Desempenho clínico dos Hospitais do SNS em 2008 e Relatório Final

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1 Desempenho clínico dos Hospitais do SNS em 2008 e 2014 Relatório Final Outubro de 2015

2 ÍNDICE Introdução... 5 Objetivos... 6 Metodologia... 7 Resultados CONTEXTO ATIVIDADE PROCESSOS QUALIDADE CLÍNICA RECURSOS HUMANOS SEGURANÇA DOS DOENTES SAÚDE MENTAL Conclusões Notas finais Bibliografia Anexo 1 Classificação dos Hospitais Anexo 2 Glossário Lista de gráficos Gráfico 1: Evolução da população e o envelhecimento em Portugal Continental Gráfico 2: Evolução do número de camas da RNCCI Gráfico 3: Total de Camas (Agudos + RNCCI) / hab Gráfico 4: Número total de altas de internamento por Grupos Gráfico 5: Número de doentes saídos por cama por Grupos Gráfico 6: Total de Consultas por Grupos Gráfico 7: Rácio (primeiras consultas / totais) por Grupos Gráfico 8: Total de atendimento de urgências por Grupos Gráfico 9: Peso das urgências no número de consultas (total e nas primeiras) Gráfico 10: Número de Médicos por regime horário por Cluster Gráfico 11: Número de Enfermeiros por regime horário por Cluster Gráfico 12: Número Total de Efetivos por regime horário por Cluster Gráfico 13: Gestão dos tempos de internamento: GCD 19 Doenças e Perturbações Mentais

3 Lista de tabelas Tabela 1: Evolução do número de camas (lotação praticada) Tabela 2: Número de altas de internamento Tabela 3: Percentagem de atividade médica Tabela 4: Taxa de ocupação Tabela 5: Altas de cirurgia de ambulatório Tabela 6: Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (ICAA) Tabela 7: Número de Consultas Tabela 8: Atendimentos de Urgência Tabela 9: Caracterização do tipo de admissão: Admissões Urgentes Tabela 10: Peso Médio (índice de case-mix) das altas de internamento Tabela 11: Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos: Número de diagnósticos registados/codificados por alta Tabela 12: Gestão dos tempos de internamento Demora Média bruta e Índice de Demora Média Ajustado (IDMA) Tabela 13: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Tabela 14: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade Programada Tabela 15: Gestão dos tempos de internamento pré-operatórios: Atividade Urgente.. 50 Tabela 16: Análise da Mortalidade: taxa bruta e Índice de Mortalidade Ajustado ao Risco Tabela 17: Análise das Complicações: taxa bruta e Índice de Complicações Ajustado pelo Risco Tabela 18: Análise das Readmissões: taxa bruta e Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco Tabela 19: Taxa bruta de cesarianas Tabela 20: Regimes horários Médicos Tabela 21: Horas Extraordinárias Médicos Tabela 22: Número de Médicos ETC Tabela 23: Regimes horários Enfermeiros Tabela 24: Horas Extraordinárias Enfermeiros Tabela 25: Número de Enfermeiros ETC Tabela 26: Regimes horários Total de Efetivos Tabela 27: Número total de efetivos ETC Tabela 28: Segurança dos doentes da Agency for Healthcare Research and Quality Tabela 29: Saúde mental Altas de internamento e Peso Médio Tabela 30: Saúde mental Tipo de admissão e Número de internamentos por doente Tabela 31: Conjunto de Hospitais incluídos no estudo

4 Lista de abreviaturas ACSS Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality ETC Equivalente a Tempo Completo GCD Grande Categoria Diagnóstica GDH Grupos de Diagnósticos Homogéneos ICAA Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado ICAR Índice de Complicações Ajustado pelo Risco IDMA Índice de Demora Média Ajustado IDPA Índice de Demora Pré-Operatória Ajustado IMAR Índice de Mortalidade Ajustado pelo Risco IRAR Índice de Readmissões Ajustado pelo Risco PPP Parceria Público-Privada RNCCI Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados SNS Serviço Nacional de Saúde ULS Unidades Locais de Saúde 4

5 Introdução O Ministério da Saúde, através da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS), solicitou à IASIST a elaboração de um estudo sobre o desempenho clínico dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS), que permitisse perceber se a crise económica e social que o país tem vivido nos últimos anos, teve repercussões, e de que tipo, na atividade hospitalar. Para isso, o Ministério da Saúde definiu três anos, 2008 como marco inicial da crise económica e financeira, 2013 e 2014 os dois últimos anos consolidados à data da elaboração do estudo. Neste estudo, a IASIST apenas trabalhou com dados objetivos, resultantes da base de dados nacional dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDH), dos dados referentes aos recursos humanos e restante movimento assistencial (disponibilizados pela ACSS) e, ainda, de informação complementar de carácter demográfico, cujas fontes foram o INE, a PORDATA e os Observatórios para a Emigração e para a Imigração. 5

6 Objetivos A IASIST analisa neste estudo, exclusivamente, a atividade dos hospitais do SNS, na perspetiva interna do seu desempenho clínico, para os três anos selecionados 2008, 2013 e Neste contexto, os objetivos centrais a atingir, serão: Avaliar as alterações verificadas na atividade dos hospitais, quanto ao volume de doentes, modalidades de atendimento, complexidade da casuística e, também, perspetivar algumas das dimensões da eficiência relacionadas com a atividade clinica como, as taxas de ocupação das camas, potencial cirúrgico ambulatório e tempos de internamento; Apreciar as diferenças registadas nas dotações de recursos humanos, em especial de médicos e enfermeiros, e respetivos regimes de trabalho; Analisar, de forma objetiva, a evolução verificada em matéria de qualidade clínica, utilizando, para o efeito, indicadores de mortalidade, complicações, readmissões, cesarianas e segurança do doente; 6

7 Metodologia O universo em estudo A IASIST, seguindo os princípios que adota nos seus estudos de benchmarking, separa os hospitais por Grupos ou Clusters, de acordo com a sua dimensão, posição hierárquica e complexidade. No caso vertente, a referida análise não reflete todo o universo do SNS mas apenas os hospitais pertencentes a cada um dos clusters definidos, no essencial, pela ACSS (ACSS, 2013), nomeadamente os Grupos B, C, D, E e F (neste estudo analisado como Grupo IPO ). Para mais informações sobre a composição dos mesmos, cf. Anexo 1. Adicionalmente, a IASIST criou um cluster próprio para os hospitais inseridos em Unidades Locais de Saúde (ULS) Grupo ULS. Apesar das caraterísticas de complexidade, hierarquia e dimensão dos hospitais inseridos em ULS apresentarem diferenças sensíveis, o facto de pertencerem a unidades com uma filosofia de atuação e de financiamento baseadas na prestação de cuidados integrados, justificou esta nossa opção. Supomos que estas estruturas integradas podem, em tese, ter um funcionamento diferente que se venha a refletir nalguns dos indicadores de referência. Aquando da análise referente à Saúde Mental, a IASIST criou um último cluster a que apelidou de Grupo S.Mental incluindo, neste caso particular, os hospitais psiquiátricos 1 stand-alone. Simultaneamente, analisamos, também, de forma específica, a atividade registada nos serviços de Saúde Mental das unidades funcionais integradas em hospitais gerais, assim como em unidades hospitalares autónomas. 1 Neste Grupo foram incluídos o Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa e o Hospital de Magalhães Lemos. 7

8 Classificação dos hospitais Para efeitos comparativos consideramos a configuração da Rede Hospitalar do SNS existente em , replicando-a retrospetivamente à realidade hospitalar de Apesar de alguns dos resultados apresentados poderem ser, em parte, justificados por alterações do parque hospitalar, pensamos que a adoção desta solução permitirá traduzir mais fielmente o desempenho global de cada cluster. Adicionalmente, incluímos no estudo todos os hospitais da rede pública e, portanto, também, os que se encontram em regime de Parceria Público-Privada (PPP). Neste último caso, é de salientar que as grandes diferenças na Rede Hospitalar, entre os três anos selecionados, têm a ver com a existência, em 2014, de um novo hospital (Beatriz Ângelo, em Loures) e de três hospitais de substituição (Cascais, Braga e Vila Franca de Xira), com caraterísticas de dimensão e variedade de oferta ampliadas face aos hospitais pré-existentes. Estes quatro hospitais, agregados, aumentaram o seu volume de doentes saídos em mais de 80%, entre 2008 e Homologação das versões da ICD-9-MC Como referido anteriormente, serão analisadas bases de dados de Internamento, de consultas, de urgências e de recursos humanos para cada um dos hospitais do SNS, para cada um dos períodos temporais selecionados. Para manter a homogeneização dos resultados, utilizamos como agrupador de episódios de internamento e de ambulatório, codificados em GDH, os All Patient DRG, versão 27 (AP 27). Para efeitos de cálculo de cada um dos indicadores ajustados pelo risco, a IASIST procedeu ao mapeamento dos códigos da ICD-9-MC de cada ano analisado para a sua última versão. 2 No presente estudo não foram incluídos as seguintes Unidades Hospitalares: Hospital José Luciano de Castro Anadia, Hospital Arcebispo João Crisóstomo Cantanhede, Instituto Gama Pinto e Hospital Dr. Francisco Zagalo Ovar. 8

9 Os modelos de ajustamento pelo risco estão baseados apenas em dados nacionais. Não obstante, pelo facto dos modelos de ajustamento terem sido contruídos a partir dos dados referentes ao ano de 2014, isso poderá tornar menos sensíveis os resultados do próprio ano. de avaliação utilizados 3 Não temos a pretensão de utilizar todos os indicadores possíveis para este tipo de avaliações. Apenas nos centraremos naqueles que consideramos essenciais e focados prioritariamente nos resultados clínicos (e não na estrutura ou nos processos utilizados). Assim, os indicadores de avaliação utilizados neste estudo foram repartidos em 6 dimensões, a saber: Atividade o o o o o o o Número de camas (lotação praticada) Taxa de ocupação Número de doentes saídos por cama Atividade de internamento Atividade de cirurgia de ambulatório Consultas externas Total de atendimentos de Urgência Processos o o o Tipo de admissão Gestão dos tempos de internamento Gestão dos tempos de internamento Pré-Operatórios Qualidade clínica o Mortalidade 3 Para mais informações, cf. anexo 2. 9

10 o o o Complicações Readmissões Cesarianas Recursos humanos o o o Médicos Enfermeiros Total de efetivos Segurança do doente o da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Saúde Mental o o o o Altas de internamento Tipo de admissão Número de internamentos por doente Gestão dos tempos de internamento 10

11 Resultados Por dimensão 11

12 Resultados CONTEXTO A população residente em Portugal Continental diminuiu em cerca de 1,6% entre 2008 e 2014, fruto, essencialmente, da evolução negativa do saldo natural (PORDATA, 2014; INE, 2014). De acordo com os últimos dados disponíveis, em 2008 as taxas brutas de mortalidade e de natalidade equivaliam-se, na casa dos 9,9, e a partir daí a primeira foi subindo (em 2014 era de 10,1 ) e a segunda foi baixando (7.9 em 2014). Ou seja, muito simplesmente, vão falecendo mais pessoas do que aquelas que vão nascendo. Em concorrência com este cenário natural, a balança migratória foi-se tornando também fortemente negativa, com muito mais saídas do que entradas. Com base neste cenário, de acordo com os últimos dados disponíveis, estima-se que em 2014 emigraram cerca de 110 mil pessoas (valor idêntico a 2013), face a 95 mil em 2012 e 80 mil em 2008 (OEm, 2014; Pires, et al., 2014; OEm, 2015). O saldo migratório, favorável em 2008 com mais 10 mil imigrantes, tornou-se negativo a partir de 2011 (- 20 mil), com valores a rondar os 40 mil em 2012 e 2013 e 30 mil em Cumulativamente, este cenário é significativamente agravado pelo envelhecimento progressivo da população, onde o peso dos mais de 65 anos aumentou de 18%, em 2008, para 20%, em 2014, do total da população (Gráfico 1). Verifica-se, ainda, que em igual período, o índice de envelhecimento passou de 116,4 para 138,9, o que significa que hoje, por cada 100 jovens até aos 15 anos temos cerca de 140 adultos com mais de 65 anos. Os dois cenários descritos menos residentes e mais idosos têm uma repercussão evidente na procura de cuidados de saúde, pois induz, em princípio, uma procura mais complexa, mais grave e mais frequente, por parte dos mais velhos, e uma diminuição 12

13 População residente em Portugal Continental Peso relativo dos idosos na população total na área materno-infantil, num contexto de menos habitantes. O envelhecimento provoca, ainda, o aumento significativo das doenças crónicas, o que deverá implicar alterações sensíveis nos modelos de resposta. Gráfico 1: Evolução da população e o envelhecimento em Portugal Continental 14,00 20,0% 18,0% 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 10,05 10,06 10,06 10,03 9,98 9,92 9, anos/TOTAL 75anos/TOTAL Total (milhões) 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Fonte: Elaboração própria com base nos dados do INE (2014), PORDATA (2014) e OEm (2015) 13

14 ATIVIDADE Evolução do número de camas Na Tabela 1 está identificada a lotação praticada em cada cluster de hospitais nos três anos em análise. Observa-se, então, que o número de camas em hospitais de agudos passou de , em 2008, para , em 2014, correspondendo a uma diminuição de cerca de 7,1%. Esta diminuição não representa, a priori, uma redução na oferta de cuidados hospitalares, pois a diminuição no número de habitantes, a substituição de internamentos por procedimentos ambulatórios e a redução dos dias de internamento por episódio, podem concorrer para uma disponibilidade acrescida de camas face à procura expressa. Questões essas que iremos analisar no decorrer do presente estudo. Tabela 1: Evolução do número de camas (lotação praticada) 2008 Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP

15 Importará, todavia, verificar que a evolução no número de camas hospitalares não teve um comportamento uniforme em todos os clusters de hospitais analisados entre 2008 para Considerando o número médio de camas por hospital, a redução mais expressiva verificou-se nos hospitais do Grupo E os hospitais ditos universitários na ordem dos 16% e, em contrapartida, nos hospitais dos Grupo D registaram-se aumentos, ainda que ténues, na ordem dos 0,9%. Haverá, seguramente, várias razões explicativas para estes fenómenos, sendo porventura as mais relevantes as seguintes: a) As fusões hospitalares verificadas entre esses dois períodos no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., Centro Hospitalar de São João, E.P.E., Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E. e Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.; b) A diminuição da área de influência do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E.; c) A reestruturação de hospitais do Grupo D (como por exemplo do Hospital de Braga), com mais camas ou camas novas. Outra componente essencial de apreciação prende-se com o desenvolvimento do setor dos cuidados continuados integrados, que, face ao cenário do envelhecimento e da cronicidade, se torna relevante como modelo de substituição de camas para doentes agudos (em diminuição) por camas para doentes crónicos (cada vez mais necessárias e mais eficientes). Iniciado em Junho de 2006, o processo de criação da Rede Nacional Continuados Integrados (RNCCI), e sua articulação com os hospitais, permitiu a abertura de camas em 2008 e um crescimento de cerca de 250% até 2014, ano em que se atingiu um volume superior a camas (Gráfico 2). 15

16 Gráfico 2: Evolução do número de camas da RNCCI Ano 2008 Ano 2009 Ano 2010 Ano 2011 Ano 2012 Ano 2013 Ano 2014 Fonte: Elaboração própria com base nos dados dos relatórios de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI (UMCCI, 2009; UMCCI, 2010; UMCCI, 2011; UMCCI, 2012; UMCCI, 2013; UMCCI, 2014) Assim, o efeito combinado da diminuição de camas dos hospitais de agudos e o aumento das camas da RNCCI contribuiu para um processo de substituição de camas de agudos por camas de cuidados continuados, na razão de 1 para 2,72 em 2014, o que, face às razões demográficas aduzidas, se justifica plenamente. Em termos gerais, saliente-se que o número de camas por mil habitantes subiu no conjunto dos dois setores ( agudos e continuados ), passando de 2,51 para 2,82 camas/1.000 hab., entre 2008 e 2014 (Gráfico 3). Para este resultado contribuiu exclusivamente o aumento em camas de cuidados continuados (de 0,29 para 0,72 camas/1.000 hab.), pois as camas de agudos diminuíram ligeiramente (de 2,22 para 2,10 camas/1.000 hab.). 16

17 Gráfico 3: Total de Camas (Agudos + RNCCI) / hab. 2,51 2,58 2,61 2,72 2,73 2,77 2,82 2,22 2,19 2,15 2,16 2,14 2,11 2,10 0,29 0,39 0,46 0,56 0,59 0,67 0, Camas Agudos/1.000 Hab Camas RNCCI/1.000 Hab Total de Camas (Agudos + RNCCI) / hab. Fonte: Elaboração própria com base nos dados disponibilizados pela ACSS, DPS, SICA (2015) e dos relatórios de monitorização do desenvolvimento e da atividade da RNCCI 17

18 Caracterização da atividade de internamento: número de alta, idade dos doentes e tipo de atividade Face ao apresentado na Tabela 2,verifica-se uma diminuição do número de altas de internamento em cerca de 8,6%, entre 2008 e 2013, e uma ligeira retoma em 2014 (+0,2%). Esta diminuição do internamento teve maior impacto nos clusters hospitalares mais diferenciados, com a exceção dos IPO, onde praticamente se mantém o volume de doentes (regista-se apenas uma diferença na ordem dos 0,2%). Na realidade, entre 2008 e 2014, as maiores taxas de redução da procura (na casa dos 12%) registaramse nos hospitais Centrais (Grupo E), nos hospitais inseridos em ULS e nos hospitais de natureza regional de média/grande dimensão (Grupo D). No caso das ULS podemos, em tese, considerar esta evolução muito positiva, pois representará em parte as virtudes de modelos integrados de abordagem da doença. Tabela 2: Número de altas de internamento 2008 Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP

19 Gráfico 4: Número total de altas de internamento por Grupos Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo IPO Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014 No mesmo sentido, verificou-se, igualmente, uma diminuição face à população residente, tomando em consideração o índice de frequência hospitalar, ou seja o número de doentes saídos por habitantes (passando de 92,7 em 2008 para 85,9 em 2013 e para 86,3 em 2014, aqui um ligeiro aumento). Estes dados, já ajustados à população, não correspondem ao que seria expectável face ao envelhecimento e à maior gravidade e complexidade inerentes ao tratamento de pessoas mais idosas (a idade média dos doentes sobe globalmente cerca de 4 anos, sendo esta realidade uniforme em todos os clusters). Dois dos fatores que poderão explicar este fenómeno prendem-se com o eventual desvio da procura, com menor complexidade relativa, para o setor privado, assim como o aumento de necessidades não expressas por razões económicas e sociais 4 (INE, 2015). As camas de cuidados continuados terão muito mais impacto nos tempos de internamento por episódio e serão relativamente neutras quando abordamos a frequência hospitalar. Haverá, todavia, alguns reinternamentos que poderão ter sido 4 cf. Relatório sobre a Saúde publicado pelo INE em 7 de Abril de 2015 a propósito do Dia Mundial da Saúde. 19

20 evitados pela eficácia dos cuidados continuados de reabilitação ou mesmo de natureza prolongada. Com base nos resultados da Tabela 3, podemos concluir que a atividade de internamento contempla cada vez mais doentes de medicina interna e especialidades médicas, com valores percentuais médios que evoluem de cerca de 64% em 2008, para 66% em Este cenário parece corresponder, assim, ao envelhecimento progressivo da população e ao aumento das doenças crónicas, que são fatores explicativos para o aumento de patologia médica, designadamente nas doenças cardiorrespiratórias. Não podemos, todavia, negligenciar que o peso crescente da cirurgia ambulatória em todos os hospitais tem um impacto direto na diminuição de internamentos nesta área, que adiante será objeto de análise mais detalhada. No que respeita à atividade cirúrgica em internamento, o peso desta é claramente superior nos hospitais centrais (Grupo E) e nos IPO, com percentagens de 41,9% e 46%, respetivamente (2014). Estes valores são em média cerca de 10 p.p. superiores aos verificados nos outros hospitais da rede pública, possivelmente justificado pela maior complexidade dos casos tratados por este tipo de instituições. A explicação para esta realidade estará, com certeza, relacionada com a hierarquia existente na Rede Hospitalar e a maior diferenciação cirúrgica, muitas vezes exclusiva, existente nos hospitais centrais. Quanto aos IPO, sabemos que a abordagem cirúrgica é muitas vezes mandatória num volume cada vez maior de patologia oncológica e que um número crescente de tratamentos farmacológicos são transferidos para ambulatório. 20

21 Tabela 3: Percentagem de atividade médica Atividade Médica Atividade Médica Atividade Médica 2008 Mín. 60,3% 52,5% 57,0% 53,5% 61,9% 50,2% 50,2% Máx. 74,3% 75,7% 71,1% 63,4% 68,9% 57,3% 75,7% Méd. 65,0% 67,0% 64,4% 58,8% 65,6% 54,9% 63,9% ±DP. 4,8% 6,3% 5,0% 3,8% 2,5% 4,1% 5,8% 2013 Mín. 62,2% 57,0% 54,8% 50,5% 57,2% 46,6% 46,6% Máx. 74,3% 76,0% 73,1% 64,9% 72,6% 56,9% 76,0% Méd. 66,9% 68,8% 64,3% 57,5% 66,8% 52,0% 64,6% ±DP. 4,9% 4,7% 6,3% 4,9% 4,9% 5,2% 7,0% 2014 Mín. 60,8% 59,3% 56,6% 51,0% 62,8% 50,3% 50,3% Máx. 77,3% 76,5% 73,7% 64,0% 73,8% 58,6% 77,3% Méd. 68,2% 69,5% 65,1% 58,1% 68,9% 54,0% 65,7% ±DP. 6,3% 4,8% 6,4% 4,8% 4,2% 4,2% 7,0% 21

22 Caracterização da atividade de internamento: doentes saídos por cama e taxa de ocupação A redução de camas de agudos registada nos anos em análise (-7,1%), ainda que contrabalançada pela diminuição do número de doentes saídos (-8,4%), fez com que a taxa de ocupação tivesse subido cerca de 2 p. p. em 2014, face a 2008 e a 2013 (anos em que apresentavam o mesmo valor). Em 2014, fruto do ligeiro aumento no número de Doentes Saídos, a taxa de ocupação acompanhou esta subida na mesma proporção (Gráfico 5). Gráfico 5: Número de doentes saídos por cama por Grupos 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo IPO Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014 Na comparação entre os três períodos em análise, conclui-se que as variações nas taxas de ocupação não são, todavia, uniformes nos diversos clusters hospitalares (Tabela 4). Nos Grupos B e IPO, após um aumento das taxas de ocupação entre 2008 e 2013, regista-se, em 2014, uma descida significativa (-3,5 p.p. e -5,1 p.p., respetivamente). 22

23 Nos grupos C e E regista-se uma subida constante nos três anos do estudo e, nos Grupos D e ULS, após uma expressiva descida em 2013, assiste-se a uma retoma das taxas de ocupação em No mesmo sentido, verificam-se diferenças nas taxas de ocupação das camas dentro dos hospitais de cada cluster. Alguns exemplos mais elucidativos: a) Um hospital central (Grupo E) apresenta uma taxa de ocupação em 2008 de apenas 66%, sendo o máximo de 86%. Em 2014, o mínimo e o máximo foram, respetivamente, de 77 e 89%; b) Uma ULS apresenta uma taxa de ocupação de apenas 47,6% em 2013, face aos 93,6% apresentados por outra do mesmo Grupo. Em 2014 encontramos uma ULS com cerca de 104% de ocupação média anual; c) Finalmente, quer em 2008, quer em 2013, quer em 2014, os resultados mostram hospitais com taxas de ocupação superiores a 95%, alguns deles com taxas superiores a 100% no ano de Não obstante, os cenários anteriormente referidos poderão ter a ver com o ajustamento verificado em vários hospitais entre 2008 e 2014, face aos processos de fusão empreendidos. 23

24 Tabela 4: Taxa de ocupação 2008 Mín. 71,6% 73,9% 81,4% 66,0% 66,8% 69,0% 66,0% Máx. 95,1% 94,0% 100,8% 86,0% 92,5% 79,0% 100,8% Méd. 81,0% 83,8% 86,0% 80,5% 82,5% 75,1% 82,4% ±DP. 8,0% 7,2% 6,6% 7,5% 9,5% 5,4% 7,7% 2013 Mín. 75,2% 72,0% 67,9% 69,8% 47,6% 69,5% 47,6% Máx. 98,3% 95,3% 92,5% 89,0% 93,6% 84,1% 98,3% Méd. 86,4% 85,5% 83,3% 82,3% 75,5% 79,1% 82,4% ±DP. 9,8% 7,1% 9,0% 6,9% 13,8% 8,3% 9,7% 2014 Mín. 75,2% 73,8% 73,2% 77,2% 67,1% 67,9% 67,1% Máx. 88,5% 103,8% 93,0% 89,4% 103,8% 80,9% 103,8% Méd. 82,9% 87,7% 86,4% 83,9% 83,6% 73,9% 84,5% ±DP. 5,2% 7,9% 6,4% 4,9% 11,4% 6,6% 8,1% Como corolário desta evolução, o número de doentes saídos por cama um excelente indicador de eficiência organizacional baixou em 1 doente (de 42,8 para 41,8) entre 2008 e 2013, e um pouco mais em 2014 (41,2 doentes/cama) (Gráfico 5). A tese habitualmente glosada de que existe falta de camas nos hospitais do SNS não parece, assim, confirmar-se, pese embora as médias por cluster permitam detetar picos de ocupação ou variações entre hospitais. Este estudo parece confirmar, assim, a pressão existente em alguns hospitais dos diferentes clusters com variações entre 90% e 98% nas taxas de ocupação em 2013 e, nalguns casos, valores superiores a 100% (um hospital em 2008 e dois em 2014). Se é manifestamente ineficiente que um hospital apresente taxas de ocupação inferiores a 75%, é igualmente preocupante perceber que alguns hospitais apresentam taxas de ocupação próxima ou superior a 100%, o que significa largos períodos do ano com ocupações superiores à sua lotação. Em síntese, a pressão sobre as camas hospitalares varia muito ao longo do território nacional, revelando, eventualmente, necessidade de alguma melhor redistribuição. Pelo facto destas diferenças não se circunscreverem a determinados grupos de 24

25 hospitais, parece ser uma questão que exige uma análise muito mais fina, de âmbito distrital ou local, no sentido de tornar equitativa a sua distribuição ou então a área de influência de cada hospital, eventualmente no âmbito do processo de conclusão das redes de referenciação em curso. 25

26 Caracterização da atividade ambulatória: cirurgia de ambulatório A cirurgia ambulatória tem tido um desenvolvimento relevante nos hospitais do SNS ao longo da última década: mais cirurgias realizadas, aumento significativo do potencial de substituição e diminuição dos internamentos cirúrgicos ambulatorizáveis (Tabela 5). A promoção desta modalidade cirúrgica parece, assim, estar a dar bons resultados, contribuindo para a comodidade e segurança dos doentes e para a maior eficiência dos cuidados cirúrgicos. Os resultados da Tabela 5 mostram que, de 2008 para 2014, o número de cirurgias realizadas em ambulatório subiu cerca de 63%, sendo nos hospitais do Grupo D (hospitais de natureza regional de média/elevada complexidade) que esse aumento foi mais significativo, com um crescimento superior a 95%. Nos hospitais com mais diferenciação IPO e hospitais do Grupo E o crescimento da cirurgia ambulatória foi globalmente mais modesto com valores de 19% e 27,5%, respetivamente, o que se considera expectável. Já nos Grupos B, C e ULS, o aumento foi de 74, 80 e 65%, respetivamente. Tabela 5: Altas de cirurgia de ambulatório 2008 Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP

27 Tabela 6: Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (ICAA) 2008 ICAA 0,73 0,75 0,66 0,88 0,75 0,99 IC 95% ICAA [0,726 ; 0,737] [0,747 ; 0,757] [0,654 ; 0,662] [0,875 ; 0,886] [0,748 ; 0,757] [0,981 ; 0,993] 2013 ICAA 0,98 1,03 1,01 1,01 0,99 1,10 IC 95% ICAA [0,970 ; 0,981] [1,021 ; 1,035] [1,002 ; 1,014] [1,006 ; 1,017] [0,984 ; 0,996] [1,098 ; 1,111] 2014 ICAA 1,02 1,06 1,05 1,03 1,03 1,09 IC 95% ICAA [1,009 ; 1,021] [1,056 ; 1,068] [1,041 ; 1,053] [1,024 ; 1,035] [1,029 ; 1,041] [1,085 ; 1,099] Dif: ,4% 36,7% 53,3% 14,9% 31,6% 11,9% IC 95% ICAA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Dif: ,1% 3,3% 3,8% 1,7% 4,6% -1,2% IC 95% ICAA Signif. Signif. Signif. Signif. Signif. Não signif. Como razões explicativas para esta realidade poderemos enunciar as seguintes: a) Os Hospitais mais diferenciados já tinham em 2008 valores elevados de produção cirúrgica em ambulatório (os IPO com um ICAA 5 de 0,99 e os Centrais com 0,88), ou seja, tinham em 2014 menor margem de progressão; b) Os hospitais do Grupo D eram os que apresentavam maior margem de progressão em 2008 com um ICAA de apenas 0,66. Ou seja, em cada 100 cirurgias passiveis de ser realizadas em ambulatório, 34 eram ainda realizadas de modo convencional (em internamento). Os ganhos obtidos em 2014 são, nesta matéria, significativos, pois estes hospitais ultrapassaram até o benchmark, apresentando um ICAA de 1,05. Do mesmo modo, os Hospitais do Grupo C apresentam uma excelente evolução, com um ICAA de 1,06 em 2014, o mais elevado de todos os grupos. Importará, finalmente, referir sobre esta matéria, que o ICAA subiu de forma consistente em todos os grupos de hospitais, estando, em todos, acima dos valores 5 Índice de Cirurgia de Ambulatório Ajustado (para mais informações cf. anexo 2) 27

28 máximos, face ao padrão nacional. Esta informação, em que ajustamos as cirurgias realizadas em ambulatório ao potencial que cada hospital apresenta, de acordo com o estado da arte, com as características dos doentes e com o que os melhores hospitais já realizam em ambulatório, dá uma noção muito mais fidedigna e justa sobre a matéria. Já os valores percentuais brutos de cirurgia de ambulatório, ao não discriminar a complexidade cirúrgica de cada serviço, não podem ser comparados e os dados apresentados podem ser enganadores sobre o potencial cirúrgico de cada hospital ou serviço. É nossa opinião, face aos bons resultados já obtidos, que se deveria ensaiar a passagem da cirurgia ambulatória para o conceito mais exigente (sem pernoita). Isso corresponderia melhor ao conceito de Cirurgia Ambulatória e teria ganhos de eficiência mais significativos. 28

29 Caracterização da atividade ambulatória: consultas A Tabela 7 mostra a evolução do número total de consultas, divididas por primeiras e subsequentes, assim como o rácio entre as primeiras e o total de consultas. No que diz respeito ao número total de consultas, registou-se um aumento progressivo no período analisado, situando-se em cerca de 18% entre e de 1,7% entre 2013 e Ou seja, em termos globais, o volume de consultas externas realizadas nos hospitais do SNS aumentou cerca de 20% entre 2008 e 2014, passando de 9,6 milhões para 11,5 milhões, o que representou um crescimento médio anual próximo dos 3,3%. O acesso a novos doentes, medido pelo número de primeiras consultas, aumentou mais de 26% entre 2008 e 2014 (25% no período , e 1% no último ano). Em termos relativos, as primeiras consultas representavam, em 2008, 27,2% do total de consultas, tendo este valor aumentado para 28,8% em 2013 e estabilizado em Em síntese, apesar do aumento significativo das primeiras consultas no período considerado (2,6 milhões em 2008 para 3,3 milhões em 2014), o seu peso no total de consultas evoluiu muito discretamente. Na análise do comportamento dos diferentes clusters de hospitais considerados no estudo, verificamos que, apesar de ser geral o crescimento do número total de consultas externas, este apresenta ritmos bem diferentes em cada cluster (Gráfico 6): Os Grupos D e C são os que apresentam um crescimento mais elevado (cerca de 47% e 32%, respetivamente); Os Grupos ULS, IPO e B apresentam um crescimento bem mais moderado (16,4%, 18,7% e 10,2%, respetivamente); 29

30 Finalmente, os Hospitais Centrais (Grupo E) apresentam um crescimento muito discreto, inferior a 6% para a série temporal em apreço, ou seja, uma média anual inferior a 1%. Gráfico 6: Total de Consultas por Grupos Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo IPO Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014 No que diz respeito ao peso das primeiras consultas no total de consultas (Gráfico 7), os Hospitais Centrais (Grupo E) apresentam uma ligeira diminuição (de 25% em 2008 para 24% em 2014), contrariando o desígnio estratégico que vem sendo aposta de sucessivos governos nas últimas décadas. Nos restantes Grupos, há uma clara tendência para o aumento percentual das primeiras consultas, com destaque para os Grupos de menor complexidade e dimensão (B,C e ULS) aonde aquelas representam já cerca de 33% do total de consultas. Pelo contrário, no Grupo IPO, e por razões relacionadas com as patologias em causa, o peso das primeiras consultas, embora tivesse subido significativamente entre 2008 e 2014 (de 20% para 24%), apresenta os valores mais baixos no conjunto de todos os hospitais. 30

31 Gráfico 7: Rácio (primeiras consultas / totais) por Grupos 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo IPO Ano 2008 Ano 2013 Ano

32 Tabela 7: Número de Consultas 2008 Total de Consultas Primeiras Mín Máx Méd ±DP Subsequentes Mín Máx Méd ±DP Rácio (primeiras / totais) Mín. 26,5% 24,3% 25,8% 21,2% 26,8% 14,7% 14,7% Máx. 38,0% 37,8% 32,3% 27,9% 39,7% 23,9% 39,7% Méd. 30,6% 30,4% 28,5% 25,1% 30,1% 19,9% 27,3% ±DP. 3,8% 3,9% 2,4% 2,6% 4,2% 4,6% 4,9% 2013 Total de Consultas Primeiras Mín Máx Méd ±DP Subsequentes Mín Máx Méd ±DP Rácio (primeiras / totais) Mín. 29,1% 24,1% 29,1% 23,1% 27,0% 17,4% 17,4% Máx. 39,5% 38,3% 32,3% 26,6% 36,1% 29,9% 39,5% Méd. 32,6% 32,5% 30,8% 25,0% 31,7% 23,0% 28,8% ±DP. 4,5% 5,0% 1,1% 1,5% 3,5% 7,1% 5,0% 2014 Total de Consultas Primeiras Mín Máx Méd ±DP Subsequentes Mín Máx Méd ±DP Rácio (primeiras / totais) Mín. 28,9% 24,8% 26,8% 22,6% 27,3% 17,7% 17,7% Máx. 37,5% 41,4% 32,5% 26,1% 36,0% 31,6% 41,4% Méd. 33,0% 32,5% 30,1% 24,3% 32,5% 24,1% 28,6% ±DP. 3,2% 5,3% 1,9% 1,3% 3,5% 7,7% 5,2% 32

33 Caracterização da atividade ambulatória: atendimentos em urgência Nos atendimentos observados em serviços de urgência hospitalar, registou-se um ligeiro abrandamento entre em cerca de 1,3%, seguido de um aumento, ainda que inferior, no último ano (cerca de 1%) (Tabela 8). Assim, em termos gerais, entre a procura de urgências hospitalares no SNS baixou apenas 0,3%. Em 2014, por exemplo, os valores em causa representam cerca de 17 mil observações diárias de urgência na rede dos hospitais do SNS, o equivalente a 53% do total das consultas externas realizadas e quase o dobro das primeiras consultas registadas no ano. Tendo em conta que Portugal apresenta o dobro das urgências de países como o Reino Unido (National Audit Office, 2013), estes são números manifestamente exagerados e bem reveladores da magnitude do problema das urgências: Procura excessiva; Forte percentagem de inadequação (entre 40 a 60%); Influência decisiva nas admissões para internamento (cerca de 60% dos doentes), com os serviços de medicina a atingirem valores próximos dos 100%. Esta situação, que ao longo de décadas não mostra sinais de abrandamento, apesar dos esforços empreendidos por diversos governos para o seu controlo, radica em questões sistémicas inerentes ao modelo de prestação de cuidados, em que as componentes de prevenção primária e secundária, a medicina familiar e as especialidades hospitalares têm que, conjuntamente, assumir novos compromissos para o futuro (Campos, 2014). 33

34 Tabela 8: Atendimentos de Urgência 2008 Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP Total Mín Máx Méd ±DP Na análise das urgências por Grupos de hospitais, verificamos que o seu comportamento varia radicalmente (Gráfico 8): Os Grupos B e E viram os seus atendimentos de urgência baixar significativamente de 2008 para 2014 (cerca de 14 e 20%, respetivamente); Em sentido inverso, os hospitais do Grupo D e ULS viram a frequência dos seus serviços de urgência aumentar significativamente (cerca de 22% e 16%, respetivamente); 34

35 Gráfico 8: Total de atendimento de urgências por Grupos Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Ano 2008 Ano 2013 Ano 2014 Finalmente, se relacionarmos as observações registadas nos serviços de urgência com o movimento das consultas externas (procura diferida e referenciada, em principio, pelos médicos de família) retiramos ilações particularmente relevantes (Gráfico 9): Em termos globais, os hospitais do Grupo B realizaram em 2014 tantas consultas como urgências, seguindo-se os Grupos ULS, C e D. No que diz respeito aos hospitais do Grupo E, são os que apresentam o melhor rácio entre ambas as linhas de atividade, onde o número total de consultas supera largamente o número de urgências; Apesar de tudo, a evolução entre 2008 e 2014 apresenta, ainda que de forma ténue, tendências positivas, com a diminuição generalizada do peso das urgências face às consultas (primeiras e subsequentes), sendo de assinalar a exceção verificada nas ULS, em que praticamente nada se alterou ao longo destes últimos 7 anos; 35

36 No que diz respeito à relação entre o número de urgências face às primeiras consultas, verifica-se que as observações de urgência (ou seja, a procura direta ) foram, em 2014, praticamente o dobro das referenciações para primeiras consultas efetivamente realizadas; Essa situação é particularmente agravada nos hospitais mais pequenos (Grupo B) em que as urgências são o triplo das primeiras consultas, logo seguidos pelas ULS (+2,5 vezes); Finalmente, ainda que realizem 30% mais de urgências do que primeiras consultas, os Hospitais Centrais (Grupo E) são os que apresentam uma expressão, relativamente menos significativa, entre o número de atendimentos de urgência e o número de primeiras consultas. Gráfico 9: Peso das urgências no número de consultas (total e nas primeiras) Total de Urgências / Total de Consultas Total de Urgências / Primeiras Consultas 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Grupo B Grupo C Grupo D Grupo E Grupo ULS Ano 2008 Ano 2013 Ano

37 PROCESSOS Tipo de admissão A Tabela 9 identifica a forma de admissão nos hospitais no período em análise. É comummente aceite por todos que as admissões programadas devem, sempre que possível, ser a modalidade privilegiada para a admissão em regime de internamento. Ilustram o correto acompanhamento prévio dos doentes, permitem formas de organização do serviço mais custo-efetivas e tornam a atividade hospitalar mais previsível e melhor planeada. Não é esta, infelizmente, a realidade portuguesa (Campos, 2014). Os hospitais apresentam sistematicamente um número muito elevado de admissões pela urgência, não se registando praticamente admissões programadas em medicina interna e especialidades médicas (exceção feita aos IPO, dado o tipo de doentes que acolhem e à ausência de uma urgência de primeiro contacto). De facto, entre 2008 e 2013 o cenário não sofreu alterações significativas, registandose uma ligeiríssima baixa de 0,2% nas admissões/internamentos pela urgência. No entanto, em 2014, a percentagem de admissões pela urgência sobe para 68,3% (+ 0,6 p.p.), contrariando o percurso anterior. Ainda assim, verifica-se que as admissões pela urgência são relativamente mais baixas nos hospitais centrais (cerca de 60%) facto explicado em parte pelo maior peso dos doentes cirúrgicos em que as admissões programadas têm significativa expressão. Tendo em conta os princípios de integração de cuidados subjacente à sua filosofia de atuação, e contrariamente ao que seria de esperar, os valores mais elevados de 37

38 admissões urgentes surgem nas ULS, com uma taxa média superior a 77% em 2014, tendo inclusive piorado face a 2008 (74%) e a 2013 (75%). Tabela 9: Caracterização do tipo de admissão: Admissões Urgentes 2008 Mín. 68,7% 60,2% 64,6% 53,3% 64,8% 0,0% 0,0% Máx. 81,6% 85,3% 81,3% 68,5% 78,2% 26,8% 85,3% Méd. 74,4% 74,3% 73,2% 61,1% 74,0% 15,3% 67,9% ±DP. 5,2% 6,1% 6,2% 5,2% 4,4% 13,8% 16,6% 2013 Mín. 69,1% 65,1% 57,6% 56,6% 66,5% 0,0% 0,0% Máx. 82,0% 83,3% 82,8% 63,1% 79,4% 28,1% 83,3% Méd. 74,1% 73,5% 72,2% 60,0% 75,2% 15,0% 67,7% ±DP. 5,6% 5,8% 8,8% 2,5% 4,5% 14,1% 16,6% 2014 Mín. 67,8% 61,3% 56,1% 55,4% 67,4% 0,0% 0,0% Máx. 83,8% 84,7% 83,6% 64,9% 83,0% 28,1% 84,7% Méd. 76,6% 74,0% 72,8% 60,5% 77,2% 9,4% 68,3% ±DP. 6,6% 7,4% 9,1% 3,4% 5,0% 16,2% 18,6% 38

39 Peso Médio ( índice de casemix ) O Peso Médio 6 - aproximação ao conceito de índice de casemix subiu, em termos globais, de 0,95 para 1,09 de 2008 para 2014 (Tabela 10). Isto significa que os doentes, embora em menor número, apresentam uma complexidade superior, isto é, sofrem de patologias a exigir uma intervenção tecnologicamente mais intensa e sofisticada. Para este facto poderão concorrer, entre outros, os seguintes fatores: a) O envelhecimento da população e dos doentes (que neste estudo se comprova); b) A passagem para modalidades ambulatórias de patologias menos complexas, como é o caso da cirurgia de ambulatório, poderá incrementar o índice de casemix dos doentes internados; c) O presumível efeito-desnatação do setor privado, cativando doentes menos complexos e menos graves, e com resultados clínicos mais previsíveis; d) O agravamento de doenças crónicas, não acompanhadas devidamente na comunidade, com comorbilidades associadas, pode influenciar a procura de urgência e a necessidade de internamento em situações clinicas mais complexas (Caminal, et al., 2001; IASIST, 2013); e) Mais qualidade nos registos médicos, em exaustividade e rigor, pode determinar maior complexidade da casuística; f) Utilização de métodos diagnósticos e terapêuticos mais sofisticados e de forma mais intensiva. Verifica-se, ainda, que a complexidade dos doentes vai aumentando à medida que avançamos dos grupos de hospitais mais pequenos para os hospitais centrais, 6 Para mais informações, Cf. anexo 2. 39

40 situando-se os IPO mais próximos dos hospitais centrais e as ULS claramente abaixo dos hospitais do Grupo D. É nos Hospitais do Grupo C que registamos, em 2014, maior homogeneidade no ICM (Índice de Casemix) e é nos IPO que encontramos a maior variabilidade, embora inferior à registada em Finalmente, é nos Hospitais do Grupo E (Centrais) que encontramos um maior incremento da complexidade média e, pelo contrário, os IPO vêm a sua complexidade baixar em Tabela 10: Peso Médio (índice de case-mix) das altas de internamento 2008 Mín. 0,56 0,75 0,83 1,13 0,80 0,94 0,56 Máx. 0,94 0,92 1,09 1,45 1,17 1,60 1,60 Méd. 0,75 0,83 0,93 1,30 0,92 1,26 0,95 ±DP. 0,13 0,05 0,08 0,12 0,12 0,33 0, Mín. 0,67 0,90 1,00 1,30 0,89 1,04 0,67 Máx. 0,99 1,06 1,31 1,58 1,13 1,59 1,59 Méd. 0,84 0,94 1,12 1,46 0,99 1,38 1,07 ±DP. 0,12 0,05 0,10 0,12 0,08 0,30 0, Mín. 0,69 0,90 1,04 1,33 0,89 1,05 0,69 Máx. 0,95 1,09 1,34 1,59 1,25 1,49 1,59 Méd. 0,84 0,97 1,15 1,48 1,01 1,29 1,09 ±DP. 0,12 0,06 0,11 0,11 0,11 0,22 0,22 40

41 Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos O número de diagnósticos registados/codificados por alta é um bom indicador para se perceber o grau de exaustividade dos registos médicos. A IASIST utiliza esse indicador nos seus estudos de benchmarking hospitalar e vê geralmente confirmadas as avaliações que faz com base nesse indicador. Sendo os registos médicos a única fonte de dados para efeitos de classificação dos doentes e cálculo do índice de casemix, eles devem traduzir fielmente a situação clinica de cada episódio, pois isso permite comparar melhor os resultados dos hospitais e projetará no futuro uma melhor remuneração por doente saído. Os resultado da Tabela 11 mostram que o número de diagnósticos registados/codificados por alta passou de 3,3, em 2008, para 5,1, em 2013 e 5,4 em 2014, o que se traduz num aumento de mais de 1,7 milhões de diagnósticos identificados entre os anos extremos. Nesta contagem incluem-se, o diagnóstico principal e os diagnósticos adicionais, nomeadamente as complicações e as comorbilidades registadas/codificadas em cada processo clinico. São os IPO e os Hospitais do Grupo E (Centrais) que apresentam um maior número de diagnósticos registados/codificados por alta, o que corresponde à maior diferenciação destes hospitais. Verifica-se até que, em 2013 e 2014, são os IPO os que apresentam em média mais diagnósticos registados/codificados por alta (6,7), ultrapassando a posição dominante dos hospitais centrais em Isso significa também que foi nos IPO que se registou o maior aumento de diagnósticos registados/codificados por alta entre o mesmo período (quase mais 3 diagnósticos para um valor inicial de 3,9). Nos restantes clusters de hospitais, a média de diagnósticos registados/codificados é muito similar (entre os 5,1 e os 5,3 em 2014). É ainda curioso verificarmos que é 41

42 precisamente num hospital integrado numa ULS que se regista, em 2013 e 2014, o valor mais elevado de toda a Rede (8,3 e 8,5, respetivamente). Esta situação permitenos concluir duas coisas: a) Apesar da exaustividade dos registos potenciar a complexidade dos episódios, esta relação não é linear, pois dependerá do peso relativo e da relação entre os diagnósticos registados/codificados; b) Há ainda uma margem de progressão grande dentro da rede dos hospitais do SNS, já que a boa evolução globalmente apresentada não foi uniforme, registando-se um desvio-padrão maior, entre 2008 e 2014, em todos os clusters, à exceção dos Hospitais do Grupo E (Centrais), em que a qualidade doa registos é, já hoje, muito homogénea. Tabela 11: Exaustividade no preenchimento dos processos clínicos: Número de diagnósticos registados/codificados por alta 2008 Mín. 2,7 2,5 2,6 3,5 2,4 3,5 2,4 Máx. 3,5 3,8 3,9 6,8 4,6 4,3 6,8 Méd. 3,1 3,0 3,1 4,4 3,1 3,9 3,3 ±DP. 0,3 0,4 0,5 1,2 0,7 0,4 0, Mín. 3,3 3,4 4,2 4,7 3,6 5,7 3,3 Máx. 5,5 6,7 6,2 8,1 8,2 7,6 8,2 Méd. 4,7 4,7 4,9 5,8 4,9 6,7 5,1 ±DP. 0,8 1,0 0,6 1,2 1,5 0,9 1, Mín. 3,3 3,6 4,4 5,1 3,4 6,2 3,3 Máx. 6,8 7,4 6,8 7,7 8,5 7,8 8,5 Méd. 5,1 5,2 5,3 6,0 5,3 6,7 5,4 ±DP. 1,2 1,2 0,7 0,9 1,7 0,9 1,2 42

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