RESUMO DE REFERÊNCIAS PARA DIRETRIZES DOS PADRÕES DE PRÁTICAS PREFERENCIAIS (Reviewed by Luiz Lima, MD Traduzido por Elite Tradução em 2016)

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1 RESUMO DE REFERÊNCIAS PARA DIRETRIZES DOS PADRÕES DE PRÁTICAS PREFERENCIAIS (Reviewed by Luiz Lima, MD Traduzido por Elite Tradução em 2016) Índice Analítico Resumo de Referências para Diretrizes dos Padrões de Práticas Preferenciais Introdução... 1 Glaucoma Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação Inicial)... 3 Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação de Seguimento)... 4 Suspeita de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação Inicial e de Seguimento)... 5 Fechamento Angular Primário (Avaliação Inicial e Tratamento)... 6 Retina Degeneração Macular Relacionada à Idade - DMRI (Avaliação Inicial e de Seguimento)... 7 Degeneração Macular Relacionada à Idade (Recomendações de Conduta)... 8 Retinopatia Diabética (Avaliação Inicial e de Seguimento)... 9 Retinopatia Diabética (Recomendações de Conduta) Membrana Idiopática Epirretiniana e Tração Vítreomacular Orifício Macular Idiopático (Avaliação Inicial e Tratamento) Desprendimento do Vítreo Posterior, Rotura Retiniana e Degeneração Lattice (Avaliação Inicial e de Seguimento) Oclusões da Artéria Retiniana e Oftálmica (Avaliação Inicial e Tratamento) Oclusões da Veia da Retina (Avaliação Inicial e Tratamento) Catarata/ Segmento Anterior Catarata (Avaliação Inicial e de Seguimento) Córnea/ Doenças Externas Ceratite Bacteriana (Avaliação Inicial) Ceratite Bacteriana (Recomendações de Conduta) Blefarite (Avaliação Inicial e de Seguimento) Conjuntivite (Avaliação Inicial) Conjuntivite (Recomendações de Conduta) Ectasia Corneana (Avaliação Inicial e de Seguimento) Edema e Opacificação da Córnea (Avaliação Inicial) Edema e Opacificação da Córnea (Recomendações de Conduta) Síndrome do Olho Seco (Avaliação Inicial) Síndrome do Olho Seco (Recomendações de Conduta) Oftalmologia Pediátrica/ Estrabismo Ambliopia (Avaliação Inicial e de Seguimento) Esotropia (Avaliação Inicial e de Seguimento) Exotropia (Avaliação Inicial e de Seguimento) Abordagem/ Intervenção Refrativa Cirurgia Ceratorrefrativa (Avaliação Inicial e de Seguimento) Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May 2017

2 RESUMO DE REFERÊNCIAS PARA DIRETRIZES DOS PADRÕES DE PRÁTICAS PREFERENCIAIS Introdução Estes são os pontos de referência para as diretrizes dos Padrões de Práticas Preferenciais (PPP) da Academia. A série de diretrizes dos Padrões de Práticas Preferenciais foi escrita baseando-se em três princípios. Cada Padrão de Prática Preferencial deve ser clinicamente relevante e suficientemente específico para fornecer informações úteis aos profissionais. Cada recomendação feita deve ser acompanhada de uma graduação explícita demonstrando sua importância no processo assistencial. Cada recomendação feita também deve ser acompanhada de uma graduação explícita mostrando o nível da evidência que sustenta a recomendação e correspondendo à melhor evidência disponível. Os Padrões de Práticas Preferenciais proporcionam um guia para um padrão da prática e não especificamente para o atendimento de um determinado indivíduo. Embora estes padrões geralmente devam atender às necessidades da maioria dos pacientes, eles possivelmente não suprem da melhor forma as necessidades de todos os pacientes. A adesão a estes Padrões de Práticas Preferenciais não garante o êxito em todas as situações. Estes padrões de prática não devem ser considerados inclusivos de todos os métodos assistenciais adequados ou exclusivos de outros métodos assistenciais razoavelmente voltados para a obtenção dos melhores resultados. Pode ser necessário abordar necessidades distintas dos pacientes de maneiras distintas. O médico deve fazer o julgamento final sobre o responsável pelo cuidado de um determinado paciente, baseando-se em todas as circunstâncias apresentadas por esse paciente. A Academia Americana de Oftalmologia (AAO) está à disposição para auxiliar seus membros na resolução de dilemas éticos que possam surgir durante a prática oftalmológica. As diretrizes dos Padrões de Práticas Preferenciais não são padrões médicos para serem seguidos em todas as situações específicas. A Academia se isenta de qualquer responsabilidade por qualquer dano resultante de negligência, ou de quaisquer reclamações que possam surgir da utilização de quaisquer recomendações ou outras informações aqui contidas. Para cada doença principal, as recomendações para o processo de atendimento, incluindo a história, exame físico e exames complementares são sumarizados conjuntamente com as principais recomendações para conduta, seguimento e educação do paciente. Para cada PPP, é realizada uma detalhada pesquisa de artigos na língua inglesa no PubMed e na Biblioteca Cochrane. Os resultados são revisados por um painel de especialistas e são usados para o preparo das recomendações, as quais são dadas uma classificação que mostra a força da evidência quando existe evidência suficiente. Para classificar estudos individuais, é utilizado uma escala com base na Rede Escocesa Intercolegial de Diretrizes (Scottish Intercollegiate Guideline Network - SIGN). As definições e os níveis de evidência para avaliar estudos individuais são os seguintes: I ++: Alta qualidade de meta-análises, revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados (ECR), ou ECR com um risco muito baixo de viés. I +: Meta-análises bem conduzida, revisões sistemáticas de ECR, ou ECR com um baixo risco de viés. I-: Meta-análises, revisões sistemáticas de ECR, ou ECR com um alto risco de viés. II ++: Alta qualidade de revisões sistemáticas de estudos de caso-controle ou coorte; caso-controle ou estudos de coorte de alta qualidade com um baixo risco de confusão ou viés e uma alta probabilidade de que a relação seja causal. II +: Caso-controle ou estudos de coorte bem conduzidos com um baixo risco de confusão ou viés e uma probabilidade moderada de que a relação seja causal. II-: Caso-controle ou estudos de coorte com um alto risco de confusão ou viés e um risco significativo de que a relação não seja causal. III: Estudos não analíticos (por exemplo: relatos de casos e séries de casos). As recomendações para tratamento são formadas com base no grupo de evidências. O grupo de evidências de classificação da qualidade é definido pela Classificação da Análise de Recomendações, Desenvolvimento e Avaliação (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - GRADE), da seguinte forma: Qualidade boa (QB): É muito improvável que uma pesquisa mais avançada mude nossa confiabilidade sobre a estimativa do efeito. Qualidade moderada (QM): Uma pesquisa mais avançada é susceptível de ter um impacto importante com relação a nossa confiabilidade sobre a estimativa do efeito, podendo alterá-la. Qualidade insuficiente (QI): É muito provável que uma pesquisa mais avançada tenha um impacto importante com relação a nossa confiabilidade sobre a estimativa do efeito, existindo uma predisposição em alterá-la; qualquer estimativa sobre o efeito é muito incerta. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

3 RESUMO DE REFERÊNCIAS PARA DIRETRIZES DOS PADRÕES DE PRÁTICAS PREFERENCIAIS Introdução (continuada) As principais recomendações para tratamentos são definidas pela GRADE, da seguinte forma: Forte recomendação (: Usada quando os efeitos desejáveis de uma intervenção superam claramente os efeitos indesejáveis, ou quando claramente não superam. Recomendação discricionária (RD): Usada quando as trocas são menos certas, seja por causa das evidências de baixa qualidade ou porque as evidências sugerem que os efeitos desejáveis e indesejáveis estejam intimamente equilibrados. Nos PPPs anteriores a 2011, o painel classifica as recomendações de acordo com sua importância no processo assistencial. Esta graduação da "importância no processo assistencial" representa uma medida do que o painel considerou que melhoraria significantemente a qualidade da assistência recebida pelo paciente. A classificação de importância é dividida em três níveis: Nível A, definido como o mais importante. Nível B, definido como moderadamente importante. Nível C, definido como relevante, mas não fundamental. O painel também avalia cada recomendação em relação à força de evidência existente na literatura disponível para sustentar a recomendação feita. As "classificações da força de evidência" também são divididas em três níveis: Nível I inclui a evidência obtida a partir de pelo menos um estudo controlado, randomizado e bem conduzido. Metanálises de estudos controlados e randomizados podem ser incluídas. O Nível II inclui evidências obtidas a partir do seguinte: Estudos controlados com desenho adequado, mas sem randomização. Estudos de coorte ou caso-controle com desenho adequado, de preferência com mais de um centro envolvido. Múltiplas séries temporais com ou sem a intervenção. Nível III inclui evidência obtida a partir de um dos seguintes: Estudos descritivos. Relatos de caso. Relatos den comitês/organizações especializados (por exemplo: consenso do painel PPP com revisão por pares externa). Esta antiga abordagem, no entanto, acabará por ser eliminada devido a Academia ter adotado os sistemas de classificação e avaliação SIGN e GRADE. As PPPs se destinam a servir como guia na assistência ao paciente, com maior ênfase nos aspectos técnicos. Ao se aplicar este conceito, é essencial reconhecer que a verdadeira excelência médica somente é atingida quando o conhecimento é aplicado de forma tal que as necessidades dos pacientes são o enfoque principal. A AAO está à disposição para auxiliar os membros na resolução de dilemas éticos que possam surgir durante a prática. (Código de Ética da AAO). Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

4 Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação Inicial) GLAUCOMA Anamnese (Elementos-chave) Histórico ocular. Raça/etnia. Histórico familiar. Histórico sistêmico. Revisão do histórico pertinente. Medicação atual. Cirurgia ocular. Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. Exame das pupilas. Biomicroscopia do segmento anterior com lâmpada de fenda. Aferição da PIO. Espessura central da córnea. Gonioscopia. Avaliação da cabeça do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) utilizando visualização estereoscópica ampliada com biomicroscopia com lâmpada de fenda e sob midríase. (I+, QM, Exame da aparência da cabeça do nervo óptico por estereofotografia colorida ou análise de imagem computadorizada deve ser registrado em série. (I+, QM, Avaliação fundoscópica (sob midríase, sempre que possível). Avaliação do campo visual de preferência por meio de perimetria automatizada estática de limiar. Avaliação do disco óptico. Desbaste do aro neurorretiniano inferior e/ou superior. Plano de Conduta Para os Pacientes nos quais o Tratamento Está Indicado Definir uma PIO alvo inicial de pelo menos 25% menor do que a PIO antes do tratamento. Optar por uma PIO alvo menor pode ser considerado se houver uma lesão mais grave do nervo óptico. PIO alvo é uma estimativa e deve ser individualizada e/ou modificada durante o curso da doença. (III, QI, RD) O objetivo do tratamento é manter a PIO em uma escala em que a perda de campo visual é improvável para reduzir significativamente a saúde de um paciente relacionada à sua qualidade de vida enquanto viver. (II+, QM, RD) A terapia medicamentosa é, atualmente, a intervenção inicial mais comum para diminuir a PIO; considerar o equilíbrio entre os efeitos colaterais, a eficácia em escolher um regime máximo eficiente e a tolerância máxima para atingir a redução da PIO desejada em cada paciente. Se ocorrer uma progressão na pressão alvo, as flutuações da PIO não detectadas e a adesão ao tratamento devem ser reavaliadas antes de ajustar a PIO alvo para baixo. Avaliar o paciente que está sendo tratado com medicamentos para glaucoma em relação à toxicidade e aos efeitos colaterais oculares locais e sistêmicos. A trabeculoplastia a laser pode ser considerada como tratamento inicial em determinados pacientes ou uma alternativa para pacientes com alto risco de não adesão ao tratamento médico, que não podem ou não vão usar os medicamentos de forma confiável devido ao custo, problemas de memória, dificuldade com a instilação, ou intolerância à medicação. (I+, QB, RD) A trabeculectomia é eficaz na redução da PIO e é geralmente indicada quando os medicamentos e tratamentos a laser adequados são insuficientes para controlar a doença, podendo também ser considerada em casos específicos como tratamento inicial. (I+, QB, Cirurgia e Cuidados Pós-operatórios para Pacientes Submetidos à Trabeculectomia a Laser O oftalmologista que realiza a cirurgia tem as seguintes responsabilidades: Obter o termo de consentimento informado. Assegurar que a avaliação pré-operatória confirma a necessidade de cirurgia. Realizar a aferição da PIO pelo menos uma vez entre 30 minutos e duas horas antes da cirurgia. Exame de seguimento dentro das primeiras seis semanas da cirurgia ou mais precocemente se houver preocupação com dano ao nervo óptico relacionado a PIO. Cirurgia e Cuidados Pós-operatórios para Pacientes Submetidos à Cirurgia Incisional de Glaucoma O oftalmologista que realiza a cirurgia tem as seguintes responsabilidades: Obter o termo de consentimento informado. Assegurar que a avaliação pré-operatória documenta adequadamente os achados clínicos e indicação para cirurgia. Prescrever corticóides tópicos no período pósoperatório. Exame de seguimento no primeiro dia de pósoperatório (12 a 36 horas após a cirurgia) e pelo menos uma vez durante as primeiras duas semanas. Na ausência de complicações, realizar visitas pósoperatórias adicionais durante um período de 6 semanas. Agendar visitas mais freqüentes, conforme necessário, para pacientes com complicações pósoperatórias. Tratamentos adicionais conforme necessário para aumentar as chances de um resultado satisfatório em longo prazo. Educação do Paciente para Pacientes em Tratamento Medicamentoso Discutir diagnóstico, gravidade da doença, prognóstico e plano de tratamento, assim como possibilidade de que a terapia, uma vez iniciada, poderá ser necessária a longo prazo. Orientar sobre fechamento palpebral ou oclusão nasolacrimal quando os medicamentos tópicos são aplicados para redução da absorção sistêmica. Estimular que os pacientes alertem o oftalmologista sobre mudanças físicas ou emocionais que ocorram durante uso das medicações para glaucoma. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

5 GLAUCOMA Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação de Seguimento) Anamnese Histórico ocular intermitente. Histórico médico sistêmico intermitente. Efeitos colaterais das medicações oculares. Frequência e última aplicação das medicações antiglaucomatosas, assim como revisão dos medicamentos. Exame Físico Aferição da acuidade visual. Biomicroscopia com lâmpada de fenda. Aferição da PIO. Avaliação da cabeça do nervo óptico e campo visual (ver tabela abaixo). A mensuração da espessura central da córnea deve ser repetida após qualquer ocasião que possa alterá-la (por exemplo: cirurgia refrativa). Plano de Conduta para Pacientes em Tratamento Clínico A cada exame, registro da dosagem e frequência do uso, discutir adesão ao regime terapêutico e reação do paciente às recomendações para alternativas de tratamento ou procedimentos diagnósticos. Realizar gonioscopia se houver suspeita de fechamento angular, estreitamento da câmara anterior, anormalidades do ângulo da câmara anterior ou se houver uma mudança inexplicada na PIO. Realizar gonioscopia periodicamente. Reavaliar o regime terapêutico se a PIO alvo não for alcançada e os benefícios da mudança na terapia superam os riscos. Reduzir o valor da PIO alvo se houver progressão na alteração do disco óptico, na CFNR ou no campo visual. Dentro de cada um dos intervalos recomendados, os fatores que determinam a freqüência de avaliação incluem a gravidade do dano, a velocidade de progressão, o tanto que a PIO ultrapassa a PIO alvo, o número e a importância de outros fatores de risco para dano ao nervo óptico. Educação do Paciente Orientar sobre o processo da doença, fundamentos e objetivos das intervenções, estado da sua condição, assim como os riscos e benefícios relativos de tratamentos alternativos para que os pacientes possam participar de forma significativa no desenvolvimento de um plano de conduta apropriado. Encaminhar e/ou estimular os pacientes com deficiência visual importante ou cegueira para o uso de reabilitação visual adequada e serviços sociais. Os pacientes indicados à cirurgia cerato-refrativa devem ser informados que o possível impacto de correção a laser da visão é a redução da sensibilidade ao contraste e a diminuição da precisão das aferições da PIO. Seguimento: Consenso Baseado nas Diretrizes para Seguimento do Glaucoma com Avaliação do Nervo Óptico e do Campo Visual* PIO-alvo antingida Progressão do dano Duração do controle (meses) Intervalo aproximado de seguimento (meses)** Sim 6 6 Sim >6 12 Sim Sim NA 1-2 Sim NA 1-2 NA 3-6 PIO = pressão intraocular; NA = não se aplica. * As avaliações consistem em exame clínico do paciente, incluindo a avaliação da cabeça do nervo óptico (com estereofoto colorida ou imagem computadorizada do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina periodicamente) e a avaliação por campo visual. ** Pacientes com lesão mais avançada ou maior risco de GPAA podem necessitar der avaliações mais frequentes. Esses intervalos são o máximo de tempo recomendado entre as avaliações. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

6 Suspeita de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (Avaliação Inicial e de Seguimento) GLAUCOMA Anamnese (Elementos-chave) Histórico ocular. Histórico familiar. Histórico sistêmico. Revisão do histórico pertinente. Medicação atual. Cirurgia ocular. Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. Exame das pupilas. Biomicroscopia do segmento anterior com lâmpada de fenda. Aferição da PIO. Espessura central da córnea. Gonioscopia. Avaliação da cabeça do nervo óptico e da camada de fibras nervosas da retina utilizando visualização estereoscópica ampliada com biomicroscopia com lâmpada de fenda e sob midríase. Devem ser registrados a aparência da cabeça do nervo óptico e, se possível, a CFNR. (II++, QB, Avaliação fundoscópica (sob midríase, sempre que possível). Avaliação de campo visual, preferencialmente por meio de perimetria automatizada estática de limiar. Escavação do cálice óptico. Desbaste do aro neurorretiniano inferior e/ou superior. Plano de Conduta para os Pacientes nos quais o Tramanto Clínico for Indicado Uma meta inicial razoável seria definir uma PIO alvo 20% menor do que a média de várias aferições da PIO inicial de acordo com os critérios do Estudo de Hipertensão Ocular. (I+, QM, RD) O objetivo do tratamento é manter a PIO em uma escala em que a perda de campo visual é improvável para reduzir significativamente a saúde de um paciente relacionada à sua qualidade de vida enquanto viver. (II+, QM, RD) Se a lesão glaucomatosa do campo visual foi detectada recentemente em um paciente com suspeita de glaucoma, é melhor que o teste seja repetido. (II++, QB, Os médicos devem incluir todas as informações perimetrais e outras informações estruturais, além de tecnologia de imagem digital quando da formulação de decisões sobre a conduta dos pacientes. (III, QI, Histórico do Exame de Seguimento Histórico ocular intermitente. Histórico médico sistêmico intermitente e qualquer mudança de medicações sistêmicas. Efeitos colaterais das medicações oculares se o paciente estiver sendo tratado. Frequência e último uso das medicações para o glaucoma, assim como revisão do seu uso, se o paciente estiver sendo tratado. Exame Físico de Seguimento Aferição da acuidade visual. Biomicroscopia com lâmpada de fenda. Aferição da PIO. Gonioscopia está indicada quando há uma suspeita de um componente de fechamento angular, estreitamento da câmara anterior ou mudança inexplicável da PIO. Intervalos de Seguimento O intervalo de seguimento depende da relação entre o paciente e a doença, que é única para cada paciente. A frequência da avaliação da cabeça do nervo óptico e do campo visual é baseada na avaliação de risco. Pacientes com córneas finas, PIOs mais elevadas, hemorragia do disco, maior relação disco-escavação, maior parâmetro MD (Mean Deviation, i.e. desvio médio) da perimetria computadorizada, ou história familiar de glaucoma podem necessitar um seguimento mais frequente. Educação do Paciente para Pacientes em Tratamento Clínico Discutir diagnóstico, número e gravidade dos fatores de risco, prognóstico, plano de conduta, e possibilidade de que a terapia, uma vez iniciada, seja prolongada. Orientar sobre o processo da doença, fundamentos e objetivos das intervenções, estado da sua condição, assim como sobre os riscos e benefícios relativos de intervenções alternativas. Orientar sobre o fechamento palpebral e oclusão nasolacrimal quando as medicações tópicas forem aplicadas para redução da absorção sistêmica. Estimular que os pacientes alertem o oftalmologista sobre mudanças físicas ou emocionais que ocorram durante uso das medicações para glaucoma. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

7 Fechamento Angular Primário (Avaliação Inicial e Tratamento) GLAUCOMA Anamnese (Elementos-chave) Histórico ocular (sintomas sugestivos de crises intermitentes de fechamento angular). Histórico familiar de glaucoma agudo de ângulo fechado. Histórico sistêmico (por exemplo, uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos). Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Estado refrativo. Pupilas. Biomicroscopia com lâmpada de fenda. Hiperemia conjuntival (nos casos agudos). Estreitamento central e periférico da profundidade da câmara anterior. Inflamação da câmara anterior, sugestiva de uma crise atual ou recente. Edema da córnea (edema microcístico e edema estromal são comuns em casos agudos). Anormalidades da íris, incluindo atrofia focal ou difusa, sinéquias posteriores, função pupilar anormal, forma irregular da pupila e pupila em média midriase (sugestivo de uma crise atual ou recente). Alterações do cristalino, incluindo catarata e glaukomflecken. Perda de células endoteliais da córnea. Aferição da PIO. Gonioscopia e/ou com imagem do segmento anterior de ambos os olhos. Avaliação fundoscópica e da cabeça do nervo óptico usando oftalmoscópio direto ou biomicroscopia com lâmpada de fenda utilizando lentes de imagens indiretas. Plano de Conduta para Pacientes nos quais a Iridotomia está Indicada A iridotomia é indicada para olhos com glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF). (I++, QB, A iridotomia a laser é o tratamento cirúrgico de escolha para crises agudas de fechamento angular (CAFA) por ter uma relação favorável de risco-benefício. (II+, QM, Na vigência de crise aguda de fechamento angular, usar tratamento medicamentoso inicialmente para redução da PIO, da dor e clareamento do edema de córnea, e então a iridotomia deve então ser realizada o mais rápido possível. (III, QB, Realizar iridotomia profilática no olho contralateral, se o ângulo da câmara anterior for anatomicamente estreito, como pode ocorrer com quase metade dos olhos contralaterais que desenvolvem a CAFA dentro de 5 anos. (II++, QB, Cirurgia e Cuidados Pós-Operatórios para Pacientes que Necessitam de Iridotomia O oftalmologista que realiza a cirurgia tem as seguintes responsabilidades: Obter o termo de consentimento informado. Assegurar que a avaliação pré-operatória confirma a necessidade de cirurgia. Realizar pelo menos uma aferição da PIO imediatamente antes da cirurgia e após dentre 30 minutos e 2 horas. Prescrever corticóide tópico no período pósoperatório. Assegurar que o paciente receba cuidados pósoperatórios adequados. Avaliações de seguimento incluem: Avaliação da patência da iridotomia através da visualização da cápsula anterior do cristalino. Aferição da PIO. Gonioscopia por comprassão/entalhadura, se não foi realizada imediatamente após a iridotomia. Dilatação pupilar para se reduzir o risco de formação de sinéquias posteriores. Exame fundoscópico, de acordo com indicação clínica. Preceituar medicamentos no período perioperatório, para evitar elevação súbita da PIO, principalmente nos pacientes com doença grave. Acompanhamento de Pacientes com Iridotomia Após a iridotomia, os pacientes com neuropatia óptica glaucomatosa devem ser seguidos, tal como especificado no Glaucoma Primário de Ângulo Aberto PPP. Depois da iridotomia, os pacientes com um ângulo aberto residual ou uma combinação de ângulo aberto e algumas sinéquias anteriores periféricas, com ou sem neuropatia óptica glaucomatosa, devem ser seguidos pelo menos anualmente, com especial atenção para a realização da gonioscopia. Orientações aos Pacientes quando a Iridotomia não for Realizada Pacientes com suspeita de fechamento angular primário, que não se submeteram a uma iridotomia, devem ser alertados de que estão sob risco de CAFA e que alguns medicamentos podem causar dilatação da pupila e induzir a CAFA. (III, QM, RD) Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas da CAFA e instruídos a comunicarem seu oftalmologista imediatamente caso ocorram os sintomas. (III, QM, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

8 Degeneração Macular Relacionada à Idade (Avaliação Inicial e de Seguimento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Sintomas (metamorfopsia, redução da visão). (II-, QB, Medicações e suplementos nutricionais. (III, QB, Histórico ocular. (II+, QB, Histórico sistêmico (qualquer reação de hipersensibilidade). Histórico familiar, principalmente histórico familiar de DMRI. (II+, QB, Antecedentes pessoais, principalmente tabagismo. (III, QB, Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Acuidade visual. (II++, QB, Exame biomicroscópico da mácula. (III, QB, Testes de Diagnóstico A tomografia de coerência óptica é importante no diagnóstico e no tratamento da DMRI, especialmente no que diz respeito a determinação da presença de fluido sub-retiniano e em documentar o grau de espessamento da retina. (III, QB, Essa tomografia define a arquitetura transversal da retina de tal maneira que nenhuma outra tecnologia de imagem permite. Pode revelar a presença de fluido que não é aparente à biomicroscopia somente. Também, auxilia na avaliação da resposta da retina e no epitélio pigmentar retiniano (EPR) quanto a terapia, permitindo que as mudanças estruturais sejam seguidas com precisão. (II+, QB, Na prática clínica, a angiofluoresceinografia intravenosa para a DMRI está indicada: quando o paciente se queixa de metamorfopsia recente; quando o paciente apresenta turvação visual inexplicada; quando o exame clínico revela elevação do EPR ou da retina, hemorragia subretiniana, exsudatos duros ou fibrose subretiniana; (II-, QB, para detectar a presença e determinar a extensão, tipo, tamanho e localização da neovascularização da coróide (NVC), assim como calcular o percentual da lesão composta por NVC clássica; (III, QI, RD) para orientar o tratamento (fotocoagulação à laser ou PDT com verteporfirina); (III, QI, RD) para detectar NVC persistente ou recorrente após o tratamento; (III, QI, RD) para ajudar a determinar a causa de perda visual que não é explicada pelo exame clínico. (III, QI, RD) Cada serviço com angiografia deve ter um plano assistencial ou um plano de emergência, assim como um protocolo para minimizar os riscos e conduzir quaisquer complicações. (III, QB, Histórico do Exame de Seguimento Sintomas visuais, incluindo diminuição da visão e metamorfopsia. (II-, QB, Mudanças nas medicações e suplementos nutricionais. (III, QB, Mudança no histórico ocular e sistêmico. (II+, QB, Mudanças no histórico social, principalmente tabagismo. (III, QB, Exame Físico de Seguimento Acuidade visual. (III, QB, Exame de biomicroscopia de fundo estéreo. (III, QB, Acompanhamento após Tratamento para DMRI Neovascular Examinar os pacientes tratados com injeções intravítreas de Aflibercepte, Bevacizumabe, ou Ranibizumabe por aproximadamente quatro semanas após o tratamento. (III, QB, Examinar e realizar a angiofluoresceinografia pelo menos a cada três meses, até que esteja estável após a verteporfin PDT. Examinar os pacientes tratados com fotocoagulação a laser térmico via angiofluoresceinografia entre aproximadamente duas e quatro semanas depois do tratamento e, em seguida, entre quatro e seis semanas. (III, QB, Exames subsequentes de tomografia de coerência ótica (OCT) e angiofluoresceinografia devem ser realizados como indicado, dependendo do quadro clínico. (III, QB, Educação do Paciente Orientar os pacientes sobre o prognóstico e a importância do tratamento para a sua condição ocular e funcional. (III, QB, Incentivar os pacientes com DMRI inicial a avaliarem sua própria acuidade visual para a detecção precoce da DMRI intermediária. Educar pacientes com DMRI de alto risco sobre métodos de detecção de novos sintomas de NVC e sobre a necessidade de consulta imediata com um oftalmologista. (III, QB, Instruir os pacientes com doença unilateral para monitoramento da visão do olho contralateral e para realização de retornos periódicos, mesmo na ausência de sintomas, e imediatos após o início de sintomas visuais novos ou significativos. (III, QB, Instruir os pacientes a reportarem imediatamente sintomas sugestivos de endoftalmite, incluindo dor ocular ou aumento do desconforto, aumento da hiperemia ocular, turvação ou redução da visão, aumento da sensibilidade à luz, ou aumento do número de moscas volantes. (III, QB, Incentivar pacientes tabagistas a pararem de fumar, porque há dados observacionais que sustentam uma relação causal entre o tabagismo e a DMRI, além de outros importantes benefícios para a saúde associados à cessação do tabagismo. (I++, QB, Encaminhar os pacientes com a função visual reduzida para reabilitação visual (ver: e serviços sociais. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

9 Degeneração Macular Relacionada à Idade (Recomendações de Conduta) RETINA Recomendações de Tratamento e Planos de Seguimento para Degeneração Macular Relacionada à Idade Tratamento Recomendado Observação sem tratamento clínico ou cirúrgico. Diagnósticos Elegíveis Para Tratamento Sem sinais clínicos de DMRI (categoria 1 do AREDS). DMRI inicial (categoria 2 do AREDS). DMRI avançada com atrofia geográfica subfoveal bilateral ou cicatrizes disciformes. Recomendações De Seguimento Conforme recomendado na Avaliação Ocular Médica do Adulto PPP Exame de retorno entre 6 e 24 meses se assintomático ou exame imediato em caso de novos sintomas sugestivos de NVC. TCO, angiografia fluoresceínica ou retinografia quando indicado. Exame de retorno entre 6 e 24 meses se assintomático ou exame imediato em caso de novos sintomas sugestivos de NVC. Retinografia ou angiografia fluoresceínica quando indicado. Vitamina antioxidante e suplementos minerais conforme recomendado nos estudos AREDS e AREDS 2. DMRI intermediaria (categoria 3 do AREDS). DMRI avançada unilateral (categoria 4 do AREDS). Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). Exame de retorno entre 6 e 24 meses se assintomático ou exame imediato em caso de novos sintomas sugestivos de NVC. Retinografia e/ou autofluorescência de fundo quando indicado. Angiofluoresceinografia e/ou TCO se houver evidência de NVC. Injeção intravítrea de Aflibercepte 0,2 mg conforme descrito em estudos publicados. Injeção intravítrea de Bevacizumabe 1,25 mg conforme descrito em estudos publicados. O oftalmologista deve fornecer termo de consentimento informado considerando o status off-label. Injeção intravitrea de Ranibizumabe 0,5 mg conforme recomendado no boletim Ranibizumabe. PDT com verteporfirina conforme recomendado nos estudos TAP e VIP. Cirurgia por fotocoagulação térmica a laser conforme recomendado nos estudo MPS. NVC macular. NVC macular. NVC macular. NVC macular, nova ou recorrente, quando o componente clássico for >50% da lesão e a lesão inteira for 5400 micras no maior diâmetro linear. NVC oculta pode ser considerada para PDT se visão <20/50 ou se a NVC for <4 áreas de disco do MPS quando a visão for >20/50. Justafoveal NVC é uma indicação off-label para PDT, mas pode ser considerado em casos específicos. Pode ser considerado para NVC clássica extrafoveal, nova ou recorrente. Pode ser considerada para NVC justapapilar. Os pacientes devem ser orientados a relatar imediatamente quaisquer sintomas sugestivos de endoftalmite, incluindo dor ocular ou aumento do desconforto, piora da hiperemia ocular, turvação ou redução da visão, aumento da sensibilidade à luz, ou aumento do número de moscas volantes. Exame de retorno em aproximadamente 4 semanas após o procedimento iniciado; seguimento subsequente depende dos achados clínicos e da avaliação do oftalmologista assistente. A cada 8 semanas deverá ser apresentado um regime de tratamento de manutenção para ter resultados comparáveis aos intervalos de 4 semanas durante o primeiro ano de tratamento. Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). Os pacientes devem ser orientados a relatar imediatamente quaisquer sintomas sugestivos de endoftalmite, incluindo dor ocular ou aumento do desconforto, piora da hiperemia ocular, turvação ou redução da visão, aumento da sensibilidade à luz, ou aumento do número de moscas volantes. Exame de retorno em aproximadamente 4 semanas após o procedimento; seguimento subsequente depende dos achados clínicos e da avaliação do oftalmologista assistente. Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). Os pacientes devem ser orientados a relatar imediatamente quaisquer sintomas sugestivos de endoftalmite, incluindo dor ocular ou aumento do desconforto, piora da hiperemia ocular, turvação ou redução da visão, aumento da sensibilidade à luz, ou aumento do número de moscas volantes. Exame de retorno em aproximadamente 4 semanas após o procedimento; seguimento subsequente depende dos achados clínicos e da avaliação do oftalmologista assistente. Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). Exame de retorno aproximadamente a cada 3 meses até a estabilização com retratamentos quando indicado. Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). Exame de retorno com angiofluoresceinografia aproximadamente entre 2 e 4 semanas após o tratamento, depois entre 4 e 6 semanas e subsequentemente dependendo dos achados clínicos e angiográficos. Retratamento quando indicado. Monitoramento de visão monocular para perto (leitura / tela de Amsler). DMRI = Degeneração Macular Relacionada à Idade; AREDS = Estudo da Doença Ocular Relacionada à Idade; NVC = neovascularização da coróide; MPS = Estudo da Doença Ocular Relacionada à Idade; NVC = Neovascularização da Coróide; MPS = Estudo da Fotocoagulação; TCO= Tomografia de Coerência Óptica; PDT = Terapia Fotodinâmica; TAP = Tratamento da Degeneração Macular Relacionada à Idade com Terapia Fotodinâmica; VIP = Vertoporfina na Terapia Fotodinâmica Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

10 Retinopatia Diabética (Avaliação Inicial e de Seguimento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Duração do diabetes. (II++, QB, Controle glicêmico pregresso (hemoglobina A1c). (II++, QB, Medicações. (III, QB, Histórico médico (por exemplo: obesidade, doença renal, hipertensão arterial sistêmica, níveis séricos de lipídios, gravidez). (II++, QB, Histórico ocular. (III, QB, Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. (III, QB, Biomicroscopia com lâmpada de fenda. (III, QB, Aferição da PIO. (III, QB, Gonioscopia quando indicada (para neovascularização da íris ou PIO elevada). (III, QB, Avaliação pupilar para a disfunção do nervo óptico. Fundoscopia sob midríase, incluindo exame estereoscópico do pólo posterior. (III, QB, Exame do vítreo e da periferia da retina, melhor realizado com oftalmoscópio indireto ou com biomicroscopia por lâmpada de fenda. (III, QB, Diagnóstico Classificar ambos os olhos de acordo com a categoria e gravidade da retinopatia diabética e edema macular. (III, QB, Cada categoria tem um risco próprio de progressão e é dependente na adesão ao controle da diabetes. Histórico de Seguimento Sintomas visuais. (II+, QB, Condição sistêmica (gravidez, pressão arterial, colesterol sérico, função renal). (III, QB, Controle glicêmico (hemoglobina A1c). (III, QB, Exame Físico de Seguimento Aferição da acuidade visual. (III, QB, Aferição da PIO. (III, QB, Biomicroscopia com lâmpada de fenda e com exame da íris. (III, QB, Gonioscopia (de preferência antes da dilatação quando houver suspeita da neovascularização da íris ou se a PIO estiver elevada). (III, QB, Exame estereoscópico do pólo posterior após a dilatação das pupilas. (III, QB, Exame periférico da retina e do vítreo quando indicado. (III, QB, Imagens de TCO quando indicado. (III, QB, Exames Complementares A tomografia de coerência óptica pode ser utilizada para quantificar a espessura da retina, monitorar o edema macular, identificar a síndrome da tração vitreomacular e detectar outras formas de doenças maculares em pacientes com edema macular diabético. (III, QI, RD) As decisões para repetir as injeções anti-vegf, mudança de agentes de tratamento (por exemplo, o uso de corticosteroides intra-oculares), iniciar o tratamento a laser, ou mesmo considerar a cirurgia de vitrectomia, são muitas vezes baseadas em achados clínicos da TCO. A retinografia pode ser útil para registrar a presença de NVE e NVD, a resposta ao tratamento e a necessidade de um tratamento adicional em visitas futuras. (III, QI, RD) Angiofluoresceinografia é usada para guiar o tratamento de ECMS [A:I] e como meio de avaliar a causa da redução inexplicável da acuidade visual. (III, QI, RD) Angiografia pode identificar não-perfusão capilar macular [A:II] ou fontes de vazamento capilar resultando em edema macular como possíveis explicações para a perda visual. (III, QI, RD) Angiofluoresceinografia não é rotineiramente indicada como uma parte do exame de pacientes diabéticos. (III, QB, A ultra-sonografia permite a avaliação do estado da retina em caso de hemorragia vítrea ou outra opacidade dos meios, também pode ser útil para definir a extensão e a gravidade da tração vítreo-retiniana, principalmente sobre a mácula de olhos diabéticos. (III, QB, Educação do Paciente Discutir os resultados do exame e as suas implicações. Orientar os pacientes com diabetes, mas sem retinopatia diabética a realizar mapeamento da retina anualmente. (II++, QB, Informar aos pacientes que o tratamento efetivo para retinopatia diabética depende de uma intervenção no momento adequado, independente de uma boa visão e da ausência de sintomas oculares. Orientar os pacientes sobre a importância de manter níveis de glicose e da pressão arterial próximos do normal e de reduzir os níveis séricos lipídicos. (III, QB, Informar o médico assistente, por exemplo, médico da família, generalista ou endocrinologista, sobre os achados oculares. (III, QB, Fornecer suporte profissional adequado e encaminhar para aconselhamento, reabilitação ou serviços sociais aos pacientes cujas condições não respondam à cirurgia e para aqueles cujo tratamento adicional estiver indisponível. (III, QB, Encaminhar os pacientes com função visual reduzida para reabilitação visual (ver: e serviços sociais. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

11 Retinopatia Diabética (Recomendações de Conduta) RETINA Gravidade da Retinopatia Recomendações de Conduta para Pacientes com Diabetes Presença de EMCS Seguiment o (meses) Pan-fotocoagulação (Difusa) da Retina por Laser Laser em Grid e/ou Focal* Angiofluoresc eino- grafia RDNP normal ou mínima 12 RDNP suave EM EMCS * Às vezes Às vezes RDNP moderada EM EMCS * Às vezes Às vezes RDNP grave EM EMCS * Às vezes Às vezes Às vezes Às vezes Às vezes RDP de baixo risco EM EMCS * Às vezes Às vezes Às vezes Às vezes Às vezes RDP de alto risco EM EMCS 4 4 1* Recomendado Recomendado Recomendado Às vezes Às vezes Alternativo 1,2 Geralmente Geralmente Anti-VEGF = anti-fator de crescimento vascular endotelial; EMCS = edema macular clinicamente significante; EM= edema macular clinicamente não significante; RDNP = retinopatia diabética não- proliferativa; RDP = retinopatia diabética proliferativa * Tratamentos adjuvantes que podem ser considerados incluem uso intravítreo de corticosteróides ou agentes anti-fator de crescimento vascular endotelial (uso off-label, exceto pelo aflibercepte e ranibizumabe). Dados de 2011 da Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Rede demonstraram que, em dois anos de acompanhamento, o ranibizumabe intravítreo com laser de imediato ou postergado resultou em maior ganho de acuidade visual e que triancinolona intravítrea associada ao laser também resultou em maior ganho visual em olhos pseudofácicos em comparação com o laser usado isoladamente. Os indivíduos que receberam injeção intravítrea de agentes anti-fator de crescimento vascular endotelial devem ser examinados um mês após a injeção. As exceções incluem a hipertensão ou a retenção de líquidos associado com insuficiência cardíaca, insuficiência renal, gravidez, ou quaisquer outras causas que podem agravar o edema macular O diferimento da fotocoagulação por um breve período de tratamento médico pode ser considerado nestes casos. Além disso, o adiamento do tratamento EMCS é uma opção quando o centro da mácula não está envolvido, a acuidade visual é excelente, o acompanhamento de perto é possível e o paciente deve compreender os riscos. Ou em um intervalo de tempo menor se os sinais se assemelham aos que aparecem em RDNP graves. Recomendação: 1. Comunicar o comitee de Rede de Pesquisa Clínica para Retinopatia Diabética (RPCRD). Panfotocoagulação vs ranibizumabe intravítreo para retinopatia diabética proliferativa: um ensaio clínico randomizado. JAMA 2015; 314: Olsen, T.W. Farmacorerapia com anti-vegf como alternativa para panfotocoagulação a laser em casos de retinopatia diabética proliferativa. JAMA 2015; 314: Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

12 Membrana Idiopática Epirretiniana e Tração Vítreomacular (Avaliação Inicial e Tratamento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Histórico ocular (por exemplo, desprendimento do vítreo posterior, uveíte, rupturas retinianas, oclusões da veia da retina, retinopatia diabética proliferativa, doenças inflamatórias oculares, cura recente da lesão). Duração dos sintomas (por exemplo, metamorfopsia, dificuldade em usar os dois olhos juntos, e diplopia). Raça / etnia. Histórico sistêmico. Exame Físico (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. Aferição da PIO. Biomicroscopia do segmento anterior com lâmpada de fenda. Tomografia de Coerência Óptica (Optical Coherence Tomography - OCT) de domínio espectral para diagnosticar alterações na mácula e retina (por exemplo, proliferação de células epiteliais do pigmento da retina e /ou células gliais da retina). (III, QB, Identificar a presença de material de matriz extracecular, laminocytes e /ou células vítreas. As membranas epirretinianas (MER) e as trações vítreomaculares (TVM) ocorrem frequentemente juntas (os resultados da OCT e da TVM são semelhantes, mas a hialóide posterior permanece parcialmente ligada a mácula). Angiograma de fluoresceína pode ser útil na avaliação da MER e /ou TVMs e também na avaliação de patologias associadas da retina. Plano de Conduta A decisão de intervir cirurgicamente em pacientes com MER / TVM geralmente depende da gravidade dos sintomas, especialmente o impacto nas atividades diárias. Os pacientes devem ser informados de que a maioria das MERs permanecerão estáveis e não necessitam de tratamento. (QB, Os pacientes devem ser tranquilizados de que existe um procedimento cirúrgico muito bem sucedido que poderia abordar o agravamento dos sintomas ou diminuir a acuidade visual. (QB, Os riscos e benefícios da cirurgia de vitrectomia devem ser discutidos. Os riscos incluem a catarata, as lágrimas da retina, desprendimento da retina e endoftalmite. Cirurgia e Cuidados Pós-Operatórios A cirurgia de vitrectomia é muitas vezes indicada para pacientes que são afetados com uma diminuição na acuidade visual, metamorfopsia e visão dupla. (II, QM, RD) Os pacientes normalmente não melhoram sem a cirurgia de vitrectomia quando a área da TVM é larga (> 1500 mm), quando existe um acompanhamento do deslocamento patológico da mácula, ou quando a acuidade visual apresentada é fraca. (III, QI, RD) A cirurgia de vitrectomia para MER ou TVM geralmente leva a uma melhora na acuidade visual desde a retina externa, zona elipsóide, e o comprimento do segmento de fotorreceptores externos pode melhorar ou até mesmo normalizar após a cirurgia. (III, QI, RD) Um paciente com uma MER deve ser informado de que é improvável que a ocriplasmin intravitral possa levar a um tratamento eficaz. (III, QB, A hipotonia e PIOs elevadas são um risco bem conhecido da cirurgia de vitrectomia e devem ser monitorizadas no pós-operatório. Os pacientes devem ser examinados no primeiro dia de pós-operatório, e novamente entre 1 a 2 semanas após a cirurgia, ou mais cedo, dependendo do desenvolvimento de novos sintomas ou novas descobertas durante o exame imediato do pósoperatório. (QB, Educação do Paciente e Acompanhamento Comparar imagens de OCT no olho anormal em relação ao olho contralateral pode auxiliar a compreensão do paciente. Os pacientes devem ser encorajados a testar periodicamente a sua visão central monocularmente para detectar alterações que podem ocorrer ao longo do tempo, como a escotoma central pequena. (QB, Os pacientes devem ser alertados a comunicarem seu oftalmologista imediatamente se houver sintomas, tais como um aumento de moscas volantes, perda de campo visual, metamorfopsia ou uma diminuição da acuidade visual. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

13 Orifício Macular Idiopático (Avaliação Inicial e Tratamento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Duração dos sintomas. (III, QB, RD) Histórico ocular: glaucoma, rotura ou desprendimento da retina, outras doenças oculares prévias, lesões, cirurgia ocular, exposição prolongada ao sol ou a eclipse. (III, QB, RD) Medicamentos que podem estar relacionados a cistos maculares. (III, QB, RD) Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. (III, QB, Exame de biomicroscopia com lâmpada de fenda da mácula, interface vítreo-retiniana e do disco óptico. (III, QB, Oftalmoscopia indireta. (III, QB, Recomendações de Conduta para Buraco Macular Estàgio Conducta Seguimento 1-A e 1-B Observação Acompahar com intervalos entre 2 e 4 meses no caso de ausência de novos sintomas. Recomendado retorno imediato em caso de novos sintomas. Incentivar o teste de acuidade visual monocular com tela de Amsler. 2 Cirurgia Vitreorretiniana* Acompanhar de 1 a 2 dias após a cirurgia e depois de 1 a 2 semanas. O tempo e a frequência das visitas subsequentes varian dependendo do resultado da cirurgia e dos sintomas do paciente. Caso não houver cirurgia, o acompanhamento poderá ser a cada 2 ou 4 meses. 2 Fàrmacos Vitreos Acompanhar em 1 e 4 semanas, ou quando ocorrer novos sintomas (ou seja, sintomas de descolamento da retina) 3 ou 4 Cirurgia Vitreorretiniana Acompanhar de 1 a 2 dias após a cirurgia e depois de 1 a 2 semanas. O tempo e a frequência das visitas subsequentes varian dependendo do resultado da cirurgia e dos sintomas do paciente. * Embora a cirurgia seja geralmente realizada, a observação tambêm ê adequada em casos especificos. Embora o Ocriplasmin tenha sido aprovado por EUA Food and Drug Administration, para adesão vitreomacular, a sua utilização para o tratamento do buraco macular idiopático sem tração on adesão vitreorretiniana, atualmente seria considerado uso off-label. Cirurgia e Cuidados Pós-Operatórios para Pacientes que Receberam Tratamento Informar o paciente sobre os benefícios, alternativas e riscos relativos à cirurgia, assim como sobre a necessidade do uso de gás intraocular expansível ou posicionamento específico do paciente no pósoperatório. (III, QB, Formular um plano de cuidados pós-operatórios e informar o paciente sobre esta conduta. (III, QB, Informar os pacientes com glaucoma sobre possível aumento da PIO no perioperatório. (III, QB, Examinar no pós-operatório dentro de 1 ou 2 dias e novamente em 1 a 2 semanas após a cirurgia. (III, QB, RD) Educação do Paciente Orientar os pacientes para que imediatamente informem o seu oftalmologista se apresentarem sintomas como aumento de moscas volantes, perda de campo visual ou diminuição da acuidade visual. (III, QB, Informar aos pacientes que as viagens aéreas, altas altitudes e anestesia geral com óxido nítrico devem ser evitadas até que o gás tenha desaparecido quase que por completo. (III, QB, Informar os pacientes que tiveram um buraco macular num dos olhos que eles têm uma chance de 10% a 20% de formação de buraco macular no olho contralateral, principalmente se a hialóide estiver aderida. (III, QB, Encaminhar pacientes com deficiência visual pósoperatória com limitação funcional para reabilitação visual (ver: e serviços sociais. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

14 Desprendimento do Vítreo Posterior, Rotura Retiniana e Degeneração Lattice (Avaliação Inicial e de Seguimento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Sintomas de DVP. (II+, QB, Histórico familiar de RD, desordens genéticas relacionadas. (II-, QB, Trauma ocular prévio. (III, QB, Miopia. (II+, QB, Histórico de cirurgia ocular incluindo cirurgia facorefrativa e cirurgia de catarata. (II++, QB, Exame Inicial (Elementos-chave) Campimetria de confrontação, e avaliação para identificar a presença de um defeito pupilar relativo aferente. (III, QB, Exame do vítreo com atenção para hemorragia, desprendimento e células pigmentadas. (II+, QB, Exame da periferia da retina com depressão escleral. O método de preferência para avaliação de doença vitreorretiniana periférica é por meio de oftalmoscopia indireto combinada com depressão escleral. (III, QB, Exames Complementares A tomografia de coerência óptica pode ser útil em avaliar e diagnosticar a PVD. (II+, QM, RD) Ultrassonografia modo B se a retina periférica não puder ser avaliada. Se nenhuma anormalidade for encontrada, exames de seguimento frequentes são recomendados. (III, QI, RD) Cuidados Cirúrgicos e Pós-Operatórios Quando o Paciente Recebe Tratamento Informar o paciente sobre os benefícios, riscos relativos e alternativas à cirurgia. (III, QB, Formular um plano de cuidados pós-operatório e informar ao paciente sobre ele. (III, QB, Aconselhar o paciente a contatar o oftalmologista imediatamente se ocorrer alteração significativa dos sintomas como aumento das moscas volantes ou perda de campo visual ou diminuição da acuidade visual. (II+, QB, Histórico de Seguimento Sintomas visuais. (III, QB, Histórico de trauma ocular ou cirurgia intraocular no intervalo das avaliações. (III, QB, Exame Físico no Seguimento Acuidade visual. (III, QB, Avaliação da condição do vítreo, com atenção em relação à presença de pigmento, hemorragia ou sinérese. (III, QB, Exame da periferia da retina com depressão escleral. Tomografia de coerência óptica se a tração de vitreomacular estiver presente. (III, QB, Ultrassonografia modo B se os meios estiverem opacos. (III, QB, Educação do Paciente Orientar os pacientes de alto risco para desenvolvimento do desprendimento da retina sobre os sintomas de DVP e desprendimento da retina, assim como sobre a importância dos exames periódicos de seguimento. (III, QB, RD) Instruir todos os pacientes de alto risco para desenvolvimento de desprendimento da retina a informarem imediatamente seus oftalmologistas caso apresentem alteração significativa dos sintomas, como aumento das moscas volantes, perda de campo visual e diminuição da acuidade visual. (III, QB, Conduta de Tratamento Opções de Conduta Tipo de Lesão Tratamento * Rotura em ferradura aguda sintomática Rotura operculada aguda sintomática Diálise aguda sintomática Rotura traumática da retina Rotura em ferradura assintomática (sem RD subclínico) Rotura operculada assintomática Buracos redondos atróficos assintomáticos Degeneração lattice assintomática sem buracos Degeneração lattice assintomática com buracos Diálise assintomática Olhos contralaterais com buracos atróficos, degeneração lattice ou roturas em ferradura assintomáticas onde no outro olho tenha ocorrido um DR Tratamento imediato Tratamento pode não ser necessário Tratamento imediato Geralmente se trata Geralmente pode ser acompanhada sem tratamento Tratamento é raramente indicado Tratamento é raramente indicado tratar, a menos que DVP cause rotura em ferradura Usualmente não requer tratamento há consenso sobre tratamento e as evidências são insuficientes para guiar a conduta há consenso sobre tratamento e as evidências são insuficientes para guiar a conduta DVP = desprendimento do vítreo posterior; DR = desprendimento da retina. * existe evidência suficiente para recomendar a profilaxia de roturas assintomáticas da retina em pacientes submetidos à cirurgia de carata. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

15 Oclusões da Artéria Retiniana e Oftálmica (Avaliação Inicial e Tratamento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) O exame inicial deve incluir todos os aspectos de uma avaliação clínica prudente detalhada do olho, com atenção especial aos elementos da doença vascular retiniana. (II+, QM, O histórico clínico deve incluir uma revisão cuidadosa dos sistemas de doença embólica (por exemplo, sintomas isquêmicos transitórios, fraqueza lateralizante, parestesias). Os sintomas de arterite de células gigantes (GCA) (por exemplo, dores de cabeça, sensibilidade do couro cabeludo, mal-estar, fadiga, sensibilidade temporária, febre, histórico de polimialgia reumática) devem ser reconhecidos. Exame Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. Aferição da PIO. Biomicroscopia com lâmpada de fenda. Exame de dilatação da retina periférica distante com oftalmoscopia indireta. Gonioscopia quando a PIO estiver elevada ou quando o risco de neovascularização da íris for suspeito (antes da dilatação). Fundoscopia. Avaliação relativa do defeito pupilar aferente. Biomicroscopia com lâmpada de fenda do pólo posterior. Exame da retina periférica utilizando oftalmoscopia indireta através de uma pupila dilatada para avaliar: hemorragias retinianas, exsudados algodonosos, embolia retiniana, vaso carregador (boxcarring) vascular retiniano e neovascularização do disco óptico. Testes de Diagnóstico Fotografia em fundo de cor e vermelho-livre. Angiografia fluoresceínica. Tomografia de coerência óptica. Ultrassonografia para estabelecer a significativa opacidade dos meios. Conduta de Tratamento A oclusão arterial oftálmica (OAO), oclusão da artéria central retiniana (OACR) ou a oclusão de ramo arterial da retina (ORAR) sintomática aguda representam condições oftalmológicas urgentes e requerem uma avaliação rápida. Os médicos devem considerar imediatamente a arterite de células gigantes (GCA) em pacientes com 50 anos de idade ou mais. Nos casos de arterite de células gigantes (GCA), os médicos devem iniciar urgentemente o tratamento sistêmico com corticosteróide para prevenir a perda de visão no olho contralateral ou em algum outro lugar na oclusão vascular. Os diabéticos devem ser cuidadosamente monitorizados uma vez que o tratamento sistêmico com corticosteróides pode desestabilizar o controle da glicose. Os oftalmologistas devem encaminhar os pacientes com doença vascular retiniana para o local apropriado, dependendo da natureza da oclusão da retina. As OAOs ou OACRs sintomáticas agudas de etiologias embólicas devem incitar uma referência imediata ao centro de acidente vascular cerebral mais próximo. Atualmente não há evidências de apoio ao tratamento de pacientes assintomáticos que tenham uma ORAR com trabalho acelerado de acidente vascular cerebral. Acompanhamento do paciente O acompanhamento deve considerar a extensão da neovascularização isquêmica retiniana ou ocular. Pacientes com maior isquemia necessitam de acompanhamento mais frequente. Muitos pacientes com doença vascular retiniana perderão a visão substancialmente apesar das diversas opções de tratamento e devem ser encaminhados para serviços sociais apropriados e para reabilitação da visão. Copyright American Academy of Ophthalmology, Outubro de Traduzido por Elite Tradução em

16 Oclusões da Veia da Retina (Avaliação Inicial e Tratamento) RETINA Anamnese (Elementos-chave) Histórico ocular (por exemplo: glaucoma, outras doenças oftalmológicas, injeções oculares, cirurgia, incluindo o tratamento a laser da retina, a cirurgia de catarata e cirurgia refrativa). Localização e duração da perda de visão. Medicação atual. Histórico sistêmico (por exemplo: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, hiperlipidemia, doença cardiovascular, apnéia do sono, distúrbios da coagulação, doenças trombóticas, e embolia pulmonar). Exame Físico (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual. Aferição da PIO. Biomicroscopia com lâmpada de fenda para detectar vasos novos, finos e anormais da íris. Exame de dilatação da parte periférica externa da retina com oftalmoscopia indireta. Gonioscopia antes da dilatação da pupila; especialmente nos casos de oclusão da veia central da retinia (OVCR) isquêmica, quando a PIO for elevada ou quando o risco de neovascularização da íris for alto. Avaliação de fundoscopia binocular do pólo posterior. Diagnóstico Retinografia colorida para registrar descobertas da retina. Angiografia com fluoresceína para avaliar o grau de oclusão vascular. Tomografia de coerência óptica para detectar a doença macular. Ultra-sonografia (por exemplo: quando há hemorragia vítrea). Conduta de Tratamento A melhor forma de prevenção é gerenciar os fatores de risco de maneira agressiva, otimizando o controle do diabetes mellitus, hipertensão e hiperlipidemia. (I+, QB, Os participantes que receberam tratamento com uma dose de 4 mg de corticosteróides tiveram maiores taxas de formação de catarata, cirurgia de catarata e PIO elevada, indicando uma predileção por uma dose de 1 mg. (I++, QB, Vários estudos demonstraram a eficácia de agentes anti-vegf no tratamento do edema macular associado com a oclusão de ramo da veia da retina (ORVR). (I++, QB, Estudos clínicos randomizados têm demonstrado a eficácia de agentes anti-vegf no tratamento de edema macular relacionado com a OVCR. (I++, QB, Durante todas as injeções intravítreas são recomendados o anti-séptico Betadine em gotas e um espéculo palpebral. (III, QM, RD) A injeção intravítrea de triancinolona, dexametasona e outros corticosteróides têm sido apontados como sendo eficazes para o edema macular associado à OVCR, os riscos associados às cataratas e glaucoma são ainda desconhecidos. (I+, QB, O tratamento a laser continua a ser um tratamento viável em olhos com ORVR, mesmo se a duração da doença for superior a 12 meses. (I+, QB, A panfotocoagulação retiniana setorial ainda é recomendada para a neovascularização, quando ocorrem complicações como hemorragia do vítreo ou neovascularização da íris. (I+, QB, Os oftalmologistas responsáveis por pacientes com oclusão vascular da retina devem estar familiarizados com as recomendações específicas dos ensaios clínicos relevantes devido à complexidade do diagnóstico e tratamento. (I++, QB, Acompanhamento do paciente O oftalmologista deve encaminhar os pacientes com oclusões da veia da retina (OVR) a um médico de cuidados primários para a gestão adequada da sua condição sistêmica, comunicar os resultados e administrar a continuidade do tratamento do paciente. (I+, QB, Os riscos que ameaçam o olho contralateral devem ser comunicados tanto ao prestador de cuidados primários quanto ao paciente. (I+, QM, Os pacientes cujas condições não respondem ao tratamento e quando a continuação do tratamento não estiver disponível, devem ser assistidos com apoio profissional e também ser oferecido um encaminhamento para aconselhamento, reabilitação da visão ou serviços sociais, conforme for apropriado. (I++, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

17 Catarata (Avaliação Inicial e de Seguimento) CATARATA REIA Anamnese Sintomas. Histórico ocular. Histórico sistêmico. Avaliação do estado funcional da visão. Medicamentos usados atualmente. Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Aferição da acuidade visual com correção atual. Aferição da acuidade visual com melhor correção (com refração quando indicado). Exame externo. Alinhamento ocular e motilidade. Teste do reflexo quando indicado. Reatividade e função pupilar. Aferição da PIO. Biomicroscopia com lâmpada de fenda, incluindo a gonioscopia. Avaliação sob midríase do cristalino, mácula, retina periférica, nervo óptico e vítreo através de uma pupila dilatada. Avaliação de aspectos relevantes da saúde geral e condições físicas do paciente. Conduta de Tratamento O tratamento está indicado quando a função visual não atende mais às necessidades do paciente e a cirurgia de catarata oferece uma chance razoável de melhora na qualidade de vida. A remoção da catarata também está indicada quando existem evidências de doenças induzidas pelo cristalino ou quando é necessário visualizar o fundo de um olho com potencial de visão. A cirurgia não deve ser realizada sob as seguintes circunstâncias: se a correção refrativa tolerável proporciona visão que atenda a vontade e necessidades do paciente; se a cirurgia não melhorará a função visual e não há outra indicação para remoção do cristalino se o paciente não puder ser submetido a uma cirurgia com segurança devido a condições oculares ou sistêmicas concomitantes se não houver condições de obter um cuidado pósoperatório apropriado se o paciente ou o cuidador não for capaz de fornecer consentimento informado para uma cirurgia não emergente. As indicações para a cirurgia do segundo olho são as mesmas do primeiro olho (considerando as necessidades de função binocular). O padrão de atendimento nos Estados Unidos é uma facoemulsificação de pequena incisão com implante de LIO dobrável com abordagem biaxial ou coaxial. (I+, QB, Cuidados Pré-operatórios O oftalmologista responsável pela cirurgia tem as seguintes responsabilidades: Realizar o exame pré-operatório do paciente. Garantir que a avaliação documente com precisão os sintomas, achados e indicações para o tratamento. Informar o paciente sobre os riscos, benefícios e resultados esperados da cirurgia, incluindo o desfecho refrativo previsto ou experiência cirúrgica. Formular um plano cirúrgico, incluindo seleção de LIO e anestesia. Revisar com o paciente os resultados da avaliação précirúrgica e do teste de diagnóstico. Informar o paciente sobre a possibilidade de continuidade da deficiência visual após a cirurgia de catarata e o potencial para reabilitação. (III, QB, Formular planos pós-operatórios e informar o paciente sobre a programação. Responder às perguntas do paciente sobre cirurgia, cuidados e custos. estão indicados testes laboratoriais préoperatórios de rotina em associação com histórico e exame físico. (I+, QB, Avaliação de Seguimento Pacientes de alto risco devem ser avaliados em até 24 horas da cirurgia. Pacientes de rotina devem ser avaliados em até 48 horas da cirurgia. A frequência e intervalo das visitas subsequentes dependem da refração, função visual e condição clínica do olho. Pacientes com alto risco normalmente necessitam de visitas mais frequentes. Os componentes de cada exame pós-operatório devem incluir: Histórico de intervalos, incluindo novos sintomas e utilização dos medicamentos pós-operatórios. Avaliação do paciente sobre a função visual. Aferição da PIO. Biomicroscopia com lâmpada de fenda. O oftalmologista deve oferecer cuidados pósoperatórios que estejam exclusivamente dentro de sua competência. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

18 Catarata (Avaliação Inicial e de Seguimento) CATARATA REIA Capsulotomia com ND:YAG Laser O tratamento está indicado quando a visão comprometida pela opacificação da cápsula posterior não atinge as necessidades funcionais do paciente ou quando interfere de forma crítica na visualização do fundo do olho. Educar o paciente sobre os sintomas de desprendimento do vítreo posterior, formação de roturas e desprendimento da retina e a necessidade de avaliação imediata caso tais sintomas sejam notados. A decisão da capsulotomia deve levar em consideração os benefícios e riscos da cirurgia a laser. A capsulotomia posterior a laser não deve ser realizada profilaticamente (isto é, quando a cápsula permanece clara). O olho deve estar livre de inflamação e a LIO estável antes de realizar a capsulotomia com ND:YAG laser. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

19 Ceratite Bacteriana (Avaliação Inicial) CORNEA REIA Anamnese Sintomas oculares (por exemplo: grau de dor, hiperemia, secreção, turvação visual, fotofobia, duração dos sintomas, circunstâncias relacionadas ao início dos sintomas). (III, QB, Histórico sobre lentes de contato (por exemplo: esquema de uso, uso ao dormir, tipo de lente de contato, solução das lentes de contato, protocolo de higiene, enxágue das lentes com água de torneira, uso em piscinas e durante o banho em chuveiro ou banheira). (II+, QB, Revisão de outros históricos oculares, incluindo fatores de risco como ceratite pelo vírus herpes simples, ceratite pelo vírus herpes zoster, ceratite bacteriana prévia, trauma, síndrome do olho seco e cirurgia ocular prévia, inclusive cirurgia refrativa. (III, QB, Revisão de outros problemas clínicos. (III, QB, Medicações oculares atuais e recentemente utilizadas. (III, QB, Alergia a medicamentos. (III, QB, Exame Físico Inicial Aferição da acuidade visual. (III, QB, Aspecto geral do paciente, inclusive condições cutâneas. (III, QB, Exame facial. (III, QB, Posicionamento do globo. (III, QB, Pálpebras e fechamento palpebral. (III, QB, Conjuntiva. (III, QB, Aparelho nasolacrimal. (III, QB, Sensibilidade corneana. (III, QB, Biomicroscopia com lâmpada de fenda. (III, QB, Margens palpebrais. (III, QB, Conjuntiva. (III, QB, Esclera. (III, QB, Córnea. (III, QB, Câmara anterior para avaliar a profundidade e a presença de inflamações, incluindo células e flare, hipópio, fibrina e hifema. (III, QB, Vítreo anterior. (III, QB, Olho contralateral para dicas da etiologia, assim como para possíveis patologias similares subjacentes. (III, QB, Testes de Diagnósticos Gerenciar a maioria dos casos adquiridos na comunidade com terapia empírica e sem esfregaços ou culturas. (III, QI, RD) Indicações para esfregaços e culturas: Ameaça à visão ou ceratite grave com suspeita de origem microbiana antecedente ao início do tratamento. (III, QI, RD) Grande infiltrado corneano central, com extensão a espessura mediana ou profunda do estroma. (III, QI, RD) Natureza crônica. (III, QI, RD) Ausência de resposta ao tratamento com antibióticos de amplo espectro. (III, QI, RD) Características clínicas sugestivas de ceratite fúngica, amebiana ou por ceratite micótica. (III, QI, RD) O hipópio que ocorre em olhos com ceratite bacteriana normalmente é estéril, e coleta de humor aquoso ou vítreo não deve ser realizada a não ser que exista uma grande suspeita de endoftalmite microbiana. (III, QI, RD) Esfregaços corneanos para culturas devem ser inoculados diretamente em meios apropriados para maximizar o resultado da cultura. (III, QI, RD) Se isto não for possível, colocar os espécimes em um frasco para transporte. (II+, QM, RD) Em ambos os casos, incubar imediatamente as culturas ou levá-las prontamente ao laboratório. (III, QB, Conduta de Tratamento Colírio de antibiótico tópico é o método mais indicado na maioria dos casos. (III, QB, Utilizar inicialmente antibióticos tópicos de amplo espectro para o tratamento empírico de ceratite bacteriana presumida. (III, QI, RD) Para ceratite central ou grave (por exemplo, comprometimento profundo do estroma ou infiltrado maior do que dois milímetros com extensa supuração), utilizar uma dose de ataque (por exemplo, a cada 5 a 15 minutos pelos primeiros 30 a 60 minutos), seguido de aplicações frequentes (por exemplo, a cada 30 minutos ou a cada hora). (III, QI, RD) Para ceratites menos graves, um regime com doses menos frequentes é apropriado. (III, QI, RD) Utilizar tratamento sistêmico para ceratite gonocóccica. (III, QI, RD) Para pacientes tratados com corticosteróides oculares tópicos no momento de apresentação da suspeita de ceratite bacteriana, reduzir ou eliminar os corticóides até que a infecção esteja controlada. (III, QB, Quando o infiltrado corneano compromete o eixo visual, pode-se adicionar tratamento tópico com corticosteróide após dois ou três dias de melhora sob tratamento com antibióticos tópicos. Continuar com antibióticos tópicos em doses elevadas com redução gradual. (III, QI, RD) Examinar os pacientes a cada um ou dois dias após o início do tratamento com corticosteroide tópico. (III, QI, RD) Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

20 Ceratite Bacteriana (Recomendações de Conduta) CORNEA REIA Educação do Paciente Informar os pacientes com fatores de risco para ceratite bacteriana sobre seu risco relativo, sinais e sintomas da infecção e que procurem um oftalmologista assim que apresentá-los. (III, QB, Educar o paciente sobre a natureza destrutiva da ceratite bacteriana e a necessidade de adesão ao tratamento. (III, QB, Discutir a possibilidade de baixa visual permanente e necessidade de futura reabilitação visual. (III, QB, Educar usuários de lentes de contato sobre o aumento do risco de infecção associado às lentes, sobre o uso durante a noite e a importância de aderir as técnicas de higienização das lentes. (II+, QB, Encaminhar os pacientes com comprometimento visual significativo ou cegueira para reabilitação visual caso não sejam candidatos cirúrgicos. (ver: Antibioticoterapia para Ceratite Bacteriana Organismo Antibiótico Tópico Concentração Subconjuntiva Dose Nenhum organismo ou múltiplos tipos de organismos identificados Coccos Gram-positivos Cefazolina com Tobramicina ou gentamicina ou Fluoroquinolonas* Cefazolina Vancomicina Bacitracina Fluoroquinolonas* 50 mg/ml 9-14 mg/ml Vários 50 mg/ml mg/ml UI Vários 100 mg em 0,5 ml 20 mg em 0,5 ml 100 mg em 0,5 ml 25 mg em 0,5 ml Bastonetes Gram-negativos Tobramicina ou gentamicina Ceftazidima Fluoroquinolonas 9-14 mg/ml 50 mg/ml Vários 20 mg em 0,5 ml 100 mg em 0,5 ml Coccos Gram-negativos Ceftriaxone Ceftazidima Fluoroquinolonas 50 mg/ml 50 mg/ml Vários 100 mg em 0,5 ml 100 mg em 0,5 ml Micobactéria tuberculosa Amicacina Claritromicina Azitromicina // Fluoroquinolonas mg/ml 10 mg/ml 10 mg/ml Vários 20 mg em 0,5 ml Nocardia Sulfacetamida Amicacina Trimetoprim/ Sulfametoxazol: Trimetoprim Sulfametoxazol 100 mg/ml mg/ml 16 mg/ml 80 mg/ml * Coccos gram-positivos são menos resistentes a gatifloxacino e moxifloxacino do que outras fluoroquinolonas. 20 mg em 0,5 ml Besifloxacin 6 mg/ml; Ciprofloxacino 3 mg/ml; gatifloxacino 3 mg/ml; levofloxacino 15 mg/ml; moxifloxacino 5 mg/ml; ofloxacino 3 mg/ml, todos comercialmente disponíveis nestas concentrações. Para espécies resistentes como Enterococcus e Staphylococcus e alergia a penicilina. Vancomicina e bacitracina não têm atividade contra gram-negativos e não devem ser utilizados como agente único no tratamento empírico das ceratites bacterianas. 4. O tratamento sistêmico é necessário quando há suspeita de infecção gonocóccica. // Dados de Chandra NS, Torres MF, Wintrop KL. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001;132: Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

21 Blefarite (Avaliação Inicial e de Seguimento) CORNEA REIA Anamnese Sinais e sintomas oculares (por exemplo, hiperemia, queimação, lacrimejamento, prurido, crostas ao redor dos cílios, intolerância à lente de contato, fotofobia, aumento da frequência do piscar). (III, QB, Horário do dia em que os sintomas são piores. Duração dos sintomas. Apresentação unilateral ou bilateral. Condições que levam a exacerbação (por exemplo, fumaça, alérgenos, vento, lentes de contato, baixa umidade, retinóides, dieta e consumo de álcool, maquiagem). Sintomas relacionados a doenças sistêmicas (por exemplo, rosácea, alergia). (III, QI, RD) Medicações sistêmicas e tópicas prévias e em uso (pro exemplo, anti-histamínicos ou drogas com efeito anticolinérgico, ou drogas utilizadas no passado que podem ter efeito na superfície ocular [por exemplo, isotretinoína]). (III, QB, Exposição recente a um indivíduo infectado (por exemplo, pediculose palpebral [Pthirus pubis]). Histórico ocular (por exemplo, cirurgia intraocular prévia e palpebral, trauma local, incluindo lesão mecânica, térmica, química ou por radiação, história de blefaroplastia estética, história de hordéolos e/ou calázios). (III, QB, Exame Físico Inicial Aferição da acuidade visual. (III, QB, Exame externo: Pele. (III, QB, Pálpebras. (III, QB, Biomicroscopia à lâmpada de fenda: Filme lacrimal. (III, QB, Margem palpebral anterior. (III, QB, Cílios. (III, QB, Margem palpebral posterior. (III, QB, Conjuntiva tarsal (evertendo a pálpebra). (III, QB, Conjuntiva bulbar; - Córnea. (III, QB, Conduta de Tratamento Tratar os pacientes com blefarite inicialmente com compressas mornas e higiene palpebral. (III, QI, RD) Antibiótico tópico com bacitracina ou eritromicina pode ser prescrito, aplicando-se uma ou mais vezes ao dia ou ao deitar sobre as pálpebras por uma ou mais semanas. (III, QI, RD) Para pacientes com disfunção das glândulas meibomianas cujos sintomas e sinais crônicos não sejam adequadamente controlados com higiene palpebral, pode-se prescrever tetraciclina oral e antibiótico tópico. (I-, QM, RD) Um curso breve de corticosteróides tópicos pode ser útil para a inflamação palpebral ou da superfície ocular. Deve-se utilizar uma dose efetiva mínima de corticosteróide, e o tratamento a longo prazo com corticosteroide deve ser evitado, se possível. (III, QB, Avaliação de Seguimento Visitas de seguimento devem incluir: Histórico de intervalo. (III, QB, Aferição da acuidade visual. (III, QB, Exame externo. (III, QB, Biomicroscopia à lâmpada de fenda. (III, QB, Caso o tratamento com corticosteróide seja prescrito, reavaliar o paciente em poucas semanas para determinar a resposta ao tratamento, aferir a pressão intraocular e avaliar a adesão ao tratamento. (III, QB, Educação do Paciente Avisar os pacientes sobre a cronicidade e recorrência do processo da doença. (III, QB, Informar os pacientes que os sintomas podem ser frequentemente melhorados, porém, raramente eliminados. (III, QB, Pacientes com lesão inflamatória da pálpebra que apresentam suspeita de malignidade devem ser encaminhados para um especialista apropriado. (III, QB, Testes de Diagnósticos Culturas podem ser indicadas para pacientes com blefarite anterior recorrente com inflamação intensa, bem como para pacientes que não respondem ao tratamento. (III, QI, RD) Biópsia da pálpebra para excluir a possibilidade de carcinoma pode ser indicada em casos de assimetria acentuada, resistência ao tratamento ou calázios unifocais recorrentes que não respondam ao tratamento. (III, QI, RD) Consultar o patologista previamente à realização da biópsia caso haja suspeita de carcinoma de células sebáceas. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

22 Conjuntivite (Avaliação Inicial) CORNEA REIA Anamnese Sinais e sintomas oculares (por exemplo, prurido, secreção, irritação, dor, fotofobia, turvação visual). Duração e tempo de curso dos sintomas. Fatores exacerbantes. Apresentação unilateral ou bilateral. Características da secreção. Exposição recente a uma pessoa infectada. Trauma (mecânico, químico, ultravioleta). Síndrome da pesca do muco. Uso de lentes de contato (tipo de lente, higiene e esquema de uso). Sintomas e sinais potencialmente relacionados a doenças sistêmicas (por exemplo, secreção genitourinária, disúria, infecção respiratória superior, lesões de pele e mucosa, disfagia). Alergia, asma, eczema. Uso de medicações tópicas e sistêmicas. Histórico ocular (por exemplo, episódios prévios de conjuntivite e cirurgia oftalmológica prévia). Estado de comprometimento imune. Doenças sistêmicas prévias ou atuais. Histórico social (por exemplo, tabagismo, profissão e hobbies, viagens, atividade sexual). Exame Físico Inicial Aferição da acuidade visual. (III, QI, RD) Exame externo: (III, QI, RD) Pele (sinais de rosácea, eczema, seborréia). (III, QI, RD) Anormalidades das pálpebras e anexos (edema, descoloração, mau posicionamento, frouxidão, ulceração, nódulos, equimose, neoplasia). (III, QI, RD) Conjuntiva (padrão de injeção, hemorragia subconjuntival, quemose, alteração cicatricial, simbléfaro, massas, secreção). (III, QI, RD) Biomicroscopia à lâmpada de fenda: (III, QI, RD) Margens palpebrais (inflamação, ulceração, secreção, nódulos ou vesículas, debris hemáticos, ceratinização). (III, QI, RD) Cílios (perda de cílios, crostas, caspas, lêndeas, piolhos, triquíase). (III, QI, RD) Pontos e canalículos lacrimais (edema, secreção). (III, QI, RD) Conjuntiva tarsal e do fórnice. (III, QI, RD) Conjuntiva bulbar/limbo (folículos, edema, nódulos, quemose, frouxidão, papilas, ulceração, cicatrizes, flictênulas, hemorragia, corpo estranho, ceratinização). (III, QI, RD) Córnea. (III, QI, RD) Câmara anterior/íris (reação da inflamação, sinéquias, defeitos à transiluminação). (III, QI, RD) Padrão de tingimento com corante (conjuntiva e córnea). (III, QI, RD) Testes de Diagnósticos Culturas, esfregaços para citologia e corantes especiais estão indicados nos casos com suspeita de conjuntivite neonatal infecciosa. (II-, QI, RD) Esfregaços para citologia e corantes especiais são recomendados em casos com suspeita de conjuntivite gonocóccica. (II-, QI, RD) Confirmar o diagnóstico de conjuntivite por clamídia do adulto e neonatal através de teste imunodiagnóstico e/ou cultura. Biopsiar a conjuntiva bulbar e obter uma amostra de uma área não envolvida adjacente à região limbar em um olho com inflamação ativa quando houver suspeita de penfigoide das membranas mucosas ocular. (II-, QI, RD) A biópsia palpebral de espessura total está indicada em casos de suspeita de carcinoma sebáceo. (III, QI, RD) A microscopia confocal pode ser útil para avaliar algumas formas de conjuntivite (por exemplo, atópica, ceratoconjuntivite límbica superior [SLK]) (II-, QM, RD) Os testes de função da tireoide são indicados para pacientes portadores de ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), que não sabem que têm a doença da tireoide. (III, QI, RD) Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

23 Conjuntivite (Recomendações de Conduta) CORNEA REIA Conduta de Tratamento Evitar o uso indiscriminado de antibióticos tópicos ou corticosteróides uma vez que os antibióticos podem induzir toxicidade e os corticóides podem potencialmente prolongar as infecções adenovirais ou piorar infecções causadas pelo vírus do herpes simples. (III, QB, Tratar conjuntivites alérgicas leves com um agente anti-histamínico/vasoconstrictor ou antagonistas tópicos dos receptores de histamina H1 de segunda geração. Caso a condição seja recorrente ou persistente, utilizar estabilizadores de mastócitos. (I++, QI, RD) Para ceratoconjuntivite relacionada ao uso de lentes de contato, descontinuar o uso das lentes por duas semanas ou mais. (III, QI, RD) Se o uso de corticóides for indicado, prescrever a menor potência e frequência baseando-se na resposta e tolerância do paciente. (III, QI, RD) No caso de utilização de corticosteróides, realizar a medida da pressão intraocular basal e periódica, e a dilatação pupilar. (III, QI, RD) Utilizar tratamento com antibióticos sistêmicos para conjuntivite causada por Neisseria gonorrhoeae [A:I] ou Chlamydia trachomatis. (III, QI, RD) Tratar os parceiros sexuais para minimizar a recorrência e contágio de doença quando a conjuntivite está associada a doenças sexualmente transmissíveis e encaminhar os pacientes e seus parceiros sexuais a um especialista apropriado. (III, QB, Encaminhar os pacientes com manifestação de doença sistêmica para um especialista clínico apropriado. (III, QB, Avaliação de Seguimento As visitas de seguimento devem incluir: Histórico do intervalo. (III, QI, RD) Acuidade visual. (III, QI, RD) Biomicroscopia à lâmpada de fenda. (III, QI, RD) Caso corticosteróides sejam utilizados, realizar medidas periódicas da pressão intraocular e dilatação pupilar para pesquisa de catarata e glaucoma. (III, QI, RD) Educação do Paciente Aconselhar os pacientes com variantes contagiosas para minimizar ou prevenir o contágio da doença na comunidade. (III, QI, RD) Informar os pacientes que possam necessitar de tratamento com corticosteróide tópico por um breve período, das complicações em potencial do uso destes medicamentos. Aconselhar os pacientes com conjuntivite alérgica que lavar as roupas com freqüência e banhos/duchas antes de dormir, podem ajudar no tratamento. (III, QI, RD) Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

24 Ectasia Corneana (Avaliação Inicial e de Seguimento) CORNEA REIA Anamnese Início e evolução da doença. Deficiência visual. Histórico ocular, clínico e familiar. Exame Físico Inicial Avaliação da função visual. Exame externo: Protrusão corneana. Pálpebras e pele periorbital. Biomicroscopia com lâmpada de fenda: Presença, extensão e localização do afinamento da córnea ou protrusão. Indicação de cirurgia ocular anterior. Presença de estrias de Vogt, nervos proeminentes da córnea, anel de Fleischer ou outra deposição de ferro. Evidências de cicatrizes na córnea ou hidropisia anterior e a presença de nervos proeminentes da córnea. Aferição da PIO. (III, QI, RD) Fundoscopia: avaliação de reflexo vermelho para a área escura e avaliação da retina para degenerações tapetorretinianas. (III, QI, RD) Testes de Diagnóticos Ceratometria. (II+, QM, RD) Topografia corneana. (II-, QM, Mapa topográfico de intensidade. Mapa topográfico de elevação. (II+, QI, RD) Paquimetria corneana. (II++, QB, Conduta de Tratamento O tratamento é adaptado de forma individual de acordo com as opções de tratamento e a deficiência visual dos pacientes. A visão pode ser corrigida com óculos, mas as lentes de contato podem ser solicitadas de acordo com o progresso de ceratocone As lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP), podem mascarar as irregularidades da córneae. As novas lentes de contato híbridas proporcionam maior índice de permeabilidade ao oxigênio e maior força de junção das lentes RGP e hidrogel. As lentes de contato sobrepostas podem ser empregadas em casos de cicatrização da córnea ou cones descentrados. As lentes esclerais podem ser indicadas quando as lentes RGP e / ou híbridas, falharem. A implantação de segmento do anel corneano intraestromal pode melhorar a tolerância a lentes de contato e acuidade visual (BCVA) em pacientes com ectasia corneana, córnea clara e intolerância a lentes de contato. (II-, QM, RD) O crosslinking do colágeno corneano pode melhorar a rigidez da córnea, aumentando os laços entre as fibras. A ceratoplastia lamelar, utilizando técnicas DALK, pode ser considerada em casos de ceratocone progressiva que não tem cicatrizes significativas ou hidropisia. (II++, QM, RD) A ceratoplastia lamelar crescente é uma opção quando o desbaste máximo está na periferia da córnea. (III, QI, RD) O afinamento periférico e a ectasia podem ser gerenciados por um procedimento lamelar descentrado padrão para apoio tectônico, seguido de uma ceratoplastia central penetrante posterior. (III, QI, RD) A ceratoplastia penetrante é indicada quando o paciente não pode mais alcançar a visão funcional com óculos ou lentes de contato, ou quando o edema persistente de córnea ocorre seguido de hidropisia. (III, QI, RD) A descamação da ceratoplastia endotelial Descemet não pode corrigir desordens ectásicas. (III, QI, RD) É preferível o uso da técnica DALK para a ceratoplastia penetrante em casos de cicatrizes profundas do estroma. (III, QI, RD) Um enxerto lamelar pode ser realizado para apoio tectônico quando a ectasia ocorre na periferia longínqua da córnea. (III, QI, RD) Avaliação de Seguimento A avaliação de acompanhamento e os intervalos de visita são recomendados de acordo com o tratamento e a progressão da doença. (III, QI, RD) O acompanhamento anual para os casos de ectasia é recomendado, exceto quando o paciente tem alterações significativas na função visual. (III, QI, RD) Os pacientes devem ser informados sobre os sinais de alerta em casos de rejeição e devem procurar atendimento médico imediatamente se ocorrerem os sintomas. (III, QB, O médico deve estar atento aos resultados do exame de biomicroscopia com lâmpada de fenda, tais como rejeição epitelial, estromal e endotelial. (III, QB, Aconselhamento e Encaminhamento Quando o tratamento médico com óculos e / ou lentes de contato não podem melhorar a função visual, indica-se um encaminhamento para um oftalmologista especializado em tratamentos cirúrgicos para ectasia corneana. (III, QB, Os pacientes com histórico de alergia e atopia podem solicitar um encaminhamento para um dermatologista ou alergista. (III, QB, Os pacientes com síndrome da pálpebra flácida podem ser gerenciados melhor por um especialista em oculoplástica, e o encaminhamento para outros especialistas também podem ser necessários. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

25 Edema e Opacificação da Córnea (Avaliação Inicial) CORNEA REIA Anamnese Sintomas: visão turva ou variável, fotofobia, vermelhidão, lacrimejamento, sensação de corpo estranho intermitente, dor Idade de início. Velocidade de início. Persistência. Apresentação unilateral ou bilateral. Fatores moderadores, tais como melhora visual relacionada a fatores ambientais. Histórico clínico e ocular. Medicamentos tópicos e sistêmicos. Trauma. Uso de lentes de contato. Histórico familiar e social. Exame Físico Inicial Avaliação da função visual. Exame externo: Evidências de proptose, ptose, lagoftalmo ou síndrome da pálpebra flácida. Assimetria palpebral ou facial, cicatrizes e mau funcionamento. Biomicroscopia com lâmpada de fenda: (III, QI, RD) Sinais unilaterais ou bilaterais. Edema difuso ou localizado. Epitelial prismático ou edema estromal. Evidências de falha epitelial, infiltração estromal, crescimento epitelial, estrias, espessamento focal, desbaste, cicatrizes, opacidade na interface, inflamação ou vascularização estromal. Evidência de guttae (gotas), rompimento ou desprendimento da membrana de Descemet, vesículas endoteliais, precipitados endoteliais, pigmento de sinéquias periféricas anteriores. Envolvimento de hospedeiro ou de tecido doado. Evidência de edema da córnea sectorial e de precipitados endoteliais ou reação de câmara anterior. Estado, forma e posição da íris e pupila; - Evidência de moscas volantes; - Condição e posição da lente. Aferição da PIO. Fundoscopia. Gonioscopia. Testes de Diagnósticos Medidor de potencial de acuidade. Sobre-refração das lentes de contato rígidas. Paquimetria. (III, QI, RD) Imagens de Scheimpflug. Microscopia especular e confocal. (III, QI, RD) Segmento anterior de coerência óptica tomográfica. (III, QI, RD) Biomicroscopia ultrassônica. Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

26 Edema e Opacificação da Córnea (Recomendações de Conduta) CORNEA REIA Conduta de Tratamento O objetivo do tratamento é controlar a causa do edema da córnea ou da opacidade visual e promover a qualidade de vida do paciente, melhorando a acuidade visual e o conforto do paciente. Inicia-se o tratamento com o acompanhamento médico, mas em último caso uma cirurgia poderá ser necessária. Edema da cornea: tratamento médico: É conveniente reduzir uma PIO elevada. Tópicos inibidores de anidrase carbônica não deve ser a primeira linha de tratamento quando há suspeita de disfunção endotelial. (II-, QM, Corticosteróide tópico pode controlar a inflamação uma vez que a infecção foi descartada. (III, QB, A doença de epitelial microcístico ou bolhoso pode causar desconforto ou mesmo dor, sendo necessária utilização de uma lente de contato terapêutica. (III, QB, A troca periódica das lentes é recomendada a longo prazo. (III, QI, RD) Edema da cornea: tratamento cirúrgico: Os pacientes com edema de córnea e desconforto persistente, limitado ou sem potencialidade visual, geralmente são os melhores candidatos para os seguintes procedimentos: o Ceratectomia fototerapêutica. (III, QI, RD) o Retalho conjuntival de Gundersen. (III, QI, RD) o Transplante de córnea. o Ceratoplastia endotelial. o Ceratoplastia penetrante. (III, QB, Opacificação da córnea: tratamento médico: O tratamento de opacidade da córnea pode ser dividido em duas fases: a) gestão do principal, processo inicial (ou seja, infecção, trauma), e b) gestão dos problemas resultantes (ou seja, erosões e irregularidades superficiais, cicatrizes, diluição e vascularização). O tratamento convencional envolve uma gota de antibiótico ou pomada para proteger contra a infecção bacteriana secundária. (III, QI, RD) Cola provisória, tarsorrafia ou tampão podem ser utilizados quando o piscar ou o fechamento da pálpebra for inadequado. (III, QI, RD) As lentes de contato terapêuticas podem ser utilizadas em casos de cicatrização prolongada. (III, QB, As lentes de contato rígidas gás permeáveis (RGP), esclerais ou híbridas, em caso de necessidade de uma estabilidade maior, geralmente melhoram a visão quando a irregularidade da superfície é um fator; essas lentes podem eliminar a necessidade de procedimentos mais invasivos. (III, QI, RD) Opacificação da córnea: tratamento cirúrgico: A estratégia cirúrgica para opacidades corneanas dependerá da camada(s) de tecido envolvido: o O debridamento epitelial é mais útil com lesões anteriores à camada de Bowman. (III, QI, RD) o O ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) pode ser utilizado para a remoção de queratopatia em banda calcificada. (III, QI, RD) o A mitomicina-c para subepitelial, a camada de Bowman, e a cicatrização de estroma anterior, podem ajudar em casos de possível reincidência. (III, QI, RD) o A tatuagem de córnea pode mascarar cosmética e censuravelmente os leucomas corneanos. o As lesões de córnea anterior, que se estendem além da camada de Bowman para o estroma anterior e médio, exigem um tratamento mais extenso, tais como ceratectomia superficial, ceratoplastia lamelar ou penetrante e ceratoprótese. (III, QB, Avaliação de Seguimento Na conduta do edema corneano, é essencial manter o acompanhamento para monitorar a disfunção endotelial. Na conduta da opacificação corneana, é necessário o acompanhamento para monitorar a clareza e a irregularidade da superfície da córnea. (III, QB, Os problemas coexistentes, particularmente os de inflamação intra-ocular e da PIO, precisam ser reavaliados regularmente. (III, QB, Aconselhamento e Encaminhamento É importante a discussão detalhada sobre as causas do edema ou da opacidade, e também sobre as várias opções de tratamento. (III, QB, O encaminhamento para um subespecialista de córnea é recomendado quando existir a necessidade de um diagnóstico ou conduta mais especializada (ou seja, nos casos em que excedam a formação do médico assistente). (III, QB, Também, podem ser necessários encaminhamentos para subespecialistas de retina, glaucoma ou pediatras oftalmológicos. (III, QB, Uma vez que a condição tenha sido resolvida, ou estabilizada, é apropriado o reencaminhamento para o oftalmologista abrangente. (III, QB, Quando o processo ou gestão da doença são complexos, todo esforço deve ser feito para aconselhar o paciente a respeito de tais desafios, permitindo assim expectativas apropriadas e de tomadas de decisão conscientes. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

27 Síndrome do Olho Seco (Avaliação Inicial) CORNEA REIA Anamnese Sinais e sintomas oculares (por exemplo, irritação, lacrimejamento, queimação, sensação de corpo estranho ou de ressecamento, prurido leve, fotofobia, turvação visual, intolerância à lente de contato, hiperemia, secreção mucóide, frequência do piscar aumentada, fadiga ocular, flutuação diurna, sintomas que pioram no final do dia). (III, QB, Condições relacionadas a exacerbações (por exemplo, vento, viagem aérea, umidade reduzida, esforço visual prolongado associado à diminuição da frequência do piscar durante leitura e uso de computador). (III, QB, Duração dos sintomas. (III, QB, Histórico ocular, incluindo: Medicações tópicas utilizadas e seus efeitos sobre os sintomas (por exemplo, lágrimas artificiais, lubrificantes, anti-histamínicos, medicações para glaucoma, vasoconstritores, corticosteroides, preparados homeopáticos ou a base de ervas). (III, QB, Uso de lentes de contato, esquema e cuidados. (III, QB, Conjuntivite alérgica. (III, QB, Histórico cirúrgico ocular (por exemplo, antecedentes de ceratoplastia, cirurgia de catarata e cirurgia ceratorefrativa). (III, QB, Distúrbios da superfície ocular (por exemplo, vírus do herpes simples, varicela zoster, penfigóide ocular e das membranas mucosas, síndrome de Stevens-Johnson, aniridia, doença do enxerto versus hospedeiro). (III, QB, Cirurgia do ponto lacrimal. (III, QB, Cirurgia palpebral (por exemplo, antecedente de correção de ptose, blefaroplastia, reparo de entrópio/ectrópio). (III, QB, Paralisia de Bell. (III, QB, Histórico clínico, incluindo: Tabagismo ou exposição à fumaça por tabagismo passivo. (II+, QB, Doenças dermatológicas (por exemplo, rosácea, psoríase). (II++, QB, Técnica e frequência de lavagem facial, incluindo higiene das pálpebras e cílios. (II++, QB, Atopia. (II++, QB, Menopausa. (II++, QB, Doenças inflamatórias sistêmicas (por exemplo, síndrome de Sjögren, doença do enxerto versus hospedeiro, artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia). (II++, QB, Outras condições sistêmicas (por exemplo, linfoma, sarcoidose). (II++, QB, Medicações sistêmicas (por exemplo, antihistamínicos, diuréticos, hormônios e antagonistas hormonais, antidepressivos, medicações antiarrítmicas, isotretinoína, difenoxilato/atropina, antagonistas beta-adrenérgicos, agentes quimioterápicos e qualquer outro medicamento com efeito anti-colinérgico). (II++, QB, Trauma (por exemplo, mecânico, químico, térmico). (II++, QB, Infecções virais crônicas (por exemplo, hepatite C, vírus da imunodeficiência humana). (II++, QB, Cirurgia não-ocular (por exemplo, transplante de medula óssea, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia para neuralgia do trigêmio). (II++, QB, Radiação da órbita. (II++, QB, Condições neurológicas (por exemplo., doença de Parkinson, paralisia de Bell, síndrome Riley-Day, neuralgia do trigêmeo). (II++, QB, Boca seca, cavidades dentárias, úlceras orais; - Fadiga. (II++, QB, Dores articulares e musculares. (II++, QB, Exame Físico Inicial Aferição da acuidade visual. Exame externo: Pele (por exemplo, escleroderma, alterações faciais compatíveis com rosácea, seborréia) Pálpebras (fechamento incompleto/mau posicionamento, piscar incompleto ou infrequente, flacidez palpebral, eritema das margens palpebrais, secreções ou depósitos anômalos, entrópio, ectrópio); Anexos (aumento das glândulas lacrimais); Proptose; Função dos nervos cranianos (por exemplo, nervo craniano V [trigêmio], nervo craniano VII [facial]); Mãos (deformidades articulares características de artrite reumatóide, fenômeno de Raynaud, hemorragias subungueais). Biomicroscopia com lâmpada de fenda: Filme lacrimal (altura do menisco lacrimal, debris, viscosidade aumentada, filamentos de muco e espuma, tempo de ruptura e modelo); Cílios (triquíase, ditiquíase, madarose, depósitos); Margem palpebral anterior e posterior (anormalidades nas glândulas de Meibomius, [por exemplo, metaplasia dos orifícios, expressão reduzida, atrofia], características da secreção das glândulas de meibomianas [por exemplo, opaca, espessa, espumosa, deficiente], vascularização cruzando a junção mucocutânea, ceratinização, cicatrizes); Pontos lacrimais (patência, posição, presença e posição de plugs); Conjuntiva tarsal e do fórnice inferior (por exemplo, muco, cicatrizes, eritema, reação papilar, aumento de folículos, ceratinização encurtamento, simbléfaro); Conjuntiva bulbar (por exemplo, coloração puntacta com corante rosa bengala, lissamina verde ou fluoresceína, hiperemia, ressecamento localizada, ceratinização, quemose, conjuntivocálase, folículos); Córnea (ressecamento interpalpebral localizado, erosões epiteliais puntactas, coloração puntacta pelo corante rosa bengala ou fluoresceína, filamentos, defeitos epiteliais, irregularidades da membrana basal, placas de muco, ceratinização, formação de pannus, afinamento, infiltrados, ulceração, cicatrizes, neovascularização, evidência de cirurgia corneana ou refrativa). Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

28 Síndrome do Olho Seco (Recomendações de Conduta) CORNEA REIA Conduta de Tratamento Tratar quaisquer fatores causais que sejam passíveis de tratamento uma vez que os sintomas de olho seco normalmente apresentam vários fatores que contribuem com esta condição A sequência e combinação de tratamento são baseadas nas necessidades dos pacientes e do julgamento clínico do oftalmologista. (III, QB, Para olho seco leve, as seguintes medidas são apropriadas: Orientações e modificações do ambiente. (III, QB, Eliminação de medicações tópicas ou sistêmicas associadas à piora. (III, QI, RD) Lubrificação com lágrima artificial, pomada/gel. (III, QI, RD) Tratamento das pálpebras (compressas mornas e higiene palpebral). (III, QI, RD) Tratamento dos fatores oculares contribuintes como blefarite ou meibomite. (II++, QB, RD) Correção das anormalidades das pálpebras. (II++, QM, RD) Para olho seco moderado, além dos tratamentos acima, as seguintes medidas são apropriadas: Agentes antiinflamatórios (ciclosporina tópica e corticosteroides, suplementos sistêmicos com ácidos graxos ômega-3). Oclusores do ponto lacrimal. (I++, QB, Óculos com barreiras laterais e câmaras úmidas. (III, QB, Para olho seco severo, além dos tratamentos acima, as seguintes medidas são apropriadas: Agonistas colinérgicos sistêmicos. Agentes antiinflamatórios sistêmicos; Agentes mucolíticos. (III, QI, RD) Lágrimas com soro autólogo. Lentes de contato. Correção de anormalidades palpebrais. Oclusão permanente do ponto lacrimal. (III, QI, RD) Tarsorrafia. (III, QI, RD) Monitorar os pacientes em uso de corticosteróides quanto aos eventos adversos como aumento da pressão intraocular, derretimento da córnea e formação de catarata. (III, QB, Educação do Paciente Aconselhar os pacientes sobre a natureza crônica do olho seco e sua história natural. (III, QB, Fornecer instruções específicas para os regimes de tratamento. (III, QB, Reavaliar periodicamente a fidelidade do paciente ao tratamento e sua compreensão sobre a doença, riscos de alterações estruturais associadas, expectativas quanto à efetividade da conduta e reforçar as orientações. (III, QB, Encaminhar os pacientes com manifestações de doenças sistêmicas para um especialista apropriado. (III, QB, Alertar aos pacientes com olho seco pré-existente que a cirurgia refrativa, particularmente a LASIK, pode piorar sua condição de olho seco. (III, QB, Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

29 Ambliopia (Avaliação Inicial e de Seguimento) PEDIATRIA CORNEA REIA Anamnese (Elementos-chave) Sinais e sintomas oculares. [A:III] Histórico ocular. [A:III] Histórico sistêmico, incluindo revisão dos fatores clínicos pré-natais, perinatais e pós-natais. [A:III] Histórico familiar, incluindo condições oculares e doenças sistêmicas relevantes. [A:III] Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Avaliação da acuidade visual e padrão de fixação. [A:III] Motilidade e alinhamento binocular. [A:III] Teste do reflexo vermelho binocular (Brückner). [A:III] Exame das pupilas. [A:III] Exame externo. [A:III] Exame do segmento anterior. [A:III] Retinoscopia/Refração sob cicloplegia. [A:III] Exame fundoscópico. [A:III] Conduta de Tratamento Todas as crianças com ambliopia devem receber uma proposta de tratamento, independente da idade. [A:III] Escolher o tratamento baseado na idade do paciente; acuidade visual; aderência ao tratamento prévio e estado físico, social e psicológico. [A:III] O objetivo do tratamento é a igualdade da acuidade visual entre os dois olhos. [A:III] Uma vez que a acuidade visual máxima tenha sido obtida, o tratamento deve ser retirado progressivamente e eventualmente terminado. [A:III] Avaliação de Seguimento As consultas de acompanhamento devem incluir: Histórico de intervalo. [A:III] Adesão ao plano de tratamento. [A:III] Efeitos colaterais do tratamento. [A:III] Aferição da acuidade visual de cada olho. [A:III] O exame de seguimento é geralmente programado para 2 ou 3 meses após o início do tratamento. [A:III] O tempo varia de acordo com a intensidade do tratamento e a idade da criança. [A:III] O monitoramento contínuo é necessário, pois cerca de um quarto das crianças tratadas com sucesso apresentam recorrência dentro do primeiro ano após a cessação do tratamento. [A:III] Educação do Paciente Discutir o diagnóstico, gravidade da doença, prognóstico e planejamento do tratamento com o paciente, pais e/ou cuidadores. [A:III] Explicar o distúrbio e recrutar a família a uma postura colaborativa para o tratamento. [A:III] Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

30 Esotropia (Avaliação Inicial e de Seguimento) PEDIATRIA CORNEA REIA Anamnese (Elementos-chave) Sinais e sintomas oculares. [A:III] Histórico ocular (data de início e frequência do desvio, presença ou ausência de diplopia). [A:III] Histórico sistêmico (revisão dos fatores médicos prénatais, perinatais e pós-natais). [A:III] Histórico familiar (estrabismo, ambliopia, tipo de óculos e histórico de uso, cirurgia de músculos extraoculares e doenças genéticas. [A:III] Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Padrão de fixação e acuidade visual. [A:III] Alinhamento binocular (para longe e para perto). [A:III] Função da musculatura extra-ocular. [A:III] Teste do nistagmo optocinético mono e binocular investigando assimetria nasal-temporal. [A:III] Detecção de nistagmo latente ou manifesto. [A:III] Testes sensoriais. [A:III] Retinoscopia/refração sob cicloplegia. [A:III] Fundoscopia. [A:III] Conduta de Tratamento Considerar todas as formas de esotropia para tratamento e re-estabelecer o alinhamento ocular prontamente. [A:III] Prescrever lentes corretivas para qualquer erro refrativo clinicamente significante. [A:III] Se os óculos e o tratamento da ambliopia forem infetivos para o alinhamento dos olhos, a correção cirúrgica é indicada. [A:III] In iciar o tratamento da ambliopia antes da cirurgia para alterar o ângulo do estrabismo e/ou para aumentar a chance da binocularidade. [A:III] Avaliação de Seguimento As avaliações periódicas são necessárias pelo risco de perda da visão binocular pelo desenvolvimento de ambliopia e de recorrência. [A:III] As crianças com bom alinhamento e sem ambliopia podem ser acompanhadas a cada 4 a 6 meses. [A:III] A frequência das consultas de acompanhamento pode ser reduzida com o desenvolvimento da criança. [A:III] Achados novos ou mudanças podem indicar a necessidade de exames de seguimento mais frequentes. [A:III] A hipermetropia deve ser avaliada pelo menos anualmente e mais frequentemente se a acuidade visual diminuir ou a esotropia aumentar. [A:III] É indicado repetir a refração estática quando a esotropia não responde à prescrição inicial de refração hipermetrópica ou quando a esotropia recorre após cirurgia. [A:III] Educação do Paciente Discutir os achados com o paciente quando apropriado e/ou pais/cuidadores para aumentar a compreensão do distúrbio e recrutá-los para uma postura colaborativa com a terapia. [A:III] Formular planos de tratamento em conjunto com o paciente e/ou família/cuidadores. [A:III] Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

31 Exotropia (Avaliação Inicial e de Seguimento) PEDIATRIA CORNEA REIA Anamnese (Elementos-chave) Sinais e sintomas oculares. [A:III] Histórico ocular (data de inicio e frequência do desvio, presença ou ausência de diplopia). [A:III] Histórico sistêmico (revisão dos fatores médicos prénatais, perinatais e pós-natais). [A:III] Histórico familiar (estrabismo, ambliopia, tipo de óculos e história do seu uso, cirurgia de músculos extra-oculares e doenças genéticas. [A:III] Exame Físico Inicial (Elementos-chave) Padrão de fixação e acuidade visual. [A:III] Alinhamento ocular (para longe e para perto). [A:III] Função da musculatura extra-ocular. [A:III] Detecção de nistagmo latente e manifesto. [A:III] Testes sensoriais. [A:III] Retinoscopia/refração sob cicloplegia. [A:III] Fundoscopia. [A:III] Conduta de Tratamento Todas as formas de exotropia devem ser monitoradas e algumas necessitam de tratamento. [A:III] Crianças jovens com exotropia intermitente e bom controle de fusão podem ser acompanhadas sem cirurgia. [A:III] Os desvios presentes na maior parte ou todo o tempo necessitam de tratamento. [A:III] Prescrever lentes corretivas para qualquer erro refrativo que seja clinicamente significativo. [A:III] Métodos ótimos de tratamento ainda não são bem estabelecidos. [A:III] Avaliação de Seguimento A frequência das avaliações de seguimento é baseada na idade da criança, capacidade de obtenção de acuidade visual precisa e controle do desvio. [A:III] Crianças com bom controle de fusão de exotropia intermitente e sem ambliopia são tipicamente avaliadas a cada 6 a 12 meses. [A:III] Os intervalos são reduzidos uma vez que a maturidade visual é atingida. [A:III] A avaliação de seguimento inclui histórico do intervalo, aderência ao tratamento (se instituído) e avaliação da motilidade ocular. [A:III] Educação do Paciente Discutir os achados com o paciente quando apropriado e/ou pais/cuidadores para aumentar a compreensão do distúrbio e recrutá-los para uma postura colaborativa com o tratamento. [A:III] Formular planos de tratamento em conjunto com o paciente e/ou família/cuidadores. [A:III] Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

32 Cirurgia Ceratorrefrativa (Avaliação Inicial e de Seguimento) REFRATIVA CORNEA REIA Anamnese (Elementos-chave) Estado atual da função visual. [A:III] Histórico ocular. [A:III] Histórico sistêmico. [A:III] Medicamentos. [A:III] Exame Físico Inicial Acuidade visual para longe com e sem correção. [A:III] Refração manifesta e, quando apropriado, sob cicloplegia. [A:III] Topografia computadorizada da córnea. [A:III] Medida da espessura corneana central. [A:III] Avaliação do filme lacrimal e superfície ocular. [A:III] Avaliação da motilidade ocular e alinhamento. [A:III] Conduta de Tratamento Descontinuar o uso de lentes de contato antes do exame pré-operatório e do procedimento. [A:III] Informar o paciente sobre os potenciais riscos, benefícios e alternativas à cirurgia entre os diferentes procedimentos refrativos. [A:III] Documentar o processo de consentimento informado; pacientes devem ter a oportunidade de ter todas as suas perguntas respondidas antes da cirurgia. [A:III] Checar e calibrar o instrumental antes do procedimento. [A:III] O cirurgião deve confirmar a identidade do paciente, o olho a ser operado e se os parâmetros foram corretamente passados ao computador do laser. [A:III] Cuidados Pós-Operatórios O cirurgião é responsável pelo seguimento pósoperatório. [A:III] Para técnicas de ablação de superfície, é aconselhável o exame no dia seguinte e a cada 2 ou 3 dias até que o epitélio esteja cicatrizado. [A:III] Para LASIK sem complicações, examinar dentro de 36 horas após a cirurgia, agendar uma segunda consulta 1 a 4 semanas após a cirurgia e visitas subsequentes conforme a necessidade. [A:III] Educação do Paciente Discutir os riscos e benefícios do procedimento planejado com o paciente. [A:III] Elementos a serem discutidos incluem o seguinte: Variação dos resultados refrativos esperados. Erro refrativo residual. Correção para leitura e/ou distancia após a cirurgia. Redução da acuidade visual com melhor correção. Efeitos colaterais e complicações (por exemplo, ceratite microbiana, ceratite estéril, ectasia corneana). Alterações na função visual não são necessariamente medidas por meio de teste de acuidade visual, incluindo glare (ofuscamento) e função visual sob condições de baixa luminosidade. Desenvolvimento ou piora dos sintomas de visão noturna (por exemplo, glare (ofuscamento) e halos luminosos); consideração cuidadosa deve ser dada a este tema para pacientes com alto grau de ametropia ou indivíduos que necessitam de alto nível de função visual em condições de baixa luminosidade. Efeito sobre o alinhamento ocular. Desenvolvimento ou piora dos sintomas de olho seco. Síndrome da erosão epitelial recorrente. As limitações da cirurgia ceratorrefrativa com relação à presbiopia e a potencial perda de função visual sem correção para perto que acompanha a correção para miopia. Vantagens e desvantagens da monovisão (para pacientes em idade de presbiopia). Vantagens e desvantagens da ablação convencional e da avançada. Vantagens e desvantagens da cirurgia ceratorrefrativa bilateral no mesmo dia em comparação à cirurgia sequencial. Como a visão pode ser baixa por algum tempo após a ceratectomia fotorrefrativa bilateral realizada no mesmo dia, o paciente deve ser informado de que atividades como dirigir podem não ser possíveis por semanas. Pode influenciar a precisão dos cálculos para LIO para cirurgia de catarata subsequente. Planejamento dos cuidados pós-operatórios (estabelecimento e distribuição de responsabilidade dos cuidados). Copyright American Academy of Ophthalmology, October 2016, Portuguese, Translation May

33 Notificação Legal Sobre A Tradução Do Resumo Benchmark Esta publicação é uma tradução de uma edição da American Academy of Ophthalmology (Academia Americana de Oftalmologia) intitulada Resumo Benchmarks. Esta tradução reflete a prática vigente nos Estados Unidos da América na data de sua publicação original pela Academia e pode incluir algumas modificações que refletem as práticas nacionais. A American Academy of Ophthalmology não traduziu esta publicação para a linguagem utilizada e declina qualquer responsabilidade por quaisquer modificações, erros, omissões ou outras possíveis falhas na tradução. A Academia fornece este material apenas para fins educacionais. se destina a representar o único ou o melhor método ou procedimento em todos os casos, ou substituir o próprio parecer do médico ou ainda dar conselhos específicos para a gestão de casos. Incluir todas as indicações, contra-indicações, efeitos secundários e agentes alternativos para cada medicamento ou tratamento está fora do âmbito deste material. Todas as informações e recomendações devem ser verificadas antes do uso, com as informações atuais incluídas nos folhetos informativos dos fabricantes ou outras fontes independentes e consideradas à luz do estado e histórico do paciente. A Academia renuncia especificamente a toda e qualquer responsabilidade por lesões ou outros danos de qualquer tipo, sendo por negligência ou de qualquer outra forma, por qualquer e por todas as reivindicações que possam surgir a partir do uso de quaisquer recomendações ou outras informações aqui contidas. Summary Benchmark Translation Disclaimer This publication is a translation of a publication of the American Academy of Ophthalmology entitled Summary Benchmarks. This translation reflects current practice in the United States of America as of the date of its original publication by the Academy, and may include some modifications that reflect national practices. The American Academy of Ophthalmology did not translate this publication into the language used in this publication and disclaims any responsibility for any modifications, errors, omissions or other possible fault in the translation. The Academy provides this material for educational purposes only. It is not intended to represent the only or best method or procedure in every case, or to replace a physician's own judgment or give specific advice for case management. Including all indications, contraindications, side effects, and alternative agents for each drug or treatment is beyond the scope of this material. All information and recommendations should be verified, prior to use, with current information included in the manufacturers' package inserts or other independent sources, and considered in light of the patient's condition and history. The Academy specifically disclaims any and all liability for injury or other damages of any kind, from negligence or otherwise, for any and all claims that may arise from the use of any recommendations or other information contained herein