FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA GRASIELA FERRARI

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1 1 FACULDADE MERIDIONAL IMED CENTRO DE ESTUDOS ODONTOLÓGICO MERIDIONAL - CEOM CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA GRASIELA FERRARI A INFLUÊNCIA DO TIPO DE PREPARO NO DESEMPENHO CLÍNICO DOS LAMINADOS DE PORCELANA PASSO FUNDO 2012

2 2 GRASIELA FERRARI A INFLUÊNCIA DO TIPO DE PREPARO NO DESEMPENHO CLÍNICO DOS LAMINADOS DE PORCELANA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Orientador: Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli. Coorientador: Prof. Ms. Nelson Geovani Massing. PASSO FUNDO 2012

3 3 GRASIELA FERRARI A INFLUÊNCIA DO TIPO DE PREPARO NO DESEMPENHO CLÍNICO DOS LAMINADOS DE PORCELANA Monografia apresentada ao curso de Pósgraduação da Faculdade Meridional/IMED de Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Dentística. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Orientador: Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli

4 4 DEDICATÓRIA Dedico esta monografia a Deus que me acompanha em todos momentos da vida. Aos meus pais Irineu e Anair Ferrari que me ensinaram todos os princípios de vida que proporcionaram que eu chegasse até aqui.

5 5 AGRADECIMENTOS Aos meus pais pela oportunidade que me foi oferecida no momento em que decidi cursar a Faculdade de Odontologia, pois só assim pude conhecer esta área que tenho tanto tenho orgulho e paixão. A minha irmã Célia, amiga e colega de profissão, que sempre me estimulou nos momentos de cansaço e continua sempre ao meu lado, me orientando e compartilhando suas experiências. Ao meu namorado Gidione que teve compreensão nos momentos de minha ausência. Ao meu coorientador Prof. Ms. Nelson Geovane Massing, pelas orientações e conhecimento que pode transmitir durante o período em que passamos juntos. A orientadora Prof. Ms. Janesca de Lurdes Casalli, que pode acompanhar a finalização deste trabalho e orientar sempre de forma prestativa e atenciosa. A querida coordenadora do Curso de Pós Graduação em Dentística, Prof. Dra. Simone Alberton, pela atenção durante esse período, não apenas pelos conhecimentos transmitidos, mas pelo modo de como foram ensinados, sempre com sorriso no rosto, mesmo sabendo do dia cansativo que tinha passado, explicando com calma e paciência. Vou sentir saudade dela dizendo: Amiga! Senta aqui, vou te mostrar como se faz... A todos que fazem parte do corpo docente desta instituição com os quais pude compartilhar experiência e absorver conhecimentos novos.

6 6 Aos Colegas do Curso de Pós Graduação em Dentistica pelas experiênias trocadas e convivência nesta caminhada e em especial a Graziane Mazzuti, minha companheira nas aulas práticas. Agradeço pela sua paciência, pela amizade que será eterna e por sempre estar prestativa aos atendimento. As Funcionárias do Almoxarifado da Clínica. A todas as pessoas que contribuiram direta ou indiretamente na confecção deste trabalho. MUITO OBRIGADO!

7 7 Não importa onde você parou... Em que momento da vida você cansou... O que importa é que sempre é possível e necessário "RECOMEÇAR". RECOMEÇAR é dar uma nova chance a si mesmo... É renovar as esperanças na vida e, o mais importante... Acreditar em você de novo. Sofreu muito neste período? Foi aprendizado... Chorou muito? Foi limpeza da alma... Ficou com raiva das pessoas? Foi para perdoá-las um dia... Sentiu-se só por diversas vezes? É porque fechaste a porta até para os anjos... Acreditou em tudo que estava perdido? Era o início de tua melhora... Onde você quer chegar? Ir alto? Sonhe alto... QUEIRA O MELHOR DO MELHOR... Se pensamos pequeno... Coisas pequenas teremos... Mas se desejarmos fortemente o melhor e PRINCIPALMENTE LUTARMOS PELO MELHOR... O melhor vai se instalar em nossa vida. Porque sou do tamanho daquilo que vejo. E não do tamanho da minha altura." Carlos Drummond de Andrade

8 RESUMO As facetas de porcelana apresentam-se como uma opção de tratamento reabilitador estético, versátil, podendo alterar o formato do elemento dental, a cor, a altura, a largura, o espaçamento e o alinhamento mantendo-se conservador e com excelentes propriedades ópticas. Desta forma, possui uma capacidade de mimetizar os elementos dentários de forma mais natural. Quando baseado num correto diagnóstico pode-se evoluir o plano de tratamento com um prognóstico favorável. Este tipo de tratamento depende de diversas etapas, como a realização do preparo dentário, moldagem precisa, escolha da cerâmica, confecção da peça e cimentação Dentro destas etapas o tipo de preparo assume grande relevancia no desempenho clínico das facetas. Portanto, o objetivo deste trabalho foi através de uma revisão bibliográfica avaliar a influência do tipo de preparo no desempenho clínico das facetas de porcelana. Foi possível concluir que não há infuência significante do tipo de preparo sobre o desempenho clínico das facetas de porcelana, embora existe uma tendência em utilizar o preparo com envolvimento incisal. Palavras-chave: Porcelana dentária. Laminados dentários. Faceta dentária.

9 ABSTRACT The porcelain veneers are presented as an option for aesthetic rehabilitative treatment, they are versatile and able to change the shape of the tooth, the color, height, width, spacing and alignment maintaining conservative and excellent optical properties. According to this features, it has an ability to mimic the dental elements in a more natural way. When based on a correct diagnosis it can evolve a treatment plan with a favorable prognosis. This type of treatment depends on several steps, as the realization of the dental preparation, impression needs, choice of ceramic, making the piece and cementing. Within these stages, the type of preparation is considered of a great relevance in clinical performance of the veneers. Therefore, the aim of this bibliographic review was to identify which tooth preparation is most suitable for the ceramic laminates production.it was concluded there is no statistically significant major influence on the type of preparation on the clinical performance of porcelain veneers, although there is a tendency to use the preparation with incisal implication. Key words: Dental porcelain. Dental Veneers.

10 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE... 33

11 11 1 INTRODUÇÃO A busca da estética e da harmonia dentária é um dos principais motivos que impulsionam os pacientes a procurar os consultórios odontológicos atualmente. A reabilitação dentária por meio das restaurações indiretas em cerâmica proporciona excelente resultado estético e com comportamento biomecânico semelhante ao do elemento dentário. Além disso, este material retém menos placa bacteriana em comparação a resina composta e apresenta boa resistência à abrasão (REGO; SILVA ; ARAÚJO,1997; MIRANDA, et al.,1998). As cerâmicas odontológicas surgiram no século XVIII, para confecção de próteses totais e dentes individuais, visando obter resultados estéticos semelhantes aos dentes naturais (CONCEIÇÃO, 2005). Em 1920, segundo Pincus (1938) apud Strassler e Nathanson (1989), o cinema que era mudo passou a ser falado, logo, o foco se voltou para a boca. Assim, as facetas de porcelana surgiram, a pedido da indústria cinematográfica, e foram denominadas de facetas de Hollywood por seu precursor, Charles Pincus. A fraca adesão restringia o uso das facetas apenas durante filmagens, fotos e entrevistas. As facetas de cerâmica tem mostrado excelentes resultados incluindo baixa prevalência de infiltração, descolagem, fraturas e aparecimento de cáries. Os laminados de cerâmica são opções de tratamento que trazem consigo todas as características anteriormente citadas com a necessidade de um desgaste mais conservador em comparação a confecção de coroas totais (FRADEANI,1998). Em relação a forma mais adequada de realizar o desgaste do elemento dental ainda há dúvidas na sua execução. Os autores, de um modo geral, não apresentam um consenso quanto a espessura de desgaste vestibular. A porcelana livre de metal pode variar desde a técnica convencional de 2,0mm de espessura, até laminados

12 12 que podem ser realizados sem a necessidade de desgaste dentário ou com preparos minimamente invasivos ( KINA e MARSON, 2010). A odontologia atual busca ser conservadora o bastante para evitar remover estrutura dentária sadia sem necessidade, porém busca também obter um espaço homogêneo no preparo dentário para garantir uma espessura de cerâmica suficiente para devolver a estética e o melhor desempenho clínico á restauração. A presente trabalho teve como objetivo avaliar a influência do tipo de preparo no desempenho clínico das facetas de porcelana através da procura de artigos científicos publicados em revistas da área odontológica, teses, monografias e dissertações.

13 13 2 REVISÃO DE LITERATURA Atualmente, as cerâmicas dentárias possuem características intrínsecas desejáveis como: biocompatibilidade, alta resistência à compressão e abrasão, estabilidade de cor, radiopacidade, estabilidade química, coeficiente de expansão térmica próximo ao da estrutura dentária e excelente potencial para simular a aparência de dentes naturais, apresentam-se como um dos principais materiais na ciência e arte da reconstrução dentária. (KINA, 2005). A confecção de restaurações em cerâmica livre de metal baseiam-se no desenvolvimento de materiais de infra-estrutura, em substituição ao metal que, associados às porcelanas de cobertura podem proporcionar excelente resultado estético sem comprometer o desempenho mecânico indispensável à longevidade clínica da restauração (ROCHA et al., 2004). As restaurações cerâmicas, segundo Della Bona e Kelly (2008) apresentam grande taxa de sucesso ao longo dos anos o que reforça e garante cada vez mais a indicação dessas em casos onde a estética é indispensável. Este tipo de tratamento depende de diversas etapas para se chegar a um prognóstico de sucesso como: o diagnóstico, a realização do preparo dentário, a moldagem precisa, a escolha da cerâmica, a confecção da peça e a cimentação. Segundo Horn (1983) a conservação da estrutura do dente ajuda a preservar a vitalidade e reduzir pós-operatório de sensibilidade. Projetos inovadores de preparação, como aqueles para laminados de porcelana, são muito menos invasivos do que o convencional preparo para coroa total.

14 14 Edelhoff e Sorensen (2002) realizaram um estudo para verificar a quantidade de estrutura dentária que seria perdida comparando preparos para facetas de cerâmica e preparos para confecção de coroas metálo-cerâmicas e livres de metal. Realizaram preparos em dentes de Resina Typodont com 10 elementos dentários em cada grupo com incisivo central superior, canino superior e incisivo central inferior. Após realizados os desgastes dentais, seccionaram a coroa da raíz. A estrutura dentária removida foi medida com análise gravimética. Relataram em seu trabalho que em preparos de facetas de cerâmica foi eliminado cerca de 3-30% da estrutura coronária em peso, já em preparo de coroas de cerâmicas e metalocerâmicas o desgaste levou a perda de 63-72% da estrutura coronária do dente. Desta forma a remoção da estrutura dentária para coroa metalo-cerâmica foi 4,3 vezes maior do que para confecção de laminado de cerâmica conservador e 2,4 vezes maior do que a confecção de um laminado mais extenso. Preparos mais conservadores que preservam o esmalte dentário, segundo Magne et al. (1999), melhoram a cimentação adesiva sobre o esmalte dentário e também tornam a união mais rígida semelhante ao dente natural em relação a flexão. Porém, se a linha de preparo passar pela união esmalte-dentina, e invadir grande extensão em dentina, pode gerar problemas de adesão mais complexa e induzir flexão sobre a estrutura do dente, desta forma em situação clínica em boca, sob forças oclusais pode desencadear trincas e microinfiltrações na faceta cerâmica. Magne et al. 1999, realizou um estudo para avaliar a fadiga de laminados cerâmicos através da simulação termica ciclica sincronizada através da utilização de 27 laminados cerâmicos cimentados adesivamente em incisivos centrais superiores. Es Observou-se que após terem sido submetidos a simulação, as facetas mais resistentes foram as que possuíam a sua espessura três vezes maior do que a espessura do cimento. Portanto segundo a conclusão do estudo orientou-se preparar a superfície dental nesta proporção, ou seja, cerâmica três vezes mais

15 15 espessa que a lâmina de cimento que fica na interface dente e faceta de cerâmica também a fim de se evitar o sobrecontorno. Brunton (1998) e Stappert et al. (2005) relatam que atualmente existem 3 designs de preparo dental para laminados de cerâmica: A) preparo em janela, que se limita apenas ao desgaste da superfície vestibular e não faz redução da borda incisal, B) preparo que envolve a face vestibular e se estende até a borda incisal reduzindo-a e C) preparo que envolve a face vestibular, envolve a borda incisa e envolve a superfície palatal com chanfro. Dumfart e Schaffer (2000) avaliaram clinicamente 191 facetas de cerâmica em 65 pacientes após 10 anos cimentadas em boca. Das 191 facetas realizadas 137 foram confeccionadas com desgaste do elemento dental com cobertura incisal e 54 das facetas foram realizadas sem cobertura incisal. O Exame clínico foi realizado por dois pesquisadores calibrados segundo o critério de Ryge da Associação Dental da California. Os resultados da avaliação sobre a qualidade da condição gengival, indice de sangramento gengival, aumento de recessão gengival e qualidade das facetas foram estatisticamente avaliados usando o Método de Kaplan Meier, teste do qui-quadrado e teste Kuskal wallis. O resultado no índice de falha das facetas foi de 4%, ou seja, 6 das 7 facetas que falharam estavam parcialmente cimentadas em dentina e não somente em esmalte. A integridade gengival foi aceita em 99% dos casos e 63% foi taxada como excelente. Os autores concluíram que a modalidade de tratamento realizada com facetas de porcelana é passível de sucesso e que preserva o máximo da estrutura dental. O aumento do risco de falhas das facetas cimentadas ocorre quando estas são aderidas a dentina. A probabilidade de sucesso em 10 anos foi de 91%. Smales e Etemadi (2004) realizaram um estudo objetivando analisar o comportamento dos laminados de cerâmicas cimentados ao longo do tempo que foram realizados com dois tipos de preparo dental: com envolvimento incisal do elemento dental e sem envolvimento incisal. Dois profissionais especialistas em

16 16 prótese dentária cimentaram 110 laminados cerâmicos de porcelana feldspática em 50 pacientes entre jovens e adultos, destes 46 laminados foram realizados com preparo dental para cobrertura incisal e 64 foram realizados sem cobertura incisal, ou seja, preparo em janela.os pacientes que receberam o tratamento estético foram classificados como sem bruxismo, sem pigmentação severa do elemento dental e sem defeitos no esmalte. Todos os preparos dos elementos dentais foram realizados apenas em esmalte dentário, a dentina foi exposta em alguns casos próximo a região cervical. Os laminados cerâmicos foram confecionados com porcelana feldspática em refratário, cimentados com cimento resinoso de cura dual usando Mirage FLC (Chameleon) e Ultra-bond (Dent-Mat Corp) de acordo com o manual do fabricante. As facetas foram acompanhadas por até 7 anos após a cimentação. Foi utilizado os parametros de teste estatístico do qui-quadrado e teste de Fisher. Os autores concluíram que a estimativa de longevidade entre 5,6 e 7 anos das facetas realizadas com cobertura incisal foi de 95,8% e das facetas realizadas sem cobertura incisal foi de 85,5%. Seis das 9 falhas ocorridas foram fraturas na porcelana realizada sem cobertura incisal. Embora houve uma tendência para uma melhor desempenho ao longo do tempo das facetas com cobertura incisal, esta afirmação não foi estatisticamente significante. Stappert et al. (2005) avaliaram em seu estudo a longevidade e falhas de laminados cerâmicos realizados com diferentes tipos de preparos dentais submetidos a simulação mastigatória. Foram selecionados 64 incisivos centrais superiores livres de cáries divididos em quatro grupos de 16. O primeiro grupo controle composto por 16 incisivos centrais superiores hígidos sem desgaste, o segundo grupo com 16 incisivos centrais superiores preparados com desgaste vestibular de 0,5mm em janela, o terceiro grupo com 16 incisivos centrais com desgaste vestibular de 0,5mm, incisal de 2mm e sem chanfro palatino. O quarto grupo recebeu desgaste vestibular de 0,5mm, incisal de 3mm e chanfro estendido para face palatina de 2mm. Foram cimentadas adesivamente facetas de cerâmica IPS Empress. Então todos os dentes foram submetidos a um simulador de mastigação que gerava ciclos com frequência de 1.3Hz, 49N por palatina e temperatura variável de 5 a 55 graus Celsius em 60 segundos, desta forma,

17 17 simulando 5 anos de performace mastigatória. O resultado do estudo foi que não houve diferença significante entre os grupos quanto a resistência mecânica. Stappert et al. (2007) realizaram um estudo para avaliar a influência do preparo dental no desempenho dos laminados de cerâmica sob fadiga. Utilizaram 48 incisivos centrais superiores extraídos e selecionados com as características e tamanhos semelhantes, estes foram divididos em 3 grupos de 16. No grupo WP( preparo tipo window) foi realizado desgaste somente na face vestibular do elemento dental de 0,5mm. No grupo IOP (overlap) foi realizado desgaste vestibular de 0,5mm e desgaste incisal de 2mm em chanfro para a face palatina. E no grupo CVP (preparo total para coroa) foi realizado um desgaste completo da face vestibular de 0,5mm, incisal de 3mm e palatina de 2mm. Confeccionadas as facetas com Empress e cimentadas com cimento resinoso dual Variolink (Ivoclair). Os elementos dentais foram submetidos a simulação térmica cíclica sincronizada no qual reproduzia a performace mastigatória em boca por 5 anos. Após a similação foram analisados com microscópio óptico. Concluíram que na média geométrica a fenda de 46 micrometros para os grupos com preparo em janela e com preparo em overlap. No preparo total a fenda foi de 54 micrometros. Não foram encontradas diferenças significantes estatisticamente entre os grupos IOP e WP. Chaiyaburt et al. (2009) realizaram um estudo objetivando avaliar a resistência a fadiga através de testes com aplicação de carga sobre os laminados cerâmicos utilizando dois desenhos diferentes de preparo dental. Foram utilizados dois grupos de teste de incisivos centrais superiores padronizados com desgaste incisal de 4mm, porém o grupo A com término em ombro e o grupo B com término em chanfro na palatina. As cerâmicas foram fabricadas por prensagem e aderidas com cimento resinoso. A fadiga foi aplicada a cada dente com amplitude crescente até além do alcance do medidor de tensão. O número de ciclos aplicados até chegar a falha do cimento resinoso no grupo com a faceta estendida até a face palatina foi significantemente maior do que o grupo de preparo apenas em ombro.

18 18 Granell-Ruiz et al. (2010) realizaram estudo para avaliar o desempenho clínico dos laminados cerâmicos ao longo do tempo. Analisaram 323 laminados de porcelana confeccionados em 70 pacientes num intervalo de três a dez anos com o objetivo de identificar falhas. Dos 323 laminados, 124 foram realizados com preparo dental simples no qual reduziu-se apenas a superfície vestibular de 0,3mm a 0,5mm e 199 foram realizados com design funcional, ou seja, com redução vestibular também de 0,3mm a 0,5mm, redução incisal de 1mm e com chanfro palatal. Foi utilizado o método de Kaplan-Meier para documentar a taxa de longevidade da restauração na boca. Neste estudo observou-se que a taxa de resistência a fratura em 10 anos nas restaurações com design simples foi de 94% enquanto a taxa de longevidade em designs funcionais foi de 85%. O número total de laminados descementados foi de 29, sendo que 14 aconteceram de dentes com preparo em design funcional e 15 com design simples. Magne et al. (2000) realizaram um estudo de avaliação a laminados de cerâmica que permaneceram em boca de 3 a 7 anos ojetivando encontrar falhas mecânicas ou fraturas. Avaliaram 48 laminados de porcelana que foram cimentados em 16 pacientes sendo a maioria anteriores superiores. O preparo dental foi realizado com broca tronco cônica, com desgaste de 0,7mm na face vestibular e no mínimo 1,5mm na incisal. Foi realizado suave chanfro proximal e vestibular respeitando o contorno gengival. O término por face palatina foi estendido um chanfro conservador com exceção de um caso que se estendeu até a concavidade palatina. As facetas foram confeccionadas pelo mesmo laboratório com cerâmica feldspática em refratário e cimentadas pelo mesmo cirurgião-dentista pela mesma técnica adesiva. Ao serem avaliadas mecanicamente houve 100% de sucesso sendo que nenhuma das 48 facetas descolou, 5 apresentaram suaves trincas e apenas uma destas que foi identificada pelo próprio paciente. Desta forma os autores definem nas consiredações mecânicas da pesquisa como um excelente prognóstico para tratamento com laminados cerâmicos. Peumans et al.(2004) realizaram um estudo de avaliação de laminados cerâmicos cimentados a 10 anos para verificar a performance em termos estéticos, integridade

19 19 marginal, retenção, cáries, fraturas, vitalidade e satisfação do paciente diante do trabalho realizado. As falhas foram classificadas como clinicamente inaceitáveis mas reparáveis e clinicamente inaceitáveis com necessidade de troca. Foram avaliados 87 laminados cerâmicos que haviam sido cimentados em 25 pacientes apenas em elementos dentais superiores incluindo incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e pré-molares. Os preparos dentais foram realizados com desgaste vestibular em esmalte de 0,3 a 0,7mm de profundidade do desgaste incisal e chanfro palatino de 0,2 a 0,3mm, ou seja, preparo em overlap. Todas foram confeccionadas com porcelana feldspática. As facetas foram cimentadas pelo mesmo profissional, usando a mesma técnica de cimentação. Após 10 anos da cimentação os pacientes foram examinados para avaliar clinicamente se o trabalho continuava satisfatório e resultou em 96% de facetas satisfatórias. Concluíram que as facetas de porcelanas representam um tratamento confiável e conservador da estrutura dental e proporcionando a estética anterior. A oclusão, design do preparo, o cimento resinoso e o adesivo são covariáveis que contribuem para o resultado clínico final e a longo prazo. Segundo o estudo retrospectivo de Fradeani, Redemagni e Corrado, (2005) que avaliaram a evolução clínica de 6 a 12 anos dos laminados de cerâmica obtiveram baixo índice de falha ao longo do tempo. Neste estudo avaliaram 182 facetas de porcelana cimentadas em 46 pacientes. Foi usado cerâmica feldspática para 39 elementos através de refratário e IPS Empress para 143 elementos. Destes 46 pacientes 17 eram homens e 29 eram mulheres. Foram excluídos do estudo pacientes com hábitos parafuncionais, com periodontites, inflamação gengival, com má higiene oral ou com cárie. As facetas foram confeccionadas em incisivos centrais, laterais e caninos superiores e inferiores. Os desgastes da estrutura dental foi de 0,3 a 0,6mm no terço cervical em chanfro, 0,8 a 1,0mm no terço incisal e 2,0mm de redução incisal em 45 graus. Durante a cimentação, foi aplicado ácido fluorídrico 4,5% ou 9,5% por 2 minutos na parte interna das facetas, lavadas, aplicado ácido fosfórico a 37% por 30 segundos, lavado e aplicado silano. Foram cimentadas com cimento resinoso dual (Variolink, Ivoclar Vivadent). Fotografadas para documentação das facetas após a cimentação. De acordo com o método de Kaplan-Meier de estimativa de sucesso das 182 facetas de porcelana foi de 94,4% em 12 anos. As 5 facetas(5,6%) que falharam sofreram fratura longitudinal ou trincas

20 20 com necessidade de serem substituídas. Os autores concluíram que a alta estimativa de sucesso foi devido a associação da técnica cuidadosa durante todos o passos e a correta cimentação adesiva em sua maior parte em esmalte dentário. Layton e Walton (2007) por meio de um estudo analisaram prospectivamente 304 laminados de cerâmica em 16 anos. Estas 304 facetas de porcelana feldspática haviam sido cimentadas em 100 pacientes sobre incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e pré molares, sendo 250 da arcada maxilar e 54 da arcada mandibula. Os preparos de desgaste da estrutura dental foram realizados com margem em forma de chanfro, desgaste vestibular de 0,5 a 0,7mm, desgaste incisal com redução de 1 a 2mm e envolvimento palatal (overlap), pelo menos 80% dos preparos se limitaram ao desgaste apenas em esmalte. As facetas foram confeccionadas em refratário pelo mesmo laboratório e foram cimentadas pelo mesmo cirurgião-dentista. Ao serem analisadas foram classificadas como: sucesso, perdido por falha, possível reparação de falha, desconhecido. Os resuldados foram analisados estatisticamente pelo teste do qui-quadrado e Kaplan Meyer. Observou-se através da análise que 96% de sucesso de 5 a 6 anos após cimentadas, 93% de sucesso após 10 a 11 anos, 91% após 12 a 13 anos e 73% de sucesso aos 16 anos. Porém esta queda mais acentuada de sucesso dos laminados analisados dos 13 aos 16 anos deve ser considerada pela morte de um dos pacientes. Concluíram que diminuiu o tempo longevidade conforme aumentou o período in situ e quando os laminados de porcelana foram aderidos ao substrato esmalte apresentaram uma taxa de sucesso melhor a longo prazo com baixa taxa de falha. Guess e Stappert, (2008) analisaram clinicamente laminados de porcelana por um período de 5 anos buscando determinar qual a taxa de sucesso e desempenho clínico deste tratamento estético restaurador. Foram selecionados 25 pacientes com boa higiene bucal, baixo risco de cárie, excluídos dentes tratados endodonticamente e com deficiência em esmalte. Pacientes com hábitos parafuncionais e mal oclusão também foram descartados. Nestes 25 pacientes foram preparados 66 elementos dentais, no máximo 6 dentes por pessoa para confecção de laminados cerâmicos. Foram usados dois tipos de desgaste dental: overlap (42 elementos dentais) e

21 21 preparos totais (24 elementos dentais). Todos os preparos se limitaram ao desgaste em esmalte, obtiveram 0,5mm de desgaste vestibular, 0,5mm a 0,7mm na face proximal preservando o ponto de contato na estrutura dental nos preparos em overlap, com preparo em chanfro, mas diferentes na extensão palatina entre o preparo overlap e total. O preparo em overlap obteve uma redução incisal de 0,5 a 1,5mm com ângulo vestibulo-incisal de 110 graus. E o preparo total obteve extensão na face palatina até a região de cíngulo. Os laminados foram confeccionados com IPS Empress e cimentados adesivamente com cimento resinoso dual Variolink II ( Ivoclair Vivadent). Foram avaliados clinicamente após 6, 12, 25, 39, 45 e 62 meses de acordo com o Critério de Serviço de Saúde Pública dos Estados Unidos identificando a existência de: cárie secundária, adaptação marginal, manchamento marginal, forma anatômica, complicações endodônticas, trincas, fraturas e adesão da faceta. Após 5 anos a taxa de longevidade dos laminados cerâmicos realizados com preparos totais foi de 100%. Já a taxa de longevidade dos lamimados cerâmicos realizados com preparo em overlap foi de 97,5% devido a uma severa fratura. De acordo com o critério de Kaplan-Meier a probabilidade dede sucesso de 85% em preparos coroas totais e 72% em overlap. As razões das falhas foram rachaduras, fraturas coesivas da cerâmica e descolamento. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois grupos. Beloti e Nishimori, (2004) também realizaram uma pesquisa de Análise pelo Método dos Elementos Finitos buscando observar a influência da configuração do preparo dental e aplicação da carga na distribuição de tensões em incisivos centrais superiores restaurados com facetas de porcelana. Foram criados modelos bidimensionais representativos de uma secção transversal do incisivo central superior hígido e restaurados a partir dos seguintes preparos dentais: sem redução incisal, com redução incisal, com redução incisal e chanfrado palatino em 45º e overlap. Todos foram comparados a um dente não restaurado. Uma carga de 100N foi aplicada em quatro pontos do terço incisal na face palatina simulando o movimento de protrusão, os valores de tensão de von Mises e Sy foram determinados. Devido a geometria e ao módulo de elasticidade das estruturas mineralizadas é formada uma concentração de tensão de tração na concavidade palatina do dente restaurado com faceta de porcelana. O preparo de overlap com

22 22 longo chanfrado estendido para a concavidade palatina foi desfavorável devido a uma extensão com espessura insuficiente da cerâmica numa área de alta tensão de tração. Dentre os diferentes preparos dentais para a borda incisal somente o preparo sem redução incisal sofreu influência na distribuição de tensões. Zarone, Apicella e Sorrentino, (2005) realizaram um estudo de análise de elemento finito através da ferramenta de engenharia 3D-FEA para a compreensão da influência do design do preparo dental sobre a distribuição de tensões e localização de locais críticos em incisivos centrais superiores restaurados por meio de facetas de porcelana alumina sob carga funcional. Um modelo 3D-FEM de um incisivo central superior foi apresentado sob uma força de mastigação arbitrária estática de 10N numa angulação de 60 e 125 ao eixo longitudinal do dente na superfície palatina da coroa. O modelo foi considerado para ser restaurado por meio de facetas de porcelana com desenhos de preparação de alumina diferentes. O resultado mostra que o preparo com chanfro de sobreposição palatal restaura a distribuição de tensões de forma mais natural do que o preparo dental sem chanfro palatino. Observaram que as tensões concentram-se na porção incisal da porcelana, independentemente do tipo de preparo, diminuindo progressivamente no sentido da camada de cimento até a estrutura dentária, o que também foi afirmado por Sorrentino et al. (2009). Beloti e Nishimori (2006) realizaram um estudo com o objetivo de testar a resistência mecânica de facetas cerâmicas. Foram utilizados 40 dentes artificiais Cymell 1077, divididos em quatro grupos. O primeiro grupo de dentes foi realizado desgaste na face vestibular de 1mm, redução incisal de 1,5mm e sem overlap. O segundo grupo com as mesmas características de preparo, porém com overlap de 1,0mm abaixo da redução. O terceiro grupo foi realizado desgaste na face vestibular de 0,7mm, e redução incisal de 1,5mm sem overlap. E o quarto grupo também com as mesmas características do terceiro grupo, porém com overlap de 1,0mm abaixo da redução. A cerâmica utilizada nas facetas foi IPS Empress (Ivoclar-Liechtenstein-Alemanha). Os ensaios mecânicos foram realizados no aparelho Material Test System MTS com angulação de 131 graus entre o incisivo central superior e o inferior simulando o

23 23 movimento de protrusão, regulagem do aparelho em 1,0mm/min com célula de carga de 1KN. No momento em que ocorria a ruptura do corpo de prova o teste era abordado. Concluiu-se que a maior espessura do desgaste da face vestibular e a presença de overlap na borda incisal atuando em conjunto contribuem significantemente para aumentar a resistência mecânica das facetas de cerâmica. Ferreira (2010) realizou um trabalho através da análise do método dos elementos finitos da dissipação das tensões em dentes humanos restaurados com facetas laminadas de cerâmica feldspática com três tipos de preparos considerando cargas funcionais de mastigação e de corte de alimentos. Os três preparos dos elementos dentais foram: sem proteção incisal, com proteção incisal em ângulo e com proteção incisal em degrau palatino. Foram utilizadas modelagens bidimencionais de um incisivo central superior e sua estruturas de suporte, sob cargas de 100N com uma inclinação de 45 graus simulando o contato com o incisivo central inferior no momento da mastigação, e também em contato de topo a topo no momento de corte dos alimentos. Após a análise dos dados obtidos na distribuição das tensões em 45 graus simulando contato cêntrico não foram observadas mudanças no estado tensional dos três diferentes preparos. Nas facetas com proteção incisal e degrau palatino observou-se uma distribuição mais homogênea das tensões apontando valores superiores aos outros preparos, mostrando que o abraçamento do dente diminui a flexão. Archangelo et al. (2011) analisou tridimensionalmente pelo método dos elementos finitos (3D FEA) o comportamento mecânico da faceta laminada de cerâmica e do cimento resinoso em primeiro pré-molar maxilar, variando a redução da cúspide vestibular, com desgaste parcial ou total. Os modelos com redução parcial e total da cúspide vestibular foram confecionados através do programa Solidworks 2007 e a análise foi realizada pelo programa ANSYS Workbench 10.0.O carregamento (150 N) foi realizado em ângulo de 45 graus de inclinação próximo a ponta da cúspide vestibular. Foram utilizados os critérios da máxima tensão principal e máxima tensão cisalhante na faceta laminada e camada de cimento resinoso. Concluiu-se que o laminado cerâmico e a camada de cimento apresentaram um comportamento mecânico favorável para restauração do pré-molar frente ao carregamento adotado.

24 24 O tipo da redução da cúspide não influenciou no aumento expressivo da tensão principal e cisalhante. Sotto-Maior et al. (2011) realizaram um levantamento de estudos publicados com casos clínicos de facetas laminadas de cerâmica retrospectivos e prospectivos com pelo menos um ano de acompanhamento publicados entre o ano 2000 e De acordo com os critérios de inclusão, foram selecionados 10 trabalhos de 243 encontrados, com laminados de cerâmica cimentados. Observou-se que 49,09% das facetas foram realizadas com termino incisal em overlap, 17,52% em bisel de 45º e 17,35% em preparo tipo window. Os desgastes vestibulares variaram de 0,3 a 1mm. As avaliações de resultado variaram desde 72,63% de sucesso para 16 anos após a cimentação dos laminados até 100% de sucesso após 3 anos de cimentação De acordo com os trabalhos revisados e com a tabela da página a seguir, pode-se analisar uma alta taxa de sucesso dos laminados cerâmicos e que o envolvimento incisal do preparo do elemento dental não influenciou nas taxas de sucesso do tratamento. Tabela 1. Levantamento do sucesso clínico de laminados cerâmicos. Autores Facetas Preparo Incisal Porcelana Tempo(anos) Sucesso Aristidis et al. 186 Bisel 45 graus Feldspática 5 98,4% Aykor et al. 30 Window IPS Empress 5 93,5% Chen et al. 546 Overlap ,5 90% Cotert et al. 200 Overlap IPS Empress 6 97,8% Cotert et al. Window 6 84,7% Dumfahrt et al. 137 Window e Overlap % Dumfahrt et al. 137 Window e Overlap ,5 91% Fradeani et al. 182 Bisel 45 graus Feldsp. e IPS 6 a 12 94,4% Layton et al. 304 Overlap Felsdpática 5 96,8% Layton et al. 304 Overlap Felsdpática 10 92,9% Layton et al 304 Overlap Felsdpática 16 72,63% Peumans et al. 87 Overlap Feldspática 10 96% Smales et al. 64 Window Feldspática 7 85,5% Smales et al. 46 Overlap Feldspática 7 95,8% Magne et al. 48 Overlap Feldspática 3 a 7 100%

25 Fonte: Sotto-Maior et al.(2011) 25

26 26 3 DISCUSSÃO As facetas de porcelana tem se mostrado um tratamento estéticos com índice de sucesso satisfatório na odontologia moderna. Os preparos de desgaste da estrutura dental para confecção destas restaurações adesivas segundo Edelhoff e Sorensen (2002) são menos invasivas e preservam maior quantidade de estrutura dental se comparado a confecção de coroas metalo-cerâmicas. Autores como Peumans (2004) e Stappert (2005) sugerem em seus preparos restringir o desgaste vestibular em dentes anteriores entre 0,3 a 0,7mm. Desta forma o desgaste em sua maior parte limita-se ao desgaste em esmalte, mas podendo expor variadas partes em dentina, de acordo com a expessura de esmalte em cada elemento dental. Preparos mais conservadores conforme citado anteriormente preservam o esmalte dentário, segundo Magne et al. (1999), melhoram a cimentação adesiva sobre o esmalte dentário e também tornam a união mais rígida semelhante ao dente natural em relação a flexão. Desta forma dificulta a capacidade de desencadear trincas e microinfiltração na faceta cerâmica. Os preparos dentais para confecção de laminados variam em 3 modalidades de acordo com Bruton (1998) e Stappert (2005): preparo em janela que se restringe apenas a face vestibular, preparo em bisel que além da face vestibular engloba a redução da porção incisal e preparo em overlap que envolve a face vestibular do elemento dental, redução incisal e envolvimento de uma porção da face palatina. O estudo de Sotto-Maior (2011) que analisou 243 trabalhos envolvendo facetas cimentadas com porcelana feldspática e IPS Empress com variações do tipo de preparo window, overlap e bisel de 45 graus em relação a incisal do elemento dental demosntra que o preparo do elemento dental não altera ataxa de sucesso ao longo do tempo.

27 27 Da mesma forma, conforme a tabela descritiva dos estudos analisados nesta revisão bibliográfica autores como Granell-Ruiz et al(2010), Peumans et al(2004) e Layton et al (2007) avaliaram clinicamente 590 laminados de cerâmica realizados com preparo overlap, confeccionados em sua maioria com porcelana feldspática. Destes a taxa de sucesso variou de 85 a 96 % após 10 anos de sua cimentação. Contudo, Smales (2004) avaliou clinicamente 64 laminados de porcelana realizados com preparo dental em window e 46 laminados de porcelana com preparo em overlap. Todos confeccionados com porcelana feldspática. Após 7 anos de cimentação os laminados que foram cimentados sobre preparo window tiveram taxa de sucesso de 85,5% e sobre o preparo overlap tiveram o sucesso de 95,8%. De acordo com a análise da tabela 2, podemos observar uma tendência dos autores em preferir o uso de preparo do elemento dental em overlap, e que as taxas de sucesso se mostram melhores quando usados este preparo, porém não são dados estatisticamente significantes.

28 28 4 CONCLUSÃO Após a presente revisão de literatura pode-se concluir que: _ A influência do preparo no desempenho clínico das facetas de porcelana não é estatisticamente significante. _ O envolvimento da borda incisal na confecção de facetas de porcelana demonstra a tendência de haver melhor resultado no sucesso clínico, porém sem relevância estatística.

29 29 REFERÊNCIAS ARCHANGELO, C.M. Et al. Influence of buccal cusp reduction when using porcelain laminate veneers in premolars. A comparative study using 3-D finite element analysis. Journal Prosthodont Research, v.55, n.4, p , out, BELOTI, A.M. Análise pelo Método dos Elementos Finitos, da influência da configuração do preparo dental e aplicação de carga, na distribuição de tensões em dentes restaurados com facetas laminadas de porcelana. Araraquara. Universidade Estadual Paulista. Faculdade de Odontologia de Araraquara. Tese de Doutorado, BELOTI, A.M.; NISHIMORI, L.E.Resistência Mecânica de facetas cerâmicas com e sem preparo de overlap. Iniciação científica CESUMAR, Maringá, v.08, n.01, p.85-90, junho, BRUNTON, P.A.; WILSON, N.H. Preparations for porcelain laminate veneers in general dental practice. British Dental Journal, London, v.184, p , CHAIYABURT, Y. et al. Comparison of Load-Fatigue Testing of Ceramic Veneers with two Different Preparation Designs. The International Journal of Prosthodontics. Lombard, v.22, n.06, p ,nov-dez, CONCEIÇÃO, E.M. et al. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. São Paulo: Artmed, Cap.8, p , DELLA BONA, A.; KELLY, J.R. The clinical sucess of-ceramic restorations. Journal of the American Dental Association, Chicago, p.8-13,sept, DUMFAHRT, H.; SHAFFER, H. Porcelain Laminate Venners. A retrospective evaluation after 1 to 10 years of service: Part II Clinical results. The International Journal of Prosthodontics, Lombard, v.13, n.1, p.9-18, EDELHOFF, D.; SORENSEN, J.A. Tooth structure removal associated with various preparation designs for anterior teeth. Journal Prosthetic Dentistry, Chicago, v.87, p , 2002.

30 30 FERREIRA, A.B.DA C., Análise da dissipação da tensões em dentes humanos restaurados com facetas laminadas de cerâmica, com três tipos de preparos, através do método dos elementos finitos. UERJ, Tese de Doutorado em Odontologia. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, FRADEANI, M. Six-year follow-up with Empress veneers. International Journal Periodontics Restorative Dentistry, Chicago, v.18, p ,1998. FRADEANI, M.;REDEMAGNI, M.;CORRADO, M. Porcelain Laminate Veneers: 6-to 12-Year Clinical Evoluation A Retrospective Study. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Chicago, v.25, n.1, p.9-17, GUESS. P.C.; STAPPERT, C.F.J. Midterm results of a 5-Year prospective clinical investigation of extended ceramic veneers. Dental Materials, Washington, v.24, p , GRANELL-RUIZ, M. et al, A clinical longitudinal study 323 porcelain laminate veneers. Period of study from 3 to 11 years. Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal, Valencia, v.15, p.531-7, HORN HR. Porcelain laminate veneers bonded to etched enamel. Dental Clinics of North America, Philadelphia, v. 27, p.67-84,1983. KINA, S. Cerâmicas dentárias. Revista Dental Press de Estética, Maringá, v.2,n.2, p , KINA,S; MARSON, F.C.;.Restabelecimento estético com laminados cerâmicos. Revista dental press de Estética, Maringá, v.7, n.3, p.82-92, jul-set, LAYTON, D.; WALTON, T.An Up to 16-Year Prospective Study of 304 Porcelain Veneers. International Journal of Prosthodontics, Lombard, v.20, p , MAGNE,P. et al. Crack propensity of porcelain laminate veneers : A simulated operatory evaluation. Journal of Prosthetic Dentistry, St. Louis v.81, n.3, p , Março, 1999a.

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33 33 APÊNDICE Tabela 2- Tabela descritiva dos estudos clínicos analisados. Autores Facetas Preparo Incisal Porcelana Tempo Sucesso Dumfahrt et al. 137 Window e Overlap NS 5 anos 97% (2000) Dumfahrt et al. 137 Window e Overlap NS 10 anos 91% (2000) Smales et al. 64 Window Feldspática 7 anos 85,5% (2004) Smales et al. 46 Overlap Feldspática 7 anos 95,8% (2004) Granell-Ruiz et al. 124 Window NS 10 anos 94% (2010) Granell-Ruiz et al verlap NS 10 anos 85% (2010) Magne et al. 48 Overlap Feldspática 3 a 7 anos 100% (2000) Peumans et al. 87 Overlap Feldspática 10 anos 96% (2004) Fradeani et al. 182 Bisel 45 graus Feldsp. e IPS 6 a 12 94,4% (2005) Layton et al. 304 Overlap Felspática 5 anos 96,8% (2007) Layton et al. 304 Overlap Felspática 10 anos 92,9% (2007) Layton et al. 304 Overlap Felspática 16 anos 72,63% (2007) Guess e Stappert 42 Overlap IPS Empress 5 anos 97,5% (2008) Guess e Stappert 24 total (cïngulo) IPS Empress 5 anos 100% NS: porcelana não mencionada pelos autores.