UNIDADE NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro

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1 NUTRIÇÃO UNIDADE NEONATAL Rotinas Assistenciais da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro O Serviço de Nutrição da Maternidade Escola da UFRJ, em toda a sua trajetória, contribuiu para o cuidado perinatal por meio da atuação de nutricionistas: na gerência da produção de refeições coletivas; no Pré-natal de baixo risco ou especializado; no Alojamento Conjunto e no Banco de Leite Humano e Lactário. Em 2011, a unidade neonatal surgiu como novo campo de atuação para o nutricionista, fruto da demanda de residentes vinculados à Residência Integrada Multiprofissional em Saúde Perinatal da ME- UFRJ. Desde então, o cuidado nutricional neonatal, sob a perspectiva do nutricionista, vem sendo construído. Sabe-se que o cuidado nutricional neonatal está centrado no recém-nascido e contempla etapas como planejamento, prescrição, processamento, administração, monitoramento e reavaliação e necessita, portanto, da participação de toda a equipe interdisciplinar (Braga; Sena, 2010). O nutricionista busca integrar a equipe e contribuir com o diagnóstico nutricional e propostas de terapia nutricional do recém-nascido, apoiar o aleitamento materno e orientar à nutriz quanto a sua alimentação. O principal objetivo da equipe neonatal é ofertar uma nutrição ótima a cada recém-nascido, de forma a favorecer que ele seja capaz de alcançar crescimento pós-natal em uma taxa semelhante ao intra-útero, sem produzir deficiências nutricionais, efeitos metabólicos indesejáveis ou toxicidades decorrentes de uma exagerada oferta nutricional (Oliveira et al., 2008). A avaliação nutricional do recém-nascido é o primeiro passo para o planejamento da nutrição ótima e compreende a anamnese com a mãe, com ênfase na história perinatal; a avaliação das condições de nascimento e o diagnóstico clínico do recém-nascido. HISTÓRIA PERINATAL: colher informações sobre a história de vida e de saúde materna (idade, escolaridade, ocupação, condições de moradia, composição familiar, rede de apoio, história gestacional, enfermidades crônicas), pré-natal (unidade de saúde, número de consultas, acompanhamento com nutricionista, intercorrências clínicas) parto (vaginal, fórcipe, operação cesariana, único/gemelar) e puerpério (tempo de internação, intercorrências clínicas e história da amamentação). CONDIÇÃO AO NASCER Classificação segundo a idade gestacional (IG) ao nascer IG ao nascer Classificação < 28 semanas Prematuridade extrema semanas Prematuridade grave semanas Prematuridade moderada semanas Prematuridade tardia Classificação segundo o peso ao nascer (PN) PN Classificação < 1000g RN de extremo baixo peso (RNEBP) RN de muito baixo peso (RNMBP) g RN de baixo peso (RNBP) 4000g RN com macrossomia Fonte: adaptado de SBP,

2 Classificação segundo peso e IG ao nascer o A classificação do peso segundo a idade gestacional ao nascer pode ser realizada considerando-se a curva internacional padrão de crescimento pós-natal de recém-nascidos prematuros e a termo, INTERGROWTH (Villar et al., 2014; Villar et al., 2015), proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), e descrita a seguir: o Estudo populacional multicêntrico realizado em oito países (inclusive no Brasil Pelotas, RS), com dados de peso, comprimento e perímetro cefálico de recém-nascidos, no período de Foram construídas tabelas gênero-específicas de 33 a 42 e 27 a 64 semanas, baseadas nos critérios de percentis. Os recém-nascidos podem ser classificados conforme o quadro a seguir: Percentil na curva de referência ou Classificação padrão < percentil 10 RN pequeno para IG PIG Percentil 10 a 90 RN adequado para IG AIG > percentil 90 RN grande para IG GIG Fonte: SBP, 2009 o Recomenda-se a realização da avaliação nutricional dos recém-nascidos prematuros segundo INTERGROWTH até 40 semanas de idade gestacional corrigida e, após esta idade, a classificação pelas curvas da OMS, 2006 (0 a 5 anos) considerando a idade cronológica corrigida para a prematuridade. Cálculo pós-natal da IG em RNPT (idade gestacional corrigida): contar a idade gestacional em semanas e dias a partir da IG ao nascer até completar o termo 40 semanas. Após completar 40 semanas, descontar da idade cronológica o número de semanas que faltou para o nascimento a termo. Realizar esta correção até 2 anos de idade. Outra forma possível é calcular a idade corrigida a partir da data em que se completou 40 semanas (data do termo). AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Objetivos: Avaliar as relações entre crescimento fetal intra-uterino, estado nutricional e morbimortalidade perinatal, predizendo a evolução pós-natal. Avaliar o crescimento pós-natal; Avaliar a terapia nutricional implementada. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Peso - padrão ouro: sua alteração indica distúrbios perinatais agudos e crônicos. (MS, 2011; Cloherty et al., 2015; Manual do Canguru, MS, 2015) o Aferir uma vez por dia. o Perda de peso fisiológica ao nascer pode variar de 5 a 10%, podendo chegar a 15% em RN prematuros, sendo inversamente proporcional a idade gestacional. o A recuperação do PN ocorre em média no período de 10 a 14 dias, podendo chegar até 21 dias em RN prematuros. o Ganho de peso diário esperado, em oferta nutricional adequada, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 10 a 20g/kg ou 10 a 30g por dia. Na fase de catch-up, o ganho de peso pode chegar a 40 a 45g/dia. 2

3 Comprimento: é o melhor indicador de crescimento linear, reflete a massa corpórea magra e é determinado pelo potencial genético (Brock; Falcão, 2008). o Aferir uma vez por semana. o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana. o Estimativa do comprimento pelo comprimento recumbente na incubadora: o bebê deverá estar em decúbito dorsal (deitado, de ventre para cima). Marca-se o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito e mede-se a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica. Perímetro cefálico: apresenta relação direta com o tamanho do encéfalo, seu aumento proporcional indica crescimento adequado e melhor prognóstico neurológico (Brock; Falcão, 2008). o Aferir uma vez por semana. o É a primeira medida que cresce ao se atingir uma oferta protéico-calórica plena. o Crescimento esperado, conforme as curvas de crescimento intra-uterino: 1 cm por semana. Perímetro braquial: avalia a massa muscular e a quantidade de gordura do braço (Brock; Falcão, 2008). o Realizar avaliação seriada. o Aferir uma vez por semana. o Técnica: medir no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. o Em prematuros é a medida mais acurada do que o peso e o comprimento, quando em avaliações seriadas. Relação entre PB e PC: ao nascimento representa a nutrição fetal, portanto tem relação com a morbidade perinatal. Na avaliação seriada fornece informações sobre a proporcionalidade do crescimento, e é utilizada como indicador do estado nutricional protéico-calórico neonatal. (Brock; Falcão, 2008) o Realizar avaliação seriada, 1 vez por semana. CLASSIFICAÇÃO PELOS ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Avaliação indicada para RNT e RNPT que atingiram o termo, utilizando a idade corrigida. Índices antropométricos para lactentes: P/I; Comp/I; P/Comp; IMC/I. População de referência: OMS, Valores críticos Índices antropométricos para Lactentes Percentil Escore-z P/I P/Comp e IMC/I Comp/I Magreza Muito baixa < 0,1 < -3 Muito baixo P/I acentuada E/I 0,1 e < 3-3 e < -2 Baixo P/I Magreza Baixa E/I 3 e < 15-2 e e 85 > 85 e 97-1 e +1 > 97 e 99,9 > +2 e +3 > 99,9 P adequado/i Eutrofia > +1 e +2 Risco SBP E adequada/i P elevado/i SBP > +3 OB Fonte: Sisvan, 2008 Escore-z = valor observado valor mediano de referência desvio padrão da população de referência 3

4 TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (NE) Em virtude de reservas nutricionais reduzidas e imaturidade de órgãos, sistemas e aparelhos a terapia nutricional direcionada ao RNPT compreende a via parenteral e enteral. Quanto menor o recém-nascido, mais precoce deve ser a indicação da nutrição parenteral e enteral trófica (< 24h de vida). A NE está contra indicada nas seguintes situações: instabilidade clínica - hipotensão, hipoperfusão e/ou hipóxia, se não houver integridade do trato gastrointestinal, vômitos incoercíveis, enterocolite necrosante e asfixia neonatal (temporário, até regeneração da mucosa). Nutrição enteral trófica (NET) ou mínima: oferta mínima de nutrientes (10 a 20 ml/kg/dia) nos primeiros dias de vida, contribuindo para manutenção e integridade da barreira intestinal. Priorizar o leite humano ordenhado (LHO). Considera-se NET precoce quando iniciada antes de 48h de vida e tardia após 72h de vida (Lopes, 2013). Proposta de terapia nutricional segundo o peso ao nascer: Esquema/ PN A 1000g B > g C > g D > g E > 2500g Início de dieta 24 h de vida 24 h de vida 24 h de vida ao nascer ao nascer Dia de Volume máx Volume Intervalo NPT dieta 11 o dia vida 1 o 2 o 10 ml/kg/dia 3 o 7 o 20 ml/kg/dia 2/2 h Sim 160 ml/kg/dia 8 o Aumentar 20ml/dia 1 o 2 o 5 o 6 o 1 o 3 o 4 o 1 o 10 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia Aumentar 20ml/dia 2/2 h Sim 160 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia Aumentar 20ml/dia 3/3 h Não 160 ml/kg/dia 20 ml/kg/dia 2 o Aumentar 20ml/dia 1 o 30 ml/kg/dia 2 o Aumentar 30ml/dia Fonte: Adaptado de Carvalho & Costa, /3 h Não 160 ml/kg/dia 3/3 h Não 160 ml/kg/dia A sucção não nutritiva pode ser iniciada com semanas de IG. O RNPT pode ser capaz de coordenar sucção-deglutição-respiração ao alcançar semanas de IG. Taxa de avanço da NE para RNPT tardio, até 30 ml/kg/dia. (MS, 2011) 4

5 RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS RECÉM-NASCIDO PREMATURO Energia Taxa calórica AAP, 2014 Peso <1000g: kcal/kg/dia Peso g: kcal/kg/dia ESPGHAN, kcal/kg/dia o Displasia broncopulmonar e cardiopatia congênita: kcal/kg/dia (AAP, 2014). Proteína Taxa protéica AAP, 2014 Peso <1000g 3,8-4,4 g/kg/dia Peso g 3,4-4,2 g/kg/dia ESPGHAN, 2010 Peso <1000g 4,0-4,5 g/kg/dia Peso g 3,4 4,0 g/kg/dia Carboidrato AAP, 2014 Peso <1000g Peso g ESPGHAN, 2010 Taxa glicídica 9 20 g/kg/dia 7 17 g/kg/dia 11,6 13,2 g/kg/dia Lipídio AAP, 2014 Peso <1000g Peso g ESPGHAN, 2010 Taxa lipídica 6,2 8,4 g/kg/dia 5,3 7,2 g/kg/dia 4,8 6,6 g/kg/dia o Em caso de pneumopatia, a oferta de lipídeos pode chegar até 60% do VET, evitando sobrecarga de carboidratos e, consequentemente, da função respiratória (SBP, 2012). 5

6 RECÉM-NASCIDO A TERMO Energia Nutrição enteral Equação de Holliday Segar, 1957 Peso corporal Necessidade calórica Até 10 kg 100 kcal/kg/dia x Fator estresse kg 1000 kcal + 50 kcal/kg acima de 10 kg x Fator estresse Acima de 20 kg 1500 kcal + 20 kcal/kg acima de 20 kg x Fator estresse Fonte: Holliday Segar, Fator estresse: Estresse metabólico Fator Estresse Leve 1,1 Moderado 1,2 Grave 1,3 Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes (DRIs) Idade (meses) Energia (kcal/dia) Proteína (g/dia) Glicídio (g/dia) Lipídio (g/dia) Água (L/dia) 0 6 M 570 F 520 9, , M 743 F (RDA) ,8 Idade Taxa calórica 0 1 ano kcal/kg/peso 1 7 ano kcal/kg/peso Proteína Nutrição enteral Taxa protéica ASPEN, 2002 RNBP: 3-4 g/kg/dia RN a termo AIG: 2 3 g/kg/dia 1 10 anos: 1,0 1,2 g/kg/dia Carboidrato Nutrição enteral ASPEN, 2002 Taxa glicídica 40 50% VET 6

7 Energia Nutrição por via oral: peso (kg) x FAO, 2004 x 1,15-1,30 Proteína Nutrição por via oral Idade (meses) Masculino Kcal/ kg/ dia Feminino Kcal/ kg/ dia Taxa protéica FAO, meses: 1,31 g/kg/ dia 1 ano: 1,14 g/kg/ dia Lipídio Nutrição por via oral Lipídio FAO, m 40-60% VET 6-24m 35% VET 7

8 Vitaminas e minerais (IOM, 2001 e DRIs) Vitaminas 0 6 meses 7 12 meses Vitamina A (µg/dl)* 1 EAR = 1 µg retinol 400* UL: * UL: 600 Vitamina B1 - tiamina (mg/dl) 0,2* 0,3* Vitamina B2 - riboflavina (mg/dl) 0,3* 0,4* Vitamina B3 ou PP - niacina (mg/dl) 2* 4* Vitamina B5 - ácido pantotênico (mg/dl) 1,7* 1,8* Vitamina B6 - piridoxina (mg/dl) 0,1* 0,3* Folato (µg/dl) 65* 80* Vitamina B12 (µg/dl) 0,4* 0,5* Vitamina C (mg/dl) 40* 50* Vitamina D (µg/dl) 5* UL: 25 5* UL: 25 Vitamina E (mg/dl) 4* 5* Vitamina K (µg/dl) 2* 2,5* Vitamina H - biotina (µg/dl) 5* 6* Legenda: asterisco = adequate intake. Fonte: modificada de SBP, 2012 Dietary reference intake (DRI) para Minerais (IOM, 1997 e 2001) Minerais 0 6 meses 7 12 meses Cálcio (mg/dl) 210* 270* Cromo (µg/dl) 0,2* 5,5* Cobre (µg/dl) 200* 220* Flúor (mg/dl) 0,01* UL: 0,07 0,5* UL: 0,09 Iodo (µg/dl) 110* 130* Ferro (mg/dl) 0,27* UL: UL: 40 Magnésio (mg/dl) 30* 75* Manganês (mg/dl) 0,003* 0,6* Molibdênio (µg/dl) 2* 3* Fósforo (mg/dl) 100* 275* Selênio (µg/dl) 15* UL: 45 20* UL: 60 Zinco (mg/dl) 2* UL: 4 3 UL: 5 Legenda: asterisco = adequate intake. Fonte: modificada de SBP,

9 ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA NA UNIDADE NEONATAL: Colher a história perinatal com a mãe e familiares. Registrar o peso de cada criança, consultando a mapa de peso diário. Verificar na prescrição do dia anterior a dieta (tipo, volume, fracionamento e via) e o registro da equipe de Enfermagem (resíduo gástrico, episódios de regurgitação, evacuação e intercorrências clínicas como febre, apnéia, etc). Atualizar o protocolo de cada criança através da consulta do prontuário e do livro de ocorrências. Realizar a avaliação nutricional de cada RN. o Colher a IG ao nascer, se o RN for prematuro, indicar se é extremo (IG < 28 semanas). o Classificar o peso segundo a IG (AIG, PIG ou GIG), por Intergrowth. o Avaliar o percentual de perda de peso em relação ao peso de nascimento, até recuperá-lo. Identificar o dia de vida em que recuperou o peso ao nascer. o Avaliar o ganho/perda de peso diário. o Quando o lactente atingir o termo, realizar a avaliação nutricional pela OMS. Preencher a curva para anexar ao prontuário. o Aferir a circunferência do braço e o comprimento uma vez por semana. Avaliar e planejar a terapia nutricional de cada RN. o Definir o método a ser utilizado para o cálculo do VET, dependendo do tipo de terapia nutricional e IG ao nascimento. o Identificar o tipo de terapia nutricional atual: NPT exclusiva ou associada à NET, NE em progressão ou plena, com LHO e/ou fórmula infantil, amamentação ao seio em fase de estimulação ou estabelecida. o Analisar a evolução da terapia nutricional: quantos dias em dieta zero; se recebeu nutrição parenteral, em que dia de vida iniciou a NET e quando atingiu a NE plena. o Avaliar diariamente a terapia nutricional parenteral e enteral. Utilizar como parâmetro a taxa de progressão de 20ml/ kg/dia, analisando cada caso individualmente, para sugerir condutas. o Verificar se foi iniciado a sucção não-nutritiva e se o RN já está sendo acompanhado pela Fonoaudiologia. o Colher a história da amamentação. Acompanhar quando foi iniciada a ordenha de LH no BLH, assim como, a amamentação ao seio. Promover e apoiar o aleitamento materno em parceria com o Banco de Leite Humano. Acompanhar e orientar a alimentação da nutriz, inclusive quanto a realização de refeições na instituição. Aprazar as prescrições das dietas do dia e evoluir em prontuário. Realizar orientação nutricional de alta hospitalar e encaminhar ao ambulatório de nutrição no Follow up. Participar de round e contribuir com a equipe no processo de cuidado. 9

10 BIBLIOGRAFIA - AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Pediatric Nutrition. Nutritional needs of the preterm infant. Chapter 5. 7th edition p. - A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutrition support of the critically Ill child. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. v. 33, n. 3, p , maio/junho A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. v. 26, n. 1, supplement, Januaryfebruary, BRAGA, P; SENA, R. Cuidado e diálogo: as interações e a integralidade no cotidiano da assistência neonatal. Rev. Rene, vol. 11, número especial, p BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Cuidados com o recém-nascido pré-termo. Brasília: Ministério da Saúde, v 4, CGPAN. Curvas de crescimento da Organização Mundial de Saúde de 2006 e 2007 no SISVAN. -.. Protocolos do sistema de vigilância alimentar e nutricional SISVAN na assistência à saúde. Brasília: Ministério da Saúde, p. -.. Manual do Método Canguru: seguimento compartilhado entre a Atenção Hospitalar e a Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, p. - BROCK, R.; FALCÃO, M. Avaliação nutricional do recém-nascido: limitações dos métodos atuais e novas perspectivas. Rev Paul Pediatr, v.26, p , CARVALHO, E; COSTA, M. Dieta enteral em recém-nascidos criticamente enfermos: um protocol prático. Revista Médica de Minas Gerais, 2014; 24 (2): CLOHERTY, JP; EICHENWALD, EC; STARK, AT. Manual de Neonatologia. 7 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, Tradução de: Manual of neonatal care. - ESPGHAN. Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, v. 50, issue 1, p , Jan HOLLIDAY, S. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics, v.19, p , LOPES, C. Avaliação das práticas de terapia nutricional enteral em recém-nascidos prematuros da unidade neonatal da maternidade escola da UFRJ. Monografia de Conclusão da Residência Multiprofissional em Perinatologia da Maternidade Escola da UFRJ. Fevereiro, OLIVEIRA, A; SIQUEIRA, P; ABREU, L. Cuidados nutricionais no recém-nascido de muito baixo peso. Rev. Bras Crescimento Desenvolv Hum, 2008; 18 (2): RUGOLO, L. Manual de neonatologia. Sociedade de Pediatria de SP. 2ª. Edição. Revinter, SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Avaliação nutricional de criança e do adolescente - manual de orientação. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, p. 10

11 -. Manual de orientação para a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 3 a ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP, p. -. Seguimento ambulatorial do prematuro de risco. Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia, 1 a ed. SBP, p. - VILLAR J. et al. International standards for newborn weight, lenght, length, and head circumference by gestational age and sex: the newborn cross-sectional study oh the INTERGROWTH-21 Project. The Lancet. Vol 384, September 6, VILLAR J. et al. Postnatal growth standards for preterm infants: the preterm postnatal follow up study of the INTERGROWTH-21 project. The Lancet. Vol 384, September 6, WHO, World Health Organization. Guideline: vitamin A supplementation in infants and children 6 59 months of age