UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE JANE MARY ROSA AZEVEDO

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1 0 0 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE JANE MARY ROSA AZEVEDO A CONTRATUALIZAÇÃO NO ÂMBITO DA GESTÃO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS: ANÁLISE DO PERÍODO DE 2001 A 2013 GOIÂNIA 2017

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3 2 2 JANE MARY ROSA AZEVEDO A CONTRATUALIZAÇÃO NO ÂMBITO DA GESTÃO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS: ANÁLISE DO PERÍODO DE 2001 A 2013 Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Goiás para obtenção do Título Doutor em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Ênio de Oliveira Chaves Co-orientadora: Profª. Drª. Maria Alves Barbosa GOIÂNIA 2017

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6 4 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Wmim e Berchiolina, pelo amor, exemplo de vida, com ética, responsabilidade por sempre acreditarem e investirem na educação de seus filhos. Aos meus filhos, Vivianne e Ronaldo, presente de Deus, amor maior e apoio incondicional, obrigada! 4

7 5 AGRADECIMENTOS Ao falar de agradecimento pensamos ser uma coisa fácil, principalmente quando as coisas estão dando tudo certo, mas ao concluir essa tese, as lembranças vêm à tona, como momentos, sentimentos bons e outros nem tanto, mas sabemos que o aprendizado advindo com as experiências individuais foi construído coletivamente mediante a um processo cheio de sabores e desabores. Compreender que ao finalizarmos nos leva ao sentimento de gratidão a todos que contribuíram para que ela acontecesse. Deus me ensinou a ser grata a ele SEMPRE, em qualquer circunstância. Assim, obrigada a todos que participaram, incentivaram e conviveram nessa etapa tão importante da minha vida profissional. A Deus, a ele toda a honra e Glória, meu eterno agradecimento, pela sabedoria, proteção e graça concedida em todos os momentos da minha vida. Ao meu orientador, Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira, pessoa sempre alegre, determinada, que confiou, acreditou no meu potencial, pela sua compreensão no decorrer do curso, pois sabia que juntos construiríamos esse trabalho rico em detalhes para todos, MUITO OBRIGADA! A minha co-orientadora, Prof.ª Dra. Maria Alves Barbosa, sempre presente, que me recebeu e me acompanha desde 2004, quando ingressei no primeiro curso de mestrado da Faculdade de Enfermagem da UFG, sua disponibilidade em ajudar com seu conhecimento, com a sua companhia alegre, motivadora, sabia que caminhar com você é ter a certeza que tudo vai dar certo, MUITO OBRIGADA! Ao Prof. Dr. Ricardo Antônio Gonçalves Teixeira pelo acolhimento, disponibilidade em contribuir com seu conhecimento acerca do WebQDA, com ele foi de grande valia. Ao Prof. David Aquino Ramos, pela sua vasta experiência na área de administração, com sólidos conhecimentos em ciências contábeis e fiscais, sua participação na análise de dados quantitativos foi valiosa muito obrigada. A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde que contribuíram para minha formação e em especial, à funcionária Valdecina Quirino, pela sua ajuda e compreensão em todos os momentos. 5

8 6 Aos professores da Banca de Qualificação, pela contribuição, pelo apoio em especial a Dra. Maria Alice, pela parceria, conhecimento e sempre disposta em contribuir. Foi um grande aprendizado. Aos gestores entrevistados que contribuíram prontamente com a pesquisa, disponibilizando tempo em suas agendas concorridas com contribuições enriquecedoras, em especial aos Diretores do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG). Aos colegas do Hospital das Clínicas, que contribuíram com os documentos cedidos para a condução dos dados, em especial a Marly Pedrosa dos Santos, Coordenadora do Setor de Custos de Avaliação e Controladoria do HC/UFG/EBSERH, amiga para todas as horas e do Plínio Vilela, Gerente deste, sempre pronto em contribuir com seus conhecimentos na elaboração das tabelas e gráficos, Muito Obrigada! Ao Núcleo de Ensino e Pesquisa do Hospital das Clínicas que aprovou meu projeto no Hospital das Clínicas da UFG (NEP/HC/UFG), ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clinicas da UFG (CEP/HC-UFG) pelas orientações e contribuições recebidas. A minha família, em especial meus pais Wmim e Berchiolina, meus irmãos os presentes e ausentes Bergson, Ibsen, Tânia, Mírian e Cynthia pelo amor, compreensão, incentivo, suporte, tolerância com minhas ausências, MUITO OBRIGADA! Amo vocês. Aos meus filhos, Vivianne e Ronaldo, amor constante, companhia sempre presente, pela ajuda nas transcrições das entrevistas, pequenos pesquisadores, com vocês a caminhada faz sentido, MUITO OBRIGADA pela compreensão nesse tempo que Deus preparou para nos, AMO vocês. Aos meus irmãos na fé que caminharam e oraram comigo na certeza que DEUS conduziu tudo da melhor maneira. Agradeço aos colegas da FUNDAHC na pessoa do José Antônio de Morais que me acolheu e acreditou que juntos em unidade de espirito a equipe conseguiu atingir seus objetivos, OBRIGADA a TODOS de coração! 6

9 7 Nossa vida não é medida pelo que ganhamos, mas pelo que perdemos; não é quanto de vinho bebemos, mas quanto dele derramamos; a força do amor permanece para sempre no sacrifício que fazemos, pois aquele que mais sofre mais tem para compartilhar. Quem é rigoroso para consigo mesmo é o melhor para Deus ganhar. Quem foi ferido mais severamente, mais pode confortar os que estão em dor. Aquele que nunca sofreu nada é como bronze que soa; mas quem derrama a vida do ego na morte terá alegria infinitamente superior. ( Nee to Sheng/ Watchman Nee) 7

10 8 SUMÁRIO LISTA DE QUADROS LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE TABELAS LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS RESUMO ABSTRACT CAPÍTULO I INTRODUÇÃO CAPÍTULO II OBJETIVOS Geral Específicos REFERENCIAL TEÓRICO A Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde no Brasil A Crise e a Reestruturação dos Hospitais de Ensino O programa de reestruturação dos hospitais de ensino : certificação e contratualização O Processo de Certificação dos Hospitais de Ensino O Processo de Contratualização dos Hospitais de Ensino Ações estrarégicas para a recuperação dos hospitais de ensino Sistema Único de Saúde e a Contratualização nos Serviços de Saúde METODOLOGIA Tipo de Estudo Local do estudo População Gestores Coleta de dados Documentos Entrevistas Organização e Análise dos Dados... 87

11 Quantitativos Qualitativos Aspectos Éticos CAPÍTULO III RESULTADOS E DISCUSSÕES Caracterização do HC/UFG no Processo de Contratualização Convênio nº 008/2004, Plano Operativo Anual 2004 e o Termo Rerratificação de Convênio nº 01/POA/ Análises dos dados Quantitativos Produção da Assistência a Saúde e Indicadores de Desempenho Hospitalar HC/UFG (2001 a 2013) Produção Financeira do HC/UFG (2001 a 2013) Investimentos do HC/UFG Período 2001 à Contrato de Metas do HC/UFG/ Agosto de 2008 a Dezembro Análise dos Dados Qualitativos Caracterização dos Gestores Primeira Dimensão - Aspectos da Contratualização Segunda Dimensão - Impactos da Contratualização Terceira Dimensão - Impactos Gerenciais Quarta Dimensão - Perspectivas da Contratualização CAPÍTULO IV CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE Apêndice 1 Entrevista aplicada aos gestores Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ANEXOS Anexo 1 Parecer consubstanciado do CEP Anexo 2 Plataforma Brasil Anexo 3 Declaração da autorização do HC-UFG Anexo 4 Autorização do NPHC-UFG

12 10 Anexo 5 Apresentado no 3 Congresso Ibero-Americano em Investigacion Cualitativa Anexo 6 Apresentado no 4 Congresso Ibero-Americano em Investigação Qualitativa Anexo 7 - Tabela de dimensões Anexo 8 - Tabela de dimensões, categorias e subcategorias

13 11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Distribuição dos Hospitais em Processo de Certificação no Brasil - MAI Quadro 2 - Hospitais Certificados por Ano no Brasil: Quadro 3 - Distribuição de hospitais certificados, por Estado no Brasil: Quadro 4 - Distribuição dos hospitais contratualizados no Brasil Mai Quadro 5 - Metodologia de Análise Horizontal Quadro 6 - Distribuição Percentual de Repasse do Valor Fixo, conforme Pontuação das Metas Quantitativas, Quadro 7 - Distribuição das Metas Quantitativas, HC/UFG/ Quadro 8 - Distribuição das Metas Qualitativas, HC/UFG/ Quadro 9 - Descrição das Especialidades Oferecidas/HC/UFG/ Ambulatorial Quadro 10 - Infra-estrutura do HC/UFG a Partir da Contratualização Quadro 11 - Demonstrativo das Metas Quantitativas Pactuadas HC/UFG, Quadro 12 - Demonstrativo das Metas Quantitativas Pactuadas HC/UFG, Quadro 13 - Demonstrativo Financeiro do Faturado e Recebido HC/UFG/2005 a Quadro 14 - Demonstrativo Financeiro Faturado e Não Recebido HC/UFG/ 2001 a

14 12 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ Ago a Dez Gráfico 2 - Avaliação do Cumprimento das Metas Físicas / Gráfico 3 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ Gráfico 4 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ Gráfico 5 - Distribuição das Categorias /Antes da Contratualização Gráfico 6- Distribuição das Subcategorias Depois da Contratualização: Gráfico 7 - Distribuição das Categorias/ Benefícios com o Processo de Contratualização Gráfico 8 - Distribuição das Subcategorias/Dificuldades/Problemas com a Contratualizacão Gráfico 9 - Distribuição das Categorias/Impactos Gerenciais Positivos com a Contratualizacão Gráfico 10 - Distribuição das Categorias/ Impactos Gerenciais Negativos com a Contratualização Gráfico 11 - Distribuição das Subcategorias/Perspectivas com a Contratualização 215

15 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Distribuições das Metas Físicas/HC/UFG/ Grupo de Procedimento 2003, 2004, e Meta Pactuada Tabela 2 - Distribuições das Metas Físicas HC/UFG/ Clínica 2003 a 2005 e Meta Pactuada Tabela 3 - Distribuição dos Recursos Financeiros HC/UFG/Mensal e Anual 2004, 2005 e Tabela 4 Distribuição dos Recursos Financeiros, Programação Orçamentária/ HC/UFG/ Tabela 5 - Matriz da Análise da Produção da Assistência Hospitalar e Indicadores de Desempenho HC/UFG 2001 a Tabela 6 - Distribuição das Receitas HC/UFG/ 2001 a Tabela 7 - Distribuição de Despesas Totais HC/UFG, 2001 a Tabela 8 - Distribuição das Despesas Subsidiadas HC/UFG/ 2006 a Tabela 9 - Distribuição de Investimentos do HC/UFG/2001 a Tabela 10 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/ Ago/ Tabela 11 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG / Set/ Tabela 12 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Out/ Tabela 13 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Nov/ Tabela 14 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/ Dez/ Tabela 15 - Distribuição da faixa de desempenho institucional Tabela 16 Distribuição da Produção Financeira e Metas da MC /AC HC/UFG / Jan a Set / Tabela 17- Distribuição Produção Financeira e Metas MC HC/UFG/Out a Dez / Tabela 18 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Jan/ Tabela 19 - Produção Financeira HC/UFG MC x Meta Jan/ Tabela 20 - Distribuição da Produção HC/UFG/ Tabela 21 - Distribuição da Produção Financeira e Metas da MC/AC HC/UFG/Fev a Set

16 14 Tabela 22 - Distribuição da Produção Financeira e Meta da MC HC/UFG/Out a Dez/ Tabela 23 - Distribuição da Produção HC/UFG/ Jan a Jun / Tabela 24 - Distribuição da produção de julho a dezembro do ano Tabela 25 - Distribuição das Metas Físicas Pactuadas HC/UFG/ Tabela 26 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/ Tabela 27 - Distribuição da Produção Financeira AC e FAEC HC/UFG/ 2005 a Tabela 28 Distribuição de Cargos/Funções dos Gestores Entrevistados Tabela 29 - Distribuição quanto a Formação dos Gestores Tabela 30 - Distribuição quanto a Titularidade dos Gestores Tabela 31 - Distribuição quando ao Período de Participação dos Gestores no Processo de Contratualização Tabela 32 - Distribuição das Subcategorias Antes da Contratualização Tabela 33 - Distribuição das Subcategorias Depois da Contratualização Tabela 34- Distribuição das Subcategorias/Impactos Positivos da Contratualização Tabela 35 - Distribuição das Subcategorias/Problemas /Dificuldades da Contratualização Tabela 36 - Distribuição das Subcategorias/Impactos Gerenciais Positivos com a Contratualização Tabela 37 - Distribuição das Subcategorias/ Impactos Gerenciais Negativos com a Contratualização Tabela 38 - Distribuição das Subcategorias/Perspectivas da Contratualização

17 15 LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS ABEM - Associação Brasileira de Educação Médica ABEN - Associação Brasileira de Enfermagem ABRAUHE - Associação Brasileira dos Hospitais de Ensino AC - Alta Complexidade AE - Agencias Executivas AGHU - Aplicativo de Gestão dos HU AIS - Ações Integradas de Saúde ANDES- Sindicato Nacional dos Docentes das Instituições de Ensino Superior ANDIFES - Associação Nacional dos Dirigentes das Instituições Federais de Ensino Superior Centro Humor - Centro de referências em transtorno do Humor CENTROHUMOR - Centro de Referência em Transtorno do Humor CEPEN - Centro de Consultoria em Estudo e Pesquisa em Neurociências CERAC - Central Estadual de Regulação de Alto Custo CERCOG - Centro de Referência em Neurologia do Comportamento e Cognição CERDENE - Centro de Referência em Doenças Musculares CERENE - Centro de Referência em Neuroendocrinologia CEROF - Centro de Referência em Oftalmologia CERTEM - Centro de Referência em Parkinson e Transtornos do Movimento CERTEPE - Centro de Referência em tratamento e Pesquisa em Epilepsia CETAGO - Centro de Tratamento da Coluna CFM - Conselho Federal de Medicina CGHOSP - Coordenação Geral dos Hospitais Universitários CGHU - Coordenação Geral dos Hospitais Universitários e Residência em Saúde CIT - Comissão Intergestores Tripartite CLS/HC - Conselho Local de Saúde do HC CLT - Consolidação das Leis do Trabalho CMB - Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades Filantrópicas CNES - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos em Saúde CNRAC - Central Nacional de Regulação de Alto Custo CNS - Cartão Nacional de Saúde

18 16 COAP - Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde CONASEMS - Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde CONASS - Conselho Nacional dos Secretários de Saúde CONFASUBRA - Congesso da Federação de Sindicatos de Trabalhadores Técnicos- Administrativos em Instituições de Ensino Superior Públicas do Brasil CONSUNI - Conselho Universitário CR - Complexo Regulador CRIEM - Centro de Referencia e Investigação em Excelência Múltipla CRIEM - Centro de Referência e Investigação em Esclerose Múltipla DATASUS - Departamento de Informática do SUS DG - Diretoria Geral DHR/SESU - Diretoria dos Hospitais Universitarios e Residência em Saúde da Secretária de Ensino Superior do ministério da Educação DOU - Diário oficial da União EBSERH - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EC - Emenda Constitucional ENSP/FIOCRUZ - Escola Nacional de Saúde Pública FAEC - Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FANUT - Faculdade de Nutrição da UFG FASUBRA - Federação de Sindicatos de Trabalhadores Técnico-Administrativos em Instituições de Ensino Superior Públicas do Brasil. FEN - Faculdade de Enfermagem FGV - Fundação Getúlio Vargas FIDEPS - Fator Incentivo de Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde FINEP- Financiadora de Estudos e Projetos FM/UFG - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás FNS - Fundo Nacional de Saude FUNAPE - Fundação de Apoio a Pesquisa da Universidade Federal de Goiás FUNDAHC - Fundação de Apoio do Hospital das Clínicas da UFG HC/UFG - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás HCPA - Hospital de Clínicas de Porto Alegre HE - Hospital de Ensino

19 17 HPP - Hospital de Pequeno Porte HU - Hospital Universitário HUE - Hospital de Universitário Ensino HUF - Hospital Universitário Federal IAC - Incentivo Adesão a Contratualização IBEDESS - Instituto Brasileiro para Estudo e Desenvolvimento do setor em Saúde IFES - Instituição Federal e Ensino Superior IGH - Incentivo a Qualificação da Gestão Hospitalar INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS - Instituto Nacional da Previdência Social INTEGRASUS - Programa de reforço Interminiterial de reforço manutenção dos Hospitais Universitários IVD - Indice de Valorização de desempenho LAMIPE - Laboratório de Microcirurgia e Pesquisa Experimental LOS - Leis Orgânicas da Saúde MC - Média Complexidade MCT - Ministério da Ciência e Tecnologia MEC - Ministério da Educação MPAS - Ministério da Previdência e Assistência Social MPOG - Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão MS - Ministério da Saúde NAQH - Núcleo de Acesso e Qualidade Hospitalar NEPPG-HC/UFG - Núcleo de Ensino Pesquisa e Pós-Graduação do Hospital das Clínicas da Univrsidade Federal de Goiás NGP - Nova Gestão Pública NIPEA - Núcleo de Implantação de Projetos Estratégicos e Articulação Intersetorial NIR - Núcleo Interno de Regulação NOAS - Norma Operacional de assistência A Saúde NOB - Norma Operacional Básica NPPHC - Núcleo de Pesquisa e Pós-Graduação do HC/UFG OECD - Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento OF - Ofício OMS - Organização Mundial de Saúde

20 18 OS - Organização Social OSCIP Organização da Sociedade Civil de Interesse Pública OVG Organização das Voluntárias de Goiás PDRAE - Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado PGASS - Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde PGR - Procuradoria Geral da República PIB Produto Interno Bruto PNH - Política Nacional de Humanização PNHOSP - Política Nacional de Atenção Hospitalar PNR - Política Nacional de Regulação POA - Plano Operativo Anual PPI - Programação Pactuada e Integrada PPG/Ciências Programa de Pós-Graduação Ciências da Saúde PUC-GO - Pontifícia Universidade Católica de Goiás RAS - Rede de Atenção a Saúde REFORSUS Reforço a Reorganização do Sistema Único de Saude. REHUF - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais. RNP - Rede Nacional de Ensino e Pesquisa RUTE - Rede Universitária de Telemedicina SAI - Sistema Informação Ambulatorial SAMIS - Serviço de Arquivo Médico e Informação em Saúde SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SAS - Secretaria de Atenção a Saúde SCNES - Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde SES Secretaria Estadual de Saúde SIH - Sistema de Informação Hospitalar SINT-IFES - Sindicatos de Trabalhadores Técnico-Administrativos em Educação das Instituições Federais de Ensino Superior do Estado de Goiás SIPAC - Sistema Integrado de Procedimento de Alta Complexidade SISREHUF Sistema do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais SMS - Secretaria Municipal de Saúde SNAS Secretaria Nacional de Articulação Social

21 19 SOU - Serviço de Orientação ao Usuário SUS - Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCU - Tribunal de Contas da União UEG - Universidade Estadual de Goiás UFG - Universidade Federal de Goiás UNB- Agencia Universidade de Brasilia - Agencia UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a cultura. UNIFESP Universidade Federal de São Paulo UNIP - Universidade Paulista UNIVERSO - Universidade Salgado de Oliveira UPC - Unidade Pesquisa Clinica UTI - Unidade de Terapia Intensiva WebQDA - Software de Apoio à Análise de Dados Qualitativos

22 20 RESUMO Esta tese relata um estudo de caso descritivo exploratório com abordagem qualitativa e quantitativa realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, tem como objetivo analisar os possíveis impactos decorrentes do processo de contratualização implantada em 2004 com a Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia. Analisou o período de 2001 a 2013, com foco quanto à produção da assistência à saúde, dos indicadores de desempenho hospitalar, dos aspectos financeiros e dos investimentos. Realizada uma análise documental disponibilizadas pela instituição e por uma entrevista semiestruturada com dezessete gestores que atuaram na gestão antes e após o processo de contratualização da instituição, da Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia e dos Ministérios da Educação e da Saúde. Conduzido uma análise horizontal para os dados quantitativos e a análise de contéudo para os qualitativos, utilizando o software WebQDA. Os resultados mostraram que houve impacto financeiro com a contratualização, com redução na produção da assistência hospitalar, metas físicas não cumpridas, apresentou baixo desempenho institucional com redução das taxas de ocupação, ociosidade, rotatividade, e redução no número de leitos. Na percepção dos gestores a contratualização é uma política definitiva para os hospitais que atendem o Sistema Único de Saúde e sua efetivação trouxe diversos benefícios, apesar de existirem ainda aspectos a serem revistos, tais como quantidade e qualidade de recursos humanos, financeiros e outros. Conclui-se que esse processo contribui para tomadas de decisões e execuções ações relacionadas a esse modelo de gestão, comprometida com a qualidade dos serviços de saúde prestados a população. Sugere-se negociações e pactuações mais exequíveis, com cumprimento da Portaria e participação constante dos gestores federais, municipais e da própria instituição, favorecendo tanto no desempenho hospitalar quanto a melhoria da qualidade desenvolvida. Palavras chave: Política de Saúde; Gestão em Saúde; Hospitais de Ensino; Administração Hospitalar.

23 21 ABSTRACT This thesis reports a descriptive exploratory case study with qualitative and quantitative approach carried out at the Hospital das Clínicas of the Federal University of Goiás. Its objective is to analyze the possible impacts resulting from the contractualisation process implemented in 2004 with the Municipal Secretary of Health of Goiânia. It analyzed the period from 2001 to 2013, focusing on the production of health care, indicators of hospital performance, financial aspects and investments. A document analysis was made available by the institution and a semi-structured interview with seventeen managers who worked in the management before and after the contracting process of the institution, the Municipal Health Department of Goiânia and the Ministries of Education and Health. The quantitative data and the content analysis for the qualitative ones, using WebQDA software. The results showed that there was a financial impact with contracting, with a reduction in hospital care production, unmet physical goals, low institutional performance with reduction of occupancy rates, idleness, turnover, and reduction in the number of beds. In the manager s perception, contracting is a definitive policy for hospitals that attend the Brazilian Unified Health System and its effectiveness has brought several benefits, although there are still aspects to be reviewed, such as quantity and quality of human, financial and other resources. It is concluded that this process contributes to decisions and executions actions related to this management model, committed to the quality of health services provided to the population. Negotiations and more feasible pacts are suggested, with compliance with the Ordinance and constant participation of federal, municipal and institutional managers, favoring both hospital performance and improved quality. Keywords: Health Policy; Health Management; Teaching Hospitals; Hospital Administration

24 22 APRESENTAÇÃO Esta tese de doutorado representa grande parte das minhas atividades profissionais desenvolvidas como coordenadora técnica do planejamento em saúde do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), cargo este exercido no período de 2006 a 2014 na Diretoria Geral desta Instituição. A participação na condução e assessoramento ao Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino (HE) visando à certificação e contratualização, foi um fator importante na escolha do tema. O levantamento de dados, informações específicas referentes à produção hospitalar, qualidade de desempenho e os aspectos financeiros da instituição passaram a ser prioridade para o monitoramento. Estas atividades geraram inquietações, apreensão e dificuldades no início para os profissionais responsáveis pelos serviços, pois foi observado divergência entre os dados pactuados e os encontrados para dar continuidade no processo de contratualização. Nesse sentido, este estudo, é resultante do desafio da pesquisadora em compreender e analisar a trajetória sócio-histórica dos marcos das políticas adotadas pelo governo federal e bem como este processo foi conduzido no local do estudo. Outro fator considerado foi a minha atuação como representante da instituição na comissão de acompanhamento no processo de contratualização, conforme estabeleceu o programa, levando a ter uma implicação direta como sujeito do objeto em estudo. Nesta função pude conhecer com maior propriedade as metas qualiquantitativas pactuados, estabelecidas por meio de um plano operativo anual, os seus resultados, bem como acompanhar e analisar o desempenho hospitalar durante o período proposto da pesquisa. Essas atividades desenvolvidas proporcionaram além da experiência, anseio por buscar novos conhecimentos, principalmente quanto às políticas públicas adotadas para os HE a partir de Este desejo passou a se concretizar com a minha aprovação e ingresso no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, nível doutorado, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (FM/UFG) em Foi neste contexto, que como pesquisadora atuante na gestão desta instituição, desancadearam as indagações e inquietações sobre a temática, levando

25 23 ao questinomento de analisar a política implantada, se houve melhoria no desempenho hospitalar, na produção da assistência hospitalar, dos recursos finaneiros e se os resultados obtidos poderiam contribuir para melhorar os processos de gestão. Outro aspecto de relevância e pertinência do tema é que uma pesquisa pioneira nesta instituição, no Município de Goiânia, Estado de Goiás e ressaltando também que até o presente momento da elaboração do estudo nenhuma avaliação foi realizada por parte dos atores responsáveis por sua efetiva implementação em nível local. Apesar, de ter sido definida pelo governo federal com a participação de vários outros atores é possível que seja encontrado situações ainda não abordadas por outra realidade. O início das atividades no processo não foi tarefa fácil, por vezes até desestimulante, pois nenhum registro foi encontrado neste e em outros setores, relacionados coma temática. Contudo, o estudo aprofundado do universo particular desta unidade, o desconhecimento enfrentado por parte da equipe da instituição quanto ao processo da contratualização, levou dentre outros a continuar. Por fim, neste contexto esta tese traz reflexões e análises que podem colaborar, ainda para a atual Política de Reestruturação dos HE no SUS, por meio de dados primários analisados como documentos, relatórios estatísticos fornecidos pela instituição e pelas informações advindas das entrevistas realizadas com os gestores de saúde ligados as três esferas de governo relacionados ao processo de certificação e contratualização.

26 24 CAPÍTULO I

27 Introdução 25 1 INTRODUÇÃO No Brasil, a saúde como direito do indivíduo, família e comunidade e também dever do Estado está garantida a partir da Constituição Federal de 1988, na qual foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS). Iniciativas institucionais, legais e comunitárias tais como as Leis Orgânicas da Saúde de nº 8.080/90, nº 8.142/90, o Decreto nº /90, as Normas Operacionais Basicas (NOB) editadas em 1991, 1992, 1993 e 1996, além da Instrumentação Normativa nº 01 de 15/05/1997, as normas operacionais de assistência a saúde (NOAS) 2001/2002 e próprio Decreto nº 7.508/2011 foram elaboradas para regulamentação, descentralização da saúde e operacionalização do SUS, ressaltando ainda a Lei complementar 141/2012 que dispõe o que deve ser considerado nas despesas em ações e serviços públicos de saúde. Desde sua criação o SUS busca prestar assistência à saúde por meio de uma rede descentralizada de serviços de saúde, trazendo uma nova perspectiva para os brasileiros relacionados ao efetivo acesso a saúde de toda população, um sistema que integra esforços administrativos das três esferas de governo quais sejam federal, estadual e municipal (BRASIL, 2015). A Lei orgânica da Saúde inseriu no SUS os hospitais universitários (HU), unidades de atenção em nível de maior complexidade. As demandas reprimidas do sistema têm contribuído para um acúmulo de demanda para os mesmos. Estes por sua vez além da atuação no ensino pesquisa e extensão possuem um importante papel em contribuir com a construção do SUS (FASUBRA, 2009). Conforme a Portaria SNES/MS nº 15/91, os HE foram criados para apoiar a formação de profissionais de saúde de nível universitário. Sendo que estes segmentos passaram a receber a partir da década de 90 por todos os seus serviços prestados aos SUS. Este sistema de saúde veio resgastar as propostas da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), que definiu o conceito ampliado de saúde, como direito social universal, estabeleceu que as ações e serviços de saúde integram uma rede regonalizada e hieraraquizada e possui como diretrizes o atendimento integral, a descentralização e a participação da comunidade (ALMEIDA, CHIORO, 2001, BRASIL, 1998).

28 Introdução 26 Assim, o SUS construído foi articulado com princípios doutrinários únicos, explícitos, evitando políticas diferenciadas e desarticuladas nos diversos níveis de governo, dentre eles a universalidade do acesso, que rompe com a lógica de exclusão, existente anteriormente, foi regulamentado depois de mais de dez anos (BRASIL, 2011b). A integralidade da atenção, além de diretriz, é um de seus pressupostos. A organização da atenção à saúde, no âmbito do hospital, é importante na construção de uma rede de atenção mais ampla, eficiente e resolutiva. Assim, com intuito de aprimorar a Política de Atenção Hospitalar do SUS, o Governo Federal, por meio do MS, iniciou a construção de uma política específica inicialmente para os HE no ano de 2003, envolvendo vários atores ligados a área da saúde e educação, por meio de uma Comissão Interinstitucional (BRASIL, 2012). Essa comissão estruturada teve como objetivo avaliar e diagnosticar a situação desse segmento. Em um curto espaço de tempo, apresentou como resultado a criação do Programa de Reestruturação dos HE (BRASIL, 2003, 2012). Dentre deste contexto, insere o HC/UFG, integrante da rede SUS, considerado uma instituição de ensino e referência em saúde tanto para o munícipio de Goiânia, como para outras regiões pactuadas. Foi fundado em 23 de fevereiro de 1962 e sua trajetória está vinculada à história da Medicina em Goiás, tendo sido um dos primeiros hospitais de atenção à saúde pública do Estado, bem como o centro de ensino e formação dos estudantes da área da saúde. Não obstante, seu crescimento, melhoria e funcionamento foram marcados por dificuldades, desafios e muito trabalho (REZENDE, 2001). Em consequência dessa política de saúde no país para a consolidação do SUS, na década de 2000, várias mudanças ocorreram na instituição, foi iniciado o processo de certificação e a contratualização com o gestor da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Município de Goiânia (BRASIL, 2000, 2004, b). O processo de certificação precedeu ao de contratualização, sendo conduzido em conjunto pelos MS e MEC que buscou identificar quais os hospitais se caracterizavam como instituições de ensino, conforme a Portaria Interministerial MEC/MS nº1.000 em 15/04/2004 e definiram os documentos necessários para verificação do cumprimento dos requisitos obrigatórios para a certificação, a comissão e o grupo técnico de certificadores pela Portaria nº em 27/05/2004(BRASIL, 2004, a).

29 Introdução 27 Esse novo modelo de certificação foi devido à inclusão e de exclusão de hospitais nas categorias de universitários e de ensino a partir dos critérios ora estabelecidos pelo Fator de Incentivo de Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária em Saúde (FIDEPS), para que os mesmos possam ser enquadrados como HE (BRASIL, 2012). Os hospitais certificados como HE habilitaram-se a serem contratualizados numa ação conjunta com o gestor local de saúde do SUS com o acompanhamento do MS. O programa ao prever a contratualização constituiu-se na primeira modalidade, após 30 anos, de financiamento não vinculado exclusivamente a produção (CARMO, ANDRADE, MOTA, 2007). A literatura internacional relata que a contratualização é considerada uma das políticas da Nova Gestão Pública (NGP), mais utilizadas nos países que compõem a Organização para Cooperação Econômica e Desenvolvimento (OECD), fundada em 1961 por 34 paises europeu, que tem por objetivo promover, elaborar, gerir e implementar políticas públicas com melhores resultados (PERDICARIS, 2012). Em seu estudo, Perdicaris identificou uma lacuna na NGP, que apenas 8,5% das pesquisas que tratam sobre esse tema discorrrem da relação entre a introdução de mecanismos de gestão e o impacto nos resultados obtidos através da adoção de tais práticas em órgãos governamentais. No Brasil, o processo de contratualização na gestão pública nasce da perspectiva de que o Estado, por meio de contratos formais, repasse às entidades não estatais a execução dos serviços de saúde (BRESSER, 1996), no qual o Plano Diretor de Reforma do Aparelho do Estado (PDRAE) em 1995 buscava uma ferramenta para a melhoria de resultados das políticas públicas, com mudanças estruturais no aparelho do Estado e formatos organizacionais (PERDICARIS, 2012). A contratualização e a restruturação dos HE vieram nessa perspectiva de melhorar os processos de gestão, unir a educação e saúde, e que para garantir mais eficiência nos serviços de saúde era preciso introduzir mecanismo contínuo de avaliação como método de trabalho (BRASIL, 2010C). O processso de contratualização é o eixo fundamental do Programa criado. E veio como importante instrumento de gestão, posssibilitando uma programação orçamentária e financeria mais efetiva e facilitando os processos de avaliação, controle e regulação dos serviços ofertados, ainda com ampliação do controle social, o qual é essencial para o funcionamento efetivo do SUS (BRASIL, 2012).

30 Introdução 28 O primeiro processo de contratualização do HC teve inicio pelo Convênio nº 008/2004, mas foi oficializado em janeiro de 2005 em conjunto com o 1º Termo Aditivo ao Contrato de Gestão firmado entre a SMS e o HC/UFG (UFG, 2004). Este processo é diferente de todos os contratos pré-existentes no HC/UFG com o MS e também com as demais administrações de saúde deste País. Os hospitais brasileiros já foram conveniados e contratados muitas vezes, havia contratos com Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) e outros. Este modelo adotado, no qual se estabelece acordo entre ambas as partes evita a adoção de vontades unilaterais, políticas de saúde desvinculada das políticas do SUS e das necessidades dos usuários (BRASIL, 2010c). A contratualização constitui uma das maiores inovações institucional geradas no âmbito das reformas do aparelho do Estado nas últimas décadas. Ela enfrenta, ao mesmo tempo, os dilemas do esgotamento do paradigma clássico da administração, e os imperativos de novas formas de controle sobre o gasto e o desempenho das organizações publicas (PACHECO, 2004 p. 1). Lima (2009) relatou que no setor saúde a contratualização tem sido utilizado devido uma evidência quase universal sobre as dificuldades de alcançar resultados com eficiência, qualidade e equidade sobre a insuficiência ou mesmo inexistência de práticas e mecanismos de prestação de contas desses resultados para a comunidade e governos. Essa modalidade é apontada como uma das estratégias centrais da NGP, proporcionando mudanças na qualidade de serviços públicos (JANN & REICHARD, 2002). Existe uma diversidade de novos arranjos contratuais, podendo ser citadas dentre outras, as Organizações Sociais de Saúde (OSS), as Organizações da Sociedade Civil de Interesse Pública (OSCIP), Contrato de Gestão e as Agências Executivas (AE) (BRASIL, 1998 a, 2002c). Estas são organizações descentralizadas, de direito privado, sem fins lucrativos constituídos e qualificada especificamente para esta finalidade, os quais seriam responsáveis pela prestação de serviços de saúde e com maior autonomia executiva (BRASIL,1998a). Enquanto que a função de planejamento, regulamentação, fiscalização, caberia ao Estado, fortalecendo seu papel estratégico, contudo o governo federal teve pouca adesão ao modelo dessas organizações

31 Introdução 29 descentralizadas, porém estas foram adotadas por alguns estados e capitais dos pais, tais como Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba e outros (PERDICARIS, 2012). Gonçalves (2006) relatou que Drucker é considerado um dos maiores teóricos sobre a administração, diz que o gereciamento na área da saúde é o mais complexo que em qualquer outro tipo de organização, por envolver vários procedimentos diversificados e além de uma união de diferentes recursos humanos. Sob seu ponto de vista as pessoas e as organizações devem mudar sua forma de criar e avaliar métodos administrativos, levando sempre em consideração a geração do conhecimento. As mudanças que acontecem nos panoramas político, econômico, social, tecnológico e outros têm sido responsáveis por transformações nas estratégias das instituições. Para enfrentar essas mudanças necessárias flexibilidade, adaptabilidade e ainda adaptação estratégica, num momento em que o cenário esteja passando (GONÇALVES, 2006). Este mesmo autor considera que uma gestão de qualidade trabalha em torno de problemas. As ferramentas são utilizadas para examinar as dificuldades e permitir sua resolução de forma organizada, valorizando a mensuração do antes e depois e dos avanços na melhoria da gestão. Segundo Minayo (2006 p. 20) as sociedades humanas existem num determinado espaço, de tempo, que os grupos sociais que as constituem são mutáveis e que tudo, instituições, leis, visões de mundo são provisórios, passageiros, estão em constante dinamismo e potencialmente tudo está para ser transformado. Desta forma, evidenciar a história do processo de contratualização, e seus efeitos na gestão do HC/UFG, o qual envolve diferentes atores, mostra a relevância da especificidade do público, que vem utilizando-se de uma ferramenta da NGP que pode produzir impactos desejados. Ressaltando que o hospital é uma instituição de assistência e ensino, que completou 55 anos de existência, pelos serviços prestados a população e formação das diversas categorias profissionais da área de saúde, com princípios e valores fundamentais de transparência, imparcialidade e neutralidade que regem uma instituição pública (REZENDE, 2001) Além disso, resgatar o passado da sua gestão por meio do presente estudo e transformá-lo em documento histórico-científico é uma ligação que se estabelece com sua própria história, a qual poderão também colaborar para a inovação da gestão

32 Introdução 30 administrativa em saúde, a partir da geração de informações que permitam comparações com os dados fornecidos e confrontá-los com os parâmentros técnicos reconhecidos. O modelo assistencial de saúde pública adotado no Brasil tem como principal característica trabalhar em nível municipal. Privilegia os interesses e direitos de cidadania da população à medida que parte de suas necessidades, reveladas pelos indicadores sociais, epidemiológicos e pelas informações das entidades representativas dos usuários. Predomina o interesse pela defesa da vida e a proteção da saúde, sem deixar de assistir os doentes, a partir da rede de Atenção Básica à Saúde resolutiva, equitativa e de acesso universal (BRASIL, 2002). As últimas décadas foram marcadas por intensas transformações no sistema de saúde brasileiro, intimamente relacionadas com o que ocorre também no âmbito político-institucional. O processo de reestruturação do sistema de saúde em Goiás passou por mudanças com o objetivo de implementar um sistema pautado na descentralização e na municipalização plena dos serviços de saúde (AZEVEDO, 2004). Em 2004, teve início o processo de contratualização no Brasil entre os HE e o gestor local, representado pelas suas SMS, estabelecendo metas quantitativas e qualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar. A contratualização deve ser saudada como uma figura que respeita as diversidades de cada instituição, permitindo as modificações, os ajustamentos que o processo requer, dada a complexidade e capacidade destas, podendo assim construir relações mais harmônicas (BRASIL, 2010c). A operacionalização deste processo consiste na elaboração de um instrumento formal estruturado no modelo de convênio com descrição de compromissos legais, jurídicos, financeiros, assistenciais e de monitoramento de ambas as partes. Possui um Plano Operativo Anual (POA), parte integrante deste, com especificação de estrutura do serviço, profissionais, capacidade produtiva de acordo com a série histórica de produção, indicadores pactuados, com adoção das políticas prioritárias do SUS, sistema de avaliação das metas e prazo de vigência e revisão anualmente (BRASIL, 2004b). Embora a contratação de serviços de saúde no SUS seja preocupação antiga dos gestores, ainda existem serviços hospitalares sem contratos formalizados. Diante dessa realidade, o Pacto de Gestão-2006 apesar de ter vindo cronologicamente

33 Introdução 31 posterior ao processo, teve como meta a regularização das relações entre gestores e prestadores de serviços de saúde, regulação de todos os leitos e serviços ambulatoriais contratualizados (BRASIL, 2006c, 2011d). Em 2008 o MS organizou um encontro em Brasília, do qual participaram mais de 150 representantes de importantes instituições brasileiras: Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Escola Nacional de Saude Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), Confederação das Santas Casas de Mesericórdia Brasileira (CMB), Conselho Nacional dos Secretarios de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarios Municipais de Saúde (CONASEMS), que discutiram questões no âmbito da contratualização dos HE do SUS. Relataram que a situação enfrentada por este segmento, além de complexa, trazia desafios para construção de uma política específca e eficaz, como resgatar a inserção dos mesmos no sistema de saúde local, em suas principais funções de formador de recursos humanos, no desenvolvimento, e avaliação de tecnológias e ainda na própria assistência a saúde (BRASIL, 2010c). Antes da contratualização, o HC/UFG era gerenciado com recursos financeiros vindos do MEC para pagamento dos recursos humanos desta universidade e do MS com a prestação de serviços apresentados de acordo com a sua capacidade produtiva (realização de consultas, exames, internações, cirurgias, etc). Nessa nova forma de gestão os recursos são destinados pelo MS conforme a produção de uma série histórica, estabelecendo um valor pré-fixado para a média complexidade (MC) e pós- fixado pela alta complexidade (AC) de acordo com o produzido e apresentado, sendo que o MEC continuou responsável pelo pagamento dos servidores efetivos e residentes. Com isto, os gestores regionais do SUS (municipal) e representantes do hospital discutiram e especificaram metas a serem cumpridas levando em consideração a realidade da rede de saúde local, necessidades da população atendida e capacidade instalada da instituição. Foram consideradas também aspectos quanto à formação e educação permanente, área da pesquisa, avaliação tecnológica e aprimoramento da gestão. A viabilização do contrato de gestão exige uma avaliação contínua e a participação social. Formou se no HC uma comissão local de acompanhamento, que estabeleceu suas atribuições, quais sejam acompanhar a execução do convênio referente aos seus custos, metas, avaliação da qualidade, redirecionamentos e facilitar os processos de negociação. A composição da comissão a partir de 2006 foi

34 Introdução 32 contituída com representante dos gestores da SMS e do hospital, porém não havendo participação de usuários e alunos conforme especificado na Portaria. Apesar de existirem publicações sobre a contratualização nos HE a exemplo de Borges Neto (2007) Costa, Mota e Figueiredo (2009), Costa (2010), Lima (2009, 2012), Reis (2011) e Perdicaris (2012), até o inicio de 2010, não tinha ocorrido uma avaliação por parte do governo federal, da implentação dessas políticas, dos resultados alcançados e problemas enfretandos dos HE (BRASIL, 2012, p. 26), tornando importante o presente estudo. Segundo Reis (2011) poucas experiências sobre o asssunto em âmbito Nacional e internacional foram documentadas. Coopera com esse dado, segundo ele, por se tratar de mudanças organizacionais de políticas públicas recentes e ainda não existir uma cultura de avaliação sistematizada em intervenções que envolvem processo de contratualizações de organizações hospitalares no Brasil e no exterior. A contratualização adotou dentre outras mudanças, uma nova forma de recebimento dos recursos financeiros para os HE. Dessa forma, pode-se questionar, por exemplo, qual foi o impacto financeiro que este processo trouxe para o HC/UFG? Houve alteração na produção da assistência a saúde, no desempenho hospitalar? Quais foram às percepções dos gestores quanto aos aspectos facilitadores, dificuldades e perspectivas sobre o processo contratualização. Reis (2011) relatou que o programa de reestruturação dos HE constitui, hoje, um marco na história recente do SUS. Nesse sentido foi delineado o problema da pesquisa, sendo elaborada a questão norteadora. A delimitação do objeto definiu-se como foi conduzido o processo de contratualização na instituição e os impactos advindos com a política adotada. (...) O problema, na pesquisa qualitativa não é uma definição apriorística, fruto de um distanciamento que o pesquisador se impõe para extrair as leis constantes que o explicam (...), a identificação do problema e sua delimitação pressupõem uma emersão do pesquisador na vida e no contexto (...) o problema decorre, antes de tudo, de um processo indutivo que se vai definindo e se delimitando na exploração do contexto (...) (CHIZZOTTI, 2000, p.81). Inicialmente, foi realizado um levantamento bibliográfico que visava buscar publicações sobre o tema, documentos institucionais e legislação pertinentes. A partir da literatura que definiu o referencial teórico, baseado na política dos ministérios

35 Introdução 33 saúde e educação, compreendendo as multideterminações sócio-históricas e críticas da política utilizada para os HE. Assim, para comprender os direcionamentos adotados com este processo, foi necessário percorrer os principais marcos históricos, relacionado com a temática, considerando suas relações com o SUS, buscando identificar no interior destas ações como possibilitou a concretização da contratualização. Não temos a pretensão de fazer um estudo minucioso do contexto histórico dos ministérios, mas trazer alguns apontamentos significativos que possam contribuir com o objeto da pesquisa. Entretanto, vale ressaltar que as demarcações utilizadas foram escolhidas para compreender os direcionamentos deste processo, nos espaços temporais, evidenciando a contextualização sócio-histórica dos elementos que possibilitam a compreensão, as transformações e persistências da temática. O conhecimento a cerca da realidade não pode ser expresso em sua imediaticidade, mas por um processo contínuo, incessante de reflexão da realidade e de suas prováveis determinações, alicerçado pelas referências conceituais que serviram de parâmetros para a análise do objeto. Não é possível conceber os conhecimentos advindos dos resultados aqui apresentados como algo pronto e acabado, expressando a realidade concreta sem possibilidades de indagações e/ou modificações, até porque segundo Minayo (2006), ao analisar uma realidade, o conhecimento oferece sempre uma imagem mais grosseira do que o real, assim o caminho metodológico utilizado foi de aproximação da realidade. O hospital em estudo, apesar de estar já no segundo convênio com base na contratualização nenhuma avaliação foi realizada, principalmente, em relação aos aspectos do Programa de Restrututração do HE. Fato este que merece caracterizar e analisar como foi conduzida essa política na instituição (UFG, 2012 a). É nessa perspectiva que o estudo pretende contribuir descrevendo e analisando a implementação do processo de contratualização promovida pelo em 2004, pelo governo federal. Há intuito também de identificar se sua utilização tem implicações na qualificação da gestão e da assistência, consideradas como necessárias para a melhoria do desempenho. As ações desenvolvidas na instituição precisam ser fundamentadas tanto nos princípios e diretrizes do SUS como nos aspectos contratuais e nas necessidades assistenciais, do ensino e da pesquisa. Desse modo, torna-se importante analisar o

36 Introdução 34 processo implantado, as mudanças acontecidas desde a realização da sua primeira contratualização. Relatar os avanços e/ou retrocessos advindos, principalmente aquelas relacionadas ao desempenho institucional. Entre os benefícios esperado com os resultados da pesquisa, inclui a possibilidade de reflexão sobre a política adotada, ligada a contratualização, quanto ao que ela pode oferecer para melhorar os serviços prestados pelo hospital em estudo. Outra evidência da importância deste estudo está relacionada com a possibilidade de seus resultados se tornarem um instrumento indispensável no processo de planejamento e monitorização das ações dos gestores, podendo auxiliar na gestão hospitalar e também em importantes tomada de decisões nos aspectos assistência, de ensino e pesquisa. Além disso, a pesquisa pode contribuir com a produção de informação, conhecimento fornecendo subsídios para decisões dos gestores do SUS, permitindo identificação dos pontos fortes, das oportunidades de melhoria, retroalimentando o sistema de informação e que esta análise da gestão se estenda a outros contextos hospitalares semelhantes. A viabilidade de execução desta pesquisa foi garantida uma vez que o HC/UFG é uma instituição que privilegia a pesquisa e trata-se de uma unidade de saúde de grande importância pela sua inserção no contexto da assistência. Somandose a isso, ressaltamos o aporte cientifico oferecido pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências de Saúde da Faculdade de Medicina/UFG que foi fundamental para realização deste trabalho. A pesquisa está estruturada em seis capítulos, que se complementam e se interconectam, além das referências, anexos e apêndice: capítulo I, introduz, contextualiza a temática, problematiza, justifica a pesquisa, Capítulo II, enumera os objetivos propostos, Capítulo III, retrata o referencial teórico e o marcos legais que foram constitutivos e constituintes da política dos HE e que possibilitou compreender seus os impactos, Capitulo IV, apresenta a metodologia, incluindo WebQDA, software de apoio para análises de dados qualitativos, Capitulo V, discorre sobre os resultados abordando as discussões dos dados coletados no período pesquisado, Capitulo VI, relata as principais conclusões e considerações finais.

37 35 CAPÍTULO II

38 Objetivos 36 2 OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever e analisar o impacto do processo de contratualização ocorrida em 2004 entre o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG) e a Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia (SMS/GO): análise de 2001 a Específicos 1- Caracterizar e analisar a contratualização realizada entre o HC/UFG e a SMS/GO considerando as recomendações do Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde/SUS. 2- Identificar as alterações ocorridas no HC/UFG quanto à produção da assistência à saúde, os indicadores de desempenho hospitalar, os aspectos financeiros e aos investimentos referentes ao período 2001 a Descrever e analisar os aspectos facilitadores, as dificuldades bem como os benefícios e desvantagens encontradas durante o processo de contratualização na percepção dos gestores entrevistados.

39 Referêncial teórico 37 3 REFERENCIAL TEÓRICO 3.1 A Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde no Brasil. O histórico no Brasil evidencia que uma das grandes dificuldades para o desempenho adequado das unidades de saúde, em especial a rede hospitalar, é a ausência de uma política adequada e específica para que possa atender as necessidades de saúde da população de forma integrada à rede de serviços tanto local como regional (BRASIL, 2012). A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do MS ciente da importância que representa a atenção a saúde nos país, e sabendo que a questão hospitalar no SUS constituiu objeto de análise constante publicou o livro Reforma do Sistema da Atenção Hospitalar Brasileira, em uma ação inédita para discutir a necessidade de uma política para esse segmento (BRASIL, 2004g). Um Seminário Internacional realizado pelo MS em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), em São Paulo 30/11 a 2/12/2004 abordou sobre o tema sistema hospitalar brasileiro nos aspectos de modelos de gestão, financiamento, organização, planejamento e gestão da rede. O MS apresentou as ações que têm sido desenvolvidas, a exemplo, do recém-criado programa de reestruturação dos HE. Essa política tem como foco a melhoria da gestão, a integralidade do cuidado e a forma de alocação de recursos financeiros (CFM, 2004). Para implantar essas ações, o MS investiu cerca de R$ 1,1 bilhão e de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), o novo papel dos hospitais exige melhores condições de atendimento. O Brasil, em 2004, possuia hospitais conveniados ao SUS, de acordo com o Cadastrado Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) e que além da grande diversidade das instituições, a atenção hospitalar vem passando por mudanças no Brasil e no mundo (CFM, 2004). Com o apoio do Instituto Brasileiro para Estudo e o Desenvolvimento do Setor Saúde (IBEDESS) e o Banco Mundial, La Forgia e Bernard (2009) publicaram o livro Desempenho Hospitalar no Brasil: em busca da excelência. Os autores apontaram recomendações que constituem uma ambiciosa e desafiadora agenda para o aperfeiçoamento dos hospitais (BRASIL, 2012).

40 Referêncial teórico 38 O Brasil apresenta uma rede hospitalar heterogênea, que uma grande maioria o desempenho deixa a desejar, possuem baixa qualidade de atendimento, produtividade diminuída pela ineficiência e a responsabilização é obscura. Muitos estão em desacordo com as normas de legislação sanitária brasileira, posssuem dificuldades para adaptar as mudanças, utilizam práticas e gestão ultrapassadas. É preciso avançar em políticas que possam provocar mudanças na organização, aplicar melhor os recursos financeiros, melhorar a qualidade da atenção e orientar a reforma hospitalar com qualidade organizacional (La FORGIA, G. M.; COUTTOLENC, B.F, 2009) Os hospitais representam uma importância indispensável na organização da rede de atenção a saúde, seja pelo tipo de serviço ofertado, de média e alta complexidade, pelo grande volume de recursos financeiros consumidos, seja pelo aspecto organizacional, os quais apresentam uma sobrevalorização destas unidades, tornando as isoladas em relação ao sistema saúde (BRASIL, 2004g, 2012). Esta publicação de LA Forgia (2009), além de ter sido fruto da necessidade de dar continuidade à discussão sobre o papel, o aperfeiçoamento da inserção dos hospitais na rede de atenção a saude, foi produto de Termo de Ajuste firmado entre o MS e o Hospital Samaritano para desenvolvimento de projetos e apoio ao crescimento institucional do SUS, com a participação também dos pesquisadores da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/FIOCRUZ) e da Fundação Getúlio Vargas /SP (FGV). Neste livro os autores listam três dimensões analíticas a serem consideradas para aprimorar o desempenho hospitalar, o ambiente externo: composto por políticas, regulamentos, condições de mercado, mecanismos de pagamentos que são decisivos para conformação do sitema de incentivos de um hospital; o ambiente organizacional: conjunto de estruturas e arranjos organizacionais que permitem ao hospital responder aos incentivos produzidos pelo ambiente externo e o ambiente interno: este recebe a influência dos dois anteiores no qual os recursos são convertidos em serviços prestados, que incluem práticas de gerenciamento de todos os recursos (humanos, materiais, financeiros) com características de processos de trabalho nas atividades fins. Essas esferas afetam diretamente os resultados do desempenho hospitalar, medido pelo impacto no nível dos pacientes, pela qualidade de tratamento, equidade, eficiência, e pela satisfação dos mesmos (LA FORGIA, G.M; COUTTOLENC, B. F, 2009).

41 Referêncial teórico 39 Assim, diante da problemática hospitalar, o MS no cumprimento de sua missão, vem trabalhando com alguns eixos norteadores visando um desenvolvimento mais amplo e participativo para construção de um cenário promissor. A garantia do acesso é o eixo primordial, que venha acompanhanda com a melhoria da qualidade prestada, a humanização voltada para as necessidades do paciente, inserção na rede de forma que venha atender as demandas dos serviços, a descentralização, a regionalização, a democratização da gestão e, contratos de serviçospara que venha fortalecer os gestores locais do SUS, sobretudo em mecanismo de controle, regulação e avaliação (BRASIL, 2004g) A Crise e a Reestruturação dos Hospitais de Ensino Os HE são tão antigos como o conceito de saúde que surgiu com o renascimento. Devido ao impacto da medicina flexeneriana e o aumento da sua especialização, a partir do inicio do século XX, ampliou o escopo destas instituições tornando seu vínculo obrigatório às faculdades de medicina (Médici, 2001). Segundo Reis (2011), os HE foram criados para apoiar a formação de profissionais de saúde de nível universitário, que as funções de ensino e pesquisa sempre foram essenciais para estas instituições. Para Bittar (2001), por HE entende-se por HU ou hospital-escola de propriedade ou gestão de universidades, que desenvolve programa em serviço na área de saúde, devidamente conveniado com uma instituição de ensino superior. Conforme Borges Neto (2007), os HU são instituições estratégicas para o SUS nos quais são desenvolvidas atividades de saúde, no campo assistencial, ensino e pesquisa e ainda consideradas unidades mais complexas e de maior resolutividade, no qual concentram os pacientes mais graves, exigindo ações de média, alta complexidade e requer mais recursos financeiros. O MEC define HU como unidades de saúde, únicas em algumas regiões do país, capazes de prestar serviços altamente especializados, com qualidade e tecnologia avançada, além de ser referência em diversos programas governamentais e a gestão de saúde pública de AC e custos operacionais (BRASIL, 2015e). A literatura sobre o assunto apresenta tanto a terminologia HU quanto HE. Neste trabalho optamos por utilizar as duas, pois ambas são reconhecidadas pelos órgãos competentes de ensino no Brasil.

42 Referêncial teórico 40 Até a década de 1950, as instituições filantrópicas também serviam de campo para formação de profissionais na área da saúde (CALDAS, 1999). Nas três décadas seguintes, com o aumento das escolas públicas de medicina, o ensino médico passou a ser desenvolvido em hospitais vinculados àquelas instituições, principalmente as de esfera federal. Com o fim do financiamento pelo MEC na década de 1980 para essas instituições a manutenção dos HE ficou direcionada pela produção de seus serviços sendo remunerada pelo SUS. Desde então as crises de financiamento dos hospitais são fatos recorrentes, levando-os a uma maior dependência financeira do MS (CARMO, ANDRADE, MOTA, 2007). Em 1987, por meio do Convênio do MEC/ Ministério da Previdência Social (MPAS) os HU e HE passaram a receber um Ïndice de Valorização de Desempenho (IVD), pois desempenhavam atividades estratégias nas Ações Integradas de Saúde (AIS) de acordo com a sua complexidade, resolutividade e integração à rede de serviços e perfil dos recursos humanos (BRASIL, 1987, 2012). A Portaria MEC/MPAS nº 15/1987(Brasil, 1987) estabeleceu que este convênio os recursos fossem utilizados pelos HE e HU nas atividades que o caracterizavam. Apesar da importância do tema, falharam em não especificar os requisitos que cada instituição deveria possuir para recebê-los e ainda não houve acompanhamento e avaliações adequadas, levando a sua extinção em 1991(BRASIL, 2012). Neste mesmo ato governamental, foi criado, exclusivamente para o HU, o FIDEPS, através da Portaria MS/ Secretaria Nacional de Assistência a Saúde (SNAS) nº15/91, o qual denominou que HE são aqueles reconhecidos pelo MEC, funcionando regularmente há mais de cinco anos e que estivessem ligados a algum Sistema Integrado de Procedimento de Alta Complexidade (SIPAC) do MS como centro de referência nacional (BRASIL, 1991, 2012). A criação do FIDEPS foi muito importante para os HU por significar por sua evolução, adicionais de faturamento de 25% a 75% sobre a produção de internações hospitalares. Contudo, com a falta de recursos nos fundos municipais e estaduais e por permanecerem fixos e sem acréscimos, este fato passou a contribuir com desfinanciamento dos HU (CARMO, ANDRADE, MOTA, 2007). Posteriormente os HE passaram a recebê-lo, porém, era condicionado a um contrato de metas, que na verdade isso não aconteceu em muitas instituições (BRASIL, 2004i).

43 Referêncial teórico 41 Em 1994, 1999, através de Portarias específicas, o MS estabeceu novos critérios e atuações dos HE para continuar recebendo este incentivo. Apesar de todo o empenho para incentivar e institucionalizar o ensino e a pesquisa, não houve medidas efetivas para fiscalização da mesma. Diversos casos foram conhecidos de que havia hospitais que nem desenvolviam ensino e pesquisa, porém recebiam o incentivo, outros que o faziam com menor inserção recebiam valores maiores que outros tradicionalmente voltados para estas atividades (Brasil, 1994, 1999, 2012). Existiam muitos questionamentos por parte gestores locais do SUS e diretores dos HE, quanto aos critérios exigidos para o recebimento desse incentivo que não estavam sendo cumpridos (BRASIL, 2006a). Foi concluído que havia a necessidade de um processo de revisão de certificação desses hospitais, pois apesar de já serem definidos como HE, muitos deixaram de ser. Asssim o MEC e o MS se organizaram para que houvesse um novo modelo de certificação no qual as instituições fossem avaliadas continuamente sobre o seu perfil, relacionados às atividades desenvolvidadas quanto ao ensino, pesquisa e assitência, bem como quanto ao grau de incorporação dos mesmos no SUS (REIS, 2011). De acordo com o DATASUS, banco de dados do SUS, o MS gastou em 2001 quase R$ 500 (quinhentos milhões de reais), em 2003 R$ 481 (quatrocentos milhões de reais) somente para esse incentivo. Contudo, ao longo dos últimos anos os HU e os HE os quais representam um terço do total, acumularam cerca de 300 milhões de dívida. O FIDEPS passou a ser utilizado como um reajuste da tabela SUS, outros por necessidades acabavam usando para despesas de custeio e investimento (REIS, 2004, 2011). A OMS, em 1995, realizou um Seminário buscando avaliar os HU em 22 países de baixa, média e alta renda. Do ponto de vista tradicional define-se HU como uma instituição que se caracteriza por ser um prolongamento de um estabelecimento de ensino em saúde, como por exemplo, de uma faculdade de medicina; por prover treinamento universitário na área da saúde; por ser reconhecido oficialmente como HE, estando submetido à supervisão das autoridades competentes e por proporcionar atendimento médico de maior complexidade a uma comunidade (MEDICI, 2001). Nas últimas duas décadas ampliou-se significativamente a autonomia das dos HU, nos países desenvolvidos, passaram a ter funções bem definidas dentro do sistema de saúde em qual estão inseridos. No referido Seminário mostrou sob o ponto

44 Referêncial teórico 42 de vista prático, que nos vinte e dois países, o HU é entendido como um centro de alta complexidade que tem importante papel no atendimento médico de nível terciário; apresenta forte envolvimento em atividades de ensino e pesquisa relacionada ao tipo de atendimento prestado; atrai alta concentração de recursos físicos, humanos e financeiros em saúde e que exerce um papel político importante na comunidade na qual está inserido (MEDICI, 2001). No Brasil, os HUE, mais do que referência, são instituições estratégicas para o SUS, contribuem para a formação de profissionais de saúde onde também são desenvolvidas atividades de saúde junto à comunidade, no campo assistencial e no desenvolvimento de ensino e pesquisa (BRASIL, 2010 c). São unidades mais complexas e de maior resolutividade, nas quais se concentram os pacientes mais graves, exigindo atenção à saúde nas ações de MC e AC e mais recursos financeiros (BRASIL, 2012). O SUS integra mais de seis mil hospitais, dos quais 154 reconhecidos como HE conforme Carvalho (2004) Presidente da Associaçao Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE), entidade fundada em 1989, e que congrega 113 HUE, relatou que somente estes foram responsáveis em 2001 por 9% dos leitos, 12% das internações e 24% dos recursos do SUS. No mesmo período, realizaram 50% das cirurgias cardíacas, 70% dos transplantes, 50% das neurocirurgias e 48,12 % do total de internações de alta complexidade. Mostrando assim a visível importância desses hospitais no sistema de saúde e relatou que nos últimos anos a crise financeira era evidente, apesar de todos os incentivos que vinham recebendo. Esse problema associava-se a forma de financiamento de valores subestimados dos procedimentos realizados por estes hospitais, pagos pelos SUS. Destes hospitais associados, quarenta e seis compõem a rede dos HU do MEC, constituem em centros de formação de recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologia para a área de saúde. A sua contribuição nos serviços prestados à população possibilita o aprimoramento constante do atendimento e a elaboração de protocolos técnicos para as diversas patologias. Isso garante melhores padrões de eficiência, à disposição da rede do SUS. A crise nos hospitais ligado a universidade federal era mais aguda, principalmente pela política de não permitir concursos públicos, levando a um déficit maior, pois foi sendo compensado pela contratação de pessoal terceirizado e pelas Fundações de apoio criadas pelas universidades. Levando os HU a utilizar grande parte da sua receita vindo do MS, com

45 Referêncial teórico 43 essas despesas, impossibilitando a manutenção efetiva dos mesmos (KANASHIRO, 2013). A instabilidade econômica de 2002, o aumento da inflação e a variação do dólar também agravaram a crise dos HE que utilizavam produtos importados. O gerenciamento e as verbas destinadas aos complexos universitários provem do poder público. Estes hospitais geram custos muito altos e aos poucos foram sendo criadas alternativas para suprir alguns déficits. Um exemplo disto é a contratação complementar de funcionários via CLT e a administração concomitante por Fundações ou empresas da área da saúde que gerenciam os hospitais e parte dos seus recursos financeiros (Lampert et al., 2013). ABRAUHE realizou um levantamento dos quais 18 dos 45 hospitais universitários federais (HUF) tinha uma dívida, em final de 2002, de 135 (Cento e trinta e cinco milhões de reais). Pior que esse aspecto era o déficit mensal que aumentava e sendo impossível de negociá-la. A conseqüência mais grave foi à falta de abastecimento desses hospitais. Nesse mesmo momento, foi elaborado um documento relatando essas dificuldades por todos os HU e propondo soluções, sendo este entregue a equipe de transição do Governo Luis Inácio Lula da Silva (ABRAUE, 2003; BRASIL, 2003). Reis (2011) relatou que em 2003, existiam no País 148 hospitais classificados como HUE, dos quais 41 eram vinculados ao MEC, três federais subordinados ao MS, 47 hospitais estaduais, seis municipais, 49 filantrópicos e dois privados. De acordo com o CNES, em 2004 os HEs representavam apenas 2% da rede hospitalar, 10,9% dos leitos do SUS no País, mas a sua produção era significativa tanto em relação à assistência hospitalar como na de AC, segundo o autor não existem dúvidas quanto à importância social dessas instituições, elas contribuem de maneira intensa na formação de profissionais ligados as áreas da saúde, como também contribui de maneira significante na produção de serviços de saúde de alta complexidade e de pesquisa clinica para o país. Os HE federais, até 2004, eram custeados de forma compartilhada pelo MEC, responsável pela folha de pagamento de pessoal efetivos e pelo MS que repassavam os recursos conforme prestação de serviço, acrescidos dentro outro o incentivo FIDEPS, porém com o passar do tempo e com à crise, estes foram sendo utilizados para outras despesas como de custeio e investimento. (BRASIL, 2006 a).

46 Referêncial teórico 44 Reis (2004) também relatou que o endividamento dos HE se devia, principalmente ao fato de não havido contratação de pessoal no período de 1994 a 2002, que os serviços aumentaram, e que os hospitais perderam servidores, por demissões voluntárias, aposentadorias e falecimentos e não houve reposição de pessoal. Nesse momento foram criadas as Fundações de Apoio que passaram a utilizar grande parte dos recursos do SUS com pessoal. Muitos hospitais chegaram a comprometer mais de 50% desse recurso. Isso fazia com que alguns deixavam de pagar encargos trabalhistas, outros não pagavam fornecedores, cada hospital a sua maneira foi se endividando, também com aquisição de equipamentos, contrato de manutenção e outros. Colaborra com os dados acima uma pesquisa realizada por Medici (2001), que na Austrália os custos dos HU são 12% mais elevado que os outros hospitais não universitários de alta tecnologia. Já na Coréia do Sul a média de custos relativa aos HU é 28% maior que os demais hospitais para um mesmo conjunto de enfermidades tratadas. Relatam que os mesmos por apresentarem maiores custos deveriam ser custeados pelo setor público de forma gratuita e subsidiada por serem pouco atrativos para planos de saúde. Esta situação foi sendo agravada, e em 2003, reconhecendo a importância deste segmento para atenção hospitalar, para a formação de recursos humanos no setor saúde e para o desenvolvimento de pesquisas, o MS iniciou uma série de discussões internas, entre governo e diversos setores envolvidos que atuavam na área hospitalar, para elaborar uma política de atenção hospitalar no SUS, específica para este setor. (BRASIL, 2012) O Programa de Reestruturação dos Hospitais de Ensino : certificação e contratualização A história recente dos HE no Brasil tem sido marcada pela sucessão de crises em várias dimensões: na assistência, do modelo de gestão, na eficiência e utilização dos recursos financeiros, na qualidade e na humanização do cuidado, no ensino, no perfil do profissional e outros (Vasconcelos, 2004). As contradições entre a assistência, ensino e da pesquisa são uma constante nessas instituições, que vem acompanhada com choques entre a autoridade administrativa e as acadêmicas que refletem em disputas pela captação e alocação de recursos, numa situação de escassez. Essas, muitas vezes se manisfestam por

47 Referêncial teórico 45 diferentes objetivos, causando e intensificando conflitos institucionais (BRASIL, 2012). Carapinheiro (1993) reforça que esses conflitos se configuram pela criação e a estruturação dos serviços especializados, em detrimento dos territórios específicos dos médicos, ameaçando a unidade. Em relação ao ensino, assiste-se a uma crítica ao processo de formação do profissional que além de realçar a inadequação dos métodos, destaca entre uma formação especializada voltada para o mercado e outra generalista para atuar no setor público voltado para um contigente de pessoas dependentes do SUS (BRASIL, 2012). Nesse momento, no que tange especificamente aos HUE, o governo federal constituiu uma Comissão Interinstitucional por meio da Portaria Interministerial nº 562 /MS/MEC/MCT/MPOG/12/05/2003(BRASIL, 2003) para avaliar e diagnosticar a atual situação dessas, visando reorientar e /ou reformular a política nacional, estabelecendo assim bases para um relacionamento entre o SUS e os HE, denominação esta adotada pelo SUS a partir dessa resolução (LONGARAY, 2013; BRASIL, 2012). Esta comissão foi composta por 15 instituições, incluindo vários como: Ministérios (Saúde, Educação, Planejamento e Ciência & Tecnologia), representantes dos HE (ABRAUHE, hospitais estaduais, federais e filantrópicos), Conselho Nacional de Saúde (CNS), Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEM), Associaçao Nacional das Instituiçoes de Ensino Superior (ANDIFES), Associação Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais, Associação Brasileira de Educaçao Médica (ABEM), Associaçao Brasileira de Enfermagem (ABEN), Direção Nacional dos Estudantes de Medicina e Executiva Nacional dos Estudantes de Enfermagem (BRASIL, 2012). O momento foi de ampla discussão sobre os determinantes da crise dos HE e decisivo com objetivos claros e específicos (REIS, 2011). Para os atores envolvidos neste processo de discussões, a percepção foi se consolidando e percebido que essas dificuldades ultrapassavam a questão financeira. Foram consideradas outras dimensões: política, gerencial, assistencial, financeira, acadêmica, social, e ainda a definição do papel e nível de complexidade dos HE junto aos sistemas locais com vistas a sua inserção definitiva e adequada no SUS (VASCONCELOS, 2004). Diante dessa realidade, o governo federal resolveu enfrentar esses problemas em suas diversas dimensões por meio da formulação de uma política global consistente. A referida comissão estudou e discutiu toda a situação, por um período e após dezoito meses esboçaram uma proposta de concebendo uma nova política para

48 Referêncial teórico 46 este segmento. Apontaram uma mudança no modelo de financiamento superando o anterior que era realizada por pagamento somente por produção. Ficou definido que essa mudança inicialmente era somente para os hospitais públicos federais/estaduais e filantrópicos (BRASIL, 2012). O Programa de Reestruturação dos HE foi consolidado e utilizou como estratégias a certificação e a contratualização que visou a real inserção dos HE no sistema de saúde, no sentido de construir nova relação entre os gestores do SUS e dos hospitais. Este consistiu não somente em aumento financeiro, mas um contrato que estabelecia metas abrangendo os seguintes aspectos: gestão, inserção no SUS, humanização, qualidade, desenvolvimento e avaliação de tecnologias bem como prestação de serviços a saúde (TORO, 2005; BRASIL 2012). Em 2003, independente das estratégias definidas pela comissão, a percepção do MEC e MS em relação à crise financeira dos HE anteciparam um aumento, em 66%, referente ao Programa Interministerial que já tinha sido acordado pelas demandas apresentadas anteriormente pela ANDIFES e ABRAHUE, correspondendo a um valor de 100 (cem milhões de reais/ano) (BRASIL, 2004c). Foi autorizado, também a realização de um concurso público para o preeenchimento de vagas para os HF (BRASIL, 2012). Ressaltando que esse foi o último concurso público realizado pelo MEC para sanar parte do déficit de pessoal para os HU. Para o HC/UFG foram 323 vagas, abrangendo 11 categorias, das quais o maior número de vagas foi para técnico de enfermagem (63,46%), seguida de médicos 13% e 8,3% para enfermeiros. Em 2004, foi criado primeiro o Programa de Reestruturação dos HE do Ministério da Educação no Sistema Único de Saúde pela Portaria Interministerial nº 1.006/ MEC/MS em 27/05/2004 para os HF vinculados ao MEC (BRASIL, 2004b) e na sequência foi o Programa de Reestruturação dos HE no âmbito do SUS pela Portaria MS/GM nº 1.702, de 17/08/2004 para os demais HE. Portanto este não se aplica aos estabelecimentos de saúde das Instituições Federais de Ensino Superior (IFES) (BRASIL, 2004e). O programa mudou a forma de financiamento dos HE, passando a ter um orçamento global misto. A MC que apresentava um maior déficit recebeu por um valor pré-fixado, levando em consideração uma série histórica de cada instituição, os demais incentivos e a AC por produção e um novo incentivo que seria por adesão ao

49 Referêncial teórico 47 programa denominado Incentivo de Adesão a Contratualização (IAC) (BRASIL, 2004 d, f). Sendo o HC/UFG um HE ligado a uma IEF e objeto do estudo somente o Programa da Portaria nº é específico e adequado, por isso optamos por utilizálo somente este para as descrições e análises da pesquisa e/ou os que susbtituíram O Processo de Certificação dos Hospitais de Ensino Buscando identificar as Instituições hospitalares que tivessem o perfil de HE, de acordo com o conceito inserido no SUS e a indissocialidade das dimensões de ensino, pesquisa e assistência à saúde, com gestão qualificada, foram definidos critérios de certificação por Portarias especificas (BRASIL, 2004h, 2012). O processo de certificação foi conduzido em conjunto com o MEC e MS, através de uma análise documental da instituição que tivesse solicitado. Os certificadores faziam uma visita in loco com o objetivo de verificar a real situação e funcionamento dessas unidades, para que houvesse à validação do processo. Inicialmente utilizou duas Portarias Interministeriais do MEC/MS nº e nº ambas de A primeira definiu os primeiros critérios específicos para que os HU fossem certificados como HE junto ao SUS e a segunda listou os documentos necessários para a verificação dos requisitos estabelecidos, bem como instituiu a comissão de certificadores, responsável pelas visitas in loco nos hospitais (BRASIL, 2004, a). De acordo com a Portaria MEC/MS n 1.000/2004 define HE como: O espaço de referência da atenção à saúde para a alta complexidade, a formação de profissionais de saúde e o desenvolvimento tecnológico, numa perspectiva de inserção e integração em rede aos serviços de saúde, obedecendo a critérios e necessidade da população (Brasil, 2004). Embora as Portarias apresentassem alguns índices quantitativos a serem alcançados em áreas de atenção à saúde (número de leitos destinados a pacientes SUS, percentual de atendimentos) e educação (número de residentes/ano), não contemplaram, entretanto, a descrição de indicadores que permitissem avaliar o desempenho dos HE relacionadas à gestão (LONGARAY, 2013). Os indicadores apesar de estarem presentes na Portarias não foram monitoradas, virando promessa não cumprida (REIS, 2011).

50 Referêncial teórico 48 Diante dessa dificuldade encontrada em formalizar os processos de contratualização, principalmente no que se refere aos aspectos inerentes à operacionalização e avaliação do modelo de gestão, uma nova comissão institucional foi formada, por meio da Portaria GM/MS nº 2988, de 22 de novembro de 2006 (BRASIL, 2006). Os resultados dessa comissão foram estabelecidos com outros requisitos, revogando as Portarias anteriores e instituindo a Portaria Interministerial MEC/MS/ nº em 2/10/ Esta, específico para os HU, foi utilizado também para os demais HE, esclareceram alguns pontos que não tinham sido detalhados, como as condicionantes da caracterização das unidades hospitalares como HE, sobre os prazos de validade da certificação e com relação aos indicadores de desempenho. Estabeleceu em seu artigo sétimo, dezessete (17) requisitos imprescindíveis para desencadear o processo de avaliação para obtenção da certificação (BRASIL, 2007, 2010). Este foi o primeiro passo que levou os hospitais a se integrarem ao Programa de Reestruturação dos HE. Critérios exigidos para certificação do MEC, de acordo com seu artigo 7, da Portaria n 2.400/2007. I - Internato e atividades curriculares de dois cursos graduação; II - Programas de residência médica crendenciados na CNRM; III - Acompanhamento diário por docente ou preceptor para os estudantes de graduação e para os residentes; IV Projeto institucional de pesquisa científica e de avaliação tecnológica em saúde (ATS); V - Gerenciamento das atividades de ensino e pesquisa; VI - Instalações adequadas ao ensino; VII - Biblioteca atualizada e especializada na área de saude; VIII - Instituição de comissões assessoras obrigatórias na instituição; IX- Gerenciamento de Risco (Atividades de vigilância nas áreas epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância em saúde, vigilância em saúde do trabalhador e padronização dos medicamentos); X - Programa de capacitação profissional; XI - Participar de políticas prioritárias para o SUS; XII - Garantia de 60% dos leitos ativos e dos procedimentos SUS, devendo atingir 100% em no máximo dois anos a partir da contratualização;

51 Referêncial teórico 49 XIII - Regulação de serviços de acordo com as normas operativas do SUS; XIV - Inserção no Sistema de Urgência e Emergência locorregional; XV - Ações compatíveis com a política nacional de humanização do SUS; XVI - Garantia de participação e controle social no hospital; XVII - Programa de qualificação da gestão. Segundo Longaray, (2013) a maior parte dos critérios descritos acima relacionados com o modelo de gestão não foi detalhada novamente e que era possível que a responsabilidade pelo desenvolvimento de instrumentos que viabilizem a mensuração, a avaliação e o acompanhamento dos requisitos ficasse delegada aos gestores dos HE. O HC/UFG recebeu sua primeira certificação, pela Portaria nº /10/2004, a qual teve validade por dois anos. Entretanto, somente em 2008, após visita dos certificadores emitiram parecer favorável a recertificação, por meio da Portaria Interministerial nº 1.838, de 17/08/2009, sendo utilizado para esse processo os 17 critérios descritos acima. Em junho de 2011, após nova visita, a instituição não atendeu integralmente aos critérios exigidos, sendo recomendado um Termo de Ajuste (Of. nº 413/2011- MS/SAS/DAE/CGHOSP). Na avaliação dos certificadores foram apontados alguns aspectos que demandavam maior atenção dos gestores da instituição, a exemplo, da supervisão dos alunos em áreas específicas, melhoria da infraestrutura física em determinadas enfermarias (reforma predial), baixa taxa de ocupação dos leitos, pouca evidência da atuação multidisciplinar, ausência de indicadores de produtividade e qualidade como instrumento de gestão. Foi recomendado revisão das metas pactuadas, adequandoas a plena capacidade hospitalar, melhorando a taxa de ocupação, implantação de atividades multidisciplinares, instituir gestão colegiada entre outras. Posteriormente, o hospital atendeu as recomendações (Of. DG HC/UFG nº 226/2011) e nova visita foi agendada para junho 2012(Of. nº 175/2012 MS/SAS) pelo Departamento de Atenção Especializada (DAE) da Coordenaçao Geral de Atenção Hospitalar (CGHOSP), no qual foi recertificado pela Portaria Interministerial nº de 07/ 2012, depois pela Portaria de nº /12/2013, sendo que esta foi posposta para 03/2014, e prorrogada novamente para 30/03/2015, conforme Portaria Interministerial nº 2.146, de 1/10/2014 (BRASIL, 2013c, 2014a).

52 Referêncial teórico 50 Entre 2004 a 2008, foram certificados 151 estabelecimentos como HE, mas somente 119 fizeram sua contratualização com os gestores, levando a um impacto financeiro de aproximadamente R$ 345 milhões em valores anuais, com novos recursos superiores a 12% (REIS, 2011). No âmbito das 59 IFES, 31 possuem HU ou HE, sendo 45 com vinculação direta ou convênio acadêmico, os quais têm um importante papel social na área da saúde, promovendo a qualidade da formação profissional e da geração do conhecimento por meio de uma assistência qualificada e de seus Programas de Residência em Saúde. Estes responderam por, aproximadamente, 70% do atendimento de AC prestado pelo SUS no Brasil além do pagamento dos servidores vinculados aos HU. O MEC destina anualmente um quantitativo de recursos que visam complementar o custeio e financiar o investimento na infraestrutura desses hospitais. Em 2009, esses recursos foram da ordem de, aproximadamente, de R$ 132 milhões, distribuídos aos 45 hospitais da rede federal (BRASIL, 2009c). O programa de certificação representa um importante indutor na qualificaçao dos HE, uma vez que exige o cumprimento de vários critérios. Dados do MS mostram que muitos hospitais pedem a certificação, mas nem todos a recebem (BRASIL, 2011 d). Em 2010, 235 hospitais solicitaram, mas somente 167 receberam a certificação, Quadro 1. Quadro 1 - Distribuição dos Hospitais em Processo de Certificação no Brasil - MAI 2011 Hospitais que solicitaram a certificação Quant. Hospitais Certificados (total) 167 Hospitais Certificados (HU- Federais/MS) 9 Hospitais Certificados (HU- Federais /MEC) 38 Hospitais filantrópicos certificados 47 Total 235 Fonte: CGHOSP/DAE/SAS/MS, O Brasil possuía, até 2015, 201 hospitais certificados pela Portaria 2.400/07. Esse processo foi contínuo e teve validade por dois anos, após o prazo estabelecido os hospitais deveriam ser reavaliados, o qual a certificação podia ser renovada, cancelada, ou receber um Termo de ajuste. Os três primeiros anos houve mais certificações, representando 67,16% das mesmas, Quadro 2 (BRASIL, 2015 d).

53 Referêncial teórico 51 Quadro 2 - Hospitais Certificados por Ano no Brasil: Ano Total Ano Total Total Fonte: CGHOSP/DAE/SAS/MS, 2011d, 2012c, d, 2013e, 2014b, 2015d. Estes hospitais disponibilizaram ao SUS mil leitos, representando um percentual de 11,23 % do total de leitos SUS do Brasil. Dos 201 hospitais certificados, 162 foram contratualizados (80%) (BRASIL, 2015 d, e). No relatório de gestão do MS (2015) mostrou que os HE foram distribuídos nas 23 Unidades Federadas e 82 municípios. São Paulo foi o estado que possuía maior número, seguido por Minas Gerais e Rio de Janeiro. Maranhão, Roraima e Sergipe os que possuem menos, somente um cada. Goiás possui somente 4 HE (BRASIL, 2015 d), Quadro 3: Quadro 3 - Distribuição de hospitais certificados, por Estado no Brasil: UF Número Hospitais % UF Número Hospitais % Al 2 1,00 PB 2 1,00 AM 4 1,99 PE 8 3,98 BA 7 3,48 PI 2 1,00 CE 10 4,98 PR 16 7,96 DF 6 2,99 RJ 22 10,95 ES 2 1,00 RN 3 1,49 GO 4 1,99 RR 1 0,50 MA 1 0,50 RS 18 8,96 MG 25 12,44 SC 7 3,48 MS 2 1,00 SE 1 0,50 MT 2 1,00 SP 51 25,37 PA 5 2,49 Total ,00 Fonte: CGHOSP/DAHU/SAS/MS/DEZ/2015d. Após onze anos de vigência do Programa, a comissão dos HE identificou alguns pontos incoerentes, como a necessidade de qualificação, da revisão dos critérios e parâmetros para o conjunto dos HE no SUS. O programa passou por uma profunda reestruturação e uma das ações decididas foi à suspensão de alguns componentes do processo de certificação, como por exemplo, as visitas pelos certificadores (BRASIL, 2015a).

54 Referêncial teórico 52 Foram realizadas varias reuniões da comissão interinstitucional e visitadas 76 unidades hospitalares para discutir e avaliar a revisão da Portaria em curso. Assim, para dar continuidade a este processo outra comissão foi instituída com mais representantes (14) pela Portaria Interministerial nº 255, 2/03/2015, revogando, pois, a Portaria nº MS/MEC 7/06/2013 que tinham dez certificadores (BRASIL, 2015 e). Diante das necessidades de aprimoramento, enfrentamento do desafio de qualificação e intensificação da integração ensino serviço na área da saúde foi redefinido o Programa de Certificação dos HE, por meio da Portaria Interministerial nº 285, em 24/03/2015(BRASIL, 2015a). Conforme exigidos nesta, os HE seriam definidos segundo a sua tipologia, de acordo com o perfil assistencial de ensino e de pesquisa, sendo HE tipo I (HE-I) ou HE tipo II (HE-II), revogando, pois, a Portaria anterior nº 2.400/MEC/MS. Este novo processo de certificação estabeleceu novos prazos de validade de 2, 3 ou 5 anos dependendo da pontuação obtida na avaliação dos indicadores pertinentes ao escolpo de atuação do estabelecimento. Os HE que forem classificados como HE-I receberão valor de incentivo a qualificação da gestão hospitalar (IGH) de no mínimo 50% da serie histórica de referência da MC ambulatorial e hospitalar e como HE-II o valor de 60% sobre as mesmas condições que a da HE-I. Em caso de não atender os requisitos para essa nova tipologia, a instituição deixará de receber recurso de IAC ou outro que venha substituí-los (BRASIL, 2015a). Até a presente data, julho de 2016, o HC/UFG não tinha passado por esta nova avaliação como HE O Processo de Contratualização dos Hospitais de Ensino O Programa, instituído em 2004, visou o aprimoramento e a inserção destes estabelecimentos no SUS. Tem como objetivo redefinir o papel do hospital e o seu perfil dos serviços oferecidos em função das necessidades de saúde da comunidade, determinando metas quantiqualitativas; a qualificação da inserção; mecanismos de referência-contra referência com as demais unidades de saúde; mudança na estratégia e humanização da atenção a saúde; qualidade dos serviços prestados; qualificação da gestão hospitalar; desenvolvimento de atividades de ensino e pesquisa de interesse do SUS. Após a certificação dos hospitais como HE, os mesmos foram contratualizados numa ação conjunta com o gestor local do SUS com o

55 Referêncial teórico 53 acompanhamento do MS. Como mecanismo indutor deste programa foi utilizado a contratualização. A coordenação-geral da atenção hospitalar (CGHOSP/DAHU/SAS/MS) foi o órgão do MS, responsável pelo monitoramento e avaliação do processo de contratualização dos hospitais pertencentes ao SUS (BRASIL, 2015d). A origem do conceito de contratualização é relativamente recente no Brasil, embora haja registros de parceiras públicas privadas na provisão de bens públicos bem mais antigos, a palavra em si foi considerada um neologismo em 2003 por muitos, quando começou a estruturar o programa. Esse termo aparecia muito pouco nos sites de busca na internet, contudo hoje, é um tema bem mais conhecido (BRASIL, 2010c). Freitas e Escoval (2010) relataram em uma pesquisa internacional, que existe uma grande diversidade de abordagens teóricas e conceituais sobre a contratualização. Muitos estariam ligados a argumentos econômicos-sóciais sobre a natureza outros relacionados ao impacto dos contratos nas organizações em saúde, contudo concluiram que a monitorização do desempenho e a transparência foram aspectos encontrados e indispensáveis no processo de contratualização em saúde, embora não fossem suficientes, mas que desde o planejamento em relação às necessidades da população, do financiamento das atividades, dos processos desenvolvidos e os resultados obtidos deveriam ser divulgados. A contratualização como política pública foi implantada em momentos e maneiras diferentes em cada região no Brasil. Contudo, definida como instrumento de planejamento, organização, controle e regulação veio modificar o modelo de alocação de financiamento, gestão, organização bem como melhorar as relações com os gestores locias do SUS, com os prestadores de forma a qualificar as ações de assistência de saúde prestadas pelos HE (BRASIL, 2012). Parte de uma política que pretende restabelecer os compromissos de gestores do SUS e HE a partir de quatro eixos estratégicos: o modo de produzir assistência, e o modo de inserção no SUS, o modo de gerir os, a pesquisa, o ensino e a formação de trabalhadores da saúde na graduação, pós-graduação e educação permanente; e a avaliação e a incorporação tecnológica (BRASIL, 2004b). Nesse processo foram estabelecidas metas pactuadas a serem cumpridas por ambas as partes, observando os indicadores de quali quantidade da assistência a saúde, capacidade instalada da infraestrutura física, recursos tecnológicos e os humanos. Assim, foi defindo contratualização pela Portaria nº 1.006/MEC/MS como:

56 Referêncial teórico 54 O meio pelo qual as partes, o representante legal do hospital de ensino e o gestor local do SUS estabeleceriam metas quantiqualitativas do processo de atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas pelo Conselho Gestor da Instituição ou pela Comissão Permanente de Acompanhamento de Contratos (BRASIL, 2004b e artº. 3, 1). Segundo Viviani Affonso (2012), a contratualização vem sendo utilizado para denominar um conjunto de regras ou acordos usados para os contratos com fixação de valores para ações de MC e AC nos serviços de saúde. Propõe o ordenamento hierárquico, sistema de referência/contra referência, indicadores quantitativos, metas físicas e recursos financeiros, além de mecanismo de controle e fiscalização pela regulação dos serviços prestados. O Programa estabeleceu que as ações fossem especificadas e formalizadas por meio de uma ferramenta contratual. Foi elaborado um convênio com os HE e os gestores municipais e/ou estadual de saúde que objetiva a realização de ações e programas de responsabilidade mútua, repasse financeiro de acordo com sua capacidade financeira e do cronograma físico-financeiro aprovado, podem participar os órgãos federais, estaduais, municipais, as entidades filantrópicas, as organizações não governamentais e outros interessados no financiamento de projetos específicos na área de saúde (BRASIL, 2010c). Neste tipo de contrato sempre se exige uma contrapartida, que será variável conforme a capacidade de cada parte, podendo ser executados para fins de execução de programas, projetos, ações, atividades ou eventos de saúde, por transferências voluntárias de recursos (BRASIL, 2006 d). A contratualização não pode ser vista como um rito formal para repassar recursos, comprar serviços ou para facilitar os processos da administração pública, deve ser inovadora de um novo jeito de fazer a gestão e criar responsabilização entre as partes ela não substitui a gestão, pelo contrário, exige maior capacidade e organização das equipes e do aparato institucional, pode ser um importante instrumento para a gestão na construção de uma saúde melhor, com aplicação mais eficiente dos recursos (BRASIL, 2010c). A formalização efetivada por um Plano Operativo Anual (POA), parte integrante do convênio, as ações, serviços, atividades, metas qualitativas e quantitativas e os indicadores pactuados relacionados com cada especificidade das diretrizes contidas no programa. O processo tem como finalidade ponderar os custos, garantir a eficiência e efetividade dos serviços prestados. Foi concebida uma

57 Referêncial teórico 55 comissão para acompanhamento do convênio por representantes do Gestor local, do Hospital, Conselho Local de Saúde (CLS) e outros conforme Portaria, para o controle e avaliação quanto às metas pactuadas. Avaliação deveria ser feita mensalmente, podendo assim ter a revisão e adequação do que foi pactuado ou mesmo suspensão em caso de descumprimento de uma ou ambas aspartes. O POA deveria ser feito anualmente, permitindo ajustes necessários conforme os dados analisados, principalmente no que se refere às metas físicas e financeiras pactuadas, para mais ou menos, devendo conter ainda a caracterização geral da instituição, sua missão, bem como sua estrututras física e capacidade instalada, além das atividades desenvolvidas pelo hospital de ensino, pesquisa (BRASIL, 2012). A participação do gestor é fundamental, primeiro por garantir neste convênio, as necesssidades de saúde da população local, da efetiva inserção do hospital na rede SUS, estipular o limite financeiro da assistência ambulatorial e hospitalar MC e AC e ao estabelecer todas essas questões, o MS incorpora no teto financeiro do município, e IAC conforme a gestão (BRASIL, 2004 d, 2012). O componente pré-fixado passou a ser financiada por orçamentação específica englobariam todas as modalidades existentes, FIDEPS, Programa de Reforço Interministerial de Reforço e Manutenção dos HU (INTEGRASUS), além do IAC que seria repassado pelo MS (BRASIL, 2004e). O governo federal contemplou uma transferência significativa de recursos financeiros (BRASIL, 2004c, d, f) aos gestores municipais e estaduais do SUS, com o objetivo de promover profundas mudanças nos HE a partir de uma relação contratual e que envolveria um modelo misto de financiamento, no qual seria parte desses recursos transferida por orçamentação e outra parte por meio de mecanismos de eficácia/eficiência (BRASIL, 2004h). Neste aspecto, necessário a melhoria da gestão dos hospitais, que deviam ter eficiência e utilizar corretamente os recursos financeiros. As metas pactuadas deviam ter um controle rigoroso de resultados por parte da comissão de acompanhamento, baseados nos dados fornecidos por um sistema de informações gerenciais confiáveis e com monitoramento contínuo do processo de desempenho da gestão auxiliando nos subsídios e ainda que equipes condutoras das atividades fins possam participar também nas tomadas de decisões (REIS, CECÍLIO, 2009). Em 2010, 137 instituições hospitalares certificadas como HE fizeram suas pactuações dos serviços e ações formuladas por meio de um convênio:

58 Referêncial teórico 56 Quadro 4 - Distribuição dos hospitais contratualizados no Brasil Mai 2011 Hospitais Contratualizados (total) 137 Hospitais Contratualizados (HU/MS) 4 Hospitais Contratualizados (HU/MEC) 38 Fonte: CGHOSP/DAE/SAS/MS, Dos 137 hospitais contratualizados, 38 são HUF/MEC, no Estado de Goiás há somente um, o HC/UFG. Dados do relatório de gestão do MS mostraram que esse quantitativo altera a cada ano, em 2014 tinhamos 159 e em 2015 passou para 162 HE contratualizados (BRASIL, 2011, 2015 d). O MS vem trabalhando para estabelecer uma política mais específica e definitiva para concretizar este processo para todas as instituições hospitalares brasileiras. Diante disso, estabeleceu a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP), aperfeiçoando e ampliando a contratualização para todos, não se restringindo apenas aos HE, Filantrópicos e os de Pequeno Porte (HPP) (BRASIL, 2013f). Em consonância com a PNHOSP, neste mesmo ano o MS editou a Portaria nº MS/GM especificando as diretrizes para a contratualização para todos os hospitais que atendem SUS, sejam eles públicos ou privado. Mostrando assim cada vez mais que este processo vem se consolidando na mudança da lógica contratual para efetivar uma gestão eficiente e que representa uma efetividade em relação à parceria com os gestores do SUS (BRASIL, 2013 d). Leite Lobo (2010) realizou uma pesquisa na Secretaria do Estado de Saúde de Minas de Gerais (SES/MG) que corrobora com a política adotada pelo MS, no qual propôs adotar instrumento jurídico único para o Estado que centralize a formalização do conteúdo, haja vista que existia uma variedade excessiva de instrumentos contratuais, sem padronização, para formalizações dessas ações naquele estado. Este autor relatou que a formalização de contrato de forma isolada pode aumentar a fragmentação dos serviços de saúde, uma vez que pressupõe a inexistência de uma integração entre os prestadores e gestores. Concluiu que o contrato único tem perspectiva na inovação, qualidade na gestão pública, parceria efetiva entre a administração pública e as instituições públicas ou privadas, com maior responsabilização, além de possibilitar garantia dos direitos dos usuários, viabilizando a existência de um processo de acompanhamento e avaliação.

59 Referêncial teórico 57 No eixo do financiamento, houve uma mudança com a Portaria nº 142 MS/GM 27/01/2014, que instituiu o Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar (IGH), em substituição ao IAC. Ficando assim estabelecidas novas diretrizes para a contratualização de HE no âmbito do SUS (BRASIL, 2014). A rede hospitalar no Brasil em 2015 era composta por hospitais (CNES, Dezembro/2015), sendo que (41,03%) públicos, seguida pelos privados 2.474(33,11%) e filantrópicos (25,85%). Desse total, hospitais atendem SUS; dos quais eram do SUS (54,38%), filantrópicos (32,28%), e 741 privados (13,35%) (BRASIL, 2015 d). Dos hospitais que atendiam SUS no Brasil, foram contratualizados correspondendo 19,03%, o impacto financeiro somente para esses com o IAC anual foi de R$ ,58 (dois bilhões, trezentos setenta um milhões quinhentos vinte um mil, setecentos dois reais e cinquenta oito centavos). Apesar de ter instituido o IGH, este não foi repassado, devido à ausência de disponibilidade financeira, mas o IAC continuou sendo pago aos HE que já eram contratualizados (BRASIL, 2015 d). Segundo Reis (2011) o impacto mais importante e visível da contratualização foi à ampliação do aporte de recursos financeiros, modificado pelo modelo de financiamento adotado, como os HE concentravam uma grave crise econômica, este fator contribuiu para um maior equilíbrio, planejamento e gestão nas instituições. O MS prorrogou por mais um ano para que os gestores do SUS formalizassem os instrumentos formais de contratualização com os hospitais sob sua gestão conforme a Portaria nº MS/GM/29/12/2015 (BRASIL, 2015 d) A CGHOSP elencou os principais problemas identificados pelos hospitais da rede SUS, em relação ao processo contratualização: valores dos incentivos financeiros desatualizados, dificuldade em acompanhar o pactuado, comunicação entre hospital e o gestor local, o não cumprimento de metas tanto quanti como qualitativamente, ausência de um sistema de monitoramento para acompanhar as metas e indicadores definidos, carência de um estudo aprofundado sobre os custos de implantação de um hospital e dos procedimentos hospitalares, ausência de avaliação do processo de contratualização (BRASIL, 2015 d). Dentro do eixo da contratualização, foi definido como prioridade para os próximos quatro anos monitorar o IGH em hospitais vinculados ao SUS (públicos e privados sem fins lucrativos), em todas as regiões do país, priorizando os

60 Referêncial teórico 58 hospitais públicos. Porém, este incentivo estaria condicionado ao cumprimento de metas físicas e à disponibilidade financeira do MS (BRASIL, 2015 d). A participação social é, sem dúvida, fundamental sendo um dos grandes desafios do processo, pois exige mudança de cultura, muito bem marcada. Ela constiu-se em caráter não somente de controle a posteriori, mas também apontar redirecionamentos e facilitar as negociações entre os atores envolvidos com o processo de contratualização (BRASIL, 2010c). O programa trouxe ganhos na melhoria da quantidade e qualidade das informações, em uma análise realizada no estado de São Paulo em 2007, tinha 33 HE certificados e contratualizado (BRASIL, 2015d). Contudo apesar dos esfoços empreendidos pelo governo, o trabalho continuou, a política foi um processo contínuo, outras ações estratégicas foram desenvolvidas e implementadas para os HUE haja vista que muitas instituições continuavam ainda com suas necessidades Ações estrarégicas para a recuperação dos hospitais de ensino O governo federal, principalmente o MEC, tem procurado alternativas para tornar a administração dos HE mais eficiente e efetiva, mediante a adoção de ações estragéticas e programas que possam contribuir na mudança do cenário destes, mesmo com o programa específico adotado, ainda continuavam apresentando dificuldades. Segundo Lampert (2013), o balanço que se faz depois de decorridos mais de dez anos da implementação do programa de reestruturação, não é muito animador. Em seu artigo relata que apesar do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (MPOG) ter como um dos desafios a implantação de modelos de gestão adequada a organizações complexas, como os HE, pouca atenção dispensou ao acompanhamento do programa, o mesmo aconteceu com o Ministério de Ciência e Tecnologia (MCT) e o MEC reduziu seu engajamento e passou a optar por investir em outras ações que poderiam contribuir para melhorar as constantes dificuldades enfrentadas pelo os hospitais. Concluiu que existe ainda uma adversidade neste universo com dispersão de recursos financeiros para saúde e educação. Para Santiago (2009), os serviços de saúde ocupam um dos fatores mais considerados, haja vista o grande volume de recursos financeiros, materiais e humanos consumidos, atraindo uma atenção significativa no campo da gestão, que

61 Referêncial teórico 59 os elementos que colaboram com a qualidade dos serviços prestados, além de téçnicas e indicadores de desempenho para avaliar os resultados, e que devem também estar voltados tanto para as organizações como para a população. Diante dessa realidade, constatamos a necessidade de percorrer as principais ações estratégicas desenvolvidas pelo governo federal para os HE, levando em consideração suas particularidades e significados no interior das instituições e o que estas políticas sinalizadas possibilitaram para este segmento Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF) Um dos maiores problemas que HUF continuavam enfrentando diz respeito aos mecanismos de captação e contratação de recursos humanos. Na ausência de concursos públicos, as unidades recorreram ao suporte das Fundações de Apoio, para contratação de serviços terceirizados, de cooperativas de trabalho entre outras. O Tribunal de Contas da União (TCU) realizou, em 2006 um estudo que apontou que a situação de mais de 26 mil funcionários dos HU contratados via fundações era ilegal. Assim, para que os hospitais continuassem funcionando foi solicitado ao governo Federal que adequasse à Lei, para isso o TCU deu um prazo de quatro anos para que essa pendência fosse resolvida através da substituição do quadro de terceirizados por concursados (SÁ, 2012). Corrobora com este dado do TCU, um estudo de Littike (2015), que HUF possuem um quadro defasado de servidores, que somente em 2009, 51,27% dos trabalhadores eram servidores estatutários federais (regidos pelo Regime Jurídico Único) pagos pelo MEC. Apesar disso, no intuito de manter o funcionamento dos hospitais foram realizadas contratações de pessoal via fundações ou empresas terceirizadas havendo o comprometimento da receita do hospital com estas despesas. Conforme reconhecido pelo MEC no relatório divulgado a maior parte das dívidas destes foi concentrada nas Fundações de apoio, e outras relacionadas aos encargos trabalhistas (BRASIL, 2009c). Segundo Littike (2015) evidenciou que a falta desses funcionários contribuiu significativamente para o fechamento de leitos, de serviços e, por conseguinte a subutilização da capacidade instalada para AC, no contexto desses hospitais. Esta situação afetou também diretamente os usuários, alunos, os próprios trabalhadores, e que a reposição desses servidores, por meio de concurso público como previsto na Constituição brasileira de 1988 era uma necessidade importante e prioritária.

62 Referêncial teórico 60 Uma das principais preocupações na reestruturação de uma proposta relacionava ao fator recursos humanos, um diagnóstico contabilizou leitos do SUS desativados devido à falta de pessoal. Dado oficial do MEC revelou que, além disso, seus 46 HUs funcionavam com déficit de mil trabalhadores, levando ao fechamento dos leitos, além da acumulação de dívidas que ultrapassam valores de R$ 500 milhões de reais (UNB AGÊNCIA, 2009; ANDES, 2009). No que diz respeito à gestão dos HU, por sua característica histórica, as diversas tentativas de reestruturação não foram tão bem-sucedidas. O financiamento dos mesmos era feito 65% por meio do MEC e 35% pelo MS. Apesar dessas organizações terem um papel de grande importância, representavam apenas 2,3% dos leitos do SUS, contudo, assumiam 43% dos procedimentos de AC e da maioria dos transplantes de órgãos deste país (XX CONFASUBRA, 2009). O financiamento dos HU representou também uma das maiores preocupações dos Reitores. Dados levantados mostraram que o custo de um hospitalescola, que oferece ensino e assistência ao mesmo tempo, correspode cerca de 40% maior em relação a uma unidade de saúde tradicional, uma vez que os valores pagos pelo SUS para atendimento não correspondem às necessidades dos mesmos (UNB AGÊNCIA, 2009). Dados do MS mostraram que os HU consumiram, em 2008, recursos da ordem de R$ 3,65 bilhões, registrando um déficit, somente naquele período, de R$ 22 milhões, além de um déficit de R$ 27,4 milhões entre o pago e o produzido, na soma de todos os HE (ANDES, 2009). Segundo Martins (2011) a maior parte deste déficit decorreu de dívidas trabalhistas concentradas nas fundações de apoio, provocadas pelos contratos precários de trabalho. E que ainda conforme seu estudo, apenas 69% do financiamento da rede é sustentado pelo MEC, sendo que o restante ficou sob a cargo do MS. Este autor, relatou que os hospitais passaram por um processo de modernização, que era necessário também modernizar as técnicas de administração hospitalar, pois com a inovação dos recursos tecnológicos e humanos a demanda por estes serviços cresceram, principalmente nos HE, e estes precisavam ser administrados de forma mais eficiente, fator, sem dúvida, que foi considerado como um dos grandes desafios pelos gestores Diante dessa situação, o MEC a fim de diagnosticar e propor soluções para os problemas específicos para sua rede de HUF, instituíu REHUF, por meio do

63 Referêncial teórico 61 Decreto nº 7.082, 27/01/2010, que veio como desafio propondo mudanças estruturais no seu modelo de gestão, no financiamento partilhado paritariamente, de forma progressiva, entre as áreas da educação e saúde e orientou uma Pactuação Global de Desempenho por meio de uma contratualização, inserindo metas de assistência, gestão, ensino, pesquisa e extensão, e se comprometeu ao alcance dos resultados nos anos 2010, 2011 e 2012 (BRASIL, 2010b). Foi criado um Comitê Gestor, para desenvolver as estratégias para a sua implementação, composto pelo MEC, MS, MPOG, ANDIFES, CONASS, CONASEMS e pelos 46 HU, com objetivo de analisar e aprovar as propostas deste programa e o seu respectivo pacto global de desempenho (BRASIL, 2010 c). O REHUF teve como objetivo criar condições materiais e institucionais para que os HUF pudessem desempenhar plenamente suas funções em relação as suas dimensões especificas, incluindo a adequação da estrutura física; melhorando os processos de gestão; recuperar e modernizar o parque tecnológico; reestruturar o quadro de recursos humanos, com base em avaliação permanente e incorporação de novas tecnologias em saúde de acordo com as necesssidades do SUS (BRASIL, 2010b). O programa foi coordenado pela Diretoria de Hospitais Universitários e Residências em Saúde da Secretaria de Ensino Superior do MEC - DHR/SESU/MEC, coube assegurar o cumprimento dos resultados pactuados, por meio das Comissões Consultivas de Acompanhamento e Avaliação anual dos Pactos Globais de cada Universidade Federal (BRASIL, 2010b). Os indicadores utilizados para que os hospitais fossem avaliados seriam: acreditação, protocolos clínicos, satisfação dos usuários, qualidade da gestão, ensino, pesquisa e extensão, cada um com pontuação nos anos propostos. Outros aspectos pactuados estavam relacionados com a melhoria dos processos de gestão hospitalar, tais como: modernização da gestão, observando os princípios da administração pública, humanização da assistência prestada em todos os níveis, garantindo os princípios de equidade e acesso, implantação do aplicativo de gestão dos HUF (AGHU), melhoria de gestão de recursos humanos e melhoria nos controles internos, implanção de auditoria externa, dentre outros (BRASIL, 2010c). Os HUF aderiram ao programa e o efetivaram através do Termo de Adesão, que foi assinado em outubro de 2009, pelos Reitores, juntamente com os respectivos Diretores Gerais das unidades hospitalares. O Decreto solicitou que cada instituição

64 Referêncial teórico 62 elaborasse seu Plano de Reestruturação, sendo que o do HC/UFG foi realizado pela coordenação do planejamento técnico em saúde, pela assessoria de comunicação com a colaboração dos coordenadores e gerentes dos diversos setores da instituição. Este foi aprovado no Conselho Universitário (CONSUNI) no dia 27/08/2010 e entregue ao DHR/SESU/MEC no dia 14/09//2010 (AZEVEDO, SOUSA, 2010). O plano apresentou todo o diagnóstico situacional da infraestrutura física, tecnológica, de recursos humanos, as especificações dessas necessidades, bem como análise do impacto financeiro previsto para desenvolvimento dessas ações bem como elaboração de um cronograma para contração de recursos humano, implantação de protocolos clínicos para a melhoria dos processos de gestão hospitalar vinculando-o ao desenvolvimento de atividades e metas (AZEVEDO, SOUSA, 2010; BRASIL, 2013). Este mostrou que o quadro de recursos humanos apresentava um déficit em todas as categorias que se relacionavam com os processos de trabalho, a necessidade levantada foi de (dois mil e quinhentos e cinqüenta e nove) funcionários para substituição dos terceirizados, dos contratados pela FUNDAHC, dos cedidos tanto pelo Município, como pelo Estado e MS proporcional aos três anos, conforme meta estipulada pelo programa. Para realização das reformas, ampliações e aquisições de equipamentos o orçamento necessário apresentado foi de R$ (sessenta milhões, trinta e nove mil e setecentos e trinta e dois reais) (AZEVEDO, SOUSA, 2010, p. 48, 49, 50, 68, 69 e 70). O HC/UFG, como a maioria dos HU, utilizou grande parte de sua receita recebida pelos serviços prestados do SUS para despesas com pessoal, que representou um déficit mensal de R$ ,00 e possuía uma dívida acumulada de R$ ,00 reais naquele período (UFG, 2010a). Mesmo fazendo parte de um programa relativamente novo, o REHUF apresentou resultados positivos como investimento em todos os HU na ordem de R$ 4,1 bilhões de 2010 a 2015 (BRASIL, 2015e). Segundo Messina (2014), além desses investimentos, mais de 340 obras foram executadas, voltada para modernizações das instalações prediais dos hospitais, a aquisição de mais de 15 mil equipamentos, apresentou aumento significativo na capacidade de atendimento a população. No entanto, no HC/UFG grande parte dos investimentos em obras e equipamentos médicos-hospitalares foi proveniente de projetos elaborados ao

65 Referêncial teórico 63 FNS/MS e MEC, executados pelo setor de planejamento em Saúde, conforme dados institucionais somente em 2012 foi adquirido R$ ,18(oito milhões, trezentos e noventa e sete mil, noventa e um real) que representou uma significativa melhoria em nosso parque de tecnológico, essencial para continuar a oferecer saúde, ensino e extensão com qualidade. Outro importante projeto realizado foi o do transplante hepático, que finalizou a aquisição dos equipamentos em 2012 na ordem de mais de dois milhões (UFG, 2012a), mas por falta de recursos humanos e outros fatores, nenhum procedimento foi realizado até a presente data, Ferreira et al. (2014), relataram que apesar do grande investimento nos HU consideraram o REHUF como programa apenas reformador, não promoveu mudanças de fato na estrutura, apenas soluções imediatas e não atacaram o cerne dos problemas vivenciados nas instituições. Conforme os autores não levaram em consideração as lutas políticas e sociais em defesa do espaço da formação em saúde que abrange desde a residência médica, até cursos de formação em saúde. A proposta, inicialmente se mostrou bastante atraente, propondo resolver problemas estruturais, no entanto, não definiu as competências dos ministérios envolvidos, bem como não tornou transparente a participação e/ou necessidade de uma gestão por meio de empresa e ainda foi a partir desse programa que houve uma descontinuidade da política de contratualização e certificação, identificado nos Quadros 2, 3 e 4. Outro autor relatou que o governo ao negar investimento na área social (saúde, educação, previdência e assistência etc.) contribuiu para que os HUF acumulassem por ano um déficit total de 30 milhões entre o que é produzido e o que é pago, justifica isso com valores defasados da tabela SUS, levando uma dívida acumulada de 425 milhões de reais, além disso, verificou o agravamento dessa situação, pois os programas implantados foram focalizados em lugar de verdadeiras políticas de estado para enfrentar as enormes desigualdades sociais, o que mostrou dessa forma transparecer que o governo foi incapaz de tratar da coisa pública e que o setor privado para muitos cidadãos pode oferecer serviços de melhor qualidade (DRAGO, 2011). Apesar de todas essas políticas adotatas, o governo Dilma em 2011 realizou um corte no orçamento da saúde de R$ 5,5 bilhões e da educação de R$1,9 bilhão, tudo para garantir mais recursos para o pagamento da dívida pública, o próprio governo gasta na emissão de títulos, cerca de 10 vezes o valor gasto em saúde R$ 674 bilhões contra R$ 68 bilhões (SOARES, 2012).

66 Referêncial teórico 64 Um dos avanços advindos com programa foi o regime de orçamentação global dos HUF, em que o financiamento do total das despesas correntes e de capital necessárias a reestruturação e modernização dos hospitais, deveriam ser partilhadas da seguinte forma: em 2010 o MS aportaria 85 % do valor aplicado pelo MEC, em 2011 passaria para 92,5% e em 2012, 100% (Brasil, 2010b). Contudo uma auditoria realizada nos HUF pelo TCU (2014), dentre outros objetivos, concluiu que este financiamento não respeitou as regras estabelecidas no art. 4º do Decreto 7.082/2010, apresentando irregularidade no compartilhamento entre esses ministérios, no qual o MEC aportou mais recursos que o MS. Nesta mesma auditoria foi verificado que uma das diretrizes que era a reestruturação do quadro de pessoal, também não foi realizada, relatou que a questão da substituição dos terceirizados era complexa e demandava ações firmes, porém cautelosas, a fim de não pôr em risco o bem maior que é a prestação de serviço público de saúde gratuito para a população. As demissões imediatas sem considerar as dificuldades enfrentadas poderiam acarretar mais fechamento de leitos e a indisponibilidade dos serviços públicos essenciais, e por não terem atendido ao Acórdão 2.681/2011-TCU, o mesmo foi prorrogado o para 31 de dezembro de Adicional por Plantão Hospitalar (APH) Conforme dados do Boletim de um ciclo de debate da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP, 2002), a falta de recursos humanos, a dificuldade em realização de concursos públicos e a grande procura por serviços de saúde, principalmente nos HU pela população, vêm propiciando incentivos e gratificações para complementação salarial, e que esses incentivos não combatem as reais causas do problema e sim vem remediar uma situação. Neste contexto na busca por soluções para a discutida crise de falta de pessoal foi à criado APH, pelo Decreto nº de 17/05/2010 (BRASIL, 2009 a, 2010). Segundo Marcondes (2010) essa estratégia passou a ser uma realidade nos 46 HU do Brasil, para sanar uma inadiável necessidade de ampliação da força de trabalho, garantir a produtividade e possibilitar aos HU mais recursos do SUS por meio da contratualização. Essa ferramenta foi muito discutida a época, por vários fatores, causando grandes situações de conflitos desde questões ideológicas como de relação humanas, fato este acontecido também no HC/UFG, porém a mesma continuou sendo utilizada, conforme escalas divulgadas no site da instituição em 2017.

67 Referêncial teórico Aplicativo de Gestão para os Hospitais Universitários (AGHU) O TCU promoveu o 1º Fórum sobre as IFES e seus respectivos HU em novembro/2007, que teve como objetivo buscar soluções para os principais problemas enfrentados por essas instituições. Diante dos resultados foi solicitado ao MEC, dentre outros, um modelo de gestão para sua rede de HUF (TCU, 2008). Neste Contexto, em 2009, um termo de adesão foi assinado pelos reitores e os diretores das unidades hospitalares de suas IFES, o qual foi criado o AGHU. Um aplicativo de gestão para apoiar a padronização de práticas assistenciais e administrativas em todos os seus hospitais (Brasil, 2009b, 2010e). A primeira fase de implantação foi em agosto de 2010, conforme dados do MEC em abril de 2015 o número de usuários do AGHU atingiu a marca de 30 dos 46 HUF (UFG, 2012a). Vale ressaltar que no HC/UFG, até julho de 2016, o mesmo não tinha sido contemplado, apesar dos investimentos realizados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) Em 2010, o MEC criou a EBSERH, empresa pública de direito privado, pela Medida Provisória nº 520, de 31/12/ 2010 e depois pela Lei nº /12/2011, mais uma estratégia para dar prosseguimento ao processo de recuperação dos HU (BRASIL, 2010 a, 2013g). A mesma foi criada dias depois da 14ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) ter deliberado contra os novos modelos de gestão privatistas, inclusive contra a EBSERH. Contudo, o governo federal ressaltou que essa era a única alternativa para administrar os HUF do Brasil. Entretanto, movimentos em defesa da saúde pública, universal, de qualidade e gratuita, como a Frente Nacional contra a Privatização da Saúde têm criticado sua a implantação, afirmando que ela representa uma série de ameaça à educação e à saúde pública, já que propõe um modelo de gestão hospitalar que segue uma lógica mercantil, pois permite a exploração de atividade econômica (CFESS, 2014; FERREIRA et. al., 2014; Moysés, 2012). Neste contexto a Procuradoria Geral da República (PGR) apontou que existe na sua Lei, uma desarmonia com a LOS que determina em seu artigo 45 que os serviços de saúde dos HUE integram-se SUS. Nesse sentido, a saúde pública é um serviço a ser executado pelo poder público, mediante o SUS, com funções distribuídas entre União, Estados, Municípios e Distrito Federal (PORTUGAL, 2013).

68 Referêncial teórico 66 Apesar de sua criação em 2011, não foi adotada por muitos HU. A não adesão conforme avaliação das entidades sindicais ligadas a educação estaria ligada ao seu processo de inconstitucionalidade, com elementos que denotam sobre seu caráter privativista e representa um retrocesso no fortalecimento dos serviços públicos, sob o controle do Estado, pois traz à tona, mais uma vez, o debate sobre concepção de Estado (SINT-IFES-GO, 2014). Os grandes argumentos do governo ao cria-lá foram às determinações contidas no Acórdão do TCU no ano de 2006 (Sá, 2012), no entanto, este deu quatro anos para a realização de concursos públicos substituindo os contratos considerados ilegais, o que não ocorreu, havia dado um prazo até 31 de dezembro de 2010 o qual foi repactuado para que regularizasse a situação (SINT-IFES-GO, 2014). No HC/UFG o processo de adesão não foi tranquilo, houve muita rejeição por parte da comunidade universitária. O Sindicato dos Trabalhadores Técnico- Administrativos em Educação das Instituições Federais de Ensino Superior do Estado de Goiás (SINT-IFES-GO) promoveu várias ações para esclarecimentos sobre as conseqüências de adesão a empresa. Realizou, em 2013, junto aos demais sindicatos e à federação de sindicados de trabalhadores técnico-administrativos das IFES do Brasil (FASUBRA) um plesbicito sobre a adesão da EBSERH na UFG, com a comunidade acadêmica que opinou sobre assunto com o seguinte resultado: de 1858 votantes, 1828 votaram contra a adesão, significando um percentual de 98,38%, e 25 a favor, representando 1,34% e 5 votos em branco, 0,2% (SINT-IFES-GO, 2013). Contudo, o CONSUNI (UFG) aprovou no dia 05/12/14 pela sua adesão. Mas a reunião terminou em tumulto, pois, o Reitor, sem contar os votos favoráveis e contrários, anunciou a adesão. Fato esse que levou a revolta dos estudantes, representantes sindicais presentes, e de conselheiros. Assim depois de muita discussão o Reitor optou por outra reunião para deliberar sobre o assunto. No dia 10/12/14, reuniu em meio a um processo conturbado entre vaias e gritos de protesto contra a "privatização do HC", os conselheiros em uma votação nominal aprovaram em maioria pela legalidade da aprovação da reunião anterior, ratificando a decisão, contudo foi feito a contagem: 3 abstenções, 16 votos contrários e 37 a favor, diante disso o Reitor relatou que a aprovação da adesão à EBSERH foi considerada legal e encerrrou a reunião (UFG, 2016). O Contrato foi assinado em 29/12/2014, nº 396/2014, sendo o 29 (vigésimo nono) HU a ser gerido pela empresa (UFG, 2014 a; STECCA, 2014).

69 Referêncial teórico 67 A maioria desses contratos foi assinada por reitores/as das universidades, com explícita rejeição da comunidade universitária e sob pressão do governo federal. A Frente Nacional contra a Privatização da Saúde, a partir dos problemas evidenciados nos hospitais já geridos pela empresa, elaborou o Relatório Analítico das Irregularidades e dos Prejuízos à Sociedade, aos Trabalhadores e ao Erário, causados pela EBSERH (CRESS, 2017). 3.2 Sistema Único de Saúde e a Contratualização nos Serviços de Saúde Os sistemas de saúde encontram-se em constantes debates, relacionados com um cenário contínuo das necessidades em saúde, causados por fatores demográficos, de aumento e refinamento tecnológico da oferta, bem como do grau de exigência dos cidadãos e por outro lado um aumento contínuo da pressão sobre as contas públicas, aliados ao controle dessas (ANTUNES, 2011). O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo buscando a garantia da assistência integral e gratuita para a totalidade da população brasileira (UNESCO, 2007), adota como diretrizes a descentralização, atendimento integral, participação da comunidade. São elas que orientam a organização e o funcionamento do sistema (BRASIL, 1998 a, 2000). O cenário vivido hoje no SUS no que e refere à relação contratual com os diversos tipos de hospitais que compõem a rede de atenção, é sem dúvida decorrente de um processo longo e gradual de debates e avanços no marco legal norteador. Contudo, o MS vive por um momento decisivo no que diz respeito a espaço, modelo organizacional e relacional dos hospitais. Esta discussão atual e presente entre os gestores do Sistema tem apresentado diversas vertentes que vão desde o papel desempenhado pelos hospitais na rede, até a discussão alvo deste estudo, o modelo de contratualização (UNESCO, 2007). Não podemos analisar este modelo sem entendermos como o marco legal evoluiu até chegar neste estágio. Para tanto foi analisado de forma cronológica o avanço não apenas dessa relação contratual, mas do Sistema onde estas foram inseridas. Buscar uma visão ampla e bem definida deste processo possibilitará um entendimento mais consolidado e por consequência com maior capacidade de avaliação do processo de contratualização. No Brasil, a compra de serviços de saúde, pelo setor público, acompanhou a grande expansão da oferta de serviços privados de assistência hospitalar ocorrida na

70 Referêncial teórico 68 década de 70 financiada pelo estado, porém essa compra processava de forma desordenada sem considerar as necessidades da população (UNESCO, 2007). O SUS encontra-se em processo de consolidação, precisa de determinação e vontade política para sua completa efetivação. Traz princípios e diretrizes que podem ser capazes de proporcionar uma grande política de humanização da assistência a saúde no Brasil (AZEVEDO, 2004). Tem como um dos princípios a universalidade no atendimento à saúde. Para cumprir esse princípio constitucional, foi facultado aos gestores do SUS lançar mão de serviços de saúde não estatais. Em seu Art. 199, parágrafo 1º, a Constituição define que as instituições privadas poderão participar de forma complementar do SUS, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. Assim, foram estabelecidas as primeiras medidas de regulação e controle para a compra de serviços de saúde e evidenciando a necessidade de planejamento (BRASIL, 2013a). O SUS, instituído pelas LOS, completou, no ano de 2014, vinte e seis anos. Conforme Duarte (2014) nesse período 50 milhões de pessoas ingressaram em planos privados e 150 milhões só tinha o SUS para atendimento a saúde. Ressaltou que o custo do SUS para o MS, estado e município foi de 3,5% do PIB. Esse percentual tem sido questionado, discutido para que este valor aumente para mais de 7%, como é o caso de países altamente saudáveis. Destacamos aqui a EC nº. 29, uma forma de financiar o setor saúde, que foi aprovada em 13/09/2000, porém sua regulamentação aconteceu somente em 2012, manteve a mesma regra da emenda, não acrescentou mais recursos para o SUS, foram estabelecidas regras para a progressiva provisão dos mesmos às ações e serviços públicos de saúde. Para os Estados e Municípios deveriam ser gastos 12% e 15% do produto arrecadado dos impostos respectivamente. Contudo, a união, estados e municípios não vêm cumprindo o que prevê essa emenda (BRASIL, 2015). Conforme mostra o artigo de Campelli (2007) relatou que a EC-29 assegura apenas os recursos mínimos, cabendo aos gestores públicos aperfeiçoarem as leis orçamentárias. Pois nem o mínimo está sendo investido e que precisa haver vontade política para efetivamente priorizar a saúde, pois a necessidade de mais recursos financeiros para o setor no Brasil já está comprovada. A sociedade continua lutando para garantir mais recursos para a saúde, a exemplo da 15ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) realizada em Brasília,

71 Referêncial teórico 69 dezembro de 2015, marcada não somente pela sua diversidade e participação, mas também por sua inovação na elaboração e monitoramento de suas diretrizes, foram oito eixos debatidos: Direito à Saúde, Garantia de Acesso e Atenção de Qualidade, Participação Social, Valorização do Trabalho e da Educação em Saúde, Financiamento do SUS e Relação Público-Privado, Gestão do SUS e Modelos de Atenção à Saúde, Informação, Educação e Política de Comunicação do SUS, Ciência, Tecnologia e Inovação no SUS e Reformas Democráticas e Populares do Estado. No eixo do financiamento, com aprovação de 83,9% uma diretriz que promovam e garantem recursos financeiros estável e sustentável para SUS. Aprimorando o marco regulatório da Saúde Complementar, melhorando os processos de transparência dos recursos, no gasto, qualificando o financiamento tripartite, no sentido de assegurar a qualidade a atenção e os direitos do cidadão, respeitadas a universalidade e o caráter exclusivamente público da gestão com transparência (CNS, 2016). O panorama do financiamento foi abordado em uma publicação recente do CONASS, num dos capítulos do livro A Gestão do SUS, ratificou esse pedido da 15 ª CNS, no qual a população exige aplicação do equivalente 10% da receita bruta da união em ações de saúde. Informou ainda que, mesmo com a legislação construída ao longo dos anos, os recursos do SUS tem sido insuficiente para manter um sistema público de qualidade e universal (BRASIL, 2015). Contudo, ao longo do processo de sua implantação foi comprovado que os gastos com a saúde cresceram que a OMS registrou em 1997 valores gastos de 8%, em ,4% do produto interno bruto (PIB) mundial. O financiamento tem sido uma preocupação pemanente dos gestores, um levantamento realizado no Brasil, nos três entes federados responsáveis pelo mesmo, demonstrou que em 1993 a União aplicou 72%, os estados 12%, os municípios 16%; em 2013, vinte anos depois, o cenário era diferente, a União foi 42,59%, os estados 26,67% e os municípios 30,74%. Em estudos prospectivos de 2002 a 2020, os países da OCDE os gastos com saúde cresceram de 8,5% para 16% do PIB, nos Estados Unidos os gastos seram superiores 20% do PIB em 2020 (BRASIL, 2015b). Em Goiás, segundo Rassi Neto (2012), o governo estadual tem transgredido os mínimos constitucionais, com uma redução progressiva com os gastos com a saúde, que em 2010 gastou R$ 667 milhões, reduzindo em 2011 para R$ 624 milhões e, em 2012 cerca de R$ 630 milhões. Desde a aprovação da EC29, com esses cortes, o estado deixou de aplicar mais de 5 bilhões na saúde, levando os hospitais estaduais

72 Referêncial teórico 70 aprofundaram em uma crise de manutenção. Além desses cortes, o governo transferiu toda a rede pública hospitalar à iniciativa privada, comprometendo a regulação pelo município, contudo, relatou que a situação no município de Goiânia foi diferente, ampliou seus gastos de maneira expressiva, em 2010 foi de 657 milhões, milhões, e em 2012 cerca de 900 milhões. Concluiu que este município gastou 23% com saúde, o que não aconteceu em outros municípios goianos com população acima de 100mil habitantes e que com a redução de investimento do estado na gestão saúde, o município vem suprindo com sua capacidade. No artigo 18, inciso X da LOS, o município pode celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde bem como controlar e avaliar sua execução, no artigo 16º, inciso XV, prevê a competência da União para promover a descentralização para as Unidades Federadas e para os Municípios dos serviços e ações de saúde, demandando normas de descentralização, que foram feitas através das NOB 91, 92, 93 e 96 e pelas NOAS 2001 e 2002 (BRASIL, 2011b, 2013a). Ao longo dos 27 anos de existência do SUS, o MS tem conduzido a sedimentação do sistema, neste contexto que a NOB 96 introduziu na gestão a Programação Pactuada e integrada (PPI), adotou as diretrizes definidas a partir das necessidades, prioridades de assistência a saúde, tornou-se um instrumento essencial para a organização, alocação recursos assistenciais local, bem como as demais NOBs que trataram dos aspectos de divisão de responsabilidade entre as esferas de governo, das relações entre gestores, dos recursos federais para os estados e municípios, contudo foi na Norma de 96 que definiu a modalidade de gestão plena para os municípios e estado, sendo que no ano 2000 essa habilitação atingiu 99% dos municípios do país (BRASIL, 2006b). O processo de descentralização do SUS passou às SMS a responsabilidade pelas ações de saúde, de forma a atender as necessidades da população e para garantir o acesso oportuno, suficiente e também o desenvolvimento de ações e serviços em todos os níveis de atenção, foi estruturada a NOAS-SUS 01/2001 e a de 2002, sendo que essa reafirmou a importancia da PPI como instrumento de gestão (SOUZA, 2001). Na busca por fortalecer as condições infra-estruturais da rede hospitalar e da gestão do Sistema Nacional de Saúde(SNS) em 1996, o projeto Reforço à Reorganização do Sistema Único de Saúde (REFORSUS) representou uma

73 Referêncial teórico 71 importante iniciativa no sentido da modernização da gestão das unidades de saúde de grande porte, inovou ao estabelecer o repasse dos recursos por meio de contratos e não de convênios, condicionando-os à execução de metas e prazos estabelecidos, sendo o início na relação entre os entes federativos, embora relacionado aoprograma, inaugurou e serviu como referência nas discussões das contratualizações dos serviços (UNESCO, 2007). Toda essa mudança de descentralização ampliou o contato do sistema com a realidade social, política e administrativa do país, e com as especificidades de cada região, tornando se mais complexo, levou os gestores a buscarem uma maneira de superar essa fragmentação das políticas, programas por meio de organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde (BRASIL, 2006b). Assim, o MS, CONASS, CONASEMS pactuaram responsabilidades no campo da gestão, da atenção da saúde entre as três esferas de governo. Em 2006, após dezesseis anos da implantação do SUS pela Portaria GM/MS nº. 399 divulgaram o Pacto pela Saúde, que se constituiu em um conjunto de normas gerais, com o objetivo de superar as dificuldades que o sistema continuava apresentando desde a sua criação. Implicou no exercício simultâneo de definição de prioridades articuladas e integradas em três componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gestão, o qual promoveu inovações nos processos e instrumentos de gestão com objetivo de alcançar maior efetividade, eficiência e qualidade nos resultados das necessidades da saúde da população (BRASIL, 2006c). O Pacto pela Vida foi uma mudança radical na pactuação do SUS, reforçou uma gestão pública por resultados, permanente, com compromissos entre os gestores do SUS e prioridades relacionadas com a situação de saúde do país, quais sejam: saúde do idoso; controle do câncer do colo do útero e da mama; redução a mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade as doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malaria e influenza, hepatite e AIDS; promoção da saúde e fortalecimento da atenção básica e em 2008 foram acrescentadas mais cinco prioridades, totalizando 11 para o período de 2008 a 2011; saúde do trabalhador, saúde mental; fortalecimento da capacidade de respostas do sistema de saúde as pessoas com deficiência; atenção integralas pessoas em situação de risco ou violência e a saúde do homem (BRASIL, 2011b). O Pacto em Defesa do SUS constitui em ações concretas e articuladas pelas três esferas governamentais no sentido de reforçar o SUS, como política de estado,

74 Referêncial teórico 72 defender os seus princípios, dentre eles um projeto permanente de mobilização social, resgatando os princípios constitucionais de saúde como direito de cidadão, garantir um SUS público, universal, fazer cumprir a EC nº. 29, com outros recursos financeiros para a saúde e que seu orçamento deve ser composto pelas três esferas de governos, cada um na sua especificidade (BRASIL, 2011b). O Pacto de Gestão propôs um choque de descentralização, estabeleceu responsabilidades, de forma a diminuir as competências tornando mais claro quem deve fazer o que, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária do SUS, estabeleceu como diretrizes: regionalização, financiamento, planejamento, PPI, regulação da atenção a saúde e assistencial, participação com controle social, gestão do trabalho, educação em saúde que no prazo de um ano todos os prestadores de serviço fossem contratualizados e regulados. (BRASIL, 2011b). Conforme dados do MS em dezembro de 2008, 25 estados, ou seja, 92,5% já tinham aderido ao Pacto pela Saúde, enquanto que 51,1% dos municípios o fizeram. Em 2011, 27 estados, ou seja, 100% e nos municípios 76,12% e em 2012, o percentual de município subiu para 82,35% de adesão ao Pacto, com esse compromisso as habilitações anteriores foram substituidas (BRASIL, 2008). Os 245 municípios goianos em 2013 oficializaram a sua pactuação com o Município de Goiânia por meio da SMS, representando 100% de adesão (Kelly, 2013). Um evento realizado em Brasília, em 2008, discutiu e analisou o processo de contratualização dos HE e Filantrópicos no SUS, foi dito pelo representante do CONASEMS, que todos que militam no SUS, tem que ter conhecimento, saber que a bíblia do SUS hoje é o Pacto, um documento que deve ser lido e carregado sempre, que a política de contratualização e reestruturação dos HE, mesmo que cronologicamente tenham vindo um pouco antes, em 2004, contribuiu para melhorar a gestão no SUS (BRASIL, 2010c). O governo federal diante da necessidade de qualificar o processo de descentralização, organização e gestão dos serviços SUS, fortaleceu seus compromissos, responsabilidade com base na pactuação intergestores e regulamentou a transferência de recursos federais para as ações e serviços de saúde por meio da Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007(BRASIL, 2007 a). Conforme a Constituição Brasileira o financiamento do SUS é de responsabilidade das três esferas de governo, contudo, foi especificado em blocos: Atenção Básica, Média e Alta complexidade Ambulatorial e Hospitalar, vigilância em

75 Referêncial teórico 73 Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão SUS e Investimentos na Rede de Serviços de Saúde pelo MS, coube ao município execuções das ações dos recursos financeiros, no que se refere à atenção de MC e AC e realizarem a adesão à contratualização dos HE, dos Hospitais de Pequeno Porte e os Filantrópicos (BRASIL, 2011b). Com essa nova política de gestão a necessidade de estruturar as ações de regulação, controle e avaliação, fortalecendo os instrumentos de gestão, garantido a organização das redes e fluxos assistenciais, conforme processo de regionalização, hierarquização e integração das ações e serviços de saúde em 2008, foi instituída a Política Nacional de Regulação do Sistema Único de Saúde (PNR/SUS) por meio Portaria GM nº 1.559, de 1º de agosto de 2008, estando a mesma organizada em três dimensões de atuação: regulação do sistema de saúde, da atenção da saúde e do acesso a assistência (BRASIL, 2011b). A política de regulação da atenção à saúde consolidou um eixo estruturante para gestão SUS, viabilizou, operacionalizou por parte dos gestores na garantia de uma oferta regulada de um fluxo que permitiu o destino mais adequado e oportuno na resposta das necessidades da população. Destacou uma diretriz do pacto de gestão abrangendo três eixos: recursos financeiros para implantação dos complexos reguladores, instrumentos para sua operacionalização e programa de capacitação permanente de recursos humanos (BRASIL, 2006b, 2011b). Assim, os complexos reguladores (CR) tantos os regionais como os municipais foram implantados, permitiu articular os dispositivos de regulação do acesso com as centrais de internação, de consultas, exames, gerenciamento dos leitos disponíveis e agenda das consultas especializadas. Estes foram compostos por uma ou mais estruturas denominada centrais de regulação, as quais equipadas recebiam todos os pedidos de atendimento, processavam e agendavam as solicitações, classificadas em urgência, (atendidas pelo serviço móvel, SAMU), internações, consultas e exames, central nacional de regulação de alta complexidade (CNRAC) e a central estadual de regulação de alta complexidade (CERAC), estas últimas são regidas por Portarias especificas (BRASIL, 2006b). Regulação teve como atribuições garantir o acesso aos serviços de saúde de forma adequada, conforme os princípios constitucionais do SUS. Diagnosticando o adequado fluxo de assistência, elaborando seus protocolos, viabilizando um sistema referência e contra-referência, fazendo a gestão da ocupação de leitos e agendas das

76 Referêncial teórico 74 unidades hospitalares. Para efetivar a regulação da atenção a saúde, algumas ações foram realizadas como cadastramento dos usuários do SUS no sistema do CNS, dos profissionais, dos estabelecimentos e a contratualização dos serviços de saúde (BRASIL, 2011b). Em 2011, o governo federal e o MS, depois de vinte um anos regulamentou o SUS pelo Decreto nº 7.508/Junho 2011, estabeleceu como novidade os contratos organizativos de ação pública de saúde (COAP) que oficializou a relação entre os MS e os entes federativos, articulados por região de saúde, com a finalidade de constituir Redes de Atenção a Saúde (RAS), por meio de integração dos planos de saúde dos entes federativos em contrato, definiu metas, indicadores estabeleceu critérios de avaliação de desempenho, de divisão dos recursos financeiros necessários a implementação integrada Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde (PGASS), com normas de ficalização, avaliação e controle das despesas com saúde, visando à organização e a integralidade do cuidado (BRASIL, 2011a), esta normatização foi considerado o novo marco normativo do SUS, apesar do atraso, introduziu significativas mudanças no processo de planejamento do sistema, que obrigou a urgente reformulação do processo de PGASS até então programadas na PPI. A partir desse marco a PPI passou a ser denominada como PGASS, na qual as suas diretrizes e proposições foram pactudas pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), sendo que está é um dos instrumentos de gestão em saúde, que definiu quantitativos dfísicos e financeiros adas ações e serviços no âmbito do SUS de cada região (BRASIL, 2012c). A PPI responsável, no que se refere à assistência a saúde, pelo modelo de financiamento e as modalidades de remuneração de serviços de saúde adotados pelo SUS, trouxe um grande contingente de críticas aos processos e instrumentos da mesma, pode ser imputado, em última instância, ao modelo de financiamento dominante, de pagamento por procedimentos, baseados em tabela nacional de preços, que para maioria dos municípios existia um conflito freqüente relacionado com a transferência de pacientes, com a diferença de valores dessa tabela e os custos reais da realização das ações de saúde (BRASIL, 2011b). Entretanto, Costa e Rizzotto (2015) ressaltaram que precisamos ainda, nos posicionar firmemente com relação ao direito à saúde, organizar manifestações em torno do fortalecimento da luta pela consolidação de um SUS público, universal, livre

77 Referêncial teórico 75 e de qualidade, construída com ampla participação popular, controle social, preservando os interesses coletivos e a garantia de avanços efetivos. A literatura mostrou aspectos importantes na monitorização em saúde como um procedimento diário a ser desenvolvido na gestão, indispensável para a tomada de decisões (TANAKA e MELO, 2008). A realização do monitoramento permite visualizar dificuldades, possibilidades e intervenções necessárias para facilitar o acesso, revendo as pactuações, conforme Contandriopoulos et al. (2002) a intervenção pode ser um programa, um projeto, uma técnica, ou uma prática, assim o MS em parceria com a UFG está desenvolvendo uma pesquisa que teve incio em 2014 com término previsto para 2017, para qualificação da metodologia regional das PGASS, o qual está sob a coordenação da pesquisadora deste estudo. Com o intuído de estabelecer e organizar a RAS no SUS foi instituído a PNHOSP, por meio da Portaria nº 3.390, de 30 /12/ 2013, no qual os hospitais, que prestam serviços ao SUS deveriam atender a vinte e três itens das Disposições Gerais dispostas no capitulo I Art. 5º, a exemplo da acessibilidade, acolhimento com classificação de risco, clinica ampliada, diretrizes terapêuticas, horizontalização do cuidado, protocolo clínico, núcleo interno de regulação (NIR), de acesso qualidade hospitalar (NAQH), prontuário único, portas de urgência e emergências ininterrupto de demandas espontâneas e referenciadas de clinicas, pediátricas, obstétricas, cirúrgicas e outras (BRASIL, 2011c, 2013f). A PNHOSP, no seu art. 6º, definiu 14(quatorze) Diretrizes, no art. 7º 6 (seis) eixos estruturantes, dos quais a contratualização é um deles e faz parte integrante de outro, o da gestão hospitalar. No art. 18 da Seção II diz que: a gestão da atenção hospitalar no SUS será definida em consonância com o desenho da RAS de acordo com o papel do hospital na rede, da implementação de fluxos regulatórios, da contratualização e dos critérios de monitoramento e avaliação (BRASIL, 2013 f p.6). A contratualização foi definida nesta como: (..)A.formalização da relação entre o gestor público de saúde e os hospitais integrantes do SUS, públicos e privados, com ou sem fins lucrativos, sob sua gestão, por meio formal de contratualização. E como finalidade: a formalização da relação entre gestores de saude e hospitais integrantes do SUS por meio do estabelecimento de compromissos entre as partes, promovendo a qualificação da assistência, da gestãohospitalar e do ensino/ pesquisa (BRASIL, 2013f, p. 8 30)

78 Referêncial teórico 76 Na sequência, o MS estabeleceu por meio da Portaria nº 3.410, 30/12/ 2013 as diretrizes para a contratualização de HE no âmbito do SUS em consonância com a PNHOSP definiu as responsabilidades de cada esfera de governo, dos hospitais contratualizados nos seguintes eixos: assistência, gestão, ensino e pesquisa e avaliação, dos financiamentos dos hospitais, da contratualização, do monitoramento e avaliação (BRASIL, 2013 d). Este processo foi discutido em 2008 pelo MS por meio da SAS, em Brasília, e o resultado desse evento foi publicado, no qual vários representantes de diversos setores envolvidos na política de saúde relataram suas análises sobre essa política, das dificuldades encontradas, dos benefícios e perspectivas conforme relatadas a seguir. Foi percebido que os hospitais não cumprem a metade do que foi definido na Portaria de certificação e contratualização dos HU, mais esses aspectos poderiam ser recuperados, para isso nececessário cumprir o que foi definido e pactuado no Pacto Pela Saúde principalmente no pacto de gestão, no qual fossem garantidas as regiões de saúde e formalizar colegiados de gestão, e melhorar o planejamento em saúde (BRASIL, 2010c pag. 9). O Brasil precisa fazer da avaliação uma rotina no método de trabalho, pois, somente assim os serviços de saúde teriam mais eficiência, e que a educação e saúde precisariam caminhar juntas como aconteceu no programa de certificação e contratualização, como a própria Portaria ressaltou que a responsabilidade pelo processo foi de ambos os Ministérios (saúde e educação). Todos precisariam unir-se, superar os desafios, obstáculos e reforçar os mecanismos de contratualização, romper com pagamento por procedimento e ter remuneração baseada em responsabilidade, integralizando as ações dos serviços de saúde, que os gestores assumissem o pacto, pois o SUS é de todos e o MEC fez o caminho certo conduzindo formar profissionais com perfil adequado ao sistema (BRASIL, 2010c p. 10). O MEC, nos últimos anos, atuou mais com atenção no que se refere essa dimensão social, saúde e educação. A própria política desenvolvida para os HE mostrou claramente que trata de duas vertentes inseparáveis. Problemas enfrentados pelo ensino refletem no funcionamento dos hospitais, a contratualização deveria ser vista como uma política que respeita as diversidades das situações, permitindo os ajustes no processo, diante da complexidade da mesma, construindo relações mais duradouras e evoluindo como um modelo de gestão para outros, como é o caso do

79 Referêncial teórico 77 modelo da orçamentação global e, que os HE sejam reconhecidos pela sua dedicação 100% SUS (BRASIL, 2010 c p.11). Os HE representam estratégia importante para o desenvolvimento do SUS. Neles possuem grande referência na área do conhecimento humano, além de envolverem aspectos tecnológicos, estruturais, assistenciais, de ensino e pesquisa que contribuem com o modelo de saúde do país. Os problemas de gestão que passavam essas instituições foram importantes, mas que o financiamento também. Enumerados alguns resultados: que 213 instituições solicitaram certificação, 151 foram certificadas como HE, dessas 126 foram contratualizadas, representando mais de 84%, o MS investiu depois de 2004 mais de 358 milhões em IAC, considerado este um novo aporte financeiro para os que aderiram ao processo (BRASIL, 2010c p. 12). Uma avaliação deveria ser vista por todos os olhares, o fato de existir uma política pública implantada desde 2004, a gestão da qualidade deveria ser analisada. A contratualização como política, deve ser vista de forma diferente de estado para estado, de município para município, haja vista as diferenças entre eles. Falou se muito em eficiência, existe muito discurso e pouca ação. Reis (2011), também confirmou isso na sua tese: a política é muito boa, mas a intenção foi outra coisa. Para viabilização do contrato de gestão necessário a avaliação continua, pois evitaria vontades unilaterais, políticas públicas desvinculadas as políticas sociais e das necessidades do usuário (BRASIL, 2010c p. 15). A contratualização foi uma política implantada, há mais dez anos, inicialmente nos HE e posteriormente nos demais hospitais vinculados ao SUS, pelos MEC e MS. Realizou uma revisão bibliográfica, empreendida nas bases de dados (LILACS, MEDLINE e SCIELO) a partir de palavras relacionadas com o estudo (contratualização, hospital de ensino, contratos de gestão), mostrou alguns artigos e duas teses de doutorado relacionado com o tema. Lima (2009) em tese de doutorado identificou o impacto da contratualização em 4 HEF, analisou as suas possibilidades e limites da contratualização para melhoria do desempenho, o incremento da prestação de contas, o aprimoramento da gestão, melhoria da assistência e a maior inserção do HE na rede SUS, forneceu aperfeiçoamento dos processos de contratualização tanto nos He como para outras práticas de contratualização de serviços saúde. Reis (2011) analisou também a política de contratualização em quatro HE, objetivou caracterizar e analisar o impacto da política de reestruturação

80 Referêncial teórico 78 (certificação/contratualização) implantada pelo MS a partir de Ressaltou o autor que foi responsável pela formulação e implementação dessa política pública ora apresentada e o fez nos cargos públicos em que dirigiu ao longo de sua trajetória profissional, que não houve na sua pesquisa neutralidade de sua parte, mas o fez utilizando seus saberes e de sua experiência profissional, sendo, pois, protagonista tanto da sua tese como da historia da construção da política adotada pelos MEC/MS. Em 2012, o MS, após sete anos de iniciado a política de qualificação da atenção hospitalar no SUS, fez uma análise desse processo e resultado foi organizado e publicado o livro intitulado: A Política de Reestruturação dos Hospitais de Ensino e Filantrópicos no Brasil no Período de , sendo que este foi divido em duas partes, a primeira mostrou uma análise do Programa de Reestruturação dos HE e Filantrópicos no SUS e a segunda parte os resultados alcançados no processo de implantação da políticas na área hospitalar do MS/MEC (BRASIL, 2012). Conforme publicação, antes do inicio de 2010, não tinha ocorrido uma avaliação da implementação dessa política, dos resultados alcançados e também dos problemas e dificuldades que enfrentaram. Nesse trabalho conduzido pelo MS a pesquisa foi realizada em 131 HE e 633 hospitais filantrópicos contratualizados e definidos como HE de acordo com o cadastro dos mesmos junto ao MEC e também no CNES (BRASIL, 2012). Evidenciou-se que a distribuição maior de HE contratualizados concentrou se na região sudeste, maior população e maior renda, seguida da região sul, nordeste, centro oeste e norte, que apresenta baixa densidade populacional. Um dos pontos destacados com a contratualização foi o aumento de serviços de MC e AC, uma redução na produção de serviços de baixa atenção básica, que também foi apontado como um dos objetivos da contratualização, a partir do momento que esses serviços devem ser direcionados e realizados pelas unidades básicas de saúde. A estrutura gerencial e assistencial dos hospitais contratualizados pesquisados não evidenciou melhoras resultantes da contratualização. Verificou que nos HE possuia uma estruturação melhor que os filantrópicos tiveram como hipótese a obrigatoriedade dos processos de certificação para fazer a contratualização. Porém, há muito que investir na qualificação gerencial e assistencial dos hospitais contratualizados (BRASIL, 2012). Outro aspecto abordado nesse trabalho foi que o processo carece de uma maior profissionalização, tanto no que se refere ao próprio contrato, como no

81 Referêncial teórico 79 monitoramento das metas, dos indicadores de qualidade, do ensino e pesquisa esta com baixa resposta para a rede de serviços de saúde e ainda sugeriu ajustes no processo de contratualização, entre outras que a mesma se torne uma política de estado, hoje ainda de governo, assegurando uma estabilidade por mais tempo (BRASIL, 2012). Santos (2013) apresentou algumas vantagens da Contratualização tais como: formalização de relação entre prestadores de serviços e gestores do SUS; vinculou os recursos financeiros ao estabelecimento de metas quanti qualitativas; aprimoramento do processo de atenção a saúde e da gestão; estabeleceu um processo de acompanhamento e avaliação; favoreceu o controle social; adequação dos serviços conforme a demanda e necessidades do gestor local da saúde, possibilitando investimentos; maior transparência na relação com o gestor local do SUS; valorização dos aspectos referente ao ensino e pesquisa;indução de maior comprometimento do corpo de trabalhadores da unidade hospitalar. Entretanto, ressalta elementos a serem considerados quais sejam: reavaliação do processo, monitoramento e avaliação de indicadores, considerando as necessidades da rede, novos incentivos as RAS, como a rede cegonha, atenção as urgências e emergências, psicossocial, atenção as pessoas com doenças crônicas. O processo de contratualização emancipa um conjunto de procedimentos a gestão descentralizada, na qual constituiu um instrumento que difere responsabilidades entre as partes e permitiu obter resultados acordados com sucesso, baseado em um processo relacional de diálogo e negociação (ESCOVAL, RIBEIRO, MATOS, 2010). Figueiras, Robinson, Jakubowski (2005) relataram que a medição do resultado da contratualização representou um grande avanço para os sistemas de saúde, porém para ele é dificil avaliar o impacto do processo contratual e distingui-lo de outras funções do sistema, como a prestação de serviços, melhoria do nível de saúde, equidade do financiamento dentre outros. Mesmo que um dos pontos fortes deste processso tenha surgido para melhorar a capacidade de resposta aos cidadãos e de aumentar a eficiência da minimização dos custos associados aos cuidados de saúde Corrobora também o que Brizola, Gil, Cordoni (2011) relataram que embora haja iniciativas de incentivo à institucionalização de uma cultura avaliativa na gestão pública, a avaliação em saúde ainda é incipiente. A análise e avaliação dos hospitais,

82 Referêncial teórico 80 em especial os públicos não é tarefa fácil de execução, principalmente por falta de metodologias apropriadas e que avaliações de organizações complexas como os HE requerem indicadores confiáveis que permitam analisar seu desempenho, que possam comparar os aspectos que estão relacionados com a sua evolução da produtividade, qualidade e custos. Os autores avaliaram o desempenho de um HE antes e depois da contratualização com o SUS, usando além de dados documentais, entrevistas, indicadores propostos por Bittar (2004) e pela própria política de contatualização. Dentre outros, concluiu em sua pesquisa que a dificuldade de obtenção dos dados evidenciou fragilidade dos mecanismos de registro hospitalar, que foram decorrentes da falta de sistema que favoreçam a análise de desempenho e resultados voltados ao fortalecimento da gestão, bem como à tomada de decisão pela administação.

83 81 Metodologia 81 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de Estudo Estudo de caso descritivo-exploratório, documental, com abordagem quantiqualitativa, por entender que, para a análise do objeto estudado, uma melhor e maior complementariedade, foram necessárias as duas modalidades. O estudo descritivo visa à identificação, registro e análise das características de uma população, fatores ou variáveis que se relacionam com o fenômeno ou processo (Perovano, 2014). Quanto ao exploratório, tendo em vista que a contratualização inserida no Programa de Reestruturação dos HE não sofreu, até o momento, uma avaliação dos seus resultados mais conclusivos sobre seu impacto no desempenho do hospital pesquisado. Segundo Lakatos e Marconi (2011) este tem como objetivo interpretar os fatos numa visão geral, exigindo maior investimento em síntese, teorização e reflexão a partir do objeto de estudo. Segundo Chizzotti (2000, p.18) o estudo documental Visa responder as necessidades objetivas da investigação, é parte integrante de qualquer pesquisa sistemática (...). Desse modo, esta pesquisa abarca Leis, Decretos, Ofícios, Diretrizes Gerais da Contratualização, Convênios, POA, Relatórios de Gestão: Institucional, Ministerial, da Comissão de Acompanhamento, Estatísticos e Financeiros do HC/UFG entre outros. Para as análises dos dados numéricos da produção da assistência, das metas fisicas e financeiras utilizou a abordagem quantitativa, que procurou evidenciar a evolução das médias associadas a esta modalidade na descrição e interpretação da pesquisa. Segundo Minayo (1993) é função da estatística estabelecer a relação entre o modelo teórico proposto e os dados observados no mundo real, produzindo instrumentos para testar a adequação do mesmo. Conforme a autora, quanto mais complexo for objeto de estudo, maior deverá ser o esfoço para se chegar a uma quantificação adequada, em parte porque algumas atividades são inerentemente difíceis de serem mensuradas e quantificadas e, em parte, porque, até o presente momento, descrições matemáticas excessivamente complicadas são extremamente intratáveis, do ponto de vista de solução, para que tenham algum valor prático. Assim, com o intuito de responder parte dos objetivos específicos relacionadas aos aspectos da produção da assistência na atenção a saúde, do desempenho hospitalar, dos indicadores elaborados na política de contratualização e

84 82 Metodologia 82 os utilizados na instituição, avaliando seus resultados, antes e depois de sua inclusão na política de contratualização, a metodologia abrangeu uma fase quantitativa agregada ao estudo qualitativo, para a análise dos dados. Na abordagem qualitativa, responde às questões muito particulares de grupos, instituições, atores em relação aos valores culturais, representações sobre temas específicos, processos históricos, sociais e de implementação de políticas públicas. Trabalha com o universo de significado, motivos, aspirações, crenças, atitudes o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalização de variáveis (MINAYO, 2006). Para Chizzotti (2000), esta abordagem parte do fundamento de que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, salientando ainda que pesquisador seja parte integrante do processo de conhecimento, valoriza a contradição dinâmica do fato observado e a atividade criadora do sujeito que observa. Assim, o estudo caracterizou a percepção dos gestores vinculados diretamente e ou indiretamente sobre o processo de contratualização do hospital, as possíveis mudanças, dificuldades, benefícios que aconteceram na gestão da organização hospitalar. Um ponto que a Minayo (2006) reflete de forma crítica é as dimensões quantitativas e qualitativas na pesquisa, destacando as peculiaridades da pesquisa qualitativa, incluindo as possibilidades da combinação de método, discutindo como essas questões apresentam-se no campo da saúde, não são métodos incompatíveis e não se opõem e sim se complementam. Segundo Yin (2005), o estudo de caso é uma importante estratégia metodológica, pois permite ao investigador detalhar uma unidade em relação ao fenômeno estudado, baseia-se em várias fontes de informações relevantes, como entrevistas, análise de documentos, levantamentos de dados, análise de conteúdo e outros. o pesquisador pode participar ativamente do objeto de estudo, da coleta de dados e informações. Portanto, este estudo foi construído por um sujeito que participou ativamente nos processos e não houve neutralidade de sua ação para legitimar e cientificar todo esse trabalho. Embora considerado um método descritivo qualitativo, o estudo de caso pode utilizar na coleta e na análise dos dados vários procedimentos quantitativos e qualitativos, baseando-se em diversas variáveis intervenientes durante o período de

85 83 Metodologia 83 investigação (VENTURA 2007; BRUYNE, HERMAN, SCHOUTHEETE, 1997). Assim o estudo realizado somente nesta instituição sobre a política da contratualização implantada, considerando suas características e peculiaridades, foi considerado um caso bem delimitado. 4.2 Local do Estudo Estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG), integrante da rede de assistência à saúde, sendo este, o único hospital público de ensino federal do estado de Goiás localizado no município de Goiânia. Fundado em 23 de fevereiro de 1962 faz atendimento exclusivamente aos usuários do SUS, encaminhados pela Central de Regulação (CR) da SMS de Goiânia. Possui área construída de ,50 m², estruturada em 04 (quatro) níveis de pavimentos, o primeiro e segundo estão distribuídos entre as áreas administrativas e ambulatórios no terceiro e quarto estão concentrados os departamentos da FM e as clínicas para o atendimento aos pacientes internados (UFG, 2005, a, b, 2006, 2010, a, 2014). Apesar de ser um órgão suplementar da UFG, do ponto de vista orçamentário, o hospital passou a ser uma unidade financeira independente da universidade pela Portaria nº 04/2008 da Subsecretaria de Planejamento e Orçamento do governo federal (UFG, 2013). Certificado como HE pela Portaria Interministerial MEC/MS nº 2.378/2004 senda esta a primeira após implantação do Programa, caracterizado pela formação e interação multiprofissional e interdisciplinar, exerce um papel importante na formação de profissionais de Saúde no Estado de Goiás, por meio de estágios curriculares (em nível médio, superior, especializações Lato e Stricto Sensu) e extracurriculares, residências médicas e multiprofissionais, além de possui um programa de educação permanente/continuada para seus profissionais nas áreas apontadas como prioritárias pela Comissão de Ensino e Pesquisa, considerando também as necessidades educacionais levantadas junto aos trabalhadores de saúde (UFG, 2012a). A missão dessa instituição é promover assistência humanizada e de qualidade à saúde do indivíduo, integrando-se às políticas públicas de saúde, servindo de campo para ensino, pesquisa e extensão, tendo como visão ser identificado como hospital de referência no atendimento integral à saúde, com excelência tecnológica e humana (UFG, 2005b).

86 84 Metodologia 84 A estrutura diretiva, em 2012 era composta por um Conselho Diretor e uma Diretoria Executiva, que tinha a seguinte composição: Diretoria Geral, Diretoria Técnica, Diretoria de Enfermagem, Diretoria Administrativa e Financeira, Diretoria de Gestão de Pessoas possuindo, cada uma delas, Assessorias e Coordenações distintas. O Conselho Diretor, adotou o mesmo modelo de gestão colegiada, de caráter consultivo e deliberativo antes e depois da contratualizacão (UFG, 2005, 2012a). Dispõe de 310 leitos, porém, atualmente ativos são 260, atendimento é feito em 100% SUS, dentro da ótica de regulação de leitos e de especialidades. Estes leitos estão distribuídos em cirúrgicos e clínicos nas diversas unidades de internação como ginecologia, obstetrícia, pediatria, ortopedia, terapia intensiva adulta e de neonatologia, infectologia, cirúrgia, médica, oftalmologia e urgência/emergência. Possuindo aproximadamente equipamento médico-hospitalares, dos quais 70% desses com mais de 10 anos de uso (UFG, 2013), sendo registrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2014), como hospital geral, em atendimento ambulatorial e hospitalar de nível de atenção básica, MC e AC. Considerado unidade de referência para o município de Goiânia, estado de Goiás e estados vizinhos, conta com 34 especialidades médicas, uma equipe multiprofissional e destaca-se também no cenário nacional no tratamento de ortopedia, oftalmologia, urologia, cardiologia, neurologia, dermatologia, UTI neonatal, nas pesquisas sobre células-tronco, reprodução humana, doenças de chagas. (UFG, 2002, 2009, 2010). Oferece exames de diagnóstico de alta precisão, custo e resolução nas áreas de patologia clínica, endoscopia digestiva, ginecológica, urológica, cardíalogia e neurologia. Possui vários programas de referência no âmbito estadual e nacional, como o Núcleo de Neurociências, composto por vários Centros de Referência em: Epilepsia (CERTEPE); Parkinson e Transtornos do Movimento (CERTEM); Esclerose Múltipla (CRIEM); Coluna (CETACO); Neurologia do Comportamento e Cognição (CERCOG); Doenças Neuromusculares (CERDENE); Transtornos do Humor (CENTRO HUMOR); Neurociências (CEPEN); Laboratório de Microcirurgia e Pesquisa Experimental (LAMIPE) e em Oftalmologia (CEROF), sendo este o terceiro maior serviço universitário do país (UFG, 2013). Cumprindo com sua responsabilidade social, desenvolveu ao longo desses anos diversos programas de extensão, visando atender a comunidade goianiense com

87 85 Metodologia 85 a participação de usuários e equipes de trabalho a exemplo do Conselho Local de Saúde do HC/UFG e outros (UFG, 2013). Quadro de pessoal composto por funcionários, dos quais servidores concursados/ufg, 469 da FUNDAHC, 364 terceirizados, 87 estagiários, 146 cedidos (SMS, SES e MS), 90 voluntários e 10 pela Organização das Voluntárias de Goiás (OVG). A existência de diversos vínculos empregatícios ocorre principalmente pela extinção de vários cargos do quadro permanente e falta de concurso público para atender as necessidades de reposição e aumento de recursos humanos (UFG, 2012). 4.3 População Gestores A população do estudo foi composta por profissionais que atuaram na gestão da UFG, do HC/UFG, da SMS, do MS e do MEC antes e/ou após o processo de contratualização acontecido em 2004, e que dispuseram contribuir com a pesquisa. O critério de inclusão utilizado foi que o representante poderia ter atuado tanto antes como depois do processo. Foram excluídos dessa amostra aqueles que não atuaram em nenhum momento. Dezessete gestores (17) foram entrevistados sendo identificados e denominados segundo sua esfera de governo: GUFG (6), GSMS (7) e GMEC (2) e do GMS (2). 4.4 Coleta de dados Documentos Foram analisados os documentos disponibilizados pelo HC/UFG, SMS bem como do próprio MS e MEC tais como Portarias, ofícios, balancetes, relatórios de gestão e outros referentes ao período pesquisado. Optou-se por analisar os dados de quatro anos antes (2001 a 2004) e os posteriores a contratualização até 2013, tendo em vista que somente dois POA foram realizados nesse período e que as avaliações das metas iniciaram somente partir de Assim, para tornar viável a comparação das informações, tornando os dados homogêneos e melhor comprensão avaliação dos resultados. Alguns dos documentos utilizados foram: Contrato de Metas do SMS/UFG/HC 2002;

88 86 Metodologia 86 Convênio nº 008/2004, nº 1/2012 /SMS/UFG/HC, POA/2004/2012 e o Termo Rerratificação de 2007; Demonstrativo Financeiro, Estatístico e de Produção Assistencial do HC/UFG de 2001 a 2013; Relatórios de Gestão HC/UFG 1994 a 2001; 2002 a 2006; 2012; 2013 e 2015; Relatórios da Comissão de Acompanhamento ao Convênio de 2008 a 2013; Relatório de Gestão da UFG 2002 a 2005; de 2010 a 2014; Plano de Reestruturação do HC/UFG 2010 (REHUF); Relatório da Auditoria do TCU dos HUF (2006, e 2015); Relatório de Gestão do MEC 2012 e 2015; Relatório de Gestão do MS 2012, 2013 e CNES (2016) Entrevistas Realizada entrevista semiestruturada com os gestores ligados direta ou indiretamente ao local de estudo e que participaram do processo de contratualização. A duração da mesma foi de aproximadamente trinta minutos, permitindo assim que o entrevistado planejasse o seu tempo. Para os gestores do MS e MEC, a entrevistada deslocou-se para Brasília, aonde os dados foram coletados por meio de dois gravadores, para uma maior segurança, com os gestores municipais ocorreu na própria SMS em seus gabinetes, com os diretores do hospital em estudo na própria instituição, os que não atuavam mais na gestão mais que participaram do processo foi coletado em seus locais de trabalho. As informações obtidas foram realizadas de dezembro de 2013 a novembro de O período da coleta foi longo devido à agenda dos gestores, pois a maioria ocupava cargos de maior hierarquia no SUS, a exemplo do Ministro de Estado da Saúde do Brasil, o qual o tempo de agendamento foi superior a cinco meses. A estruturação da contratualização foi considerada a partir das recomendações contidas no Programa de Reestruturação, assim o foco foi centrado nos aspectos dessa política e relacionado com os objetivos propostos. Para tanto seguiu um roteiro de perguntas (Apêndice 1) permitindo que os gestores tivessem a

89 87 Metodologia 87 liberdade de expressar dentro do tema, sem que houvesse constrangimento, enriquecendo a pesquisa. Foram abordados aspectos quando da participação do gestor no processo, da assistência hospitalar, financeiros, da gestão antes e depois do processo. Tratou da avaliação da contratualização, identificando a partir de suas percepções os principais aspectos facilitadores, as dificuldades enfrentadas, bem como de suas perspectivas para a instituição. Apesar da existência de questões relacionadas ao tema os participantes poderam acrescentar ou sugerir sobre o assunto, constituindo se de um momento importante e rico em conteúdo. Não foram abordadas outras dimensões contidas no Programa, como ensino, pesquisa e avaliação tecnológica em saúde, para as quais possuem diretrizes próprias. Contudo, alguns gestores fizeram colocações referentes aos benefícios e dificiculdades dos HE no processo de certificação, haja visto que este precede ao processo de contratualização. Após as entrevistas, realizou-se a sistematização dos dados coletados, e adotada a análise de conteúdo de Bardin (2011), que teve por objetivo compreender criticamente os significados e os sentidos das falas, seu conteúdo explícito, implícito e o contraditório na percepção dos entrevistados, haja vista que atuam em esferas de governo diferente. 4.5 Organização e Análise dos Dados Quantitativos Estes dados foram organizados em uma matriz que produziu análise horizontal da produção da assistência hospitalar tais como: consultas, exames, internação, cirurgias e dos indicadores de desempenho utilizados no período de 2001 à Foram recorridos como parâmentros de resultados os valores disponibilizados pelas diretrizes da política de saúde proposta pelo MS para avaliar o desempenho hospitalar antes e depois da contratualização, os relacionados com as metas quantiqualitativas propostas nos dois POA/2004/2012 e no termo aditivo/2007. Outro recurso utilizado como referencial constou no anexo 1 da Portaria nº 1.006/2004 MS/MEC que descreveu vários indicadores com a devida pontuação. Os financeiros como as receitas, despesas, investimentos e do contrato de metas, após conferência precisa e validados pelo Setor de Planejamento e Custos da

90 88 Metodologia 88 instituição foram organizados em planilhas, gráficos e tabelas, agrupados por ano (2001 a 2013), que permitiu uma melhor visualização e consequentemente avaliação do período. Assim, nesta fase foram consideradas as metas físicas quantitativas relacionadas à atenção à saúde, as qualitativas dos indicadores de desempenho hospitalar relacionados com a gestão, tais como: taxas (tx) de cirurgias suspensas, ocupação hospitalar, ociosidade, mortalidade, permanência, rotatividade de Inter/Consulta, e toda produção financeira do período do estudo. Para analisar o comportamento das taxas foi feito às médias anuais das mesmas. Essa escolha está relacionada ao fato de que ao utilizar uma média de tendência central diluí-se o impacto de qualquer tipo de choque ou sazonalidade, buscando avaliar como foi o desenvolvimento das variáveis durante o período pesquisado. Como se tratou de uma análise horizontal (Quadro 5), ou seja, o hospital é comparado com si próprio ao longo dos anos, não se fez necessário agrupar a amostra em perfis semelhantes. Esta metodologia, amplamente usada na administração financeira e contábil, demonstra a variação proporcional da amostragem analisada. Esta modalidade permite ampliar a visão dos dados e informações, de modo a obtermos a exata dimensão percentual das variações e de suas tempestivas distorções, por consequência é a ferramenta que mais se adéqua às necessidades de análise em questão, que visa trazer prognósticos para gestão hospitalar. O software utilizado nesta fase do estudo foi o MS Excel (2016). Quadro 5 - Metodologia de Análise Horizontal Hospital Contratualizado Antes Depois Fonte: Elaborado pela autora/2014

91 89 Metodologia 89 Boyne e Chen (2007) identifificaram quatro questões de pesquisa relacionadas à definição de metas e sua relação com o desempenho da organização, quais sejam: clareza, número ideal, imposição ou motivação e ainda elasticidade, sendo que levam a um melhor desempenho quando são poucas, pois mobilizam recursos na direção desejada e trazem clareza de objetivo e que o contrário pode trazer ambiguidade. Apesar do anexo da Portaria nº 2352/2004, utilizar vários indicadores para mensuração da análise de desempenho, neste estudo, foi analisado somente as taxas utilizadas pela instituição em todos seus relatórios estatísticos Qualitativos Buscou entender em que consistiu o contrato, como foi conduzido o processo de contratualização, quais os benefícios e/ou dificuldades advindo com o mesmo na percepção dos gestores entrevistados. Ainda, procurou compreender como o convênio foi desenhado de forma a minimizar problemas, utilizando-se como referencial a literatura da temática. Por ser uma experiência relativamente recente, não foram identificados trabalhos acadêmicos ou relatos do programa nesta instituição, no município e em Goiás para embasar a pesquisa. As entrevistas foram transcritas, lidas, encaminhadas para os gestores por e- mail para sua apreciação e validação. As respostas também foram devolvidas por meio eletrônico, sendo que 88,23% fizeram correções e/ou complementações e 11,76% não fizeram nenhuma alteração no texto encaminhado, considerado assim as mesmas 100% validadas. O conteúdo dessas informações foi inserido, organizado e analisado por meio da utilização do software de Apoio à Análise Qualitativa (WebQDA) (SOUZA, 2011). Do ponto de vista tecnológico, não deveria recolher e tratar dados somente com observações e anotações em blocos de papel, o uso de gravadores, câmaras digitais de alta fidelidade que facilitam o trabalho, como também computadores com os mais diversos tipos de software que ajudam a organizar, transcrever, ordenar e categorizar os dados, visando uma análise mais profunda e diversificada (SOUZA, 2011). O WebQDA é um software específico destinado à investigação qualitativa em geral, proporcionando ao investigador a possibilidade de editar, visualizar, interligar e organizar documentos, criar categorias, codificar, controlar, filtrar, fazer buscas e

92 90 Metodologia 90 questionar os dados com o objetivo de responder às questões de investigação, além de permitir a interação onlineentre vários pesquisadores num ambiente de trabalho colaborativo e distribuído como a internet pode oferecer (SOUZA, COSTA, MOREIRA, 2010). Os benefícios deste sofware residem principalmente na sua interface intuitiva, mecanismos de armazenamento, pesquisa e recuperação de dados, mas ele não ignora os desenvolvimentos teóricos, técnicos e metodológicos que tiveram lugar nas últimas décadas (SOUZA, 2011). A análise de conteúdo seguiu a metodologia proposta por Bardin (2011) que trata de um conjunto de técnicas de análise visando obter por procedimentos sistemáticos, objetivos da descrição de conteúdo das mensagens indicadora quantitativa ou não, com leitura flutuante primeiro, depois a seleção das idéias, o agrupamento em categorias e em dimensões, as operações estatísticas, síntese e seleção dos resultados, inferências e interpretações. Esta autora ressalta que este método pode ser uma análise dos significados, embora possa ser também de significantes. Por outro lado, o tratamento descritivo constitui a fase inicial do procedimento, não sendo exclusivo da análise de conteúdo. Para análise das entrevistas foi utilizado aspectos relacionado à avaliação da contratualização e agrupadas segundo similaridade do conteúdo abordado como os aspectos antes e depois, os impactos como obstáculos, benefícios, recomendações e expectativas quanto ao processo. Assim foram construídas as dimensões, categorias e subcategorias com intuito de responder os objetivos propostos, descritos nos resultados. 4.6 Aspectos Éticos O Projeto de Pesquisa foi submetido apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás e aprovado em 18/11/13 sob o número (Anexo 1), estando em conformidade com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b). A coleta de dados foi inciada somente após o parecer favorável do referido, sendo que os entrevistados foram convidados a participar da pesquisa de forma livre e consentida, fornecendo as informações necessárias. Para tanto preencheram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). O direito de

93 91 Metodologia 91 confidencialidade foi preservado à medida que as informações obtidas com a autorização dos sujeitos para a gravação das entrevistas. Na divulgação dos resultados da pesquisa, não há individualização da análise e utilização dos dados e/ou identificação dos entrevistados, privilegiando-se a análise qualitativa, resguardandose o sigilo e obedecendo-se a todos os princípios éticos, não interessando de maneira alguma qualquer informação de ordem pessoal. Os sujeitos da pesquisa foram orientados quanto aos riscos mínimos que se referem em disponibilizar seu tempo em responder a entrevista e que poderiam sair da pesquisa mesmo após validação das entrevistas, caso fosse à vontade dos mesmos. A pesquisa não recebeu financiamento de órgãos de fomento, sendo que a mesma foi custeada pela autora.

94 92 CAPÍTULO III

95 Resultados e discussões 93 5 RESULTADOS E DISCUSSÕES Foram apresentados dois artigos científicos produtos da pesquisa, em Congresso Internacional, sendo que o primeiro artigo (ANEXO 5) foi no 3º Congresso Ibero-Americano em Investigacion Cualitativa(CIAIQ 2014), La Facultad de Educacion, de La Universida de Extremadura, los dias 14 a 16 julho de 2014, em Badajoz, Espanha, patrocinado pelo Programa de Pós Graduação em Ciências da Saúde(PPG-FM/UFG), e pela FUNDAHC o segundo artigo (ANEXO 6) no 4º Congresso Ibero-Americano em Investigação Qualitativa (CIAIQ 2015) e 6º Simpósio Internacional de Educação e Comunicação SIMEDUC, na Universidade de Tiradentes, nos dias 5, 6 e 7 de Agosto na Cidade de Aracaju, Brasil/2015 patrocionado pelo PPG/ Ciências da Saúde/FM/UFG e pela FUNDAHC. Os dados coletados possibilitaram a análise do objeto do estudo que teve como foco os objetivos propostos. Os conteúdos abordados no referencial teórico contribuíram para direcionar e consubstanciar, de um modo geral, nos marcos das políticas do HE e do SUS, bem como os contornos assumidos diante da implantação do programa e as estratégias utilizadas, sobretudo a contratualização. Neste capítulo de resultados e discussões centrado na análise dos dados da pesquisa de campo referentes à política implentada, optou-se, inicialmente, por contextualizar e caracterizar este processo na instituição, destacando os convênios, seus POA, as quais contribuíram para alcançar os objetivos elecandos 5.1 Caracterização do HC/UFG no Processo de Contratualização A integração do hospital no processo de contratualização ocorreu por meio do Convênio nº 008/2004, o qual teve validade por cinco anos, sendo prorrogado até janeiro de 2011 pelo Processo /2010. Realizado ainda, um Termo Aditivo e de Rerratificação ao primeiro convênio em 2007 alterando além de valores financeiros, as metas quanti-qualitativas. Por fim o convênio 01/2012 firmado com validade até 2017 pelo Processo / 2012, proporcionando a sua inserção no SUS, definiu seu perfil assistencial na rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços de saúde visando à garantia da atenção integral à saúde aos municípios de Goiânia e os pactuados (UFG, 2012). A contratualização levou a instituição a um processo de estabelecimento e acompanhamento do POA com novas regras de funcionamento para o convênio já

96 Resultados e discussões 94 estabelecido em 2004, os quais foram objetos de constantes reuniões envolvendo gestores, profissionais do HC, da SMS, da Reitoria da UFG, do MEC e do MS. Foi necessária a mudança de fluxos operacionais para propiciar a regulação dos procedimentos realizados pelo hospital, fato este que provocou a resistência dos servidores, professores, alunos e usuários, ocasionando também diversas reuniões entre os mesmos e os gestores do HC(UFG,2006). O primeiro convênio estabeleceu como instrumento de controle, uma comissão de acompanhamento, constituído por representantes do hospital, da SMS, da comunidade acadêmica e usuários, para acompanhar sua execução no tocante aos custos, cumprimento de metas estabelecidas no POA e avaliação da qualidade da atenção à saúde dos usuários. Ressaltamos que essa comissão foi constituída inicialmente em maio de 2005, e reuniu-se uma única vez, mediante convocação do Secretário Municipal de Saúde (Of. nº 3747/2006/ SMS). Em 2006 uma nova gestão aconteceu no interior do HC levando a um Termo Rerratificação, haja vista que o POA elaborado anteriormente não atendia realmente o quantitativo da produção realizado pelo hospital. Este teve como objetivo colocar em funcionamento a UTI Pediátrica e Neonatal, contudo a mesma não aconteceu devido à falta de recursos humanos. Outro fato foi que o POA deveria ser revisto e adequado anualmente, isso também não aconteceu, a inexistência de uma metodologia de revisão periódica dos valores financeiros do contrato de gestão, era um aspecto sempre questionado e cobrado, apesar das solicitações repetidas nos relatórios da comissão de acompanhamento ao convênio. Conforme estabelecia a Cláusula 8 do primeiro convênio, a instituição se obrigava a encaminhar à SMS, relatórios mensais e anuais das atividades desenvolvidas e dos documentos referentes aos serviços executados. Entretanto, durante o ano de 2005, nenhum relatório mensal foi enviado, e tão pouco o anual. Este fato levou a SMS a solicitá-los, bem como os nomes dos representantes do hospital que integrariam a comissão de acompanhamento (Of. nº 3747/2006/ SMS). A SMS designou por meio da Portaria nº 0363/2008 outros profissionais para comissão de acompanhamento do convênio, dos quais três eram representantes da SMS e três do HC/UFG. A composição desta não aconteceu de acordo com o que estabelecia a Portaria da contratualização. Conforme o gestor local a época relatou que uma comissão grande não se reuniria, como aconteceu com a anterior, no qual a mesma tinha vários representantes e não funcionou. Assim, esta nova comissão só

97 Resultados e discussões 95 teve somente representantes da SMS e do HC, no qual iniciou seus trabalhos no acompanhamento do contrato, na emissão de relatórios regulares, na avaliação das metas pactuadas, somente a partir de Depois da realização do Termo de Rerratificação em 2007, com mudanças nas metas quantitativas agrupados em dez grupos de indicadores por procedimentos, diferentes do que tinha sido pactuado em Nas análises realizadas sempre foi solicitado acerto de contas e alterações nas metas físicas e financeiras contidas no POA, deste termo, conforme estabelecia o Programa, porém, não houve mudança de postura por parte do gestor local para o fato, conforme, os relatórios disponibilizados pela comissão de acompanhamento. Assim vale dizer que a política de contratualização não desacandeou o esperado nesta instituição no que se referiu a esses aspectos (Of. DG. nº 299, 30 de Dezembro de 2009). Em 2010 foi constituída outra comissão pela Portaria nº 1003/2008, devido à mudança de governo dos gestores na SMS e no próprio hospital em estudo (Of. DG nº 338/2010), mais uma vez, esta foi constituída somente com membros do hospital e da SMS, contrariando novamente o que preconizava o Programa. Foram alegados os mesmos motivos, pelo Gestor local, que uma comissão maior dificilmente se reuniria conforme estabelecido, assim não teve represetantes da comunidade, de alunos e outros. Essa comissão conseguiu se reunir e avançar em muitas atividades à exemplo na perspectiva da regulação, sem prejudicar as atividades de ensino e pesquisa. Uma das soluções encontradas pela gestão do HC foi à criação do Núcleo Interno de Regulação (NIR) que atuou nos procedimentos de regulação de todas as internações (UFG, 2010). Foram realizados dois POA/2004/2012, um Termo Aditivo Financeiro/2005 e um Termo Rerratificação/2007 ao primeiro convênio no período pesquisado, sendo desconsideradas as diretrizes da política, em fazer anualmente um POA, com correções de valores e metas. Abaixo está descrito parte desses documentos integrante dos convênios realizados com UFG/SMS/HC necessários para atender as análises dos objetivos propostos Convênio nº 008/2004, Plano Operativo Anual 2004 e o Termo Rerratificação de O primeiro POA elaborado para este Convênio estabeleceu metas físicas, de qualidade, as características, capacidades gerais dos serviços e atividades

98 Resultados e discussões 96 pactuadas, bem como a explicação das diretrizes e metas estabelecidas para cada uma das áreas de atuação quais sejam: Atenção a saúde, Atividades de Ensino, Pesquisa, Aprimoramento e Aperfeiçoamento da gestão hospitalar. Foi considerado também a missão institucional, a necessidade de saúde apontada pelo gestor do SUS, a realidade sanitária loco-regional, com ajustes no perfil assistencial da unidade e sendo aprovado pelas partes envolvidas. Dentro da proposta organizacional de saúde do município de Goiânia, macrorregião e estado, a instituição garantiria o acesso aos serviços pactuados de forma regular e contínua, segundo a programação especifica para cada uma de suas áreas de atuação, reforçar o seu papel de referência hospitalar para urgência e emergência, fortalecendo seu perfil assistencial de concentrar suas ações na atenção hospitalar e ambulatorial de MC e AC. Para o período inicial foi pactuado uma redução de vinte por cento (20%) nas ofertas de consulta de atenção básica e um aumento de vinte por cento (20%) nas atividades de MC e AC, tanto no nível ambulatorial quanto hospitalar, desenvolver suas ações aos usuários de forma humanizada. Ressaltando o Programa Municipal de Humanização da Atenção a Saúde em consonância coma Política Nacional de Humanização (PNH) do SUS, observando também os protocolos técnicos de atendimentos estabelecidos pelo MS, gestores dos SUS e estabelecendo para isso metas e indicadores de qualidade para todas as atividades de saúde. Todas as atividades assistenciais desenvolvidas e contratualizadas foram reguladas, conforme prazo estabelecido de um ano e de acordo com os mecanismos de controle e regulação existentes de modo a permitir a disponibilização das melhores alternativas de atenção ao usuário (UFG, 2004). As metas físicas pactuadas no primeiro POA foram agrupadas em 21 grupos de procedimentos, conforme a média dos anos 2003 e 2004, porém não foi por esse cálculo encontrado no pactuado, conforme detalhado na terceira coluna da Tabela 1 (UFG,2004).

99 Resultados e discussões 97 Tabela 1 - Distribuições das Metas Físicas/HC/UFG/ Grupo de Procedimento 2003, 2004, e Meta Pactuada. Grupo Procedimento Meta Pactuada 01 - Ação Executada pela Enfermagem e outros de nível Superior 02 - Ações Médicas Básicas Ações Básicas em Odontologia Ações Exec. P/ outros prof.de nível superior Proc. Real. Médicos, outro nível superior e médio Cirurgia ambulatorial especializada Procedimentos traumato-ortopédicos Ações Especializadas em odontologia Patologia Clínica Anatomia Patológica e Citopatologia Radiodiagnóstico Exames Ultra-sonográficos Diagnose Fisioterapia (por Sessão) Terapias Especializadas (Por Terapia) Anestesia Hemodinâmica Terapia renal substitutiva Quimioterapia - Custo Mensal Tomografia computadorizada Homoterapia Total Fonte: POA (2004). As metas físicas e de qualidades acordadas neste POA não foram avaliadas pela comissão de acompanhamento a época, mas os valores pactuados da meta quantitativa ficaram acima do que realmente a instituição conseguiu produzir, apesar de não ter tido análise, dados da instituição comprovaram que a produção da assistência hospitalar ficou aquém do pactuado e os valores financeiros faturados acima em vários períodos, descrito na análise do contrato posteriormente. Tabela 2 - Distribuições das Metas Físicas HC/UFG/ Clínica 2003 a 2005 e Meta Pactuada Especialidade Meta Pactuada Clínica Cirúrgica Obstetrícia Clínica Médica Pediatria Total Fonte: POA/2004.

100 Resultados e discussões 98 O mesmo aconteceu com o quantitativo pactuado com a produção de internações por clínicas, Tabela 2. Tabela 3, constam os recursos financeiros pactuado na primeira contratualização em 2004, o 1º Termo Aditivo/ 2005 e no Termo de Rerratificação/2007 no qual apresentou um valor pré-fixado para a MC, baseada numa série histórica de produção financeira referente aos primeiros quatro meses de Tabela 3 - Distribuição dos Recursos Financeiros HC/UFG/Mensal e Anual 2004, 2005 e 2007 RECURSOS CONVÊNIO ORIGINAL DEZ/2004 1ºTERMO ADITIVO Out/2005 Termo de Rerratificação/07 COMPONENTE PRE-FIXADO Média Complexidade R$ ,50 R$ ,50 R$ ,83 FIDEPS R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 IAC R$ ,63 R$ ,63 R$ ,63 Programa R$ ,33 R$ ,33 Interministerial Hemocentro R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 Subtotal R$ ,13 R$ ,46 R$ ,79 COMPONENTE PÓS-FIXADO Alta Complexidade R$ ,69 R$ ,69 R$ ,62 FAEC R$ ,85 R$ ,85 R$ ,85 Subtotal R$ ,54 R$ ,54 R$ ,47 TOTAL/MÊS R$ ,67 R$ ,00 R$ ,26 TOTAL/ANO R$ ,04 R$ ,00 R$ ,12 Fonte: Convênio 008/2004 A instituição continuou recebendo o valor do incentivo do FIDEPS, sendo este incorporado ao convênio. A partir de 2004, passou a receber o Incentivo de Adesão Contratualização (IAC), o qual deveria corresponder o valor máximo de 26% da produção paga de internações na MC, referente aos primeiros quatro meses de 2004, exceto os procedimentos de FAEC de MC, contudo conforme documento encaminhado ao CGHOSP/DAE/SAS/MS (Of. Fin nº 33/08) este valor não correspondeu o que preconizava a Portaria. O valor anual foi de R$ ,56 enquanto que o devido deveria ser de R$ ,12, perfazendo uma diferença anual de R$ ,36, contudo não houve consenso nesta diferença, entre o MS e o hospital. O valor recebido continou o mesmo e menor que o recebido pelo FIDEPS. Outro incentivo recebido no 1 Termo Aditivo em 2005 referente foi referente ao Programa Interministerial de Reforço e Manutenção dos HU (REFORSUS), correspondeu a um valor anual de R$ ,00, neste a parcela referente a 10%

101 Resultados e discussões 99 do total da MC, foi de R$ ,18, o qual seria repassada conforme avaliação de desempenho institucional, ou seja, vinculadas as metas qualitativas, conforme pactuado no primeiro POA, mas essa avaliação não aconteceu, conforme informado anteriormente não houve avaliação do contrato. O HC possuia um convênio com a Secretaria Estadual de Saúde (SES) (2003 a 2011) correspondendo a cinqüenta por cento da produção ambulatorial do Hemocentro. Com relação à AC apresentou um aumento na orçamentação em 2007, o mesmo aconteceu com o pré-fixado, contudo no FAEC, procedimento pós-pago, permaneceu o mesmo valor. No 1º Termo Rerratificação em 2007 foi utilizado uma condicionante para recebimento dos recursos financeiros, porém este não era específico para os HE, conforme análise documental. Este fato levou muita discussão a época da assinatura deste. A exemplo do repasse do valor da parcela do pré-fixado estaria condicionado ao cumprimento de metas, dos quais 10% as qualitativas e 90% as quantitativas, Quadro 6. Quadro 6 - Distribuição Percentual de Repasse do Valor Fixo, conforme Pontuação das Metas Quantitativas, 2007 Cumprimentos Metas Físicas Valor Financeiro a ser Recebido do Pré-fixado 95% a 105% 100% 81% a 94% 80% 70% a 80% 70% Fonte: 1 Termo de Rerratificação, 2007 Outro aspecto referiu ao cumprimento de metas físicas, que se estas ficassem menor que 70% por três meses seguidos ou cinco alternados, o hospital voltaria a receber por produção dos procedimentos por dois meses, como era antes da contratualização. Todos esses aspectos pactuados estavam em desacordo a Portaria dos HE, mas foi por estes percentuais que as mesmas foram analisadas pela comissão de acompanhamento até a realização do Convênio/2012, Quadro 7. Conforme o rol de metas quantitativas a instituição deveria fornecer 50% ou seja, consultas/mês de primeira vez ao CR, sendo que 10% destas consultas foram destinadas para o hospital denominado de reserva técnica, porém, esse número a instituição não possuía. Fato fato esse que levou ao não cumprimento desse indicador, conforme análise posterior. As consultas realizadas descritas como meta

102 Resultados e discussões 100 no indicador dois do Quadro 7, incluiam tanto as de primeira, com as de retorno, sendo esta a maioria. Quadro 7 - Distribuição das Metas Quantitativas, HC/UFG/2007 Indicadores por Números Meta Peso 1) Consultas disponibilizadas no CR ) Consultas realizadas ) Exames de patologia clínica realizados ) Exames de radiodiagnóstico realizados ) Exames ultrasson e diagnose realizados ) Internações de MC autorizadas pela CR ) Internações de AC autorizadas pela CR ) Internações de MC realizadas ) Internações de AC realizadas ) Cirurgias ambulatoriais realizadas Total 20 Fonte: Termo de Rerratificação, 2007 Os pacientes iniciavam e continuavam seu tratamento na instituição, conforme os números de consulta de retorno informado, mostrando assim que não era feito a referência para as unidades básicas. A justificativa dada era que consultas com especialistas e tratamentos específicos não tinham nas unidades básicas. Este fato era uma realidade alegado pelos gestores institucionais. Mas, com a política de regulação, as unidades básicas do município passaram a ser melhores equipadas e o sistema de referência e contra referência foi sendo aos poucos adotado pelos profissionais. As metas qualitativas relacionadas aos indicadores de desempenho foram: Taxa (Tx) de pacientes com acompanhantes, média permanência, ocupação leitos destinados ao SUS, implantação do acolhimento com classificação de risco, avaliação semestral de satisfação de usuários, implantação de programa de humanização de atenção, implantação educação permanente para profissionais, sendo que cada uma com sua pontuação, que somados dariam mil pontos. Para o repasse dos 10% do valor fixo, a instituição teria que obter mais de novecentos pontos desses indicadores para avaliar a análise de desempenho, Quadro 8.

103 Resultados e discussões 101 Quadro 8 - Distribuição das Metas Qualitativas, HC/UFG/ 2007 Indicador Meta 2007 Pontuação Tx de Pacientes com Acompanhantes 1:1 100 Tx Média de Permanência Tx de Ocupação Hospitalar Maior ou igual a 70% 200 Implantaçao do Acolhimento com Sim 100 Classificação de Risco Implantaçãodo programa de Educação 100% 100 Permanente p/ profissionais do Hospital Avaliação Semestral de Satisfação dos 100% 100 Usuários Total Geral de Pontuações 1000 Fonte: Termo de Rerratificação, 2007 As metas qualitativas não foram analisadas como as quantitativas pela comissão nesse período. Apesar do hospital não conseguir atingí-las, não houve por parte do gestor local punição por esse não cumprimento. Nas reuniões da comissão a prioridade sempre foi o quantitativo apresentado. Apesar de não atingir às txs de permanência e ocupação, possuía um serviço de acolhimento com classificação de risco implantado bem antes da contratualização em 1998, porém com o nome de Serviço de Triagem, e que em 2003 adotou a nomenclatura sugerida e pelo MS, conforme PNHOSP (BRASIL, 2013f). Apesar do convênio ter validade por cinco anos, em 2009 a SMS elaborou outra minuta, contudo não foi assinado, devido ao conteúdo que não se aplicavam aos HE, com prejudizo para as atividades de ensino, pesquisa e extensão do HC. Assim os representantes da comissão de acompanhamento da instituição solicitaram a prorrogação do convênio 008/ 2004, conforme documento encaminhado pela direção geral ao reitor da UFG (OF. DG n 299/2009) e posteriormente solicitou ao MS e MEC assessoria para elaboração de um novo convênio de 2012 (OF. DG. n 249/2009), com basa da política dos HE, tendo em vista a falta de consenso entre os gestores Convênio nº 01/POA/2012 A elaboração deste convênio foi melhor estruturada que anterior, pois foi utilizada a Portaria específica para HE. Entre outros aspectos pactuados, foi definido que o repasse financerio do valor pré-fixado estaria condicionado a dez por cento ao alcance de metas qualitativas e noventa por cento de metas quantitativas, contudo não haveria corte ao não cumprimento das mesmas e sim seria feito um acerto de contas anualmente todo mês de agosto.

104 Resultados e discussões 102 Definiram que se houvesse interrupção de ações e serviços pactuados, os mesmos deveriam ser aprovados de comum acordo, e incorporados por um termo aditivo, caso fosse necessário. A proposta de atuação foi de reforçar seu papel de referência hospitalar, concentrando suas ações na atenção hospitalar e ambulatorial de MC e AC, assumiu o compromisso de proporcionar de forma humanizada suas ações de saúde e centradas nos usuários e seus familiares, conforme as diretrizes preconizadas na PNH do SUS. A partir da contratualização outras ações de gestão que a instituição deveria providenciar em atenção ao convênio era disponibilizar 100% dos leitos a central de regulação do SMS, apesar dos leitos serem todos do SUS, estes não eram regulados pelo sistema e sim controlados pelas as especialidades médicas da instituição. As internações aconteciam mediante a autorização dos residentes, a justificativa dada pelos professores era que por ser HE, somente a academia saberia que tipo de caso poderia internar nos leitos, para fins de ensino, por isso foi chamado por muitos de os donos dos leitos, mesmo com intuito de atender o convênio, essa realidade persistiu na unidade. Outra comissão de acompanhamento foi constituída, o hospital deveria apresentar um do Plano Diretor, que não foi executado, contudo, para atender ao programa REHUF em 2010, um planejamento com diagnóstico situacional foi realizado (AZEVEDO, SOUSA 2012). Conforme descritos nos POA/2004/2012 não houve alteração significativa na quantidade de especialidades, na estrutura e capacidade física instalada, Quadro 9 e Quadro 10. Houve melhoria em vários ambientes por reforma, contudo o quantitativo de leitos foi diminuído por falta de pessoal. A capacidade instalada descrita acima nos POA não foi utilizada para compor a matriz elaborada para fazer a análise do período, pois estes não estavam atualizados como os dados disponibilizados pelo o Setor de Planejamento e Custos da instituição.

105 Resultados e discussões 103 Quadro 9 - Descrição das Especialidades Oferecidas/HC/UFG/ Ambulatorial Especialidade Especialidade Clínica médica Reumatologia Anatomia patológica Dermatologia Cirurgia geral Pediatria Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Neonatologia Ortopedia Medicina interna Neurologia Cirurgia de cabeça e pescoço Neurocirurgia Cirurgia plástica Anestesiologia Oftalmologia Cardiologia Otorrinolaringologia Endocrinologia Proctologia Genética Urologia Gastroenterologia Cirurgia vascular Hepatologia Geriatria Hematologia Ginecologia e obstetrícia Quimioterapia Cirurgia torácica Nefrologia Psicologia Oncologia Fonoaudiologia Odontologia Serviço Social Pneumologia Nutrição Psiquiatria Fonte: POA, 2004, 2012.

106 Resultados e discussões 104 Quadro 10 - Infra-estrutura do HC/UFG a Partir da Contratualização Salas Quant. Leitos Quant. Urgência e Emergência Leitos Cirúrgicos Consultórios médicos 13 Oftalmologia 2 Consultório de Odontologia 1 Plástica 5 Atendimento Feminino 3 Neurocirurgia 12 Atendimento diferenciado 3 Nefrourologia 9 Atendimento Masculino 3 Torácica 5 Atendimento Pediátrico 4 Cardiologia 5 Curativo 1 Buco Maxilo Facial 2 Gesso 1 Ortopedia traumatologia 38 Higienização 1 Otorrinolaringologia 7 Pequena Cirurgia 1 Ginecologia 12 Repouso/observação 1 Cirurgia Geral 52 indiferenciado Repouso/observação pediátrica 1 Sub-Total 149 Sub-Total 33 Ambulatorial Leitos Clínicos Clínicas Básicas 15 Cardiologia 10 Clínicas especializadas 88 Clinica Geral 44 Clínicas indiferenciadas 6 Nefrourologia 6 Odontologia 2 Hematologia 6 Consultórios não médicos 18 Neonatologia 5 Sala de enfermagem 2 Neurologia 2 Sala de Gesso 2 Pneumologia 11 Sala de Imunização 1 Sub-Total 84 Sala de Pequena cirurgia 3 Sub-Total 137 Hospitalar Leitos Complementares Sala de Cirurgia 11 UTI Neonatal 8 Sala de cirurgia Ambulatorial 1 Unidade de Isolamento 1 Sala de Recuperação 14 UTI Adulto 17 Sala de Parto Normal 1 Obstetrícia Cirúrgica 20 Sala de Pré Parto 1 Obstetrícia clinica 4 Alojamento conjunto 20 Pediatria clinica 30 Sub-Total 48 Psiquiatria 15 Sub-Total 95 Total de salas 218 Total de leitos 328 Fonte: Convênio 01/ A programação orçamentária neste segundo POA mostrou aumento no componente pré e pós-fixado, contudo, os incentivos permaneceram sem reajuste.

107 Resultados e discussões 105 Com a implantação do programa REHUF, os recursos referentes ao mesmo passaram a fazer parte dessa orçamentação, Tabela 4 : Tabela 4 Distribuição dos Recursos Financeiros, Programação Orçamentária/ HC/UFG/2012 Programação orçamentária MENSAL ANUAL 1. Componente pós- fixado 1.1. Pós-fixado: AC R$ ,14 R$ , Pós-fixado: FAEC R$ ,06 R$ ,72 Subtotal R$ ,20 R$ ,40 2. Componente pré-fixado 2.1. MC R$ ,30 R$ , Incentivo a Contratualização (IAC) R$ ,63 R$ , Incentivo Interministerial R$ ,33 R$ ,96 SUBTOTAL R$ ,26 R$ ,07 3. Componente incentivo/rehuf 3.1. REHUF/2010 R$ ,29 R$ , REHUF/ 2012 R$ ,00 Subtotal R$ ,29 R$ ,43 Total R$ ,75 R$ ,90 Fonte: Convênio 001/2012 Secretária de Saúde Municipal de Goiânia e Universidade Federal de Goiás/Seção Planejamento, Orçamento e Custos Neste POA as metas físicas pactuadas, foram agrupadas por grupos de procedimentos, aumentando em mais dois indicadores, passando a ser 12, porém com meta mais exequíveis quanto ao número de consultas disponibilizadas ao CR, Quadro 11. Quadro 11 - Demonstrativo das Metas Quantitativas Pactuadas HC/UFG, 2012 Indicadores por Números Meta Peso 1) Consultas disponibilizadas no CR ) Consultas ambulatoriais realizadas ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0202 realizados ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0204 realizados ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0205 realizados ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0206 realizados ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0211 realizados ) Procedimento do grupo 02, subgrupo 0209 realizados ) Internações MC realizadas leitos obstétricos ) Internações MC realizadas leitos cirúrgicos ) Internações MC realizadas leitos clínicos ) Internações MC realizadas leitos pediátricos 60 1 Total 20 Fonte: POA, 2012.

108 Resultados e discussões 106 Conforme estabeleceu o programa de contratualização a avaliação ao cumprimento das metas quantiqualitativas deveria ser realizada mensalmente pela comissão de acompanhamento do convênio, conforme dados dos relatórios da instituição, sistema de regulação da SMS de Goiânia as reuniões apesar de regulares, foram realizadas trimestralmente, a pedido do próprio gestor local, pois os relatórios estatísticos não eram disponibilizados todo os meses para serem avaliados. Foi acordado que deveria ser realizado anualmente no mês de agosto um acerto de contas, considerando os valores produzidos e não pagos, as metas quantitativas não alcançadas deveria ser estabelecido em serviços prestados, de acordo com a necessidade da SMS e capacidade do hospital (UFG, 2012). As metas qualitativas pactuadas cada uma com sua pontuação como: Comissão Intra-Hospitalar de Captação de órgãos, Tx Média de Permanência Geral, Ocupação Hospitalar, Acolhimento com Classificação de Risco, Mortalidade Hospitalar Geral, Redução na Tx de Infecção Hospitalar em pacientes submetidos a cirurgias limpas, Índice de profissionais do hospital capacitados/mês, não foram avaliadas como as quantitativas, sendo que o repasse dos 10% do valor fixo contratualizados foram repassados, mesmo a instituição ter apresentando valores de taxas de indicadores abaixo do pactuado (UFG, 2012). 5.2 Análises dos dados Quantitativos Produção da Assistência a Saúde e Indicadores de Desempenho Hospitalar HC/UFG (2001 a 2013) Foi realizada somatória minuciosa dos dados da produção da assistência hospitalar e indicadores de cada ano do período pesquisado, os quais foram disponibilizados e conferidos pelo Setor de Controladoria e Custos do HC levando a construção da Tabela 5.

109 Resultados e discussões 107 Tabela 5 - Matriz da Análise da Produção da Assistência Hospitalar e Indicadores de Desempenho HC/UFG 2001 a Consultas Ambulatórios Pronto Socorro Exames Internação Leitos Altas Óbitos Centro Cirúrgico Cirurgias Eletivas Cirurgias Emergência Cirurgias Suspensas Média diária de cirurgias 28,81 30,00 23,00 28,16 26,36 26,48 22,44 23,93 23,97 28,29 28,63 27,24 33, Pequenas Cirurgias Taxas Cirurgias Suspensas 20,33% 18,25% 23,48% 21,82% 21,09% 21,97% 22,81% 21,45% 22,03% 23,27% 26,21% 26,26% 23,50% Ocupação 71,50% 72,17% 67,92% 62,65% 61,14% 59,81% 67,46% 57,30% 57,12% 60,95% 64,69% 72,06% 71,04% Ociosidade 28,50% 27,83% 32,08% 37,35% 38,86% 40,19% 32,54% 42,70% 42,88% 39,05% 35,31% 27,94% 28,96% Mortalidade 2,95% 3,10% 2,98% 3,13% 2,66% 2,82% 2,85% 3,52% 3,52% 3,61% 3,66% 2,88% 2,65% Permanência 7,04% 7,25% 7,43% 7,22% 6,09% 5,98% 6,84% 6,23% 5,68% 6,02% 6,88% 7,08% 6,14% Rotatividade 3,05% 3,03% 2,78% 2,66% 3,06% 3,23% 2,93% 2,79% 3,09% 3,08% 2,77% 3,76% 3,53% Interconsulta/Consulta 3,81% 3,81% 3,19% 3,12% 3,49% 3,71% 3,49% 3,73% 4,36% 4,39% 4,83% 4,67% 5,29% Fonte: Seção de Planejamento e Custos, 2014.

110 Resultados e discussões 108 A análise dos dados mostrou que no período (2001 a 2013) a instituição teve redução de consultas, exames e cirurgias (Tabela 5). Em relação ao número total de consulta registrou um percentual negativo de 26,70%, sendo 24,05% de ambulatório e 33,64% de urgência/emergência. O mesmo aconteceu com quantidade de exames que tiveram uma redução com percentual negativo de 26,64%. Embora o hospital seja uma unidade de maior complexidade, muitos atendimentos de menor complexidade ainda foram realizados na Instituição. Contudo, com a contratualização e com organização dos serviços da rede de saúde do município, muitas consultas foram direcionadas para as unidades básicas de saúde, permitindo direcionar os casos de menor complexidade. Esta redução pode ser atribuída também à reforma do pronto socorro (PS), que passou a funcionar em um local menor a partir de 2012, apesar da obra estar concluída, ainda não está funcionando por falta de pessoal e equipamentos. Brizola, Gil, Cordoni (2010) relataram que a redução no quantitativo de atendimentos de urgência/emergência foi considerada positiva, elevando-se o índice de desempenho quanto ao perfil institucional e que a implantação da classificação de risco nas unidades foi um fator relacionado com a contratualização e também era uma meta de qualidade a ser considerada, no convênio deste hospital. As cirurgias eletivas tiveram um decréscimo de 24,50% (2001 a 2012), vindo a aumentar esse percentual em 68,56%(2013). Nas cirurgias de urgência houve pouca oscilação no quantitativo após a contratualização, somente (2011 e 2012) tiveram um aumento de 17,39 % e 47,19% respectivamente em relação ao ano de Lobo et al (2009) encontraram redução em cirurgias na maioria dos HE pesquisados após a contratualização, corrobolorando com os dados analisados deste estudo. Nas pequenas cirurgias tiveram um decréscimo acentuado 74,83% de (2001 a 2013), fator coadjuvante foi à falta de profissional especializado para esse tipo de atendimento, uma vez que o hospital não possui corpo clinico próprio e conta com a colaboração dos docentes da Faculdade de Medicina e nesse caso especifico, não houve substituição para os casos de aposentadoria sendo direcionadas as pequenas cirurgias para rede básica de saúde. Contribiu para essa pesquisa, o estudo de Barata, Mendes, Bittar (2010), que concluíram que a realização de procedimentos de baixa complexidade nos HE apresenta vários inconvenientes, entre os quais utiliza-se um serviço de alta capacidade instalada, custo maior, com pessoal especializado e, que

111 Resultados e discussões 109 atendimentos de menor complexidade e menor custo deveriam ser melhores realizados em unidades básicas de saúde. Em relação às internações os dados encontrados foram pouco variáveis antes e após o processo, podendo dizer que houve um percentual menor de 16,13%, de (2001 a 2004), que voltou a subir em (2005, 2006, 2009, 2010, 2011 e 2013), diminuindo em (2007, 2008 e 2012), Tabela 5. Embora o HC possua capacidade instalada de 310 leitos, houve diminuição nesse quantitativo, em 2013 eram ativos 260, um percentual de 16,13% menor. Esse fato estaria relacionado com as reformas das unidades do PS e Clinica Cirúrgica, sendo que esta teve inicio em 2012, manteve-se até 2013, e ainda os leitos não foram totalmente ativados, devido à falta de reposição de pessoal da equipe de enfermagem, decorrentes de aposentadorias e rescisão contratual de pessoal cedido pela SMS (UFG, 2013). O Estado de Goiás possui 246 municípios com uma população de habitantes, possui leitos hospitalares, sendo que destes são leitos SUS. A região metropolitana de Goiânia concentra a maior parte 8.439, destes localizam-se em Goiânia, dos quais são leitos SUS a maioria encontra-se na rede privada e na rede pública, o HC representou 7,6% dos leitos hospitalares SUS do município (GOIÂNIA, 2015). O estudo de Costa (2010) corrobora com este estudo, no qual relatou que os hospitais vivem uma situação paradoxal, se por um lado, há uma demanda crescente e pressões por atendimentos, por outro, há uma baixa utilização dos leitos, principalmente, no que se referem às internações nos leitos de UTI e cirurgias. A autora ressalta que esse fato não pode ser entendido apenas como problemas de gestão, vai, além disso, incorporando outras questões de ordem mais complexa e estrutural, como a falta de recursos financeiros para a manutenção da capacidade instalada, instrumentos de gestão, como protocolos e diretrizes clínicas baseadas em evidência, que orientam a boa prática terapêutica e o cuidado. A falta de profissionais capacitados e compromissados, e ao duplo vínculo de profissionais na rede pública e privada, que parecem ser fatores importantes a serem considerados. A taxa de ocupação foi superior ao pactuado antes da contratualização (2001 e 2002), e menor de (2003 a 2011), ficando acima somente em (2012 e 2013). Mostrou baixa de ocupação dos leitos, fato este sempre questionado pelos gestores locais, uma vez que existe uma falta constante por leitos no município. Este é um dado de

112 Resultados e discussões 110 relevância para se mensurar a eficiência hospitalar, consequentemente ao cumprimento de meta de qualidade. O percentual de ocupação de 100% contribui para melhor utilização dos repasses dos SUS (SILVA, GARCIA, KRANZ, 2012; BRASIL, 2004 d). Segundo La Forgia & Couttolenc (2009, p. 52) a eficiência é geralmente definida como a proporção entre a quantidade de produtos entregues e a quantidade de insumos empregada no processo, estando também relacionada com produtividade e custos no sentido em que uma organização eficiente irá apresentar maior produtividade e ter custos menores de produção. Vale ressaltar, que neste estudo, a tx de ocupação é um indicador de qualidade de gestão, incluso nos dois POA, com valor pactuado igual ou superior a 70%, e que a instituicão deixou de cumpri-lá após a contratualização, produzindo um impacto negativo na utilização dos leitos, reduziu os índices e comprometeu o desempenho hospitalar. Contudo, Mezzomo (1988) relatou que é recomendável para um hospital geral um índice de 85% de ocupação. Esse percentual baixo apresentado na instituição, também foi verificado pela comissão de certificadores do MEC e MS em uma vista ao HC/UFG em Foi solicitado rever metas pactuadas, adequando-as à sua plena capacidade, para melhora desse indicador. Apontaram entre outras, que esses dados demandam maior atenção dos gestores e recomendaram que instituíssem uma gestão colegiada que utilize indicadores de produtividade e qualidade como instrumento de gestão. Contudo, a gestão informou que uma das justificativas para baixo índice de ocupação dos leitos, foi referida pelo alto número de pacientes hospitalizados com infecção por bactérias multirresistentes, o que demandou isolamento de contato, que a instituição não possui leitos suficiente para esse tipo de atendimento, levando a bloquear os mesmos, causando diminuição no número de internação e consequente baixa ocupação. Entretanto, os certificadores solicitaram novas recomendações e um Termo de Ajuste ao processo de recertificação, conforme documento (Of. DG n 226/2011). A média de permanência hospitalar do paciente foi de 7,22 dias antes da contratualização e 6,09 dias após, ficando dentro da meta pactuado em 8 anos que é menor que 7 e subindo um pouco acima em Conforme Silva (2012) os hospitais não podem ser comparados entre si, uma vez que cada instituição possui um perfil de atendimento diferente. Contudo, este indicador teve uma melhora na meta após a contratualização, ficando dentro dos parâmetros estabelecidos para os hospitais

113 Resultados e discussões 111 gerais do porte do HC. Corroborou também a pesquisa realizada por Costa (2010), no qual houve redução, no tempo médio de permanência antes da contratualização. Mostrou a capacidade resolutiva dos hospitais, uma vez que se espera que quanto melhor o atendimento prestado menos tempo o paciente ficará internado. Entretanto esse resultado positivo encontrado com a tx de permanência é contraditório em relação ao índice de ocupação geral que apresentou resultados inferiores as metas, confirmando a subutilização dos leitos. Podemos afirmar que a adoção dessa política não foi cumprida, pois a esta apresentou como planejamento de gestão resultados que demonstram eficiência. Mostrou neste estudo que prevaleceu a micropolítica de poderes, induz o uso dos leitos as especialidades médicas e não as necessidades do sistema de saúde. Em relação à taxa de mortalidade hospitalar geral, os dados mostraram que durante os treze anos pesquisados ficaram abaixo do pactuado, que era de 5%. Evidenciou assim um atendimento adequado aos protocolos de tratamento destinado aos pacientes. Outras taxas avaliadas foram as de ociosidade, rotatividade, e cirurgias suspensas. Quanto à ociosidade antes da contratualização era menor que 30% (2001 e 2002), acima desse valor em (2003 a 2011), principalmente em 2006, 2008 e 2009 foi superior a 40%, reduzindo abaixo de 30%(2012 e 2013). Esse percentual alto principalmente, após a contratualização mostrou o quanto os leitos ficaram vazios, fator esse muito discutido e novamente cobrado pelos gestores locais que necessitava sempre de um número maior. Na instituição, os leitos são destinados e separados por especialidades médicas diferentes, não podendo ser disponibilizados ao sistema, assim, cada uma tinha seus leitos definidos e para liberá-los para alguma necessidade, somente com os responsáveis e muita dificuldade, na condição ainda de devolvê-los o mais rápido, sem isso, não havia chance de emprestar. O leito ficava vazio para internar somente paciente daquela especialidade. Mostrando assim que prevalecia era os interesses da academia e não a necessidade da população. Foi considerado este aspecto como impacto gerencial negativo pelos gestores locais em suas falas. Podemos dizer que avaliação dos indicadores de desempenho apresentados no período (2001 a 2013) apesar de ter havido uma melhora de alguns indicadores antes da contratualização e piora depois em outros, como a tx de ocupação, ociosidade, rotatividade ainda está longe de alcançar o parâmetro desejado. Segundo

114 Resultados e discussões 112 Cecílio (1997) esse fato ocorre pela coexistência de uma grande dificuldade de acesso da população aos serviços de saúde e a ociosidade na utilização dos equipamentos e recursos existentes, que remete aos sinais de fracasso da atual organização do sistema de saúde hierárquico fragmentado. Minayo (2005) diz que os indicadores de desempenho são sinalizadores indiretos da realidade, pois consolidam como um importante instrumento para a análise da qualidade dos serviços prestados pelos hospitais. Vale ressaltar que os resultados alcançados por esses estavam condicionados ao repasse dos recursos financeiros. Contudo, apesar dos resultados desses, não foi realizado nenhuma de punição quanto as metas qualitativas, o motante que estava condicionado a elas foram recebidos, apesar dos questionamentos, porém não foram penalizados. Entretanto, Campos Gastão (2015) relatou que apesar do SUS ter se consolidado como uma política pública indispensável ao bem-estar dos brasileiros em mais de 25 anos de existência, o sistema convive ainda com uma série de deficiências crônicas que comprometem sua efetividade, como financiamento inadequado, o qual deveria ter o dobro do valor de investimento, o modo como vem sendo gerenciado, e ainda não possuiu uma política de pessoal razoável. O autor ressaltou que em relação à gestão, exitem impasses como: o caráter patrimonialista e clientelista da gestão pública, o modelo federativo de base municipal que tem dificultado a governança do SUS e a falta de uma reforma da gestão pública, que a dependência do SUS por partidos políticos e grupos coorporativos tem comprometido seu planejamento e sua gestão, assim ele questiona de quem é esse hospital? É nosso, do SUS do Brasil, sob gestão de quem? Reitera que o SUS é muito importante que devemos assegurar sua viabilidade e sustentabilidade. Os HE exercem seu principal papel na oferta de procedimentos de AC e de referência, conforme Barata, Mendes, Bittar (2010), pacientes que necessitam de atendimentos mais complexos deveriam ser reguladas pelo próprio hospital, pois privilegiarão os atendimentos especializados e referenciais, como cirurgias mais complexas. Ressalta também que por muitas vezes, casos que exigem internações prolongadas que requerem tratamentos paliativos como câncer e outro, ocupam leitos desnecessários, sem benefícios reais para os pacientes, com prejuízo para unidades complexas. Para o sucesso dessas medidas seria adequado estabelecer referência e contra-referência entre os HE e as demais unidades do SUS, dependendo também da organização e desenvolvimento da atenção básica em saúde. Esta conduta, também

115 Resultados e discussões 113 foi realizada pelos profissionais médicos desta instituição, que agendavam os pacientes, conforme sua avaliação. A taxa de rotatividade foi considerada como eficiência técnica e mostra a capacidade de utilização e adequação dos leitos (MARINHO, 2001). No período pesquisado o HC apresentou uma rotatividade pequena, ficando num intervalo de 2,77 a 3,53. Este fato pode estar relacionado com a maior complexidade e gravidade dos casos atendidos e também por internações prolongadas. Contudo, esse dado não é um valor adequado, pois os leitos demoram a serem desocupados para novas admissões. Para Brizola, Gil, Cordoni (2011), internações longas, mas desnecessárias podem inflar artificialmente a taxa de ocupação de leito. Esta reflexão, não corroborra com o encontrado na instituição, no qual houve pouca rotatividade dos leitos e baixa ocupação. Os indicadores de desempenho dizem respeito às medidas de eficiência tais como tempo médio de internação, rotatividade de leitos e taxa de ocupação. Marinho (2001) mostrou que eficiência, medida pela taxa de mortalidade, geralmente tem uma relação direta com tempo médio de internação, ou seja, quanto maior o tempo de internação maior a mortalidade. Entretanto, para Couttolenc, La Forgia, Matsuda (2008), tx mais altas de mortalidade também foram associadas a hospitais que realizaram menos cirurgias. Outra pesquisa realizada sobre desempenho de unidades hospitalares por Couttolenc et.al (2004), utilizando DEA e análise multivariada, indicou que a rotatividade de leitos e a tx de ocupação têm um efeito significativamente positivo sobre a taxa de mortalidade. No hospital em estudo os indicadores de desempenho que mais apresentaram baixos índices ao pactuado foram de tx de ocupação, ociosidade e de rotatividade, Tabela 5 Medir indicador de qualidade em serviços de saúde é imprescindível para o planejamento, organização, coordenação e avaliação das atividades desenvolvidas (BITTAR, 2001). As comparações entre metas, dados, informações são fundamentais para o conhecimento das mudanças ocorridas numa instituição. Em hospitais, que são unidades complexas, devem ser considerados indicadores que melhor expressem quantidade e qualidade que atendam as necessidades de uma administração efetiva, eficaz, eficiente com qualidade e produtividade. Desta forma, conclui-se que não houve melhora significativa dos indicadores de qualidade e desempenho hospitalar, tal como tentou induzir o programa de

116 Resultados e discussões 114 contratualização, até mesmo com a mudança no modelo de financiamento, no que pese o pagamento variável por metas qualitativas e a incorporação de IAC. Recurso este que teve um valor significativo nos contratos e sua incorporação visou equacionar parte da insuficiência de recursos dos He. Nem todos os indicadores de desempenho foram analisados pela comissão de acompanhamento, principalmente com relação às metas qualitativas relacionadas com o desempenho institucicional, pois, o setor de planejamento responsável não possuía essas informações. Esse fato foi também relatado em estudo realizado por Couttolenc, Forgia, Matsuda (2008), no qual ficou evidente que a administração e a qualidade dos serviços de saúde no Brasil ainda estão na infância, poucos foram as unidades de saúde que avaliam periodicamente dados de produtividade, eficácia ou qualidade. Conforme os autores, em alguns casos foram monitorados os indicadores clássicos de produtividade como rotatividade dos leitos, taxa de ocupação, média de permanência, mortalidade, entretanto não utilizaram as avaliações desses indicadores para que decisões fossem tomadas, levando assim a contribuir para a incapacidade de responsabilizar os fornecedores por seu desempenho. Isso significou que um baixo desempenho deveria ser punido e o bom premiado, para que possam promover a qualidade e o impacto desejado, pois quando isso não acontece e ambos são tratados da mesma forma, resulta num sistema injusto, compromentendo a análise. Concluiram que a administração influencia na despesa pública, na eficácia dos serviços e por fim na eficiência e qualidade da prestação dos serviços Produção Financeira do HC/UFG (2001 a 2013). O modelo de financiamento adotado no processo de contratualização possuía uma orcamentação global mista, onde os serviços de AC e os referentes ao FAEC mantiveram a mesma lógica de pagamento por produção e a MC por um valor préfixado, somado a este um montante fixo foi destinado ao custeio das ações de MC um incentivo denominado de IAC, definido uma porcentagem por meio da média histórica de produção destas ações dos primeiros meses de 2004 anteriores a celebração do convênio, assim como os recursos do FIDEPS, INTEGRASUS, Programa Interministerial de Reforço e Manutenção dos HU e outros que já existiam. No recurso fixo foi estipulado um percentual vinculado ao alcance de metas de qualidade e que seria repassado conforme cumprimento e homologada pela comissão de acompanhamento.

117 Resultados e discussões 115 Assim os recursos foram destinados por nível de complexidade, é importante informar, pois demonstra como as formas de pagamento podem influenciar na oferta de serviços. No âmbito da contratualização foram definidas então modalidades de financiamento das ações de custeio em função do nível de complexidade e do custo quais sejam: MC, FAEC e AC. Foi realizado um levantamento nos relatórios estatísticos e financeiros conduzindo a construção da Tabela 6. Ressaltamos que no item de incentivos foram agrupados o IAC e o incentivo do Programa de Interministerial de Reforço do HUS, uma vez que os mesmos permaneceram sem alteração de valores ate 2012.

118 Resultados e discussões 116 Tabela 6 - Distribuição das Receitas HC/UFG/ 2001 a SIA/AIH R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 FIDEPS R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 EXTRA R$ ,62 R$ ,15 R$ , R$ ,44 R$ ,87 FAEC R$ ,88 R$ ,78 CONTRATUALIZADO (FIXO) R$ ,62 R$ ,88 INCENTIVOS (IAC+Reforsus) R$ ,50 R$ ,50 ALTA COMPLEXIDADE R$ ,30 R$ ,60 Hemocentro/SES R$ ,82 R$ ,62 R$ ,00 R$ ,00 Total R$ ,62 R$ ,15 R$ ,93 R$ ,62 R$ ,74 R$ , CONTRATUALIZADO R$ ,40 R$ ,68 R$ , R$ ,96 R$ ,60 R$ ,00 ALTA COMPLEXIDADE R$ , R$ ,75 R$ ,64 R$ ,05 R$ ,87 R$ ,68 INCENTIVO (IAC+ Reforsus) R$ ,40 R$ ,40 R$ ,30 R$ ,48 R$ ,30 R$ ,30 R$ ,30 FIDEPS R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 FAEC R$ ,10 R$ ,90 R$ ,04 R$ ,55 R$ ,96 R$ ,13 R$ ,76 REHUF R$ ,43 R$ ,55 R$ ,87 R$ ,83 EXTRA R$ , R$ ,80 R$ ,57 R$ ,00 R$ ,48 R$ ,98 Hemocentro/SES R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 Total R$ ,80 R$ ,98 R$ ,85 R$ ,67 R$ ,82 R$ ,25 R$ ,55 Fonte: Setor de Planejamento e custo HC/UFG, 2014.

119 Resultados e discussões Receitas no Período 2001 a 2013 O SUS utilizou historicamente o pagamento por produção dos serviços prestados, com variações de critérios e tabela de procedimentos. Assim, a receita recebida do MS (2001 a 2004) referiu se à prestação de serviços. Nessa produção, antes da contratualização, foi informada a MC e AC nos atendimentos SIA/AIH. A receita representou um percentual positivo em 6,47%, (2001 a 2002), em 3,68% (2002 a 2003) e de (2003 a 2004) teve 2,13% de redução. Esta receita produzida representou 54,65%, 52,30%, 51,06% e 50,05% da receita total, durante o período (2001 a 2004), incluindo o incentivo do FIDEPS que era um valor fixo e o MEC destinava anualmente um quantitativo de recursos que visaram a complementar o custeio e financiar o investimento na infraestrutura dessas instituições a qual foi chamada de receita extra variável. Apesar, de não constar na Tabela 6, dados do demonstrativo financeiro e estatístico da instituição mostrou que (2001 a 2004) houve uma diferança entre o faturado e o recebido no qual deixou de receber um valor de R$ ,65. Mostrou que, nesses 4 anos, antes da contratualização foi reduzido o repasse de recursos e ainda teve um corte de 3% em 2004, no valor de R$ ,26 resultando em um desequilibrio financeiro (UFG, 2004). A partir de 2005 a produção da MC passou a ser fixa, conforme dados realizados de uma média da série histórica de 2003 e Essa produção apresentou uma pequena diferença a maior em 1,24% de (2005 a 2006), de (2006 a 2007) em 1,64%, de (2007 a 2008) foi 7,35%, e em 2008 de 27,04%, perfazendo um aumento de 2006 a 2009 de 38,61%. Ressaltando que 2008 foi efetivado um reajuste do primeiro Convênio, depois em 2009 e ficando com valor sem correção do contratualizado até o ano de 2012, quando também foi elaborado o segundo convênio e seus POA, no qual foi registrado um incremento na receita da MC no valor de 45,21%. Brizola, Gil, Cordoni (2011) constataram também um aumento da receita de 7% em seu período pesquisado (2002 a 2008), e que no primeiro ano após a contratualização foi de 19%, o mesmo foi evidenciado por Lobo et. al. (2009) e Reis (2011). A instituição passou a receber o IAC um valor fixo mensal R$ ,63 (2005 a 2012), em 2013 teve um reajuste de 9% passando para R$ ,79. Após a contratualização, continuou recebendo o valor pago pelo antigo FIDEPS e uma receita extra variável do MEC. A AC e FAEC receberam por produção, sendo que a

120 Resultados e discussões 118 primeira produziu mais em (2006, 2008, 2009, 2010, 2011 e 2013) e o FAEC em (2006, 2007, 2008, 2009) e a menor em (2010, 2011, 2012 e 2013), Tabela 6. O IAC anual correspondeu a um valor de R$ ,56 e R$ ,96 do REFORSUS que juntos perfizeram um total de R$ ,50 anuais de incentivos, representou 15,85% da receita anual, em 2005 o IAC representou 33,91% do contratualizado, percentual maior do que foi preconizado pela Portaria que definiu um máximo 26%, exceto procedimentos da MC do FAEC, mas esse não foi entendimento apresentado pela instituição ao ministério. Além do IAC, os HE podem ser considerados privilegiados com relação aos outros, pois recebem um montante de recursos a título de incentivos do MS, MEC e o próprio Programa de Contratualização apostou na mudança do mecanismo de financiamento e na formalização dos contratos, como mecanismo para se garantir a inserção desejada na rede SUS. Reis (2011) relatou que o impacto mais importante e visível da política de contratualização, foram a ampliação do aporte dos recursos financeiros e as mudanças implementadas modelo de financiamento, contribuindo para um maior equilíbrio econômico-financeiro, que permitiu as instituições se organizassem para um melhor planejamento de ações necessárias. Outra receita recebida nesse período foi relativa ao programa REHUF, a partir de 2010, o mesmo deveria ser implementado cronologicamente em (2010 a 2012), mas continuou sendo fornecido nos anos seguintes. Dados institucionais relataram que parte dos recursos recebidos por meio este, em 2012, no valor de R$ ,00 foram descentralizados integralmente para a construção do edifício de internação do HC/UFG (UFG, 2014). Os valores financeiros recebidos desde programa foram maiores que os demais, porém conforme auditoria do TCU (2014), apesar do seu grande investimento, o mesmo não aconteceu como foi estabelecido, com relação ao financiamento que caberia ao MS e MEC, sendo que, a partir de 2012, este deveria ocorrer de forma paritária entre as duas esferas de governo (TCU, 2014). Diante desse fato identificado, foi acordado entre o MS, MEC e MP, novo Decreto, com vistas a estabelecer outras regras para o financiamento dos HUF, que passaria a ser voltada especificamente para a rubrica do REHUF, e o qual também teria regras retroativas para lidar com os valores do período (2010 a 2014), esta minuta

121 Resultados e discussões 119 estava em tramitação, e já tendo sido, inclusive, assinada pelo representante do MS (TCU, 2014). Constatou-se em todo período (2001 a 2013) a receita total teve aumento de 189,53%, dos quais 17,96% antes e 108,90% depois da contratualização, em consonância com o evidenciando por Lobo et al. (2009) e Reis (2011), mas apesar deste processo ter significado um aumento significativo nos valores financeiros, o mesmo não aconteceu com a produção assistencial. Lobo et. al. (2009) analisou o impacto da reforma de financiamento de HE no Brasil e observou que o aumento de recursos financeiros nestas unidades levou a uma melhora evolutiva da eficiência técnica, mas não aconteceu com a mudança tecnológica, entendido como novo modelo na gestão baseada numa orcamentação fixa e pouco implicou no aumento em números de internações e cirurgias. Ressalta que esse volume de recursos minimizou o alivio financeiro, mas que apesar disso tiveram queda, devendo, pois, serem estudados sobre a sua capacidade de gestão de produção. Esta pesquisa corrobora com este autor, pois, o HC mesmo com aumento significativo de suas receitas após a contratualização, apresentou queda na sua produção assistencial, como foi o caso das consultas, exames e pequenas cirurgias. O autor sugere que tanto para a unidade em si como para órgão regulador, identificar as metas possíveis a serem pactuadas e criar mecanismos de ajustes no volume de recursos à produção esperada. As variáveis mais significantes em relação as despesas totais foram analisadas, na Tabela 7.

122 Resultados e discussões 120 Tabela 7 - Distribuição de Despesas Totais HC/UFG, 2001 a 2013 Despesas Material de Consumo R$ ,72 R$ ,51 R$ ,47 R$ ,02 R$ ,38 Recursos Humanos R$ ,91 R$ ,61 R$ ,98 R$ ,94 R$ ,36 Outros R$ ,70 R$ ,17 R$ ,17 R$ ,81 R$ ,88 Total R$ ,33 R$ ,29 R$ ,62 R$ ,77 R$ ,62 Despesas Material de Consumo R$ ,93 R$ ,78 R$ ,20 R$ ,40 R$ ,72 Recursos Humanos R$ ,30 R$ ,29 R$ ,99 R$ ,17 R$ ,48 Outros R$ ,96 R$ ,16 R$ ,84 R$ ,79 R$ ,83 Total R$ ,19 R$ ,23 R$ ,03 R$ ,36 R$ ,03 Despesas Material de Consumo R$ ,67 R$ ,40 R$ ,00 Recursos Humanos R$ ,79 R$ ,27 R$ ,81 Outros R$ ,52 R$ ,12 R$ ,84 Total R$ ,98 R$ ,79 R$ ,65 Fonte: Planejamento, custos, HC/UFG/2014.

123 Resultados e discussões Despesas Totais no Período 2001 a 2013 As despesas totais relacionadas ao período (2001 a 2013) tiveram um aumento de 173,61%. Após a contratualização (2005 a 2013), foi na ordem de 145,56%. Antes de (2001 a 2002) foi menor (11,99%), de (2002 a 2003) ficou em 0,39% e de (2003 a 2004) mostrou uma redução de 13,21%, voltando a aumentar em 14,19% (2005). O material de consumo foi responsável pela maior despesa em relação às despesas totais no período (2003 a 2010), contudo em (2001, 2002, 2011, 2012, 2013) os recursos humanos representaram a maior. O material de consumo aumentou em 149,49% de (2001 a 2013), sendo que a inflação nesse período foi de 84,73%. De (2001 a 2004) subiu 14,06% e (2005 a 2013) foi 86,78%, ou seja, somente o percentual de aumento após a contratualização equiparou com a inflação de todo período. Em 2010, o material de consumo representou o maior gasto na ordem de mais 100% por cento. Relatório da instituição indicou este teve aumento pela adequação do mercado (inflação), também pela maior utilização de medicamentos de alto custo (oncologia), questionando-se os motivos uma vez que a produção foi reduzida. A justificativa dada para o aumento do material, utilizando somente a inflação é incoerente, pois um aumento de mais 100%, não vai de encontro com a inflação, pois esse percentual significou um aumento maior que toda a inflação do período. Medici (2001) relatou que os HU são instituições caras, por concentrarem atendimentos de alta complexidade, além de serem campos de atividades didáticas. O autor afirmou que o custo de HU na Austrália foi 12% mais elevado que hospitais não universitários de alta tecnologia, enquanto na Coréia do Sul a média de custos em HU foi 28% mais cara que os demais. Contudo, Dallora e Forter (2008) dizeram que reduzir custos em hospitais não é uma tarefa fácil, pela própria natureza dos serviços prestados, mas que apesar das dificuldades, seu gerenciamento é necessário para otimizar recursos e manter o equilíbrio financeiro. O gasto com os funcionários da FUNDAHC apresentou uma redução antes da contratualização na ordem de 18,58% (2001 a 2004), entretanto, teve aumento significativo em 277,00% (2005 a 2013) estes percentuais foram maiores que o período (2001 a 2013) que foi 222,82%. Segundo estudo realizado por Ferreira e Mendonça (2009), no Brasil, constatou que a maioria dos hospitais que prestam serviços a rede SUS são

124 Resultados e discussões 122 ineficientes, gasta mal os recursos que recebem, elevando os custos, e ademais, possuem ociosidade dos leitos e uma produção hospitalar abaixo dos padrões aceitos internacionalmente. As despesas de pessoal contratado pela FUNDAHC possuíram um valor significativo em relação ao total das despesas, chegando a representar mais de 50% de (2012 e 2013). Esse fato foi ocasionado devido aos reajustes concedidos por convenção coletiva aos trabalhadores, por contratação para repor perdas e por serviços terceirizados (UFG, 2013). Em um diagnóstico situacional realizado em 2010, existia um déficit no quantitativo em todas as categorias que englobavam o processo de trabalho da instituição, que comprometia todas as modalidades da assistência, ensino e pesquisa, as quais foram inseridas no Plano de Reestruturação do HC/UFG. Essa falta de pessoal foi apresentada num cronograma de necessidades, assim em 2010 foi de 1.728, em 2011 de 482, e 2012 de 379 funcionários, perfazendo um total de servidores necessários para compor o quadro de recursos humanos da instituição (AZEVEDO, SOUSA, 2010a). Outras despesas tiveram variações na ordem de 34,43% (2001 a 2013), gastas principalmente com o serviço de manutenção, na forma de reparos nos equipamentos, pois, estes são antigos, necessitando de manutenção constante. A instituição não dispunha de recursos financeiros suficientes para substituição e possuía aproximadamente equipamentos médicos hospitalares, dos quais 70% com mais de dez anos de uso, representando um gasto de mais de R$ 250 mil/mês com manutenção corretiva (UFG, 2010). Corrobora com esses dados de maiores gastos em manutenção com equipamentos, uma pesquisa coordenada pelo TCU em 2009, com os residentes dos HUF, verificou que das sugestões apresentadas para a melhoria do ensino, 21 % se referiram a equipamentos e para a assistência, 40% solicitaram maior investimento, manutenção e que 50% da coordenação da residência não estavam satisfeitos com a quantidade. Conforme informativo do Conselho Municipal de Saúde (CMS) de Goiânia a prática da gestão de custos pode contribuir para melhorar o controle interno, analisando o contexto dos hospitais públicos, e uma visão geral dos gastos das instituições, conduzindo os para o crescimento em bases sustentáveis, favorecendo assim a administração e propiciando meios de investimentos necessários, além de

125 Resultados e discussões 123 tomada de decisões em momentos importantes e estratégicos. Ressalta também, que a conservação da infraestrutura, do quantitativo e qualitativo de profissionais, a manutenção preventiva de equipamentos, controle dos estoques de materiais, dentre outros, possui conseqüências (GOIÂNIA, 2015). Antes da contratualização, o HC acumulava uma dívida no valor de R$ ,31 (2002) e de R$ ,19 (2003). Em 2005, foi reduzida para R$ ,46, devido a uma ação conjunta da Reitoria da UFG, da Diretoria do HC que fizeram ação de gestão junto ao Governo de Goiás, a bancada de Deputados Federais, Senadores e a Andifes conseguiram emendas para ajudar a instituição a sanar parte da dívida (UFG, 2005). O HE oferece serviços de apoio ao SUS dentro de um contexto regional, e que agrega atividades de ensino e de pesquisa. Além disso, pode se constituir em importante empregador local e desempenhar papéis sociais (MCKEE, HEALY, 2002). Para autores, são componentes estratégicos no sistema de saúde, pois abrigam uma tríade considerada indissociável que são: o ensino, a pesquisa e a assistência. Relataram que um sistema de saúde não pode existir sem profissionais que tenham o conhecimento adequado, gerado por meio da pesquisa, ao tempo que, estes necessitam da infraestrurtura do sistema de saúde para seu desenvolvimento. Assim, este triplo papel confere aos HE um custo superior com relação àqueles apenas assistenciais, pois o processo de aprendizagem demanda mais tempo, insumos e recursos humanos de assistência e de ensino. Caldas (2008) relatou que esses hospitais representam uma parcela importante do gasto total com a saúde, pois ao agregarem alta tecnologia no ensino e pesquisa, o valor dispensado ao atendimento duplica, possuem custos elevados, mantidos em sua maioria, por verbas públicas. Assim, também foi realizado as análises com as despesas subsidadas apresentadas na Tabela 8, ressaltamos que apesar do período pesquisado ser superior, a instituição disponibilizou dados a partir de 2006.

126 Resultados e discussões 124 Tabela 8 - Distribuição das Despesas Subsidiadas HC/UFG/ 2006 a 2013 Despesas MEC/UFG R$ ,00 R$ ,14 R$ ,95 R$ ,82 Sec. Estadual de Saúde R$ ,92 R$ ,00 R$ ,95 R$ ,62 Sec. Municipal de Saúde R$ ,52 R$ ,40 R$ ,35 R$ ,38 COOPANEST R$ ,29 R$ ,64 Outros (água, energia) R$ ,84 R$ ,90 R$ ,99 R$ ,47 Total R$ ,57 R$ ,08 R$ ,24 R$ ,29 Despesas MEC/UFG R$ ,99 R$ ,50 R$ ,15 Sec. Estadual de Saúde R$ ,40 R$ ,40 R$ ,40 Sec. Municipal de Saúde R$ ,45 R$ ,77 R$ ,65 COOPANEST Outros (água, energia) R$ ,35 R$ ,74 R$ ,84 Total R$ ,19 R$ ,41 R$ ,04 Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG, 2014.

127 Resultados e discussões Despesas Subsidiadas Período 2006 à 2013 Os dados dispostos mostraram que de (2006 a 2013) os gastos com pessoal da UFG representaram percentuais acima de oitenta por cento das despesas subsidiadas, nesse período foi de (84,66%, 84,95%, 84,31%, 87,16%, 88,24%, 92,95%, 91,73 % e 94,48%) respectivamente. Essas tiveram um aumento de 3,37% de (2006 a 2007), 5,04% de (2007 a 2008), 20,60% de (2008 a 2009), 29,93 % em (2009 a 2010), 37% em 2011, 15,74% em 2012, 11,36 % em 2013 e em todo o período disponibilizado correspondeu a um aumento de 163,73%, percentual esse maior que a inflação de todo o período pesquisado que foi de 84,73%, Tabela 8. O quantitativo gasto com pessoal da SMS e da SES apresentou um aumento menor no período de (2007 a 2010). Enquanto a SES manteve os valores em (2011 a 2013), a SMS, com redução de 47,37% de (2010 a 2013). Isso demonstrou que o MEC assumiu quase a totalidade das despesas subsidiadas, seguidos pela SES depois pela SMS. O HC possuía um convênio com a SES para pagamento da cooperativa de anestesistas (COOPANEST), o qual foi encerrado em 2008, sendo que a partir desse momento a instituiçao assumiu esse custo. As demais despesas como água e energia, existia um convênio com o Município de Goiânia, no qual parte dessas eram custeadas pelo mesmo, conforme legislação própria (UFG, 2010). Com relação aos dados analisados não foi observada nenhuma relação do aumento da remuneração dos servidores com a contratualização, porém um dos fatores que contribuíram para o aumento da folha de pessoal do MEC partir 2010 foi à criação e utilização do APH. Ferramenta utilizada para suprir as necessidades no atendimento ao sistema de saúde, tendo em vista que havia um grande déficit de pessoal. Souza (2015) relatou que os gestores não deram relevância ao fato de que, embora a recompensa financeira dos valores dos APH fosse atraente para o trabalhador existiam limitações em realizá-los. Destacaram se desgastes físicos e psicológicos que levaram ao aumento dos atestados médicos e das licenças para tratamento de saúde dos profissionais. Esta consequência também foi relatada numa pesquisa realizada na própria Instituição. A conclusão deste estudo foi que este recurso influenciou o absenteísmo de três maneiras diferentes: diminuindo o índice, contribuiu para o aumento e por último ultrapassou o parâmetro proposto pela Resolução nº 293/2004 do COFEN, que foi de 6,67% (MARQUES, 2014).

128 Resultados e discussões 126 Estudo realizado em outro HE mostrou que a implantação do APH causou grandes conflitos e transtornos, que embora, esse recurso tenha contribuído com o objetivo proposto, ficava a preocupação de até quando os gestores iriam utilizá-lo como válvula de escape para solucionar a falta de RH para dar assistência saúde com qualidade à comunidade. De acordo com Marcondes (2010), uma das melhores formas de solucionar a falta de servidor em HU é a realização de concursos públicos. Na instituição, em estudo, apesar de todos os programas e estratégias, a exemplo da EBSERH, essa ferramenta continua sendo utilizada, mostrando claramente que o déficit de RH ainda continua. Foi possível concluir que em todo período considerado (2006 a 2013) o MEC aportou mais recursos para pagamento de pessoal, enquanto que as demais despesas subsidiadas apresentaram valores inferiores a 20%. Um dos grandes entraves, evidenciado no histórico do país, para o desempenho adequado das unidades de saúde estaria relacionado com ausência de gestão eficiente, a rede pública ainda enfrenta obstáculos econômicos e financeiros para que o SUS seja consolidado, outro desafio é o gerenciamento dos custos em saúde com o aumento da população e ainda o baixo investimento no setor, que pode comprementer a qualidade dos serviços ofertados (Goiânia, 2015). Dados da ABRAUE (2004), os 45 HU públicos ligados às IFES, o MEC arca com tal despesa, mas de modo insuficiente. Esses hospitais públicos integrados ao SUS têm em seus recursos a maior parcela de seu financiamento, sendo que este montante vem do SUS e o mesmo reembolsa com base numa tabela de preço único para cada procedimento, não importando o tempo de permanência no hospital ou os custos reais incorridos com os pacientes. Ressaltou que essa modalidade, teoricamente, não permite perdas, exige sim eficiência na alocação e gestão dos recursos, tornando se fundamental a avaliação de desempenho dos investimentos efetuados. Para Bonacim e Araújo (2010) a eficiência e a eficácia gerencial envolvem a questão do custo, que a excelência hospitalar está aliada à qualidade do serviço prestado e consequente satisfação do paciente. Contudo, a apuração dos gastos em estabelecimentos hospitalares é um trabalho complexo, consequência direta da diversidade de serviços prestados, da atividade de ensino, levando a diversos fatores de impacto nos custos dos HU. Os estudantes e residentes podem utilizar mais recursos mesmo quando não executam nenhum procedimento, como, por exemplo,

129 Resultados e discussões 127 luvas e máscaras entre outros exigem a delimitação dos centros de custos e um eficiente sistema de informações. Outro estudo internacional concluiu que os hospitais que incorporam atividades de ensino possuem os custos elevados em 20% quando comparados com outros que realizam apenas assistencia (SLOAN, FELDMAN E STEINWALD, 1983). Porém Hosek e Palmer (1983) consideraram que os HE podem ter custos menores que os demais, em decorrência da substituição de médicos por estudantes, porém, por outro lado foi alegado que médicos residentes e internos pedem mais exames e utilizam materiais em demasia e os HE utilizam excessivamente equipamentos e técnicas sofisticadas, o que pode elever os custos Investimentos do HC/UFG Período 2001 à 2013 Grande parte dos investimentos abaixo vieram da receita extra variável, conforme dados institucionais, não houve recursos sufcientes para maiores aquisições, conforme análise anterior. Na Tabela 9, retratou a distribuição destes.

130 Resultados e discussões 128 Tabela 9 - Distribuição de Investimentos do HC/UFG/2001 a 2013 Despesas Obra/Reforma R$ ,11 R$ ,53 R$ ,57 R$ ,35 R$ ,77 Recursos Humanos R$ ,52 R$ ,57 R$ ,75 R$ ,46 R$ 7.750,50 Outros R$ ,24 R$ ,35 Total R$ ,87 R$ ,45 R$ ,32 R$ ,81 R$ ,27 Despesas Obra/Reforma R$ ,77 R$ ,01 R$ ,34 R$ ,11 R$ ,73 Recursos Humanos R$ ,70 R$ ,41 R$ ,93 R$ ,88 R$ ,05 Outros R$ ,42 R$ ,53 R$ ,77 Total R$ ,47 R$ ,42 R$ ,69 R$ ,52 R$ ,55 Despesas Obra/Reforma R$ ,24 R$ ,54 R$ ,72 Recursos Humanos R$ ,97 R$ ,37 R$ ,58 Outros R$ ,53 R$ 4.196,73 R$ ,70 Total R$ ,74 R$ ,64 R$ ,00 Fonte: Planejamento, Custos, HC/UFG/2014.

131 Resultados e discussões Investimentos Período 2001 à 2013 O período que antecede a contratualização (2001 a 2003), os recursos para investimento somaram um valor na ordem de R$ ,50, que foram utilizados na implementação de várias ações em conjunto visando adequar e modernizar a estrutura física, com diversas reformas de espaço físico e aquisição de equipamentos (UFG, 2006). Em 2004 e 2005 não foram disponibilizados recursos suficientes para novos investimentos. Os dados revelaram que o HC recebeu R$ ,61 nesse período. Contudo, a UFG por meio de recursos próprios investiu aproximadamente R$ ,00 na realização de reformas em diversas áreas, contribuindo para a melhoria do atendimento e da qualidade dos serviços prestados (UFG, 2005). Dados no site do FNS/MS, documentos e relatórios de gestão da instituição mostraram que foi protocolado mais de cem milhões de reais em projetos de (2006 a 2014), dos quais vários foram aprovados, conforme dados do Setor de Planejamento Técnico em Saúde do HC/UFG. Estes projetos trouxeram um aumento significativo de financiamento, no qual foi utilizado em aquisições de equipamentos médicohospitalares, construção, reformas e ampliações. Como os projetos eram protocolados junto ao FNS pelo cadastro de habilitação da UFG, os recursos financeiros vindos destes eram repassados diretos para a universidade, por isso não foram discriminados na Tabela 9. Verificou-se ainda que foi recebido outros recursos financeiros no ano de (2006 a 2010) na ordem de R$ ,50, e de (2010 a 2013) de R$ ,68, ressaltando que a partir de 2010 a maioria desses recursos vieram do REHUF, que precisou também elaboração de projetos e plano de trabalho das necessidades direcionadas para o MEC/CGHOSP (UFG, 2012). Todos esses recursos representaram uma melhoria no parque tecnológico bem como na estrutura física da instituição, sendo que um desses projetos foi o do transplante hepático, iniciado em 2008 e finalizado com a aquisição de todos os equipamentos em Entretanto, não realizou nenhum procedimento, devido, entre outros fatores à falta de pessoal especializado para esse procedimento de AC (UFG, 2012). Diversas obras foram concluídas com os projetos realizados, tais como Radiologia, Acolhimento, Clínica Cirúrgica e Quimioterapia e outras estão em fase de conclusão como Nutrição e Anemia Falciforme, Pronto Socorro, CEROF, Endoscopia,

132 Resultados e discussões 130 Hemodiálise e em andamento como é o caso do Edifício de Internação, que encontra se há mais dez anos em construção (UFG, 2013). Assim, em (2002, 2004, 2007) investiu mais em obras/reformas, demais anos o gasto maior foi com equipamento, sendo este a partir de 2007 passou a ter um aumento significativo Contrato de Metas do HC/UFG/ Agosto de 2008 a Dezembro 2013 As avaliações do contrato de metas do HC com a SMS foram realizadas somente a partir do mês de agosto de Conforme relato verbal do Diretor de Regulação da SMS não havia reuniões com a finalidade avaliativa anteriormente. Em 2006, com outra gestão no HC nova comissão de acompanhamento ao contrato foi constituída. Porém, somente em setembro de 2008 foi realizada a primeira reunião com os coordenadores das seguintes seções: Faturamento, Informática, SAMIS, CEROF e a Diretoria Geral para melhor entendimento do convênio, conforme documento institucional. A seguir foram realizadas as análises por ano, das metas físicas, financeiras e seus resultados Metas Físicas e Financeiras de Agosto a Dezembro de 2008 As metas físicas segundo os indicadores definidos no POA e a produção global do HC atingiu em 2008 os seguintes valores percentuais: agosto, (84,27%), setembro (81,43%), outubro (98,03%), novembro (81,36%) e dezembro (73,01%), Tabela 10,Tabela 11,Tabela 12, Tabela 13, Tabela 14 e Gráfico 1. Tabela 10 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/ Ago/ 2008 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ) Consultas realizadas ) Exames de patologia clínica realizados ) Exames de radidiaognóstico realizados ) Exames ultrasson e diagnose realizados ) Internações de MC autorizadas pela CR ) Internações de AC autorizadas pela CR ) Internações de MC realizadas ) Internações de AC realizadas ) Cirurgias ambulatoriais realizadas Total Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, 2008.

133 Resultados e discussões 131 No mês de agosto o HC não cumpriu a meta física global. Dos dez indicadores analisados somente três atingiram a meta individual. O número de internações de MC apesar de ter cumprido a meta individual, nem todas foram autorizadas, havendo muito glosas, Tabela 10. A meta de internação de AC foi atingida. Grande número de cirurgias ambulatoriais foi realizado, ultrapassando a meta pactuada. A quantidade de consultas disponibilizadas a CR foi menor em relação ao pactuado. Contudo, as demais consultas realizadas foram superiores ao disponibilizado, porém não atingiram a meta e não sendo reconhecidas pelo Sistema da SMS. Essas consultas realizadas e não disponibilizadas ao CR foram agendadas no próprio hospital, denominadas consultas de primeira vez, reserva técnica, retorno e emergência. Os representantes da comissão da SMS questionavam esse quantitativo de consultas que eram agendadas somente na instituição. Solicitavam que as mesmas tivessem um percentual menor para a instituição e maior para SMS, conforme o pactuado, porém não cumprido. A justificativa dada pelo hospital era que muitas consultas agendadas pelo CR, eram encaminhadas para as especialidades erradas e que somente a mesma conseguia agendar de acordo com as especialidades e subespecialidades com menor número de erros. A criação de reserva técnicas (RT) agendadas pelo próprio HE diminui o absenteísmo das consultas, sendo considerada como boa prática de trabalho, introduzidas a partir da contratualização, pelos gestores dos HE (Brasil, 2012). Contudo, no HC essa prática já existia antes da implantação deste processo, com um grande quantitativo de consultas agendadas na instituição, mas essa forma de marcação não foi aceita pelo gestor local como sendo consultas de primeira vez, esse fato levou ao não cumprimento de meta desse indicador, por vários meses e anos. O HC não cumpriu a meta física global de setembro. Dos dez indicadores analisados três atingiram a meta individual. O número de internação de MC apesar de ter cumprido a meta individual, não foi autorizado pela CR, Tabela 11 e Gráfico 1. A meta de internação de AC foi atingida. O número de consultas disponibilizadas para a central de regulação foi pequeno em relação ao pactuado. Contudo, as consultas realizadas foram superiores ao encaminhado para CR, porém não atingiram a meta, essas foram agendadas no próprio hospital, conforme relatado anteriormente.

134 Resultados e discussões 132 Tabela 11 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG / Set/ 2008 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ,05 2) Consultas realizadas ) Exames de patologia clínica realizados ) Exames de radiodiagnóstico realizados ) Exames ultrasson e diagnose realizados ) Internações de MC autorizadas pela CR ) Internações de AC autorizadas pela CR ) Internações de MC realizadas ) Internações de Alta Complexidade realizadas ) Cirurgias ambulatoriais realizadas Total Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG,2008. Os exames diagnósticos não atingiram a meta, principalmente o relativo do indicador de número 5, ficando abaixo de 30%. Neste mês o HC atingiu a meta global, contudo as consultas disponibilizadas ao CR, as realizadas, exames de radiodiagnóstico, ultrassonográficos e as internações de MC autorizadas pela central de regulação não foram cumpridas. Todas as internações de AC realizadas foram autorizadas, as da MC, nem todas foram. O número elevado de cirurgias ambulatoriais foi considerado importante para atingir a meta global, Tabela 12 e Gráfico 1. Tabela 12 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Out/ 2008 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ,72 2) Consultas realizadas ,54 3) Exames de patologia clínica realizados ,81 4) Exames de radiodiagnóstico realizados ,20 5) Exames ultrasson e diagnose realizados ,06 6) Internações de MC autorizadas pela CR ,16 7) Internações de AC autorizadas pela CR ,26 8) Internações de MC realizadas ,40 9) Internações de AC realizadas ,13 10) Cirurgias ambulatoriais realizadas ,30 Total 20 98,03 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG,2008. Em novembro a meta geral não foi alcançada. Entre os dez indicadores, sete não atingiram as metas, mais uma vez todas as internações de AC realizadas foram

135 Resultados e discussões 133 autorizadas, o que não aconteceu com a MC. Houve uma queda significativa nos exames de radiodiagnóstico e de patologia clínica. Foi informado que somente o Serviço de Radiologia estava em reforma, não justificando a diminuição do número de exame. O baixo o número de consultas de primeira disponibilizadas ao CR continuava,tabela 13 e Gráfico 1. Tabela 13 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Nov/2008 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ,68% 2) Consultas realizadas ,21% 3) Exames de patologia clínica realizados ,87% 4) Exames de radiodiagnóstico realizados ,72% 5) Exames ultrasson e diagnose realizados ,43% 6) Internações de MC autorizadas pela CR ,38% 7) Internações de AC autorizadas pela CR ,62% 8) Internações de MC realizadas ,46% 9) Internações de AC realizadas ,81% 10) Cirurgias ambulatoriais realizadas ,02% Total 20 81,36% Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG,2008. A meta global física não foi alcançada em dezembro. Dos dez indicadores avaliados, oito não cumpriram. Somente as internações de AC realizadas foram autorizadas e atingiram as metas, Tabela 14 e Gráfico 1. Tabela 14 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/ Dez/ 2008 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ,03% 2) Consultas realizadas ,17% 3) Exames de patologia clínica realizados ,86% 4) Exames de radiodiagnóstico realizados ,82% 5) Exames ultrasson e diagnose realizados ,99% 6) Internações de MC autorizadas pela CR ,52% 7) Internações de AC autorizadas pela CR ,98% 8) Internações de MC realizadas ,92% 9) Internações de AC realizadas ,49% 10) Cirurgias ambulatoriais realizadas ,50% Total 20 73,01% Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG,2008.

136 Resultados e discussões 134 A SMS solicitou o cumprimento do contrato, tendo em vista que o HC não atingiu as metas físicas nos meses de agosto, setembro, novembro e dezembro de 2008, porém a instituição discordou do corte previsto no termo aditivo, pois o POA estava superestimado na sua elaboração e o II do termo rerratificação do convênio 008/2004, que definiu como valor pré-fixado 90% a ser repassado mensalmente de acordo com o cumprimento de metas físicas, estava em desacordo com a Portaria de contratualização dos HE. E ainda foram incluídos no corte os valores dos incentivos (FIDEPS, IAC, Incentivo Interministerial e do Hemocentro), sendo que o valor correto a ser vinculado ao cumprimento de metas foi o prefixado da produção de MC (R$ ,83). 15: Assim diz no art. 2 da Portaria /10/2004: Art. 2º Definir que o recurso de IAC dos HE do MEC, previsto no inciso V do art. 4º e discriminado no art. 5º da Portaria Interministerial nº 1006/MEC/MS seja alocado para cada estabelecimento de saúde no valor máximo equivalente a 26% do faturamento médio dos procedimentos de MC referentes ao primeiro quadrimestre de 2004 (produção ambulatorial e internação hospitalar), excluídos os procedimentos de MC remunerados por meio do FAEC. 1º Fica estabelecido que 85% do valor mencionado no caput deste artigo serão garantidos, automaticamente, independentemente de qualquer análise prévia. 2º Fica estabelecido que 15% do valor mencionado no caput deste artigo serão disponibilizados de acordo com a análise de desempenho institucional. Conforme o estabelecido nas faixas de desempenho discriminadas na Tabela Tabela 15 - Distribuição da faixa de desempenho institucional Faixa de Desempenho Percentual destinado ao Desempenho Até 50% 50% 51% - 75% 75% 76% - 90% 90% 91% - 100% 100% Fonte: Portaria n 1.006/MEC/MS, 2004 O HC não apresentou as metas físicas de janeiro a julho de 2008, porém o demonstrativo financeiro da produção ambulatorial e hospitalar, deste período, superou financeiramente a MC nos meses de março, abril, maio, junho, agosto e setembro e foi inferior em janeiro, fevereiro e julho, sendo que apresentou uma diferença de valores produzidos acima do pactuado neste período de R$ ,22, porém não recebido, Tabela 16.

137 Resultados e discussões 135 Tabela 16 Distribuição da Produção Financeira e Metas da MC /AC HC/UFG / Jan a Set /2008 MÊS HC(AIH/BPA) CEROF TOTAL HC/CEROF META % JAN R$ R$ R$ R$ % FEV R$ R$ R$ R$ % MAR R$ ,21 R$ ,76 R$ ,97 R$ ,72% ABR R$ ,59 R$ ,96 R$ ,96 R$ ,95% MAI R$ ,18 R$ ,52 R$ ,70 R$ ,47% JUNH R$ ,29 R$ ,54 R$ ,83 R$ ,14% JUL R$ ,33 R$ ,41 R$ ,74 R$ ,41% AGO R$ ,92 R$ ,43 R$ ,35 R$ ,12% SET R$ ,43 R$ ,13 R$ ,50 R$ ,83 16,48% ALTA COMPLEXIDADE MÊS HC (AIH/BPA) CEROF TOTAL HC/CEROF META % JAN R$ ,27 Não apresentou R$ ,27 R$ ,69-70,22% FEV R$ ,87 Não apresentou R$ ,87 R$ ,69 29,92% MAR R$ ,38 Não apresentou R$ ,38 R$ ,69 23,45% ABR R$ ,19 Não apresentou R$ R$ ,69 9,68% MAI R$ ,50 Não apresentou R$ ,50 R$ ,69 88,97% JUNH R$ ,98 Não apresentou R$ ,98 R$ ,69 15,84% JUL R$ ,61 R$ ,00 R$ ,61 R$ ,69 85,76% AGOS R$ ,80 R$ ,00 R$ ,34 R$ ,69 75,80% SET R$ ,79 R$ ,00 R$ ,79 R$ ,69 79,83% (continua)

138 Resultados e discussões 136 Tabela 16 Distribuição da Produção Financeira e Metas da MC /AC HC/UFG / Jan a Set /2008 (continuação) FAEC MÊS HC(AIH/BPA) CEROF TOTAL HC/CEROF META % JAN R$ Não apresentou R$ R$ ,85-27,92%, FEV R$ , 20 R$1.380,00 R$ ,20 R$ ,85 35,98 MAR R$ ,20 R$ 690,00 R$ ,83 R$ ,85 9,07% ABR R$ ,27 R$ 2.645,00 R$ ,27 R$ ,85 38,71% MAI R$ ,10 Não apresentou R$ ,10 R$ ,85 37,25% JUNH R$ ,27 R$9.200,00 R$ ,27 R$ ,85 65,76% JUL R$ ,53 Não apresentou R$ ,53 R$ ,85 63,75% AGOS R$ ,80 R$5.060,00 R$ ,80 R$ ,85 51,10% SET R$ ,70 R$ 2.990,00 R$ ,70 R$ ,85 52,52% Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG,2014.

139 Resultados e discussões 137 Em relação à AC e FAEC no mês de janeiro não atingiu a meta pactuada e de fevereiro a setembro superou. Entretanto, não apresentou diferença de valores, pois toda a produção apresentada foi paga. Ressaltando que o CEROF não apresentou produção de AC de janeiro a junho, Tabela 16. O demonstrativo financeiro da produção ambulatorial e hospitalar da MC superou a meta nos meses de outubro a dezembro, apresentou uma diferença em valores não recebidos de R$ ,17, porém o da AC não foi apresentado, pois toda a produção foi paga, Tabela 17. Tabela 17- Distribuição Produção Financeira e Metas MC HC/UFG/Out a Dez /2008 MÊS HC (AIH/BPA) CEROF TOTAL META DIFERENÇA HC/CEROF Out , , , , ,98 Nov , , , , ,58 Dez , , , , ,61 Total , , , , ,17 Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG, A comissão verificou que no POA existiam metas do grupo 17 e 18 quais sejam diagnóstico e fisisoterapia em duplicidade, estando superestimada no CEROF e nos grupos 2 e 7 referente ao número de consultas disponibilizadas para o CR, de urgência, subespecialidades e inter consultas, diante disso a comissão solicitou aos gestores: Elaboração de um novo POA com metas exequíveis relacionadas à série histórica e da produção ambulatorial e hospitalar do HC/UFG, de acordo com o valor dos procedimentos a serem executados e com a capacidade financeira da SMS para cumprimento de metas físicas; Revisão do termo rerratificação para adequação às portarias 2.352/GM/MS e 1.006/MEC/MS ambas de 2004; Acerto de contas considerando os valores financeiros produzidos e não pagos. Assim, para melhor análise referente ao cumprimento de metas do ano 2008, utilizamos o gráfico a seguir: Para o recebimento de 100% do valor financeiro, a meta física global precisava estar acima de 90%, conforme parágrafo 4 da claúsula sétima relativo aos recursos financeiros do termo rerratificação de 2007 e Tabela 15. O repasse de noventa por cento do valor pré-fixado por mês seria de acordo com o percentual de cumprimento de metas físicas. Ressaltando que esta claúsula acrescentada ao primeiro convênio não estava em consonância com Portaria específica dos HE que regulamentou o repasse financeiro estaria relacionado ao IAC. Somente no mês de

140 Resultados e discussões 138 outubro que atingiu 98,03% (Gráfico 1). Contudo as metas qualitativas não foram avaliadas, fato este necessário para o recebimento total do valor préfixado, o desempenho institucional referente aos indicadores de qualidade deveria ser analisado. Gráfico 1 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ Ago a Dez 2008 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, Metas Físicas E Financeiras de 2009 Neste ano continou sendo realizada a avaliacão pela mesma pactuação do termo de rerratificaçao em A meta geral do mês de janeiro não foi alcançada em nenhum dos dez indicadores, conforme Tabela 18: Tabela 18 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/Jan/2009 Indicadores por Números Meta Peso Produção % 1) Consultas disponibilizadas no CR ,77 2) Consultas realizadas ,71 3) Exames de patologia clínica realizados ,71 4) Exames de radiodiagnóstico realizados ,53 5) Exames ultrasson e diagnose realizados ,31 6) Internações de MC autorizadas pela CR ,33 7) Internações de AC autorizadas pela CR ,13 8) Internações de MC realizadas ,90 9) Internações de AC realizadas ,57 10) Cirurgias ambulatoriais realizadas ,43 Total 20 55,82 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, 2009 O número de consultas disponibilizadas ao CR, os exames de radiodiagnósticos, clínicos e as internações de MC foram menores que o pactuado,

141 Resultados e discussões 139 Tabela 18. Foi informado pela comissão do HC que janeiro é um mês atípico, férias dos professores e alunos, não possui corpo clínico para assumir as atividades das ações e serviços de saúde neste período. A SMS, pela primeira vez, fez um corte financeiro no valor de R$ ,00, sendo que este ato foi realizado em desacordo com o art. 2 da Portaria /10/2004, citada acima, que o 15% do pré-fixado seria avaliado em relação às metas qualitativas, o que não aconteceu. Foi visto somente as metas quantitativas e a instituição não recebeu nenhum documento como foi efetuado o corte, causando desiquilibrio financeiro à instituição. Na época foi comunicado ao MS que desconhecia e salientou que isso não deveria ter acontecido, pois o que deveria ter sido feito era um acerto de contas para os HE. Apesar de a meta física de janeiro ter atingido apenas 55,82%, a produção financeira processada e aprovada ambulatorial e hospitalar atingiu 97% da meta, com uma diferença a menor de R$ ,02, Tabela 19. Tabela 19 - Produção Financeira HC/UFG MC x Meta Jan/2009 Unidade Valor (R$) % Meta (R$) Diferença (R$) HC/ AIH ,95 HC/BPA ,90 CEROF ,00 HC/CEROF ,85 97, , ,02 Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG, O POA em vigor naquele período não sofreu impacto financeiro de tabela do SUS e nem as Portarias no segundo semestre de 2008, por isso, novamente sugeriu que se fisessem um encontro de contas, tendo em vista o impacto financeiro positivo referente aos meses marco, abril, maio, junho, agosto, setembro, outubro, novembro e dezembro de 2008 e janeiro de As demais produções no ano de 2009 foram: 67,45% em fevereiro, 95,52% em março, 76,94% em abril, 94,19% em maio, 89.68% em junho, 82,42% em julho, 83,19% em agosto, 90,30% em setembro, 84,80% em outubro, 88,76% em novembro e 69,71% em dezembro, Tabela 20.

142 Resultados e discussões 140 Tabela 20 - Distribuição da Produção HC/UFG/ 2009 Primeiro Semestre 2009 Número Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,31, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,71 55,82 67,45 95,52 76,94 94,19 89,68 (Continua)

143 Resultados e discussões 141 Tabela 20 - Distribuição da Produção HC/UFG/ 2009 (continuação) Segundo Semestre 2009 Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Número Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,90 82,42 83,19 90,30 84,80 88,76 69,71 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG,2014

144 Resultados e discussões 142 Assim em 2009 somente três meses atigiram o percentual acima de 90%, cumprindo a meta somente em março, maio e setembro, Gráfico 2: Gráfico 2 - Avaliação do Cumprimento das Metas Físicas / 2009 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, As metas físicas gerais (2009) não foram atingidas nos meses de janeiro, fevereiro, abril, junho, julho, agosto, outubro, novembro e dezembro e que em todos os meses deste ano, a meta individual no que se referiu ao número de consultas disponibilizadas ao CR não foram atingidas. Outro dado importante foi à redução no número de cirurgias ambulatoriais, ficando abaixo de cinqüenta por cento em cinco meses. Os exames clínicos apresentaram redução em todos os meses, não atingindo nenhuma meta. As internações de MC continuaram não autorizando todas, porém as de AC sim, Tabela 19 e Tabela 20. Em Setembro (2009) dos dez indicadores avaliados, seis não atingiu a meta individual. O número de consultas disponibilizadas e realizadas continuava reduzido, cirurgias ambulatoriais com queda acentuada. Nem todas as internações da MC foram autorizadas, porém, as de AC sim, fato esse que a própria SMS priorizou as internções mais complexas, havendo muita glosa nas de MC, mesmo sendo reapresentadas. Apresentou um aumento na meta de exames radiodiagnósticos. A AC e FAEC superaram as metas estabelecidas, porém, não apresentou diferença, pois toda a produção foi paga, porém, a produção financeira da MC de fevereiro a setembro apresentou uma diferença em valores produzidos e não pagos de R$ ,73, Tabela 21.

145 Resultados e discussões 143 Tabela 21 - Distribuição da Produção Financeira e Metas da MC/AC HC/UFG/Fev a Set 2009 HC CEROF TOTAL HC/CEROF META DIFERENÇAR$ DIF.% Média complexidade Fev , , , , ,54 20,42 Mar , , , , ,60 50,23 Abr , , , , ,12 12,21 Mai , , , , ,40 73,23 Jun , , , , ,09 33,15 Jul , , , , ,20 37,04 Ago , , , , ,09 48,62 Set , , , , ,99 55,74 Média , , , ,83 36,18 T O T A L ,60 Alta complexidade Fev , , , ,69 Tudo Pago 37,78 Mar , , , ,69 Tudo Pago 50,82 Abr , , , ,69 Tudo Pago 67,59 Mai , , , ,69 Tudo Pago 104,25 Jun , , , ,69 Tudo Pago 61,33 Jul , , , ,69 Tudo Pago 103,02 Ago , , , ,69 Tudo Pago 83,45 Média , , , ,69 Tudo Pago 64,24 FAEC Fev , , , ,85 Tudo Pago 57,18 Mar ,97 690, , ,85 Tudo Pago 80,21 Abr , , , ,85 Tudo Pago 95,18 Mai , , , ,85 Tudo Pago 127,35 Jun , , , ,85 Tudo Pago 90,22 Jul , , , ,85 Tudo Pago 85,28 Ago , , , ,85 Tudo Pago 111,00 Média , , , ,85 Tudo Pago 88,23 Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG, 2014

146 Resultados e discussões 144 O hospital não cumpriu as metas físicas de out a dez em 2009, mas a produção financeira da MC foi de R$ ,60 superando o pactuado que foi R$ ,49 com uma diferença de valores faturados e não recebidos de R$ ,11, Tabela 22. Tabela 22 - Distribuição da Produção Financeira e Meta da MC HC/UFG/Out a Dez/2009 Mês HC(AIH/BPA) (R$) CEROF (R$) TOTAL (R$) HC/CEROF META (R$) DIFERENÇA (%) Out , , , ,83 43,70 Nov , , , ,83 34,40 Dez , , , ,83 16,04 Total , , , , Fonte: Planejamento e Custos HC/UFG, 2014 A AC e FAEC superaram as metas, contudo não apresentaram diferença em relação a valores, pois toda produção apresentada foi paga, nesses três meses a produção total foi de R$ ,47 superando a meta de R$ que fez um percentual a maior de 346,41%, já no FAEC foi de R$ ,55 superando a meta de R$ ,55, um diferencial de 246,46% nesses meses. Tendo em vista o término do contrato do convênio nº 008/2004 em dezembro de 2009, o HC solicitou ao MEC através da CGHU/SESU/DRH assessoria para elaboração de um novo instrumento de cooperação técnica entre as partes (Of. DG Nº 248/2009), haja vista a dificuldade enfrentada pela instituição com os gestores locais, para isso, principalmente no que se referia a Portaria específica dos HE. A SMS encaminhou uma minuta de Convênio nº15/09, contendo algumas cláusulas que prejudicariam as atividades de ensino, pesquisa e assistência, as quais foram detalhadas pelos representantes da comissão do HC para o diretor da instituição e este ao reitor da UFG para análise (Of. DG Nº 299/2009). A comissão de acompanhamento em seus relatórios (2008 e 2009) propuseram o cumprimento de meta, acerto de contas anual, considerando os valores financeiros produzidos e não pago e que as metas não alcançadas fossem negociadas em serviços realizados à SMS, conforme a Portaria.

147 Resultados e discussões Metas Físicas e Financeira de Janeiro a Dezembro 2010 Neste ano, as metas físicas foram cumpridas somente em quatro meses. A avaliação da produção realizada foi : 64,25 % em janeiro, 78,50% em fevereiro, 104,04% em março, 102,67% em abril, 92,27% em maio, 83,80% em junho, 84,80% em julho, 95,89% em agosto, 79,86% em setembro, 88,36% outubro, 86,73% em novembro e 83,40 % em dezembro. No mês de janeiro, dos dez indicadores avaliados somente dois atingiram a meta, o número de internação de MC e AC todas foram autorizados, porém, a meta física da MC não foi atingida. O número de cirurgias ambulatoriais continuou sendo reduzido, talvez seja pela a organização dos serviços na rede municipal, mas também essa prática vem contribuir com o perfil institucional deixando para a rede básica, os procedimentos menos complexos, Tabela 23. Em fevereiro dos dez indicadores avaliados somente as internações de MC e AC foram autorizadas e atingiram as metas físicas. O número de consultas disponibilizadas continuou sendo reduzido, fato este muito discutido, ressaltando que esse indicador possui um peso maior nas avaliações. As consultas, no HC, são mais demoradas por causa do ensino, realizadas pelos professores e alunos, e o mesmo não disponibiliza quantitativo maior e não foram levadas em consideração as consultas de retorno assim o próprio indicador era impossível de ser cumprido, Tabela 23. Apesar de ter atingida a meta física global no mês de março, dos dez indicadores avaliados, seis indicadores não atingiram as metas individuais, sendo o que contribuiu para o alcance desta foram quatro indicadores que superaram a meta quais sejam números de internação da MC e AC realizados e autorizados. O número de cirurgias ambulatórias continuou reduzindo, apresentou menos de cinqüenta por cento da meta pactuada, Tabela 23.

148 Resultados e discussões 146 Tabela 23 - Distribuição da Produção HC/UFG/ Jan a Jun / 2010 Número Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,27 0, , , , , , , , , , , , ,90 64,25 78,50 104,04 102,67 92,27 83,80 Número Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,22 84,80 95,89 79,86 88,36 86,73 83,40 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, 2014

149 Resultados e discussões 147 No mês de abril a meta global foi atingida, contudo dos dez indicadores avaliados, sete não atingiram a meta pactuada individual, persiste a diminuição nos exames clínicos, radiológicos, ultrassonográficos, números de consultas realizadas e disponibilizadas ao CR, mas todas as internações realizadas da MC e AC foram autorizadas. O mesmo aconteceu em maio que a meta pactuada global foi atingida, porém seis dos dez indicadores não foram cumpridas e nem todas as internações de MC foram autorizadas, deixando de cumprir a meta, porém as de AC todas realizadas foram autorizadas e em junho a meta global não foi cumprida dos quais seis indicadores ficaram abaixo do pactuado, Tabela 23. Em julho a meta global não foi atingida, apesar de ser um mês de férias escolares dos residentes e professores, todas as internações realizadas de MC e AC foram autorizadas, atingindo a meta, contudo em agosto a meta global foi atingida, dos dez indicadores avaliados, cinco grupos cumpriram a meta. Setembro a meta global não foi atingida, somente três indicadores tiveram valores acima do pactuado, apesar de todas as internações de MC e AC realizadas serem autorizadas, mas a MC não atingiu a meta, Tabela 24. Outubro não conseguiu atingir a meta pactuada, quatro dos dez indicadores superaram as metas, tanto as internações de MC e AC realizadas foram autorizadas pelo CR. Novembro somente quatro dos dez grupos de indicadores atingiram as metas, todas as internações de MC e AC realizadas foram autorizadas. Dezembro, seis dos dez indicadores não atingiram as metas, apesar do aumento do número de consultas realizadas num mês atípico, a meta não foi cumprida, o indicador de exames de radiodiagnóstico atingiu a meta, porém as ultrassonografias não conseguiram, todas as internações de MC e AC realizadas foram autorizadas, contudo em nenuhum desses três meses a meta global foi atingida, Tabela 24.

150 Resultados e discussões 148 Tabela 24 - Distribuição da produção de julho a dezembro do ano 2010 Número Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,22 84,80 95,89 79,86 88,36 86,73 83,40 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, 2010

151 Resultados e discussões 149 Conforme relatório da comissão, em 2010 somente 4 meses, a meta física global foi cumprida, Gráfico 3. Gráfico 3 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ 2010 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, A produção financeira da MC no período de janeiro a abril/2010 foi de R$ ,92 superando a meta de R$ ,32 significando uma diferença em valores não recebidos no período de R$ ,60, conforme dados da Seção de Custos. A AC e o FAEC superaram as metas estabelecidas na contratualização, neste mesmo período, não apresentou diferença em relação a valores, pois toda a produção apresentada foi paga. A AC foi de R$ ,38 superando a meta de R$ ,48 um percentual de 489,17% de diferença. O FAEC apresentou um total de R$ ,05 superando a meta de R$ ,40 apresentando um diferencial de 375,76% de janeiro a abril. Em relação ao período de maio a dezembro de 2010 a MC apresentou um valor financeiro de R$ ,22 superando a meta de R$ ,47 significando uma diferença em valores não recebidos de R$ ,75. Em relação à AC, neste período, as metas estabelecidas foram superadas, não apresentou diferença, pois, toda a produção foi paga. A produção total foi R$ ,53 superando a meta de R$ ,58 fazendo um diferencial significativo de 1.241,91%. O FAEC apresentou um total de R$ superando a meta de ,65 tendo um diferencial de 540,15% nesses meses.

152 Resultados e discussões 150 A comissão fez as mesmas recomendações dos relatórios dos anos anteriores, todavia, ambos os gestores não atenderam a solicitação na elaboração de um novo POA e um acerto de contas Metas Físicas e Financeiras de Em janeiro de 2012, a comissão de acompanhamento reuniu e discutiu sobre as metas físicas de 2011, porém estas não foram apresentadas, somente a produção financeira do contratualizado foi avaliado. Sendo que o valor pré-fixado anual foi de R$ ,96, mas o HC produziu R$ ,00 apresentando um aumento de 48,30%, correspondendo em valores não recebidos de R$ ,04, conforme relatório da comissão de acompanhamento do hospital. As metas estabelecidas para AC e FAEC superaram o pactuado, tendo recebido toda a produção. Os representantes do HC apresentaram a proposta de que o valor produzido a mais fosse repassado ao HC na forma de desconto nos valores a ser pago pelo SUS com os recursos humanos a ser utilizado para abertura da UTI pediátrica e aumento no número de leitos nas UTIS adultos. Os representantes da SMS ponderam sobre a proposta, pois tinha ainda a UTI neonatal que previa o desconto do pessoal colocado pela SMS e que isso não aconteceu. Os representantes da comissão do HC informaram que não foi descontado por acerto entre os gestores, tendo em vista que a época a SES pagava os anestesistas do HC, e que foi finalizado em O HC não assumiu as despesas dos profissionais contratados pela SMS para a UTI neo, podendo assim pagar os anestesistas. A comisão de acompanhamento ratificou os pedidos anteriores encaminhados aos gestores no que concerne a Portaria específica para os HE, porém não houve consenso. Um evento realizado em 2008 pelo MS, relataram que a comissão de acompanhamento é o cerne do processo de contratualização, são estruturas estratégicas fundamentais para o sucesso e quando a mesma funciona, o nível de entendimento é mais tranqüilo. Mas, a maioria dos desacordos existem e grande parte das dificuldades não são resolvidas e quando estas não funcionam, as diferenças vão acumulando, deixando as pendencias a serem solucionadas para o final do ano. Nesta instituiçao a essa situação não foi diferente, ao longo de vários anos, as solicitações sempre foram repedidas, quais seja elaboração de um novo POA, com metas exequíveis e acerto de contas conforme determina o processo, o que também não aconteceu. Conforme a Portaria da contratualização, a comissão tem caráter

153 Resultados e discussões 151 somente de realizar controle dos elementos que compõem esse modelo de gestão, mas um acompanhamento indicativo de alcance de metas, apontando providencias e redirecionamento, com o objetivo de facilitar os processos de negociações (BRASIL, 2010c). O que mostra que apesar de todo o trabalho executado pela mesma, na instituição em estudo, as sugestões e direcionamento não foi acatado, mostrando assim uma fragilidade da política em estabelecer novas e determinantes função para a comissão Contrato de Metas do ano 2012 A comissão de acompanhamento à contratualização não se reuniu para fazer as avaliações e análises das metas físicas em Este fato foi motivado pela mudança de governo e as solicitações repetidas sugeridas aos gestores anteriormente, e não acatadas, levando a uma certa desmotivação em realizá-la. Porém, neste novo contrato, houve mudança no valor financeiro do contratualizado no qual a meta financeira da MC pré-fixada passou para R$ ,60 sendo que o produzido foi de R$ ,100, que teve como resultado numa diferença a menor de R$ ,50 (UFG, 2013) Metas Físicas e Financeiras de 2013 A avaliação da meta física global neste ano segundo os indicadores foi à seguinte: Janeiro: não apresentou as metas físicas, fevereiro: 66,33%, marco: 62,41%, abril: 85,02%, maio: 72,96%, junho: 87,29% julho: 70,80%, agosto: 73,95%, setembro: 69,54%, outubro: 72,69%, novembro: 55,63% e dezembro: 58,45% Com a elaboração do segundo POA (2012), as metas pactuadas foram revistas e em fevereiro diminuiu somente o número de consultas de primeira disponibilizadas ao CR e mais dois indicadores foram acrescentados, mas somente a partir de março que começaram a serem avaliados, Tabela, 25, entretanto o HC não Cumpriu nenhuma meta física em 2013, em cinco meses ficou abaixo de 70%, Tabela 26.

154 Resultados e discussões 152 Tabela 25 - Distribuição das Metas Físicas Pactuadas HC/UFG/2013 Indicadores por Números Meta Peso 1) Consultas disponibilizadas no CR ) Consultas realizadas ) Procedimentos do grupo 02, subgrupo 202(Diagnóstico em Laboratorio Clinico) 4) Procedimentos do grupo 02, subgrupo 204 (Diagnóstico por radiologia) 5) Procedimentos do grupo 02, subgrupo 205 (Diagnóstico por Ultrasonografia) 6) Procedimentos do grupo 02, subgrupos 206 (Diagnóstico por Tomografia) ) Procedimentos do grupo 02, subgrupo 211(Métodos diagnòstico em especialidades) 8) Procedimentos do grupo 02, subgrupo 209 (Diagnostico por Endoscopia) 9) Internações de MC realizadas em leitos obstétricos ) Internações de MC realizadas em leitos cirúrgicos ) Internações de MC realizadas em Leitos Clínicos ) Internações de MC realizadas em Leitos Pediátricos 60 1 Total 20 Fonte: Relatório da Comissão HC/UFG, O HC não atingiu meta global em fevereiro, dos dez indicadores avaliados, somente dois atingiram meta individual, que foi o número de internações realizadas e autorizadas de AC. Apesar do POA ter reduzido consideravelmente o número de consultas disponibilizadas ao CR a meta desse indicador não foi atingida. Em março aumentaram para doze os grupos de indicadores avaliados, desses somente um atingiu a meta pactuada que foi o número de consultas realizadas, Tabela 26. Abril não atingiu a meta física global, dos doze grupos avaliados, quatro atingiram metas, continuou não cumprido a meta das consultas disponibilizadas ao CR, contudo as consultas realizadas atingiram, mostrou assim que muitas foram agendadas na própria instituição. Maio também não atingiu meta pactuada global, ficando em 72,96%, somente dois grupos individuais atingiram as metas. O grupo 7 relativo ao CEROF teve redução acentuada, pois o mesmo encontrava-se em reforma, Tabela 26.

155 Resultados e discussões 153 Tabela 26 - Distribuição da Produção e Metas Físicas HC/UFG/2013. Primeiro Semestre 2013 Fevereiro Março Abril Maio Junho Meta Peso Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,42 3 3, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,67% , , , , , ,14 66,33% 62,41 % 85,02% 72,96% 87,29 Segundo Semestre 2013 Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % Prod. % 70,80%, 73,95%, 69,54%, 72,69% 55,63% 58,45% Fonte: Relatório da Comissão de Acompanhamento HC/UFG, 2014.

156 Resultados e discussões 154 Junho a meta global não foi atingida, ficando em 87, 29%, dos doze indicadores, somente 4 grupos tiveram metas individuais cumprida. Pela primeira vez durante esse periodo analisado, a meta de consulta disponibilizada ao CR foi atingida, seguida das consultas realizadas e exames de patologia clínica. Os demais meses de julho a dezembro de 2013 não foram realizadas avaliações das metas individuais, apresentando somente a meta geral, Tabela 26. O Gráfico 4 mostra a distribuição e percentagem do cumprimento da meta física global em Gráfico 4 - Avaliação do Cumprimento de Metas Físicas/ 2013 Fonte: Relatório da Comissão De Acompanhamento HC/UFG, 2014 Neste ano de 2013, as metas físicas não foram cumpridas em nenhum mês, abril foi o mês que mais se aproximou da meta 85,02%, Gráfico 4. Conforme dados apresentados pela Instituição nos meses de janeiro a dezembro de 2013 o total financeiro produzido na MC foi de R$ ,84 e o pactuado foi de R$ ,52 fazendo uma diferença de R$ ,70. Esse montante a menor, mostrou que o HC recebeu mais do que produziu, assim, o valor do contratualizado teve um impacto positivo. Foi acordado com a comissão de acompanhamento, uma produção de procedimentos, mutirões e outras formas para compensar o que foi recebido a mais sem produzir o pactuado. O que demonstra que durante todo período analisado que o HC produziu a mais do pactuado na MC, não

157 Resultados e discussões 155 houve posicionamento por parte do gestor local em fazer acerto de contas, mas quando foi a situação inversa, foi cobrado em procedimentos, dentre outros. Conforme análise das metas físicas de (2008, 2009, 2010 e 2013) num total de 40 meses avaliados o HC cumpriu suas metas físicas em apenas 8 meses ou seja 20%, mostrou que o baixo índice das tx de desempenho avaliadas nesse período vem corroborar com este dado. Em 2009, a SMS efetuou o primeiro corte financeiro por não cumprimento de metas físicas, entretanto o valor retirado não foi comunidado por escrito a instituição e não estava em consonância com a Portaria que definiu o processo de contratualização para este segmento de instituições. No período pesquisado a produção financeira da MC foi superior em muitos meses e anos, perfazendo uma diferença a maior, porém não recebida. A comissão sugeriu em todos seus relatórios encaminhados aos dois gestores, o da instituição e o municipal de saúde que fizessem um acerto de contas entre o produzido a mais do pactuado financeiramente na MC e o recebido, ainda elaborar um POA com metas exeqüíveis, dentre outros, contudo essas sugestões não foram acatadas. Os representantes da SMS da comissão em reuniões sempre ressaltaram o fato que o HC não cumpria as metas físicas conforme o pactuado no POA, conforme mostrou as análises anteriores e em 2013 não alcançou nenhuma meta física e financeira. Assim, ficou definido que para 2014 seriam analisadas as metas realizadas do ano de 2013 e elaborar um novo POA considerando a capacidade instalada do hospital, estabelecer os meios de compensação por parte do HC para o não cumprimento das metas físicas propostas. O HC/UFG está contratualizado com a SMS de Goiânia desde 2001, porém, antes era um contrato de metas por produção, não encontramos nenhuma avaliação deste, porém após a contratualização, no qual novo modelo de gestão foi proposto com financiamento acordados previamente e com comissão de acompanhamento mais atuante, esta não conseguiu que houvesse consenso em vários problemas e dificuldades encontrados, apesar de apresentar disposição de ambas as partes dos gestores em manter um bom relacionamento. Os representantes do HC na comissão de acompanhamento analisaram e atestaram as metas e indicadores fixados no convênio com a SMS, referente ao período de 2008 a 2013, baseado nas orientações do modelo de financiamento proposto.

158 Resultados e discussões 156 As metas da AC e FAEC foram cumpridas em quase toda a sua totalidade, apresentou ainda uma produção financeira muito superior ao pactuado, sendo paga na sua totalidade pelo gestor local de saúde. Esta diferença da produção, pode ser destacada como decorrente do processo de contratualização, uma vez que foram priorizados os serviços mais complexos e de AC. Outra análise que o próprio MS fez foi que os HE têm um perfil de produção bastante significativo para a AC em relação aos demais hospitais (Brasil, 2010c). Apesar de existir uma comissão de acompanhamento antes da contratualização (2001 a 2004) e depois (2005 a 2008), não foi apresentado relatório de análise de metas físicas e financeiras do contrato de metas nesse período (2001 a 2008), entretanto o Setor de Planejamento e Custos do HC/UFG em seus relatórios demonstrativos financeiros e estatísticos mostrou que ( 2001 a 2004) o hospital apresentou um faturado maior que o recebido na MC e AC, no qual o MS deixou de pagar R$ ,71, o mesmo fato aconteceu de (2005 a 2007) no contratualizado, houve uma diferença a maior no valor de R$ ,30, e (2008 a 2013) foi de R$ ,50, Quadro 12, Quadro 13 e Quadro 14. Quadro 12 - Demonstrativo das Metas Quantitativas Pactuadas HC/UFG, 2012 Receita Total Faturado , , , ,30 Recebido , , , , ,6 Diferença , , , , ,71 Fonte: Seção de Planejamento, Orçamento e Custos, 2014 Quadro 13 - Demonstrativo Financeiro do Faturado e Recebido HC/UFG/2005 a 2007 Receita Total Faturado , , , ,80 Recebido , , , ,50 Diferença , , , ,30 Fonte: Seção de Planejamento, Orçamento e Custos, 2014 Diante dos dados financeiros acima, a instituição apresentou um valor maior no faturado no período 2001 a 2007, nos demais (2008 a 2013) foram descritos no Quadro 14.

159 Resultados e discussões 157 Quadro 14 - Demonstrativo Financeiro Faturado e Não Recebido HC/UFG/ 2001 a 2013 Ano Diferença a Maior Diferença a Menor Total do Faturado e o Recebido do Faturado e Recebido 2001 a ,65 0, , a ,30 00, , ,39 0, (jan) 0, , , (fev a dez) ,84 0, , ,35 0, , ,04 0, , , , , , , ,70 Total , , ,40 Fonte: Seção de Planejamento, Orçamento e Custos, Conforme análise dos dados financeiros acima o HC/UFG apresentou um impacto financeiro negativo antes e depois da contratualização de 2001 a 2007, pois houve uma diferença entre o faturado e o produzido. A partir do (2008, 2009, 2010, 2011), esta diferença foi em relação à MC, pois não houve acerto de conta anualmente. O valor financeiro da diferença do produzido a maior antes e depois da contratualização foi de R$ ,60 e menor de R$ ,22, perfazendo um saldo negativo de R$ ,40 ressaltando que nesse montante não foi incluído nenhum incentivo e/ou receita extra Produção Financeira da Alta Complexidade de 2005 a Abaixo a produção financeira de todo período da AC e FAEC após a contratualização. Estes valores passaram a serem maiores que a meta a partir do ano 2007, contudo o FAEC a partir de 2011 foi reduzido corroborou com isso, as mudanças na tabela em que vários procedimentos deixaram de ser FAEC, Tabela 27: A análise da AC, nesse período, mostrou que os valores recebidos somaram R$ ,24 enquanto a meta anual tinha uma previsão de R$ ,00 gerando uma diferença de saldo positivo de R$ ,24, ou seja, 46,96% a mais do pactuado, utilizando-se de uma análise numérica horizontal. Já na análise da FAEC ficou evidenciado R$ ,82 a título de meta/anual, enquanto os valores recebidos somaram R$ ,57, o que gerou o saldo positivo de R$

160 Resultados e discussões ,75, se somarmos todas as diferenças de saldo positivo da AC gerado e recebido chegamos a um montante financeiro positivo de R$ ,99. Tabela 27 - Distribuição da Produção Financeira AC e FAEC HC/UFG/ 2005 a 2013 ANO Meta/Anual Recebido Comparativo entre Meta/Anual e Recebido Alta Complexidade 2005 R$ ,20 R$ ,30-43,71% 2006 R$ ,20 R$ ,60-23,20% 2007 R$ ,20 R$ ,80-23,77% 2008 R$ ,20 R$ ,10 40,27% 2009 R$ ,20 R$ ,75 51,64% 2010 R$ ,40 R$ ,64 118,85% 2011 R$ ,40 R$ ,05 158,40% 2012 R$ ,60 R$ ,32 48,51% 2013 R$ ,60 R$ ,68 70,15% Total R$ ,00 R$ ,24 46,96% FAEC 2005 R$ ,20 R$ ,88-41,20% 2006 R$ ,20 R$ ,78-26,61% 2007 R$ ,20 R$ ,10-4,51% 2008 R$ ,20 R$ ,90 37,41% 2009 R$ ,20 R$ ,04 96,08% 2010 R$ ,20 R$ ,55 72,73% 2011 R$ ,20 R$ ,96-4,45% 2012 R$ ,72 R$ ,84-46,28% 2013 R$ ,70 R$ ,52-34,50% Total R$ ,82 R$ ,57 3,00% Fonte: Seção de Planejamento, Orçamento e Custos, No entanto, os valores constantes, Quadro 13, demonstrativo da diferença de valores faturados e não recebidos de (2001 a 2013) evidenciou uma diferença que gerou um saldo negativo de R$ ,40. Diante disto, concluimos que na análise global dos saldos a instituição teve neste período apenas R$ ,55 de ganho financeiro. Se apenas utilizarmos a inflação do mesmo período que foi de 84,73% evidenciamos que a perda do valor da moeda corroeu a mesma e seu valor de compra. Diante dos dados podemos afirmar que a capacidade de investimento em equipamentos, reformas prédiais, pessoal, tecnologia e outros do hospital encontraram-se totalmente comprometido, não existindo quando proporção entre os

161 Resultados e discussões 159 valores recebidos, perda do poder de compra dos recursos, capacidade de investimento institucional. Nitidamente ficou evidente a necessidade proeminente de um acerto ou encontro de contas, que visaria à recomposição do planejamento dos valores orçados x executados financeiramente no período (2001 a 2013). Conforme análise anterior somente a partir de 2008 a comissão realizou a diferença da MC, pois toda a produção da AC a maior que o pactuado foi pago, mostrou que o gestor local de saúde priorizou esse atendimento (UFG, 2014). A comissão de acompanhamento além de acompanhar, analisar as metas não cumpridas, o financeiro a maior, apontou e solicitou por escrito as providências e direcionamento como, o acerto de contas no período, elaboração de outro POA com metas exeqüíveis e outros. A política é boa, mas a intenção é outra coisa, como relatado por Reis (2011), em sua tese, no qual as instituições não cumprem nem a metade que foi definido na Portaria da contratualização. No hospital em estudo, também não foi diferente, não houve revisão anual do POA e nem consenso principalmente em questões relacionadas ao financeiro, ao cumprimento de metas e tão pouco no acerto de contas anualmente como previa a política de contratualização. O funcionamento regular da comissão de acompanhamento, com relatórios e amplo envolvimento das partes envolvidas, possibilita a implementação de estratégias de disseminação das metas contratualizadas entre os diversos atores, bem como a revisão do POA, contemplando outras dimensões como o processo de orçamentação, implicando em maior aporte de recursos seja na revisão do financiamento da AC e aumento do teto da MC (BRASIL, 2012). Apesar da avaliação desta pesquisa encerrar em (2013), as metas físicas globais do ano de 2014 dos seguintes meses foram repassados sendo: janeiro 45,36%, fevereiro 61,87%, março 56,18% abril 68,22%, maio 64,83%. O valor financeiro anual produzido foi menor que o pactuado em R$ ,85, mostrando o não cumprimento de metas físicas e financeiras pactuado nesse período continuou. Como resultado em 2015 foi reduzido à meta financeira anual da MC, ou seja, do contratualizado, em R$ ,48 (UFG, 2015).

162 Resultados e discussões Análise dos Dados Qualitativos As informações disponibilizadas pelas entrevistas com o suporte do software WebQDA levaram a cararactrização dos gestores, quatro dimensões, sete categorias e várias subcategorias Caracterização dos Gestores Os gestores entrevistados foram caracterizados segundo seu cargo/função, formação, titularidade e do momento em que foi inserido no processo de contratualização Perfil Profissiográfico dos Gestores A caracterização dos gestores quanto ao cargo/função de ocupação foi descrita na Tabela 28. Dos 17 entrevistados, na amostra da pesquisa, a maioria dos entrevistados ocupava os cargos de maior hierarquia no SUS, das esferas federal, municipal, e também dentro da instituição, sendo agrupados da seguinte forma: SMS de Goiânia (7), UFG (6), do MS (2) e MEC (2). Tabela 28 Distribuição de Cargos/Funções dos Gestores Entrevistados. Cargo/Função Quant. Ministro de Estado da Saúde do Brasil/MS 1 Coordenadora do Dep Atenção Hospitalar Especializada/MS 1 Coordenadora Geral da Residência em Saúde/ Diretora de Gestão de 1 Pessoas da EBSERH /MEC Diretor dos Hospitais Universitários/Diretor Atenção a Saúde da 1 EBSERH/MEC Secretário Municipal da Saúde de Goiânia/SMS 3 Diretor do Complexo Regulador do Município de Goiânia/Comissão de 2 Acompanhamento/SMS Coordenador do Planejamento em Saúde do Município de 2 Goiânia/Diretor de Políticas Públicas de Saúde/SMS Reitor (a) da Universidade Federal de Goiás 2 Diretor (as) do Hospital das Clínicas da UFG 3 Coordenadora de Projetos Estratégicos/Comissão de Acompanhamento 1 do HC/UFG Total 17 Fonte: WebQDA, 2015 Os entrevistados foram responáveis pela condução e implantação da política de contratualização nos HE em nível federal, municipal e do local de estudo. Por isso

163 Resultados e discussões 161 passamos a identificá-los nas falas como gestores em suas esferas de governo: GMEC, GMS, GSMS, e GUFG, assim todos participaram efetivamente no processo devido ao cargo em que ocupavam. A entrevista foi conduzida pela autora que utilizou um roteiro aberto, sendo gravado mediante autorização. Procurou compreender a importância do processo de contratualização para a instituição, bem como as possíveis mudanças, benefícios, problemas e/ou dificuldades que poderiam ter ocorrido a partir de Como foi descrito anteriormente, a política de contratualização, pressupunha mudanças em quatro grandes linhas, quais sejam assistência, gestão, formação e educação permanente, a avaliação tecnológica e as pesquisas desenvolvidas de acordo com o que preconiza o SUS, porém neste estudo apesar das perguntas abertas, foram priorizados os aspectos financeiros, a produção da assistência e as taxas de desempenho hospitalar Formação e Titularidade Os gestores eram majoritariamente médicos (52,94%), seguidos de enfermeiros (17,64%). Este dado mostrou que os médicos ocuparam mais cargos na gestão que os demais profissionais,tabela 29. Tabela 29 - Distribuição quanto a Formação dos Gestores Formação N Medicina 9 Enfermagem 3 Assistente Social 1 Advogado 1 Ciências Contábeis 1 Nutrição 1 Engenharia 1 Total 17 Fonte: WebQDA, Os que possuiam doutorado representaram 35%, mestrado 35%, seguido de especialização 23,52%, Tabela 30. Os gestores que tinham doutorado eram os que apesar dos cargos que ocupavam estavam ligados diretamente a sua academia de origem, e os que possuem mestrado ligado à área da gestão, como foi o caso dos Secretários Municipais de Saúde do Município de Goiânia e demais coordenadores.

164 Resultados e discussões 162 Tabela 30 - Distribuição quanto a Titularidade dos Gestores Titularidade N Doutorado 6 Mestrado 6 Residência Médica 4 Gestão em saúde 1 Total 17 Fonte: WebQDA,2015 Apesar da categoria médica possuir a maior representatividade da população (52,94%) somente 11,11% possuíam o título de doutor enquanto que os enfermeiros a segunda maior categoria (17,64%) todos tinham o titulo ou seja 100% Participação na Gestão Os gestores que participaram antes e depois no processo de contratualização ocorrida em 2004 representaram 47%, o mesmo percentual para gestores que atuaram somente antes e/ou depois, e 5,8 % apenas para os que atuaram antes. O quantitativo de gestores que participou tanto antes como depois no processo de contratualização, além de ser um percentual significativo, quase cinqüenta por cento (50%) contribuíram com muitas informações nas entrevistas, tornando as ricas em conteúdo, pelo conhecimento que os mesmos tinham dos dois momentos, o que possibilitou obter melhor compreensão na percepção dos entrevistados, Tabela 31. Tabela 31 - Distribuição quando ao Período de Participação dos Gestores no Processo de Contratualização Período Quantitativo de Gestores Antes da Contratualização 01 Depois da Contratualização 08 Antes e Depois da Contratualização 08 Total 17 Fonte: WebQDA, 2015 A categorização dos conteúdos das entrevistas, seguindo a análise de conteúdo de Bardim (2011) resultou em quatro dimensões e sete categorias, a saber: 1- Aspectos da Contratualização (antes e depois), 2- Impactos da Contratualização

165 Resultados e discussões 163 (Benefícios e Problemas/Dificuldades), 3-Impactos Gerenciais (Positivos e Negativos) e 4- Perspectivas da Contratualização. A seguir passou a análise das dimensões que objetivaram evidenciar as percepções dos sujeitos da pesquisa em conjunto e por segmento de esfera de governo, mostrando a compreensão dos mesmos no processo de contratualização, como percebido nas categorias e subcategorias encontradas e a relação destas com a instituição Primeira Dimensão - Aspectos da Contratualização A primeira dimensão discorreu sobre os aspectos da contratualização, sendo agrupados em duas categorias antes e depois, considerando que este o processo envolveu contratante e contratado, foram entrevistados os gestores que atuaram antes e depois na instituição pesquisada, na SMS, nos MS e MEC. Foram retirados 303 aspectos da contratualização dos quais 139 antes e 164 depois, Tabela 32 e Tabela Antes da Contratualização de 2004 Nesta categoria foram apresentados os aspectos percebidos pelos gestores como foi esse momento antes da contratualização de 2004, sendo ordenados de acordo com o quantitativo encontrado na análise do webqda. Apesar de possuirem dezoito subcategorias, as mais abordadas foram identificadas até o item seis, representando 62% das mesmas, Tabela 32 e Gráfico 5: Tabela 32 - Distribuição das Subcategorias Antes da Contratualização Item Antes da Contratualizaçao Ordenamento 1-Política antes de Crise nos Hospitais Universitários 11 3-Recursos Financeiros por Produção 11 4-Recursos Humanos Escassos 9 5-Recursos Financeiros Escassos 8 6-Gestão Unilateral 7 7-Processo de Certificação 7 8-Gestão Doméstica 6 9-Criação da Comissão Interinstitucional Contrato de Gestão HC-SMS 5 11-Forma Organizacional 4 12-Falta de Autonomia 4 (Continua)

166 Resultados e discussões 164 Tabela 32 - Distribuição das Subcategorias Antes da Contratualização (continuação) Item Antes da Contratualizaçao Ordenamento 13-Criação da FUNDAHC 4 14-Ausência de Planejamento 3 15-FIDEPS 3 16-Não inserção dos HU no SUS 2 17-Construção do Edifício de Internação 2 18-Sanar a Dívida do HC 1 Total 139 Fonte: WebQDA, 2015 Nessa categoria que denominamos Antes da Contratualização foi percebido que os gestores tinham bastante conhecimento desse momento e como funcionava a instituição. Sendo que os aspectos mais abordados foram identificados em seis subcategorias e ordenados em uma escala de falas dos mesmos: política antes de 2004(47), crise dos HU (11), recursos financeiros por produção (11), recursos humanos escassos (9), recursos financeiros escassos (8), gestão unilateral. Ressaltando que estes aspectos abordados da política antes de 2004 foram à subcategoria com maior congruência, representou 34% das falas sendo relatado por todos os sementos de gestores, Gráfico 5: Gráfico 5 - Distribuição das Categorias /Antes da Contratualização Antes (139) 46% Fonte: WebQDA, 2015 No tocante a primeira subcategoria tivemos a percepção de vários aspectos relacionados com o período antes da implantação da contratualização, que denominamos de Política antes de 2004, os gestores ligados a institução relataram como foi esse momento:

167 Resultados e discussões 165 [...] Acho que antes da contratualização a gente tinha uma gestão mais doméstica, as coisas eram mais simples, agente tinha um volume menor de atividades [...]. Esse hospital antes da contratualização era um cofre, aqui as coisas aconteciam de acordo com as demandas da universidade, e como se a gente existisse para a universidade, o usuário estava aqui por ele estava num momento de necessidade, mais o mais importante era a escola (GUFG 15). Naquela época a gente tinha a Contratualização, mas aquém da produção do hospital. Foi o inicio. O Sistema Federal de Ensino Superior no Brasi enfrentou e enfrenta problemas gigantescos. Maior realização é dizer que conseguimos manter a universidade aberta, pública, gratuita [...] o mérito da nossa gestão é ter conseguido manter a universidade pública e o HC funcionando (GUFG 4). Em 2002, nós também conseguimos uma emenda parlamentar de 32 milhões para construção do novo prédio do HC. Desses 32 milhões, porém, recebemos 2 milhões e 500 mil na nossa gestão. E com gesto de ousadia, como nós tínhamos o amparo legal (o documento de aprovação dos 32 milhões) nós iniciamos a construção do HC, e que está até hoje se arrastando por conta do dinheiro ser direcionado para UFG de uma forma "conta gota". Fizemos um trabalho intenso para capacitação desse recurso (GUFG 4). Eu não tinha autonomia. Na época era tudo centralizado. Por exemplo: Uma pessoa aposentava, e reitor de universidade nenhuma podia repor. Era preciso um documento do MEC autorizando a reposição (GUFG 4). Nesta mesma percepção, aspectos da gestão e do ensino também foram abordados nas falas dos gestores federais levando a uma convergência das falas, conforme a seguir: Os hospitais de ensino, particularmente os hospitais federais, eram hospitais que historicamente tinham seu processo de produção de serviço coerente com sua concepção de organização de serviços e de acordo com o projeto pedagógico das escolas de saúde, quase sempre descolado da necessidade do sistema de saúde e não integrado em uma rede com os demais serviços da região (GMS 10). [...] os hospitais universitários sempre comportaram como ilhas dentro do sistema, independentes que faziam suas próprias agendas e que não conversavam com os gestores do SUS. Esse é um fato (GMEC 11). Isso porque os HU normalmente eles tinham um viés de que o seu objeto exclusivo era atender as demandas acadêmicas. Servia como um laboratório de ensino, como ocorria normalmente nas universidades (GMEC 8). Os gestores ligados a instituição e ao governo federal ressaltaram acima particularidades do hospital antes da política implantada, com destaque à gestão, ao ensino e a própria construção do Edifício de Clínicas iniciado antes de Quando o gestor relatou existir uma gestão mais doméstica, percebeu que a administração hospitalar era baseada ainda em práticas obsoletas, sem a devida preocupação com a qualificação da gestão, como foi percebido pela falta de informação dos

168 Resultados e discussões 166 coordenadores com relação à recente política adotada pelos HE, existiam assuntos que não eram de conhecimentos de todos, quando o entrevistado relatou que [...] a instituição era um cofre. Outra questão percebida foi que o hospital não estava inserido na rede de atenção à saúde como deveria. A gestão não procurou atender as necessidades do sistema local, funcionava como uma ilha, isolado dos demais, a preocupação maior era com o ensino. Todas essas percepções foram agrupadas na maior subcategoria. Contudo, evoluir para um modelo de administração pública capaz de efetivar os ideais nacionais de liberdade, igualdade, justiça, segurança, bem-estar e desenvolvimento foi previsto pela nossa Constituição Federal de 1988 e tem sido um desafio, no qual implica em superar disparidades, contradições existentes no modo de atuação das estruturas estatais. Apesar dos avanços nas reformas administrativas, ainda percebeu um modelo de organização e funcionamento autocentrado, burocrático, baseado num ordenamento jurídico obsoleto, caracterizado por lacunas e em desalinho aos novos paradigmas constitucionais. Assim no campo da saúde pública, a consagração da saúde como um direito do cidadão e dever do estado, por meio de ações integradas das três esferas de governo, têm sido objeto constante por adoção de novas alternativas de atuação da administração pública, para prover serviços de saúde à população, seja de forma direta, ou por meios da parceria com o setor privado (BRASIL, 2015c). Os gestores do SUS são os protagonistas principais para construir um modelo de gestão pública, democrática, voltada ao controle de resultados, capaz de atender à complexidade, gravidade e urgência das demandas sociais e de desenvolvimento da nação, assim foi elaborado o programa de reestruturação dos HE, que veio para definir o perfil assistencial, qualificar a gestão hospitalar em função das necessidades e da inserção deste no SUS. Todavia sob o ponto de vista dos gestores da SMS, percebemos olhares diferentes, pois este segmento abordou mais sob a asssitência a saúde, o qual era a necessidade da população, principalmente em atendimentos especializados, os quais estes hospitais atendiam, como expressado abaixo: Ele (HC) não conseguia atender as necessidades da população (GSMS1). Um período que tivemos relações muito cotidianas, muito intensas entre SMS e o HC. A Secretaria optou-se estrategicamente nesse período por estimular a organização, a qualificação, aumento de produção por parte das

169 Resultados e discussões 167 instituições públicas, particularmente o HC. Nesse período, por exemplo, que por estimulo e indução da SMS o HC constrói e inicia o funcionamento do próprio CEROF. E então essa era uma política deliberada, tentando estimular áreas assistenciais de maior carência na cidade de Goiânia e que pudessem ter um acréscimo com um maior interesse do HC (GSMS 3). Entre 2001 e 2004 agente fazia o acompanhamento do contrato com o HC, apesar de não ter a Política de contratualização nos moldes que a Portaria que o Ministério estipulou a Secretaria já tinha um contrato com o HC, como o que a gente tem com os outros prestadores de saúde (GSMS 7). As pacientes entravam e saiam do hospital, ninguém sabia, só pagava a conta porque anteriormente quando o paciente entrava e você não tinha o controle, por mais que o hospital falava que estava gastando e o dinheiro era insuficiente, a Secretaria não tinha noção, pois desconhecia [...] sem a contratualização ele fazia sem prestar conta, você não tinha parâmetros para discutir novos projetos, novas condutas (GSMS 9). O MEC em relação ao MS tem uma divergência, enquanto o sistema de saúde é descentralizado seja municipal e ou estadual, o ensino superior é federal. Então a educação para fazer seu trabalho necessita contar com os gestores locais de saúde. As questões de assistência e de ensino de atenção saúde necessitam utilizar a rede de saúde criada pelo próprio MS e que o MEC não teria uma rede assim, concluiu que a integração entre os ministérios é indispensável, porque não dizer obrigatória (BRASIL, 2010c). Na percepção dos representantes do governo federal havia uma ausência de uma política específica para os HEs: Até então as parcerias eram mediadas segundo acordos tácitos, não formais [...]. Nesse desenho de atuação dos hospitais de ensino, particularmente nos federais, mas também nos filantrópicos, o gestor acabava tendo pouca inserção, pouca aproximação, pouco conhecimento da dinâmica daquela instituição e, portanto, sem muita governabilidade para influir na definição do perfil de serviço que deveria ser prestado ou como estava sendo prestado pelos hospitais de ensino (GMS 10). Que antes esse processo era para os eleitos, para os amigos, para os escolhidos (GMS 16). Essa falta de uma política especifica para os HE e a crise que passavam essas instituições, levou a uma discussão no âmbito do MS sobre os determinantes desta, levando o governo federal constituir uma comissão institucional em 2003 com vários representantes ligados a área da saúde, para avaliar e diagnosticar a real situação deste segmento no Brasil, conforme dito pelo gestor federal: Foi aí que surgiu uma Comissão Interinstitucional para reestruturação dos hospitais de ensino, formada por quatros Ministérios (eu coordenei essa comissão por dois anos e meio) quais sejam o MEC, MS, Ciência e

170 Resultados e discussões 168 Tecnologia e o Planejamento. Foi muito importante porque no primeiro momento nos colocamos a questão dos Hospitais do MEC, da reposição de pessoal para os Hospitais Federais, além da própria discussão sobre a governança com o MPO ajudou bastante. Dessa comissão também participavam a ABRAUE, Andifes, ABEM, ABEN enfermagem, a DENEM, ENEN, CONASS, CONASSEMS... Foi de fato uma comissão muito ampla (GMS 16). Foi percebido pela comissão que existia uma crise financeira nos HUF, mas segundo Vasconcelos (2004), essa tinha outros determinantes que ultrapassava a questão financeira, que também foi percebida pelos gestores da instituição, conforme falas abaixo: Antes da contratualização tínhamos problemas sérios com o orçamento, porque não sabia o quanto de recursos viria. O orçamento não era fixo nem baseado em produção (GUFG 14). O que posso informar é apenas aquela luta constante e imensa que fizemos de 98 a 2005 [...] A dificuldade era em todos os setores. Os HU no Brasil enfrentaram dificuldades enormes nos seus funcionamentos, vertentes: Tanto na questão de pessoal, quanto na questão dos insumos, porque os recursos eram aqueles destinados pelo MEC e MS, numa integração dos dois, mas dentro do orçamento da Universidade. Eram recursos escassos e a Universidade, com esse tipo de financiamento, enfrentava dificuldades até para comprar medicamentos, material de consumo de modo geral para o hospital. Destaca-se como um aspecto gravíssimo a questão de pessoal, naquela época [...] (GUFG 4). A crise nos HUF foi identificada por todos entrevistados que coadunou na segunda subcategoria mais abordada nesta dimensão, assim identificada pelos gestores federais abaixo: Na verdade, em 2003, nos encontramos uma grave crise nos HE, não eram sós os hospitais universitários. Havia uma crise muito grande. A principal porta voz dessa crise era a ANDIFES. Sabíamos que a crise ia para além da dimensão financeira, era uma crise muito mais multifacetada. Tinha um aspecto que era da crise financeira, vários hospitais endividados, muitos deles por meio de suas Fundações, que acabavam contratando pessoal pela não reposição, que acho que é o caso do HC [...]. Mas claramente essa crise era também uma crise do modelo assistencial do modelo de gestão. Tinha a ver com o modelo de ensino, com a inserção do ensino, da pesquisa com a inovação tecnológica. E ela não poderia ser tratada apenas com a liberação de recursos (GMS 16). [...] a necessidade ou a crise financeira que os HU de ensino passavam no país ocorreu uma mobilização por parte de algumas entidades como MS, MEC, e outros que acarretou na implantação e implementação do processo de certificação, tendo como proposta melhorar o financiamento dos HUs. [...] tínhamos uma sobrecarga de deficiência de financiamentos que vinham se acumulando no decorrer dos anos isso gerou uma situação caótica para os hospitais naquela época (GMEC8).

171 Resultados e discussões 169 A questão de financiamento foi identificada com um problema grave a ser resolvido por essa comissão que tinha também como objetivo reorientar e reformular a política para este segmento e em um curto espaço de tempo. Foi percebido que precisaria rever os mecanismos de financiamento além de promover uma revisão no processo de certificação anterior, mas isso deveria ser realizado de acordo com o perfil institucional, atividades de ensino, assistência e pesquisa. A forma como os recursos financeiros eram repassados antes da contratualização foi do conhecimento de todos os entrevistados, abordaram inclusive sobre os incentivos específico dos HE como o FIDEPS e ainda a dificuldade financeira existente, diante desse fato, agrupamos nestas falas as percepções ditas sobre as subcategorias 3 e 5, Tabela 35, pois consideramos a questão financeira espelho da outra, apesar de representar o aspecto principal antes da contratualização o recebimento financeiro por produção, este proveniente da prestação de serviços foram considerados escassos, assim relataram todos os segmentos de gestores: [...] e tenho conhecimento antes da contratualização sobre a forma como o HC recebera seus recursos financeiros que era por produção (GSMS 1). Então isso trouxe um divisor de água, um modelo diferente de financiamento ate então todos os hospitais eram remunerados pela sua produção de procedimento, não importa qual tipo de procedimento. Na época havia um fator de incentivo que era o Fideps que passou a ser distribuída sem critério para todas as instituições para qualquer hospital e a gestão do MS a época, entendeu que teriam que se reverem esses critérios [...]. Então um dos aspectos mais importantes da gestão pré-contratualização e précertificação era o fato de que os hospitais eram subfinanciados (GMEC 11). Esta lógica teve como fator diferenciador o fato dos hospitais trabalharem por produção, e com remuneração pela tabela SUS (GMEC 8). Antes da Contratualização tínhamos problemas sérios com o orçamento, porque não sabia o quanto de recursos viria. O orçamento não era fixo, baseado em produção (GUFG 14). Antes da contratualizaçao eu não trabalhava na gestão, e, mas o que a gente sempre sabia era que o dinheiro era insuficiente da mesma forma que é hoje. Mas a gente recebia bem menos, porque a gente recebia por produção. E receber por produção como já falei a nossa produção é muito cara (GUFG 17). No cenário dos HE brasileiro, o aspecto de maior destaque considerado referiu se à crônica insuficiência de recursos para custeio das ações, alocação irregular e escassa para investimento em saúde. Contribuiu para isso, também as defasagens dos valores da tabela SUS e do modelo de transferência dos recursos

172 Resultados e discussões 170 federais, resultando em um modelo inadequado de financiamento (COSTA, 2010). Segundo a autora esse modelo, expresso pelo pagamento por produção, leva a grandes distorções na assistência, uma vez que há uma tendência de prestação de serviços direcionada na oferta e não na demanda, muitas vezes direcionada para procedimentos mais bem remunerados, e ainda que os custos hospitalares, de um modo geral, são desconhecidos. Também por influência do mecanismo de pagamento por produção, no Brasil, os serviços de MC, representaram um dos maiores pontos de estrangulamento do sistema, desconsiderando a necessidade e perfil epidemiológico da população (COSTA, 2010). Este aspecto foi também percebido nesta instituição, que apresentou um saldo negativo principalmente na MC, apesar dos incentivos recebidos com a contratualização, não houve recursos suficientes para investimentos provenientes da receita. A importância social desempenhada por estes hospitais não impediu que os mesmos atravessassem, em vários momentos da sua existência, grandes crises que culminou num funcionamento difícil. O problema financeiro era o mais evidente, fato este identificado no HC, pois existia uma dívida histórica, que foi aos poucos sendo diminuída com o auxílio da gestão feita pela UFG junto à bancada federal, principalmente com os políticos do estado de Goiás. Mas além dos recursos financeiros serem escassos, na análise mostrou que a instituição apresentou um faturado maior que o recebido antes e depois da contratratualização, sendo este uma realidade encontrada em muitas outras instituições de ensino no país. Outro aspecto abordado referiu-se à escassez de pessoal permanente para o desempenho das ações assistenciais de ensino que limita a oferta de serviços e potencialidades do hospital, este dado foi consenso, além da crise financeira, a falta de recursos humanos, era outro fator contribuidor encontrada na instituição, como dito por todas as esferas de governo a seguir: Então tínhamos recursos humanos em números reduzidos, mais o impacto disso antes não era tão grande como depois, porque a gente tinha uma capacidade instalada X e a demanda X que era menor (GUFG 15). Todas as pessoas que aposentavam ou faleciam, ou se exoneravam não tinham recomposição e, portanto, o hospital foi entrando num colapso em sua estrutura de funcionamento [...]. Porque nós, reitores das federais não só os de Goiás não tinham autonomia: aposentava e aquela vaga ficava para recomposição do quadro quando o MEC entendia ser apropriado ou possível, não era automático a recomposição, como me parece ser agora. Então as

173 Resultados e discussões 171 dificuldades eram em todos os sentidos, na questão de pessoal, de infraestrutura, de insumos, de tudo antes dessa contratualização (GUFG 4). [...] o problema de pessoal sempre foi o maior problema, mas eu acho que ele independe da contratualização [...]. Os hospitais universitários foram por muitos anos, tiveram por muitos anos, seus quadros não repostos pelo governo federal, que levou a uma redução muito grande no quadro de servidores (GUFG 12). Ele não conseguia atender as necessidades da população. Isso foi por vários fatores principalmente por falta de recursos humanos (GSMS 1). [...] um dos grandes problemas era sempre o quadro de pessoal (GMEC 11). Tinha um aspecto que era da crise financeira, vários hospitais endividados, muitos deles por meio de suas Fundações, que acabavam contratando pessoal pela não reposição, que acho que é o caso do HC (GMS 16). Foi, portanto antes da contratualização que foram criadas as Fundações dos HE para tentar suprir essa necessidade, aqui no HC a Fundação de Apoio ao HC (FUNDAHC) foi criada em dezembro 1998, conforme relataram os gestores da instituição: [...] a solução encontrada a época foi a salvação do hospital naquele período que foi a criação da FUNDAHC, se não houvesse a FUNDAHC, nós não teríamos o hospital (GUFG 12). Antes disso, foi na nossa gestão que se criou a FUNDAHC e a Fundação foi um instrumento que utilizamos para viabilizar parcerias para o funcionamento do HC. Tivemos, via Fundação, um contrato de pessoal, não que esse fosse o modelo desejado, mas foi o modelo possível naquela época (GUFG 4). [...] e hoje ainda não há suficiente reposição de recursos humanos, qual foi a saída dos hospitais? Contratar via Fundação e terceirizar vários serviços: lavanderia, transporte, nutrição, segurança (GUFG 14). No tocante a gestão, percebeu-se que a instituição tinha como forma de governabilidade os interesses individuais, tornando a unilateral, seja por parte do governo federal, municipal e/ou local, conforme abordado Eu não tinha autonomia. Na época era tudo centralizado. Por exemplo: Uma pessoa aposentava, e reitor de universidade nenhuma podia repor. Era preciso um documento do MEC autorizando a reposição (GUFG 4). Naquela época os HU tinham uma pequena aderência ao sistema, já que não se viam como participantes deste sistema de saúde e, portanto, a obrigatoriedade da prestação de serviço no registro do serviço prestado era levada em segundo plano. Isso causava aos hospitais um gasto considerável já que vários procedimentos eram realizados e muitas vezes não era cobrado pelo Sistema Único de Saúde devido à falta de registro ou por registro inadequado ou incompleto (GMEC 8).

174 Resultados e discussões 172 Em 2006 as pacientes entravam e saiam do hospital, ninguém sabia, só pagava a conta [...] sem a contratualização ele fazia sem prestar conta (GSMS 9). Vasconcelos (2004) relatou que além da falência do modelo de atenção, outras dimensões de cunho organizativas, de gestão, de recursos humanos e de articulação, como a rede de ensino e de financiamento, se destacaram na percepção da crise dos HE no Brasil. No aspecto organizativo, observou-se a inadequação do modelo burocrático e hierárquico para articular os múltiplos serviços, tamanho e a complexidade da organização. Sua vinculação à universidade foi um elemento adicional na redução da autonomia decisória e na capacidade de governo, produzindo um engessamento burocrático da organização gerencial. Consequentemente, a falta de autonomia e amarração burocrática em gerenciar os recursos ocasionaria a baixa eficiência na utilização dos recursos. Em reposta, tem buscado a utilização de organismos paralelos para flexibilizar o gerenciamento dos recursos, através da criação ou adoção das Fundações de Apoio. Destacamos ainda, que os HE vivenciaram ao longo de sua trajetória de construção múltiplas crises interligadas e de caráter recorrente que atualmente podem ser entendidas como a própria dificuldade que acomete o SUS, que aliás, desde sua criação, enfrenta. Assim, toda essa questão tem contribuído em reinvindições e iniciativas governamentais, ao longo das últimas quatro décadas, marcadas pela provisoriedade (CUNHA, SANTOS, COELHO, 1991). Dessa forma o Programa de Reestruturação dos HE, foi considerado para o triplo papel desempenhado por este segmento, para a reorganização da rede hospitalar de ensino, com foco na inserção destes no sistema de saúde. Foi estruturado em quatro dimensões específicas: ensino, pesquisa, gestão e assistência. Apostou-se na contratualização de metas físicas e qualitativas, e na mudança parcial do mecanismo de financiamento como estratégias capazes de promover a real e adequado inserção dos HE no SUS. A institucionalização dos contratos de metas significou a oportunidade aos gestores do SUS em definir exatamente a sua demanda. No financiamento, a proposta baseou, principalmente, na fixação de recursos da MC, no pagamento variável ao cumprimento de metas qualitativas e com a incorporação de novos recursos na forma de incentivos. Diante das considerações apresentadas, no que se refere à crise dos

175 Resultados e discussões 173 HE a solução apresentada foi à criação deste programa por meio dos resultados, conhecendo o perfil de produção e dos indicadores. Outros aspectos com menor congruência, porém ficou subtendido nas falas dos gestores antes da contratualização tais como: processo de certificação, gestão doméstica, criação da comissão interinstitucional, FIDEPS, ausência de planejamento, criação da FUNDAHC, construção do edifício de Internação, dentre outros Depois da Contratualização de 2004 Os aspectos abordados depois da contratualização foram mais percebidos pelos gestores, correspondeu a 54% das falas identificadas nesse período. Nesta categoria identificamos algumas subcategorias que foram semelhantes às subcategorias do período antes da contratualização, como as indicadas nos itens: 5, 7, 10, e 16, essa correlação levou-nos a refletir que mesmo após, foram encontradas situações identificadas nas mesmas percepções, as quais coadunaram para construir um significado desse momento, Tabela 33 e Gráfico 6. Tabela 33 - Distribuição das Subcategorias Depois da Contratualização ITEM Depois da Contratualização Ordenamento 1 Política Contratualização implantada em O Contrato- Plano Operativo 19 3 Nova Gestão 13 4 Recebimento fixo Media Complexidade 12 5 Certificação dos HU 12 6 Conhecimento Institucional 11 7 Recursos Humanos Escassos 10 8 Cumprimento de Metas 10 9 REHUF 8 10 Forma Organizacional 8 11 Estabilidade Financeira 8 12 Avanços no SUS 6 13 Políticas para todos hospitais 6 14 Planejamento com Orçamento Fixo 5 15 Recebimento por produção na Alta complexidade 5 16 FIDEPS 3 17 Multas por não cumprimentos de Metas 3 Total 164 Fonte: WebQDA, 2015.

176 Resultados e discussões 174 Os aspectos mais abordados depois da contratualização foram identificados em 8 subcategorias representando 62% das mesmas: política contratualização implantada em 2004 (25), o contrato/ POA (19), nova gestão (13), recebimento fixo da MC (12), certificação dos HU (12), conhecimento institucional (11), recursos humanos escassos (10), cumprimento de metas (10). As subcategorias semelhantes ao período anterior, que foram abordados nesta foram: a certificação, recursos humanos escassos, forma organizacional e o incentivo específico dos HE o FIDEPS mostrou que constituiu em percpções abordados nos dois períodos, apesar de alguns apresentarem uma porcentagem menor, continuou sendo discutido pelos gestores, mas a questão relacionada ao déficit de pessoal foi muito abordada nos dois momentos: Gráfico 6- Distribuição das Subcategorias Depois da Contratualização: Depois (164) - 54% Fonte: WebQDA, O fato de haver uma politica pública adotada desde 2004 mostrou uma constância de propósito, contudo não é possível avaliar somente sob a perspectiva central, devem ser considerados todos os olhares disponíveis, porque cada segmento, tem ponto de vista deferente. Quando falamos sobre o processo de contratualização como uma política, estamos dizendo que existem formas diferentes de perceber e entender o contrato, pois foi implantada em momentos diferentes de estado para estado, de hospital para hospital até mesmo quando havia semelhança e diferença entre as instituições. Assim neste contexto, essa maior subcategoria que obteve 15% do total, foi denominada Política de contratualização implantada em 2004, percebida

177 Resultados e discussões 175 pelos gestores, segundo os olhares de cada segmento, ou seja, federal, municipal e local, nas falas dos gestores locais: Quando eu cheguei em 2005, tinha um contrato recém-assinado entre o HC e SMS atendendo a policita de contratualização que tinha sido publicado pelo Ministério em Bom, em 2005, quando a gente chegou, a primeira coisa que a gente teve que fazer foi conhecer o contrato, como que tinham chegado aos valores, porque era complicado saber como tinham chegado. E começou uma rodada de negociação (GSMS 2). A contratualização foi o mecanismo encontrado que a Secretaria Municipal de Saúde, o Hospital das Clinicas com a orientação dos Ministérios da Saúde e Ministério da educação para poder fazer a alocação de recursos na própria instituição (GSMS 5). Os gestores federais do MEC, relataram o processo: Frente a essa situação o que se pensou foi criar um mecanismo que desse uma normatização e que garantisse aos hospitais um mínimo de financiamento fixo para que pudesse fazer seu planejamento no decorrer do ano ou uma projeção para o ano seguinte. A lógica foi trabalhar com a produção da média complexidade que era bastante grande nos hospitais, já que a produção da alta complexidade era muito variável (GMEC 8). O processo de contratualização foi derivado de um outro processo que foi criado em 2003 a partir da comissão interinstitucional de hospitais de ensino que foi criada pelo MS e o MEC e que se discutiu que os hospitais de ensino eram sub-financiados. Então um dos aspectos mais importantes da gestão a pré-contratualização e pré-certificação era o fato de que os hospitais eram subfinanciados. Contratualização é um contrato, contrato diferenciado para os hospitais de ensino. O contrato depende de ambas as partes. Então em muitos casos não avançavam o processo por conta do gestor de saúde que não cumpria aquilo que havia sido pactuado (GMEC 11). Assim, um conceito da contratualização na visão dos gestores da instituição: Em 2004 nós fizemos um Convênio com a Secretaria Municipal de Saúde, entrando então o Hospital das Clínicas no Sistema Único de Saúde. Com essa medida governamental e de gestão, naquele momento se destinava um valor determinado para o Hospital das Clínicas, calculado na sua produtividade (GUFG 4). Os contratos em geral, eles são o valor pactuado pra um HU, ele é mais caro do que normalmente pactuado. E essa é uma queda de braço eterna. Vamos conviver por muito tempo. Enquanto não tivermos um mecanismo de apuração real dos resultados e do quanto um HU custa mais caro nós vamos fazer um jogo político, uma queda de braço, uma disputa que vai depender muito da compreensão dos gestores [...]. A contratualização é aquilo que depende do gestor (GUFG 12). A contratualização é um avanço tecnológico da forma de gerir a instituição e pela própria modificação do movimento financeiro, da captação de recurso, do pagamento de contas, da receita e da despesa, teve uma alteração muito grande na forma de ser, tivemos que nos qualificar e a gente começou a adquirir ainda, sob meu ponto de vista, não estamos no ponto que precisaríamos estar, mas a gestão passou mais ser profissional, empresarial, passou a gerir os nossos recursos financeiros (GUFG 15).

178 Resultados e discussões 176 Os gestores federais do MS, relataram que : Esses quatros grupos trabalharam exaustivamente ao longo do de 2003 e inicio de E nos lançamos a Política de Contratualização. Foi a primeira vez que se escreveu a palavra Contratualização num documento. Chegamos a fazer uma pesquisa na época, agente criou um neologismo ''Contratualização'' ao incorporarmos na Política os hospitais de ensino essa expressão. A partir desse processo se formatou o primeiro desenho da Política Nacional de Contratualização dos HEs, e logo de cara gente estabeleceu a contratualização, se não me engano de trinta e seis hospitais, já na primeira leva (GMS 16). Um aspecto importante que precisava ser feito que é a própria elaboração e celebração do contrato, ou seja, a própria regularização da parceria entre prestador e o gestor local. Com a contratualização as partes, ao assinar uma proposta, efetivamente está materializando uma responsabilidade, um compromisso e uma meta do ser alcançada. Meta física e meta de qualidade (GMS 10). As percepções dos gestores abordaram o mesmo assunto de maneira diferente, cada um conforme seu segmento e experiência profissional. Porém, quando se fala de contratualização como uma política, estamos falando de uma maneira diferente de olhar para o contrato, até porque essa foi diferente de todos os contratos realizados na administração de saúde deste país. O contrato na área da saúde tem aspectos diferentes como o da assistência, o da gestão e o da comunidade, e quando se olha para um lado, não olha para o outro, então assim foram os gestores. Elaborar uma política que atenda as necessidades da população não é coisa simples, principalmente quando as prioridades necessitam ser definidas em conjunto. Mas, o que percebemos que o contrato permitiu um planejamento dos serviços, seu devido POA, e a elaboração desse nas instituições conjugou com esforços intersetoriais, se apoiaram em definição de metas quantitativas e qualitativas, não podendo ser restrito, exclusivamente, ao município onde ele estava situado. Este deveria atender a população de outros municípios, assegurar que o hospital estevesse inserido na rede, nesse sentido teria que ter como metas, disponibilizar vagas para a CR, assegurar o atendimento das unidades de saúde que compõem aquela rede local onde o hospital se insere. Diante da importância do assunto, o contrato (convênio) foi um dos aspectos mais abordado após a contratualização, confome relato dos gestores de todos os segmentos: [...] um aspecto importante que precisava ser feito que é a própria elaboração e celebração do contrato, ou seja, a própria regularização da parceria entre prestador e o gestor local (GMS 10). Em 2004 nós fizemos um Convênio com a SMS, entrando então o HC no SUS. Com essa medida governamental e de gestão, naquele momento se

179 Resultados e discussões 177 destinava um valor determinado para o Hospital das Clínicas, calculado na sua produtividade (GUFG 4). Quando eu cheguei em 2005, tinha um contrato recém-assinado entre o HC e SMS atendendo a policita de contratualização que tinha sido publicado pelo Ministério em 2004, a primeira coisa que a gente teve que fazer foi conhecer o contrato, como que tinham chegado aos valores, porque era complicado saber como tinham chegado. E começou uma rodada de negociação. (GSMS 2). A instituição elaborou o seu convênio, conforme fala do gestor local: Hospital faz um contrato a partir da sua capacidade instalada que ele avalia e coloca metas para serem cumpridas. Então você coloca metas, elas são importantes no serviço de saúde (GSMS 6). Porém, o mesmo não atendeu a capacidade instalada da instituição considerada até um contrato de gaveta, sem participação dos profissionais, reflexos de vontade política, dentre outros confome, relatado tanto pelos gestores do município como da instituição nas falas: Você elabora um contrato, ele é mais organizado, mas na frente, as claúsulas são modificadas acho que no geral é um contrato que peca pelas mesmas razões dos demais contratos públicos. Eles não têm um envolvimento institucional, tão relevante que transforme esses contratos em vontade política, os contratos sejam os reflexos das vontades políticas de um processo de discussão democrática. Os nossos contratos são muitos burocráticos, são de gavetas, eles não deixam claro para os gestores, que lida com a contabilidade, para quem lida com as áreas mais afins, mas eu acho que são contratos que pecam por esse aspecto (GSMS 3). [...] depois que saiu as Portarias, a Secretaria fez a Contratualização com o HC. Elaboram fizeram o Plano Operativo, de acordo com a Portaria, mas quando eu vim participar da Gestão, agente percebeu que o Plano Operativo era irreal. Ele estava baseado numas informações muito confusas e fizemos outro Plano Operativo e percebemos que algumas questões estavam erradas, como as metas, o número de consultas, que foram informados pelos diversos setores do HC, estava baseado em informações incorretas. E isso deu o maior trabalho, porque depois a Secretaria cobrou as metas e a gente não tinha como executar e não tinha como executar mesmo e o que dificultou também era que o Sistema não era informatizado (GUFG 17). A contratualização foi considerada como um dos elementos centrais da NGP, no qual a preocupação desta foi a combinação entre a flexibilização da gestão e o aumento da responsabilização da administração pública. Assim, parte do princípio que a adoção de uma administração pública voltada para resultados, baseada em mecanismos de contratualidade da gestão, com metas, indicadores e formas de cobrar dos gestores, e apoiada na transparência das ações governamentais, possibilitando o controle maior dos cidadãos (SANO, 2008).

180 Resultados e discussões 178 Foi assim que a contratualização também foi percebida pelos gestores como um processo novo, voltados para resultados, com envolvimento dos profissionais de saúde da instituição, bem como compromisso no que foi pactuado, conforme relato abaixo dos gestores: [...] aí agente ficou para rever esse contrato como o avançar de uma nova gestão que estava chegando a luz da realidade que estava acontecendo 2006, 2007 [...] a contratualização em si é um avanço (GSMS 2). [...] a contratualização ela tem uma vantagem para o gestor da unidade, porque ele passa, a saber, o que ele tem que fazer a obrigação dele. Ao passo que sem a contratualização ele fazia sem prestar conta. Queira sim, queira não, de uma forma direta ou indireta, com a contratualização você tem base, tem parâmetro para você discutir, antes a contratualização você não tinha parâmetros para discutir novos projetos, novas condutas (GSMS 9). Outros aspectos também foram importantes ainda nesse amplo processo de debate, de participação, que foi a capilarização do processo de contratualização para dentro do hospital, também com a participação dos docentes e dos discentes na definição das metas. Ou seja, a partir do que o hospital assumia de compromisso com o gestor local no que se refere a prestação de serviço e de inserção na rede, houve um debate dentro do hospital, alguns mais ampliados, outros menos ampliados naturalmente, mas promoveu esse debate, no sentido de entender melhor qual é o perfil do hospital, quais os seus potenciais na prestação de serviço, e quais os compromissos que o hospital podia efetivamente cumprir com relação ao gestor e a região onde ele estava inserido (GMS 10). Os gestores relataram com muita propriedade a forma como os recursos financeiros foram repassados após a contratualização, no qual o modelo de financiamento, destinado foi por uma orçamentação global mista onde os serviços de AC, e aqueles referentes ao FAEC eram remunerados de acordo com a produção apresentada pelo hospital, ou seja, pós-pagos e a MC remunerada de acordo com um valor fixo pré-fixado, conforme dito pelos gestores municipal e federais: Após a contratualização ele passou a receber por metas um valor fixo (GSMS 1). O novo modelo de financiamento que na época era uma orçamentação mista, onde a alta complexidade e o componente estratégico eram financiados pela produção, ou seja, pós-fixada, e a média complexidade financiada de uma forma préfixada. O incentivo financeiro à contratualização relaciona-se as metas físicas e de qualidade e o seu repasse deveria se dar conforme o alcance definido no contrato ou convênio (GMS 10). Frente a essa situação o que se pensou foi criar um mecanismo que desse uma normatização e que garantisse aos hospitais um mínimo de financiamento fixo para que pudesse fazer seu planejamento no decorrer do ano ou uma projeção para o ano seguinte. A lógica foi trabalhar com a produção da MC que era bastante grande nos hospitais, já que a produção da AC era muito variável. Com isso vieram os incentivos da contratualização, que a se chamar dinheiro novo. No processo de contratualização, tínhamos

181 Resultados e discussões 179 além da MC, a produção da Ac e FAEC, ele era pago separadamente. (GMEC 8). Apesar do recebimento fixo da MC, na forma como foi conduzido o processo de orçamentação, o período utilizado para obter este valor não foi o ideal, pois não espelhava a realidade institucional, fato este relatado pelo gestor federal: A vantagem desse processo foi que nos passamos a ter um recebimento fixo em cima de uma série histórica, o que não era a melhor coisa, já que o ideal era que fosse em cima de um ano inteiro para compensar todas as flutuações que poderia ter, mas, pelo menos, garantia um fluxo de caixa físico (GMEC 8). A instituição apresentou um acréscimo significativo na MC, independentemente do ano da contratualização. Fato este, comprovado na análise do cumprimento de metas financeiras do convênio. Porém, foi percebido em relação a outros hospitais que fizeram sua contratualização em 2005, que o aumento aconteceu após o processo, principalmente nos procedimentos de diagnose, patologia clínica, procedimentos médicos e rádio diagnóstico (BRASIL, 2010c). Dentre os principais resultados alcançados, pela comissão interinstitucional, foi a formulação do programa reestruturação dos HE que utilizou como estratégias a certificação e a contratualização, que visou real inserção dos HE no SUS, mobilizando esforços no sentido de construir nova relação entre os gestores do SUS e o HE. A certificação precedeu a contratualização na maior parte dos hospitais, assim foi percebido principalmente pelos gestores da esfera federal: Primeiro agente permitiu que os hospitais se apresentassem ao Sistema como HE. Este é o Processo de Certificação, segundo a indução qualitativa que ocorreu em função das exigências do Processo de Certificação. [...] e o interessante que nos estabelecemos duas etapas na Política. Uma primeira etapa é que sempre o MS sempre atuava de forma conjunta como MEC, era a da Certificação do estabelecimento como HE. Para tanto, eles tinham que atender a uma série de pré-requisitos nesses quatros grandes eixos: Gestão (melhoria da governaça), Assistência, Ensino (graduação, pós-graduação, educação permanente e pesquisa), avalialiação e incorporação tecnológica (GMS 16). A Portaria colocava dezessete itens que um hospital deveria contemplar para poder ser certificado, e ai começamos esse trabalho de certificação. Eu participei da primeira visita de certificação realizada no país, que foi aos hospitais de Uberlândia e Uberaba. E ai o processo começou a se desenvolver, a partir da certificação, o hospital passa a ter um privilégio de fazer uma contratualização diferenciada com o gestor de saúde os hospitais começaram a se mobilizar para atender as questões que são muito básicas na certificação, não se exige nada que seja absurdo, exige-se o cumprimento de Portarias MS. Por exemplo, o funcionamento das comissões assessoras

182 Resultados e discussões 180 da diretoria do hospital exige-se que tenha comissão de ética, comissão de infecção, comissão de óbitos e comissão de prontuário (GMEC 11). Participei como um gestor de um hospital universitário que estava recebendo a primeira visita para certificação como HE em 2004 (GMEC 8). Mas todo esse processo permitiu que os atores ligados a instituição conhecessem melhor o hospital, pois a partir do momento que se elaborou o POA com ações e indicadores, sem prejuízo de outros, de acordo com realidade institucional, assim foi dito pelo gestor da instituição: Ela deu um conhecimento maior sobre a produção do profissional. Antes o profissional ficava livre, principalmente tratando-se de HU, fazendo o que ele achava o que era mais necessário enquanto que o município, ou seja, a população necessitava também de outros atendimentos (GUFG 14). Porém, com a troca de gestores de ambos as esferas de governo, muitas ações definidadas no primeiro contrato foi de difícil compreensão, sendo percebido principalmente pelos gestores locais da saúde: [...] a primeira coisa que a gente teve que fazer foi conhecer o contrato, como que tinham chegado aos valores, porque era complicado saber como tinham chegado. E esse processo foi meio [...] a gente fazia varias reuniões e não andava muito porque um pouco era desconhecimento de ambas as partes, a gente tava aprendendo com o contrato e o HC, naquela gestão, também estava aprendendo (GSMS 2). Os nossos contratos são muitos burocráticos, são de gavetas, eles não deixam claro para os gestores, que lida com a contabilidade, para quem lida com as áreas mais afins, mas eu acho que são contratos que pecam por esse aspecto (GSMS 3). Outro aspecto identificado antes e depois da contratualização foi relativo à falta de recursos humanos, o qual foi relatado por todos os gestores das esferas de governo. Fato esse que o hospital utilizou grande parte da receita na despesa com folha de pessoal via FUNDAHC, conforme falas: [...] a gente sabia da dificuldade do HC com pessoal, a gente via uma dificuldade de pessoal (GSMS 2). Depois nós melhoramos bastante, mas ainda com um problema gravíssimo relacionado à pessoal (GUFG 4). Então depois da contratualização com relação aos recursos humanos tivemos um agravamento do impacto da redução desse quadro mesmo porque fomos perdendo, ou melhor, os profissionais iam se aposentando, e não tínhamos uma política de reposição automática então tivemos uma defasagem do quadro de recursos humanos (GUFG 15). Os hospitais sofreram ao longo dos anos da incapacidade de ter a renovação do seu quadro de pessoal, mas os HU um dos grandes problemas era sempre

183 Resultados e discussões 181 o quadro de pessoal que com as Fundações assumissem cada vez mais encargos sem conseguir sair do lugar (GMEC 11). O problema de pessoal sempre foi o maior, mas eu acho que ele independe da contratualização, aliás, eu acho que a contratualização nos ajudou um pouco, porque ela permitiu a contratação de pessoas pela Fundação, mas isso chegou a um limite que hoje 70% dos recursos que recebemos do SUS, são gastos com pessoal então a solução encontrada época que foi a salvação do hospital naquele período que foi a criação da FUNDAHC, se não houvesse a FUNDAHC, nós não teríamos o hospital (GUFG 12). [...] não podemos fazer concurso para a admissão de pessoal (GUFG 13). [...] o que interessa para a Secretaria é isso exatamente por esse déficit de pessoal (GSMS 1). O processo de contratualização estabeleu metas qualiquantitativas em relação à atenção à saúde, de ensino e pesquisa e de gestão hospitalar que deveriam ser acompanhadas e atestadas pelo conselho gestor da instituição ou comissão de acompanhamento de contratos. A MC passou a ser avaliada pelo cumprimento de metas, rompeu com a lógica da produção e iniciou-se a avaliação por metas, assumindo compromisso cada vez maior com o SUS, sendo abordada por todos os gestores das esferas de governo: O que ocorre com a contratualização você tinha que cumprir determinadas metas você passa a receber por metas desde que você atinja as metas (GSMS 1). A análise que faço é que pelo processo de contratualização permite a gente ver a Instituição não pelo simples fato de produção, mas pelo cumprimento de metas. Após a contratualização permitem a gente ver esse cumprimento de metas e vêem inclusive quais são os gargalos, quais são as dificuldades que o Hospital das Clínicas enfrenta para fazer faturamento (GSMS 5). [...] o hospital faz um contrato a partir da sua capacidade instalada que ele avalia e coloca metas para serem cumpridas. Então você coloca metas, elas são importantes no serviço de saúde (GSMS 6). Havia um descompromisso da área acadêmica, principalmente com o cumprimento das metas. Esse fato acabou levando algumas penalizações aos hospitais no que era previsto no processo de contratualização, já que algumas metas não eram cumpridas (GMEC 8). O incentivo financeiro à contratualização relaciona-se as metas físicas e de qualidade e o seu repasse deveria se dar conforme o alcance definido no contrato ou convênio (GMS 10). Como foram acordadas essas metas devem ser factíveis de serem atingidas e para isso será preciso encontrar meios e se aprimorar para que isso venha acontecer. Segundo, o hospital passa a ter uma renda pelo trabalho (GUFG 13).

184 Resultados e discussões 182 Mas apesar das metas fisícas terem sido pactuadas nos 2 POA e no termo rerratificação, a análise da comissão de acompanhamento mostrou que no período verificado somente 20% das mesmas foram cumpridas, dado esse que o gestor local apontou: «O que ocorre com a contratualização você tinha que cumprir determinadas metas. Então isso aí ficava como uma "roda d agua". Você não conseguia cumprir a contratualização, você recebia menos dinheiro, você recebendo menos dinheiro, você não tinha como arcar com todas as despesas (GSMS 1). Esse fato, levou a um único corte financeiro em 2009, observou-se que mesmo sendo um dos pressupostos centrais da política de contratualização, o cumprimento de metas, nesta instituição isso não aconteceu, identificado pela comissão de acompanhamento e sugerido aos gestores em todos relatórios executados pela mesma, porém nenhuma ação foi realizada, mostrou assim uma ausência dos mesmos, tendo em vista que houve no hospital em estudo um percentual pequeno de cumprimento de meta fisícas. Situação semelhante aconteceu no estudo realizado por Reis(2011), relatou que a contratualização foi um jogo de autores ausentes, na medida que o gestor não se comprometeu, assumiu uma postura de passividade nos aspectos relacionado com os contratos de gestão, mesmo tendo demonstrado interação melhor entre o gestor local e o hospital, que também foi percebido nesta instutuição, porém não foi acatado as sugestões da comissão e da própria política da contratualização, que previa revisão anualmente POA e os valores financeiros, conforme relatórios apresentados. Comparar o que está informado com aquilo que foi pactuado, tem uma limitação clara e óbvia, isso tem que ser avaliado caso a caso, sendo fundamental, traduz na essência do processo de contratualização. E nessa questão, a comissão de acompanhamento local tem um papel ímpar, vital, a avaliação real deve demonstrar um comparativo da meta física apresentada no sistema com a definida no contrato. Nesta instituição, apesar da regularidade de reuniões da comissão, muitas sugestões não foram acatadas. Segundo Wanderley (BRASIL, 2010c p. 49) a comissão de acompanhamento é o cerne do processo de contratualização. Relatou que quando ela funciona, o nível de entendimento é muito mais tranqüilo mais fácil o processo de negociação, a maioria dos ruídos, dos desacordos, em algum momento foi conversado, se não resolvido, o contrário, ou seja, quando não funciona acumula ao longo de um ano inteiro todas as diferenças, todos os desacordos para se resolver no

185 Resultados e discussões 183 final de um ano, em consequencia o nível de estresse fica mais elevado. Ressatou ainda que ela não deveria realizar um controle a posteriori, e sim fazer um acompanhamento indicativo do alcance das metas, apontando providências e redirecionamentos, como caráter ter como potencialidade facilitar os processos de negociações (BRASIL, 2010c). Outros aspectos que foram relatados e contribuíram para formação dessa categoria foram: o REHUF, planejamento com orçamento fixo, multa por não cumprimento de metas. Dentre esses, o REHUF mostrou se como um programa de governo vantajoso, representou financeiramente um ganho maior que o IAC, conforme descrito na Tabela 6 de recursos financeiros e dito pelos gestores da esfera local, municipal e federal abaixo: Mesmo antes da Política do REHUF que deu um novo fôlego financeiro para os HCs, a gente manteve o Fidepes que é um valor especifico e, além disso, o próprio incentivo de contratualização (GSMS 7). O encaminhamento do governo foi na direção de criar uma estrutura que pudesse dar suporte aos hospitais e contratar as pessoas necessárias para que eles pudessem cumprir bem o seu papel. Também com isso, nós tivemos uma etapa anterior a EBSERH, inclusive que foi o REHUF, onde houve uma pactuacão com o MS e MEC de melhorias no financiamento dos hospitais. Trabalhamos muito para acontecer o Decreto do REHUF... ele trouxe um aporte adicional de recursos financeiros para os HU que já vem fazendo a diferença (GMEC 11). [...] até que em 2010 vem o Decreto do presidente Lula, que é o Decreto do REHUF que dá as bases para a construção de um novo paradigma na gestão dos hospitais universitários no que diz respeito à pessoal. O REUHF aumentou proporcionalmente a participação dos recursos do MS em relação aos recursos do ME (GUFG 14). No tocante ao REHUF, os gestores deixaram claro nas falas acima, que o mesmo além do objetivo de reetruturar os HE e sua infraestrutura a recomposição do quadro de pessoal era uma de suas diretrizes definido no Decreto, sendo este um fator a ser resolvido, conforme dados do Plano de Reestruturação elaborado (UFG, 2010). Os recursos financeiros deste foram mais significativos que os IAC conforme dados da Tabela 7 e da Tabela 8 e na percepção do gestor da instituição: Os HU por fazerem muita assistência, eles tinham uma atividade muito importante na saúde da população e 30% do financiamento dos hospitais eram feitos pelo MS e 70% pelo MEC. A nossa discussão foi equilibrar, ou seja, aumentar a participação do MS até a participação do MS se equivaler à do ME. Então isso nos deu um fôlego de endividamento bem menor dos hospitais. Então não sei se isso se deve exatamente a contratualização, se deve muito mais ao REHUF do que a contratualização (GUFG 14).

186 Resultados e discussões 184 A percecpção do gestor acima foi considerada como verdaderia, pois, conforme os dados apresentados na Tabela 6 de recursos financeiros, o programa REHUF, apresentou maior valor que o próprio IAC, e ainda continua aportando conforme relatório de gestão da instituição (UFG, 2014) Segunda Dimensão - Impactos da Contratualização O impacto da contratualização foi à segunda dimensão definida emergindo em duas categorias: Benefícios e Problemas/ou Dificuldades no Processo de Contratualização. Foram retirados 469 relatos dos quais 331 benéficios que corresponderam a 70,57%, 138 como problemas e ou dificultadores representou 29,42%. Conforme dados retirados, os benefícios representaram a maior parte dessa dimensão, que passamos a descrevê-los: Benefícios da Contratualização Na Tabela 34, foram apresentados os principais benefícios relatados pelos gestores entrevistados, advindos com o processo: Tabela 34- Distribuição das Subcategorias/Impactos Positivos da Contratualização Item Benefícios da Contratualização Ordenamento 1 Melhoria na gestão hospitalar 32 2 Maior conhecimento do hospital 28 3 Melhoria no relacionamento com o gestor municipal 25 4 Boa prática com a contratualização 25 5 Avanços SUS 24 6 Aporte Financeiro 21 7 Maior integração do HC na rede 18 8 Nova gestão para os HU 17 9 Comissão de acompanhamento Incentivos Financeiros a contratualização Conhecendo melhor a contratualização Regulação mais ampliada Melhorias no aspecto organizacional Parceria com o Ministério da Educação 7 15 Melhoria do ensino 7 16 Política Exitosa 7 17 Autonomia na gestão 7 18 Melhoria na infraestrutura 6 (Continua)

187 Resultados e discussões 185 Tabela 34- Distribuição das Subcategorias/Impactos Positivos da Contratualização (continuação) Item Benefícios da Contratualização Ordenamento 20 Melhoria na eficiência do uso dos recursos da rede de 6 serviços 21 Avanço tecnológico 5 22 Transparência no Processo 5 23 Novo contrato, Novo Plano 3 24 Participação de vários segmentos 3 25 Funcionamento regular da comissão 2 26 Recurso Financeiro Fixo garantido 2 27 Melhoria assistencial 2 28 Certificação dos HU 2 29 Planejamento 2 30 Outros Incentivos- REHUF, FIDEPS 1 31 Não houve perda financeira 1 32 Rotatividade dos leitos 1 Fonte: WebQDA,2015 Das 32 subcategorias relacionadas com aspectos benéficos da contratualização, 66 % foram identificadas nos dez primeiros itens foram eles: melhoria na gestão hospitalar (32), maior conhecimento do hospital (28), melhoria no relacionamento com o gestor municipal (25), boas práticas com a contratualização (25), avanços SUS (24), aporte Financeiro (21), maior integração do HC na rede (18), nova gestão para os HU (17), comissão de acompanhamento (15) incentivo financeiro a contratualização (14), Gráfico 7: Numa visão global, os gestores entrevistados apresentaram percepções semelhantes sobre os benefícios da contratualização, as que tiveram maior congruência foram: melhoria da gestão hospitalar, maior conhecimento do hospital, melhoria no relaciomento com o gestor municipal, boas práticas com a contratualização, assim relatamos as diversas falas para representar esses benefícios.

188 Resultados e discussões 186 Gráfico 7 - Distribuição das Categorias/ Benefícios com o Processo de Contratualização Fonte: WebQDA, 2015 Na melhoria da gestão do hospital foi relatado pelo gestor da instituição: [...] tanto as necessidades de aperfeiçoamento dos modelos gerenciais acontecem pela própria natureza, pela questão do tempo, pela evolução tecnológica e assim por diante, quanto também pela modificação da política de saúde que demandou uma alteração dos nossos protocolos de atendimentos aqui dentro do HC (GUFG 15). [...] depois da contratualização houve uma evolução dos modelos gerencias de uma forma mais empresarial [...]. (GUFG 15). [...] hoje nos somos uma rede de atendimento a saúde do usuário, tem que ter organização de gestão municipal, estadual e federal, temos que ter esse entendimento, o paciente é nosso (GUFG 15). A percepção da melhoria da gestão na instituição também foi dita pelo gestor da esfera federal do MEC: Então houve uma movimentação interna que acabou sim qualificando a gestão da Rede Hospitalar e claro que para tudo existem exceções... Ele foi um processo que trouxe beneficio. Inicialmente porque os hospitais se reorganizavam e consertavam coisas que estavam equivocadas no seu âmbito de gestão. Esse foi o primeiro beneficio, em minha opinião o mais relevante foi o processo de revisão de modelo de gestão (GMEC 11). Contudo, o gestor federal do MS considerou o processo de certificação como o impacto mais importante que a contratualização:

189 Resultados e discussões 187 Mas na prática, hoje eu reconheço e na minha tese de doutorado eu estudei isso, a parte de Certificação teve talvez um impacto mais significativo do que a própria contratualização. Processo de Certificação trouxeram muitas melhorias para os hospitais em todos os campos inclusive na gestão (GMS 16). A mesma percepção foi dita pelo gestor federal do MEC que o processo de certificação foi importante: [...] a partir da certificação, o hospital passa a ter um privilégio de fazer uma contratualização diferenciada com o gestor de saúde. Ele passa a ter o seu faturamento a sua remuneração para a MC ela é pactuada num valor único de acordo com metas estabelecidas e somente a AC é faturada por procedimentos. E havia os fatores de incentivo a contratualização que era justamente determinado pela certificação. Então a parti da certificação o hospital passava a estabelecer metas com o gestor e na medida em que ele cumpre as metas ele ganha um fator de incentivo, isso representou à época um ganho em torno de 25% a mais no faturamento dos hospitais, o que era bastante significativo.os hospitais começaram a se mobilizar para atender as questões que são muito básicas na certificação, não se exige nada que seja absurdo, exige-se o cumprimento de Portarias MS. Por exemplo, o funcionamento das comissões assessoras da diretoria do hospital exige-se que tenha comissão de ética, comissão de infecção, comissão de óbitos e comissão de prontuário (GMEC 11). Lima (2012) em seu estudo relatou também que a certificação mais que a contratualização parece ter induzido à implantação de algumas práticas, estruturas de qualificação assistencial e gerenciais já existentes e necessárias à melhoria do desempenho. Enquanto a contratualização no máximo reforçou a inserção do hospital na rede e que várias diretrizes de gestão e da assistência instituídas no Programa e presente no POA já eram cumpridas pelos hospitais por exigência anterior do MS, pela certificação ou ainda por iniciativa dos hospitais. Contudo, a autora não vizualizou que a contratualização mais estruturada tenha impactado na estruturação gerencial e assistencial dos hospitais, pois percebeu a frágil interação entre a ela e as práticas e estruturas qualificadoras da gestão e da assistência. A melhoria no relacionamento com o gestor proveniente da contratualização foi precebida por todos os gestores locais, dito nas falas pelos gestores locais: [...] isso foi o maior e importante, em todo o Processo de contratualização, seja dos HE, seja dos hospitais filantrópicos, que ocorreu depois. O hospital deixa de ser um mero prestador de serviço e aí conseqüentemente e passa a receber por produção, passa também a ter uma parceria, um relacionamento mais estável com a gestão. Como todo processo de contratualização o aspecto mais relevante no processo é que você estabelece relacionamento (GSMS 7). Houve um nível de relacionamento maio (GSMS 6).

190 Resultados e discussões 188 O que foi positivo foi a aproximação entre o gestor do hospital e a SMS (Gestor Municipal). Houve uma aproximação maior, conversações, houve a comissão de acompanhamento, embora muitas vezes essa comissão se divergisse, mais houve um entrosamento entre as várias entidades com a SMS (GSMS 1). Os aspectos positivos do processo de contratualização é que através da comissão você abre um canal de comunicação com o hospital para você discutir todo o processo de acesso do SUS (GSMS 5). O bom relacionamento entre a SMS e o hospital foi muito importante para que se conseguir administrar uma unidade complexa como um HE, assim foi a percepção também dita pelos gestores da instituição: E depois da contratualização uma coisa que percebi muito houve uma integração maior entre as Coordenações Municipais, Estaduais e nossa gestão aqui em todos os aspectos. Isso foi muito importante para o Município de Goiânia, porque a gente passou a trabalhar muito junto (GUFG 15). Temos um bom relacionamento com o gestor, devido a isso às vezes ele nos ajuda no sentido de que não podemos fazer concurso para a admissão de pessoal ele coloca alguns funcionários do seu quadro de pessoal para que possamos oferecer um serviço que seja essencial para a comunidade, como UTI neo, UTI adulto etc (GUFG 13). Com a política de contratualização foi possível um entrosamento maior dos diferentes setores e atores envolvidos, percebido em todos os momentos vividos na instituição e também relatados pelos gestores entrevistados. A ferramenta utilizada que foi a comissão de acompanhamento, em suas reuniões regulares que antes não aconteciam, com indicativo de avaliar o alcance das metas contribuiu para que isso acontessesse, ou seja, facilitou os processos de comunicação com relacionamento melhor tanto com os gestores locais como a equipe da instituição. Uma pesquisa realizada pelo MS em 2012 caracterizou e analizou o processo de contratualização em 131 HE e 633 hospitais filantrópicos, concluiu vários beneficios similares aos encontrados neste estudo, como: maior conhecimento do hospital, maior integração do hospital na rede, melhoria na gestão hospitalar, maior conhecimento das necessidades da rede dentre outros (BRASIL, 2012). Foram identificadas neste estudo boas práticas provenientes do processo de contratualização, como a regulação, conforme relatado pelos gestores locais: O que foi mais relevante que eu vejo que a Secretaria conseguiu ampliar a nossa capacidade regulatória sobre o hospital. O HC talvez não seja o hospital que a gente mais regula os contratualizados filantrópicos, por exemplo, ate maior que a do HC. Até porque o HC tem sua característica de HE e algumas áreas são de difícil regulação. Mas não há duvida se comparado ao que o maior avanço que a gestão municipal teve sobre o HC é o aspecto, é a regulação (GSMS 7).

191 Resultados e discussões 189 Todos diziam que o município queria tomar conta do leito, tomar contra da gerência do estabelecimento, na verdade não era nada disso, era só para estabelecer um fluxo, uma regra para entrada do paciente, uma referência e contra referência. Isso ao longo dos anos os profissionais foi entendendo melhor e hoje a gente vê uma resistência muito pequena. Um dos aspectos mais importantes que vivenciei e participei na contratualização, foi a introdução da Regulação no âmbito do hospital (GSMS 9). O controle e regulação dos serviços ofertados, além de ampliar os mecanismos de participação e controle social, são componentes essências para o efetivo funcionamento do SUS. Os serviços de saúde comprometidos com a qualidade têm empregado as melhores práticas a fim de atender as necessidades e as expectativas dos usuários. Tal premissa tornou-se um desafio no setor público, tendo em vista as especificidades e características individuais de cada setor envolvendo os elementos de estrutura, de processo e resultado. A participação do MEC no processo foi considerada como boa prática vinda com a certificação e contratualização, conforme percepção do gestor da esfera federal abaixo: O processo de certificação e contratualização trouxeram pra negociação um fator que não existia antes que é o MEC. Até então os hospitais viram a mercê de si próprios, eles negociaram com o gestor de saúde no máximo tinham um tratativo com o MS e a entrada do MEC fortemente na defesa de seus hospitais também fez diferença. No processo de certificação, em minha opinião o mais relevante foi o processo de revisão de modelo de gestão. No conjunto a rede de HUF melhorou sensivelmente justamente porque os hospitais ganharam um aliado poderoso na sua defesa que era o MEC, antes omisso na questão dos Hospitais (GMEC 11). Entretanto havia muita reclamação dos gestores dos HE da não participação do MEC, na vida das instituições, deixando os problemas para serem resolvidos mais a nível local. Aqui também não foi diferente, devido às dificuldades para elaboração do contrato, foi solicitada a participação mais efetiva do ministério, conforme a percepção do gestor da instituição: Eu acompanhei todos os passos da contratualização e o desenvolvimento do processo, todo trabalho de aperfeiçoamento do processo que como toda mudança de forma de gestão, ela trás dificuldades, porque quando se pensa numa inovação, numa modificação de gestão, imagina-se que num cenário, que na prática esse cenário não se configura da forma como foi planejadotrabalhamos muito mais na questão do aperfeiçoamento do processo junto com a SMS tentando adequar a idéia de contratualização às realidades do HC e SMS exigiu inúmeras reuniões, inúmeras discussões até chegarmos num modelo que vigorou maior parte da nossa gestão, mas foi um processo de intenso trabalho, de grande aprendizagem e de grande revisões de procedimentos, de praticas daquilo que foi pactuado em 2004 e a implementação disso trouxe, como qualquer mudança, vários transtornos [...] na nossa gestão, nós tivemos que agendar reuniões em Brasília, com os

192 Resultados e discussões 190 superiores do SUS, com o MS, pra que houvesse uma mediação das disputas locais em relação à recurso [...]. A contratualização é aquilo que depende do gestor (GUFG 12). A mesma percepção também foi relatada pelo próprio gestor local de saúde, que havia uma falta de governabilidade dos ministérios na vida do hospital: Por outro lado, o MEC não assumia o HC, da parte de pessoal, porque dizia que o problema do HC era inerente, ao MS. Então ficava um jogo de empurra entre MEC e MS. E não se resolvia, e pelo que estou vendo até hoje não se resolveu (GSMS 1). Os outros benefícios identificados com maior congruência entre os gestores referiram que a contratualização foi um avanço no SUS, o aporte financeiro, maior integração do HC na rede, nova gestão, comissão de acompanhamento e incentivos financeiros a contratualização. Podemos dizer que vários dos benefícios encontrados, também foram referidos na dimensão anterior, que a contratualização trouxe mais benefícios que dificuldades. Assim listamos algumas percepções de gestores de todas as esferas de governo quanto aos aspectos positivos do processo: Para mim assim a contratualização foi um avanço. E depois da contratualização uma coisa que percebi muito houve uma integração maior entre as Coordenações Municipais, Estaduais e nossa gestão aqui em todos os aspectos. Isso foi muito importante para o Município de Goiânia, porque a gente passou a trabalhar muito junto. Hoje nos somos uma rede de atendimento a saúde do usuário, tem que ter organização de gestão municipal, estadual e federal, temos que ter esse entendimento, o paciente é nosso. As coisas caminharam juntas as escolas, a gestão, as ações aqui dentro do hospital, para mim foi muito bom. E assim abrir a porta do hospital para que as pessoas enxerguem o que esta acontecendo aqui e isso é justo com a população. Se isso foi necessário, isso foi ético, porque isso aqui é nosso é do povo, então tem que ter transparência. Tem que saber tudo o que acontece aqui (GUFG 15). Acho que só o fato de dar total transparência ao que se faz no hospital, para o gestor local, para o SUS, é um elemento, pra mim, constitutivo do SUS a contratualização. Acho que beneficia a todos a contratualização, apesar de que aparentemente a universidade perde um pouco de autonomia pelos leitos, mas isso tudo pode ser melhorado com o exercício do dialogo. Acho que a gente avançou nisso muito graças a equipe do HC que fez o trabalho junto com as equipes de acompanhamento, foi aprimorando essa relação. Uma relação que era de desconfiança passou a ser um processo de parceria, quando duas instituições trabalham juntas [...]. [...] alguns aspectos ela melhora, pelo menos no financeiro (GUFG12). Olha vou falar a minha visão pessoal, eu acho, que a contratualização é um avanço do SUS. Mas eu acho que a contratualização em si é um avanço do mero contrato aonde o prestador oferta serviço e eu mando sem avaliar sem acompanhar metas. Acho que essa relação é de muito valia para o poder público. Então esse foi o avanço não tinha mais aquele jeitinho de alguém conseguir uma consulta e ai encaixa ele pra depois subir e internar ele. Só avançou quando o hospital passou a entender o que é contratualização (GSMS 2).

193 Resultados e discussões 191 Então a gente não focou simplesmente na produção de procedimento. Muitas vezes as necessidades do cidadão são em serviços que não tem tanto valor agregado a tabela do SUS. Então foi um avanço grande, o pessoal não olha só para o que dá ou não dá dinheiro. E busca um atendimento da integralidade daquele paciente e a integração com a Secretaria, ela foi grande naquele momento e ela vem avançando (GSMS 6). [...] a contratualização ela foi um avanço, quando se é aplicada de forma correta, é um avanço (GSMS 9). Esse processo para mim teve vários benefícios e avanços. O primeiro foi a mobilização para discussão desta proposta que possibilitou a participação de representantes de vários segmentos: tais como profissionais de saúde, gestores do sistema, usuários, estudantes. Todos tinham relação com a construção desse modelo de contratualização para os HE. Então à época todo processo foi bastante consensuado. Foram discussões muito participativas, tendo um ganho à época com a inserção dos estudantes de enfermagem, de medicina, das associações representativas dos HE, da ABRAHUE, ANDIFES, MEC, MS, MPO, de Ciência e Tecnologia.Outros aspectos também foram importantes ainda nesse amplo processo de debate, de participação, que foi a capilarização do processo de contratualização para dentro do hospital, também com a participação dos docentes e dos discentes na definição das metas. Ou seja, a partir do que o hospital assumia de compromisso com o gestor local no que se refere a prestação de serviço e de inserção na rede, houve um debate dentro do hospital, alguns mais ampliados, outros menos ampliados naturalmente, mas promoveu esse debate, no sentido de entender melhor qual é o perfil do hospital, quais os seus potenciais na prestação de serviço, e quais os compromissos que o hospital podia efetivamente cumprir com relação ao gestor e a região onde ele estava inserido.esse processo de discussão das metas também foi bastante relevante no sentido de melhor identificação do perfil do hospital e de sua inserção no sistema de saúde naquele sistema onde estava colocado A necessidade de definir metas e sua vinculação ao recebimento de incentivos foi um grande avanço. Eu sou defensora árdua desse processo. Dado os avanços e potencialidades a contratualização foi muita mais benéfica do que maléfica. Até porque não consigo ver onde esta o malefício (GMS 10). A possibilidade de o gestor conhecer e pactuar os serviços com o hospital, sem dúvida teve ganho após a contratualização (GMS 10). Houve avanço isso é indiscutível, mas muito distante daquilo que nos prevíamos em 2003, 2004 com a criação da Política de Contratualização (GMS 16). O aporte financerio foi percebido por todos os gestores deste estudo, inclusive em pesquisas similares como Reis (2009) no qual afirmou que a política de contratualização dos HE apresentou um alívio efetivo na crise financeira e aumentou, de forma marcante, a governabilidade do dirigente do HE para induzir pretendidas mudanças na vida organizacional. No estudo de Lima (2012) também foi conclusivo em dizer que o aporte financeiro foi visível, assim relataram os gestores locais:

194 Resultados e discussões 192 Então foi uma relação muito boa, inclusive do ponto de vista financeiro para o hospital, principalmente porque o hospital pratica uma série de serviço que fica ate mais caro que a tabela SUS, o hospital pode se equilibrar mais (GSMS 6). O principal aspecto positivo, que vejo, foi que deu estabilidade financeira. Não tenho duvida nisso, a viabilidade financeira do hospital das clinicas é melhor hoje do que era antes (GSMS 7). [...] o aporte de recurso, aliás, tem um estudo do Lobo e Lobo cito na minha tese, é um autor que faz uma análise econômico e financeiro dos hospitais de ensino, ele mostra também esse aspecto. A tese da Sheila também aponta isso e os meus resultados, apesar de ter sido uma pesquisa qualitativa, os quatros hospitais que estudei na minha pesquisa de campo, a avaliação de todos os gestores federais é unânime, ele trouxe impacto positivo (GMS 16). Porém, conforme o gestor federal relatou que houve avanço, mas que não utilizaram da potência da contratualização para operar as mudanças necessárias dentro da instituição, principalmente a sua inserção na rede SUS, considerado este um aspecto negativo: Em sua tese, Reis (2011) relatou que o descompromisso com a política foi tanto que setores do próprio MS desconheciam, não somente os gestores das instituições pesquisadas. Observou que um dos pressupostos centrais da contratualização, que era a capacidade de promover mudanças na vida hospitalar não aconteceu. Na instiutição em estudo, a política também era desconhecida por muitos, a participação dos docentes não foi o esperado, principalmente, porque estes tinham certo temor que a contratualização fosse interferir no ensino ou mesmo na organização interna, conforme relatou o gestor local: A grande discussão que o HC tinha com o contrato e com a regulação e que ia ameaçar o acadêmico. Essa era a grande preocupação. A SMS ia mandar aqui dentro e nos íamos perder o acadêmico. E isso não ocorreu. Pelo contrario, em nenhum aspecto o HC deixou de realizar ensino, deixou de realizar pesquisa, deixou de realizar formação de residente ou realizar em relação às ligas. A contratualização não interferiu em nada disso, ela ordenou o atendimento e não atrapalha o ensino, isso se comprovou (GSMS 7). O contrato inclusive deu forças a gestão do hospital até para implantar algumas mudanças que acharam necessárias, já que havia o compromisso com o gestor, ficou mais fácil da sua gestão interna. Porque sabemos que o HC, hospital grande como esse, tem muita disputa interna com suas categorias. Os funcionários, professores, alunos, residentes, deu força até para cobrar, pois o contrato exige que façamos isso. Isso para a gestão do HC foi boa (GSMS 7) Na análise realizada pelo MS em 2012 a baixa adesão dos profissionais da área acadêmica ao alcance das metas do POA constitui-se em uma importante

195 Resultados e discussões 193 dificuldade do processo, porém essa percepção não foi percebida como problema nos hospitais filantrópicos (BRASIL, 2012). A comissão de acompanhamento foi outro aspecto positivo ressaltado pelos gestores, esta por sua vez mediante os documentos e os relatórios estatísticos fez seu trabalho analisando as metas pactuadas, porém a composição e as reuniões da mesma não aconteceram conforme estabeleceu a Portaria, percebido pelos gestores locais: [...] o contrato permite uma comissão de acompanhamento, varias situações vão sendo negociadas no decorrer do contrato. Acho que é isso um grande aspecto positivo (GSMS 7). Essa comissão foi instituída por portaria, entretanto no inicio ela até previa membros do Conselho Municipal, membros do hospital, do colégio dos médicos profissionais do hospital. Na gestão nossa ela foi enxugada para três membros de cada lado. Uma vez que teve muita dificuldade para reunir. E mesmo com esses três membros ela se reunia periodicamente (GSMS 2 ). Quando você tem uma comissão que realmente faz essa conferência de pacientes que são atendidos que acompanha esses pacientes, acompanhase o hospital atinge as metas, geralmente eles não conseguem cumprir na sua totalidade. E acabam sendo penalizados. Essa penalização acaba lesando o hospital, fazendo com que o hospital diminua o número de atendimento, exatamente em função de ele não ter esse recurso (GSMS 1). Na visão do gestor da instituição relatou que: Temos uma comissão igualitária, com membros do hospital e da Secretaria Municipal para acompanhamento e cumprimento de nossas metas. Assim ficamos sabendo se estamos cumprindo a meta contratualizada, caso não seja atingida temos que fazer ajuste para atingir (GUFG 13). Apesar da comissão ser igualitária, não houve participação de outras pessoas nesta, somente integrantes do hospital e da SMS. Mostrou assim o descumprimento da Portaria de contratualização, apesar do gestor da instituição relatar que a mesma cumpriu seu objetivo: A Comissão de acompanhamento é fundamental. Agora em relação essa comissão de acompanhamento ela permitiu que se mudassem muitas rotinas aqui dentro, implantasse trabalhos, tanto nos como os gestores de aprimorando instrumentos de avaliação, de gestão e de execução das ações. Tem sido bom, porque a Comissão de Acompanhamento não serve só para acompanhar as metas do contrato, mas ela serve também para estabelecer fluxo e rotinas para melhorar o atendimento em geral do hospital (GUFG 17). Outras subcategorias que foram citadas também pelos gestores em outra dimensão foram identificadas nesses como benefícios quais seja regulação mais ampliada, REHUF, autonomia na gestão, certificação dos HU e outros, mostraram que

196 Resultados e discussões 194 estes aspectos positivos identificados tiveram também congruência nos aspectos relacionados após o processo de contratualização Problemas e/ou dificuldades relacionados com o Processo de Contratualização As principais dificuldades/problemas com maior congruência relatados entre os gestores foram identificados nas seis primeiras subcategorias, Tabela 35: Tabela 35 - Distribuição das Subcategorias/Problemas /Dificuldades da Contratualização Item Dificuldades no Processo de Contratualização Ordenamento 1 Micropolítica do hospital 13 2 Falta de Conhecimento da Contratualização 11 3 O não cumprimento de metas quantitativas 11 4 Recursos Financeiros insuficientes 10 5 Déficit de pessoal 10 6 Não utilização da contratualização 6 7 Metas físicas de produção subestimadas POA 5 8 Hospital subutilizado 5 9 Não reavaliação dos contratos 5 10 Hospital universitário custo maior 4 11 Descontinuidade da Política dos Ministérios 4 12 Impossibilidade de aplicar multas 4 13 Perda da autonomia dos docentes 4 14 Reunião Irregular da Comissão de acompanhamento 4 15 Burocracia 3 16 Corte no recurso Financeiro 3 17 Recurso do convenio usado para pagamento de pessoal 3 18 Ociosidade do leito 3 19 Falta de compromisso do gestor 3 20 Perda da Acessibilidade 2 21 O não avanço da pesquisa e ensino 2 22 Contratualização maléfica 2 23 Falta de política para Contratação de Recursos Humanos 2 24 Falta de Pactuação interna 2 25 Déficit no ensino e pesquisa 2 26 Dificuldade de internação 2 27 Falta de vínculos 1 28 Valor financeiro deficitário 1 29 Serie histórica de produção por um período ruim 1 (Continua)

197 Resultados e discussões 195 Tabela 35 - Distribuição das Subcategoria/Problemas/Dificuldades com a Contratualização (continuação) Item Dificuldades no Processo de Contratualização Ordenamento 30 Plano operativo irreal 1 31 Contrato de gaveta 1 32 Raciocínio de mercado para os HUs 1 33 Procedimentos não contemplados 1 34 Falta de conhecimento da política de contratualização 2 35 Descontinuidade dos gestores no Processo 1 36 Não adesão a política de saúde 1 37 Não cumprimento de metas qualitativas 1 38 Corte na produção da alta complexidade 1 Total 138 Fonte: WebQDA, 2015 Dos 44% dos problemas/dificuldades com maior congruência pelos gestores relatados pelos gestores na contratualização foram identificados em seis subcategorias: micropolítica dos hospitais (13), falta de conhecimento da contratualização (11), o não cumprimento de metas quantitativas (11), recursos financeiros insuficientes (10), déficit de pessoal (10), não utilização da contratualização (6), Gráfico 8. Outras ainda consideradas como importantes dificuldades, porém com menor congruência foram: metas físicas subestimadas no POA, hospital subutilizado, ociosidade dos leitos, não reavaliação da política, falta de pactuação interna, descontinuidade da politica pelos ministérios, burocracia, perda da autonomia dos docentes e outros. Numa pesquisa realizada pelo MS, várias dificuldades encontradas neste estudo foram semelhantes, contudo apresentaram outras dificuldades como o contrato subestimado, ausência de incentivos para as equipes do hospital que valorizem o alcance de metas, baixa adesão das equipes do hospital e dos profissionais acadêmicos ao cumprimento de metas, monitoramento insuficiente das metas do POA pelo gestor, funcionamento inadequado das CR dentre outros (BRASIL, 2012).

198 Resultados e discussões 196 Gráfico 8 - Distribuição das Subcategorias/Dificuldades/Problemas com a Contratualizacão Fonte: WebQDA, 2015 Um dos maiores dificuldades encontradas na instituição em estudo com a política de contratualização foi a micropolítica do hospital, correpondeu a quase 22% das subcategorias, identificado como de maior congruência. Segundo Cecilio (2007, p. 10) os atores são portadores de valores, de projetos, de interesses e disputam sentidos para o trabalho em saúde, este é um campo, desde sempre, marcado por disputas, acordos, composições, coalizões, afetos, atravessado e constituído por relações de poder. Na micropolítica, há o 'racional, mas também o 'irracional, há o que se mostra e o que se diz, mas há o que se oculta e o que não se diz tão claramente, há liberdade, mas há também determinação, se vêm vetores de mudança, mas também muita conservação se produz o cuidado, portanto, os usuários são parte central da micropolítica das organizações de saúde. Analisar os prováveis impactos da política de contratualização a partir das percepções dos gestores apresentou dados que conduziram a vantagens e desvantagens. Essas mudanças ocorridas dentro da organização envolveram relacões cotidianas entre os servidores que compõem o quadro institucional. A seguir apresentamos os fragmentos de falas, reflexões dos entrevistados relacionados com a micropolítica do hospital. Vários foram as percepções dos gestores no que se referiu ao início do processo, que foi desencadeado por discussão sobre o poder existente dentro do hospital, cada um com seu feudo, assim relatado:

199 Resultados e discussões 197 As relações micropolíticas de poderes que se estabelecem entre a universidade, os docentes, os médicos, as demais corporações e jogo de interesses econômicos, que continuam, mas são poucos considerados. Acho que essa é uma deficiência e muito dos outros interesses que rolam e que trazem uma complexidade maior nessas relações micropolíticas, demarcando fortemente o que é HE e muito dos outros interesses que rolam e que trazem uma complexidade maior nessas relações micropolíticas, demarcando fortemente o que é HE (GMS 16). O gestor da saúde local também tem conhecimento como as interferências políticas interferiram na vida hospitalar, assim relatou: Mas a interferência política é muito pesada, em todos os aspectos no âmbito municipal e que se teve movimento político da direção do hospital com o gestor do município, ou com o próprio chefe executivo, as dificuldades ficam mais evidentes e isso atrapalha e muito o acesso ao serviço, o cumprimento de metas e outras coisas mais que o sistema precisa ser aprimorado. Se houver essa interferência isso é muito ruim para o aspecto regulação, da assistência, você perde o compromisso com a gestão, perde compromisso com o usuário que é o bem maior do sistema (GSMS 9). O que podemos perceber que a micropolítica interefere em todos os aspectos da instituição, principalmente na regulação, na assistência, no cumprimento de metas, no acesso ao serviço dentre outros. Houve ainda um apontamento que o contrato foi realizado e estruturado sem a participação da equipe da instituição, não sendo de acordo com a vontade destes e sim de interesses dominantes, como relatou o gestor local de saúde: Eles não têm um envolvimento institucional, tão relevante que transforme esses contratos em vontade política, os contratos sejam os reflexos das vontades políticas de um processo de discussão democrática (GSMS 3). Porém, a percepção do gestor da instituição não foi congruente com a percepção do gestor municipal, houve mudança nos processos consequente na micropolítica de poderes, conforme relatado: Então o que houve foi que determinadas pessoas deixaram de ter determinados poderes, por exemplo, de acessibilidade, o acesso foi mudado, a porta de entrada para atendimento aqui é pela unidade básica de saúde. Isso é justo. E se modificou essa porta de entrada quando e que de alguma outra forma as pessoas vinham, parente de um, parente de outro isso não foi perca, isso foi ganho. Isso é uma coisa que me incomoda muito, e foi perfeita essa situação (GUFG 15). A micropolítica hospitalar pode ter contribuido para que a instituição tenha apresentado uma baixa na produção da assistência hospitalar em muitos serviços e um não cumprimento de metas físicas, assim percebido pelos gestores do município da saúde:

200 Resultados e discussões 198 Muito embora analisando o potencial do HC das suas equipes de trabalho, a impressão que passa, agente a não aproveita sequer a metade do potencial existente de um hospital como esse (GSMS 3). [...] o HC não conseguiu dar um salto de qualidade e quantidade no seu atendimento (GSMS 7). Outro temor dos profissionais da instituição, que a política da contratualização iria prejudicar o ensino, ia perder a autonomia, porém o percebido foi o contrário, permitiu que o gestor pudesse fazer mudanças necessárias para melhoria na gestão, conforme relatado: [...] a grande discussão que o HC tinha com o contrato e com a regulação e que ia ameaçar o acadêmico. Essa era a grande preocupação. A SMS ia mandar aqui dentro e nos íamos perder o acadêmico. E isso não ocorreu. Pelo contrário, em nenhum aspecto o HC deixou de realizar ensino, deixou de realizar pesquisa, deixou de realizar formação de residente ou realizar em relação às ligas. A contratualização não interferiu em nada disso, ela ordenou o atendimento e não atrapalha o ensino, isso se comprovou. O contrato inclusive deu forças à gestão do hospital até para implantar algumas mudanças que acharam necessárias, já que havia o compromisso com o gestor, ficou mais fácil da sua gestão interna. Porque sabemos que o HC, hospital grande como esse, tem muita disputa interna com suas categorias. Os funcionários, professores, alunos, residentes, deu força até para cobrar, pois o contrato exige que façamos isso. Isso para a gestão do HC foi boa (GSMS 7). Porém, percepção diferente de gestores foi percebida, em outro estudo realizado por Reis (2011), que a micropolítica hospitalar, mostrou conflito de interesses, em implantar novos serviços como a classificação de risco e acolhimento, assim falou o gestor federal: E a enfermagem, quando eu entrevistava as diretoras de enfermagem, elas diziam que não sentiam com o acúmulo de poder suficiente para implementar estratégias, como é o caso de classificação de risco e acolhimento, porque a urgência do hospital a partir do momento que o hospital passou a ser regulado, ou seja mexeu na ''autonomia'' dos docentes, passaram a utilizar as portas de urgência para continuar fazendo a entrada dos clientes que interessavam (GMS 16). Segundo o autor estes conflitos estariam relacionados em revelar a utilização do PS para outros fins que não a emergência, seja para atendimentos de pacientes vindo da rede particular ou de demanda que seria indicada inadequadamente pelos docentes e médicos. Entretanto, no HC o serviço de acolhimento com classificação de risco foi implantado bem antes da contratualização (1998), coordenado e executado por enfermeiros, o qual procurou atender com protocolos e fluxos definidos pelos serviços especializados que atendem urgência e emergência da instituição em estudo, em

201 Resultados e discussões 199 consonância com os padrões preconizados pela PNHOSP (2013) e pela própria PNR (2009). Mas existiam ainda muitas situações que não se enquadravam na classificação de risco com prioridade para serem atendidos no PS, principalmente os pacientes que tiveram algum tipo de atendimento no HC e que necessitavam de seguimento no tratamento, vinham à emergência, outros também relatavam falta de profissionais médicos nas unidades de saúde. No inicio, foi difícil, pois existia uma cultura que o hospital possuía todas as condições para atendimento. Mas, ao longo dos anos as unidades de saúde do município foram se reestruturando para fazer o primeiro atendimento (AZEVEDO, 2004). Este serviço e outros implantados antes e depois da contratualização foram vistos como aspectos positivo da gestão, porém não foram relacionados com o processo de contratualização, e sim para atender outras políticas, que foram sendo implantandas cada uma no seu tempo pelos ministérios como: o PNR, PNH, PNHOSP, Programa de Residência Proficssional, o REHUF e o próprio processo de certificação que precedeu a contratualização. Mas a micropolítica do hospital também envolvia outras questões, assim percebido pelo gestor: A intenção e o ato'', a intenção é maravilhosa, ela tenta cercar todas as coisas, trás uma complexidade, uma formulação muito qualificada, cheia de boas intenções, mas na prática não reconhece a arena em que o HE se insere no SUS, as relações micropolíticas de poderes que se estabelecem entre a universidade, os docentes, os médicos, as demais corporações e jogo de interesses econômicos, que continuam, mas são poucos considerados. Acho que essa é uma deficiência. Então, a política, por exemplo, apostou demais nos ministérios, no governo federal, da saúde e educação que teve uma capacidade de monitoramento através de um sistema de informatização que nunca veio. Apostou que teriam gestores potentes lá na ponta, nos Municípios e nos Estados, que levariam a contratualização como instrumento de qualificação da governança, de maior inserção dos hospitais, que não aconteceu (GMS 16). Essa fala reflete que a política de contratualização é boa, ou seja, a intenção, mas o ato trás consigo a prática exercida por interesses de poderes que envolvem toda a instituição, deixando de usar toda a sua potência, como política, para promover decisões e mudanças no interior do hospital. Essa dificuldade também foi encontrada neste estudo, que mostrou um dos fatores que contribuiu para o não desempenho e cumprimento de meta foi a micropolítica e ainda relatado pelo gestor: [...] e muito dos outros interesses que rolam e que trazem uma complexidade maior nessas relações micropolíticas, demarcando fortemente o que é HE (GMS 16).

202 Resultados e discussões 200 Para Reis(2011), em seu estudo foi possível perceber, a partir das entrevistas, os olhares difirenciados dos gestores para a micropolítica de poderes, cada um relatou interesses distintos de acordo com a sua área de atuação, contudo deixou bem claro que o HE trás consigo velado interesses acadêmicos e que a gestão deixou de utilizar a contratualização como dispositivo de mudanças que o processo previa, deixando transparecer que a micropolítica continuou sendo mantida, como selecionar pacientes de acordo com os casos clínicos de interesses ao estudo, agendar consultas, reservar leitos, para muitos denominados dono dos leitos com foi identificado nesta pesquisa, deixando a gestão sem muita autoridade administrativa. Ressaltou que integrar o hospital de propriedades dos professores ao SUS não foi tarefa fácil, mesmo utilizando ameaça de corte de recurso pelo gestor, até porque este foi um ator ausente. No que se referiu a falta de conhecimento da contratualização foi outra dificuldade encontrada, percebido pelos gestores federais como relatado: Havia também manifestações, á época, quanto ao entendimento do processo de contratualização, da mudança no modelo do financiamento, clareza na definição das Metas. É claro que houve dificuldades para entendimento e delimitação do que constariam do Contrato, da definição das responsabilidades de cada uma das partes e de como seria a participação e o controle social. Dificuldades próprias de qualquer processo que esta se iniciando (GMS 10). Acho que o problema mais grave na gestão foi a falta de entendimento do corpo técnico do hospital e do corpo docente de que houve uma pactuação, do hospital com o gestor, que houveram metas pré-definidas e que eles eram coparticipe dessas metas. E isso foi um grande problema. As pessoas não se sentem responsáveis por essa pactuação. Acho que isso é um problema, já que as pessoas não se sentem responsáveis por essa situação. Acho que o problema mais grave na gestão foi a falta de entendimento do corpo técnico do hospital e do corpo docente de que houve uma pactuação, do hospital com o gestor, que houveram metas pré-definidas e que eles eram coparticipe dessas metas. E isso foi um grande problema. As pessoas não se sentem responsáveis por essa pactuação. Acho que isso é um problema, já que as pessoas não se sentem responsáveis por essa situação (GMEC 8). Na instituição em estudo, esta situação foi encontrada, porém era do conhecimento que a contratualização tinha sido divuldada para todos da instituição. Ela foi considerada uma política recente, apesar de ter transmitido transparência, conforme percebido pelo gestor da instituição (GUFG 12). Acho que só o fato de dar total transparência ao que se faz no hospital, para o gestor local, para o SUS, é um elemento, pra mim, constitutivo do SUS a contratualização (GUFG 12). Conforme Escoval e Freitas (2010) necessário envolver as pessoas nos processos de contratualização de serviços de saúde e assegurar o seu ponto de vista em relação às prioridades dos financiamentos na saúde. O futuro dela está

203 Resultados e discussões 201 intrinsecamente ligado à transparência do processo, e o sua permanente monitorização, desde o planejamento em respeito pelas necessidades dos cidadãos, até ao financiamento, os quais os resultados devem ser publicados, para que torne compreensível ao cidadão, contudo a transparência no sistema de saúde não depende apenas da contratualização. Segundo Mendes (2002), corrobora com essa reflexão no qual relatou que NGP iria além da separação das referidas funções do Estado, tendo três grandes eixos norteadores: a propositividade, a responsabilização e a performance, em que o primeiro asseguraria maior foco na missão e nos objetivos, o segundo aumentaria a responsabilidade dos dirigentes frente aos usuários, e o terceiro melhoraria o desempenho mediante o uso de fortes incentivos. Foi identificado em seu estudo, problemas similares como financiamento insuficiente, inexistência de incentivos, autonomia gerencial, dentre outros, sendo que foi nesse contexto que os arranjos contratuais foram introduzidos no setor saúde. O não cumprimento de meta física foi visto na análise do contrato realizado pela comissão de acompanhamento e percebido também pelos gestores, caraterizado como um dos grandes problemas da contratualização, conforme relato do gestor federal: Se você for fazer realmente essa conferência se as metas foram cumpridas, você vai identificar que muito pouco da meta foi cumprida por qualquer um dos hospitais contratualizados [...]. Quando você tem uma comissão que realmente faz essa conferência de pacientes que são atendidos que acompanha esses pacientes, acompanha-se o hospital atinge as metas, geralmente eles não conseguem cumprir na sua totalidade. E acabam sendo penalizados. Essa penalização acaba lesando o hospital, fazendo com que o hospital diminua o número de atendimento, exatamente em função de ele não ter esse recurso (GSMS 1). A mesma percepção teve o gestor da instituição: Ele sempre deixa de cumprir metas, porque você planeja uma coisa e na primeira meta que fizemos foi baseada nas informações que cada Setor e cada ambulatório repassaram e nem sempre essas informações são confiáveis e a meta deixa de ser cumprida (GUFG 17) Apesar do não cumprimento da meta física, a financeira durante o período pesquisado apresentou uma diferença do faturado e não recebido. O próprio gestor local teve esse entendimento: [...] exatamente por isso, muitas vezes tem um atendimento até maior em determinado áreas e menores em outras, mas em outras áreas, as metas estavam sendo penalizadas, embora até tenham atingindo em número maior de atendimentos em outros setores (GSMS 1).

204 Resultados e discussões 202 Apesar do HC ter produzido a mais no financeiro da MC, não cumpriu meta física, em muitos meses e ano que levou a um corte financeiro identificado e relatado pelo gestor local: [...] teve no ano de 2008 para 2009, teve corte nas metas do HC com o desconto (GSMS 2). Porém, este corte foi em desacordo coma política de contratualização do HE, fato este que foi comunicado ao MS e depois não houve mais corte: Atingir ou não atingir a meta, mas discutir essas metas e o que fazer com essas metas isso foi um processo que ainda estava amadurecendo dentro do SUS. Uma vez eu vi em um seminário em Brasília, que isso era um dos grandes problemas de contratualização. Até porque a Portaria da contratualização não define a atribuição da comissão. E aí acho que suspendeu os cortes. Ate porque teve uma nova reavaliação, um novo Termo Aditivo. Um novo Contrato (GSMS 2). Uma política que foi definida em nível federal, mas que só pode se realizar no encontro com outros atores, em outras intituições, não pode ser considerada da mesma forma, pois cada nível de localidade possuiu diferente e forma distinta dos demais, bem como a complexidade. O processo pode apresentar depois de implementada outras conformidades de acordo com a realidade local. A percepção do gestor da instituição foi também, que houve corte no financeiro, contudo em desacordo com a portaria específica dos HE: [...] e ele (gestor) colocou um item no Contrato que não devia ser colocado, que era uma multa [...]. [...], mas o HC teve essa multa, então foi uma relação muito difícil naquele período. (GUFG 17). Outro aspecto abordado como dificuldade foi relacionado aos recursos financeiros e humanos que continuavam deficientes mesmo após a contratualização. Inclusive foram os principais aspectos abordados antes de 2004 e que mesmo com o aporte financeiro recebido esta foi uma dificuldade que persistiu, dito pelo gestor federal: Mas na grande maioria dos hospitais representou um aporte financeiro adicional sim, e isso fez a diferença (GMEC 11). Contudo, no que se referiu aos recursos humanos, a contratualização não teve influência, porém o programa REHUF que teve esse objetivo, também nenhuma ação foi concretizada para solução dessa dificuldade apresentada pela maioria dos HE, inclusive no HC/UFG. Fato este comprovado pela auditoria realizada pelo TCU em 2014, que apesar do REHUF ter estabelecido em uma de suas diretrizes a

205 Resultados e discussões 203 reestruturação do quadro de recursos humanos dos HUF com financiamento compartilhado entre MS e MEC até o ano 2012, isso não aconteceu. Consideram os gastos com pessoal no montante a ser compartilhado, isso favoreceu a ocorrência de irregularidade, uma vez que tais gastos são despesas obrigatórias alocadas exclusivamente no MEC, tendo em vista que toda rede de HUF fica a ele vinculado. E se isso fosse possível significaria inclusive, aumento de despesas dessa natureza por parte do MS o que seria menos provável que os gastos aportados pelo MS alcançariam os valores aportados pelo MEC nos HUF (TCU, 2014). O que o governo federal fez foi criar outra ação estratégia a EBSERH, conforme relato do gestor federal do MEC e da instituição: Para os nossos HUF especificamente, o encaminhamento que o governo deu foi outro. Foi à criação da EBSERH, justamente porque os hospitais tinham um grande limitador. Não apenas seu modelo de gestão, mas principalmente no contrato de pessoas. Os hospitais sofreram ao longo dos anos da incapacidade de ter a renovação do seu quadro de pessoal (GMEC 11). A EBSERH vem para resolver a questão da recomposição da mão de obra de profissionais não contratados pelo governo federal mediante os concursos públicos, mas a questão da contratualização permanecerá porque a nossa relação com o município continuará (GUFG 12). Porém, tivemos outra percepção do tempo em a EBSERH aconteceu pelo gestor federal do MS: A proposta da EBSERH, por exemplo, que foi fruto desse debate. Ela vem muito tempo depois, ela perdeu a idéia e fundação estatal e aí teria sido fundamental mexer nisso. A reposição de pessoal da maneira como o foi proposto para os funcionários de carreira, os valores de salário praticado foram pouco atrativos e incapazes de fazer efetivas substituições (GMS 16). A EBSERH foi criada em um contexto em que boa parte dos HUF enfrentava grandes problemas estruturais, de gestão e de pessoal. Sem autonomia, e sempre dependente da gestão da universidade, os processos de compras e de contratação dos HU dependiam da sua estrutura administrativa, isto é, da procuradoria jurídica, da unidade gestora, da comissão de licitação, etc. Para dar maior agilidade na contratação de pessoal para os HUF, as fundações de apoio passaram a ser utilizadas como um instrumento paralelo para prover o hospital com recursos humanos, com contratação de pessoal terceirizado para desempenhar atividades assistenciais e outras à margem do Decreto 2.271/1997, que dispõe sobre a contratação de serviços

206 Resultados e discussões 204 pela administração pública federal direta, autárquica e fundacional, resultado disso foi a falta de um modelo de gestão adequado e ágil para os HUF (TCU, 2014). A não utilização da contratualização foi outro aspecto abordado com dificuldade no processo, o qual foi relatado e analisado anteriormente. Outros problemas apresentados, porém, não tão congruentes, mas que inclusive foi relacionado na análise do contrato de metas qualiquantitativas foram: não reavaliação dos contratos, descontinuidade da política dos ministérios, corte no recurso financeiro, ociosidade dos leitos, recurso do convênio utilizado para pagamento de pessoal dentre outros, este aspecto também se constituiu em dificuldade, e foi igualmente percebido pelos gestores na análise realizado pelo MS (BRASIL, 2012). Houve percepção semelhante dos entrevistados quanto alguns aspectos considerados como dificuldades no processo de contratualização, como a falta de compromisso dos gestores com relação ao contrato, as metas físicas superestimadas de produção no POA, hospital subutilizado, HU de maior custo, perda da autonomia dos docentes, falta de pactuação interna, contratualizaçao maléfica, dentre outros, contudo não foi tão congruente como as demais Terceira Dimensão - Impactos Gerenciais A terceira dimensão definida foi o impacto gerencial o qual foram agrupados em duas categorias: impactos gerenciais positivos e negativos encontrados no processo de contratualização, dos quais os positivos representaram 63,93% enquanto que os negativos significaram 36,06% desta dimensão Impactos Gerenciais Positivos Os impactos gerenciais positivos mais ressaltados foram identificados em dez subcategorias, representando 85% das mesmas, foram elas: autonomia gestor (25), contratualização benéfica (22), melhoria no aspecto organizacional (14), regulação do fluxo (13), boa gestão/governo federal/contratualização (13), integração e conhecimento maior com o SUS (13), parceria com o gestor municipal (11), mudança no modelo de gestão (9), melhoria no relacionamento interno (7), melhoria na qualidade da assistência (6), Tabela 36 e Gráfico 9.

207 Resultados e discussões 205 Tabela 36 - Distribuição das Subcategorias/Impactos Gerenciais Positivos com a Contratualização Item Impactos Gerenciais positivos Ordenamento 1 Autonomia gestor 25 2 Contratualização benéfica 22 3 Melhoria no aspecto organizacional 14 4 Regulação do fluxo 13 5 Boa gestão/ governo federal/contratualização 13 6 Integração e conhecimento maior com o SUS 13 7 Parceria com o gestor municipal 11 8 Mudança no modelo de gestão 9 9 Melhoria no relacionamento interno 7 10 Melhoria na qualidade da assistência 6 11 REHUF 5 12 Fortalecimento dos gestores 4 13 Controle de desperdício de material 4 14 EBSERH 3 15 Crescimento Institucional 2 16 Contratualização qualificação gestão 2 17 Conhecendo melhor a capacidade instalada 1 18 Classificação de Risco- emergência 1 19 Comissão de acompanhamento elo com os 1 gestores Total 156 Fonte: WebQDA, 2015 Mais uma vez aqui algumas subcategorias foram encontradas na dimensão anterior, a exemplo do REHUF, classificação de risco, melhoria na qualidade da assistência, regulação, melhor relacionamento com o gestor dentre outras. Isso nos leva a concluir que no tocante aos impactos positivos gerenciais, as subcategorias acima foram congruentes no que se referiu aos benefícios da contratualização e que esses impactos foram bastante representativos chegando a quase 64% da dimensão, Gráfico 9.

208 Resultados e discussões 206 Gráfico 9 - Distribuição das Categorias/Impactos Gerenciais Positivos com a Contratualizacão Fonte: WebQDA, 2015 A autonomia do gestor foi abordada por todos os gestores, sendo que essa foi à maior subcategoria com quase vinte por cento dentro das dez mais citadas. Nesse aspecto cada segmento revelou uma percepção diferente da autonomia, contudo congruente, abaixo o relato dos gestores da instituição: [...] o gestor passou a ter mais autonomia para gerenciar os recursos financeiros. Até a gente passou a ter autonomia para selecionar pessoas, por empresa para suprir algum quadro de pessoal (GUFG 15). Hoje é diferente, hoje o quadro da universidade, o reitor tem autonomia de administrá-lo, na minha época, não, naquela época que eu assumia a UFG, o hospital e também a própria Universidade, não tinha autonomia para recomposição do seu quadro de trabalhadores (GUFG 4) A autonomia sobre os colaboradores, a capacitação e motivação desses funcionários são essenciais para uma gestão eficiente e eficaz. A autonomia depende muito das políticas internas da Instituição, no caso, uma Instituição hospital. A contratualização deu maior liberdade para os gestores. Mas essa autonomia depende mais de uma política interna, tanto da Universidade como do próprio hospital (GUFG 14). Contudo para o gestor federal relatou que a autonomia ia ficar comprometida para os atores da instituição, pois com a contratualização a regulação do gestor era uma realidade: Sob o manto da autonomia universitária se escondia e se esconde ainda a preservação de muitos interesses coorporativos, econômicos, pessoais em detrimento das necessidades da universidade, do hospital e principalmente do SUS...eram muito evidentes o incômodo da alta direção do hospital com a utilização privada por parte dos docentes dos recursos do hospital. Por

209 Resultados e discussões 207 exemplo, quando se colocou os meios sob regulação do gestor, eles observavam um movimento de urgencialização da demanda. Então aquele paciente que ele internava livremente vindo do seu consultório particular, ele agora mandava para o pronto-socorro e o residente internava (GMS 16). La Forgia e Couttolenc (2009) relataram que os hospitais públicos da administração direta (aproximadamente 95% dos hospitais públicos do país) têm os piores desempenhos entre todos. Os autores ressaltaram que a melhoria de desempenho dessas instituições passa por maior autonomia decisória e responsabilização, e essa seria uma condição para melhorar a gestão e a assistência hospitalar no Brasil. Uma auditoria do TCU (2009) ratificou esta afirmação, no qual constatou ser necessária maior autonomia administrativa para uma gestão mais eficiente dos HUE. Diante dessa percepção a maioria dos gestores locais da saúde, afirmaram que o hospital não perdeu autonomia, muito pelo contrário, houve ganho, conforme falas: Porque na realidade muito pouco ingerência agente tem, sob qualquer um dos hospitais contratualizados (GSMS 1). É claro que essa autonomia tem que ser acompanhada de transferência e o que garante o bom funcionamento é a transferência, ou seja, cumplicidade o acompanhamento da comunidade como um todo. Sem autonomia não é possível, ou seja, todos os contratos que envolvam instituições desse porte, dessa natureza, devem ser acompanhados de um reforço desse processo de autonomia (GSMS 3). [...] o que falta para a gestão os nossos serviços públicos são de um grau de autonomia maior, ou seja, é possível, não é viável você administrar um serviço do porte do hospital das clinicas sem um grande grau de autonomia. Seja para contratação de pessoal, seja para aquisição de material, seja para contratação de serviços de manutenção de terceiros, de uma forma geral. Em questão da autonomia, o hospital se vinculou ao SUS. Todas as regras de regionalização, de hierarquização. Então não teria como o HC trabalhar fora do SUS, ele não pode trabalhar como se fosse uma ilha, fora de um Sistema e trabalhar a parte (GSMS 5). O hospital tem autonomia gerencial, então ele pode gerenciar seus recursos humanos, suas compras autonomia dele é total. O hospital não faz a gestão do sistema nem a gestão dos leitos, então a gestão do sistema por questão de lei é feita pelo Município que tem a Gestão Plena (GSMS 6). Acho que o contrato não interviu. O gestor do hospital, a direção do hospital, achava que a Secretaria de Saúde iria intervir politicamente na gestão do hospital. Mas isso não ocorreu. O HC sempre teve autonomia para fazer uma gestão interna. No contrato não existe nenhuma clausula que impute ao gestor municipal poder para que ele interferir na gestão interna do hospital. Então se passaram vários gestores depois do contrato desde 2004 e já estamos em 2014, dez anos de contratos e já tivemos três gestores da Secretaria Municipal e nenhum deles tenho noticias de ter tido intervenção de uma política interna para ferir a autonomia do hospital (GSMS 7).

210 Resultados e discussões 208 O HC/UFG apesar de constar na definição de sua visão institucional ser um hospital público, universitário, autônomo, de excelência, de referência na assistência e na gestão hospitalar, integrado ao sistema de saúde local e regional, continuou sendo apenas mais um órgão suplementar da universidade, no qual os convênios e ajustes referentes ao processo de contratualização foram firmados pela Reitoria, que também possui autonomia limitada e é dependente do gestor local. Corrobora com o relato acima, a percepção do gestor federal do MEC, que HE, ligado a uma universidade, a autonomia nunca foi completa: A autonomia do gestor do hospital, se for parar para pensar, nunca foi plena. Os HU muitas vezes são vistos como uma unidade administrativa da universidade, em muitas universidades nos não tinhamos nem a delegação de autonomia, de ordenação de despesas dada ao gestor do hospital, isso ficava na Reitoria (GMEC 8). E também foi a percepção do gestor da instituição, que ficamos nas mãos do gestor local de saúde em fazer uma boa contratualização: Às vezes um gestor que tem mais afinidade com a academia, ele vai ser mais flexível em fazer uma contratualização, uma pactuação que seja mais favorável, que dê para trabalhar e o gestor que não dê importância para um HU para a formação, ele vai fazer uma pactuação extremamente dura [...]. Mas gestores que foram muito duros conosco nesse período e gestores que foram mais flexíveis. Então a gente teve momentos piores ou melhores de acordo com os gestores. A gente precisa ultrapassar isso e despersonalizar essa relação. A maior dificuldade desse processo é justamente reunir duas culturas completamente diferentes. Uma cultura de uma da universidade se habituou a trabalhar numa lógica que muitas vezes tinha deficiências, seja na acomodação das pessoas, na acomodação da própria estrutura que era acostumada a receber e sem uma cobrança de produção. Mas um conflito muito grave também é a necessidade de produzir mais ao mesmo tempo continuar como HE que faz além de assistência, faz formação, faz pesquisa, extensão, e mostrar ao gestor (municipal), que o HC é um hospital diferente dos outros hospitais da rede, talvez é um desafio permanente, porque os Secretários passam e ao chegar um novo secretário, isso é, até a equipe nova aprender, entender, porque exige muito de nós gestores, de toda a equipe envolvida na gestão pra que isso aconteça sem causar traumas, principalmente para o paciente e para os estudantes que são os elementos fundantes do HC, pacientes e estudantes dos diversos cursos da universidade e de outras instituições que utilizam o hospital (GUFG 12). Contudo, Barata, Mendes, Bittar, (2010), ressaltaram que os HE precisam ter autonomia administrativa e financeira em relação à Universidade em que se inserem, tornando independente, sempre com o objetivo de melhor integrar as atividades assistenciais, de ensino e de pesquisa. No que tange ao contexto da contratualização, é necessário e fundamental que haja o comprometimento efetivo da administração do hospital e dos servidores

211 Resultados e discussões 209 para a melhoria do desempenho institucional, por meio de mecanismos de incentivos ou de responsabilização por resultados, segundo auditoria do TCU (2009). Cabe destacar que a instituição estudada não possui governabilidade sobre os servidores docentes e que estes, por sua vez, não recebem qualquer gratificação ou adicional pela atividade de assistência, exceto quando em regime de APH, apesar de ter apresentado como impacto gerencial positivo que a contratualização foi benéfica e no qual apresentou melhoria no aspecto organizacional, melhor regulação do fluxo boa gestão/governo federal/contratualização, integração e conhecimento maior com o SUS, parceria com o gestor municipal, mudança no modelo de gestão, melhoria no relacionamento interno, melhoria na qualidade da assistência, dentre outros. Os demais aspectos abordados como impactos gerenciais positivos como: contratualizaçao benéfica, melhoria no aspecto organizacional, regulação do fluxo, boa gestão/governo federal/contratualização, integração e conhecimento maior com o SUS, parceria com o gestor municipal, e outros. Conforme Tabela 36, foram também relatados nos aspectos positivos da dimensão anterior, relatado pelos gestores local e federal a beneficidade da contratualização: Eu acredito que a contratualização foi benéfica para que na gestão do hospital possa se enquadrar ter conhecimento de como funciona o Sistema Único de Saúde (GSMS 5). Acho que foi mais benéfica. A Secretaria passou a utilizar plenamente os serviços do hospital. Tudo é possível daqui para a frente, é claro que precisamos refazer alguns cálculos e fazer estudos na contratualização. Acho que não tivemos prejuízos em termos de serviços ou financeiros com relação ao Hospital das Clinicas (GSMS 6). Com certeza a contratualização foi mais benéfica. Não tenha dúvida disso, ela veio para dar um patamar de estabilidade para garantir uma organização, para garantir um fluxo de caixa. (GMEC 8). Sobre a regulação do fluxo o gestor local ressaltou: [...] eu vejo ao longo desses oito anos, houve um crescimento muito grande do entendimento da regulação. Todos diziam que o município queria tomar conta do leito, tomar contra da gerência do estabelecimento, na verdade não era nada disso, era só para estabelecer um fluxo, uma regra para entrada do paciente, uma referência e contra referência. Isso ao longo dos anos os profissionais foi entendendo melhor e hoje a gente vê uma resistência muito pequena (GSMS 9). Apesar da instituição não ter tido as mudanças significativas como a política da contratualização prentendia, trouxe outros aspectos que o contrato possibilitou que acontecesse como definir seu perfil assistencial, melhorar o relacionamento com a

212 Resultados e discussões 210 rede de serviço, melhor organização e o próprio conhecimento institucional, assim relatado pelo gestor local de saúde: [...] o HC tem tudo para ser o maior prestador de serviço do SUS dentro do Estado de Goiás. Possibilita ainda ampliar acesso, ampliar a integralidade, porque quer queira, quer não, quando um paciente precisa de uma AC, de uma cirurgia vascular de AC, quem dá conta é só o hospital das clínicas (GSMS 2). O incremento da produção de procedimentos de AC, embora não relatado pelos gestores, foi um aspecto importante e avaliado pela comissão de acompanhamento, garantiu ganho real de tudo que foi apresentado, e diminuição de procedimentos de atenção básica, porém, não foram considerados como benefícios pelos gestores. As questões referentes ao ensino e especialmente pesquisa e a avaliação tecnológica em saúde, sendo que estes aspectos não foram objetos desta pesquisa, entretanto em uma pesquisa realizada pelos ministérios estes foram considerados incipientes na política de contratualização, e que nos HE o desafio ganha maior importância, tendo vista a missão institucional dos mesmos (BRASIL, 2012). Um estudo realizado em dez países do leste da região mediterrânica por Siddiqi, Masud, Sabri (2006), constatou que a contratualização foi susceptível de conseguir uma prestação de cuidados de saúde eficiente e talvez equitativa em países de rendimentos baixos e médios onde os governos têm uma capacidade limitada de gestão de serviços de saúde. Além destes aspectos, foram considerados como ajustes importantes para a contratualização o fortalecimento do papel dos gestores federais pelo MS e uma maior participação do MEC no processo. Corrobora com isso num estudo realizado em 131 HE (2003 a 2010) pelo MS (BRASIL, 2012) Impactos gerenciais negativos Na Tabela 37, foram apresentados os aspectos percebidos pelos gestores como impactos gerenciais negativos relacionados ao processo de contratualização: Tabela 37 - Distribuição das Subcategorias/ Impactos Gerenciais Negativos com a Contratualização Item Impactos Gerenciais Negativos Ordenamento 1 Choque entre o hospital e a SMS 14 2 Não autonomia do gestor 11 3 Micropolitica de poder 7 4 Gestão ruim 6 5 Modificação da gestão 5 6 Não continuidade da equipe 4 7 Não cumprimento da política de contratualização 4 8 Desconhecimento da contratualização 4 (Continua)

213 Resultados e discussões 211 Tabela 37 - Distribuição das Subcategorias/ Impactos Gerenciais Negativos com a Contratualização (continuação) Item Impactos Gerenciais Negativos Ordenamento 9 Ociosidade dos leitos 3 10 Dono do leito 3 11 Gestor sem afinidade com academia 3 12 Financeiro escasso 3 13 Uso de recurso financeiro para pagamento de 2 pessoal 14 Desconhecimento da Política de 2 Contratualização 15 Sistema não era informatizado 2 16 HC Deixa a desejar no atendimento 1 17 Ausência de educação continuada 1 18 Comissão de acompanhamento sem autonomia 1 19 Falta de Infra-estrutura dos HUS 1 20 Hospital Universitário-Problema 1 21 Falta de compromisso do Ministério 1 22 Portaria da Contratualização incompleta 1 23 Metas inexeqüíveis 1 24 Hospital de difícil regulação 1 25 Gestão de recursos humanos complexa 1 26 Vários organogramas - orientações diversas 1 27 Recursos humanos escassos 1 28 Falta de compromissos dos gestores 1 29 Pesquisa sem interesse para o SUS 1 30 As dificuldades da comissão de 1 acompanhamento Total 88 Fonte: - WebQDA, 2015 Os Impactos gerenciais negativos mais ressaltados foram identificados em dez subcategorias representando 75% das mesmas, Gráfico 10. Podemos citá-los: choque entre o hospital e a SMS (14), não autonomia do gestor (11), micropolítica de poder (7), gestão ruim (6), modificação da gestão (5), não continuidade da equipe (4), não cumprimento da política de contratualização (4), desconhecimento da contratualização (4), ociosidade dos leitos (3), dono do leito (3). Nesta categoria encontramos também subcategorias relacionadas em aspectos dificultadores da dimensão anterior, como as identificadas nos itens 3, 7, 8, 9, 10, 12,13 dentre outras.

214 Resultados e discussões 212 Gráfico 10 - Distribuição das Categorias/ Impactos Gerenciais Negativos com a Contratualização Fonte: WebQDA, 2015 Os gestores relataram como impacto gerencial negativo o choque entre o hospital e a SMS, assim relatado : Esse período de 2005 até o período 2007, 2008, foi muito de choque entre a Secretaria e a gestão.., na verdade sentou para reavaliar o contrato e tudo, houve sempre divergência, dificuldades com relação à avaliação em si e com o consenso em avaliar. Porque simplesmente coletar o dado é uma coisa, você avaliar a situação é outro. Então no contexto geral. Então assim sempre tinha a visão da secretaria e a visão da comissão e acho assim o conjunto era difícil chegar a um acordo (GSMS 2). Os indicadores de desempenho institucional também foi outro aspecto relatado pelo gestor local: A gente percebe ainda que o hospital tem dificuldade quanto a taxa de ocupação, a taxa de permanência, porque é HE e tudo [...]. (GSMS 2). Conforme a análise do contrato de metas e a percepção dos gestores, houve diminuição nos indicadores de desempenho hospitalar antes e depois da contratualização, mais acentuada depois, bem como a produção da assistência hospitalar. A própria política condiciona a tranferência de recursos financeiros baseado nas metas de qualidade, contudo a instituição não foi penalizada por esse resultado.

215 Resultados e discussões 213 Um estudo realizado por Silva, Garcia, Kranz (2012), o desempenho dos hospitais ficou abaixo do estabelecido como meta, e que estes tiveram dificuldades para cumprí-las, seja pela má elaboração do contrato, ou pela não adaptação ao modelo de gestão, contudo nao tiveram dúvida que houve melhores apresentadas com a contratualização. Apesar do desempenho analisado neste período ter ficado abaixo da meta pactuada, não houve avaliação rigorosa com as metas qualitativas como as quantitativas. Em nenhum momento houve corte de recurso por causa da avaliação dos índices apresentados. Nesse contexto, o gestor federal relatou a dificuldade existente na melhor utilização dos leitos hospitalares com a própria contratualização : Mas alguns problemas têm e serão de difícil enfrentamento, porque tem a haver com a cultura institucional. Por exemplo, leitos que são propriedades de alguns catedráticos, alguns departamentos [...]. (GMS 16). Ela teve problema na condução da Política no âmbito Federal, no âmbito do gestor local (seja ele Estadual ou Municipal) e teve problemas gravíssimos para dentro dos hospitais, que precisariam ser analisados, estudados, identificados, escancarados e poderiam mobilizar uma retomada de varias iniciativas ou que se perderam ou que não foram consideradas com a devida importância (GMS 16). La Forgia e Couttolenc (2009) relatam que os hospitais públicos da administaçao direta possuem os piores desempenho entre todos, que para qu esse cenário mude, seria necessario mais autonomia e responsabilização, mesma avaliação apresentou a auditoria realizada pelo TCU (2009). Para a World Health Organization (WHO, 2003), os arranjos contratuais cumprem um importante papel nos sistemas de saúde, contribui para maximizar o impacto sobre o desempenho e a qualidade dos serviços prestados, contudo, necessario mudanças culturais dentro das instituições. No tocante a gestão, os problemas identicados na categoria acima deixa claro que no contexto da contratualização, os aspectos negativos abordados comprometeu todos as esferas de governo e atores envolvidos neste processo. Para Brizola, Gil, Cordoni (2011) é fundamental o comprometimento efetivo de toda a equipe hospitalar seja da administração e servidores para a melhoria do desempenho institucional, seja por meio de incentivos ou por responsabilização por resultados. Os autores ainda relataram que parte dos recursos recebidos por cumprimentos de metas qualitativas poderiam ser destinados ao incentivo. Até mesmo o TCU recomenda incentivo

216 Resultados e discussões 214 vinculado a produtividade dos profissionais dos HUF. Para Zucchi e Bittar (2002) os recursos humanos não estão na instituições, mas são as organizações, por isso devem ser valorizados. Por fim, os aspectos negativos gerenciais identificados pelos gestores nos itens 2,3,5,7 e 8 desta subcategoria, foram identificados também na dimensão anterior que discorreu sobre as dificuldades no processo de contratualização, sendo considerados espelho, fato este que o próprio WebQDA listou nas duas dimensões os mesmos aspectos Quarta Dimensão - Perspectivas da Contratualização A quarta e última dimensão encontrada abordou aspectos relacionados com as perspectivas da contratualização, Tabela 38. Tabela 38 - Distribuição das Subcategorias/Perspectivas da Contratualização Item Perspectiva da Contratualização Ordenamento 1 Revisar a Política de Certificação e Contratualização 14 2 Perspectiva Boa 14 3 Fazer uma Política voltada para Realidade dos HU 10 4 EBSERH 7 5 Buscar outras fontes de recursos Financeiros 6 6 Perspectiva não favorável 5 7 Consolidação do SUS 4 8 Nova Política de Gestão- Hosp. Contratualizados 4 9 Fortalecimentos dos HU 4 10 Política de saúde sem volta 3 11 Fazer novo Contrato 3 12 Avançar em pesquisa e ensino 2 13 Avaliação constante da gestão 2 14 Pagamento por serviço prestado 1 15 Documentar o Processo de Contratualização é bom 1 Fonte: WebQDA, 2015 As mais representativas foram identificadas nos primeiros itens desta categoria, representou 75%, dentre elas : revisar a política de certificação e contratualização (14), perspectiva boa (14), fazer uma política voltada para realidade dos HU (10), EBSERH (7), buscar outras fontes de recursos financeiros (6), perspectiva não favorável (5), consolidação do SUS (4), Gráfico 11.

217 Resultados e discussões 215 Gráfico 11 - Distribuição das Subcategorias/Perspectivas com a Contratualização Fonte: WebQDA, 2015 Ao analisarmos somente as sete perspectivas acima, podemos dizer que os itens 1 e 2 correspoderam a mesma porcentagem, ou seja, 23,33%. contratualização é boa, mas também precisaria ser revisada, fazer uma política que fosse voltada para a realidade do HU, conforme dito por todos os segmentos de gestores. Que ela tende a melhorar, porém necessário acompanhamento de metas e valores financeiros, mas que é um processo irreversível, sem volta, dito pelo gestor da instituição: A idéia é fantástica e muito boa, mas precisa ser bem equacionada e bem dimensionada. Alem disso trás para a população um atendimento maior [...]..a questão da contratualização permanecerá e teremos que aperfeiçoar (GUFG 12). Vejo que é uma boa forma, mas acredito que ainda precisa ser aprimorada esta contratualização. Só com o tempo e o trabalho conjunto e que poderemos desenvolver futuramente um trabalho melhor. (GUFG 13). Há necessidade de uma avaliação justa dos indicadores de produção e receita. (GUFG 14). Eu acho que a contratualização tende a sempre melhor, então aprimorando os instrumentos, tem que ter um controle sim por parte do Estado do que ele gasta. Mas a processo de contratualização é um processo irreversível. Em minha opinião ele não deve voltar atrás não (GUFG 17). A Na visão dos gestores locais de saúde as perspectivas da contratualização são boas também, mas é preciso revisão do contrato, principalmente que o processo não tenha interferência política e que se cumpra o que foi estabelecido, assim relatado:

218 Resultados e discussões 216 A formulação de um novo contrato, para o HC possa dar um salto de qualidade e quantidade que um hospital de clínicas pode dar em atenção à saúde em Goiás (GSMS 7). Eu acho que se não tiver a interferência política locas e ate mesmo nível nacional, porque a gente sabe que HU que não por ele ser chamado assim é uma intenção que não se sabe quem é o pai, quem é a mãe, e se é o MS, se é o MEC, se fizer uma política de bom pastor, se fizer aplicação das metas, eu acho que nesse aspecto favorece e muito (GSMS 9). Na visão dos gestores federais (MEC e MS) retrataram que a contratualização precisa de uma nova orçamentação global, fazer uma revisão da política, tornando a mais dinâmica e por fim, ela é um processo definitivo, mas que necessário olhar para cada HE individualmente, ter uma uma visão mais incremental e menos idealizada. Assim foram os relatos desses: Assim poderia vir um novo modelo de contratualização, a partir de uma orçamentação global incluindo todos os procedimentos do hospital, levando em consideração, não um período restrito, mas uma série histórica mais longa, que possam acompanhar todas as sazonalidades das doenças existentes nas várias regiões do país (GMEC 8). [...] eu acho que as perspectivas são ótimas acho que tem que ir para frente, é um processo sem volta, mas que é necessário avançar. Avançar tanto no que se refere a legislação, mas principalmente nos processos de pactuações, definições de responsabilidades, metas, e demais diretrizes da própria política (GMS 10) Há ainda o desafio do financiamento, que tem que ser posto, a necessidade de avançar na inserção dos hospitais em Rede com o papel bem claro e garantia da referência contra referência, forma regulada. Desta forma, possa o hospital exercer seu papel em toda sua potencialidade (GMS 10). Eu acho que nos estamos numa encruzilhada, porque não só eu, mais outros autores e gestores, tanto do SUS como dirigentes de hospitais de ensino, já percebemos que chegamos a um determinado momento em que é preciso colocar em revisão a Política de Certificação e Contratualização e torná-la mais dinâmica, mais simples, menos uniforme para o país como um todo, e olhar o que cada hospital é hoje, e o que ele pode ser no universo de um, de três de cinco anos, para que possamos trabalhar com planejamento de médio e longo prazo. Ter uma perspectiva mais incremental e menos idealizada (GMS 16). Os gestores relataram que a política precisa, ser específica para os HE, pois estes têm peculariedades diferentes dos demais hospitais, sendo esta à terceira subcategoria mais congruente, representou 16,66%, em seguida ficou a EBSERH com 11,66%. Parte dos gestores relataram que as perspectivas da contratualização estariam relacionadas com a Empresa, assim foi a percepção do gestor local de saúde: Então existe a proposta da EBSERH que um mecanismo ofertado pelo MS e ME para os Hospitais Universitários Federais para que eles tenham a

219 Resultados e discussões 217 possibilidade de se tornarem autossuficiente em recursos humanos, de investimentos, de reforma e de ampliação. E isso permitirá que o hospital cresça mais dentro de Contratualização. Que o hospital e a UFG precisam encontrar mecanismo de manutenção de recursos humanos suficientes e serviços (GSMS 5). Percebemos com essa fala, se o hospital resolver os seus problemas de pessoal, investimentos, ele crescerá, ou seja, que a responsabilidade dos problemas ainda existentes dentro da instituição como o de RH, não cabereia a política de contratualização solucionar e sim outra estratégia específica, no caso, a EBSERH. Sob a visão do gestor da instituição a empresa é a única saída para solucionar o déficit de pessoal: Eu digo se não aderirmos a EBSERH, não terá o hospital no futuro porque a alternativa FUNDAHC ela já exauriu também inclusive do ponto de vista da legalidade, e nós entraremos agora justamente no cerne da questão de pessoal. Temos gargalo, o maior deles é o de pessoal. A única solução para essa relação passa pela EBSERH (GUFG 12). Contudo, outro gestor da instituição questionou como será a contratualização com a EBSERH, como esta entrevista foi realizada antes da adesão do hospital em estudo a empresa, dúvidas ainda existiam, conforme relatado: Como vai ficar esse processo de contratualização com a EBSERH se ela vem ou se não vem (GUFG 17). Entretanto, quando da elaboração desta tese a empresa tinha sido implantada recentemente nesta instituição, e também não era objeto da pesquisa, portanto, não coube fazer análise da mesma. Optamos por mostrar alguns estudos já realizados em outras intituições, como DRAGO, (2011) relatou que dizer que com a EBSERH as diretrizes do SUS serão observadas, pode ser uma utopia, já que não há compatibilidade entre a coisa pública e a privada. Que a mesma sugere um modelo operacional para HU completamente diverso do atual, transformando o ensino, pesquisa e assistência em atividade econômica. Para Ferreirta et. al (2014), na atual circunstância, a EBSERH foi conveniente para o Estado pois desobriga-o de suas funções e responsabilidades na prestação de determinados serviços públicos, no caso, a Saúde e a Educação e que a própria Lei que a criou /2012 apresenta certas inconstitucionalidades (Art.7 da Constituição Federal) ferindo a autonomia universitária, rompendo com o princípio da indissociabilidade do ensino, pesquisa e extensão; redirecionando as atividades

220 Resultados e discussões 218 finalísticas da universidade autárquica para um parâmetro de natureza privada da Constituição, dentre outros. Por fim alguns gestores relataram uma perspectiva não favorável da contratualização, se não houver investimento financeiro, de pessoal por parte dos ministérios, que a mesma será deficitária, sombria, conforme relato do gestor local: [...] vejo uma perspectiva muito sombria, se não houver por parte do MS e do MEC realmente um aporte de recurso, um aporte de pessoal, que o grande problema que eu vejo é de pessoal dentro dessas instituições, se não houver isso, não adianta esses contratos, que sempre lês vão ser deficitários (GSMS 1). A política realizada pelos ministérios foi boa, apresentou mais benefícios que dificuldades, porém, o defeito segundo os gestores está em quem vai executá-la, que precisamos planejar, executar com mais simplicidade, para que os HE se consolidem na rede SUS, segundo seu perfil assistencial, conforme relato dos gestores da instituição e federal: O defeito da nossa política não está na política, mas em quem é responsável para fazer a política rodar (GUFG 15). [...] precisamos ser menos ambiciosos, construir cada etapa de maneira mais simples e mais permissiva. Ter uma postura de Planejamento mais incremental e menos idealizada (GMS 16). [...] a integração desses hospitais universitários e de ensino a rede do SUS (GMEC 11). Está análise finaliza com a percepção do gestor da instituição a respeito da contratualização: E acho que tivesse que voltar atrás, voltaria anos luz, e ia ser um atraso muito grande, eu a acho que a Contratualização que parecia um distanciamento da gestão, por exemplo, federal ele aproximou muito mais, eu sou defensora dessa idéia, porque a Política Nacional de Saúde, para mim é a melhor que existe (GUFG 15). E com a percepção do gestor federal, que relata que é importante que este estudo seja divulgado e as ações sejam reproduzidas para outros HU: Documentar esse processo todo é importante para o país. Eu sei que o seu foco vai ser o HC/UFG, mas o desenhar para o HC/UFG com certeza poderia ser reproduzido para os outros H.U. Então é sempre muito bom (GMEC 11).

221 219 CAPÍTULO IV

222 Conclusões e considerações CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES O HC/UFG certificado e contratualizado desde 2004, conforme a Portaria do MS/MEC. Possui um convênio nº 01/2012 vigente até Ao longo desses dez anos de contratualização somente dois POA foram executados (2004 e 2012) e um termo de rerratificaçao em 2007.O convênio foi reajustado em (2008 e 2012) no contratualizado (MC) e (2008, 2010, 2011 e 2013) na AC. Mostrando assim o não cumprimento da política. O primeiro POA (2004) foi realizado como metas inexeqüíveis, levando o hospital ao não cumprimento de metas físicas ao longo dos anos de (2008 a 2013), e uma penalização com corte financeiro em janeiro/2009, no valor de R$ ,00, conforme a instituição este foi em desacordo como a Portaria específica dos HE. O segundo POA (2012) apesar de terem sido revistas as metas físicas, a instituição continuou não as atingindo. O HC, como a maioria dos HU, é financiado pelo MEC, remunerando a folha de pagamento dos funcionários do Regime Jurídico Único e as bolsas de residência. Somente este gasto representou mais 80% das despesas subsidiadas, passando para 94,48%(2013). Mesmo com o incentivo do REHUF, o MEC apresentou um impacto financeiro maior após a contratualização, principalmente após 2010, em relação aos demais recursos financeiros despendidos pelo MS, chegando a representar (2013) um percentual de 59.61% a mais conforme auditoria do TCU (2014). Com a reforma do financiamento dos HE a partir de 2005, a receita vinda do MS passou a incorporar os valores pré-fixados contratualizados de MC, os produzidos pela AC e FAEC pós-fixados e os incentivos tais como IAC, FIDEPS e outros. Esta teve um aumento de 189,53%(2001 a 2013), dos quais 17,96% antes da contratualização e 108,90% depois. Mostrou assim um aporte financeiro com política implantada. A AC produziu quase 50% a mais que o pactuado e recebeu por toda produção apresentada, podemos concluir que esta teve um impacto financeiro positivo com a política adotada, mas o mesmo não aconteceu com a MC, pois esta levou a muitas glosas, e também ao não cumprimento de metas físicas, em muitos meses e anos. Apesar, do financeiro faturado ter sido maior que o pactuado, não foi recebido, levando a um déficit financeiro acumulado durante anos decorrente com a não recomposição dos valores contratuais, em especial contratualizado.

223 Conclusões e considerações 221 Os recursos financeiros da contratualização, do REHUF e o aporte recebido dos projetos realizados juntos ao FNS representaram um grande impacto financeiro positivo para o HC, permitindo um planejamento e melhor desenvolvimento de varias ações dentro da instituição, tais como manutenção infra-estrutura, reformas, ampliação, aquisição de novos equipamentos dando maior confiabilidade e qualidade aos serviços prestados a comunidade. Além disso, houve melhor planejamento nos processos de trabalho e consequentemente de gestão. As despesas com RH (2001 a 2013) aumentaram em 222,82%, antes (2001 a 2004) foi bem menor de 22,81%, enquanto que após ( ) foi maior que todo período pesquisado em 277,06 %, mesmo com a realização do último concurso em 2003, pelo MEC, para repor parte do quadro da UFG e com a redução do quadro de RH da FUNDAHC após a contratualização, houve ainda a contratação dos serviços terceirizados, comprometendo a receita em mais de 50% (2012 e 2013), causando impacto negativo nessas despesas. Com a política do governo federal em não realizar concurso público para reposição e ampliação do quadro de pessoal, levou a instituição a um déficit muito grande de pessoal. Fato este comprovado num levantamento realizado pelo HC para o Plano de Reestruturação, com a finalidade de atender ao REHUF no qual a necessidade apurada foi mais de dois mil funcionários (UFG, 2010). O material de consumo teve um percentual menor de aumento antes em 14%, enquanto que após foi de 86,77%, ressaltanto que somente em 2010 essa porcentagem foi acima de 100%, sendo que (2003 a 2010) representou o maior gasto das despesas totais, enquanto que o gasto com RH foi maior em (2001, 2002, 2011, 2012 e 2013). Verificou-se que a partir da contratualização houve um acréscimo significativo nos atendimentos de AC, elevando os custos. Contudo, o aumento dessa despesa foi considerado contraditório pelos gestores institucionais, pois, não justificavam uma vez que houve redução da produção da assistência hospitalar. A análise identificou que na MC cumpriu as metas físicas (2008) em outubro, (2009) em março, maio e setembro, (2010) em março, abril, maio e agosto, Gráfico 1, 2 e 3. Em 2011 e 2012 não foram avaliadas as metas físicas e em 2013 não cumpriu nenhuma, Gráfico 4. Do total de quarenta meses analisados, somente oito cumpriram, perfazendo um percentual de 20% apenas, os demais períodos não foram avaliados, somente a financeira apresentada. As metas qualitativas não foram avaliadas como as quantitativas, não houve corte ou punição pelo não cumprimento das mesmas.

224 Conclusões e considerações 222 Apesar dos dados mostrarem que a instituição não conseguiu cumprir com as metas físicas durante o período (2008 a 2013), a produção financeira apresentada no período de (2001 a 2013) foi superior, no qual a teve um valor maior R$ ,60 e menor R$ 2.375,330,22 perfazendo uma diferença somente nesse período de R$ ,40(I), de valores produzidos, não recebidos, levando ao déficit financeiro e um impacto negativo antes e depois da contratualização, Quadro 13. Porém, na AC recebeu a mais que o pactuado o valor de R$ ,24(48,96%) e no FAEC R$ , o que levou nesse período (2001 a 2013) um saldo positivo de R$ ,99(II), assim apresentou uma diferença entre o não recebido (I) e o produzido a mais na AC e FAEC (II) um valor positivo de R$ ,55, contudo somente a inflação nesse período foi de 84,75%. Sendo que esse montante foi desvalorizado pelo valor da moeda, conforme avaliação do especialista na área. Assim podemos concluir que não houve nesse período impacto positivo financeiro com a contratualização. Após a contratualização houve diminuição acentuada no número de consultas especializadas, exames, e nas pequenas cirurgias, Tabela 5. As consultas de urgência/emergência tiveram uma redução significativa. Este dado pode ser atribuído a reforma do PS, que passou a funcionar num espaço menor e também porque a unidade possui serviço de acolhimento com classificação de risco, priorizando os casos mais complexos, permitindo a instituição reorganizar o fluxo do atendimento, fazendo reorientação aos usuários e encaminhado a rede regionalizada e hierarquizada dos serviços de saúde, o que podemos concluir um impacto positivo com a sua existência na qualificação da gestão, mesmo que o mesmo tenha sido instituído antes. As cirurgias eletivas tiveram um decréscimo de 24,50% (2001 a 2012), vindo a aumentar em 68,56% (2013). As cirurgias de urgência após aumentaram (2011 e 2012) em 17,38% e 47,18% respectivamente em relação a (2001). Na pequena cirurgia houve um decréscimo acentuado 74,82% (2001 a 2013) esta redução foi ocasionada também pela falta de profissional especializado para esse tipo de atendimento, direcionando esses procedimentos de baixa complexidade para rede básica de saúde. As internações apresentaram alterações antes e após a contratualização uma redução antes em 16,13%(2001 a 2004), e após aumentou (2005, 2006, 2009, 2010, 2011 e 2013), diminuindo (2007, 2008 e 2012). O número de leitos reduziu em 19,23%,

225 Conclusões e considerações 223 no período pesquisado, motivado talvez por várias reformas e a falta de reposição de pessoal da equipe de enfermagem. Os indicadores de desempenho apresentaram mudança significativa antes e após a contratualização, a exemplo da taxa de ocupação que foi menor após, deixando o HC sem cumprir essa meta de qualidade. Taxa de ociosidade ficou menor antes e acima depois, principalmente (2006, 2008 e 2009) ficaram superior a 40%, reduzindo abaixo de 30% (2012 e 2013). Essa ociosidade alta principalmente após, mostra o quanto os leitos ficaram vazios, gerando um impacto negativo, conforme percepção dos gestores federais e locais. A média de permanência hospitalar ficou dentro do pactuado. A taxa de mortalidade ficou abaixo do pactuado em todo período pesquisado. Evidenciado que a instituição vem atendendo adequadamente aos protocolos de tratamento destinado aos pacientes. A taxa de rotatividade apresentou um percentual pequeno, intervalo (2,77 a 3,53), levou a um desempenho desfavorável, deste indicador, que estaria relacionado com a maior complexidade, gravidade dos casos atendidos e também por internações longas, que podem levar a inflar a taxa de ocupação. Apesar da estrutura de governança não ter tido grandes mudanças depois da contratualização, tendo em vista que vários serviços foram criados nos dois momentos, mostrou que o programa implantado (2004) na instituição não foi responsável exclusivamente por essas. A certificação e a contratualização, triplé desta nova política dos HE, foi considerado como ferramentas fundamentais para o comprometimento efetivo da administração do hospital e dos servidores para a melhoria do desempenho institucional, por meio de uma gestão orientada por melhores resultados que seja mais eficiente e comprometida. Contudo, o hospital apresentou, baixo desempenho, redução da produção assistencial, tanto antes como depois da contratualização, pouca autonomia em especial à gestão de recursos humanos, o déficit de RH continuou, mesmo com as ações estratégicas e com a contratualização nada mudou. O HC continuou sendo um órgão suplementar da universidade, os convênios e ajustes referentes ao processo de contratualização foram firmados pela Reitoria, que também não tem autonomia para contratar pessoal sendo dependente do governo federal para realização de concursos.

226 Conclusões e considerações 224 O aumento da produção da MC e AC, as organizações dos trabalhos e implantações de novos serviços contribuíram para a redefinição do papel do hospital na assistência à saúde, mas que para melhores resultados da contratualização aconteçam, a participação de todo o corpo de funcionários se faz necessário, bem como uma educação permanente, planejamento com toda a equipe, envolvimento e acompanhamento nas metas pactuadas. A mudança de gestores locais foi motivo de não acompanhamento regular do contrato, deixando de avaliar as metas físicas por muito tempo, causou uma falta de registro dos dados, o que levou a uma dificuldade para a obtenção da análise do desempenho do HC no período pesquisado. Dessa forma os resultados levaram a uma a fragilidade do fortalecimento da gestão, para tomada de decisões e práticas administrativas. Os resultados encontrados mostraram que a contratualização é uma política definitiva para os hospitais do SUS, apesar de ser uma política de governo, muitos gestores se posicionarem a favor pelos aspectos mais positivos que negativos que essa nova modalidade trouxe. Apontaram como positivo: melhoria na gestão hospitalar, maior conhecimento do hospital, melhoria no relacionamento com o gestor municipal, aporte Financeiro, avanços SUS, maior integração do HC na rede, boa prática com a contratualização, contrato de gestão por resultados, por meio de metas e indicadores de quantiqualidade, que acompanhadas por uma comissão acompanhamento presente e funcionante, apesar das adversidades entre os membros, atesto dos gestores, houve ainda maior atuação do MEC no processo, melhor relacionamento com o gestor local, e ainda que o estudo pode contribuir na condução da política ligada à contratualização, dentre outros. E como negativo: a micropolítica de poder falta de conhecimento da contratualização, não cumprimento de metas, recursos financeiros e humanos insuficientes, metas subestimadas e outros. Entretanto, foram percebidas boas perspectivas com a política tais como consolidação do SUS, fortalecimento dos HU, dentre outros. Podemos concluir que a contratualização representou um avanço na relação contratual do gestor do SUS com o HE principalmente relacionado com a melhoria da eficiência e da qualidade dos serviços prestados, apesar dos resultados mostrarem redução de serviços de atenção básica, metas físicas não cumpridas, baixo desempenho instiucional e não cumpriu o que preconizou a política implantada em 2004, por ambos os gestores, entretanto houve aumento significante dos serviços de

227 Conclusões e considerações 225 AC e MC registrado nos dados financeiros apresentados, os quais foram apontadas como decorrente da contratualização. Esse modelo de gestão trouxe grandes desafios, a partir de uma nova proposta de relação entre os gestores públicos. Contudo, ainda existem obstáculos que precisam ser superados e considerados. A dificuldade em relação ao não cumprimento de meta deve ser mais bem trabalhada tanto na elaboração do contrato, como na participação de todos os colaboradores da instituição. As políticas públicas adotadas para os HE precisam ser conhecidas, divulgadas para que este modelo de gestão possa atingir os seus objetivos. Assim, outros aspectos necessitam serem considerados como: revisão dos processos de elaboração e monitoramento dos convênios, reavaliar e cumprir a política, principalmente com relação a valores financeiros pactuados, acertos de contas, função com maior intervenção para a comissão de acompanhamento, incentivos para os RH, maior divulgação interna deste processo, participação dos servidores na pactuação de metas; instituir práticas de mecanismos de monitoramento e avaliação do convênio, como visita regulares a instituição, a fim de garantir que a contratualização torne-se uma política de estado, dando maior estabilidade aos HE. A contratualização pode tanto oferecer condições para melhorar os serviços de saúde, quanto tornarem um instrumento indispensável no processo de planejamento, monitorização das ações dos gestores, contribuindo, também para tomadas de decisões importantes com responsabilidade, maior controle sobre a capacidade regulatória e, se usada judiciosamente, pode melhorar o desempenho institucional deste hospital e outros. Finalizando, a política veio para contribuir com a consolidação do SUS, proporcionando acesso, equidade, qualidade e eficiência da saúde prestada, com metas de saúde pública realizadas em um ambiente propício, como o HE. Todavia, este é um processo desafiador, pois requer contratos concebidos, com transparência, obrigações claras de desempenho e mecanismos de financiamento flexíveis, além da participação de todos os atores envolvidos, principalmente, o governo federal, sendo este considerado um parceiro confiável.

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243 Apêndice 241 APÊNDICE Apêndice 1 Entrevista aplicada aos gestores Título: Gestão do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás a partir da sua Contratualização com a Secretaria Municipal de Saúde em Objetivo Geral: Discutir o processo de contratualização entre o Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás com a Secretaria Municipal de Saúde e seus reflexos na gestão hospitalar no período de 2004 a Objetivos Específicos: Identificar resultados positivos e negativos do processo de gestão baseado na contratualização eanalisar as mudanças ocorridas ao longo da historia do HC/UFG no contexto da assistência, do ensino, pesquisa e extensão evidenciando, cientificamente sua trajetória. 1- Você participou da gestão do HC/UFG antes da 1ª Contratualização (2004) Sim/Não Se não, você tem conhecimento do que ocorreu antes na gestão do HC/UFG? Se Sim, fale sobre o processo de gestão do HC antes da contratualizacão ocorrida em Você participa da atual gestão do HC/UFG? SimNão Se não, você tem conhecimento do que ocorre hoje na gestão após a contratualização? Se sim, Fale sobre o processo de gestão após a contratualizacãono HC 3- Na sua visão como gestor qual análise você faz dos processos de gestão que aconteceram antes e após a 1ªContratualização ocorrido no Hospital das

244 Apêndice 242 Clínicas da UFG em 2004? Que elementos constitutivos desse processo foram mais relevantes. 4- Quais são os aspectos positivos e/ou negativos da implementação dos elementos constitutivos da contratualização (antes e após)? Principais problemas enfrentados em sua Gestão no que se refere aos elementos constitutivos desse processo? Por exemplo, quanto aos recursos humanos, recursos matérias, recursos financeiros, capacidade instalada, capacidade produtiva: consultas, exames, internações, cirurgias e outros. 5- Na sua visão quais foram os aspectos mais importantes antes e depois deste processo no HC/UFG? 6- A viabilidade financeira era melhor do que atualmente? 7- Antes da Contratualização havia algum aspecto importante na gestão que foi perdido? Qual? Após a Contratualização foram incluídos aspectos importantes? Qual? 8- Na sua visão qual o diferencial da gestão antes e após a contratualização? Por quê? 9- A contratualização foi mais benéfica ou maléfica em relação á gestão do hospital? 10- A autonomia do gestor é melhor garantida antes ou após a contratualização? Pode citar exemplos (RH, RM, Assistência). 11- Na sua visão, que perspectiva o HC/UFGtem com esse novo processo de Gestão? Jane Mary Rosa Azevedo

245 Pesquisadora/Enfermeira COREn Apêndice 243

246 Apêndice 244 Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo Convidado para participar como voluntário em uma pesquisa que tem como título Gestão do Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás a partir da sua Contratualização com a Secretaria Municipal de Saúde em 2004, sob minha responsabilidade. Meu nome é Jane Mary Rosa Azevedo, sou enfermeira, residente a rua T-62, nº 632 Apto 1700 ED Toulon, Setor Bueno, cujo telefone residencial é / e o Celular Esta pesquisa tem como Objetivo Geral: Discutir o processo de contratualização entre o Hospital das Clinicas da Universidade Federal de Goiás com a Secretaria Municipal de Saúde e seus reflexos na gestão hospitalar no período de 2004 a Objetivos Específicos: Identificar resultados positivos e negativos do processo de gestão baseado na contratualização e analisar as mudanças ocorridas ao longo da historia do HC/UFG no contexto da assistência, do ensino, pesquisa e extensão evidenciando, cientificamente sua trajetória. Este estudo está sob a orientação Prof. Dr. Ênio Chaves de Oliveira e Co-Orientadora Profa. Dra Maria Alves Barbosa. Para alcançar o objetivo coletaremos entre outros dados entrevistas com os representes da Instituição (Reitores, Diretores e Coordenadores), da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e do próprio Ministério da Saúde que participaram no período antes e após a primeira contratualização do HC/UFG e que se dispuserem a colaborar nessa pesquisa. O foco das entrevistas estará centrado nos aspectos de gestão da instituição e ainda da operacionalidade do processo. Garantimos que o Sr (a) terá riscos mínimos em colaborar com a pesquisa, dentre eles se referem ao desconforto em responder a entrevista, o tempo disponibilizado e informamos que não haverá custo pela sua participação, nem pagamento ou gratificação e terá indenização em casos de danos decorrente da pesquisa. Entre os benefícios esperados com os resultados da pesquisa inclui a possibilidade conhecer essa uma nova política de contrato de gestão e o que ela pode oferecer para melhorar nos serviços de saúde, em especial no hospital em estudo. Conforme dispõem a Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012, Conselho Nacional de Saúde, sobre pesquisa envolvendo seres humanos, todas as informações coletadas neste estudo, são estritamente confidenciais, a pesquisa será publicada sendo preservada e mantida em sigilo a sua identidade. O Sr (a) terá total liberdade de se recusar a participar ou retirar o consentimento, mesmo após o inicio do estudo.

247 Apêndice 245 Se o Sr (a) concordar em participar do estudo, peço-lhe que assine o presente Termo.Obrigada, Jane Mary Rosa Azevedo. Eu RG: CPF: li e entendi todas as informações que me foram fornecidas sobre a minha participação neste estudo e me foi dada a oportunidade de discutir e fazer perguntas. Todas as minhas dúvidas foram esclarecidas e eu voluntariamente concordo em participar deste estudo. Eu recebi uma cópia deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e assino. Assinatura do Participante: Data: Enfa. Msa. Jane Mary Rosa Azevedo Pesquisadora Responsável

248 Anexos 246 ANEXOS Anexo 1 Parecer consubstanciado do CEP

249 Anexos 247

250 Anexo 2 Plataforma Brasil Anexos 248

251 Anexo 3 Declaração da autorização do HC-UFG Anexos 249

252 Anexo 4 Autorização do NPHC-UFG Anexos 250

253 Anexos 251 Anexo 5 Apresentado no 3 Congresso Ibero-Americano em Investigacion Cualitativa

254 Anexos 252

255 Anexos 253 Anexo 6 Apresentado no 4 Congresso Ibero-Americano em Investigação Qualitativa

256 Anexos 254

257 Anexos 255

258 Anexo 7 - Tabela de dimensões Anexos 256

259 Anexos 257

260 Anexos 258 Anexo 8 - Tabela de dimensões, categorias e subcategorias Nome Refs 1- ASPECTOS DA CONTRATUALIZAÇÃO 303 Antes de Não inserção dos HUs no SUS 5 Contrato de gestão do HC/SMS 4 Falta de autonomia 4 Construção do Edifico de Clinicas HC/UFG 2 Crise nos Hospitais Universitários 11 Ausência de Planejamento 3 Recursos Financeiros Escassos 11 Política antes de Gestão Unilateral 7 Criação da FUNDAHC 4 Processo de Certificação 7 Criação da Comissão Interinstitucional 5 FIDEPES 3 Sanar divida do HC 1

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