DISLIPIDEMIAS NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

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1 DISLIPIDEMIAS NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Batista, F.M.A 1,2, Andrade, F.S.F 2, Carvalho, R.C 2, Arisawa, E.A.L 1 1 Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraíba São José dos Campos São Paulo - Brasil 2 Christus Faculdade do Piauí CHRISFAPI Piripiri Piauí - Brasil mirianearaujo@hotmail.com; flavia.samara.andrade@hotmail.com; rafaelandrade@hotmail.com; mirela@univap.br Resumo- Dislipidemias são alterações metabólicas lipídicas, com repercussões sobre os níveis das lipoproteínas em circulação e nas concentrações dos seus diferentes componente, constituindo o maior fator de risco para a progressão da aterosclerose. Este artigo objetivou avaliar a epidemiologia, a classificação, o diagnóstico e o tratamento das dislipidemias na infância e adolescência, pesquisando nas bases de dados SCIELO e MEDLINE sobre os assuntos. A análise dos resultados de pesquisa, realizadas nos últimos 12 anos, permitiu verificar que o tratamento das dislipidemias baseia-se na adequação da dieta, atividade física e controle do peso. Eventualmente, podem ser utilizados medicamentos como estatinas, resinas, ezetimiba e fibratos. No entanto, esses estudos ressaltam que diagnosticar e tratar precocemente as dislipidemias na infância e adolescência significa evitar doenças cardiovasculares no futuro. Palavras-chave: Dislipidemia, Perfil Lipídico, Obesidade, Crianças, Adolescentes. Área do Conhecimento: Bioquímica Introdução Dislipidemia é um quadro clínico caracterizado por concentrações anormais de lipídios ou lipoproteínas no sangue e é considerada um dos principais fatores determinantes para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares. As dislipidemias podem ser classificadas em primárias, as de origem genética, e em secundárias, causadas por outras doenças ou uso de medicamentos. Essa enfermidade teve aumento de incidência nos últimos anos e constitui o maior fator de risco para a progressão da aterosclerose desde a infância (FRANCA; ALVES, 2006, GIULIANO; CARAMELLI, 2008, GRILLO et al, 2005; SILVA et al, 2007). No Brasil, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade, acontecendo principalmente em idade precoce. A obesidade na infância, o mais importante fator de risco conhecido para as doenças cardiovasculares na vida adulta, apresenta crescente prevalência tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, associada às mudanças no modo de vida, em particular o sedentarismo e maior consumo de gorduras e açúcares (GAMA et al, 2007; OLIVEIRA et al, 2004). Em virtude disso, está sendo considerada uma doença crônica e epidêmica. O aumento em níveis epidêmicos do excesso de peso infantil parece ser o fenômeno que apresenta maior influência sobre mudanças negativas no perfil lipídico, com níveis elevados de triglicerídeos TG, colesterol total CT, e sua fração LDL C (low density cholesterol) e diminuição nos valores de HDL-C (high density cholesterol) em crianças e adolescentes (GRILLO,2005; LUNARDI, PETROSKI, 2009). As III Diretrizes Brasileiras Sobre Dislipidemias (2011) recomenda rastreamento seletivo do perfil lipídico em crianças e jovens de até 19 anos, incluindo cuidados com coleta de material e controle de qualidade, confirmação de resultados limítrofes ou alterados e tratamentos. Estudos epidemiológicos do perfil lipídico de crianças e adolescentes demostram que a obesidade tem inicio nas primeiras fases da vida, e esta tende a permanecer ou se agravar posteriormente. Com isso, o nível de colesterol na infância é um fator preditivo do nível de colesterol na idade adulta e a associação entre os dois distúrbios justifica o início da prevenção desde a infância e a adolescência (GIULIANO et al, 2005). Observa-se ainda, que a prevalência das dislipidemias em crianças e adolescentes varia entre 24 e 33 % com aumento progressivo destas taxas ao longo dos anos em alguns países e decréscimo, principalmente naqueles que instituíram programas de ações preventivas (CARVALHO et al, 2007). Tendo em vista o número cada vez maior de crianças que apresentam riscos de doenças cardiovasculares prematuras e/ou hiperlipidemia associada, mostra-se necessária a realização de estudos que não apenas avaliem a prevalência 1

2 das dislipidemias na infância, como tenham também o propósito de realizar atividades de cunho preventivo e educacional. Este assunto é de extrema valia, uma vez que o Brasil está rapidamente trocando o problema do déficit alimentar para o excesso, até mesmo nas classes menos favorecidas socialmente. Desta forma, este artigo teve como objetivo avaliar a epidemiologia, classificação, diagnóstico e tratamento das dislipidemias na infância, através da análise de artigos publicados em periódicos indexados nas bases de dados Scielo e Medline. Os termos descritores utilizados foram: Dislipidemias, Hiperlipidemias, Perfil Lipídico, Obesidade, Crianças e Adolescentes; tendo sido selecionados os artigos a partir de 2000 até a data corrente. No total foram analisados 19 artigos, incluindo as Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Revisão da Literatura Epidemiologia A obesidade não é um fenômeno recente, no entanto, atualmente observa-se que está alcançando proporções epidêmicas. As causas que explicam esse aumento tão importante no número de crianças obesas no mundo estão ligadas às mudanças no estilo de vida e nos hábitos alimentares (ESCRIVÃO et al, 2000). Estudos realizados em algumas cidades brasileiras mostram que o sobrepeso e a obesidade já atingem mais de 20% das crianças e adolescentes, como em Recife, onde alcançou 35% dos escolares avaliados naquele município (BALABAN; SILVA, 2001). É óbvio que as tendências da obesidade não são limitadas a um determinado grupo étnico ou região. Tem-se verificado um aumento constante dessa doença na América do Norte, América Latina, África do Sul, Malásia e nações do Pacífico (OLIVEIRA et al, 2004). Pesquisas sobre o perfil lipídico de crianças e adolescentes mostraram que o nível de colesterol na infância é um fator que está diretamente relacionado ao nível dessa substância na idade adulta. Existe uma tendência mundial em investigar e prevenir as dislipidemias, alterando os fatores de risco precocemente, pois a aterosclerose inicia na infância e pode ser postergada, quando declarada (CARVALHO et al, 2007). Em pesquisa realizada pelo Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (HC-UNICAMP), entre 2000 e 2007, com 1937 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 2 e 19 anos, foram encontrados valores alterados de colesterol LDL-C e triglicérides, em 44% e 56% das crianças e em 44% e 50% dos adolescentes, respectivamente. A hipercolesterolemia (taxas elevadas de LDL-C no sangue) combinada com a hipertrigliceridemia (taxas elevadas de VLDL o sangue) estava presente em 34% das crianças e adolescente (FARIA; DALPINO, TAKATA, 2008). O trabalho feito por Silva et al (2007), em crianças e jovens de 2 a 19 anos, de ambos os sexos, atendidas no ambulatório do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense, observou-se que os níveis plasmáticos de CT, LDL-C, TG e HDL-C foram maiores no sexo feminino do que no masculino. Franca e Alves (2005), em estudo sobre a prevalência de dislipidemia e sobrepeso em crianças e adolescentes no Estado do Pernambuco, constatou que 30% da amostra apresentavam um perfil lipídico alterado. A prevalência de sobrepeso nesta amostra foi de 4%. E novamente, as meninas apresentavam níveis de triglicerídeos e colesterol total mais elevado que os meninos. No estudo de Grillo et al (2005) sobre o perfil lipídico e obesidade em escolares de baixa renda, com idade entre 3 e 19 anos, no município de Itajaí (SC), a hipercolesterolemia esteve presente em 3,1% da amostra, hipertrigliceridemia em 4,7%, LDL-C elevado em 6,6% e níveis inadequados de HDL-c em 17,9%. O percentual de obesidade foi de 7,4%. Através dos inúmeros trabalhos revisados, pode-se constatar que as dislipidemias no grupo infanto-juvenil são mais frequentes principalmente pela mudança nos hábitos alimentares associado à redução de atividades físicas. Classificação As dislipidemias são divididas em dois grupos funcionais: Primárias e Secundárias. As primárias tem como origem um defeito genético, ou seja, são causadas por alterações genéticas que alteram a síntese de degradação de lipoproteínas (LACHTERMACHER, 2004; GIULIANO et al, 2005, GIULIANO; CARAMELLI, 2008). As dislipidemias primárias são de frequência bastante rara, sendo a mais importante a hipercolesterolemia familiar, que é uma mutação autossômica dominante do gene específico do receptor LDL no braço curto do cromossomo 19 (LACHTERMACHER, 2004). Enquanto que as dislipidemias secundárias tem como causa principal outra doença associada (obesidade, diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipopituitarismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica), uso de medicamentos que alteram o perfil lipídico (corticosteroides, anti- 2

3 hipertensivos, ácido valpróico, isotretinoína) e o estilo de vida (dieta, tabagismo e sedentarismo) (GIULIANO et al, 2005). Diagnóstico A I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência I DPAIA (2005) recomenda a análise do perfil lipídico em crianças que tenham pais ou avós com história de aterosclerose com idade menor que 55 anos, tenham pais com colesterol total > 240 mg/dl, apresentem outros fatores de risco, como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo ou dieta rica em gorduras saturadas e/ou ácidos graxos trans, utilizem drogas ou sejam portadoras de doenças que cursam com dislipidemia (SIDA, hipotireoidismo, etc), possuam manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatite) (GIULIANO et al, 2005, KERBER; ANTUNES; CAVALETT, 2010) Além das situações descritas acima, todas as crianças, a partir de 10 anos de idade, devem ter uma determinação do seu nível de colesterol total, em jejum. As crianças que apresentarem níveis de colesterol entre 150 mg/dl e < 170 mg/dl deverão ter seus pais orientados em relação a medidas de mudança de estilo de vida, devendo ter este exame repetido anualmente (GIULIANO; CARAMELLI, 2008, GIULIANO et al, 2005). A dislipidemia pode ser determinada pela avaliação laboratorial do perfil lipídico, que é composto pelas concentrações séricas de colesterol total (CT), colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e de triglicerídeos (TG). Dada a importância das alterações do perfil lipídico no desenvolvimento da aterosclerose, este fator de risco deve ser prevenido e ou tratado desde a infância e adolescência (KERBER; ANTUNES; CAVALETT, 2010). Para a avaliação dos resultados do perfil lipídico, são considerados os valores de referência descritos na Tabela 1. Utiliza-se também a fórmula de Friedewald para o cálculo de LDL-C. Em crianças ou adolescentes com diabetes melito ou hipertrigliceridemia (acima de 400 mg/dl), o LDL- C deve ser determinado diretamente (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). Fórmula de Friedewald LDL-C = CT (HDL + TG/5) Esta fórmula é válida para concentrações plasmáticas de triglicérides < 400mg/dL, pois acima destes, os valores de LDL-C são subestimados. O jejum interfere na determinação tanto do LDL como do triglicerídeo (GIULIANO et al, 2005). Tabela 1- Valores de Referência Lipídica para Crianças e Adolescentes. Lípides Desejável Limítrofe Aumentado(mg/dL) (mg/dl) (mg/dl) CT < a 169 LDL-C < a HDL-C TG < a CT = colesterol total; HDL-C = HDL-colesterol; LDL-C = LDL-colesterol; TG = triglicérides; Tratamento O tratamento inicial das dislipidemias na infância e adolescência deve associar a dieta, o exercício, e a consideração sobre possíveis causas secundárias da doença. Na infância, este tratamento é complexo, e difere dos adolescentes e adultos, pois a utilização de dietas restritivas pode interferir no crescimento, no desenvolvimento e na qualidade de vida da criança. Sendo assim, o tratamento é restrito às crianças consideradas de alto risco, para as quais sugere-se o acompanhamento por uma equipe multidisciplinar (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). Filhos de pais cardíacos, hipertensos, vitimados por acidente vascular cerebral, hipercolesterolêmicos e/ou que tenham falecido por morte súbita devem começar o seu tratamento aos dois anos de idade, com dieta saudável e prática de atividade física. O uso de medicamento só deve ser estabelecido após os dez anos de idade e depois de esgotadas as formas anteriores: dieta rigorosa e atividade física por pelo menos seis meses (KERBER; ANTUNES; CAVALETT, 2010). Dieta A profilaxia das dislipidemias deve ter início desde o nascimento, com a recomendação da 3

4 amamentação do lactente. O leite materno é rico em gorduras saturadas, porém o perfil lipídico dos adolescentes que foram amamentados ao seio é melhor que o dos adolescentes alimentados com leite de vaca. As crianças amamentadas têm menor possibilidade de ingerir dietas hipercalóricas, reduzindo o risco de obesidade e de Hiperlipidemia (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). A partir dos 2 anos de idade, a criança deve receber uma orientação nutricional adequada, priorizando individualmente as necessidades de energia, vitaminas e minerais, proteínas, carboidratos e gorduras. Para isso, devem receber uma dieta alimentar com restrição moderada de gorduras, o que pode determinar a diminuição dos níveis de colesterol sérico, sem prejuízo do crescimento e do desenvolvimento da criança (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). Recomenda-se, portanto, a diminuição da ingestão de alimentos ricos em colesterol e em ácidos graxos saturados. Do ponto de vista prático, restringe-se o consumo de gordura animal (carne vermelha, leite integral e derivados, manteiga, gema de ovo, embutidos, pele e vísceras de animais, frutos do mar, sorvetes cremosos, óleo de dendê e coco). O consumo de fibras solúveis (frutas, legumes, aveia, cevada) deve ser estimulado. A alimentação básica passa a ser constituída por carnes brancas (aves sem pele e peixes), carne vermelha sem gordura aparente, todos os vegetais, frutas, óleos vegetais (exceto coco e dendê), margarina cremosa, leite desnatado e derivados. Caso a avaliação da resposta à orientação anterior se mostrar insatisfatória após seis meses, maior restrição de colesterol e gorduras é adotada (GIULIANO; CARAMELLI, 2008, III DIRETRIZES BRASILEIRAS SOBRE DISLIPIDEMIAS, 2011). Crianças e adolescentes que apresentam a forma familiar de hipercolesterolemia apresentam pequena ou nenhuma resposta à orientação dietética (GIULIANO et al, 2005). Atividade Física Os estudos populacionais mostram que o sedentarismo infantil é a causa mais importante da epidemia mundial de obesidade nessa faixa etária, que determinou o aumento da prevalência de dislipidemia em todo o mundo (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). Segundo a IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (2007), a atividade física regular constitui medida auxiliar para o controle das dislipidemias. A prática de exercícios físicos aeróbios (caminhada, corrida, ciclismo, natação) promove redução dos níveis plasmáticos de triglicérides, aumento dos níveis de HDL-C, porém sem alterações significativas sobre as concentrações de LDL-C. Um estudo realizado por Scherr et al (2007) com escolares de 7 a 14 anos de idade, nas escolas públicas e privadas no município do Rio de Janeiro, revelou a prevalência de 35% de hipercolesterolemia. O valor médio de colesterol total e LDL-C foram superiores nos estudantes da rede particular em relação aos da rede pública e o HDL-C foi maior nos alunos da rede pública, lembrando que níveis elevados de HDL-C é fator protetor para doenças cardiovasculares. Scherr et al (2007) concluíram que, apesar dos alunos da rede particular relatarem maior frequência na prática de atividade física, os alunos da rede pública, com renda familiar inferior à das particulares, apresentavam atividade física maior e mais constante em decorrência de suas brincadeiras como futebol, amarelinha, pega-pega e de seus deslocamentos, na maioria das vezes, feitos a pé. Diferentemente, os alunos da rede particular só se exercitavam nos momentos de atividade esportiva. Tratamento Farmacológico O tratamento farmacológico tem sido indicado preferencialmente para as situações de maior risco e de falha das modificações do estilo de vida para se atingir o nível ideal de LDL-C, de acordo com a história familiar e fatores de risco presentes (GIULIANO et al, 2005). Essas drogas estão indicadas em crianças maiores de dez anos, quando, após dieta, os níveis de LDL-C permanecem acima de 160 mg/dl, associado à presença de outro fator de risco ou acima de 190 mg/dl (GIULIANO; CARAMELLI, 2008, GIULIANO et al, 2005). A decisão para a escolha da droga deverá levar em consideração a idade do paciente, o tipo de dislipidemia, os fatores de riscos associados e as doenças concomitantes. As drogas disponíveis para utilização na dislipidemia da criança e do adolescente são: Estatinas, Resinas de troca, Fibratos, Ezetimiba, Nutracêuticos e Antioxidantes (GIULIANO et al, 2005). Após a escolha do tratamento das dislipidemias com o uso de hipolipemiante, há uma preferência pelo uso das estatinas devido a facilidade e eficiência. As estatinas têm como mecanismo básico de ação a inibição da enzima HMG-CoA redutase que regula a produção do colesterol intracelular no hepatócito. Em crianças, utiliza-se sequestrantes dos ácidos biliares, por não serem absorvidos no intestino. São resinas de troca iônica que se ligam aos ácidos biliares, bloqueando seu ciclo êntero-hepático e aumentando o número de receptores para LDL-C. 4

5 Os fibratos são pouco utilizados e só são indicados quando há níveis persistentemente elevados acima de 350 mg/dl ou valores isolados acima de 700 mg/dl. O ezetimiba pode ser utilizado como coadjuvante das estatinas e das resinas de troca (GIULIANO; CARAMELLI, 2008, GIULIANO et al, 2005). As estatinas são utilizadas, quando possível, para pacientes com idade superior a 10 anos após a menarca. A utilização dessas drogas deve ser cautelosa, em baixa dose, com atenção para efeitos adversos musculares e hepáticos e teratogênese nas adolescentes (GIULIANO; CARAMELLI, 2008). Considerações Finais Devido ao aumento da obesidade entre crianças e adolescentes, associado aos frequentes erros alimentares como dietas ricas em carboidratos e lipídeos, torna-se cada vez mais comum o encontro de crianças dislipidêmicas. Desse modo, é de extrema importância que se faça o diagnóstico das dislipidemias primárias e secundárias nessas fases da vida. A melhor forma de tratamento e prevenção das dislipidemias é a associação entre dieta saudável e atividade física. Como última tentativa, e após um resultado insatisfatório do controle da dislipidemia por dieta e prática esportiva, será introduzido o tratamento medicamentoso. Tendo em vista os estudos acerca dessa temática, ressalta-se a importância de políticas públicas voltadas para a assistência pediátrica nessa faixa etária, visando o diagnóstico precoce, uma vez que as dislipidemias e o excesso de peso têm sido apontados como fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Referências - BALABAN, G.; SILVA, G.A.P. Prevalência de sobrepeso em crianças e adolescentes de uma escola da rede privada de Recife. J Pediatria. V.77, n.2, p , CARVALHO, D.F. et al. Perfil lipídico e nutricional de adolescentes. Rev Bras Epidemiol. V.10, n.4, p , ESCRIVÃO, M.A.M.S. et al. Obesidade exógena na infância e na adolescência. J Pediatria. V.76, n.3, p , FARIA, E.C.; DALPINO,F.B.; TAKATA. Lipídes e lipoproteínas séricos em crianças e adolescentes ambulatoriais de um hospital universitário público. Rev Paul Pediatria, São Paulo. V.26, n.1, p.54-58, FRANCA, E.; ALVES, J.G.B. Dislipidemia entre crianças e adolescentes de Pernambuco. Arq Bras Cardiol. V.87, n.6, p , GAMA, S.R. et al. Prevalência em crianças de fatores de risco para as doenças cardiovasculares. Cad Saúde Pública. V.23, n.9, p , GIULIANO, I.C.B.; CARAMELLI, B. Dislipidemias na infância e na adolescência. J Pediatria. V.29, n.4, p , GIULIANO, I.C.B. et al. Lipídes séricos em crianças e adolescentes de Florianópolis, SC Estudo Floripa Saudável Arq Bras Cardiol. V.85, n.2, GIULIANO, I.C.B. et al. I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na infância e na adolescência. Arq Bras Cardiol. V.85, n.4, p.1-36, GRILLO, L.P. et al. Perfil lipídico e obesidade em escolares de baixa renda. Rev Bras Epidemiol. V.8, n.1, p.75-81, III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. V.77, n.s3, p.4-48, IV DIRETRIZ BRASILEIRA SOBRE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, Rio de Janeiro. V.88, n.1, KERBER, S.L.; ANTUNES, A.G.V.; CAVALETT, C. Avaliação do perfil lipídico em alunos de 10 a 18 anos em uma escola particular do município de Carazinho-RS. RBAC. V.42, n.3, p , LACHTERMACHER, R. Dislipidemia no adolescente: Fator de risco de aterosclerose na idade adulta? Quando Pesquisar?. Adolescência e Saúde. V.1, n.1, Março, LUNARDI, C.C.; PETROSKI, E.L. Índice de massa corporal como marcador de dislipidemia em crianças. Arq Bras Cardiol. V.93, n.1, p.22-27, OLIVEIRA, C.L. et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência. Rev Nutrição. V.17, n.2, p ,

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