Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1945
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1 MEDICINA VETERINÁRIA ANESTESIA REALIZADA EM BULLDOG RELATO DE CASO ANESTHESIA PERFORMED IN BULLDOG - CASE REPORT DANILO BELLARD LUCAS PAULINO LUIZ GUSTAVO FLORENCIO Resumo Relato de procedimento anestésico realizado em uma cadela bulldog obesa e com dificuldade respiratória. O protocolo utilizado foi o de uma MPA (Medicação pré-anestésica) feita com o tramadol na dose de 4mg/kg por via intramuscular. Na indução, o fármaco de eleição foi o propofol na dose de 5mg/kg, por via endovenosa. A manutenção anestésica foi realizada com o isoflurano por meio de inalação em um vaporizador universal, onde, no final do procedimento, um total de 40 ml foram utilizados. O procedimento anestésico transcorreu sem maiores efeitos adversos. Conclui-se que, na modalidade anestésica atual, o conhecimento das vantagens e desvantagens dos fármacos e uma boa interpretação das condições do paciente se f az totalmente necessário, preservando assim o bem estar do animal e o sucesso do procedimento. Palavras-Chave : Anestesia; Ef eitos; Buldogue, Propofol, isofluorano. Abs tract Report of anesthetic procedure performed on an obese female bulldog w ith respiratory difficulty. The protocol used was a preanesthetic medication made w ith tramadol at a dose of 4mg/kg administrated intramuscularly. The drug chosen for the induction was propofol at a dose of 5 mg/kg administrated intravenously. The maintenance of anesthesia was performed w ith isoflurane by inhalation in a universal vaporizer, in which at the end of the procedure, a total of 40 ml were used. The anesthetic procedure went through w ithout any major adverse effects. It is concluded that in the current anesthetic modality, the know ledge of the advantages and disadvantages of the drugs and a good reading of the patient's conditions are totally necessary, preserving both the animal's w ell-being and the success of the procedure. Keywords: Anesthesia, Effects, Bulldog, Propofol, Isoflurane. INTRODUÇÃO Os cães são a espécie que possuem maior diversidade, variação em tamanho e conformação, quando comparados a outros animais domésticos (MORAIS, 2011). Em relação ao crânio, o cão doméstico apresenta três tipos de conformações sendo o mesaticefálico, o braquicefálico e o dolicocefálico (HOFMANN- APOLLO, 2009). O grupo dos cães mesaticefálicos tem o formato craniano intermediário, como a raça Labrador. Nas raças braquicefálicas, o crânio é curto e largo com a mandíbula sobressaindo rostralmente à maxila (HOFMANN-APOLLO, 2009). Já os cães dolicocefálicos possuem cabeça longa e estreita (MORAIS, 2011). Variações anatômicas comumente encontradas em animais braquicefálicos fazem de raças como o buldogue inglês, chihuahua, cavalier king Charles, pug, maltes, entre outros, um desafio ao médico veterinário. Essas variações mediadas por características genéticas predispõem uma serie de eventos respiratórios que vão desde a estenose de narina, cianose até um colapso laringotraqueal (HUPPES, 2013; ALLEMAND, et al, 2013). O médico veterinário anestesista encontra um grande desafio diante de todas essas complicações, tornando assim a anestesia de braquiocefálicos uma área extremamente delicada, fazendo-se a opção de usar anestésicos inalatórios uma conduta cada vez mais presente em procedimentos cirúrgicos. Segurança e estabilidade são fatores importantes na escolha de uma modalidade anestésica com alta capacidade de controle e suas particularidades de metabolização, excreção, que é feita pelos pulmões, além de suas características químicas poderem ser previstas. A anestesia inalatória é sempre a primeira escolha à pacientes com possíveis problemas renais e hepáticos (IBAÑES, 2012). O tempo de indução e recuperação do paciente são bastante reduzidos se comparado aos anestésicos injetáveis (VASCONCELOS, 2014), justificando novamente a escolha de anestésicos inalatórios. O conteúdo encontrado neste trabalho vem demonstrar as variações das modalidades anestésicas, medicações préanestésicas e manobras mecânicas que podem ser úteis diante de um paciente com síndromes respiratórias. Relata se a um procedimento anestésico realizado em animal braquicefálico, obeso e com grande dificuldade respiratória fisiológica, onde buscou-se uma opção relativamente mais segura e fez com que a escolha do protocolo anestésico incluindo o uso de opióide como medicamento pré-anestésico, mostrou-se uma alternativa segura e obteve-se um procedimento estável e sem intercorrências (RODRIGUES, at al., 2013). Relato de caso Vivi, Buldogue inglês, fêmea, 5 anos, pesando 26,5kg deu entrada na clínica veterinária das faculdades ICESP/PROMOVE para consulta no dia 15/08. O proprietário relatou a presença de uma secreção na vulva do animal. O paciente foi conduzido a sala de consulta onde foram aferidos os parâmetros cardíacos, respiratórios, temperatura, grau de hidratação, condição geral do animal. E posteriormente foi analisado a secreção vulvar. Segundo informações do Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1945
2 proprietário, Vivi seria um animal castrado, o que levantou a suspeita do clinico e o induziu a crer em uma possível piometra de coto e consequentemente sendo necessário uma laparotomia exploratória para de fato identific ar e confirmar as suspeitas. Ao procedimento de laparotomia exploratória, o trato reprodutor da paciente se encontrou intacto, onde então se procedeu ao procedimento de castração total. Foi realizado no dia 16/08/2016 colheitas de amostras sanguíneas para mensuração de ertitrograma, leucograma e bioquímica sérica, onde se obteve os seguintes resultados: Hemácias 7,32u3; hemoglobina 17,40g/dL; hematócrito 51,40%; VCM 70,22fL; HCM 23,77pg, CHCM 33,85g/dL. Leucograma: Leucócitos 17,700/mm3; segmentados 14,337/mm3; linfócitos 2,301/mm3; monócitos 354/mm3; já na bioquímica sérica: Creatinina 0,80 mg/dl; fosfatase alcalina 147,00 U/L; transaminase pirúvica 39,61U/L; uréia 33,18 mg/dl. Imagens de ultrassom também foram realizadas onde o corpo uterino não foi visualizado, porém, foi possível visualização dos ovários e pedículos. Procedeu-se então ao procedimento de laparotomia exploratória no dia 25/08/2016, onde foi fornecido à tutora do animal um termo de autorização e consentimento para internação, procedimento cirúrgico, anestesia, exames e administração de medicamentos, onde todos os dados do paciente foram descritos, consentindo a tutora por meio de assinatura. Posteriormente foi feito um exame pré-anestésico definindo o paciente como ASA II. Diante da definição do protocolo anestésico, onde, optou se por uma MPA (medicação pré-anestésica) mediada pelo opióide tramadol na dose de 4mg/kg por via intramuscular. Logo foi feita a instalação de um cateter jelco de tamanho 20G na veia cefálica, e passou-se a administrar através de um equipo macro gotas solução fisiológica 0,9%. Já sob o efeito da medicação pré-anestésica, foi iniciada a tentativa de tricotomizar a região do abdômen, porém, notou se que o animal começara a apresentar mucosas cianóticas em posições de decúbito dorsal ou lateral, então optou se por fazer a tricotomia já com o paciente induzido a plano anestésico, onde foi feita a monitorização dos parâmetros. O paciente foi induzido com propofol na dose de 5mg/kg, administrado por via endovenosa, e a intubação foi feita com uma sonda traqueal número 5,5 com cuff que foi acoplado a um sistema de distribuição de gases com O2 e isofluorano em um circuito de reinalação com ventilação assistida. Começou-se então a monitorização onde a mesma apresentou os seguintes parâmetros: 165 bpm, PAS 157 mmhg, PAD 65 mmhg, PAM 95 mmhg, SpO2 99, frequência respiratória de 8 movimentos por minuto e temperatura de 38,3 C. A anestesia se manteve estável durante todo o procedimento cirúrgico que teve duração de 1h20min (Uma hora e vinte minutos) com parâmetros finais de 140 bpm, PAS 190 mmhg, PAD 80 mmhg, PAM 120 mmhg, SpO2 99, frequência respiratória de 20 movimentos por minuto e 37,6 C de temperatura. No final do procedimento foram consumidos um total de 40ml de isofluorano, e o paciente obteve uma recuperação rápida apresentando decúbito esternal em 10 minutos após finalização anestésica. Resultados e Discussão Durante a realização do procedimento anestésico o protocolo escolhido foi de uma MPA feita com tramadol na dose de 4mg/kg visando a não necessidade de reaplicações analgésicas a não depressão do sistema respiratório, considerando a dificuldade eminente no paciente. O tramadol é um analgésico opióide de ação central que estimula a liberação de serotonina, inibe a recaptação deste neurotransmissor e de noradrenalina (CALDEIRA, et al., 2006). Trata-se de um opioide sintético com baixa afinidade pelos receptores opioides, sendo que o seu metabólito (O-desmetiltramadol) possui maior afinidade pelos receptores μ do que o farmaco original (PAOLOZZI, et al, 2011). No caso relatado o tramadol foi utilizado como analgésico profilático no período trans operatório e também visando a não necessidade de resgate analgésico no período pós-operatório, justamente devido ao seu tempo de ação que pode variar de 4 a 6 horas (RODRIGUES et al., 2013). Entretanto, outro estudo relata que o uso da morfina em infusão contínua em taxa de 0,2 mg/kg/h demonstrou melhor resposta analgésica pós operatória com maior duração e também uma redução de 48% na CAM (concentração alveolar mínima) do isofluorano (MUIR, 2003). A morfina quando se destaca pela sua alta potencia e eficácia analgésica, porém seu uso não se vê livre de efeitos adversos, sendo a depressão respiratória o de maior importância, efeito este, minimamente evidenciado quando se utilizado o tramadol (GUEDES, et al. 2002; MASTROCINQUE, 2005) Empregado como MPA o tramadol promove pouco ou nenhum efeito sedativo, o que pode dificultar o procedimento de intubação do animal. Já quando a metadona é utilizada, efeitos sedativos são observados com maior significância, devido a sua maior afinidade pelo receptor opióide (CARDOSO, 2013). Contudo apesar de seu efeito sedativo e ausência de efeitos adversos significativos a metadona apresentou efeitos de disforia e excitação em alguns animas tratados de forma preemptiva (GAROFALO, et al, 2012). Tradicionalmente, o tramadol é utilizado para o controle da dor em procedimentos cirúrgicos nos períodos trans e pós operatórios, porém, podendo promover depressão respiratória, dose dependente e quando associado aos outros fármacos do protocolo pode aumentar a sedação, Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1946
3 podendo aumentar o tempo de recuperação anestésica. (LACERDA & NUNES 2008). Já em outro estudo, o tramadol demonstra estabilidade no sistema respiratório (MASTROCINQUE & FANTONI, 2003; MCMILLAN et al., 2008; VETTORATO et al., 2010), resultado este também confirmado por outro autor onde o tramadol praticamente não apresentou resultados depressores devido a fraca interação com o receptor opióide µ (PAOLOZZI, et al. 2011). Na modalidade anestésica atual, a terapia multimodal vem ganhando ampla aceitação no tratamento da dor em cães (LEMKE & CREIGTON, 2010), que consiste na associação de fármacos de diferentes classes, com propriedades distintas, uma vez que um agente isolado não possibilita bloqueio de todas as vias responsáveis pelo carreamento do estimulo doloroso (TEIXEIRA, 2012). Haja visto também, que a associação de fármacos com mecanismos diferentes podem ter efeitos potencializados, o que permite a utilização de doses menores tendo como consequência a diminuição dos efeitos adversos obtidos com a administração de altas doses (MARTINS, 2009). Desprovido de tais fatores desfavoráveis relacionados ao paciente braquiocefálico, o cetoprofeno, que é um anti-inflamatório não esteroide (AINE) destaca-se pelo seu alto poder analgésico se administrado em doses inferiores às necessárias para o efeito anti-inflamatório (LACERDA & NUNES 2008). No entanto, outro estudo relata satisfatório resultado analgésico durante 24 horas, após o procedimento operatório obtido com o tramadol em menor dose (1mg/kg), não sendo constatados os efeitos depressores dignos de nota nos sistemas cardiorrespiratório (ALMEIDA, 2010). Devido a dificuldade respiratória e à presença de cianose em determinados decúbitos, uma manobra que poderia ter sido realizada seria uma oxigenação por meio de máscara facial durante 3 minutos antes da indução, o que pode reduzir os efeitos da hipoxemia por hipoventilação (SNYDER & JHONSON, 2015) O fármaco indutor de eleição foi o propofol, uma vez que o mesmo apresenta satisfatórias características de indução e recuperação rápida (CARARETO, 2007; PAULA, 2010; PONTES, 2010). A escolha do fármaco indutor poderia culminar no uso de etomidato, uma vez que este causa nenhuma ou pouca alteração respiratória ou cardiovascular (PAULA, 2010). Entretanto, características como estabilidade hemodinâmica, indução e recuperação anestésica rápidas, poucos efeitos adversos e ausência de efeito cumulativo (FERRO, 2005) fazem do propofol uma opção com alto embasamento prático. A indução foi feita com propofol na dose de 5mg/kg, levando em consideração que a segurança do medicamento está ligada intimamente a dose e a rápida metabolização do fármaco, que proporciona perda de consciência em tempos que variam de 20 a 40 segundos. Porém, são observados quadros de dificuldade respiratória que podem levar à cianose tecidual quando administradas doses superiores a 9mg/kg (FRAGATA, 2004). Após a administração do medicamento, observou-se a perda do reflexo laringotraqueal, corroborando resultados obtidos em outros estudos, (TAMANHO, 2013; MASCARENHAS, 2015), sendo possível assim a intubação oro traqueal. A pressão arterial se manteve estável na indução, assim como, resultados obtidos em estudo similar (SOUZA, 2003), porém contradizendo estudos que afirmam que após a administração do medicamento a pressão arterial pode apresentar níveis de declínio que atingem a porcentagens de 20 a 40 por cento (FRAGATA, 2004; CARARETO, 2007). Tendo o propofol associado a um opióide, proporciona-se um miorrelaxamento, manutenção da pressão arterial e ausência da liberação endócrina relacionada ao estresse (ZACHEU, 2004; MASCARENHAS, 2015). Já os efeitos colaterais que podem ser observados diante da administração de propofol, sendo eles diminuição da pressão arterial, devido à vasodilatação, e da frequência respiratória, estão intimamente ligados a dose administrada (CORTOPASSI et al; 2000; FERRO, 2005). Ainda assim devido ao seu rápido metabolismo hepático e eliminação renal, o propofol constitui-se um fármaco de eleição para a realização de procedimentos anestésicos (SOUZA, 2003; FERRO, 2005; PAULA, 2010; IBAÑES, 2012). Sabe se que o isoflurano é o fármaco mais utilizado na modalidade anestésica atual, porém, não livre de efeitos adversos indesejáveis ao paciente, sendo necessária a intervenção do anestesista em determinadas situações. No caso relatado os resultados obtidos durante a manutenção anestésica contradizem estudo que afirma o isoflurano como um grande depressor do sistema respiratório (CARNEIRO et al., 2013), já que a frequência respiratória somente oscilou a níveis superiores. A baixa metabolização hepática, fazem da anestesia inalatória com isoflurano uma fonte segura, já que altos índices metabólicos podem resultar em catabólitos tóxicos a pacientes nefro e hepatopatas.(natalini & PIRES, 2000) Além de ser uma maneira econômica de se realizar uma manutenção anestésica (MASCARENHAS et al., 2015). A presença de propagação de impulsos anormais e consequentemente arritmias e depressão no sistema respiratório podem ser presenciadas com o uso do isofluorano, embora tenha uma taxa menor se comparada ao halotano (NISHIMORE et al; 2005; THIESEN et al; 2012), porém arritmias desencadeadas pelo isofluorano podem ser controladas ou revertidas pelo uso de lidocaína em infusão contínua, sendo que o Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1947
4 mecanismo pelo qual a lidocaína exerce sua ação sobre as arritmias ventriculares é pelo bloqueio dos canais de sódio abertos e inativados, fazendo com que o limiar de excitabilidade das células aumente, desacelerando a condução dos impulsos pelo tecido ventricular (THIESEN et a; 2012) Com o uso do sevofluorano, depressões no sistema cardiorrespiratório são menos observados se comparados ao isofluorano. Contudo, o sevofluorano se mostra um medicamento vasodilatador causando alterações na resistência vascular, consequentemente queda na pressão arterial. O que torna um fator excludente para o sevofluorano e o torna um gás muito pouco utilizado na rotina anestésica é o seu alto custo (NISHIMORE et al., 2005; GOMES et al., 2015). Conclusão Animais braquicefálicos predispõem de uma característica anatômica particular dentre eles, que vem se mostrar um desafio ao médico veterinário. Diante disso, busca-se uma forma de contornar essas características, sem prejudicar a qualidade anestésica e fisiológica do animal, seja na escolha do analgésico, gás de manutenção ou manejo pré-cirúrgico. Agradecimentos Agradecemos à Deus, por guiar nossos caminhos. Aos nossos familiares e amigos, por estarem ao nosso lado. À Olanna Sales e Karyne da Cunha pelo apoio prestado. Ao nosso orientador, Luiz Gustavo, pelo apoio. Ao nosso amigo Roger Coura por nos auxiliar durante todo desenvolvimento do trabalho. Referências 1- ALLEMAND, V.C.D.; QUINZANI, M.; BERL, C.A. Síndrome respiratória dos cães braquicefálicos: relato de caso. Revista de educação continuada em medicina veterinária e zootecnia do CRMV-SP, São Paulo: Conselho regional de Medicina Veterinária, v.11, n.2, p.42-47, ALMEIDA, R.M. et al. Comparison of analgeisa provided by lidocaine, lidocaine-morphine or lidocaine-tramadol delivered epidurally in dogs following orchiectomy. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v.37, p , BORGES, P.A. et al. Variáveis cardiorrespiratórias, índice biespectral e recuperação anestésica em cães anestesiados pelo isoflurano, tratados ou não com tramadol. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.60, n.3, p , CALDEIRA, F.M.C. et al. Cortisol sérico e glicemia em cadelas tratadas com tramadol e submetidas a ovário-histerectomia. Ciência Rural, Santa Maria, v.36 n.1, p , CARARETO, R. et al. Variabilidade da freqüência cardíaca em cães anestesiados com infusão contínua de propofol e sufentanil. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.59, n.2, p , CORTOPASSI, S.R.G.; HOLZCHUH, M.P.; FANTONI, D.T. Anestesia geral com propofol em cães pré-tratados com acepromazina e alfentanil. Ciência Rural, Santa Maria, v.30, n.4, p , FERRO, P.C. et al. Variáveis fisiológicas em cães submetidos à infusão contínua de diferentes doses de propofol. Ciência Rural, Santa Maria, v35, n.5, p , FRAGATA, F. S. Avaliação eletrocardiográfica e da pressão arterial na indução anestésica com propofol e na manutenção com isoflurano ou infusão continua de propofol em cães. Dissertação (Pós-graduação)- Universidade de São Paulo, GAROFALO, N.A. et al. Cardiorespiratory and neuroendocrine changes induced by methadone in conscious and in isoflurane anaesthetised dogs. VetJ, v.193, n.3 p , GOMES, L.G., et al. Influência da lidocaína ou da dextrocetamina pela via int ratesticular na a- nestesia com sevoflurano em cães submetidos à orquiectomia eletiva. Acta Scientiae Veterinariae. 43: 1335, HOFMANN-APPOLO, F. Estudo comparativo da forma do crânio de cães braquicefálicos e mesaticefálicos por meio de técnicas de morfometria geométrica em três dimensões. São Paulo, Disponível em: < nn.pdf>. Acesso em: 11 de novembro de HUPPES, R.R. et al. Tratamento cirúrgico na correção de prolongamento de palato mole e estenose nasal em um cão. Rev. Colombiana cienc. Anim 5(1): , IBAÑES, J. F. Anestesia veterinária para acadêmicos e iniciantes. São Paulo: MedVet, LACERDA, M.S.; NUNES, T.C. Efeitos do cetoprofeno e flunixim meglumine na modulação neuroendócrina à dor pós-operatória em cadelas Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1948
5 submetidas à ovário-histerectomia. Biosci. J. Uberlândia, v. 24, n. 4, p , LEMKE, K.A.; CREIGHTON, C.M. Analgesia for anesthetized patients. Top Companion Anim Med, pg 70-82, MASCARENHAS, N.M.F. et al. Protocolos anestésicos utilizados em esterilização cirúrgica de cães e gatos visando segurança e redução de custos. 42º Congresso Bras. de Medicina Veterinária e 1º Congresso Sul-Brasileiro da ANCLIVEPA Curitiba, MASTROCINQUE, S. Avaliação do emprego do tramadol epidural ou sistêmico e da morfina epidural em cadelas submetidas à ovariohisterectomia. Dissertação (Pósgraduação)- Universidade de São Paulo, MORAIS, K.S. Parâmetros eletrocardiográficos, radiográfico e da pressão arterial sistólica em cães com a síndrome braquicefálica. Dissertação (Monografia)- Universidade de Brasília, MUIR, W.W.; WIESE, A.J.; MARCH, P.A. Effects of morphine, lidocaine, ketamine and morphinelidocaine-ketamine drug combination on minimum alveolar concentration in dogs anesthetized with isoflurane. Am J Vet Res, 64 (9): , NATALINI, C.C.; PIRES, J.S. Avaliação comparativa entre a anestesia geral com halotano e isoflurano sobre a pressão arterial em cães. Ciência Rural, Santa Maria, v. 30, n. 3, p , NISHIMORE, C.T., et al. Propofol ou sevofluorano sobre variáveis hemodinâmicas em cães submetidos à administração subaracnóidea de iohexol. Ciência Rural, Santa Maria, v. 35, n. 6, p , PAOLOZZI, R.J. et al. Diferentes doses de tramadol em cães: ações analgésicas, sedativas e sobre o sistema cardiorrespiratório. Ciência Rural, Santa Maria, v.41, n.8, p , PAULA, D.P. et al. Efeitos da infusão continua de propofol ou etimodato sobre variáveis intracranianas em cães. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.62, n.2, p , PONTES, K.C.S. et al. A comparison of the effects of Propofol and Thiopental on tear production in dogs. Rev. Ceres, Viçosa, v. 57, n.6, p , RODRIGUES, C.M.; CRUZ, P.L.T.; RAKOSKI, A.S.; AMARAL, B.P.; LUKARSEWSKI, R.; MULLER, D.C.M. Analgesia preemptiva com cloridrato de tramadol em ovariohisterectomia de cadelas. Anais do XXI Seminário de iniciação científica- UNIJUÍ: Juí- RS, SNYDER, L.B.C, JOHNSON, R.A. Canine and feline anesthesia and co-existing disease. Wiley Blackwell, SOUZA, A.P. et al. Anestesia por infusão contínua e doses fracionadas de propofol em gatos pré-tratados com acepromazina. ARS VETERINARIA, Jaboticabal, SP, Vol. 19, nº 2, , TAMANHO, R.B. et al. Respostas cardiorrespiratória e metabólica do propofol nas formulações em emulsão lipídica ou microemulsão em gatas. Ciência Rural, Santa Maria, v.43, n.8, p , TEIXEIRA, R.C.P. Efeito analgésico do tramadol administrado isoladamente, associado à dipirona ou ao meloxicam, no período pósoperatório de cadelas submetidas à mastectomia ou mastectommia e ovariohisterectomia. Dissertação (Mestrado)- Universidade de Vila Velha, THIESEN, R., et al. Infusão contínua de lidocaína em diferentes taxas no controle de arritmias induzidas pela administração de adrenalina em cães anestesiados com isofluorano. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.64, n.1, p.32-38, VASCONCELOS, C.F.B. Anestesia na cadela gestante. Dissertação (Monografia)- Universidade de Brasília, ZACHEU, J.C. Avaliação da associação propofol e de cloridrato de alfentanil na manutenção anestésica por infusão intravenosa continua em cães após medicação pré-anestesica com acepromazina. Dissertação (Pós graduação)- Universidade estadual Paulista, Simpósio de TCC e Seminário de IC, 2016 / 2º 1949
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