Indicadores para Gestão e Qualidade em Auditoria

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1 Indicadores para Gestão e Qualidade em Auditoria

2 AGRAVOS CAMARA DE ARBITRAGEM INDICADORES GERENCIAIS NEGOCIAÇÕES ATENÇÃO À SAÚDE CUSTOS ASSISTENCIAIS PARAMETRIZAÇÃO AUDITORIA MÉDICA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA e AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE ONCOLOGIA AUDITORIA DE ENFERMAGEM

3 Rol Indicadores Gerenciais Grupos de Cobertura Grupo de parametrizações Análises de Impacto Regras para o Sistema Tabelas de Preços

4 Abrangência: Contratos federativos e de outras Unimed do estado Pesquisa em saúde Telemonitoramento Projetos de prevenção e promoção Gestão de crônicos Análise de indicadores Atenção à Saúde Ações de prevençao e promoção

5 Pacotes AJIUS e arbitragem Manuais Auditoria Enfermagem Auditoria Contas Colégio estadual e nacional auditores Classificação de prestadores

6 Indicadores de Serviços de Saúde Contêm informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como sobre o desempenho do sistema de saúde. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade. (OPAS 2002).

7 Objetivo dos Indicadores Os indicadores foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das informações produzidas.

8 Exemplos de Indicadores Indicadores Gerenciais nº de atendimentos em Pronto Socorro; Indicadores de Estrutura nº de hospitais conveniados no estado; Indicadores de Processo nº de guias contestadas; Indicadores demográficos nº de beneficiários por faixa etária. Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações.opas,2002.

9 Ciclos de melhora contínua Pouco provável de ser atingido

10 Foco nas causas Controle de qualidade era visto com a ótica de que com a eliminação das peças defeituosas o problema estaria resolvido. Continua o gasto com matéria prima, com pessoas e com tempo. O que deve ser buscado é a correção do processo e documentar a melhora contínua.

11 A disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e confiáveis é condição essencial para: análise objetiva das diversas situações de trabalho; tomada de decisões baseadas em evidências; programação de ações.

12 A meta final é a excelência. Os métodos são as melhores práticas. Os sinalizadores de que o caminho correto está sendo seguido são os indicadores.

13 A busca de dados é uma prática feita há bastante tempo, mas nem sempre de modo consistente, objetivo e crítico de modo a resultar em ações e mudanças do comportamento da organização. Com o avanço da informática e a facilidade de processar rapidamente as informações numéricas, mais e mais informação têm sido geradas mas, novamente, pouco elas têm auxiliado na melhora da eficiência (efetividade com economia).

14 Como Construir um Indicador? A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada ocorrência até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais sofisticados. INDICADOR

15 A qualidade de um indicador Depende das propriedades dos componentes utilizados em sua formulação: freqüência de casos tamanho da amostra analisada; qualidade da informação: precisão dos sistemas de informação empregados para o registro, coleta, transmissão e processamento dos dados.

16 O aumento do tamanho da amostra diminui a variabilidade (IC 95%), ou seja, aumenta a precisão Risco Tamanho da amostra (N) Precisão (IC 95%) 3/6 (0,50) 6 0,099 a 0,901 6/12 (0,50) 12 0,217 a 0,782 12/24 (0,50) 24 0,300 a 0,700 24/48 (0,50) 48 0,358 a 0,641

17 É desejável que os indicadores possam ser analisados e interpretados com facilidade e que sejam compreensíveis para quem os utiliza, especialmente gerentes, gestores e os que atuam no controle das organizações. Tabelas e gráficos devem possuir títulos e informações claras a todos, não apenas para quem os fez. As indicações dos eixos dos gráficos não devem deixar dúvidas. As eventuais limitações dos valores e indicadores devem ser explicadas.

18 Construindo informações e indicadores gerenciais Conceituação: características que definem o indicador e a forma como ele se expressa, se necessário agregando informações para a compreensão de seu conteúdo. Exemplo: Número de exames citopatológicos de colo de útero realizados pela primeira vez em beneficiárias na faixa etária de 25 a 59 anos em relação ao total de expostas da operadora, na faixa etária de 25 a 59 anos, no ano considerado.

19 Construindo informações e indicadores gerenciais Interpretação: explicação sucinta do tipo de informação obtida e seu significado. Exemplo: É um indicador de captação anual que permite a obtenção de cobertura do exame Papanicolaou, ou seja, estima a freqüência relativa da população beneficiária que está realizando o exame em relação ao total que deveria realizá-lo anualmente.

20 Construindo informações e indicadores gerenciais Utilização: principais formas de utilização dos dados orientações sobre como podem ser analisados. Exemplo: Estimar a cobertura deste procedimento para detecção precoce do câncer de colo de útero. Limitações: fatores que restringem a interpretação do indicador, tanto relativas ao próprio conceito quanto às fontes utilizadas. Exemplo: O número de expostas, no período sob análise, pode ser influenciado pelo tempo de exposição...

21 Construindo informações e indicadores gerenciais Fontes: instituições, grupos, pessoas responsáveis pela produção dos dados que são adotados para o cálculo do indicador e pelos sistemas de informação a que correspondem. Exemplo: Sistema de gestão; BI, INCA, OMS Método de cálculo: fórmula utilizada para calcular o indicador, definindo precisamente os elementos que a compõem. Exemplo: Nº de exames citopatológicos de 1ª vez expostas de 25 a 59 anos x 100 Nº de expostas de 25 a 59 anos

22 Construindo informações e indicadores gerenciais Origem das metas quando houver Exemplo: meta de mamografia para a ANS Autores dos indicadores quando houver Exemplo: taxa de cesareanas da OMS

23 Modelo Planilha para Criação de Indicadores Indicador Cálculo Descrição/Objetivo do Indicador Metas Ações Definir o nome do Indicador. Deve expressar claramente o que se deseja medir Definir a fórmula de cálculo do Indicador Definir o que temos como objetivo com esse indicador. O que queremos? Valores numéricos a serem alcançados Apontar o que deve ser feito para atingir a meta estimada ou para manter os índices já atingidos

24 Modelo Planilha para Criação de Indicadores Indicador Cálculo Descrição/Objetivo do Indicador Metas Ações Taxa de mamografia Nº mulheres anos que realizaram mamografia Nº expostas anos Indicador de cobertura que estima a proporção de mulheres que realizaram exame mamográfico na população esperada 60% Identificar mulheres que não realizaram o exame. Incentivar a realização do exame com atuação da medicina preventiva Média de duração da internação A soma dos tempos de permanência no período Total de beneficiários internados no período Monitorar a evolução das internações para reduzir o tempo de permanência 3,5 dias Implantação de Auditoria concorrente Assessoria técnica para implantação

25 MÊS INT. CIR. INT. CLIN. INT. OBST. INT. PED. INT. UTI janeiro-09 1,93 3,66 1,70 2,52 10,54 fevereiro-09 2,01 3,99 1,21 1,98 12,23 março-09 2,22 4,04 1,31 1,86 9,87 abril-09 1,95 4,36 1,46 2,55 10,68 maio-09 1,87 4,13 0,99 2,43 9,85 Média 4,05 dias de junho-09 1,76 3,85 1,16 2,41 11,19 internação julho-09 1,77 3,74 1,32 3,23 9,84 agosto-09 1,74 3,99 1,38 3,29 11,24 setembro-09 1,61 4,17 0,82 3,04 10,12 outubro-09 1,67 4,09 1,11 3,00 10,22 novembro-09 2,08 4,22 1,34 2,80 9,15 dezembro-09 1,88 4,27 1,55 2,46 10,23

26 Exames por Consulta MÊS QTDE CONSULTA CONSULTORIO QTDE EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES POR CONSULTA Média Ano janeiro ,31 fevereiro ,22 março ,23 abril ,67 maio ,89 junho ,54 julho ,82 3,18 agosto ,51 setembro ,81 outubro ,14 novembro ,05 dezembro ,98

27 Exames por Beneficiário MÊS QTDE EXAMES COMPLEMENTARES Nº BENEFICIÁRIOS EXAMES POR BENEFICIÁRIO Média Ano janeiro ,56 fevereiro ,72 março ,70 abril ,84 maio ,61 junho ,78 julho ,70 8,87 agosto ,81 setembro ,72 outubro ,73 novembro ,60 dezembro ,11

28 Consulta em Consultório por Beneficiário MÊS QTDE CONSULTA CONSULTORIO Nº BENEFICIÁRIOS CONSULTAS POR BENEFICIÁRIO Média Ano janeiro ,17 fevereiro ,22 março ,22 abril ,23 maio ,21 junho ,22 julho ,25 2,81 agosto ,23 setembro ,26 outubro ,23 novembro ,20 dezembro ,37

29 Trabalho em pequenos grupos Cenário: Sua Unimed está com gastos elevados. Você é chamado(a) para buscar possíveis soluções. Construa três indicadores que possam auxiliar neste trabalho

30 Taxa de Sinistralidade

31 Sinistralidade Taxa percentual entre o valor pago pelos beneficiários à operadora e os valores gastos com a utilização do plano por esses, tais como consultas, internações e exames. S= DA R S= sinistralidade DA= despesas assistenciais R= receita Parenzi, A.O

32 Taxa de Sinistralidade deste contrato: 98%

33 Exercícios

34 1. Detalhamento Custo Assistencial 2010 % 2010 Gasto Total com Atendimentos Ambulatoriais R$ ,80 26,75% Gasto Total com Consultas em Consultório R$ ,90 9,93% Gasto Total com Consultas em Pronto Socorro R$ ,96 1,76% Gasto Total com Exames Complementares R$ ,97 24,65% Gasto Total com Internações Cirúrgicas R$ ,38 10,52% Gasto Total com Internações Clínicas R$ ,77 9,20% Gasto Total com Internações Obstétricas R$ ,61 0,09% Gasto Total com Internações Pediátricas R$ ,15 0,13% Gasto Total com Internações UTI R$ ,50 16,06% Gasto Total com Parto Cesariana R$ ,91 0,84% Gasto Total com Parto Normal R$ ,54 0,09% Gasto Total do Plano R$ ,49 100,00% SINISTRALIDADE MÉDIA ANO 104,19%

35 2. Frequência de utilização 2010 Nº Total de Atendimentos Ambulatoriais Nº Total de Consultas em Consultório Nº Total de Consultas em Pronto Socorro Nº Total de Exames Complementares Nº Total de Internações Cirúrgicas Nº Total de Internações Clínicas Nº Total de Internações Obstétricas 320 Nº Total de Internações Pediátricas 406 Nº Total de Internações UTI Nº Total de Parto Cesariana Nº Total de Parto Normal 144

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39 1. Detalhamento Custo Assistencial 2010 % 2010 Gasto Total com Atendimentos Ambulatoriais R$ ,80 26,75% Gasto Total com Consultas em Consultório R$ ,90 9,93% Gasto Total com Consultas em Pronto Socorro R$ ,96 1,76% Gasto Total com Exames Complementares R$ ,97 24,65% Gasto Total com Internações Cirúrgicas R$ ,38 10,52% Gasto Total com Internações Clínicas R$ ,77 9,20% Gasto Total com Internações Obstétricas R$ ,61 0,09% Gasto Total com Internações Pediátricas R$ ,15 0,13% Gasto Total com Internações UTI R$ ,50 16,06% Gasto Total com Parto Cesariana R$ ,91 0,84% Gasto Total com Parto Normal R$ ,54 0,09% Gasto Total do Plano R$ ,49 100,00% SINISTRALIDADE MÉDIA ANO 104,19%

40 24,25% dos custos ambulatoriais correspondem a quimioterapia Valor total pago para quimioterapia ambulatorial R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ - R$ ,34 R$ ,67 R$ ,91 R$ ,81 R$ ,43 R$ , (janeiro)

41 Plano De Ação Implantação de um serviço de auditoria específico para Oncologia Utilização de tratamentos indicados conforme protocolos baseados em evidências. Contratação de uma enfermeira e/ou farmacêutica auditora especificamente para oncologia

42 Ações desenvolvidas pela equipe de Oncologia Avaliação das autorizações de quimioterapias utilizando como referência a Regulamentação de Tratamentos Anti-Neoplásicos da Unimed do Brasil (Fonte: Câmara Técnica Nacional de Oncologia). Análise e auditoria retrospectiva das contas de oncologia. Visitas as clínicas de Oncologia para avaliação da estrutura física de cada unidade. Suporte e referência para as Unimeds Singulares do Estado.

43 Exercícios

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45 Curva ABC OPME 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% A = 80% B = 15% C = 5% Curva A = 194 OPME que totalizam R$ ,75 Curva B = 324 OPME que totalizam R$ ,69 Curva C = 715 OPME que totalizam R$ ,16

46 Alguns resultados

47 Detalhamento da análise de OPME Destaque para os stents Cod. Proc. Descrição do Procedimento Grupo de estoque Despesa Qtd % Seq Stent coronário em cobalto revestido Protese R$ , Stent Taxus Protese R$ , Kit p/ cirurgia Bariátrica Material especial R$ , Endoprotese Bifurcada p/ Aaa Protese R$ , Endoprotese reta (extensão Tfle) Protese R$ , Kit p/ cirurgia Bariátrica 45 Mm Material especial R$ , Stent coronário com Eluição de Abt Protese R$ ,

48 Pesquisa clínica em conjunto com a universidade Monitoramento de Tecnologias em Saúde

49 Objetivos Avaliar a adequação das indicações comparando o perfil dos pacientes para os quais foram indicadas as tecnologias com o perfil recomendado nas melhores evidências científicas Acompanhar a evolução clínica dos pacientes: efetividade e efeitos adversos Fornecer subsídios técnicos para a tomada de decisões sobre incorporação, indicação, difusão ou desincorporação das tecnologias estudadas

50 Metodologia Estudo tipo coorte, observacional prospectivo (2010) Ampliado para pesquisa retrospectiva (2008 e 2009) Entrevistas através de questionários, telecomunicação e visitas domiciliares Pacientes incluídos: todos aos procedimentos no Centro Hospitalar Unimed desde 2008 até o período atual e os do Hospital HDS (público)

51 0 Density Stents coronarianos Resultados parciais de 112 pacientes Idade (anos) Média: 64 Mediana: 64 Mínima: 41 Máxima: Idade Idade média semelhante para homens e mulheres

52 Gênero Masculino Feminino 64,3% 35,7% HAS DM 86,4% 35,8% Tabagista passado 40,1% Tabagista atual 14,4%

53 Gestão de Custos Assistenciais UNIMED SANTA CATARINA IDSS

54 IDSS- INDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, para avaliar a qualidade das operadoras de plano de saúde, através do Índice de Desempenho de Saúde Suplementar (IDSS).

55 IDSS- INDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR O objetivo da ANS, ao criar o programa, foi de melhorar. a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras, garantir um equilíbrio no mercado e ajudar o consumidor na hora de optar por um plano de saúde.

56 IDSS- INDICE DE DESEMPENHO DA SAÚDE SUPLEMENTAR. O IDSS classifica as operadoras por meio de uma pontuação que varia de 0 a 1. Através dela, o consumidor pode fazer uma consulta prévia antes de adquirir ou trocar de plano. É preciso apenas ter o número de registro da operadora, a razão social e o número do CNPJ.

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58 Pontuação por Desempenho Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E). Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Esperada (E) Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas). Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

59 Situação de Desempenho 0 1 Situação em que não é possível a pontuação Sem informação ou com inconsistências Índice de desempenho Situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

60

61 SIP 2008/2009/2010 SIP - FEDERAÇÃO+PRESTADORAS Resultados Indicador Meta Proporção de parto normal 13,80% 13,27% 12,37% 68,00% Proporção de parto cesáreo 86,20% 86,73% 87,63% 32,00% Taxa de Prematuridade 0,15% 6,84% - Taxa de natimortalidade 1,43 13,43 - Proporção de Internações por transtornos maternos hipertensivos no periodo da gravidez, parto e puerpério 26,55 60,17 - Proporção de Internações por transtornos maternos infecciosos durante o puerpério 3,48 2,09 - Taxa de Internação por amputação de membros inferiores por diabetes mellitus 2,89 3,61 - Taxa de Internação por Diabetes Mellitus 16,98 23,78 20,35 11,88 Taxa de Internação por infarto agudo do miocardio 10,96 14,51 11,20 7,67 Taxa de Internação por doenças cerebrovasculares 26,00 30,70 28,17 18,20 Taxa de Citologia oncótica de colo de útero 37,07% 37,28% 37,99% 80,00% Taxa de Mamografia 50 a 69 anos 39,32% 40,77% 41,75% 60,00% Taxa de internações de 0 a 5 anos 3,88 4,88 2,71 2,72

62 SIP 2008/2009/2010 SIP - FEDERAÇÃO+PRESTADORAS Resultados Indicador Meta Taxa de Internação em UTI no período neonatal 2,97% 0,39% 6,09% Taxa de Internação por Hipertensão arterial Proporção de procedimentos selecionados de neoplasia de colo de útero 64,58% 41,90% 22,51% 60,00% Proporção de procedimentos selecionados de neoplasia de mama feminina 51,27% 61,77% 48,43% 60,00% Proporção de procedimentos selecionados de neoplasia de prostata 53,39% 56,67% 46,89 60,00% Proporção de procedimentos selecionados de neoplasia de cólon e reto 19,73% 19,95% 29,33% 60,00% Taxa de Internação por neoplasia maligna de prostata Taxa de Internação por neoplasia de cólon e reto Taxa de Internação por neoplasia maligna de colo de útero Taxa de Internação por neoplasia maligna de mama feminina Taxa de Internação por neoplasia maligna de colon e reto

63 Indicadores ANS Selecionados Indicador Meta Taxa de citologia Oncótica Taxa de mamografia 50 a 69 anos 37,47 37,28 37,99 80% 39,32 40,77 41,75 60%

64 SUGESTÕES E PROPOSTAS Reunião com as prestadoras para análise e discussão dos indicadores de saúde da ANS; Estabelecer em conjunto planos de ação para a melhoria dos resultados; Suporte técnico e científico da área de medicina preventiva e promoção à saúde da Federação SC.

65 Plano de Ação Implantação do Programa de Saúde da Mulher; Realizar telemonitoramento em saúde para as mulheres que não realizaram o exame; Enviar carta as beneficiárias com a guia para realização do exame; Acompanhamento dos indicadores para medir o resultado do Programa.

66 Resultados Programa Saúde da Mulher Indicador Jan 2011 Fev 2011 Mar 2011 Abr 2011 Mai 2011 Número de beneficiárias identificadas no contrato Número de contatos no telemonitoramento programa saúde da mulher % de contatos realizados (meta 20%) 34% 33% 28% 34% 33% Realizado com 2 contratos

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68 Gerenciamento de Crônicos

69 1. Detalhamento Custo Assistencial 2010 % 2010 Gasto Total com Atendimentos Ambulatoriais R$ ,80 26,75% Gasto Total com Consultas em Consultório R$ ,90 9,93% Gasto Total com Consultas em Pronto Socorro R$ ,96 1,76% Gasto Total com Exames Complementares R$ ,97 24,65% Gasto Total com Internações Cirúrgicas R$ ,38 10,52% Gasto Total com Internações Clínicas R$ ,77 9,20% Gasto Total com Internações Obstétricas R$ ,61 0,09% Gasto Total com Internações Pediátricas R$ ,15 0,13% Gasto Total com Internações UTI R$ ,50 16,06% Gasto Total com Parto Cesariana R$ ,91 0,84% Gasto Total com Parto Normal R$ ,54 0,09% Gasto Total do Plano R$ ,49 100,00% SINISTRALIDADE MÉDIA ANO 104,19%

70 3. Quantidade de Beneficiários por Faixa Etária 2010 % a 18 anos ,57% 19 a 23 anos ,29% 24 a 28 anos ,80% 29 a 33 anos ,79% 34 a 38 anos ,31% 39 a 43 anos ,00% 44 a 48 anos ,82% 49 a 53 anos ,38% 54 a 58 anos ,88% 59 anos ou mais ,17% Total ,00% 61% com mais de 40 anos

71 Plano de Ação Estratificação de Risco em Saúde Telemonitoramento em Saúde Prevenção secundária e terciária Gerenciamento de crônicos Desospitalização Assistência domiciliar

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73 O que vem por aí

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78 Acreditação das Operadoras de Planos de Saúde

79 0578

80 Dúvidas

81 Saber não é suficiente, nós precisamos aplicar. Querer não é suficiente; precisamos fazer Goethe (Frankfurt )

82 Obrigada! Coordenadora de Custos Assistenciais Unimed Santa Catarina Enfª: Dulcimara Johann Fone:

83 Referências bibliográficas Rede Interagencial de informações para Saúde. Indicadores básicos de saúde no Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde, Maria AM, Schiesari LMC. Qualidade na gestão local de serviços e ações em saúde. IDS, DONABEDIAN, A. The Quality of Care - How Can it be Assessed?, in JAMA, 260(12): ,1988. DONABEDIAN, A. The Seven Pillars of Quality, in Arch. Pathol. Lab. Med., 114: ,1990. DONABEDIAN, A. The Role of Outcomes in Quality Assessment and Assurance, in QRB.18: ,1992. DONABEDIAN, A. Continuity and Change in the Quest for Quality, in Clinical Performance and Quality in Health Care, 1(1): 9-16,1993.

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