Benefícios da fisioterapia para o tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia
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- Letícia Martinho Osório
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1 Benefícios da fisioterapia para o tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia Cinthia Regina de Freitas Carvalho 1 cinthiafisio@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejya 2 Pós-Graduação em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia _ Faculdade de Ávila Resumo A pesquisa refere-se aos benefícios da fisioterapia para o tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia, pois entre o público feminino uma das doenças mais temidas é o câncer de mama, que é o resultado da interação dos fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e o meio ambiente. O intuito foi fazer uma análise bibliográfica, com o objetivo de evidenciar nesse contexto, os benefícios da fisioterapia. Foi realizada uma revisão literária, no período entre outubro de 2010 a abril de 2012, onde foram selecionados artigos científicos e monografias. A presente pesquisa constatou por meio desta revisão os benefícios da fisioterapia, contribuindo para a boa recuperação da capacidade funcional do ombro, recuperando os movimentos de flexão, abdução e extensão do ombro, desta forma, melhorando as atividades de vida diária como tomar banho, levantar a parte superior do ombro oposto, escovar os dentes, vestir-se, despir-se, alimentar-se sozinha sem dificuldades, prevenindo linfedema e melhorando a qualidade de vida. Palavras-chave: Fisioterapia; Ombro; Quadrantectomia. 1. Introdução Entre o público feminino uma das doenças mais temidas é o câncer de mama, principalmente, na faixa etária após os 35 anos de idade na qual sua incidência cresce rápida e progressivamente (GONÇALVES et al, 2012). [...] respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (INCA, 2012). De acordo com Alves et al, (2011), o câncer de mama pode ser definido como uma doença ocasionada pelo aumento anormal e desordenado das células que compõem os tecidos da mama. Segundo Majewski et al, (2012), no Brasil, as estimativas do Instituto Nacional do Câncer para 2010/2011 apontam para o risco de 49 novos casos de câncer de mama a cada 100 mil mulheres. Rossi e Santos (2003), relatam que assim como outros tipos de câncer, o câncer de mama está associado a inúmeros fatores de risco, sendo os principais: o envelhecimento, história de câncer na família e menopausa tardia. De acordo com Kisner e Colby (1998 apud Garcia e Guirro, 2005), os tratamentos para o câncer de mama são cirurgia, quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia. Embora haja 1 Pós graduanda em Uroginecologia, Obstetrícia e Mastologia. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior.
2 2 outros tratamentos, a cirurgia ainda é o processo mais utilizado para prevenir sua disseminação. Os sinais e sintomas do câncer de mama são aumento do diâmetro do membro, tensionamento da pele com risco de rotura e infecção, rigidez e diminuição da amplitude de movimento (ADM) das articulações do membro acometido, distúrbios sensoriais na mão e uso reduzido do membro em tarefas funcionais. Assim, como consequência, pode resultar em deformidade estética, diminuição da habilidade funcional, desconforto físico, episódios de erisipela e estresse psicológico (LEAL et al, 2009). A limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro é considerada uma das principais complicações pós-operatórias do tratamento do câncer de mama, e vem acompanhada de comprometimento e decréscimo da função do membro superior (CINAR et al, 2008 apud PETITO et al, 2012). Esse estudo busca subsídios teóricos para nortear os processos de intervenção fisioterapêutica, para que seja realizada de forma segura e efetiva, evidenciando nesse contexto, os benefícios da fisioterapia no pós-operatório de quadrantectomia, dando ênfase na disfunção do ombro, haja vista que, no contexto social e no processo saúde-doença, é de grande interesse social a busca da melhoria da qualidade de vida dessas pacientes. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia e fisiologia da mama As mamas ficam localizadas na parede anterior do tórax, como órgão par, a mama feminina tem forma e tamanhos variáveis, de acordo com uma série de fatores como idade, obesidade, paridade, amamentação etc., havendo normalmente uma pequena assimetria de volume entre ambas (CUNHA e MENGARDA, 2010). Fonte: Figura 1: Anatomia da mama
3 3 As mamas são constituídas de gordura, tecido conectivo e tecido glandular que contém lóbulos e ductos. Os lóbulos são as estruturas anatômicas onde o leite é produzido. Uma rede de ductos conecta os lóbulos ao mamilo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). De acordo com Smeltzer e Bare, (2005 apud BENTO et al, 2009). Cada mama é formada por 12 a 20 lobos, em formato de cone, constituídos de lóbulos que contêm grupos de ácidos, pequenas estruturas que terminam em um ducto. Todos os ductos em cada lóbulo desembocam em uma ampola que desemboca no mamilo após o estreitamento. Aproximadamente 85% da mama são compostos de tecido adiposo. Essas estruturas mamárias podem sofrer variações de acordo com os hormônios produzidos pelos ovários (estradiol e progesterona). O tecido mamário se estende (sob a pele) até a região da axila. Um sistema de linfonodos é responsável pela drenagem linfática da mama, principalmente os linfonodos axilares e da cadeia mamária interna (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). 2.2 Câncer de mama Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo (INCA, 2012). Segundo Dias (2009), o câncer de mama é um tumor heterogênea e complexo, a maioria dos tumores é monoclonal na origem, ou seja, o evento neoplásico ocorre em uma única célula que desenvolve expansão clonal. Ao que tudo indica, o autor supracitado relata, que o câncer de mama é o resultado da interação dos fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e o meio ambiente, conhecidos como fatores de risco. Com relação aos fatores de riscos, pode-se afirmar que eles: [...] estão classificados em muito elevados (mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa), mediamente elevados (mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa e nuliparidade) e pouco elevados (menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação de termo depois de 35 anos, obesidade, sedentarismo, ingestão alcoólica excessiva e terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos) (MOURA et al, 2010). O câncer de mama de acordo com INCA (2012), é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. No Brasil, as taxas de mortalidade continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. De acordo com o Instituto, na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes. Um importante fator prognóstico do câncer de mama é o diagnóstico precoce: Quando detectado em estádio inicial, o tumor apresenta altos índices de cura; entretanto, no Brasil, cerca de 60% dos diagnósticos iniciais do câncer de mama são realizados em estádios avançados (ABREU e KOIFMAN, 2002 apud BATISTON e SANTIAGO, 2005).
4 4 Fonte: Figura 2: Câncer de mama 2.3 Tratamento do câncer de mama O tratamento depende do estágio da doença e do estado geral de saúde da paciente, sendo possível por optar por uma ou pela combinação de dois ou mais métodos (BONASSA, 2002 apud FREIRE e MASSOLI, 2006). Freire e Massoli (2006), relatam ainda, que de acordo com a necessidade da paciente, o médico poderá optar pela cirurgia que é a conduta mais comum e o principal tratamento local para o câncer de mama. De acordo com Rett et al, (2012), o tratamento cirúrgico vai desde a tumorectomia até a mastectomia, associada ou não à retirada dos linfonodos axilares. Na cirurgia o tratamento pode ser conservador (quadrantectomia), onde uma fatia da mama é retirada nos tumores iniciais (FERNANDES e FAGÁ, 2010). Fonte: Figura 3: Cirurgia de Câncer de Mama
5 5 Adicionalmente, podem ser empregados de maneira adjuvante e/ou neoadjuvante à quimioterapia, a radioterapia e a hormonioterapia (RETT et al, 2012). Segundo Brunner e Suddarth, (2008 apud Costa, 2011), o objetivo da quimioterapia é: [...] eliminar as metástases ocultas responsáveis pelas recorrências posteriores, enquanto são microscópicas e teoricamente mais vulneráveis aos agentes anti-neoplásicos. A quimioterapia é a utilização de drogas citotóxicas no tratamento do cancro, é um tratamento sistémico e proporciona cura ou controle da doença. Fonte: Figura 4: Quimioterapia A radioterapia é um método local/regional que possibilita a destruição das células dos tumores, por meio de feixes de radiações ionizantes. Uma dose pré-calculada de radiação é aplicada, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, buscando erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células normais circunvizinhas, à causa das quais se fará a regeneração da área erradicada (INCA, 2007 apud BAUMANN, 2007) A Hormonioterapia tem como finalidade impedir que as células malignas continuem a receber o hormônio que estimula o seu crescimento. Esse tratamento pode incluir o uso de drogas, que, modificam a forma de atuar dos hormônios, ou cirurgia, que remove os ovários órgãos responsáveis pela produção desses hormônios (INCA, 2006 apud FREIRE e MASSOLI, 2006).
6 6 Fonte: Figura 5: Radioterapia 2.4 Disfunção do ombro A limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro é considerada uma das principais complicações pós-operatórias do tratamento do câncer de mama, e vem acompanhada de comprometimento e decréscimo da função do membro superior [...] [...] o ombro está sujeito à rápida instalação de rigidez e atrofia muscular após a cirurgia por câncer de mama, sendo os movimentos de flexão e abdução os mais acometidos. Tanto a imobilização prolongada, ocasionada pelo medo e/ou pela dor, quanto o tipo de cirurgia, o tamanho da incisão, a realização de linfonodectomia axilar, traumatismos no nervo torácico longo ou espasmo muscular em toda região cervical, decorrentes da reação de defesa muscular, são fatores que fazem com que a mulher desenvolva tendência a pouca movimentação do membro superior (PETITO et al, 2012). Fonte: Figura 6: Ombro
7 7 2.5 Fisioterapia O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do câncer da mama: prétratamento (diagnóstico e avaliação); durante o tratamento (quimioterapia, radioterapia, cirurgia, e hormonioterapia); após o tratamento (período de seguimento); na recorrência da doença e nos cuidados paliativos. [...] em cada uma dessas fases, é necessário conhecer e identificar as necessidades do paciente, os sintomas e suas causas, e o impacto desses nas atividades de vida diária. A conduta fisioterapêutica deve, então, ser traçada através de orientações domiciliares e tratamentos específicos (BERGMANN et al, 2006). A fisioterapia no pós-operatório de câncer de mama visa à prevenção de complicações decorrentes da cirurgia, promovendo independência funcional e, assim, reduzindo seus sentimentos de desesperança, frustração e desespero, melhorando seu estado de humor, prazer, bem-estar e qualidade de vida (OLIVEIRA et al, 2010). Fonte: Figura 7: Fisioterapia 3. Metodologia O presente estudo caracterizou-se por ser analítico descritivo de revisão bibliográfica. A seleção dos artigos ocorreu a partir de busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs) e Scientific Eletronic Library Online ScieLo, publicados entre 2003 a Foi realizado um levantamento e análise em materiais bibliográficos como: 16 artigos científicos no idioma Português, 6 Monografias, 1 Dissertação, além de 1 arquivo do Ministério da Saúde e 1 do INCA. Os descritores utilizados para a busca das referências foram: Fisioterapia, Ombro e Quadrantectomia.
8 8 Como critério de inclusão as referências deveriam abordar a fisioterapia para o tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia, ou que contribuíssem para o objetivo da pesquisa. Foram excluídas as referências publicadas antes de 2003 e que não se enquadraram no ponto de vista do presente estudo. Foi encontrado um total de 45 referências, onde 20 foram excluídas por não se enquadrar no enfoque do estudo, sendo assim selecionadas 25 referências. Para análise dos resultados foi realizada uma tabela, que continha de forma organizada autores, métodos e benefícios. 4. Resultados e Discussão Os artigos escolhidos foram criteriosamente analisados extraindo informações primordiais relacionadas ao tipo de estudo e os métodos utilizados no tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia. No presente trabalho sete artigos científicos entram em discussão, onde uma pesquisa relata o alongamento, exercício ativo e ortostatismo; duas pesquisas relatam sobre o exercício precoce; três abordam exercícios de uma forma global e um relata o alongamento, exercício ativo-assistido e ativo-livre (Tabela 1). Autor / Ano Métodos Benefícios Silva et al, (2004) Gutiérrez et al, (2007) Petito et al, (2012) Prado et al, (2004); Oliveira et al, (2010); Sant Anna et al, (2010) Rett et al, (2012) Alongamento; Exercício ativo; ortostatismo Exercício precoce Exercícios Alongamento; Exercício ativo- assistido; ativo- livre Boa recuperação da capacidade funcional do ombro sem aumento de seroma. A maioria realizou as atividades de vida diária como tomar banho, levantar a parte superior do ombro oposto, escovar os dentes, vestir-se, despir-se, alimentar-se sozinha sem dificuldades. Recuperação dos movimentos de flexão, abdução e extensão do ombro. Melhora os movimentos dos braços e ombros; fortalece os músculos; previne o linfedema; melhora da qualidade de vida Aumentar a ADM e reduzir a dor no membro superior Tabela 1: Estudos selecionados no tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia com Fisioterapia. Uma das complicações frequentes no pós-operatório de quadrantectomia é a limitação na ADM de ombro. A fisioterapia utiliza vários métodos com o objetivo de aumentar a ADM de ombro nestas mulheres.
9 De acordo com o estudo de Silva et al (2004), com 59 mulheres com pós operatório de quadrantectomia, os exercícios foram iniciados no primeiro dia após a cirurgia no hospital. Após 48 horas da cirurgia, os exercícios foram realizados no ambulatório de fisioterapia. As sessões tiveram duração de 40 minutos, três vezes por semana, por seis semanas. Os exercícios foram baseados na cinesioterapia, com o exercício ativo, alongamento e ortostatismo. Os autores concluíram que a intervenção desde o primeiro dia de pós-operatório, permitiu boa recuperação da capacidade funcional do ombro sem aumento de seroma que é uma complicação que pode ocorrer após a cirurgia, e é caracterizado pelo excesso de líquido que fica retido próximo à cicatriz cirúrgica causando inflamação. Gutiérrez et al (2007), avaliou 28 mulheres no pós-operatório de quadrantectomia, onde o programa de tratamento foi realizado precocemente que consistia em uma sequência de 5 exercícios, sendo 2 para relaxamento e 3 para exercitar a flexão e extensão da articulação do ombro, a serem executados do primeiro ao sétimo ou décimo dia do pós-operatório. Aderiram ao programa 64,2% das pacientes e 82,1% referiram dificuldade para execução dos exercícios, principalmente devido à dor, no entanto após a realização do programa de reabilitação a maioria realizou as atividades de vida diária como tomar banho, levantar a parte superior do ombro oposto, escovar os dentes, vestir-se, despir-se, alimentar-se sozinha sem dificuldades, desta forma concluindo que o tratamento proposto foi eficaz. Corroborando com o autor supracitado, Petito et al (2012), realizou um estudo com 64 mulheres, onde a intervenção constou de: avaliação pré-operatória da ADM, orientação verbal e escrita, demonstração e execução dos exercícios em duas fases (FASE 1 - do 1º dia pósoperatório até a retirada do dreno - exercícios realizados até o limite individual da paciente; dois alongamentos para a região cervical; dois exercícios para movimentação da cintura escapular; um para flexão do ombro e um para extensão além da linha média; FASE 2 - acrescentados aos realizados na FASE 1, após a retirada do dreno, até o 105º dia pósoperatório - um para flexão e dois para abdução do ombro) e reavaliações nos retornos ambulatoriais até o 105º dia de pós-operatório. Os resultados mostraram que os exercícios realizados precocemente foram efetivos para a recuperação dos movimentos de flexão, abdução e extensão do ombro. Prado et al (2004), relatam que o exercício físico no pós-operatório é importante para prevenção da limitação articular, linfedema, alterações posturais, fibrose muscular ou aderência tecidual da área cirúrgica ao realizar um estudo com 30 mulheres atendidas num serviço especializado em reabilitação de mastectomizadas, onde aplicou-se um questionário contendo questões relacionadas ao conhecimento e percepções sobre a prática do exercício físico, bem como aos benefícios e barreiras à sua realização. Desta forma concluindo que o grupo estudado percebeu um conjunto de benefícios sendo a falta de força de vontade a barreira mais mencionada, o conhecimento sobre a importância e a necessidade dos exercícios físicos com a presença de um profissional e o suporte dos familiares foram os incentivos mais referidos pelas mulheres estudadas. Oliveira et al (2010), realizou um ensaio clínico randomizado com 55 mulheres em tratamento radioterápico, sendo 28 alocadas no grupo submetido à fisioterapia (GF) e 27 no grupo controle sem fisioterapia (GC). A técnica fisioterápica utilizada para o GF foi a cinesioterapia para membros superiores, com emprego de 19 exercícios realizados ativamente, com uma série de dez repetições rítmicas ou alongamentos, englobando movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa dos ombros, isolados ou combinados. O GF apresentou melhora constante ao longo das avaliações, enquanto o GC demonstrou melhora após término da radioterapia e piora após seis meses. O autor supracitado relata ainda, que o regime de tratamento radioterápico para mulheres com câncer de mama requer a presença no centro de tratamento cinco dias por semana por cinco a seis semanas. Tempo ideal para a implementação de um programa de exercícios, pois podem 9
10 10 ser monitorados diariamente e seu tratamento, facilitado, o que maximiza a colaboração e o desempenho eficaz. Sant Anna et al (2010), relatam em seu estudo de revisão bibliográfica com 17 referências que a realização dos exercícios permitirá uma melhor condição funcional do MS, tanto pela manutenção quanto pelo incremento da ADM e força muscular. Além disso, o exercício contribui para o aumento da auto-estima e percepção da capacidade funcional das mulheres, que se sentem aptas à realização das atividades por elas desenvolvidas antes da cirurgia. Por fim, Rett et al (2012), realizou um estudo com 39 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama (Mastectomia ou Quadrantectomia). O programa de fisioterapia envolveu alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos de membro superior. A ADM foi avaliada pela goniometria, a intensidade de dor pela escala analógica visual (EVA). Verificou-se redução da intensidade de dor quando comparada a 1ª com a 10ª sessão e aumento significativo da ADM. A cinesioterapia melhorou a ADM e reduziu a dor no membro superior, especialmente no início da intervenção, evidenciando a importância da abordagem inicial da fisioterapia. Todos os autores relatam os benefícios da fisioterapia no tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia. Dentre elas, a técnica mais utilizada é a cinesioterapia que é enfatizada por prevenir complicações, ganhar ADM e assim melhorar a qualidade de vida. 5. Conclusão Após a cirurgia do câncer de mama, algumas complicações podem advir, como a limitação da ADM no membro superior afetado e contra lateral. A presente pesquisa constatou por meio desta revisão os benefícios da fisioterapia no tratamento da disfunção do ombro no pós-operatório de quadrantectomia contribuindo para a boa recuperação da capacidade funcional do ombro, recuperando os movimentos de flexão, abdução e extensão do ombro, desta forma, melhorando as atividades de vida diária como tomar banho, levantar a parte superior do ombro oposto, escovar os dentes, vestir-se, despirse, alimentar-se sozinha sem dificuldades, prevenindo linfedema e melhorando a qualidade de vida. Sugere-se que novos estudos sejam realizados a partir da temática do presente estudo com o objetivo de fornecer tratamento individualizado as pacientes no pós-operatório de quadrantectomia. 6. Referências ALVES, Pricilla Cândido. et al. Cuidados de enfermagem no pré-operatório e reabilitação de mastectomia: revisão narrativa da literatura. Rev Bras Enferm, v. 64, n. 4, p , fev./nov BATISTON, Adriane Pires; SANTIAGO, Silvia Maria. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do Câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa, v. 12, n. 3, p. 30-5, BAUMANN, Andréia da Costa. Câncer de Mama : do diagnóstico até a busca pela cura. Monografia apresentada como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem. 121 p. Novo Hamburgo, BENTO, Josiane Kelly de Souza. et al. Biópsia de linfonodo sentinela. 48 p. Monografia para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce, Governador Valadares BERGMANN, Anke. et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 52, n. 1, p , 2006.
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