UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO Disciplina Semiologia e Semiotécnica

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1 1 UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO Disciplina Semiologia e Semiotécnica DIRETRIZES PARA ELABORAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM 1. COLETA DE DADOS 01/02/2015: JD. 50 anos, sexo masculino, vigia, casado, analfabeto, residente em Ribeirão Preto. Encaminhado a UBS pelo agente comunitário, após visita domiciliar, com suspeita de hipertensão arterial sistêmica, embora sem queixas. Na consulta, informou que, eventualmente, sente um pouco de tontura há aproximadamente 12 meses; atribui esta ocorrência a possível problema com o fígado já que também bebe; refere não saber se tem alguma patologia cardíaca; a pressão arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas). Fumante de 20 cigarros/dia desde os 25 anos (refere não conhecer os malefícios do cigarro e não identifica motivos para parar). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até seis meses atrás caminhava duas vezes na semana. Informa que já teve colesterol alto. Relata que o pai era diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração. Paciente mede 1,65m e pesa 86 Kg (IMC: 31,5); pulso: 82bpm, cheio e irregular; PA: 180x106mmHg (média de 3 medidas), mucosas corada. Sua alimentação é rica em carboidratos e possui alto teor de sal. 2. DESENVOLVIMENTO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM O raciocínio diagnóstico ou fase cognitiva do diagnóstico de enfermagem se desenvolve por meio da análise e síntese dos dados. Para isso, apresentamos exemplos de dois modelos possíveis para a execução desta fase: Modelo de Risner e Mapa Conceitual. Você poderá escolher um deles para chegar ao diagnóstico do paciente. 2a. Fase de Análise dos dados Modelo de RISNER: Faça a categorização das informações segundo o modelo teórico adotado; no caso, a hierarquia das necessidades humanas básicas (Horta, 1979). Essa fase se refere à própria coleta e organização dos dados obtida segundo as necessidades psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais. Identifique as lacunas, ou seja, aquelas informações do paciente que não foram coletadas ou estão divergentes e poderiam ser essenciais para a inferência de uma resposta afetada. Mapa Conceitual: Faça o diagrama de identificação de todas as informações disponíveis relacionadas à situação, tendo como referência central os dados de identificação do Sr JD.

2 2 2b. Fase de Síntese dos dados: Modelo de RISNER: Faça o AGRUPAMENTO das informações disponíveis e relevantes do paciente. Nessa fase, o diagnosticador deve agrupar os dados que se relacionam entre si, podendo formar um ou mais agrupamentos. Apresentamos, a seguir, um agrupamento das evidências clínicas, problemas ou necessidades afetadas do Sr. JD: Agrupamento 1: Informa não saber sobre existência de doença cardíaca; tontura; PA: 180/106 mmhg; fumante (20 cigarros); não conhece malefícios do cigarro; não identifica razão para parar de fumar; etilista; acredita que tem problema no fígado; sedentário; antecedente de colesterol alto; alimentação rica em carboidratos e sal; IMC: 31,5; pai diabético e hipertenso; mãe morreu de infarto aos 76 anos; irmão com 20 tem problemas no coração. COMPARE os achados de cada grupo de informações com os disponíveis na literatura (padrões, diretrizes, normas, etc). Apresentamos, a seguir, a comparação do Sr. JD: Comparação: Conhecimento sobre suas possíveis doenças, causas, fatores de risco e suas consequências; PAS <130 e PAD<85; não fumar e conhecer os malefícios do cigarro; não ingerir bebida alcoólica; realizar exercícios físicos regularmente; apresentar colesterol dentro dos limites de normalidade; possuir alimentação balanceada e com baixo teor de sal; possuir IMC de 18 a 25. Estabeleça a INFERÊNCIA ou hipótese do problema do paciente, a partir do julgamento clínico. Neste momento, o diagnosticador deve indicar o fenômeno que o paciente apresenta. Para auxiliar, pode considerar os domínios e classes da Taxonomia NANDA-I para identificar a sua possível inferência. Apresentamos, a seguir, algumas possibilidades de áreas quem contemplariam a inferência do Sr. JD, considerando os domínios e classes. Inferência: Domínio 1: Promoção da saúde; Classe 2: Controle da saúde Domínio 5: Percepção/Cognição; Classe 4: Cognição). Após ler os conceitos dos domínios e das classes, o diagnosticador escolhe aquele domínio e classe que melhor retrata o fenômeno que julgou ter relação com os dados examinados e atribui um nome ao fenômeno. Pode identificar com seu próprio repertório ou com o de sua taxonomia. No caso, a inferência foi identificada como Falta de conhecimento sobre a saúde. Explique por meio da RELAÇÃO as possíveis causas dessa inferência que justificam as evidências clinicas, identificadas na coleta de dados. Nessa fase, o diagnosticador deve

3 utilizar conhecimentos científicos provenientes de livros e artigos, resgatando conteúdos específicos, tais como: fisiopatologia, farmacologia, exames em geral, entre outros. Apresentamos, a seguir, a relação de forma simplificada entre os dados coletados e a inferência diagnóstica do Sr. JD, considerando o Domínio 5; Classe 4: 3 Relação: Estudos apontam que um dos principais fatores envolvidos na não adesão a terapêutica da HAS é a falta de informação de que a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença que apresenta várias causas e geralmente é assintomática. São apontados como fatores de risco para a HAS: obesidade, tabagismo, álcool, sedentarismo, condição socioeconômica baixa, fatores genéticos, estilo de vida pouco saudável, dislipidemia e ingesta excessiva de sal, sendo que vários destes fatores foram identificados na situação analisada. Além disso, a HAS apresenta algumas complicações, dentre elas o Infarto Aguado do Miocárdio (IAM), o Acidente Vascular Encefálico (AVE), a insuficiência cardíaca, e a insuficiência renal. Nesse sentido, é relevante que a pessoa tenha informações sobre tais complicações, seus fatores de risco e manifestações clínicas. 2c. Redigindo o diagnóstico de enfermagem: Nesta etapa, deve-se apresentar o resultado do raciocínio clínico realizado identificando o(s) diagnóstico(s) de enfermagem que o paciente apresenta por meio da taxonomia da NANDA- I. Identifique quais os diagnósticos de enfermagem pertencentes aos domínios e classes identificados na fase anterior que seriam pertinentes ao Sr. JD. DOMÍNIO 5, CLASSE 4: Memória prejudicada Conhecimento deficiente Valide suas hipóteses diagnósticas a partir da DEFINIÇÃO do diagnostico escolhido. Ressalta-se que apesar de a definição do diagnóstico de enfermagem não ser documentada, deve ser lida para verificar se retrata o fenômeno apresentado pelo paciente. Essa fase é de extrema importância, pois retrata o processo de tomada de decisão do enfermeiro. As definições dos diagnósticos de enfermagem acima devem ser lidas para se escolher o DE que melhor representa o conjunto de evidências do agrupamento e suas causas. Desta forma, obteremos o enunciado diagnóstico: Título do diagnóstico de enfermagem escolhido: Conhecimento deficiente sobre a hipertensão e seus fatores de risco. Em seguida, devem ser inseridos os fatores relacionados e as características definidoras, já que o diagnóstico do Dr. JD é do tipo real. O fator relacionado sempre vem precedido da palavra relacionado (o que causou o problema) e a característica definidora vem precedida

4 da palavra manifestado (sinais e sintomas evidenciados no paciente durante a coleta de dados). Diagnóstico de Enfermagem: Conhecimento deficiente sobre a hipertensão e seus fatores de risco, relacionado à falta de exposição manifestado por verbalização do problema. (NANDA-I, 2013.p. 329) Ressalta-se que no diagnóstico Conhecimento deficiente, o enfermeiro sempre deve explicitar o que não é conhecido pelo paciente. Mapa Conceitual: Elabore o diagrama do mapa identificando qual o fenômeno que está sendo considerado (para tanto, considere os domínios possíveis desse fenômeno e as suas classes na taxonomia da NANDA-I). Nomeie todas as evidências clínicas que suportam esse fenômeno, inserindo-as na base do esquema; Nomeie as possíveis causas que justificam que o fenômeno esteja ocorrendo e as manifestações clínicas identificadas, inserindo-as no topo do diagrama; Passe para a fase de redação final do DE; Empregue a taxonomia NANDA-I para nomear os elementos do Diagnóstico de Enfermagem no diagrama final. 4 Falta de informação Conhecimento deficiente sobre a doença e fatores de risco Faz uso moderado de bebida alcoólica Não conhece os malefícios do cigarro. Não identifica razão para parar de fumar. Informa não saber sobre existência da doença. Adaptado de Ackley e Ladwig (2014). Apresentamos, a seguir, um exemplo de DE elaborado segundo a NANDA-I: DE escolhido - Conhecimento deficiente sobre a hipertensão e seus fatores de risco, relacionado à falta de exposição manifestado por verbalização do problema (NANDA-I, 2013.p. 329).

5 3. PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM No planejamento da assistência de enfermagem, pelo modelo convencional, o profissional deve elaborar a meta e os objetivos esperados, estratégias e intervenções de enfermagem e documentá-los. Também é possível pode-se contar com as taxonomias NOC e NIC, adotando os passos NOC-NIC-NOC. Modelo convencional (GRIFFITH-KENNEDY; CHRISTENSEN, 1986) - META: deve ser escrita considerando a categoria diagnóstica estabelecida no DE. Exemplo: Ter conhecimento eficiente sobre a doença (Hipertensão) e seus fatores de risco. 5 - OBJETIVOS: devem ser escritos os resultados propostos para o paciente, estabelecendo os critérios para sua mensuração ou avaliação, considerando as causas e as manifestações clínicas citadas no DE. Exemplo: O paciente deverá ser capaz de: Descrever o processo da doença (fatores de risco, sinais e sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção); Descrever os efeitos adversos do uso do tabaco sobre a saúde; Descrever as razões para a dieta recomendada. - ESTRATÉGIA: estabelece a fundamentação para direcionar a prescrição para o alcance dos objetivos, considerando o DE. Exemplo: Ensino-aprendizagem - PRESCRIÇÃO: relata as ações do paciente ou do profissional que deverão se executadas para o alcance dos objetivos, com a estratégia norteando-as, detalhando quando possível como executá-las, por quanto tempo ou vezes e o local. Hora/Data/ Assinatura /COREN. Exemplo: Informar ao paciente o significado da doença (Hipertensão), suas causas e suas manifestações clínicas utilizando as cartilhas do serviço. Dialogar com o paciente sobre os benefícios da atividade física e alimentação adequada. Apresentar ao paciente figuras do efeito deletério do fumo e álcool sobre a saúde. Identificar atividades físicas passíveis de serem realizadas de forma individual. Registrar as atividades realizadas e a duração das mesmas durante a semana. Informar quanto a necessidade de fazer o controle da pressão arterial periodicamente na Unidade Básica de Saúde. Data: / / Horário: Assinatura: Nº COREN:

6 6 Sistemas de linguagens NOC NIC NOC Inicialmente identifica-se, a partir do DE escolhido, os resultados esperados para o paciente. Para tanto, os domínios e as classes da taxonomia NOC devem ser consultados. Dentro da classe veja os resultados esperados; aplique a escala escolhida e anote as condições dos indicadores. Este será o resultado presente. Exemplo de Resultados sugeridos pela NOC (MOORHEAD et al., 2010) para o DE escolhido: Conhecimento: processo da doença (1803) Conhecimento: comportamento de saúde (1805); Conhecimento: cuidados na doença (1824); Conhecimento: dieta (1802); Conhecimento: promoção da saúde (1823). OBS: Dentre os Resultados de Enfermagem supracitados, após a leitura de sua definição e análise de seus indicadores, considerando a situação em estudo, foi escolhido: Conhecimento: processo da doença (1803) (MOORHEAD et al., p. 322). Definição: Alcance da compreensão transmitida sobre um processo específico de doença e a prevenção de complicações. Sendo assim, a situação atual do paciente (momento da coleta de dados) é: Indicadores Processo específico da doença Causa e fatores colaboradores Fatores de risco Efeitos da doença Sinais e sintomas da doença Curso usual do processo da doença Estratégias para minimizar a proposta da doença Complicações potenciais da doença Sinais e sintomas de complicações da doença Precauções para prevenir complicações da doença Benefícios do controle da doença Nenhum conhecimento (1) Conhecimento limitado (2) Conhecimento moderado (3) Conhecimento substancial (4) Conhecimento amplo (5) (Fonte: MOORHEAD et al., p. 322.) O nível do resultado atual é 1. Pretende-se que no momento da avaliação, após implementações, ele seja alterado para 4 de acordo com as respostas obtidas pelo paciente. OBS: A partir do resultado pretendido identifique as possíveis intervenções; para tanto consulte os domínios e classes da taxonomia de intervenções da NIC que contém as intervenções e ações para alcance dos resultados escolhidos. Dentre as ações contidas em cada intervenção, selecione as pertinentes.

7 7 Exemplo NIC: Ensino: indivíduo (5606) (BULECHEK, et al., p. 346) - Avaliar as capacidades cognitivas, psicomotoras e afetivas do paciente. Ensino: grupo (5604) (BULECHEK, et al., p ) - Incluir a família/pessoas importantes, conforme apropriado. Facilitação da aprendizagem (5520) (BULECHEK, et al., p ) - Usar linguagem familiar; - Relacionar novos conteúdos a conhecimentos anteriores, conforme apropriado. Ensino: processo da doença (5602) (BULECHEK, et al., p. 358) - Explicar a fisiopatologia da doença e como tem relação com a anatomia e a fisiologia, conforme apropriado; - Descrever os sinais e os sintomas comuns da doença, conforme apropriado. Ensino: atividade e exercício prescritos (5612) (BULECHEK, et al., p. 336) - Informar o paciente sobre a finalidade e os benefícios da atividade/exercícios prescritos; - Informar o paciente sobre como fazer a atividade/exercícios prescritos. Controle de peso (1260) (BULECHEK, et al., p. 593) - Determinar o peso corporal ideal do indivíduo. Ensino: dieta prescrita (5614) (BULECHEK, et al., p. 339) - Explicar a finalidade da dieta; - Identificar com o paciente os alimentos permitidos e proibidos; - Ajudar o paciente a incluir as preferências alimentares na dieta. 4. IMPLEMENTAÇÃO Apesar de que no caso fictício não foram realizadas intervenções, em caso de implementação destas, deve-se documentar a realização das avaliações, o alcance da meta e dos objetivos e, ainda, a existência de intercorrências etc. 5. AVALIAÇÃO Igualmente, por se tratar de caso fictício, não foi realizada a avaliação. Esta etapa consiste na análise do alcance dos objetivos e das respostas esperadas. No modelo CONVENCIONAL a avaliação é a verificação do alcance dos objetivos. Exemplo: Avaliação de Enfermagem: Identifica-se o alcance dos objetivos estabelecidos avaliando a capacidade do paciente em descrever: O processo da doença (fatores de risco, sinais e sintomas, complicações, tratamento, formas de prevenção); Os benefícios da atividade e do exercício físico; Os efeitos adversos do uso do tabaco na saúde; Os efeitos adversos do álcool na saúde;

8 A dieta (alimentos permitidos, evitados, como interpretar o rótulo dos alimentos, preparo dos alimentos); As razões para a dieta recomendada. Usando-se os SISTEMAS PADRONIZADOS DE LINGUAGENS, reaplica-se, após a intervenção, a escala de resultado NOC (Conhecimento: processo da doença (1803)) para identificação dos escores dos seus indicadores. A avaliação é a comparação entre os escores da fase inicial (nível 1 para os indicadores) e o da atual e verificação do alcance do nível estabelecido. Caso os resultados não tenham sido alcançados, o enfermeiro deverá avaliar criticamente as outras fases e identificar possíveis erros de coleta de dados, no estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem ou na elaboração dos resultados e intervenções de enfermagem. 8 DOCUMENTAÇÃO/REGISTRO Encerra-se o Processo de Enfermagem com a documentação da avaliação, assim como já deve ter sido feito o registro das fases anteriores. REFERÊNCIAS ABEL, W.; FREEZE, M. Evaluation of concept mapping in an associate degree nursing program. J. Nurs. Education, v.45, n.9. p , ACKLEY, B. J.; LADWIG, G. B. Nursing diagnosis handbook: na evidence-based guide to planning care. 10th. Maryland Heights: Elsevier; BULECHEK, G. M.; BUTCHER, H. K.; DOCHTERMAN, J. M. M. Classificação das intervenções de enfermagem (NIC). 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; GRIFFITH-KENNEDY, J.W.; CHRISTENSEN.P.J. The Nursing Process: Application of Theories, Frameworks and Models. St. Louis: Mosby; HORTA, W.A. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, MOORHEAD, S.; JOHNSON, M.; MAAS, M. (org.). Classificação dos Resultados de Enfermagem NOC. 4 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, NANDA-I. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificações. Porto Alegre: Artmed, RISNER, P.B. Diagnosis: analysis and synthesis of data. In: GRIFFITH-KENNEY, J.W.; CHRISTENSEN,P.J. Nursing Process application of theories, frameworks, and models. 2. ed. St. Louis, Mosby. 1986a. p RISNER, P.B. Diagnosis: diagnostic statements. In: GRIFFITH-KENNEY, J.W. CHRISTENSEN,P.J. Nursing Process application of theories, frameworks, and models. 2. ed. St. Louis, Mosby, 1986b. p