Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

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1 0 Pró-Reitoria de Graduação Curso de Farmácia Trabalho de Conclusão de Curso O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Autor: Matheus Leite Bringel Orientador: Paulo Roberto Sabino Junior Brasília - DF 2013

2 1 MATHEUS LEITE BRINGEL O LABORATÓRIO NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Projeto apresentado ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para aprovação na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II. Orientador: MSc. Paulo Roberto Sabino Junior Brasília - DF 2013

3 2 Ciência do Orientador Eu, Paulo Roberto Sabino Junior, professor do curso de Farmácia, orientador do estudante Matheus Leite Bringel, autor do trabalho intitulado O Laboratório no Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio, estou ciente da versão final entregue à banca avaliadora quanto ao conteúdo e à forma. Taguatinga: / / Paulo Roberto Sabino Junior

4 3 Trabalho de Conclusão de Curso, de autoria de Matheus Leite Bringel, intitulado O Laboratório no Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio, apresentado como requisito parcial para aprovação na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II do curso de Farmácia, da Universidade Católica de Brasília, em 23 de Outubro de 2013, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. MSc. Paulo Roberto Sabino Junior. Orientador Farmácia UCB Prof. Esp. Wislon Mendes Pereira Farmácia - UCB Prof (a). Esp. Simone Cruz Longatti Biomedicina - UCB Brasília 2013

5 4 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a Deus, por me conceder a oportunidade de cursar uma universidade. Agradeço aos meus pais, Jose Leite Bringel e Maria de Fátima Leite Bringel; irmãos, Mário Leite Bringel e Talita Leite Bringel; namorada, Kelly Cristina Silva dos Anjos; ao Luis Gustavo, bem como aos meus amigos que foram de grande importância para a conclusão de mais uma etapa em minha vida. Agradeço também ao professor orientador Paulo Roberto Sabino Junior, que contribuiu de forma relevante para a realização desse trabalho.

6 5 RESUMO BRINGEL, M. L. O Laboratório no Diagnóstico do Infarto Agudo do Miocárdio f. Trabalho de Conclusão de Curso (Farmácia) Universidade Católica de Brasília, Taguatinga, O presente trabalho traz, de forma sucinta, a patologia do infarto agudo do miocárdio, os métodos diagnósticos e analisa o uso dos biomarcadores indicadores de lesão apresentando suas metodologias de detecção bem como os parâmetros laboratoriais. O infarto agudo do miocárdio constitui um das patologias de maior relevância clínica mundial. É uma das principais causas de mortalidade e morbidade em países como Brasil, Estados Unidos e no continente europeu. Oitenta e cinco porcento das mortes por IAM acometem pacientes com idade igual ou superior a 65 anos. Associadas a anamnese e ao eletrocardiograma, as determinações laboratoriais são importantes indicadores de lesão ao tecido cardíaco. Atualmente os marcadores mais utilizados são a creatina cinase fração MB, troponina I cardíaca e a mioglobina, porém novos marcadores são estudados, onde se espera descobrir indicadores mais específicos e mais sensíveis a uma lesão cardíaca. A CK-MB é considerada padrão ouro no diagnóstico do IAM, mas o uso da troponina é essencial para se observar a dimensão do infarto. As determinações laboratoriais desses marcadores são importantes nos casos onde os resultados do eletrocardiograma são considerados inconclusivos, no acompanhamento da evolução dos pacientes já diagnosticados com IAM e na estimativa do prognóstico. Com base no desenvolvimento do trabalho e para ilustrar as diversas possibilidades na observação laboratorial foram elaborados gráficos hipotéticos a partir dos marcadores cardíacos CK-MB e troponina, que demonstram casos típicos de IAM, de infarto do miocárdio pós-cirurgia e de reinfartos. Palavras-chave: Infarto agudo do miocárdio, CK-MB e Troponina.

7 6 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Distribuição percentual das isoenzimas de CK Quadro 2 Níveis séricos das isoenzimas da CK no tecido cardíaco normal e alterado Quadro 3 Relação entre CK total e CK-MB Quadro 4 Tipos de isoenzimas de LD e sua distribuição percentual Quadro 5 Comparação entre CK-MB, mioglobina, LDH e ctni... 28

8 7 LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ADP Adenosina Difosfato AI Angina Instável AST Aspartato-aminotransferase ATP Adenosina Trifosfato AVC Acidente Vascular Cerebral BRE Bloqueio do Ramo Esquerdo CK Creatina Cinase CK-MB Creatina Cinase fração MB CPK Creatina fosfoquinase ctni Troponina I Cardíaca ctnt Troponina T Cardíaca ECG Eletrocardiograma FDA Food and Drug Administration IAM Infarto Agudo do Miocárdio IAMCSST - Infarto Agudo do Miocárdio Com Supradesnivelamento do Segmento ST IAMSSST - Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST kda - Quilodalton LDH Lactado desidrogenase MNM Marcadores de Necrose Miocárdica OMS Organização Mundial as Saúde P-5`-P Piridoxal-5`-fosfato SCA Síndrome Coronariana Aguda TGO Transaminase Glutâmica-Oxalacética TnC Troponina C TnI Troponina I TnT Troponina T U/L Unidade/Litro

9 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVOS GERAIS OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA DESENVOLVIMENTO PATOLOGIA MARCADORES CARDÍACOS Creatina cinase Creatino cinase fração MB (atividade e massa) Troponina Troponina C Troponina I e T Mioglobina Lactato desidrogenase Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) MÉTODOS DE DETECÇÃO E DOSAGEM CK-MB atividade CK-MB massa Troponina Mioglobina Desidrogenase lática Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) POTENCIAIS MARCADORES DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Proteína ligadora de ácidos graxos (FABP) Anorexina V Colina Proteína A plasmática associada à gravidez Albumina modificada por isquemia Ligante scd Mieloperoxidase CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 38

10 APÊNDICE A

11 10 1. INTRODUÇÃO Patologias do sistema circulatório compõem a principal causa de morte no Brasil, desde meados da década de 60 (ESCOSTEGUY, 2003). Doenças isquêmicas, como o infarto agudo do miocárdio (IAM), constitui o principal componente de mortalidade em cidades da região sudeste e sul do país (ESCOSTEGUY, 2002). O infarto agudo do miocárdio constitui uma das patologias de maior relevância clínica mundial e a cada dia se torna um desafio progressivo à saúde pública dos países desenvolvidos, bem como nos países em desenvolvimento (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; REDDY; YUSUF, 1998). Essa patologia é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em países como o Brasil, Estados Unidos e no continente europeu (PALUDO, 2003), além de ser uma das que mais causam óbitos em todo o mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; REDDY, 2002). Nos Estados Unidos, por exemplo, a incidência é de 1,1 milhão de infartos ao ano (MELO; TRAVASSOS; CARVALHO, 2004). Embora tenha ocorrido uma diminuição de 30 a 40% no índice de letalidade por IAM, na última década, a possibilidade do desenvolvimento da doença se tornar um evento fatal é de um terço dos pacientes diagnosticados (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; RIBEIRO, 2009). Oitenta e cinco porcento das mortes por IAM acometem pacientes com idade igual ou superior a 65 anos, demonstrando-se uma enfermidade que acomete mais a população idosa (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003). A análise das informações coletadas dos pacientes nas anamneses, associadas às alterações eletrocardiográficas detectadas, eram os meios utilizados pelos médicos para se realizar o diagnóstico do IAM (HASDAI et al., 2003). Posteriormente, o início da detecção de níveis séricos dos marcadores de necrose miocárdica facilitou o diagnóstico dessa patologia e contribuiu para a implementação do tratamento, de forma mais rápida e adequada (ATAIDE CASTRO, 2006; MATTOS, 2009). As determinações laboratoriais desses marcadores são importantes nos casos onde os resultados do eletrocardiograma (ECG) são considerados inconclusivos, no acompanhamento da evolução dos pacientes já diagnosticados

12 11 com IAM e na estimativa do prognóstico, além de ser uma forte ferramenta médica para o correto diagnóstico inicial (WALLACH, 2003). Atualmente os marcadores mais utilizados são: CK-MB, troponinas e a mioglobina (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). Existem estudos a respeito das dosagens de novos marcadores cardíacos, onde se espera obter maior conhecimento e que possibilite uma forma mais rápida de diagnóstico, consequentemente, um tratamento mais eficiente (MELO; TRAVASSOS; CARVALHO, 2004; BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). Em razão da importância epidemiológica dessa patologia e da relevância clínica dos marcadores cardíacos no diagnóstico, monitoramento e tratamento do IAM é que se justifica este trabalho.

13 12 2. OBJETIVOS 2.1 OBJETIVOS GERAIS O presente trabalho tem como objetivo estudar os principais marcadores cardíacos laboratoriais do infarto agudo do miocárdio e a sua correlação com o estágio evolutivo da patologia. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Pesquisar sobre o infarto agudo do miocárdio, compreendendo a patologia, epidemiologia, faixa etária e grupo com maior incidência; Analisar as vantagens e desvantagens dos marcadores mais utilizados atualmente; Apresentar e discutir a utilização de novas biomoléculas relacionadas ao IAM para o seu diagnóstico; Descrever as metodologias para determinação laboratorial dos marcadores cardíacos; Demonstrar, por meio de gráficos, os perfis evolutivos dos marcadores cardíacos, nas diversas evoluções do IAM. Confirmar a utilidade dos marcadores para o diagnóstico e monitoramento do paciente.

14 13 3. METODOLOGIA Para a realização deste trabalho, a metodologia utilizada foi uma revisão bibliográfica em várias fontes de pesquisa. Os artigos utilizados no trabalho foram pesquisados nas seguintes bases de dados: PubMed, Scielo e Google acadêmico. Utilizaram-se, também, artigos e monografias de revistas e jornais eletrônicos nacionais e internacionais, pesquisados a partir do portal CAPES, além da utilização de livros da biblioteca da Universidade Católica de Brasília. O período de pesquisa foi de março a abril, selecionando os materiais em inglês, português e espanhol. As palavras chaves utilizadas foram: infarto agudo do miocárdio, biomarcadores cardíacos, creatina cinase MB, troponinas, mioglobina, desidrogenase lática e transaminase glutâmica oxalacética. De forma a demonstrar a evolução e a relevância laboratorial do tema em questão, foram incluídos artigos publicados a partir de 1988, livros publicados a partir de 2003 e teses de mestrado e doutorado publicados a partir de 2003.

15 14 4. DESENVOLVIMENTO 4.1 PATOLOGIA O infarto agudo do miocárdio ocorre devido um processo isquêmico das células cardíacas, resultante de uma oferta insuficiente de oxigênio (LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004; MOTTA, 2009). Resulta da aterosclerose coronária, originada a partir de um trombo coronário oclusivo em placa aterosclerótica (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). Alguns fatores, como por exemplo, o aumento do consumo repentino de oxigênio por parte do miocárdio frente a uma obstrução coronariana; esforços intensos; estresse mental; traumas físicos e históricos de acidente vascular cerebral (AVC) podem precipitar um processo isquêmico, levando a ocorrência do IAM (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003). Dentre a apresentação clínica do IAM, a dor torácica ou precordial é a queixa principal relatada pelos pacientes, que a descrevem como uma sensação de aperto, peso e pressão (BRAUNWALD et al., 2006; SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). A maioria dos pacientes podem se apresentar ansiosos, pálidos, com sudorese e sem alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial na primeira hora do IAM. Já no caso de pacientes com histórico de IAM, cerca de 25% apresentam hipertesão e/ou taquicardia (ROSENGREN, 2006; BRAUNWALD et al., 2006). O diagnóstico do IAM é realizado quando se encontra, pelo menos, dois dos seguintes critérios adotados pela Organização Mundial da Saúde (OMS): alterações na detecção de marcadores cardíacos; alterações nos traçados sequenciais na eletrocardiografia (ECG) e alterações clínicas como dor torácica (PALUDO, 2003; NICOLAU et al., 2007). Apesar de serem muito utilizados como forma de diagnóstico, esses parâmetros não são visualizados de forma unânime em todos os pacientes (HASDAI et al., 2003; BRAUNWALD et al., 2006). A seguir, um fluxograma, preconizado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, com o passo a passo do diagnóstico laboratorial do Infarto agudo do miocárdio, demonstrando a utilidade dos biomarcadores:

16 15 Figura 1 Fluxograma do diagnóstico de IAM Fonte: adaptado de BRASIL (2011) 4.2 MARCADORES CARDÍACOS Marcadores cardíacos, também chamados de biomarcadores cardíacos, constituem um dos elementos indispensáveis para o correto diagnóstico de diversas doenças cardíacas, entre elas o IAM (HENRIQUES et al., 2006). Os biomarcadores encontram-se presente nos miocárdios; são macromoléculas, de caráter enzimático ou proteico apresentando-se como enzimas ou proteínas (BRAUNWALD et al., 2006).

17 16 O aumento dos níveis séricos dos marcadores indica que houve uma injúria cardíaca com lesão celular, seguida de liberação dos constituintes celulares e desses marcadores, não sendo possível especificar o tipo de lesão nem o que ocasionou o rompimento das células, sendo necessária a correta investigação por parte do médico, para se identificar o motivo do aumento dos níveis desses indicadores (HENRIQUES et al., 2006). Os componentes (proteínas estruturais) liberados pelos miócitos cardíacos no IAM, devido a um processo isquêmico, servem como meio de identificação, diagnóstico e inserção de um tratamento (LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004; SILVA, 2012). O tempo de detecção dos níveis elevados dos marcadores de lesão cardíaca depende da localização intracelular do marcador e do seu peso molecular; do fluxo sanguíneo na área infartada e da drenagem linfática (BRAUNWALD et al., 2006; SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). Com o passar dos anos, estudos clínicos foram desenvolvidos em busca de biomarcadores mais sensíveis, para que fosse possível detectar, com maior especificidade e rapidez, o aumento dos níveis séricos dos marcadores de lesão das células cardíacas, contribuindo de forma relevante para o correto diagnóstico e tratamento do infarto agudo do miocárdio (RAJAPPA; SHARMA, 2005; GODOY; BRAILE; NETO, 1998). Atualmente, existem diversos tipos de biomarcadores cardíacos identificados, com suas respectivas especificidades. Existem os marcadores de necrose miocárdica, constituídos por: creatina cinase fração MB (CK-MB), creatina cinase (CK), mioglobina e as troponinas I e T (TnI, TnT respectivamente); marcadores de inflamação: proteína C reativa (PCR) e os marcadores de ativação neuro-humoral: peptídeo natriurético cerebral (BNP) e fração terminal N do pro-peptídeo natriurético cerebral (NT-proBNP) (HENRIQUES et al., 2006). Os marcadores mais comumente utilizados no diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, por possuírem maior valor avaliativo e por apresentarem maior especificidade ao tecido cardíaco, são: troponinas T e I (TnT e TnI respectivamente) e a creatina cinase fração MB (CK-MB) (LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004). O aumento da quantidade sérica de mioglobina, em muitos casos, pode ser ocasionado por uma lesão de células musculares esqueléticas, ou seja, nem sempre a sua elevação sérica esta ligada a uma lesão no tecido cardíaco, apresentando

18 17 assim uma baixa especificidade (LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004; MOTTA, 2009). Os primeiros marcadores bioquímicos da lesão miocárdica foram a transaminase glutâmico oxalacética (TGO), a desidrogenase lática (LDH) e a CPK, os quais não apresentavam especificidade para o músculo cardíaco. Segundo Henriques et al. (2006), a LDH e a TGO eram muito utilizadas até a década de 90, mas não apresentam hoje grande relevância ao diagnóstico do infarto do miocárdio, pois ambos apresentam-se com baixa especificidade ao tecido cardíaco, podendo estar presentes em diversos tecidos e por isso apresentam-se elevados em diversas situações que não o IAM (BRAUNWALD et al., 2006). Pesquisas mais recentes fazem crer que outros marcadores como a albumina marcada por isquemia (AMI) e a proteína ligada a ácidos graxos (IFABP) podem ser incorporados, em breve, a rotina do diagnóstico do IAM (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). A seguir, passa-se a descrever os principais marcadores bioquímicos e suas funções Creatina cinase A creatina cinase, também chamada de CK, é uma enzima citosólica na forma de dímeros de duas subunidades catalíticas denominadas fração M e B (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; HENRY, 2008). Constitui uma importante enzima que age na regulação, na produção e na utilização do fosfato nos tecido musculares, catalisando a reação de conversão da creatina fosfato em creatina (HENRIQUES et al., 2006; BABUIN; JAFFE, 2005). Ao utilizar a creatina fosfato, a creatina cinase catalisa a refosforilação, tornando a adenosina difosfato (ADP) em adenosina trifosfato (ATP) (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009; DEVLIN et al., 2011). A reação 1 demonstra a reação bioquímica a qual a creatina cinase realiza:

19 18 Reação 1: Creatina-fosfato + ADP CK Creatina + ATP Glicose + ATP Hexoquinase Glicose-6-fosfato + ADP Glicose-6-fosfato + NADP + G6PD 6-fosfogliconato + NADPH Fonte: adaptado de Henry (2008). Presente nas células musculares cardíacas e esqueléticas, a creatina cinase é liberada no sangue após ruptura dos miócitos. O aumento sérico da CK pode ser detectado de 4 a 8 horas após o início do IAM e atinge o nível máximo (pico) entre 14 a 18 horas. Os níveis séricos se normalizam no período de 2 a 3 dias (BRAUNWALD et al., 2006; BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003). Segundo Wallach (2003), a detecção da creatina cinase sérica total pode ser realizada no período de 3 a 6 horas após o IAM, porém outros autores GODOY; BRAILE; NETO (1998) relatam que a elevação de CK é raramente encontrada no período de 4 a 6 horas após o início dos sintomas clínicos. Constitui um mau prognóstico nos casos onde permanece elevada de 3 a 4 dias (WALLACH, 2003; SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). Os valores da atividade de creatina cinase total em homens saudáveis variam 46 a 170 U/L e em mulheres saudáveis os valores são inferiores, variando de 34 a 145 U/L (WALLACH, 2003; BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003). Pacientes hospitalizados apresentam níveis de CK mais baixos, quando comparados com o momento de admissão, em decorrência da inatividade (WALLACH, 2003; HENRY, 2008). Em qualquer caso de lesão da musculatura, seja esquelética ou cardíaca, o nível de CK pode ser alterado (RAJAPPA; SHARMA, 2005; WONG; WHITE, 2003; RAFOLS, 2013). Como critério adotado para o diagnóstico de IAM, a elevação dos níveis de CK total deve ser de duas vezes acima do valor máximo admitido como referência,

20 19 observando uma elevação simultânea dos níveis de CK-MB (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). A CK possui uma sensibilidade de até 98% para o IAM, porém o nível de falso-positivo é de 15% (WALLACH, 2003). Em contraponto a alta sensibilidade como marcador de necrose miocárdica, a creatina cinase total (CK) apresenta, em comparação com outros marcadores, um baixo nível de especificidade cardíaca (BABUIN; JAFFE, 2005; RAJAPPA; SHARMA, 2005; YUAN; JING; LAVEE, 2011). Os níveis séricos de CK na corrente sanguínea variam com os seguintes fatores: sexo, apresentando-se mais elevada em homens; atividade física extenuante por períodos breves, que provoca um aumento nos níveis séricos relacionado à intensidade e duração; idade, ocorrendo um decréscimo com o seu passar; e etnia, observando-se valores mais elevados em pacientes negros (HENRIQUES et al., 2006; HENRY, 2008). Verificou-se também que pessoas que praticam exercícios aeróbios, com frequência em níveis de intensidade constante, possuem quantidades séricas de CK total inferiores em comparação àquelas que não praticam (HENRY, 2008). Pela metodologia de eletroforese foram separadas e identificadas três isoenzimas da CK, as frações: MM (CK-3), MB (CK-2) e BB (CK-1) (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003). O tecido cerebral, renal e músculos lisos contem, predominantemente, as isoenzimas BB; no músculo esquelético se encontram, principalmente, isoenzimas MM e traços (1 a 3%) de isoenzimas MB; no tecido cardíaco se detectaram as frações MB e MM (HENRIQUES et al, 2006; PULEO, P. R. et al, 1994). Em quantidades menores, detecta-se a isoenzima MB presente no intestino delgado, no diafragma, na próstata, no útero e na língua (HENRIQUES et al., 2006; BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003). Podemos visualizar a distribuição percentual das isoenzimas de CK, nos diferentes tecidos, no quadro a seguir:

21 20 Quadro 1 Distribuição percentual das isoenzimas de CK TIPOS DE TECIDOS CK-BB (%) CK-MB (%) CK-MM (%) Músculo esquelético: perna Músculo esquelético: braço Músculo esquelético respiratório Cérebro Próstata Fonte: adaptado de Henry (2008). O quadro a seguir traz os níveis séricos das frações de CK, especificamente no músculo cardíaco: Quadro 2 Níveis séricos das isoenzimas da CK no tecido cardíaco normal e alterado TIPOS DE TECIDO CK-BB (%) CK-MB (%) CK-MM (%) Músculo cardíaco normal Músculo cardíaco alterado 0 (porcentagem sérica) (porcentagem sérica) (porcentagem sérica) Fonte: adaptado de Henry (2008) Creatina cinase fração MB (atividade e massa) O aumento da atividade sérica da creatina cinase fração MB é considerado, para finalidades clínicas, como decorrência do IAM, apesar dela ser encontrada tanto no tecido cardíaco como no músculo esquelético (RAFOLS, 2013). A elevação dos níveis séricos pode ser detectada também nos casos onde há trauma ou cirurgia de órgãos que possuem essa isoenzima (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; KEMP et al, 2004; RAFOLS, 2013).

22 21 A isoenzima MB possui como, característica relevante, uma maior especificidade ao tecido cardíaco em comparação com a CK total, pois 10 a 20% da atividade da CK no músculo cardíaco decorrem da CK-MB (BRAUNWALD et al., 2006; BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003). Para se realizar o diagnóstico do IAM a partir da concentração sérica de CK-MB, deve-se demonstrar a elevação dos níveis de CK-MB bem como da razão entre CK-MB e CK total, também chamado de índice cardíaco (HENRY, 2008). A creatina cinase fração MB é admitida como padrão ouro para o diagnóstico nas primeiras 24 horas do IAM (NIGAM, 2007), onde seu aumento inicial pode ser detectado de 3 a 4 horas, com pico entre 15 a 24 horas (SANTOS et al., 2010; NIGAM, 2007; WALLACH, 2003). Com objetivo de aumentar a especificidade e a sensibilidade de CK-MB para o diagnóstico do IAM, realizam-se determinações seriadas desta fração, com intervalos compreendendo 3 a 4 horas, em um período de 12 a 16 horas (HENRY, 2008; KEMP et al., 2004). Ao realizar as determinações seriadas, demonstra-se o aumento sérico gradativo até que se atinja o pico, seguida da redução dos níveis de CK-MB, contribuindo para o diagnóstico do IAM (THOMPSON et al., 1988). Nos indivíduos normais a CK-MB apresenta-se, tipicamente, em quantidades discretas (SANTOS et al., 2010; NIGAM, 2007; YUAN; JING; LAVEE, 2011). Wallach (2003) considera a detecção de CK-MB, também, como marcador de reinfarto ou de uma extensão do IAM após 72 horas. O quadro a seguir mostra uma comparação entre CK total e CK-MB, com relação ao período de detecção, especificidade e sensibilidade: Quadro 3 Relação entre CK total e CK-MB Enzimas séricas Aumento inicial Pico (horas) Retorno aos níveis Especificidade (%) Sensibilidade (%) (horas) normais (horas) CK total CK-MB Fonte: adaptado de Wallach (2003).

23 22 Recomenda-se que a avaliação de CK total e CK-MB (atividade e/ou massa), em um único momento, não deva ser tomada como decisão para um diagnóstico (LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004). O correto seria realizar avaliações periódicas dos níveis séricos obtidos por métodos laboratoriais, pois níveis de CK- MB provocados a partir de uma lesão da musculatura esquelética podem permanecer elevados por um período maior quando em comparação aos valores elevados em decorrência de um processo isquêmico no músculo cardíaco (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009) Troponina As troponinas (Tn) são proteínas que estão presentes nas fibras musculares cardíacas e esqueléticas (MOTTA, 2009; MORESCO, 2005). Formam um complexo, composto por três subunidades (polipeptídeos), que controla a interação cálcio dependente entre a actina e a miosina (NIGAM, 2007; BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; CORRÊA, F, 2008). Os três polipeptídeos são: Troponina C (TnC), constitui a subunidade ligante de cálcio; Troponina I (TnI), subunidade que se liga a actina e possui a função de inibir as interações actina-miosina e a Troponina T (TnT), subunidade ligante de tropomiosina (BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003; KEMP et al., 2004; MARTINS, 2009). As troponinas localizam-se, principalmente, nas miofibrilas, porem uma pequena fração pode ser encontrada no citoplasma (CORREIA et al., 2012; TANIGUCHI et al., 2003) Troponina C A troponina C (TnC) tem como função ser a proteína de ligação reversível ao cálcio, regulando a ativação das fibras musculares durante a contração (MARTINS, 2009; MORESCO, 2005). A TnC é encontrada tanto no músculo esquelético quanto no músculo cardíaco, onde suas formas, em ambos os tecidos, são idênticas (HENRY, 2008). Devido à semelhança nas formas encontradas no músculo cardíaco e no músculo esquelético, torna-se inviável a utilização da troponina C como um

24 23 marcador de lesão isquêmica específica do miocárdio (BABUIN; JAFFE, 2005; RAJAPPA; SHARMA, 2005) Troponina I e T Ambos os tecidos musculares, cardíaco e esquelético, possuem as troponinas I e T (TnI e TnT, respectivamente), porem existem diferenças entre elas para cada tecido (NIGAM, 2007; BRAILE et al., 2004). As troponinas cardíacas I e T (ctni e ctnt, respectivamente) se destacam das troponinas do músculo esquelético por apresentarem diferenças na sequencia dos aminoácidos (BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003; LEAL et al., 1999). A ctni apresenta adição de aminoácido na posição 31, diferente da sequência encontrada nas duas formas de TnI do músculo esquelético, conferindo a ela uma especificidade ao tecido cardíaco (MARTINS, 2009; CORRÊA, 2008). A ctnt apresenta um resíduo de aminoácido na posição 11, caracterizando esse marcador como de origem cardíaca (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; CORRÊA, 2008). Consideram-se cardioespecíficas as ctni e ctnt, também, por elas se apresentarem elevadas imediatamente após o início dos sintomas do IAM (MORESCO, 2005; BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; YAN et al., 2004). A troponina I cardíaca não é encontrada no músculo esquelético, mesmo após um trauma ou durante a regeneração do músculo (GODOY; BRAILE; NETO, 1998; HEESCHEN et al., 1998). Em comparação com a CK-MB, que pode se mostrar elevada em casos de lesão ao tecido muscular esquelético, a ctni é considerada altamente específica para as células miocárdicas e os níveis ainda pouco elevados de ctni podem permanecer detectáveis por 7 a 10 dias após o infarto agudo do miocárdio (ANTMAN et al., 1996; MORESCO, 2005; SANTOS et al., 2010). Os níveis de ctnt podem permanecer elevados, também, por 7 a 10 dias, porém a ctnt em comparação com a ctni não é considerada tão específica para lesões do tecido cardíaco, pois a mesma pode apresentar-se elevada por outras causas (BABUIN; JAFFE, 2005). A ctnt pode ser encontrada em níveis elevados em pacientes que tenham alguma doença muscular distrófica, como por exemplo, distrofia miotônica, pacientes que tenham sofrido alguma lesão no músculo esquelético ou que possuam

25 24 insuficiência renal, nesse último caso, devido ao tamanho molecular da troponina T cardíaca (CORREIA et al., 2012; WALLACH, 2003). Os níveis séricos de ctni encontram-se diminuídos após uma lesão ao tecido muscular esquelético e em paciente com insuficiência cardíaca, pois a ctni apresenta um tamanho molecular inferior se comparada com a ctnt. Isso torna a ctni um marcador mais específico da lesão do músculo cardíaco (GODOY; BRAILE; NETO, 1998; HENRY, 2008). As troponinas I e T cardíacas tornam-se mensuráveis no período de 3 a 4 horas após os sintomas do IAM (GODOY; BRAILE; NETO, 1998; BRAILE et al., 2004). Elevam-se de 4 a 8 horas, com pico de elevação de 36 a 72 horas e normalizam-se no período de 5 a 14 dias (MOTTA, 2009; YAN et al., 2004). De acordo com os estudos de Remppis e colaboradores (2000), a determinação da ctnt pode ser usada para avaliar a extensão do IAM, no período de 96 horas após o inicio da dor, onde observa-se uma relação proporcional entre os níveis de ctnt com a extensão da lesão. Hamm et al (1997) realizaram estudos prospectivos sobre a utilização das dosagens de troponina I e troponina T na avaliação de pacientes com dor precordial. Em um dos estudos feitos, um grupo de 47 pacientes com evolução para IAM foi selecionado. A troponina I foi positiva para todos os 47 pacientes e a troponina T apresentou-se elevada em 44 dos 47 pacientes. Nos pacientes onde os resultados deram negativos, a taxa de morte ou infarto fatal foi de 0,3 e 1,1 para ctni e ctnt respectivamente. Ambas as troponinas provaram ter grande qualidade em indicar eventos cardíacos como o IAM. Após o processo isquêmico no tecido cardíaco, com consequente lesão de miócitos, ocorre um aumento inicial nos níveis sérico das troponinas ctni e ctnt. Esse aumento inicial ocorre devido à fração citoplasmática das troponinas que corresponde à faixa de 3 a 6% (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; HEESCHEN et al., 1998). Em pessoas que não apresentam nenhum tipo de doença cardíaca ou processo de lesão, as concentrações de troponinas cardíacas são, naturalmente e na grande maioria, indetectáveis (CORREIA et al., 2012). Considera-se, nos casos de pacientes que não apresentam elevações nos níveis de ctnt e ctni, o não desenvolvimento de IAM. Já em casos de elevação nos níveis de troponinas cardíacas com CK-MB em níveis normais, adota-se um diagnóstico de pequeno infarto e em situações de elevação nos níveis de troponinas

26 25 e de CK-MB, adota-se o diagnóstico de IAM (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; HENRY, 2008). SERRANO JUNIOR e colaboradores (2009) consideram as troponinas cardíacas, ctnt e ctni, a melhor escolha dentre os marcadores para o diagnóstico do IAM, devido a alta sensibilidade e especificidade Mioglobina A mioglobina é uma hemeproteína, de localização citoplasmática, que contém o grupamento heme, cuja função é realizar o transporte de oxigênio aos músculos esquelético e cardíaco (HENRY, 2008; NIGAM, 2007). A localização da proteína no tecido muscular corresponde ao aparecimento da mesma logo após uma lesão, seja ela esquelética ou cardíaca, pois não há diferenças entre as mioglobinas de ambos os tecidos (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). A mioglobina não é comumente utilizada para fins de diagnóstico do IAM devido a sua inespecificidade ao tecido cardíaco (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). O aumento nos níveis séricos de mioglobina pode ocorrer devido a lesões, mesmo que pequenas, ao tecido esquelético bem como ao tecido cardíaco, seja essa lesão física ou ocasionada por um processo isquêmico (RAJAPPA; SHARMA, 2005). A mioglobina é o primeiro marcador que se eleva após um processo de lesão muscular (NIGAM, 2007; RAJAPPA; SHARMA, 2005). Os níveis séricos de mioglobina podem se apresentar elevados a partir de 1 a 2 horas, com pico de 6 a 12 horas e possui tempo de meia vida de aproximadamente 4 horas (HENRIQUES et al., 2006; WALLACH, 2003; NIGAM, 2007). No plasma sanguíneo, a mioglobina é rapidamente eliminada do sangue pela função renal, possuindo uma sensibilidade extremamente baixa ao IAM após 24 horas (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). Mesmo a mioglobina não sendo considerada um biomarcador específico para o IAM, ela é o primeiro marcador a se elevar após o processo isquêmico com lesão miocárdica (MOTTA, 2009). BURTIS; ASHWOOD; BRUNS (2008, p. 642) considera que se houver necessidade de utilização da mioglobina, para fins de diagnóstico de IAM, devem-se utilizar os resultados das primeiras 4 horas após o início dos

27 26 sintomas clínicos, pois nesse período os níveis de CK-MB e troponinas ainda se encontram dentro dos intervalos de referência. Porém é recomendado concomitantemente, a realização de dosagens de marcadores mais específicos ao tecido cardíaco (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009). Assim como a CK, as concentrações de mioglobina variam de acordo com a massa muscular e a atividade muscular. Homens apresentam concentrações plasmáticas mais elevadas que mulheres, pessoas de origem africana apresentam, também, concentrações séricas mais elevadas que pessoas com outras descendências (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003). Devido ao declínio da capacidade de filtração glomerular, a concentração de mioglobina se eleva com o passar da idade (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009) Lactato desidrogenase Lactato desidrogenase, também chamada LD ou LDH, é uma enzima pertencente à classe das oxidorredutases. Possui a função de catalisar a oxidação do lactato a piruvato por transferência de íons H +, mediado por NAD + (MOTTA, 2009; DEVLIN et al., 2011). A LD é constituída por quatro cadeias polipeptídicas (tetrâmero) de dois tipos, M e H. A partir desses dois tipos de polipeptídeos formam-se as subunidades LD-1, LD-2, LD-3, LD-4 e LD-5 (DEVLIN et al., 2011; NIGAM, 2007). Relatam-se duas outras enzimas LD: LD-X, presente em pacientes pós-púberes e nos espermatozoides, alem da LD-6, identificada em soros de pacientes com graves doenças (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; NIGAM, 2007). A detecção das isoenzimas da LDH contribui para a exatidão do diagnóstico, pois o tecido cardíaco contém, de forma destacada, LD-1 e LD-2 (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; DEVLIN et al., 2011). O quadro a seguir mostra as isoenzimas de LD e suas respectivas porcentagens em alguns tecidos:

28 27 Quadro 4 Tipos de isoenzimas de LD e sua distribuição percentual Isoenzima Porcentagem (%) Local LD-1 (HHHH ou H 4 ) Eritrócitos e miocárdio LD-2 (HHHM ou H 3 M) Eritrócitos e miocárdio LD-3 (HHMM ou H 2 M 2 ) Baço, pâncreas, pulmão, linfócito LD-4 (HMMM ou HM 3 ) 8-16 Miócito esquelético e fígado LD-5 (MMMM ou M 4 ) 6-16 Miócito esquelético e fígado Fonte: adaptado de Motta (2009). A lactato desidrogenase possui ampla distribuição por vários tecidos do corpo. Devido à presença relevante desta enzima no citoplasma de células renais, hepáticas, nos eritrócitos e nos miócitos cardíacos e esqueléticos, pode se demonstrar elevada nos casos de infarto agudo do miocárdio, problemas hepáticos, hemólise, distúrbios renais, musculares, neoplasias, inflamações, hepatites além de outros distúrbios. Por esse motivo é considerado um marcador inespecífico (RAJAPPA; SHARMA, 2005; HENRIQUES et al., 2006). A utilização dos valores de LDH para o diagnóstico do IAM não é mais utilizada, pois existem marcadores mais sensíveis e específicos do tecido cardíaco, como por exemplo, ctni, ctnt e CK-MB (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; RAJAPPA; SHARMA, 2005; HENRIQUES et al., 2006; WALLACH, 2003). O quadro a seguir mostra a comparação entre CK-MB, mioglobina, LDH e ctni, relacionado ao tempo de detecção:

29 28 Quadro 5 Comparação entre CK-MB, mioglobina, LDH e ctni Marcadores Tempo de elevação Pico Período para normalização CK-MB 3-4 horas horas horas Mioglobina 1-2 horas 6-12 horas 24 horas LDH horas 3-6 dias 8-14 dias ctni 3-4 horas horas 5-14 dias Fonte: adaptado de Braunwald; Zipes; Libby (2003). A atividade da lactato desidrogenase apresenta-se mais elevada em pacientes de etnia negra, quando comparada com pacientes de origem branca. Pessoas com mais de 65 anos apresentam níveis de LD ligeiramente aumentados e a atividade física aumenta os níveis de LD total em até 25%. Têm-se, como valor de referência para LD, 125 a 220 U/L, sendo os valores para crianças um pouco maiores, 180 a 360 U/L (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). Motta (2009) considera, 95 a 225 U/L, como valores de referência para LD. Wallach (2003) considera que CK-MB e a razão entre LD-1 e LD-2 aumentados, ambos em um período de 48 horas pós-infarto, podem ser utilizados como indicadores para o diagnóstico do IAM. A atividade enzimática da LD se mostra elevada no período de 24 a 48 horas após sintomas clínicos do IAM, alcança o pico de 3 a 6 dias e normalizam-se de 8 a 14 dias, dando a LD a capacidade de ser utilizada para o diagnóstico tardio do infarto agudo do miocárdio (SERRANO JUNIOR; TIMERMAN; STEFANINI, 2009; BRAUNWALD et al., 2006) Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) A enzima transaminase glutâmico-oxalacética TGO, também chamada de aspartato-aminotransferase AST, é uma proteína responsável por catalisar, juntamente com a co-enzima piridoxal-5`-fosfato (P-5`-P), a interconversão reversível dos grupos amino de um aminoácido para o 2-oxoglutarato. Essa transferência resulta na formação de ácido glutâmico (L-Glutamato) e cetoácido (oxaloacetato) (MOTTA, 2009; HENRY, 2008).

30 29 A reação 2 mostra a atuação da enzima AST: Reação 2: L-Aspartato + α-cetoglutarato AST; P-5`-P oxaloacetato + L-Glutamato Fonte: adaptado de MOTTA (2009) A TGO é encontrada tanto nas formas mitocondriais quanto citoplasmáticas e está presente em vários tecidos do corpo, podendo ser encontrada principalmente no fígado, no músculo esquelético, no músculo cardíaco e nos rins (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). A elevação dos níveis das enzimas transaminases glutâmico-oxalacéticas pode ocorrer, em maior parte, devido a problemas hepáticos como hepatites virais, cirrose hepática, mononucleose infecciosa e colestase extra-hepáticas; problemas no tecido muscular esquelético e no tecido cardíaco. Outras doenças como a distrofia muscular progressiva, embolia pulmonar, pancreatite podem originar níveis alterados de TGO (MOTTA, 2009; LAWRENCE; STEPHEN; MAXINE, 2004). Os valores de referência da TGO, para o IAM, variam de 5 a 34 U/L. Começam a se elevar no período de 6 a 8 horas após o início dos sintomas, com pico (até 200 U/L) de 18 a 24 horas (WALLACH, 2003; HENRY, 2008). Essa enzima não demonstra alteração em pacientes com dor torácica ou precordial, não associada ao IAM, e em pacientes com pericardite (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003; BRAUNWALD et al., 2006). A TGO não apresenta grande relevância ao diagnóstico do infarto do miocárdio, pois a elevação dos níveis séricos possui baixa especificidade ao tecido cardíaco (HENRIQUES et al., 2006; KEMP et al., 2004; HENRY, 2008).

31 MÉTODOS DE DETECÇÃO E DOSAGEM CK-MB atividade O método de imunoinibição (imunoquímicos) é utilizado para identificar a atividade enzimática da CK-MB. Nesta técnica utilizam-se anticorpos específicos para a subunidade M da CK, de forma a inibir as subunidades M presentes em ambas as frações da CK, MM e MB (HENRY, 2008). Ao inibir as subunidades M, permite a identificação da atividade enzimática das subunidades B, presentes na CK-MB, na CK-BB e na macro-ck (KEMP et al., 2004). Este procedimento parte do pressuposto que não há macro-ck nem CK-BB na amostra coletada. Porém, nem todas as amostras que passam pelo procedimento de imunoinibição apresentam somente CK-MB. A macro-ck e a CK-BB podem estar presentes na amostra analisada, sendo que nessas frações o anticorpo específico para a fração M não se ligará. Com a presença de macro-ck e de CK-BB, as amostras de soro podem produzir valores, considerados da CK-MB, falsamente elevados. Devido à presença de anticorpo específico para a fração M, multiplica-se o resultado obtido por dois, de forma a obter o valor de CK-MB atividade (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). A partir de métodos que quantificam a atividade enzimática, consideram-se como referência, os valores em torno de 14 U/L (HENRY, 2008; THOMPSON et al., 1988; WALLACH, 2003). O tempo necessário para que a reação ocorra é de 15 a 20 minutos (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008) CK-MB massa Em virtude da inespecificidade do método de imunoinibição para identificação da atividade catalítica da CK-MB, atualmente utiliza-se a metodologia de imunoensaios de massa (HENRY, 2008). Essa metodologia utiliza anticorpos monoclonais específicos para a fração MB da CK, medindo a concentração de proteína da CK-MB a partir da técnica de sanduíche, onde o anticorpo reconhece a fração MB de forma específica (THOMPSON et al., 1988). Os resultados dos imunoensaios de massa são dados em nanogramas por mililitros (ng/ml), demonstrando maior exatidão, quando comparada com a

32 31 metodologia de imunoinibição para identificação da atividade catalítica (BRAUNWALD; ZIPES; LIBBY, 2003). Por imunoensaios de massa a CK-MB apresenta valores de referência em torno de 5 ng/ml (HENRY, 2008; THOMPSON et al., 1988) Troponina O método de imunoinibição (imunoquímicos) é utilizado para identificar e marcar as troponinas cardíacas. Nesta técnica são utilizados anticorpos, marcados com compostos fluorescentes, específicos para as troponinas cardíacas (MARTINS, 2009; LEAL et al., 1999; HENRY, 2008). A partir da técnica de sanduíche, utiliza-se um anticorpo monoclonal imobilizado em esferas e um anticorpo policlonal com fosfatase alcalina como marcador, ambos os anticorpos reconhecem epítopos localizados em um sítio específico da troponina, a parte N-terminal (ADAMS et al., 1993). O substrato quimioluminescente, utilizado para a reacção enzimática é um éster de fosfato de dioxetano adamantilo (HENRY, 2008; LAVOINNE et al., 2000). O tempo necessário para que a reação ocorra é de 10 a 20 minutos (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). Amostras hemolisadas, presença de fibrina e de eritrócitos podem interferir na reação dos anticorpos policlonais com as troponinas. Existe também um teste rápido para doseamento das troponinas, úteis em situações de emergência pré-hospitalar. Esse teste rápido consiste em um sistema de imunoensaio enzimático por quimioluminescência, que utiliza reagentes descartáveis que permitem a medição de TnI (MARTINS, 2009) Mioglobina Para a quantificação da mioglobina existem testes que utilizam anticorpos monoclonais específicos anti-mioglobina. Em uma reação imunoquímica, as partículas de poliestireno recobertas de anticorpos anti-mioglobina irão se aglutinar com a mioglobina. A luminescência emitida é proporcional à concentração de

33 32 mioglobina na amostra (BEL; SOLDEVILA; LLANOS, 2003; CAVALCANTI et al., 1998) Desidrogenase lática Amostras com soro e plasma heparinizado são utilizadas para detecção da atividade da LDH, porém utilizam-se preferencialmente as amostras com soro, pois as amostras com plasma heparizinado podem conter plaquetas livres, que possuem altas concentrações de LDH interferindo na análise. Evita-se a utilização de amostras hemolisadas, pois os eritrócitos contem de 100 a 150 vezes mais LDH do que o soro (MOTTA, 2009). A partir de um método enzimático que detecta a absorção de luz pelo NADH, a 340 nm, é possível detectar a atividade enzimática da LDH. O método enzimático ocorre a partir da reação da lactato a piruvato, ocorrendo a conversão de NAD + a NADH. O NADH produzido possui capacidade de absorver luz na faixa ultravioleta (UV). A luz absorvida é medida por espectrofotometria (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008). Para as dosagens de isoenzimas de LD utiliza-se a metodologia de separação eletroforética em membranas de acetato de celulose ou em gel de agarose. Com a separação das isoenzimas, estas são marcadas e detectadas por fluorescência a partir da excitação por luz ultravioleta. A partir da técnica de gel de agarose, é possível quantificar as isoenzimas de LD (HENRY, 2008) Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) A determinação da atividade da aspartato-aminotransferase - AST ou transaminase glutâmico-oxalacética TGO baseia-se na detecção da absorbância. A partir de reação primária entre L-Aspartato + α-cetoglutarato, catalisada pela AST, origina o produto Oxaloacetato + L-Glutarato com obtensão de NADH. Consequentemente, o oxaloacetato formado é reduzido a malato e o NADH é convertido em NAD +. A conversão de NADH à NAD + é medida através da diminuição a absorbância a 340 nm. A variação que ocorre da absorbância é proporcional à

34 33 quantidade, em micromoles, de NADH oxidado (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; MOTTA, 2009). As amostras para determinação da atividade da AST são estáveis a 4 C por até 48 horas, porem devem ser dosadas no mesmo dia da coleta. As amostras de soro devem ser congeladas a - 70 C, para que mantenham os níveis de AST estáveis. Os valores de referência para AST variam de 5 a 35 U/L, sendo os valores limites de 31 U/L para mulheres e 35 U/L para homens (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008; WALLACH, 2003). 4.4 POTENCIAIS MARCADORES DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO A seguir, passa-se a descrever brevemente os potenciais marcadores de lesão ao tecido cardíaco. A maioria ainda precisa do desenvolvimento de teste e de estudos adicionais que comprovem a capacidade preditiva e avaliativa ao infarto agudo do miocárdio Proteína ligadora de ácidos graxos (FABP) Essa proteína possui baixo peso molecular (~15 kda) e se apresenta em grande quantidade no citoplasma dos miócitos esqueléticos e cardíacos. Devido o seu pequeno tamanho, essa proteína é liberada rapidamente para o plasma sanguíneo, possibilitando a identificação precoce de uma lesão cardíaca. A FABP é, também, rapidamente depurada pelos rins, possibilitando a avaliação e identificação de infartos anteriores (reinfartos). O seu período de liberação é similar ao da mioglobina, 2 a 3 horas após o infarto agudo do miocárdio com retorno aos níveis normais de 12 a 24 horas (MOTTA, 2009; ADAMS et al., 1993) Anorexina V Essa proteína possui peso molecular de, aproximadamente, 35 kda. Caracterizada como proteína ligadora de cálcio com alta afinidade a um fosfolipídio localizado internamente a membrana celular, a fosfatidilserina. A saída do

35 34 fosfolipídio, para a parte exterior da célula, é um indicador de dano celular relacionado ao processo de apoptose. A utilização da anorexina V permite verificar, de forma não invasiva, a área infartada (MOTTA, 2009) Colina Esse composto é liberado, durante um processo isquêmico, após a estimulação pela fosfolípase D. Estudos dizem que a colina apresenta potencial para ser utilizada como um teste de prognóstico em pacientes com dor no peito e síndrome coronária aguda (SCA), sem identificação de aumento de troponinas cardíacas. Ainda não existem estudos com demonstram os intervalos de referência nem testes padronizados para esse composto (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008) Proteína A plasmática associada à gravidez Classificada como uma metaloproteinase acredita-se que a proteína A plasmática associada à gravidez se expresse em placas ateroscleróticas que se romperão. Ainda não há testes padronizados que comprovem essa capacidade de predizer o rompimento das placas ateroscleróticas nem estudos que demonstram os intervalos de referência (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008) Albumina modificada por isquemia O teste baseia-se nas mudanças das interações entre o cobalto e a albumina após um processo isquêmico. O FDA (Food and Drug Administration), órgão dos Estados Unidos responsável pelo controle e fiscalização de alimentos e medicamentos, revogou o teste em detrimento dos valores preditivos negativos para um processo isquêmico, onde o ECG e dosagens de troponinas cardíacas se apresentavam normais (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008).

36 Ligante scd40 O ligante scd40 é uma proteína transmembrânica que possui ligação com o fator de necrose tecidual (TNF)-alfa. Esse ligante possui efeitos pró-aterogênicos e pró-trombóticos mostrando ser uma proteína preditiva de eventos pós apresentação aguda de SCA. Ainda não existem estudos que relatam os intervalos de referência nem testes padronizados para a identificação dessa proteína (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008) Mieloperoxidase Esse composto é liberado pelos neutrófilos no momento em que estes se agregam. A elevação dos níveis de mieloperoxidase indica uma resposta inflamatória nos vasos sanguíneos em decorrência de doenças nas artérias coronarianas. Porém, o FDA revogou a utilização para o uso em prognósticos de pacientes com risco de IAM. Faz-se necessário a realização de estudos laboratoriais e padronização de testes (BURTIS; ASHWOOD; BRUNS, 2008).

37 36 5. CONCLUSÃO A utilidade diagnóstica dos biomarcadores CK-MB e troponina I cardíaca para o infarto agudo do miocárdio está bem fundamentada, com pesquisas laboratoriais e estudos clínicos, e não há dúvidas que compõe uma importante etapa na investigação de um processo lesivo, pois além de indicarem a injúria tecidual, ajudam na inserção do tratamento. Alguns marcadores como TGO e LDH ainda são utilizados, mas seu desuso é crescente, pois marcadores mais específicos e sensíveis estão presentes no mercado e novos marcadores são estudados diariamente por hospitais e universidades. O biomarcador creatina cinase fração MB é um ótimo sinalizador de lesão ao tecido cardíaco e, também, é considerado o padrão ouro para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio. A CK-MB é comumente utilizada tanto para a visualização do processo lesivo quanto para o monitoramento de pacientes diagnosticados com IAM. O uso da metodologia de imunoinibição para a detecção de CK-MB atividade ainda é alto, mas em virtude de sua inespecificidade esta sendo substituído por imunoensaios de massa que conferem, como vantagem desse método, uma maior exatidão e especificidade. A troponina I cardíaca apresenta-se como um marcador altamente específico das células cardíacas, conferindo a este biomarcador grande utilidade diagnóstica em casos com suspeita de infarto agudo do miocárdio. Pelo método de imunoinibição pode-se identificar e marcar as troponinas cardíacas, possibilitando a quantificação das mesmas. Existem testes rápidos confiáveis que utilizam imunoensaios enzimáticos por quimioluminescência, onde estes reagentes são descartáveis. A mioglobina é uma hemeproteína liberada mediante algum processo de lesão às células musculares, ou seja, sua elevação não indica especificamente uma lesão à célula cardíaca. Possui a maior sensibilidade entre os três biomarcadores mais usados atualmente, elevando-se precocemente em relação à CK-MB e à troponina, porém apesar de constar nos protocolos de emergência hospitalares, raramente é útil, pois os pacientes chegam ao hospital geralmente após mais de duas horas do início da lesão, quando a CK-MB, que é a mais específica, já esta elevada, tornando-se mais útil a sua dosagem. Portanto o uso da mioglobina é restrito a apenas indicar que houve lesão muscular.