Febre e convulsões em lactentes

Transcrição

1 Febre e convulsões em lactentes Prof. Leonardo C. M. Savassi Universidade Federal de Ouro Preto Faculdade de Medicina Setor de Saúde Coletiva e Medicina de Família e Comunidade

2 Objetivos de Hoje Algumas definições Abordagem da Crise Convulsiva Avaliação do lactente com Convulsão e Febre Tratamento da Convulsão Febril (...) sob a ótica da melhor evidência disponível

3 Definições Convulsão/ Crise Convulsiva: distúrbio cerebral caracterizado por descargas elétricas súbitas, excessivas e transitórias dos neurônios cerebrais que se manifestam clinicamente por distúrbios diversos - Em geral início e fim abruptos; - Generalizada x parcial/focal Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005

4 Definições Crises tônico-clônicas/grande mal são contrações TCG, caracterizadas por contração muscular (rigidez) + contrações rítmicas (clônus). Crises de ausência simples/típica ou pequeno mal: perda súbita de consciência, breves lapsos, + fenômenos motores breves. Crises generalizadas atônicas apresentam perda de tônus e da consciência. Crises focais (parciais) podem ser motoras, sensitivas ou complexas. - motoras referem-se à contração de um segmento do corpo. - sensitivas, o paciente apresenta distúrbios sensitivos localizados. - complexas por alterações da consciência, + alterações cognitivas ou afetivas. Crise mioclônica: contrações musculares não-rítmicas, como "choques", manifestando-se clinicamente como se corpo se projetasse ao chão Crise astática queda por perda da base sustentação, aspecto de "implosão". Guerreiro, M. 2002

5 Classificação das Convulsões (ILAE) A) Convulsões Generalizadas Tonico clônicas (qualquer combinação) Ausência Típica Atípica Ausência com características especiais: Mioclônica, Miocl. palpebral Mioclônica Mioclônica atônica Mioclônica tônica Clonica Tonica Atônica B) Convulsões Focais C) Desconhecidas Berg et al, 2010.

6 Definições Epilepsia: síndrome clínica, crônica, que se manifesta por distúrbios epiléticos recorrentes e várias apresentações, dentre elas as crises convulsivas clássicas, que são somente uma de suas manifestações. Por definição, requer a repetição da crise epilética, na ausência de insultos agudos Guerreiro, M. 2002

7 Definições Lactente: O termo "bebê" ou "lactente" inclui o período neonatal e se estende até 1 ano de idade (12 meses). SBP, s/d;

8 Definições Febre: Febre é definida como elevação anormal da temperatura corpórea. Os níveis considerados anormais devem ser analisados levando em conta vários fatores, inclusive circadiano. Uma temperatura anormal seria maior que 37,8 C oral ou retal maior que 38,3 C (medida em 2 minutos), correspondendo, portanto, a uma leitura axilar maior que 37,3 C (medida em 3-5 minutos) A despeito disto, consideramos, em termos práticos subfebril ou estado febril a Tax entre 37,3 e 37,8 o C Giglio, Marques e Yamamoto, 1982

9 Definições As síndromes/crises provocadas são aquelas relacionadas à resposta do cérebro normal a eventos externos, como febre, distúrbios hidro-eletrolíticos ou intoxicação, também chamados fatores deflagradores. Essas síndromes/ crises provocadas não atingem o cérebro diretamente, mas são efeitos da desorganização metabólica do corpo sobre o cérebro. Savassi, 2006

10 Definições As síndromes/crises não-provocadas são relacionadas a agressão ao parênquima. Mecanismos de produção da crise estão relacionados a doenças/ fatores que afetam diretamente o cérebro. Essas crises podem ser: sintomáticas agudas: relacionadas a insultos agudos, como infecção intracraniana, TCE, neoplasia, AVC, drogas ou DHE locais; sintomáticas remotas: associadas a lesões residuais de insultos, tais como processos hipóxico-isquêmicos, infecções ou TCE prévios; idiopáticas: não há fator desencadeante, epilepsias com herança familiar, de caráter genético, com características específicas clínicas e EEG; criptogênicas: sem padrão genético identificável. Savassi, 2006

11 Importante Em 80% dos casos não se pode observar clinicamente uma convulsão Em 25% das crises observadas não se consegue caracterizar o tipo da convulsão Neurologistas tem concordância de 84% (kappa=0,58) quanto ao diagnóstico de ser ou não uma crise convulsiva Guerreiro, M. 2002; van Donselaar, CA et al. 1989;

12 Importante Pródromos: Preditores para a crise que está por vir: irritabilidade, alterações do humor, cefaléia, distúrbios de personalidade Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005

13 Importante Aura: Eventos iniciais (componente). Geralmente o último evento do qual o paciente recorda-se: distúrbios sensoriais, parestesias ou disestesias, alucinações visuais ou sonoras, sensações e outras dependendo da área cerebral afetada. Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005

14 Importante Fenômenos pós-críticos hemiplegia, monoplegia (paralisia de Todd), alterações de comportamento, cefaléia Gianetti, JG; Oliveira, LR; Machado, CD. 2005

15 Caso 01 Paciente 11 meses, sexo feminino, chega em crise convulsiva, generalizada, auxiliar de enfermagem a conduz para a sala de emergência. Pais, ACS, enfermeira e você estão assustados com o quadro, iniciado minutos antes, na sala do Acolhimento.

16 Caso 01 O que fazer? Como fazer? E quando fazer?

17 Caso 01 MEDIDAS GERAIS (Afastar Crises não convulsivas) SIM Acesso Venoso NÃO Lorazepan (0,1 mg/kg) EV lento Diazepan (0,2-0,5 mg/kg) EV lento Repetir 2x ou até dose máxima Midazolam (0,05-0,2mg/kg) EV/IM/IN (opção: Hidantal (18-20 mg/kg) EV FNB (10-20mg/kg/dose de ataque) EV (opção Ác. valpróico (20mg/kg) VR 1:1 salina Midazolam IM/IN/VO Diazepan (0,5 mg/kg) VR (opção) Repetir 2x ou dose máxima FNB IM (opção Ác. Valpróico VR) Adaptado de Savassi, 2012

18 Caso 01 A enfermeira, que fazia acolhimento, relata coriza e tosse produtiva. A mãe chora e diz que isto nunca ocorreu antes. O pai está nervoso e quer encaminhamento para o serviço de urgência para o neurologista avaliar. A temperatura é 38,5 o C.

19 Caso 01 Qual o próximo passo? Qual o diagnóstico? E qual será a nossa conduta?

20 Caso 01 Se a convulsão não cedeu... crise convulsiva >30 minutos = Status epilético = UTI.

21 Caso 01 Após o controle da crise, chega a hora de avaliar qual seria a propedêutica necessária para a paciente de 11 meses.

22 Caso 01 O que fazer? Quando fazer? E porque fazer?

23 Caso 01 TODA CF em menor de 12 meses pode ser MNG. PL imediata! Leucograma, PCR, VHS, EEG e outros NÃO confirmam nem afastam MNG.

24 Caso 01 Indicações de PL em pacientes com febre + convulsão - < 12 meses; - S&S meníngeos; - Letargia, acometimento do est. clínico geral; - Ausência de etiologia definida para a febre; - Petéquias ou em meses: considerar PL!

25 Caso 02 O paciente retorna seis meses depois com a terceira crise convulsiva febril. O pai está mais nervoso ainda e questiona porque a criança dele ainda não foi ao neurologista. A mãe pergunta se ele vai ter que tomar gardenal para sempre.

26 Caso 02 Há necessidade de tratamento? Há necessidade de especialista?

27 Caso 02 CF não causa déficits neurológicos e o tratamento não altera o prognóstico. Por outro lado o risco de convulsão altera a QV e vida social da criança e da família.

28 Caso 02 E então?

29 AAP; 2008 Caso 02 A AAP recomenda não tratar a CF. Orientar os pais. Apenas na absoluta recusa dos pais em mantê-la sem tratamento a principal opção é o tratamento intermitente (BZD): DZP (0,2-0,5 mg/kg/dia 8/8h ou 12/12h) Antipiréticos não tem qualquer papel no controle da CF.

30 Educação em saúde É fundamental educar a família quanto a: - Benignidade ou malignidade da crise - Risco de recorrência - Uso da medicação - Riscos da doença - Qualidade de vida - Crenças e mitos É fundamental educar a comunidade (via escola p.e.)

31 Conclusões CF convulsão não provocada Síndrome epilética. O MFC deve estar preparado para: - tirar o paciente da crise, - abordar a família, - aproveitar a comunidade (escola, por exemplo), - exercer o seu cuidado longitudinal e integral de acordo com a melhor evidência disponível.

32 Caso 03...

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34 Obrigado! Leonardo C M Savassi leosavassi@gmail.com