Ano VI, nº 04, Abril/2011. Boletim CEInfo. Análise. O perfil dos nascimentos na cidade de São Paulo. Dez anos do SINASC

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1 Boletim CEInfo Análise Ano VI, nº 04, Abril/2011 O perfil dos nascimentos na cidade de São Paulo Dez anos do SINASC

2 2011, Prefeitura do Município de São Paulo. É permitida a reprodução total ou parcial desta obra desde que citada a fonte. Boletim CEInfo Análise Ano VI, nº 04, Abril/2011 Tiragem: exemplares. PREFEITO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO Gilberto Kassab SECRETÁRIO MUNICIPAL DA SAÚDE Januario Montone SECRETÁRIO ADJUNTO José Maria da Costa Orlando CHEFE DE GABINETE Odeni de Almeida COORDENAÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA E INFORMAÇÃO CEInfo Margarida M T A Lira Elaboração Eliana de Aquino Bonilha Ana Maria Cabral de Vasconcellos Santoro Denise Machado Barbuscia Eneida Sanches Ramos Vico Ivens Ferreira Fernandes Marina de Freitas Colaboração Marcos Drumond Junior Margarida M T A Lira Projeto gráfico, editoração e capa Josane Cavalheiro Marilia Merusse Duarte Gráficos e tabelas Leny Kimie Yamashiro Rua General Jardim, 36-5º andar - Vila Buarque CEP: São Paulo - SP smsceinfo@prefeitura.sp.gov.br Fones: (11) / 2253 / 2254 / 2255 Home Page: Versão eletrônica: Ficha Catalográfica São Paulo (cidade). Secretaria Municipal da Saúde. Coordenação de Epidemiologia e Informação CEInfo. O perfil dos nascimentos na cidade de São Paulo Dez anos do SINASC. Boletim CEInfo Análise Ano VI, nº 04, Abril/2011. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, p. 1. Sistemas de informação 2. Nascido Vivo 3. Nascimentos 4. Sistemas de saúde

3 SUMÁRIO Apresentação Dez anos do SINASC na cidade de São Paulo Breve Histórico Inovação na gestão do SINASC O Selo SINASC Melhoria do preenchimento da Declaração de Nascido Vivo e da digitação no SINASC Perfil epidemiológico dos nascimentos na cidade de São Paulo na última década Onde moram as mães e onde nascem seus bebês Partos domiciliares Características da mãe, da gravidez, do parto e dos recém-nascidos residentes no Município de São Paulo Idade das mães Escolaridade materna e acompanhamento pré-natal Tipo de parto Peso ao nascer e duração da gestação Anomalias congênitas Gravidez Múltipla Síntese dos dados do SINASC Considerações finais Bibliografia consultada

4 APRESENTAÇÃO É com grande satisfação que apresentamos esta edição do Boletim CEInfo Análise no momento em que comemoramos os 10 anos do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC) sob gestão da Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Esta publicação descreve sucintamente a trajetória percorrida desde a implantação, o processo de organização, até os recentes resultados alcançados. Traça, ainda, o perfil dos nascimentos na cidade ao longo dessa década, permitindo identificar mudanças importantes relacionadas a recém-nascidos, gestantes e condições dos partos. Um sistema de informações depende dos vários atores envolvidos desde a coleta, digitação até a avaliação das inconsistências e correções dos dados. O processo de construção do SINASC no município de São Paulo conta com centenas de profissionais comprometidos com a qualidade, difusão e utilização das informações. Esperamos que este Boletim possa ser amplamente utilizado por gestores, pesquisadores, demais interessados e contribua para a definição das políticas e ações de saúde, aprimorando o SUS na cidade! Coordenação de Epidemiologia e Informação CEInfo - SMS 03

5 DEZ ANOS DO SINASC BREVE HISTÓRICO A implantação do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) no Brasil foi gradual e ocorreu no período de 1990 a Um dos principais objetivos da implantação desse sistema foi conhecer o perfil epidemiológico dos nascimentos, a partir da coleta de informações como peso ao nascer, índice de Apgar, duração de gestação, tipo de parto e paridade, dentre outras. Além disso, com esses dados é possível realizar o cálculo de indicadores de saúde, tais como, as taxas de mortalidade infantil, materna, natalidade e cobertura vacinal. As informações sobre nascidos vivos permitem realizar diagnósticos de saúde, vigilância e monitoramento de recém-nascidos de risco, conhecer a oferta de serviços que realizam partos, a distribuição territorial e temporal dos eventos e apoiar a definição de políticas públicas de saúde na área materno-infantil. O SINASC consolida as informações das Declarações de Nascido Vivo (DN), documento oficial padronizado em todo o território nacional, distribuído gratuitamente pelo Ministério da Saúde e repassado aos estabelecimentos de saúde e Cartórios de Registro Civil. Atualmente, a capacidade do SINASC em captar nascimentos é maior se comparada às estatísticas do Registro Civil. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) registrou em 2006 taxa de sub-registros na região Sudeste de cerca de 6,0%. Desde o início da implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) passou a existir no país uma demanda crescente pela descentralização da produção das informações em saúde, a fim de possibilitar a gestão e a definição de prioridades no nível municipal. O SINASC foi criado nesta perspectiva, concomitantemente à disponibilização de microcomputadores que possibilitou a descentralização dos sistemas de informação. O movimento descentralizador foi impulsionado com a implementação das Normas Operacionais Básicas de 1993 e 1996, que definiram as atribuições quanto à gestão, organização e prestação de serviços de saúde do município. 05

6 No município de São Paulo a implantação do SINASC teve início a partir de 2000, de forma descentralizada, isto é, todos os estabelecimentos de saúde que realizavam partos, passaram a preencher e a digitar as declarações dos nascidos vivos, alimentando assim a base de dados municipal. O preenchimento da DN e sua digitação nos locais onde ocorre o nascimento minimizam a subnotificação e a defasagem de tempo do registro, além de facilitar a coleta de dados fidedignos e confiáveis. Considerando-se a complexidade e o dinamismo dos processos que envolvem a geração da informação sobre nascimento, a dimensão do município e o elevado número de maternidades e hospitais que realizam partos é fundamental o monitoramento para a adoção das medidas de promoção da melhoria da gestão do sistema. A Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS-SP), responsável pela gestão do sistema, utiliza meios diversos na busca ativa de casos não registrados, além de avaliar e efetuar as correções necessárias em seu banco de dados para encaminhá-lo à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo que, por sua vez, o envia para o Ministério da Saúde. INOVAÇÃO NA GESTÃO DO SINASC A Gerência do SINASC na SMS-SP desenvolveu ao longo da década um processo de trabalho no qual as estratégias de atenção foram gradativamente evoluindo e ganhando maior abrangência, de forma a aprimorar cada vez mais a qualidade das informações. Atualmente a equipe central é multiprofissional e composta por cinco técnicos de nível universitário, um assistente de gestão de políticas públicas e dois estagiários. Conta ainda, com o apoio de equipes responsáveis pelo SINASC em cada uma das 25 Supervisões Técnicas de Saúde (STS). Ao longo desses anos, a Gerência organizou o fluxo do SINASC municipal por meio de portarias, definindo competências, estabelecendo atribuições e fluxos. Desenvolveu os aplicativos DNConfer e EndConfer, para auxiliar na identificação de inconsistências nos dados e, Tabmsp e Localiza-SP, para facilitar a codificação dos campos de endereço de residência materna. Como parte das estratégias voltadas à formação dos profissionais realizou reuniões para fins de discussão, análise e devolução das bases de dados, visitas de supervisão em estabelecimentos com grande número de partos que apresentavam dificuldades em manter um padrão de qualidade. Estabeleceu canais diretos de comunicação por telefone, por 06

7 ou mesmo pessoalmente, com todas as equipes dos hospitais e STS, predispondo-se ao atendimento/acolhimento das solicitações de qualquer natureza, por eles demandadas. Elaborou publicações técnicas para orientação do preenchimento da DN e, específicas, para os campos relativos ao endereço de residência da mãe e anomalias congênitas. Em relação a este último, desde 2006 são realizadas capacitações para o aperfeiçoamento do diagnóstico direcionadas a médicos e enfermeiros, em parceria com o Centro de Genética Médica da Universidade Federal de São Paulo. O SELO SINASC Em dezembro de 2008 realizou-se o lançamento do Selo SINASC como recurso para aperfeiçoamento do sistema, incentivo à melhoria do preenchimento e reconhecimento oficial da qualidade das informações geradas pelas instituições que realizam partos no âmbito do município de São Paulo. A primeira certificação foi concedida em abril de 2010 às instituições que cumpriram os critérios pré-estabelecidos avaliados com base nas informações geradas em Dos 77 estabelecimentos de saúde que participaram efetivamente da certificação, 29 receberam Selo Ouro, 27 Selo Prata e, entre os 21 não premiados, 6 receberam menção honrosa pelo aprimoramento das informações apresentadas no segundo semestre do ano avaliado. Dos 75 participantes em 2010, 48 receberam Selo Ouro, 23 Selo Prata e 1 menção honrosa. O Selo SINASC foi uma estratégia que produziu impacto positivo no preenchimento das informações e na redução da proporção de formulários de DN cancelados em relação ao total de emitidos, outro indicador estabelecido. Além da proporção de campos sem informação na DN, tem-se verificado ampliação da 07

8 cobertura dos registros e maior agilidade da digitação, com aproximadamente 95% das DN digitadas até o dia 15 do mês posterior ao nascimento das crianças. O esforço conjunto dos profissionais envolvidos no processamento do SINASC, tanto nas Supervisões Técnicas de Saúde como nos hospitais e maternidades, foi essencial para que estes resultados fossem atingidos. MELHORIA DO PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE NASCIDO VIVO E DA DIGITAÇÃO NO SINASC Este conjunto de estratégias, acrescido da troca constante entre os diversos níveis do sistema municipal de saúde central, regional e os estabelecimentos de saúde que realizam partos na cidade (cerca de 110) proporcionaram confiança, reciprocidade e estímulo, resultando em progressivo empenho dos envolvidos no processo de captação e registro da informação, maior agilidade, precisão e rapidez na execução das correções, quando necessárias. Como consequência identificou-se o declínio das informações ausentes ou ignoradas na base de dados, como pode ser verificado na figura 1 e tabelas 1 e 2. Dos dezoito campos analisados, no período de dez anos, quatorze melhoraram o preenchimento em mais de 95,0% e os demais acima de 88,0%. Nas diferenças encontradas, destaca-se o campo raça/cor, reduzindo de 44,5% para 0,09%. O Ministério da Saúde classifica como excelente o percentual do campo ignorado/não preenchido menor que 10%; bom, entre 10% e 29,9%; mau, quando igual ou superior a 30%. Portanto, o município de São Paulo alcançou valores que podem ser considerados excelentes. A melhoria do preenchimento do campo presença de anomalia congênita que apresentou redução de 99,8% na proporção de ignorado/branco de 2001 a 2010, reflexo do processo de educação continuada dos médicos e enfermeiros, do registro do diagnóstico na DN, da maior articulação entre neonatologistas e responsáveis pela digitação e do monitoramento da equipe central do SINASC. 08

9 Figura 1 - Proporção das variáveis raça/cor, presença de anomalia congênita e distrito de residência da mãe da Declaração de Nascido Vivo (DN) com informação ignorada* no município de São Paulo, 2001 a 2010 Raça/cor Presença anomalia congênita Distrito de residência da mãe 50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0, * Foram consideradas as somas de informação ignorada e não preenchidas dos partos hospitalares. Tabela 1 - Proporção de raça/cor de nascidos vivos de mães residentes segundo ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano Branca Preta/ Parda Amarela Indígena Sem informação ,85 19,68 0,38 0,17 43, ,92 22,51 0,45 0,14 35, ,59 20,85 0,42 0,12 35, ,02 20,80 0,46 0,11 33, ,61 23,68 0,55 0,10 26, ,29 25,15 0,40 0,09 19, ,22 26,48 0,45 0,08 15, ,74 27,83 0,50 0,11 11, ,27 30,27 0,74 0,20 1, ,66 31,26 0,75 0,23 0,09 09

10 Tabela 2 - Proporção de variáveis selecionadas da Declaração de Nascido Vivo (DN) com informação ignorada* no município de São Paulo, 2001 a 2010 Variáveis Raça/cor 44,46 36,81 35,94 34,55 26,19 19,45 16,36 12,58 1,64 0,09 Presença anomalia congênita Distrito de residência da mãe 23,42 17,60 14,18 12,76 11,63 4,93 1,72 0,75 0,16 0,02 20,91 1,68 0,43 0,12 0,22 0,16 0,09 0,13 0,02 0,14 Filhos nascidos mortos 19,15 11,26 9,23 9,04 10,66 3,62 4,16 0,86 0,08 0,05 Filhos nascidos vivos 10,53 5,35 3,77 2,99 3,92 1,06 1,75 0,54 0,06 0,03 Nº consultas pré-natal 10,52 4,44 3,83 3,00 2,04 1,75 1,72 0,86 0,09 0,08 Escolaridade da mãe 5,14 3,74 3,30 2,87 3,15 1,13 0,76 0,44 0,13 0,06 Estado civil da mãe 2,42 0,76 1,30 0,83 1,02 0,63 0,61 0,23 0,11 0,08 Duração da gestação 1,80 0,99 0,82 0,69 0,57 0,43 0,35 0,20 0,03 0,02 Apgar 1º minuto 0,55 0,44 0,36 0,25 0,27 0,21 0,13 0,12 0,04 0,05 Apgar 5º minuto 0,45 0,32 0,26 0,18 0,16 0,15 0,09 0,09 0,03 0,02 Peso ao nascer 0,18 0,16 0,11 0,11 0,10 0, ,00 Tipo de parto 0,18 0,10 0,13 0,01 0,21 0,02 0,00 0,00 0,00 0,01 Idade da mãe 0,23 0,07 0,06 0,04 0,06 0,00 0,00 0, Tipo de gravidez 0,14 0,07 0,04 0,05 0,01 0,06 0,06 0,01 0,00 0,00 Sexo 0,12 0,07 0,02 0,02 0,02 0,01 0,02 0,02 0,01 0,01 Hora do nascimento 0,09 0,07 0,06 0,05 0,05 0,05 0,03 0,02 0,02 0,01 Código de anomalia ,08 0,08 4,60 2,38 0,10 0,04 - * Foram consideradas as somas de informação ignorada e não preenchidas dos partos hospitalares. O preenchimento correto do campo distrito administrativo, que engloba a completude, associada à verificação da coerência entre os vários campos de endereço como código de endereçamento postal, nome do logradouro e bairro permitiu o geoprocessamento das informações por região da cidade conforme Mapa (figura 2) com a distribuição dos nascidos vivos segundo distrito administrativo de residência. Em 2010 os distritos com maior concentração de nascidos vivos foram Brasilândia, Jardim São Luis, Jardim Ângela e Grajaú, enquanto os da região central concentraram menos de 1500 nascimentos (figura 2). 10

11 Figura 2 - Número de nascidos vivos segundo distrito administrativo de residência da mãe no município de São Paulo, 2010 Legenda Região Metropolitana Distritos Administrativos Superv. Técnicas de Saúde Coord. Regionais de Saúde Represas Nº de nascidos vivos 0 a a a a a 7000 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS NASCIMENTOS NA CIDADE DE SÃO PAULO NA ÚLTIMA DÉCADA ONDE MORAM AS MÃES E ONDE NASCEM SEUS BEBÊS O total de nascidos vivos na cidade de São Paulo apresentou declínio entre 2001 e 2010 (figura 3). Em 2001, 90,6% dos nascidos vivos de partos ocorridos em São Paulo correspondia 11

12 a filhos de mães residentes no município, diminuindo de 90,6% para 87,5% nos últimos dez anos. Por outro lado, observou-se para o mesmo período, aumento de 9,4% para 12,5% nos nascidos vivos cujas mães residem em outras cidades (tabela 3 e figura 3). Tabela 3 - Número e proporção de nascidos vivos por município de residência da mãe e ano de nascimento, de partos ocorridos no município de São Paulo a 2010 Ano Mães residentes no município de São Paulo Mães residentes em outros municípios Nº % Nº % Total Nascidos Vivos , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Figura 3 - Número de nascidos vivos por município de residência da mãe, de partos ocorridos no município de São Paulo, 2001 a 2010 Mães Residentes no MSP Mães Residentes em Outros Municípios Nº

13 Nos últimos dez anos a média de partos ocorridos em hospitais e maternidades de São Paulo foi de 99,7%. Os realizados pelo SUS reduziram de 61,8% para 55,2% enquanto que nos hospitais privados aumentou de 38,2% para 44,8% (tabela 4 e figura 4). Esta situação se mantém também para as mães residentes no município. Tabela 4 - Número e proporção de nascidos vivos segundo natureza do atendimento hospitalar (SUS ou privados) para partos ocorridos em hospitais do município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano Nascidos vivos no município de São Paulo* Nascidos vivos de mães residentes no município de São Paulo Hospitais SUS Hospitais Privados Hospitais SUS Hospitais Privados Total nº % nº % nº % nº % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , * Os nascidos vivos são de mães residentes e não residentes em São Paulo Total Figura 4 - Proporção de nascidos vivos dos partos ocorridos no município de São Paulo segundo natureza do atendimento hospitalar - SUS e privado, 2001 a Hospitais SUS Hospitais Privados 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 61,8 61,1 60,1 59,7 58,9 57,9 57,2 56,0 56,3 55,2 38,2 38,9 39,9 40,3 41,1 42,1 42,8 44,0 43,7 44, Ano 13

14 A busca por serviços de saúde depende de inúmeros fatores, incluindo acessibilidade viária, disponibilidade tecnológica, existência de estabelecimentos de saúde do SUS ou particulares, além de padrões culturais, conhecimentos quanto à existência e localização dos recursos, facilidades de acesso aos mesmos, meios para custear os deslocamentos e as despesas com o atendimento propriamente dito. O município de São Paulo consagra-se como pólo de atração no campo da saúde, por ser amplamente dotado de recursos hospitalares em relação aos demais municípios. Dentre os nascimentos ocorridos na cidade em 2009, dos nascidos vivos, eram filhos de mães residentes em outras cidades (12,5%), processo denominado de invasão (tabela 3, figura 3). Esta população originou-se principalmente dos municípios da região metropolitana (93,7%), com maior participação dos municípios de Guarulhos (15,9%), Osasco (13,0%) e São Bernardo do Campo (6,0%). A proporção de outros municípios do estado de São Paulo foi 5,6% e de outros estados do Brasil, 0,6% (figuras 5 e 5A). Este grupo buscou assistência ao parto em maior proporção nas Coordenadorias Regionais de Saúde Centro-Oeste (44,4%) e Sudeste (28,2%) da cidade de São Paulo, regiões que apresentam maior concentração de leitos hospitalares. Figura 5 - Número de nascidos vivos de partos ocorridos no município de São Paulo, segundo município de residência da mãe no Estado de São Paulo, 2009 Legenda Estado de São Paulo Nº de nascidos vivos 0 a a a a a a

15 Figura 5A Número de nascidos vivos de partos ocorridos no município de São Paulo, segundo município de residência da mãe no Estado de São Paulo, 2009 (Detalhe da figura 5) Caieiras Guarulhos Arujá Santana de Parnaiba Itaquaquecetuba Itapevi Barueri Osasco Jandira Carapicuiba São Paulo Poá Ferraz de Vasconcelos Mogi das Cruzes Cotia Taboão da Serra Embu São Caetano do Sul Mauá Santo André Diadema Suzano Itapecerica da Serra Embu-Guaçu São Bernardo do Campo Legenda Estado de São Paulo Nº de nascidos vivos 0 a a a a a a Por outro lado, em 2009, crianças cujas mães residiam na cidade nasceram em outros municípios, configurando uma evasão de 4,0%. Neste universo, 94,9% dos deslocamentos foram para a região metropolitana, 3,5% para outros municípios do estado e 1,6% para outros estados. Os municípios que mais se destacaram foram Santo André (19,7%), São Bernardo do Campo (11,6%) e Guarulhos (11,4%) (figuras 6 e 6A). Possivelmente esses municípios configuram-se em pólos de atração para assistência à saúde devido à acessibilidade viária e disponibilidade de atendimento proveniente de convênios médicos vinculados ao local de trabalho. Cerca de 70 municípios dispersos em todo o estado de São Paulo receberam gestantes para realizar partos (figura 6). As gestantes residentes na cidade de São Paulo que procuraram outros municípios para realização do parto foram aquelas advindas, em sua maioria, dos distritos administrativos Sapopemba (8,3%), São Rafael (5,7%) e Pedreira (5,7%). 15

16 Figura 6 Número de Nascidos vivos de mães residentes no município de São Paulo, segundo município de ocorrência do parto no Estado de São Paulo, 2009 Legenda Estado de São Paulo Nº de nascidos vivos 0 a a a a a Figura 6A Número de Nascidos vivos de mães residentes no município de São Paulo, segundo município de ocorrência do parto no Estado de São Paulo, 2009 (Detalhe da figura 6) Caieiras Guarulhos Arujá Itaquaquecetuba Barueri que Itapevi Osasco Jandira Carapicuiba São Paulo Ferraz de Vasconcelos Mogi das Cruzes Cotia Taboão da Serra Embu São Caetano do Sul Mauá Santo André Diadema Suzano Itapecerica da Serra Embu-Guaçu São Bernardo do Campo Cubatão Legenda Estado de São Paulo Nº de nascidos vivos 0 a a a a a Bertioga São vicente 16

17 A análise dos deslocamentos das gestantes de São Paulo para outros municípios foi possível devido ao aprimoramento na versão do aplicativo do SINASC a partir de 2009, que possibilitou recuperar informações de nascimentos ocorridos em outros municípios, cujas mães residiam na cidade de São Paulo. O aprofundamento do conhecimento sobre a dinâmica de evasão e invasão dos nascimentos se faz necessário uma vez que pode melhor delinear o perfil das mães, o tipo de atendimento buscado (SUS ou privado) e o grau de vulnerabilidade da população, para subsidiar o planejamento da assistência à gestante da região metropolitana e até do estado de São Paulo. PARTOS DOMICILIARES A ocorrência de partos domiciliares observada no conjunto de nascimentos variou entre 0,2% e 0,3% no período. Entretanto, quando analisados os números absolutos, verifica-se que houve um salto desse valor em 2010 em relação a 2001 (figura 7). Figura 7 - Número de nascidos vivos* de partos domiciliares segundo ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a Nº Partos Domiciliares Nº Ano 17

18 Os partos domiciliares, na cidade de São Paulo, apresentam circunstâncias diferentes e peculiares. Há os que ocorrem no domicilio, sem assistência de um profissional de saúde, provavelmente sem planejamento, constituindo a maioria. Nestes casos, a DN é preenchida pelos cartórios de registro civil ou pelo hospital que prestou assistência imediata ao recém-nascido e à mãe. Há, porém, uma parcela de mulheres que optam pelo parto no domicílio, na presença da família, recebendo assistência de profissionais médicos ou enfermeiros. A SMS-SP fornece formulários de DN para profissionais cadastrados (cinco médicos e nove enfermeiras obstetras), que por sua vez a preenchem na ocorrência do parto. Em 2010, dos 476 (83,5%) partos domiciliares ocorridos sem assistência profissional, 70,0% das mães tinham idade inferior a 30 anos e 15,8%, menos de 20 anos. Em relação à escolaridade, apenas 19,0% estudou mais de 12 anos e 87,2%, entre 4 e 11 anos. A maior parte (88,9%) era solteira, 49,1% de cor parda ou preta, 65,1% possuía entre 1 e 3 filhos e apenas 25,0% realizou mais de sete consultas de pré-natal. Dos recém-nascidos destas mães, 75,4% pesaram mais de 2.500g. Somente um quarto destas mães residia em áreas da cidade com melhores condições socioeconômicas, com altos níveis de renda e escolaridade, (1) segundo o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social. Os partos assistidos por profissionais autônomos e cadastrados representaram em 2010, 16,5% do total de domiciliares, correspondendo a 95 nascimentos. A escolaridade destas mães era superior a 12 anos de estudo em 87,5% dos casos; 66,3% apresentava mais de 30 anos de idade, 65,3% constituiu-se de profissionais com ocupações relacionadas às ciências e artes; 65,3% era casada; 95,8% de cor branca; 92,6% realizou sete ou mais consultas de prénatal e em 49,5% este foi o primeiro parto. Todos os recém-nascidos deste grupo apresentaram peso superior a g, 96,8% com índice de Apgar acima de 8 no primeiro e no quinto minuto. A maioria (86,3%) residia em bairros com predomínio dos grupos 1 e 2, isto (1) é, nenhuma ou muito baixa vulnerabilidade social. (1) O Índice Paulista de Vulnerabilidade Social IPVS foi elaborado pela Fundação SEADE. Os dois grupos apresentados neste texto foram: Grupo 1 Nenhuma Vulnerabilidade: engloba os setores censitários em melhor situação socioeconômica (muito alta),com os responsáveis pelo domicílio possuindo os mais elevados níveis de renda e escolaridade. Apesar de o estágio das famílias no ciclo de vida não ser um definidor do grupo, seus responsáveis tendem a ser mais velhos, com menor presença de crianças pequenas e de moradores nos domicílios, quando comparados com o conjunto do Estado de São Paulo. Grupo 2 Vulnerabilidade Muito Baixa: abrange os setores censitários que se classificam em segundo lugar, no Estado, em termos da dimensão socioeconômica (média ou alta). Nessas áreas concentram-se, em média, as famílias mais velhas. 18

19 CARACTERÍSTICAS DA MÃE, DA GRAVIDEZ, DO PARTO E DOS RECÉM-NASCIDOS RESIDENTES NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO IDADE DAS MÃES Um olhar atento às informações sobre nascidos vivos tem indicado mudança no padrão de reprodução humana em relação à idade materna. No período analisado, na cidade de São Paulo, a proporção de mães adolescentes menores de 14 anos se manteve estável em 0,5%, enquanto no segmento de 15 a 19 anos houve diminuição de 16,1%, em 2001, para 12,6%, em 2010 (tabela 5 e figura 8). Estes índices são inferiores aos nacionais que entre 2001 e 2008 variaram de 0,9% a 1,0% no grupo etário das menores de 14 anos e 22,4% a 19,4% no das meninas de 15 a 19 (dados mais recentes disponibilizados pelo Ministério da Saúde). O acesso à assistência à saúde dessas adolescentes deve permanecer em pauta, mesmo a cidade apresentando queda nos índices de gravidez na adolescência, devido a sua alta vulnerabilidade (período de formação física, emocional e educacional), havendo a necessidade de articulação entre vários setores do governo e da sociedade civil para a tomada de medidas eficazes que revertam esse quadro. Tabela 5 - Proporção de nascidos vivos* segundo faixa etária materna e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano < 14 anos anos anos 35 anos e mais Sem informação ,49 16,09 71,58 11,61 0, ,49 15,51 71,78 12,15 0, ,46 14,77 72,28 12,43 0, ,45 14,34 72,09 13,07 0, ,42 14,31 71,87 13,34 0, ,46 14,21 71,50 13,83 0, ,46 13,89 71,50 14,15 0, ,53 13,23 71,69 14,55 0, ,51 13,05 71,50 14,95 0, ,50 12,62 71,38 15,50 0,00 19

20 Figura 8 - Proporção de nascidos vivos* de mães na faixa etária de 15 a 19 anos e 35 anos e mais no município de São Paulo, 2001 a anos 35 anos e mais 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 % 8,00 6,00 4,00 2,00 0, Ano As idades entre 20 e 34 anos concentraram a maior proporção de partos (superior a 71%). Já a faixa etária de mães com mais de 35 anos aumentou de 11,6% em 2001 para 15,5% em 2010 (tabela 5), proporções superiores às observadas no Brasil, que em 2001 foi 8,7% e em 2008, 9,9%. O acesso às tecnologias reprodutivas abriu um leque de oportunidades para determinada parcela da população, possivelmente de melhor condição socioeconômica devido ao custo destes procedimentos, com ampliação da fecundidade das mulheres acima de 35 anos. Esta transformação da estrutura etária de fecundidade ocorre em função de maior acesso à educação, melhoria da qualidade de vida, num contexto de ampliação da participação da mulher no mercado de trabalho, adiando a maternidade para idades mais avançadas. Analisando a figura 9, verifica-se que, em 2001, a maior frequência de mães incidiu na idade de 23 anos, deslocando-se, em 2010, para a idade de 28 anos. 20

21 Figura 9 - Nascidos vivos* segundo idade materna no município de São Paulo, 2001 e Nº Idade da Mãe ESCOLARIDADE MATERNA E ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL O nível de escolaridade das mães verificado em 2010 melhorou em todas as categorias quando comparado a 2001 (tabela 6, figura 10). Tabela 6 - Proporção de nascidos vivos* segundo anos de estudo da mãe e ano do nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano até 3 anos 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 anos e mais Sem informação ,11 31,68 36,43 18,89 4, ,71 28,64 42,31 18,72 3, ,91 27,86 44,70 18,40 3, ,33 26,16 46,77 19,06 2, ,88 23,75 48,77 19,52 3, ,39 21,40 52,76 20,28 1, ,28 19,96 53,76 21,23 0, ,63 18,21 56,09 22,60 0, ,35 17,22 57,71 22,58 0, ,10 15,75 58,41 23,67 0,06 21

22 Figura 10 - Proporção de nascidos vivos* de mães entre 4 a 7, 8 a 11 e mais de 12 anos de estudo no município de São Paulo, 2001 a ,0 4 a 7 anos 8 a 11 anos 12 anos e mais 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Ano A escolaridade materna é fator de proteção para a criança; quanto melhor, maiores as condições de adotar cuidados adequados, de prevenir e tratar doenças e, em consequência, menores são as taxas de morbimortalidade. Em todas as categorias de escolaridade, observou-se aumento no número de consultas de pré-natal, especialmente naquelas com mais anos de estudo (figura 11). Figura 11 - Proporção de nascidos vivos* por número de consultas de prénatal segundo escolaridade materna no município de São Paulo, 2001 e 2010 menos de 7 consultas 7 consultas e mais 100,0 80,0 60,0 % 35,4 40,6 54,0 73,8 62,9 65,6 74,9 91,9 40,0 20,0 0,0 59,4 0 a 3 anos 54,6 4 a 7 anos 36,7 8 a 11 anos 11,3 12 anos e mais 37,0 34,3 0 a 3 anos 4 a 7 anos 25,0 8 a 11 anos 8,1 12 anos e mais Escolaridade da Mãe 22

23 O Ministério da Saúde preconiza como adequada a realização de sete ou mais consultas de pré-natal. Na cidade de São Paulo, em dez anos, a proporção de pré-natal adequado aumentou 52% (tabela 7 e figura 12). Tabela 7 - Proporção de nascidos vivos* segundo proporção de consultas pré-natal e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano Nenhuma menos 7 consultas 7 consultas e mais Sem informação ,72 36,3 50,8 10, ,43 37,7 55,6 4, ,74 34,5 60,0 3, ,58 30,1 65,4 2, ,42 26,7 69,8 2, ,37 26,4 70,4 1, ,36 24,8 72,0 1, ,31 24,5 73,3 0, ,39 24,5 74,0 0, ,29 21,4 77,2 0,09 Figura 12 - Proporção de nascidos vivos* com adequação do pré-natal (7 ou mais consultas) segundo ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 menos 7 consultas 7 consultas e mais 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 % 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 77,2 69,8 70,4 72,0 73,3 74,0 65,4 60,0 55,6 50,8 36,3 37,7 34,5 30,1 26,7 26,4 24,8 24,5 24,5 21, Ano 23

24 TIPO DE PARTO Nesses dez anos verificou-se gradativo aumento de partos cesáreos, que, a partir de 2005, superou os ocorridos por via vaginal. Em 2010, as cesáreas representaram 53,4% do total de partos (tabela 8, figura 13). Tabela 8 - Proporção de nascidos vivos* de mães na faixa etária de 15 a 19 anos e 35 anos e mais no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano Vaginal Cesáreo Sem informação ,54 47,26 0, ,58 48,32 0, ,29 48,58 0, ,79 49,20 0, ,95 50,82 0, ,12 51,86 0, ,76 52,23 0, ,42 52,58 0, ,11 52,89 0, ,58 53,41 0,01 Figura 13 - Proporção de nascidos vivos* segundo tipo de parto e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Vaginal Cesáreo 60,0 50,0 40,0 % 30,0 20,0 10,0 0, Ano 24

25 O maior aumento se deu em hospitais privados de 77,3% em 2001 para 85,2% em 2010, enquanto que nos estabelecimentos SUS, para os mesmos anos, foi de 30,7% para 32,5%, respectivamente (tabela 9 e figura 14). Tabela 9 - Número e proporção de nascidos vivos* segundo tipo de parto e natureza do atendimento hospitalar (SUS e privado) no município de São Paulo, 2001 e 2010 Tipo de parto nº % nº % nº % nº % Vaginal , , , ,7 Cesáreo , , , ,2 Ignorado 238 0, ,2 6 0,0 8 0,0 Total , , , ,0 Nascidos vivos filhos de mães residentes no município de São Paulo Hospitais SUS Hospitais privados Hospitais SUS Hospitais privados Figura 14 - Proporção de nascidos vivos* segundo tipo de parto e natureza do atendimento hospitalar (SUS e privado) no município de São Paulo, 2001 e 2010 Vaginal Cesáreo 100,0 80,0 69,1 77,3 67,5 85,2 60,0 % 40,0 20,0 30,7 22,6 32,5 14,7 0,0 Hospitais SUS Hospitais privados Hospitais SUS Hospitais privados O índice de cesariana é bastante elevado alcançando em 2008, no Brasil, a proporção de 48,4% do total de partos e no estado de São Paulo, 57,3%, taxas essas superiores a 15%, considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a máxima aceitável para qualquer região e que deve ser limitado a situações de risco tanto da mãe quanto da criança. 25

26 As principais explicações para a realização de cesarianas, além das indicações obstétricas, são fatores relacionados ao modelo assistencial que envolvem aspectos do trabalho médico e de outros profissionais, preferências médicas e interesses econômicos dos atores desse processo e aspectos culturais e socioeconômicos das gestantes, que podem levar à opção por esse tipo de parto. Altos índices de cesariana podem indicar que muitas delas são desnecessárias, oferecendo para a mulher, maior risco de complicações decorrentes do ato cirúrgico. Para o recémnascido, há maior probabilidade de distúrbios respiratórios, prematuridade iatrogênica e outros riscos desnecessários. Adicionalmente, os custos e o consumo de recursos hospitalares são maiores, por requerer mais tempo de internação. Por outro lado, níveis excessivamente baixos de cesarianas poderiam aumentar a mortalidade por exporem recémnascidos ao risco de traumatismo obstétrico ou sofrimento fetal. PESO AO NASCER E DURAÇÃO DA GESTAÇÃO O peso ao nascer, considerado uma das principais medidas de crescimento do bebê, quando baixo (inferior a 2.500g) está associado ao maior risco de morbimortalidade no primeiro ano de vida. Na tabela 10 e figura 15 pode ser observado que os recém-nascidos com peso adequado ao nascer mantiveram proporção superior a 90,0% em todo o período estudado. Nos de baixo peso, verificou-se aumento de 146% entre aqueles com menos de 500g que, em 2001, eram 48 crianças e, em 2010, 111. Na faixa subsequente (500g a 1.499g) a elevação foi de 12%. Além da alta taxa de mortalidade, estas crianças podem vir a apresentar sequelas e deficiências relacionadas a esta condição do nascimento. 26

27 Tabela 10 - Proporção de nascidos vivos* segundo peso ao nascer e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano <500g 500 a 1499g 1500 a 2499g -> 2500g Sem Informação ,03 1,30 8,15 90,34 0, ,03 1,38 7,93 90,48 0, ,03 1,40 8,19 90,27 0, ,02 1,40 8,04 90,41 0, ,04 1,38 7,92 90,57 0, ,06 1,45 8,02 90,46 0, ,08 1,44 7,96 90,52 0, ,05 1,44 7,87 90,63 0, ,05 1,47 8,15 90,31 0, ,07 1,46 8,02 90,45 0,00 Figura 15 - Proporção de nascidos vivos* com muito baixo peso ao nascer (<500g e de 500 a 1.499g) segundo ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 <500g 500 a 1499g % 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, Ano A proporção de recém-nascidos com baixo peso diminuiu à medida que a duração da gestação aumentou. O baixo peso ao nascer pode estar relacionado à condição nutricional da mãe, altos níveis de estresse, pré-eclâmpsia e, de acordo com estudos, nem sempre está associado à assistência pré-natal inadequada. A prematuridade (abaixo de 37 semanas de gestação) 27

28 devido a problemas da mãe ou a gestação múltipla é outro aspecto fortemente associado ao baixo peso. Por outro lado, o aumento do número de bebês com muito baixo peso ao nascer pode estar relacionado à melhor assistência no pré-natal e no parto (tabela 11 e figura 16). Tabela 11 - Proporção de nascidos vivos* de baixo peso ao nascer segundo duração da gestação no município de São Paulo, 2010 Peso ao nascer Duração da gestação <500g 500g a 1499g 1500 g a 2499g 2500g ou mais sem informação Total Menos 22 semanas 29,7 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 22 a 27 semanas 61,3 32,9 0,2 0,0 0,0 0,5 28 a 31 semanas 4,5 40,2 3,3 0,0 0,0 0,9 32 a 36 semanas 0,9 19,8 49,0 3,9 16,7 7,7 37 a 41 semanas 3,6 5,7 47,4 95,6 33,3 90,4 42 e mais semanas 0,0 0,0 0,1 0,4 0,0 0,4 sem informação 0,0 0,2 0,1 0,0 50,0 0,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Figura 16 - Proporção de nascidos vivos* de baixo peso ao nascer segundo duração da gestação no município de São Paulo, ,0 Menos 22 semanas 22 a 27 semanas 28 a 31 semanas 32 a 36 semanas 37 a 41 semanas 42 e mais semanas 80,0 % 60,0 40,0 20,0 0,0 <500g 500g a 1499g 1500 g a 2499g 2500g ou mais 28

29 Tem sido apontados como causa da prematuridade o tabagismo e o alcoolismo, além dos riscos apresentados para o baixo peso ao nascer. Outras causas podem ser o diabetes, as infecções intrauterinas, os traumas e cirurgias. Um número cada vez maior de mulheres tem tido acesso à tecnologia para a reprodução assistida, o que também pode ser causa de prematuridade e de baixo peso ao nascer. A transferência de vários embriões é responsável por efeitos iatrogênicos tanto nas gestantes como em bebês, ligados às gestações múltiplas e baixo peso ao nascer. A idade gestacional permanece com índices dentro dos padrões desejados, mas observou-se, entre 2001 e 2010, aumento de 8,8 % na prematuridade tardia ou moderada (32 a 36 semanas) (tabela 12 e figura 17). Há necessidade de estudos que expliquem melhor os aspectos relacionados à prematuridade e ao baixo peso dos recém-nascidos na cidade de São Paulo. Tabela 12 - Proporção de nascidos vivos* segundo semanas de gestação e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Ano Menos 22 semanas 22 a 27 semanas 28 a 31 semanas 32 a 36 semanas 37 a 41 semanas 42 semanas e mais Sem informação ,0 0,4 0,8 7,1 88,9 0,9 1, ,0 0,5 0,9 6,8 89,9 0,9 1, ,0 0,5 0,9 7,1 90,0 0,8 0, ,0 0,5 0,9 7,2 89,9 0,7 0, ,0 0,5 0,9 7,3 90,0 0,8 0, ,1 0,5 0,9 7,3 90,1 0,7 0, ,0 0,5 0,9 7,2 90,4 0,5 0, ,0 0,5 0,9 7,5 90,3 0,5 0, ,0 0,5 0,9 7,7 90,3 0,5 0, ,0 0,5 0,9 7,7 90,4 0,4 0,0 29

30 Figura 17 - Proporção de nascidos vivos* prematuros segundo ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 até 31 semanas 32 a 36 semanas 9,00 % 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0, Ano ANOMALIAS CONGÊNITAS No período de 2001 a 2010, as anomalias congênitas informadas no SINASC foram de 731 casos para 1.967, representando aumento de 186,0%. Esse percentual não corresponde necessariamente a um maior número de bebês nascidos com anomalias, mas sim, revela o elevado subregistro que antes havia desses dados e a reversão gradativa dessa condição na cidade de São Paulo. Atualmente, a prevalência de anomalias congênitas é de 1,2% do total de nascidos vivos, refletindo avanços no diagnóstico precoce e na notificação dessas informações na DN (tabela 15). As anomalias congênitas são de difícil prevenção por se tratar de um grupo complexo que inclui problemas de etiologias diferentes, porém a assistência médica de boa qualidade no pré-natal pode contribuir para prevenir ou detectar precocemente algumas delas. É importante ressaltar que os tipos e a prevalência das anomalias congênitas podem subsidiar sistemas de vigilância aos recém-nascidos, o planejamento da assistência hospitalar e ambulatorial com a criação ou ampliação de serviços e profissionais especializados, incluídos aí geneticistas para fins de aconselhamento genético às famílias que necessitarem (tabela 13). 30

31 Tabela 13 - Número de Nascidos Vivos com anomalias congênitas* segundo ocorrência e residência no município de São Paulo, Anomalias Congênitas agrupadas segundo CID-10* Ocorrência Residência Outras deformações e deformidades congênitas do aparelho osteo muscular (Q67-Q79) Outras malformações congênitas (Q10-Q18; Q30-Q34; Q80-Q89) Malformações do aparelho circulatório (Q20-Q28) Deformidade congênita dos pés (Q66) Outras malformações do aparelho genitourinário (Q50-Q52; Q54-Q64) Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte (Q90-Q99) Outras malformações congênitas do sistema nervoso (Q00-Q04; Q06-Q07) Outras malformações congênitas do aparelho digestivo (Q38-Q40; Q42-Q45) Fenda labial e Fenda palatina (Q35-Q37) Testículo não descido (Q53) Espinha bífida (Q05) Deformidade congênita do quadril (Q65) Outras neoplasias in situ e de comportamento desconhecido (D15 e D18) Ausência, atresia e estenose do intestino delgado (Q41) Total Fonte: SINASC/ SMS S APAULO/ CEInfo, março 2011 *Anomalias Congênitas agrupadas segundo lista de tabulação para morbidade proposta pela CID-10 31

32 GRAVIDEZ MÚLTIPLA O comportamento da gravidez múltipla no período de 2001 a 2010 apresentou elevação tanto se observado o total de nascimentos ocorridos como se selecionados apenas os de residentes na cidade. Em 2001, essas proporções de ocorrência e residência representavam, respectivamente, 2,2% e 2,1%, e em 2010, 2,6% e 2,5%. A gravidez dupla concentrou a maioria desses eventos, embora a tripla e mais apresente discreta tendência de crescimento (tabela 14). A figura 18 mostra a gravidez múltipla sob o ponto de vista da idade, com crescimento gradual em mulheres acima de 30 anos, especialmente entre 30 e 34, seguido das de 35 a 39 anos, por outro lado declinou nos segmentos etários de 20 a 24 e 25 a 29 anos. A maior oferta de serviços com tecnologia de ponta para a realização de reprodução assistida, especialmente na cidade de São Paulo, talvez explique em parte os resultados encontrados. 32

33 Tabela 14 - Proporção de nascidos vivos* segundo semanas de gestação e ano de nascimento no município de São Paulo, 2001 a 2010 Tipo de Gravidez Residencia Fonte: SINASC/CEInfo/SMS - SP, mar Única Dupla Tripla e Sem informação Total Figura 18 - Proporção de nascidos vivos residentes segundo gravidez múltipla* e faixa etária materna no município de São Paulo, 2001 a ,0 25,0 20,0 % 15,0 10,0 5,0 0, Fonte: SINASC/CEInfo/SMS - SP, mar ** Gravidez Múltipla abrange gestações dupla, tripla ou mais 33

34 SÍNTESE DOS DADOS DO SINASC Tabela 15 - Número e proporção de nascidos vivos* segundo características do recém-nascido, da gestação e da mãe no município de São Paulo, 2001, 2005 e 2010 Pré-natal Duração gestação Peso ao nascer Anos de estudo mãe Tipo de parto Raça/Cor Anomalia congênita Faixa etária da mãe Características nº % nº % nº % Nenhuma , , ,3 < 7 cons , , ,4 7 cons e , , ,2 Sem inf , , ,1 Total , , ,0 até 31 sem , , ,5 32 a 36 sem , , ,7 sem , , ,2 37 sem. e , , ,8 Sem inf , ,6 47 0,0 Total , , ,0 <500g 48 0,0 62 0, ,1 500 a 1499g , , , a 2499g , , ,0 g , , ,5 Sem inf , ,1 6 0,0 Total , , ,0 Nenhuma , , ,2 1 a 3 anos , , ,9 4 a 7 anos , , ,8 8 a 11 anos , , ,4 12 anos e , , ,7 Sem inf , , ,1 Total , , ,0 Vaginal , , ,6 Cesáreo , , ,4 Sem inf , ,2 14 0,0 Total , , ,0 Branca , , ,7 Preta , , ,7 Amarela 687 0, , ,8 Parda , , ,6 Indígena 311 0, , ,2 Sem inf , , ,1 Total , , ,0 Sim 731 0, , ,2 Não , , ,8 Sem inf , ,2 44 0,0 Total , , ,0 < 14a 880 0, , , a , , , a , , ,4 35a e mais , , ,5 Sem inf ,2 99 0,1 2 0,0 Total , , ,0 34

35 Tabela 16 - Número de nascidos vivos segundo estabelecimento de saúde de ocorrência do município de São Paulo, 2010 Hospital Nascidos Vivos MUNICIPAIS ,0 CACHOEIRINHA - MARIO DE MORAES A. SILVA ,2 M' BOI MIRIM - MOYSES DEUTSCH ,2 CAMPO LIMPO - FERNANDO MAURO P. ROCHA ,0 CIDADE TIRADENTES - CARMEN PRUDENTE ,9 ITAQUERA/PLANALTO - WALDOMIRO DE PAULA ,2 VILA MARIA - JOSE STOROPOLLI ,1 SÃO LUIZ GONZAGA ,0 ERMELINO MATARAZZO - ALÍPIO CORREA NETTO ,9 JARDIM SARAH - MARIO DEGNI ,9 SÃO MIGUEL - TIDE SETUBAL ,6 SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL - HSPM 947 0,5 IGNÁCIO PROENÇA DE GOUVEA 918 0,5 JABAQUARA - ARTHUR RIBEIRO DE SABOYA 753 0,4 PIRITUBA - JOSÉ SOARES HUNGRIA 566 0,3 CASA DO PARTO DE SAPOPEMBA 187 0,1 TATUAPÉ - CARMINO CARICCHIO 35 0,0 ASSISTÊNCIA MEDICA AMBUL PARELHEIROS 16 0,0 VILA NHOCUNE - ALEXANDRE ZAIO 13 0,0 PRONTO SOCORRO BALNEÁRIO SÃO JOSÉ 13 0,0 JARDIM IVA - BENEDITO MONTENEGRO 5 0,0 PRONTO SOC. DONA Mª ANTONIETA F. BARROS 4 0,0 PRONTO SOC. LAPA - JOÃO CATARIM MEZONO 2 0,0 PRONTO SOCORRO JULIO TUPY 1 0,0 PRONTO SOC. AUGUSTO GOMES DE MATTOS 1 0,0 ESTADUAIS ,3 LEONOR MENDES DE BARROS ,5 INTERLAGOS ,9 ITAIM PAULISTA ,0 GUAIANASES - JESUS TEIXEIRA DA COSTA ,8 SAPOPEMBA ,8 SÃO MATEUS ,7 TAIPAS - KATIA DE SOUZA RODRIGUES ,5 PEDREIRA ,5 VILA PENTEADO - JOSE PANGELLA ,4 MANDAQUI ,3 VILA ALPINA ,1 IPIRANGA ,1 REGIONAL SUL ,1 GRAJAU ,0 SERVIDOR PUBLICO ESTADUAL 989 0,5 ESCOLA / FUNDAÇÕES ,5 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO - HU / USP ,8 SANTA CASA DE SÃO PAULO ,2 HOSPITAL DAS CLÍNICAS - HC / FMUSP ,0 SÃO PAULO - UNIFESP ,6 CONVENIADOS / CONTRATADOS SUS ,5 AMPARO MATERNAL ,6 BENEFICÊNCIA PORTUGESA DE SÃO PAULO ,7 SANTA MARCELIA - ITAQUERA ,7 SANTA CASA DE SANTO AMARO ,5 SOROCABANO ,0 % Hospital Nascidos Vivos PARTICULARES NÃO CONTRATADOS SUS ,4 SANTA JOANA ,9 PRO MATRE PAULISTA ,0 SAO LUIZ - ITAIM ,8 SANTA CATARINA ,4 ALVORADA - STO AMARO ,9 ALBERT EINSTEIN ,9 SANTA HELENA ,8 MATERNIDADE SÃO MIGUEL ,6 SANTA MARINA ,6 METROPOLITANO ,4 SÃO LUIZ - ANALIA FRANCO ,4 NIPO BRASILEIRO ,4 SEPACO ,2 NOSSA SENHORA DO ROSARIO ,2 DA LUZ ,1 CRUZ AZUL ,1 BOSQUE DA SAÚDE ,0 MATERNIDADE DO BRAZ ,9 SÃO LEOPOLDO ,9 SAN PAOLO ,8 MASTERCLIN ,8 ALBERT SABIN - LAPA ,6 SÃO CAMILO - SANTANA ,6 SÃO CAMILO - POMPEIA 924 0,5 CENTRAL GUAIANASES 762 0,4 MODELO 666 0,3 PORTINARI 621 0,3 SÃO CRISTOVÃO 607 0,3 MATERNIDADE VIDAS 497 0,3 SANTO EXPEDITO 324 0,2 ADVENTISTA DE SÃO PAULO 307 0,2 SAMARITANO 277 0,1 PS OITO DE MAIO 271 0,1 SÃO CAMILO - IPIRANGA 198 0,1 INDEPENDÊNCIA - ZONA LESTE 169 0,1 SANTA ISABEL 85 0,0 JARDIM HELENA 83 0,0 AERONAUTICA DE SÃO PAULO 78 0,0 NOVA IGUATEMI 28 0,0 DO CORAÇÃO 28 0,0 SÃO CARLOS 24 0,0 CENTRO DE PARTO NORMAL - CASA ANGELA 11 0,0 ITAMARATY 6 0,0 AMENO 3 0,0 PANAMERICANO 1 0,0 JARDINS 1 0,0 ALVORADA - MOEMA 1 0,0 NOVE DE JULHO 1 0,0 DOMICILIARES E OUTROS SERVIÇOS 699 0,4 TOTAL ,0 % 35