura e descrição do cisto. Citaram que cisto paradental é entidade odontogênica de origem inflamatória sendo primeiramente descrita por MAIN (1970) sob o nome do cisto inflamatório colateral. Depois CRAIG sugeriu o termo cisto paradental em 1976 e também lembraram VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989) que sugeriram o uso do termo descrito de cisto paradental inflamatório, por concluírem que a inflamação é importante para seu desenvolvimento e por estar localizado do lado do dente. De acordo com VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989), o uso de cisto periodontal lateral inflamatório, um termo previamente sugerido por MAIN em 1985, deve ser evitado para prevenir confusão com o cisto periodontal lateral de desenvolvimento. Lembraram que STONEMAN & WORTH (1983) descreveram o cisto mandibular vestibular infectado. Que houve discussões posteriores se o cisto mandibular vestibular infectado seria ou não uma entidade separada. Os autores finalizaram a discussão de nomenclatura relatando que esta entidade, o cisto paradental, foi incluído na ultima classificação internacional da Organização Mundial da Saúde de

23 22 tumores odontogênicos (KRAMER et al., 1992). Nesta classificação foi caracterizado que o cisto paradental é um cisto epitelial odontogênico inflamatório, sendo incluídos sob o mesmo título o cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular infectado. FREIRE FILHO et al. (2001) relataram que a inclusão desta lesão como um cisto odontogênico de origem inflamatória gera controvérsias, pois vai de encontro à definição clássica de cisto, citada por SHEAR (1983), que diz ser o cisto uma cavidade patológica com conteúdo fluido, semi-sólido ou gasoso, a qual não é formada pelo acúmulo de pús. Colocam que existem autores como TRASK et al. (1985), VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989), WOLF & HIETANEN (1990), THOMPSON et al. (1997) salientaram que este cisto não é uma cavidade patológica fechada, apresentando uma abertura, uma comunicação do lúmem cístico com o sulco gengival do próprio dente semi-incluso ou dente adjacente, podendo inclusive ser sondada. LIM & PECK (2002) lembraram que os cistos odontogênicos podem ser inflamatórios ou de desenvolvimento. Relataram um caso clínico de uma menina de 13 anos que apresentava cisto mandibular bilateral nos segundos molares inferiores (ANEXO 9, FIG. 23). O segundo molar inferior direito não respondia ao teste de vitalidade pulpar, sendo seu diagnóstico inicial cisto radicular lateral, mas os achados histológicos foram consistentes para o cisto paradental. Os autores discutiram diagnóstico diferencial entre cisto radicular lateral, cisto paradental ou cisto mandibular vestibular infectado. Também discutiram que o fato da lesão ser bilateral poderia ter origem no desenvolvimento (ANEXO 3, FIG. 24). BSOUL et al. (2002) definiram o cisto paradental como um cisto odontogênico inflamatório ocorre próximo da margem cervical do lateral como

24 23 conseqüência de um processo inflamatório na bolsa periodontal. No título do artigo os autores citam os termos cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular infectado como sinônimos. SILVA et al. (2003) consideram que as lesões descritas como cisto mandibular vestibular infectado ou cisto da bifurcação vestibular não são suficientemente específicos e não preenchem critérios clínico-patológicos para justificar esta nomenclatura em vez de cisto paradental. 2.2 Etiologia MAIN (1970) foi o primeiro a sugerir esta entidade patológica como um cisto odontogênico de etiologia inflamatória. O autor sugeria que a proliferação dos restos epiteliais de Malassez, é incentivada pela liberação e ação de fatores de crescimento, como as citocinas inflamatórias, encontradas na extensão de tecidos gengivais inflamados, relatando dentes vitais com envolvimento com pericoronarite. CRAIG (1976) descreveu o cisto paradental com origem inflamatória, sugerindo a patogenia estar relacionada a episódios de pericoronarites em dentes parcialmente erupcionados vitais. Apresentou 49 casos clínicos, 26 dentes apresentavam envolvimento vestibular, porém o autor é de opinião de que havia algum envolvimento vestibular nos 19 cistos designados na distal e 4 designados na mesial. Dos dentes que apresentavam envolvimento vestibular, 20 estavam disponíveis para exame. Nos 20 dentes verificou a presença de projeção de esmalte por vestibular. O autor sugeriu que esta projeção do esmalte é causada por extensão do epitélio reduzido do órgão do esmalte, colocando que este epitélio poderia ser origem do cisto. Associou a presença da projeção de esmalte dentro da

25 24 área de bifurcação da raiz na superfície vestibular do dente como um fator causal importante para a formação do cisto paradental, assim como explicar sua maior freqüência de localização por vestibular. No estudo, o autor reforça a sugestão da origem estar relacionado ao epitélio reduzido do órgão do esmalte, argumentado que os restos epiteliais de Malassez pareciam inativos e, se os restos epiteliais de Malassez fossem responsáveis pela lesão, esta deveria estar igualmente distribuída em volta da superfície radicular (ANEXO 2, FIG. 4, 5, 6; ANEXO 10, FIG. 25, 26 e ANEXO 11, FIG. 29). SHEAR (1983) relatou que a origem do cisto citado por MAIN (1970) é relacionada a um processo inflamatório na bolsa periodontal. Relatou que é surpreendente este cisto ser relativamente raro, em vista a alta freqüência da periodontite crônica, sendo que a explicação seria a ocorrência muita mais rápida de drenagem para o sulco gengival, do que o isolamento do cisto no periodonto lateral e seu crescimento em direção apical. No caso do cisto citado por CRAIG (1976) o autor cita uma hipótese que ele é simplesmente um cisto dentígero lateral que persistiu às erupções dentais seguintes. STONEMAN & WORTH (1983) postularam que a origem do epitélio é especulativa. Sugeriram que pode ser derivado de inflamação abaixo do epitélio juncional da gengiva. Sugeriram que as cúspides mesiovestibulares do primeiro e segundo molares permanentes são as primeiras para penetrar o epitélio bucal no curso de erupção, assim cisto afetaria principalmente o aspecto vestibular do dente. O epitélio estimulado pode ser derivado dos restos de células de Serres e qualquer remanescentes lâmina dental, os restos de células de Malassez ou da bainha epitelial que migraria do cemento apical até a junção amelocementária. Também

26 25 colocaram como uma possibilidade um cisto dentígero que lateral que persistiu após a erupção, sendo então a fonte o epitélio reduzido do órgão do esmalte. TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico de um cisto mandibular infectado por vestibular em uma menina de seis anos de idade com histórico médico de infecção de garganta associada (ANEXO 5, FIG. 15). Afirmaram que a etiologia do cisto é desconhecida, mas deve ser levado em conta um estímulo inflamatório e uma fonte epitelial odontogênica, reforçando as sugestões de STONEMANN & WORTH (1983). ACKERMANN et al. (1987) relataram que a histogênese permanece obscura, embora se tenha pouca dúvida que o cisto paradental surge em conseqüência de um estímulo inflamatório crônico, surgindo de uma proliferação epitelial crevicular e ou do epitélio odontogênico. Relataram existir ao menos três explanações possíveis para a formação desta lesão. A origem do epitélio crevicular é uma possibilidade, pois a continuidade entre o revestimento do cisto e o epitélio crevicular foi observada. Sugeriram que uma destruição localizada do periodonto poderia formar uma bolsa profunda ocorrendo a proliferação do epitélio crevicular como um evento secundário, dilatação e conseqüente formação de um cisto. Uma segunda possibilidade seria a proliferação das células de Malassez que seguem a extensão gengival da inflamação em conseqüência de pericoronarites. Os autores foram de opinião que este mecanismo parece improvável, mas não pode ser inteiramente excluído, E a terceira possibilidade sugerida pelos autores seria a origem do epitélio reduzido do esmalte. Citaram o mecanismo defendido por CRAIG (1976), que sugeriu que os restos do epitélio reduzido do esmalte na superfície do esmalte na bifurcação das raízes poderiam ser induzidos para proliferação e se submeteriam à degeneração cística, em resposta a um estímulo inflamatório crônico

27 26 e intermitente. ACKERMANN et al. (1987) foram favoráveis pela origem no epitélio reduzido do esmalte, mas sugeriram que a formação do cisto ocorre em conseqüência da expansão unilateral do folículo dental, ocorrendo secundariamente uma reação inflamatória, seguida de destruição do periodonto e do osso alveolar (ANEXO 11, FIG. 28). Essa sugestão é suportada pela observação radiográfica freqüente de um espaço folicular dilatado distal às coroas dos terceiros molares mandibulares parcialmente erupcionados, a posição dos cistos, a adesão dos cistos aos dentes no limite esmalte-cementário e a continuidade entre o revestimento do cisto e o epitélio reduzido do esmalte. Os autores também comentaram, que apesar dos cistos dentgero e paradental aparecem em conseqüência da dilatação do folículo dental, a histogenia deles são claramente diferentes, justificando que devem ser considerados entidades patológicas distintas. CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos apresentados como cisto mandibular vestibular infectado relatando ser uma lesão rara que afeta principalmente crianças de 6 a 10 anos e sua etiologia ainda permanece um mistério e a origem deste cisto ainda é muito especulativa. Esta associada com uma infecção que freqüentemente se apresenta subclínica. Uma das hipóteses propõe que quando os molares erupcionam a um grau de inflamação e um trauma envolvido na perfuração da gengiva. Essa teoria, entretanto não explica porque não foi relatado nenhum caso parecido na erupção da região incisiva. Uma segunda hipótese seria que o cisto é derivado de um cisto dentígero lateral sendo o a fonte epitelial o epitélio reduzido do órgão do esmalte que persistiu após a erupção. A terceira hipótese propõe que esse cisto é uma variável de um cisto periodontal lateral. Contudo os cistos periodontais laterais geralmente ocorrem na região de caninos e pré-molares, e geralmente sintomático e raramente ocorre antes dos 20 anos de

28 27 idade. Os autores discutiram os aspectos histológicos dos casos clínicos apresentados e colocaram que a origem dessa lesão também poderia ser tanto por restos epiteliais de Serres ou restos epiteliais de Malassez. FOWLER & BRANNON (1989) apresentaram seis casos de cisto paradental. Em 3 casos os dentes foram extraídos e estavam disponíveis para exame macroscópico. Dois dos três dentes apresentavam um pequeno desenvolvimento na junção cemento esmalte. Os autores concluíram em seu artigo que o cisto paradental é um cisto odontogênico inflamatório originado juntamente com um dente vital parcialmente erupcionado associado com pericoronarite. Os autores afirmaram que quando o dente extraído está disponível para exame, é verificado que estes cistos estão geralmente associados com o desenvolvimento de projeções de esmalte ou cumes estendidos dentro da bifurcação bucal. O desenvolvimento desta anomalia pode ser a causa da patogenia dos cistos paradentais. VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo selecionando criteriosamente oito cistos da região globulomaxilar onde as características clínicas e histológicas deste estudo são similares a aquelas anteriormente reportadas pelos cistos paradentais na mandíbula com origem inflamatória (ANEXO 8, FIG. 21). Os autores relataram que o cisto globulomaxilar, localizado entre as raízes do incisivo lateral e canino superior, havia sido descrito como um cisto fissural não odontogênico e que se acreditava por muitos anos, ter origem do epitélio incluso no local de fusão do aspecto globular do processo nasal medial e do processo maxilar. Essa teoria da patogênese foi questionada pelo resultado de estudos embriológicos. Os autores reforçam seu resultado citando o estudo crítico da literatura realizado por CHRIST (1970), que depois de rever e analisar seus próprios casos, concluiu que

29 28 era mais provável que os cistos na região globulomaxilar serem de origem odontogênica. PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em crianças com idade abaixo de 10 anos. Em todos os cinco casos reportados foram confirmados a presença de inflamação no exame histopatologico. Alguns casos apresentavam sintomas e sinais clínicos. Assim concluíram que a etiologia deva ser inflamatória, porém relatam não há uma história definitiva de periocoronarite. Nos seis casos estudados por WOLF & HIETANEN (1990), ocorridos em primeiros e segundos molares inferiores em crianças e descritos como cisto mandibular vestibular infectado, os achados microscópicos revelaram um infiltrado inflamatório misto. Os autores sugerem que a inflamação presente nestes cistos possa ter um papel importante na patogênese. Em todos os seis casos desta série foram encontradas bolsas periodontais em comunicação com as cavidades císticas. Uma biópsia expôs espécimes isolados que foram interpretados como uma colônia de Actinomyces. Associando os outros estudos como CRAIG (1976), FOWLER & BRANNON (1989) e VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989), os autores sugeriram que a possibilidade de episódios de pericoronarite, possa induzir a formação de uma bolsa periodontal, que por sua vez estimula a uma hiperplasia e a formação de um cisto com o epitélio odontogênico adjacente. Relataram que este epitélio pode ser tanto os remanescentes do epitélio reduzido do órgão do esmalte como pode ser proveniente dos restos epiteliais de Malassez. BOHAY et al. (1992) reportaram um caso bilateral em nos primeiros molares inferiores. Os autores relataram que casos bilaterais envolvendo o primeiro molar inferior ainda não haviam sido reportados. Colocaram que etiologia do cisto

30 29 paradental é desconhecida. Citaram as sugestões de etiologia propostas por CRAIG (1976) e STONEMANN & WORTH (1983). Os autores afirmaram que nenhuma dessas informações é válida a respeito da freqüência de sua presença nas lesões que envolvem o primeiro molar permanente. Sugeriram que a lesão descrita para o primeiro molar permanente é similar ao cisto paradental descrito por CRAIG (1976), mas pelo fato de apresentar características clínicas e radiográficas únicas, poderia ser descrito como uma variação do cisto paradental. EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico que apresenta as características descritas por STONEMANN & WORTH e sugerem que o cisto mandibular vestibular infectado seja uma variante do cisto paradental. Relataram que apesar de ser um cisto de natureza inflamatória, sua etiologia não esta esclarecida, como também a qual origem epitelial. BOSSONG et al. (1994) relataram que o cisto mandibular vestibular infectado é uma lesão incomum. Somente três casos haviam sido publicados desde o relato original de STONEMANN & WORTH em Citaram que apesar da histogênese exata da lesão é incerta, ele é considerado ser um cisto de origem inflamatória. Lembram que a proliferação de restos de Malassez, remanescentes da lâmina dental ou epitélio crevicular, induzidos por um estímulo inflamatório, poderia possivelmente produzir o revestimento epitelial dos cistos; contudo, afirmaram que isto é incerto. MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo retrospectivo descrevendo as características clínicas, radiográficas e histológicas de 26 cistos paradentais. Os cistos paradentais foram diagnosticados imediatamente após a erupção do dente e isto está em acordo com o postulado por CRAIG (1976) hipótese esta que eles iniciavam com pericoronarite. Os achados consistentes de inflamação

31 30 na parede do tecido conjuntivo também estão de acordo com esta hipótese. Os autores lembraram que a origem para o epitélio cístico mais considerado é o epitélio reduzido do órgão do esmalte ou os restos epiteliais de Malassez. MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um caso bilateral envolvendo segundos molares, salientando que a etiologia do cisto paradental permanece desconhecida, mas a inflamação parece ser um papel importante. Os autores também discutiram que o aspecto freqüente de casos bilaterais poderia indicar uma origem de desenvolvimento. MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 registros do Instituto de Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975 a Realizaram uma breve introdução com revista na literatura citando a descrição de CRAIG (1976) e sua relação com o histórico de pericoronarites. Citaram o cisto mandibular vestibular infectado descrito por STONEMMAN & WORTH (1983) também relacionando com história de inflamação. Os autores discutiram a origem de cistos inflamatórios como o cisto radicular, o folículo inflamado, o cisto mandibular vestibular infectado e o cisto paradental sejam similares, resultantes da ação de um processo inflamatório que estimula a proliferação epitelial e posterior transformação em cisto. Comentaram da origem de muitos cistos nos restos epiteliais de Malassez, sugerindo que a origem do cisto paradental deve estar relacionada ao epitélio reduzido do órgão do esmalte sendo necessário a comprovação por outros estudos que poderiam ser experimentais. THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico e uma discussão em relação ao cisto mandibular infectado por vestibular e o cisto paradental serem ou não a mesma entidade patológica. Os autores concordaram com BOHAY et al.

32 31 (1992), relatando que estes cistos representam variações da mesma entidade. Em relação à discussão sobre origem da epitelial, os autores lembraram a sugestão KRAMER et al. (1992) que a lesão surge na parte superficial do ligamento periodontal, de restos do epitélio odontogênico, estimulado por inflamação na bolsa periodontal. Discutiram as hipóteses do epitélio reduzido do órgão do esmalte, dos restos epiteliais de Malassez e restos celulares de Serres. Os autores relataram que o exame histológico revelou inflamação aguda e crônica e que foram observadas colônias de Actinomyces. Os autores também examinaram áreas menos inflamadas das seções obtidas e observaram que havia sugestões da linhagem epitelial ser originada no epitélio reduzido do órgão do esmalte. WALLER & MALDEN (1999) relataram um caso clínico onde a radiografia sugeria um cisto dentígero, mas existe quadro clínico inflamatório, e os achados clínicos e histopatológicos apontaram o cisto paradental como diagnóstico. Os autores relataram que a patogênese do cisto paradental é incerta, entretanto, colocaram que uma origem do epitélio reduzido do órgão do esmalte é favorecida por vários trabalhos citando CRAIG (1976) (ANEXO 10, FIG. 25) e ACKERMANN et al. (1987) (ANEXO 10, FIG. 27). SOUSA et al. (2001) estudaram 54 cistos paradentais inflamatórios e compararam suas características clinicas e histopatológicas com aquelas relatadas na literatura. Na maioria dos casos o dente envolvido teve uma história de pericoronarite. Mesmo nos casos sem a história de pericoronarite, os autores relataram que os aspectos histopatológicos suportam uma origem inflamatória. Verificaram proliferações de epitélio, presença de um infiltrado inflamatório, e alterações hialinas nas paredes dos vasos sanguíneos, todos aspectos característicos de um longo processo inflamatório. Os autores colocaram que os

33 32 aspectos histopatológicos não são as únicas características inflamatórias do epitélio e da infiltração, também observaram uma abertura dos cistos para a superfície. Relataram que mesmo nos casos que os cistos aparentam exibir uma cavidade fechada, as seções seriadas revelaram esta abertura. Os autores lembraram que a histogênese do cisto paradental foi sabiamente discutida, sendo apontadas três possíveis origens; epitélio crevicular, os restos epiteliais de Malassez, e o epitélio reduzido do órgão do esmalte. Os autores demonstraram que a junção do epitélio do cisto com a superfície do dente, ocorre no limite esmalte-cementário, sugerindo que a origem epitelial mais provável seja o epitélio reduzido do esmalte. LIM & PECK (2002), lembraram que os cistos odontogênicos podem ser inflamatórios ou de desenvolvimento. Os autores reportaram um caso clínico de uma menina de 13 anos que apresentava cisto mandibular bilateral nos segundos molares inferiores (ANEXO 9, FIG. 23). Discutiram que a ocorrência bilateral sugere uma etiologia de desenvolvimento, mas os autores não aceitaram essa possibilidade devido a presença de inflamação. Os achados histológicos apontaram para cisto paradental. Os autores revisaram a literatura e citaram que existem 7 casos de cisto paradental com envolvimento bilateral, sendo três casos envolvendo do terceiro molar, dois casos envolvendo o segundo molar e dois casos envolvendo o primeiro molar. Os autores sugeriram que o cisto foi causado por pericoronarite ou inflamação. Discutiram as hipóteses da origem epitelial citando as possibilidades do epitélio crevicular, restos epiteliais de Malassez, epitélio reduzido do órgão do esmalte ou folículo dental. Afirmaram que a hipótese de FOWLER & BRANNON (1989) sobre a origem epitelial estar relacionada com epitélio reduzido do órgão do esmalte, estimulado na região da furca, proliferando e sofrendo degeneração cística é uma hipótese amplamente aceita.