Sangramento Uterino Anormal

Transcrição

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2 Sangramento Uterino Anormal Todo sangramento uterino que difere do padrão menstrual, por seu volume, duração, frequência e tempo de aparecimento, se constitui uma manifestação patológica e merece ser investigada. R. Labastida

3 Menstruação Normal Duração de 1 a 8 dias (média 4 dias); Intervalo de 21 a 35 dias (média 28 dias); Quantidade de 20 a 80 ml (média 35 ml); Informação da paciente. Halbe

4 Desvios Menstruais Volume : Frequência: Duração: Hipomenorréia Hipermenorréia Polimenorréia Oligomenorreia Amenorréia Menorragia Desvio menstrual não relacionado a época menstrual: Metrorragia. Hemorragia do meio-ciclo Lima e Baracat, 1995

5 Sangramento Uterino Anormal 20% das consultas; 25% das cirurgias ginecológicas. Goldstein SR, % de frequência na pós menopausa ESHRE Capri Worshop Group, Hum Rep Update 2007 Sep 30% das mulheres; 2/3 das histerectomias; 50% dos úteros retirados são normais; Tratamento clínico. Gyn Scand may 2003 Oehler Mk Acta Obst

6 Sangramento Uterino Anormal 80% sem patologia orgânica; 12% de todas as enfermidades ginecológicas. Lethaby Cochrane 2005 Mulheres até 60 anos 30% histerectomizadas nos EUA e 20% no UK; Indicação por sangramento 50-70%; 50% sem patologia orgânica. El Hemaidi I, Curr Opin Obstet Gynecol 2007, Dec

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10 Sangramento ovulatório sangramento da ovulação polimenorreia descamação irregular sangramento pré-menstrual hipermenorréia ou menorragia persistência do corpo lúteo Sangramento anovulatório adolescentes pré-menopausa anovulação crônica

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13 OBJETIVOS Controlar o sangramento Prevenir a recorrência Preservar a fertilidade Corrigir distúrbios associados Melhorar qualidade de vida

14 MENSTRUAÇÃO MECANISMO DE STOP Trata-se de um evento endometrial universal O tecido endometrial que respondeu a uma sequência apropriada de E-P é estruturalmente estável, e a ruptura ao acaso do tecido, devido à fragilidade, é evitado Os fatores envolvidos na interrupção do sangramento menstrual são inerentes aos eventos que começam a função menstrual Speroff 2010

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17 Doença de von Willebrand População Adolescentes com Menorragia 5 a 30%

18 Doença de von Willebrand Função do vwb mediador da adesão de plaquetas ao endotélio vascular lesado manter os níveis plasmáticos do fator VIII Diagnóstico TTPA TS Fator VIII Plaquetas Imunológico: dosagem do antígeno vwb Tratamento Crioprecipitado Desmopressina análogo da vassopressina(liberação de depósitos endoteliais de vwb)

19 HIPOTIREOIDISMO MENORRAGIA OLIGO/AMENORRÉIA COAGULOPATIA ADQUIRIDA diminuição Von Willebrand diminuição do fator VIII aumento da atividade fibrinolítica BOA RESPOSTA AO USO DE LEVOTIROXINA SÓDICA Synthroid Euthyrox Puran T-4 25/50/75/100 mcg 50/100 mcg 25/50/75 mcg Wilanski et al, Am J Obst Gynecol, 1996

20 SANGRAMENTO INTENSO INSTABILIDADE HEMODINÂMICA Estabilização hemodinâmica com correção de volemia transfusão se necessário COMO PARAR O SANGRAMENTO: EEC 25 mg de 4/4 horas ou VE 2 a 4 mg de 4/4 ou 6/6 horas 24 horas Ácido epsilon amino-capróico 50mg/kg/dose 6/6 horas Ácido tranexâmico mg/kk/dia em 3 doses 8/8 horas

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23 SEM INSTABILIDADE HEMODINÃMICA Contraceptivo oral combinado (CCO) EE Progestágeno 12/12 hs 7 dias ou Valerato de estradiol 2mg ou EEC 1,25 mg 4/4 hs 24 hs ou manutenção com 2mg de VE ou 1,25 de EEC acrescentar progestágeno por 12 dias. Iniciar CCO e manter por 3 meses Etinil estradiol - 10 mcg + Norestisterona 2mg 8/h hs 10 dias ou AINE ou Antifibrinolítico Acido Tranexâmico 15 a 25 mg/kg 250 mg/comprimido

24 Estrogênios Conjugados Premarin - 0,3/0,625/1,25/2,5 Estrinolon Estrogenon Repogen Menoprin Valerato de Estradiol Primogyna 1/2mg Natifa 1 mg Estrofen 1/2mg Estradiol Adesivo Estradot Systen Etinil estradiol 10 mcg + Noretindrona 2mg Primosiston Valerato de estradiol 2mg + Levonorgestrel 0,25mg Cicloprimogyna Postoval Progesterona micronizada Utrogestam 100/200mg Evocanil Progestágenos Medroxiprogesterona Farlutal 10mg Provera 10mg Noretisterona Primolut-nor 10 mg Didrogesterolona Duphaston 10 mg Nomegestrol Lutenil 5mg

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26 AINE 25 a 30% do sangramento Piroxan Ibuprofeno* Ácido Mefenâmico* Cetoprofeno 20mg/dia 400 mg /3Xdia 400mg /3xdia 150mg /2Xdia Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflamatoy Drugs for heavy menstrual bleeding The Cochrane review In: Cochrane library issue 1, 2006

27 ANTI-FIBRINOLÍTICOS 30 a 50% do sangramento Sangramento regular Eficácia maior que os AINES Uso máximo: 7 dias Risco de trombose ( > 7 dias) Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflamatoy Drugs for heavy menstrual bleeding The Cochrane review In: Cochrane library issue 1, 2006

28 SIU - LEVONORGESTREL 90% do sangramento Eficácia superior aos AINES e ANTI-FIBRINOLÍTICOS Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflamatoy Drugs for heavy menstrual bleeding The Cochrane review In: Cochrane library issue 1, 2006

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30 Sangramento disfuncional corrige-se com hormônios. Se não corrigir, não é disfuncional, é orgânico

31 Quando o tratamento clínico falha: o que fazer? Reavaliar seu diagnóstico provável causa orgânica Se necessário: Curetagem uterina Ablação de endométrio Histerectomia

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33 EVITAR Tratar sem diagnóstico Usar medroxiprogesterona depot na fase Aguda Usar derivados da ergotamina

34 Adelino Amaral 46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Distrito Federal SUA Tratamento clínico Direto ao ponto: - Tratar é fácil, o difícil é o diagnóstico - Tratar baseado no mecanismo fisiopatológico ( ovulatório/anovulatório) - - Estrogênio Proliferação e parada do sang - Fazer tratamento de manutenção - Reavaliar o diagnóstico em caso de insucesso

35 FUNDADORES Adelino Amaral Silva Antonio César Paes Barbosa Hitomi Miura Nakagava José Rubens Iglesias 10:47:22 PSICÓLOGA Márcia Pena ENFERMEIRA Luciana Reis Braun ADMINISTRAÇÃO Eunice Dias 2010 CORPO CLÍNICO Angel Antonio P. Parras Andréa Martins de Oliveira Benedito Fernandes Pinto Bruno Ramalho de Carvalho Carlos Portocarrero Sanchez Cinara Costa de Gusmão David Barreira G. Sobrinho Elielma Almeida F. de Morais Larissa Maciel Ribeiro Lizandra M. Paravidine Sasaki Liliam Calafell Luciana Segurado Côrtes Paulo Afonso Kalume Reis Taciana Fontes Rolindo EMBRIOLOGISTAS Íris de Oliveira Cabr Manuela Novais de Alm ULTRASSONOGRAFIST Andréa Martins de Oliv Carlos Portocarrero San Cinara Costa de Gusm David Barreira G. Sobr Glydeane Cardoso da Tri José Celso Cardoso Taciana Fontes Rolin Taíse Moura ESTÁGIO AVANÇAD José Maurício Paiva Maria Madalena Dua