REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE VOLUME 39, NÚMERO 105 RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2015

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1 REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE VOLUME 39, NÚMERO 105 RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2015

2 CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES) DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO ) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS ) Presidente: Vice Presidente: Diretora Administrativa: Diretor de Política Editorial: Diretora Adjunta de Política Editorial: Diretores Executivos: Diretores Ad hoc: CONSELHO FISCAL FISCAL COUNCIL Aparecida Isabel Bressan David Soeiro Barbosa Yuri Zago Sousa Santana de Paula Ana Maria Costa Isabela Soares Santos Ana Tereza da Silva Pereira Camargo Paulo Duarte de Carvalho Amarante Maria Lucia Frizon Rizzotto Liz Duque Magno Maria Gabriela Monteiro Maria Lucia Frizon Rizzotto Paulo Henrique de Almeida Rodrigues Tiago Lopes Coelho Grazielle Custódio David Heleno Rodrigues Corrêa Filho Lucia Regina Fiorentino Souto Pedro Paulo Freire Piani CONSELHO CONSULTIVO ADVISORY COUNCIL Albineiar Plaza Pinto Ary Carvalho de Miranda Carlos Octávio Ocké Reis Cornelis Johannes van Stralen Eleonor Minho Conill Gastão Wagner de Souza Campos Iris da Conceição Jairnilson Silva Paim José Carvalho de Noronha José Ruben de Alcântara Bonfim Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Ligia Giovanella Maria Edna Bezerra da Silva Nelson Rodrigues dos Santos Pedro Silveira Carneiro SECRETARIA EXECUTIVA EXECUTIVE SECRETARY Cristina Santos SAÚDE EM DEBATE A revista Saúde em Debate é uma publicação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde EDITOR CIENTÍFICO SCIENTIFIC EDITOR Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) Maria Lucia Frizon Rizzotto (PR) CONSELHO EDITORIAL PUBLISHING COUNCIL Alicia Stolkiner Universidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha Breno Augusto Souto Maior Fonte Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE), Brasil Carlos Botazzo Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Catalina Eibenschutz Universidade Autónoma Metropolitana, Xochimilco, México Cornelis Johannes van Stralen Unversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil Diana Mauri Universidade de Milão, Milão, Itália Eduardo Luis Menéndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologia Social, Mexico (DF), México Elias Kondilis - Queen Mary University of London, Londres, Inglaterra Eduardo Maia Freese de Carvalho Fundação Oswaldo Cruz, Recife (PE), Brasil Hugo Spinelli Universidad Nacional de Lanús, Lanús, Argentina Jean Pierre Unger - Institut de Médicine Tropicale, Antuérpia, Bélgica José Carlos Braga Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil José da Rocha Carvalheiro Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Luiz Augusto Facchini Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil Luiz Odorico Monteiro de Andrade Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza (CE), Brasil Paulo Marchiori Buss Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Pará, Belém (PA), Brasil Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil Sonia Maria Fleury Teixeira Fundação Getúlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC), Brasil EDITORA EXECUTIVA EXECUTIVE EDITOR Mariana Chastinet SECRETARIA EDITORIAL EDITORIAL SECRETARY Frederico Azevedo INDEXAÇÃO INDEXATION Literatura Latino americana e do Caribe em Ciências da Saúde LILACS História da Saúde Pública na América Latina e Caribe HISA Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal LATINDEX Scientific Electronic Library - SciELO Sumários de Revistas Brasileiras SUMÁRIOS ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) Fax.: (21) A revista Saúde em Debate é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Apoio Ministério da Saúde

3 REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE VOLUME 39, NÚMERO 105 RIO DE JANEIRO, ABR-JUN 2015 ÓRGÃO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Saúde ISSN

4 REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE VOLUME 39, NÚMERO 105 RIO DE JANEIRO, ABR-JUN EDITORIAL EDITORIAL ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE 300 Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos Overview of Primary Health Care in South America: conceptions, components and challenges Ligia Giovanella, Patty Fidelis de Almeida, Román Vega Romero, Suelen Oliveira, Herland Tejerina Silva 323 Quais são os desafios para a qualificação da Atenção Básica na visão dos gestores municipais? What are the challenges for the qualification of Primary Care in the view of municipal managers? Pauline Cristine da Silva Cavalcanti, Aristides Vitorino de Oliveira Neto, Maria Fátima de Sousa 337 Gestão local de saúde em território de vulnerabilidade: motivações e racionalidades Local management of health in territory of vulnerability: motivations and rationalities Maria Fernanda Petroli Frutuoso, Rosilda Mendes, Karina Rodrigues Matavelli Rosa, Carlos Roberto de Castro e Silva 350 O desafio da gestão de equipamentos médico-hospitalares no Sistema Único de Saúde The challenge of managing medical equipment in the Unified Health System Aline Silva Amorim, Vitor Laerte Pinto Junior, Helena Eri Shimizu 363 Sobre o acolhimento: discurso e prática em Unidades Básicas de Saúde do município do Rio de Janeiro About the reception: discourse and practice in the Basic Health Units in the city of Rio de Janeiro Tarciso Feijó da Silva, Valéria Ferreira Romano 375 Estudo de avaliabilidade do Programa Academia Carioca da Saúde: desafios para a promoção da saúde Evaluability study of the Carioca Health Academy Program: challenges for health promotion Monique Alves Padilha, Cátia Martins de Oliveira, Ana Cláudia Figueiró 387 Percepção dos usuários e profissionais de saúde no Distrito Federal: os atributos da atenção primária Perception of users and health professionals in the Federal District: the attributes of primary care Rosânia de Lourdes Araújo, Ana Valéria Machado Mendonça, Maria Fátima de Sousa 400 Avaliação da longitudinalidade em unidades de Atenção Primária à Saúde Evaluation of the longitudinality in Primary Health Care units Bruna Regina Bratti Frank, Cláudia Silveira Viera, Cláudia Ross, Phallcha Luízar Obregón, Beatriz Rosana Gonçalves de Oliveira Toso 411 Satisfação de mulheres hipertensas na atenção primária com relação aos atributos essenciais família e comunidade Satisfaction of hypertensive women assisted in primary care with regard to family and community essential attributes Juliana Sousa Soares de Araújo, Christiana Souto Silva, Neir Antunes Paes, Tânia Maria Ribeiro Monteiro de Figueiredo, Ana Tereza Medeiros Cavalcanti da Silva

5 SUMÁRIO CONTENTS 423 Avaliação da cobertura da Atenção Básica na detecção de adultos com diabetes e hipertensão Evaluation of the coverage of Primary Health Care in detecting adults with diabetes and hypertension Bárbara Radigonda, Regina Kazue Tanno de Souza, Luiz Cordoni Junior 432 Qualidade de Vida de hipertensos atendidos na Atenção Primária à Saúde Quality of life of people with high blood pressure at the Primary Health Care Ícaro José Santos Ribeiro, Rita Narriman de Oliveira Boery, Cezar Augusto Casotti, Ivna Vidal Freire, Eduardo Nagib Boery 441 Visita domiciliar e cuidado domiciliar na Atenção Básica: um olhar sobre a saúde bucal Home visit and home care in the Primary Care: a look on oral health Alessandro Diogo De-Carli, Mara Lisiane de Moraes dos Santos, Albert Schiaveto de Souza, Vera Lúcia Kodjaoglanian, Adriane Pires Batiston 451 Serviços farmacêuticos na atenção primária no município do Rio de Janeiro: um estudo de avaliabilidade Pharmaceutical services at primary care in the municipality of Rio de Janeiro: an evaluability assessment Nathália Cano Pereira, Vera Lucia Luiza, Marly Marques da Cruz 469 O olhar dos conselheiros de saúde da Região Metropolitana de São Paulo sobre serviços de saúde para idosos: Quem cuidará de nós em 2030? Health services for the elderly through the eyes of the health councilors of the Metropolitan Region of São Paulo: Who will take care of us in 2030? 480 Educação em saúde e promoção da saúde: impacto na qualidade de vida do idoso Health education and health promotion: impact on quality of life of elderly Janaina Pinto Janini, Danielle Bessler, Alessandra Barreto de Vargas ENSAIO ESSAY 491 Renúncia fiscal (gasto tributário) em saúde: repercussões sobre o financiamento do SUS Fiscal waiver (tax spending) in health: effects on financing of the SUS Áquilas Mendes, José Alexandre Buso Weiller 506 A Mediação Sanitária como alternativa viável à judicialização das políticas de saúde no Brasil The Sanitary Mediation as a viable alternative to the judicialization of health policies in Brazil Maria Célia Delduque, Eduardo Vazquez de Castro REVISÃO REVIEW 514 Acolhimento na Atenção Primária à Saúde: revisão integrativa Reception in Primary Health Care: an integrative review Larissa Rachel Palhares Coutinho, Ana Rita Barbieri, Mara Lisiane de Moraes dos Santos 525 Judicialização da saúde: para onde caminham as produções científicas? Judicialization of health: where are heading the scientific productions to? Maria dos Remédios Mendes Oliveira, Maria Célia Delduque, Maria Fátima de Sousa, Ana Valéria Machado Mendonça Ana Paula Leal Loureiro da Silva, Otávio Toledo Nóbrega, Beltrina Côrte

6 SUMÁRIO 674 EDITORIAL CONTENTS EDITORIAL 536 Fatores associados à depressão em idosos institucionalizados: revisão integrativa Factors associated with depression in institutionalized elders: integrative review Isabelle Rayanne Alves Pimentel da Nóbrega, Márcia Carréra Campos Leal, Ana Paula de Oliveira Marques, Júlia de Cássia Miguel Vieira 551 Atenção à saúde na síndrome demencial: qual será o impacto econômico dessa atenção no Brasil? Health care in dementia: what will be the economic impact of this care in Brazil? Leyla Gomes Sancho RELATO DE EXPERIÊNCIA CASE STUDY 561 Organização do processo de trabalho no manejo da dengue em uma capital do Nordeste Organization of the work process in the handling of dengue in a northeastern capital Kilma Wanderley Lopes Gomes, Lyvia Patrícia Soares Mesquita, Andrea Caprara, Bruno Souza Benevides, Ronaldo Pinheiro Gonçalves RESENHA CRITICAL REVIEW 570 Medicina Financeira: a ética estilhaçada Ana Maria Costa SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 38, N. 103, P , OUT-DEZ 2014

7 294 EDITORIAL EDITORIAL A 15 a Conferência Nacional de Saúde pode fazer a diferença Um consenso se espalha pelo Brasil quanto ao desgaste e inocuidade das conferências enquanto capacidade desta instância de democracia participativa produzir e apresentar propostas efetivas para as necessárias mudanças do rumo da saúde no País. As razões são complexas e abrangem desde a fragmentação das propostas até o desprezo de muitos gestores pelos resultados dessas conferências que, na sua maioria, não levam em conta as recomendações e diretrizes emanadas na definição dos respectivos planos de saúde. Desta vez pode ser diferente, pois, além do processo de pré-conferências incluir inovações que inserem novas alternativas de participação no debate, o Conselho Nacional de Saúde programou o monitoramento da implementação dos seus resultados. O Cebes aposta nos resultados da mobilização nacional em torno da 15ª Conferência Nacional de Saúde para mobilizar e ampliar a politização da sociedade quanto ao direito universal à saúde e ao dever do Estado. Visando contribuir com os debates, reafirma propostas sintetizadas na frase Saúde não é mercadoria, é direito de cidadania, fundamentando a tese da entidade para a 15ª Conferência, cujos pontos centrais são aqui registrados: Os direitos sociais, para serem garantidos pelas políticas sociais, custam caro. A 15ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) deve deixar claro quem deve pagar os custos das políticas sociais que garantem direitos. Para isso, esse debate deve começar nas conferências municipais, estaduais, plenárias e em todos os espaços de debate sobre a saúde. O financiamento das políticas sociais não pode penalizar ainda mais as classes trabalhadoras que, proporcionalmente, já pagam mais impostos. A conjuntura exige uma ação política firme e articulada de todos os que defendem o SUS e o direito à saúde, sob o risco de termos o primeiro momento de retrocesso nos direitos positivos garantidos constitucionalmente desde a redemocratização do País. Diante dessa conjuntura defendemos as seguintes propostas: 1) Avançar no desenvolvimento social, com progressivo aumento do gasto federal com políticas sociais de saúde, educação e assistência social; 2) Realizar auditoria da dívida pública e aumentar o investimento como alavanca para o crescimento econômico, reduzindo juros e não cedendo às pressões cambiais e de balanço de pagamentos; 3) Realizar reforma política que aprofunde e aperfeiçoe a democracia participativa, com o estabelecimento de novas regras institucionais que garantam a ampliação da participação democrática e o fim do financiamento empresarial das campanhas eleitorais e da interferência do poder econômico na política; 4) Realizar reforma tributária que coloque o Brasil na direção dos países que alcançaram sistemas tributários mais justos ao reduzir a tributação sobre o consumo e concentrá-la no patrimônio e na renda. Para isso é necessário: melhorar a distribuição das alíquotas do IR para pessoa física com faixas mais altas e aumento da faixa de isenção; reduzir a tributação indireta SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015 DOI: /

8 EDITORIAL EDITORIAL 295 sobre o consumo; aumentar a tributação sobre a acumulação; aumentar o Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR) dos grandes latifúndios; reduzir as taxas que incidem diretamente sobre o setor produtivo (Imposto sobre Produtos Industrializados - IPI e Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços - ICMS); acabar com a isenção dos lucros e dividendos e com a dedução dos juros sobre o capital próprio e aliviar a carga tributária dos trabalhadores com imposto progressivo; 5) Democratizar a mídia para garantir o direito à informação e reduzir o poder de filtro que preserva interesses de grupos específicos de proprietários, além de expandir alternativas aos meios de comunicação; 6) Enfrentar as desigualdades e iniquidades na saúde e consolidar o SUS constitucional. Para isso é necessário: Acabar com os subsídios dos planos privados de saúde por meio de estratégia progressiva, inicialmente instituindo um limite de valor de gastos com saúde, que podem ser dedutíveis do IR como no caso da educação; não financiar planos privados para servidores públicos com recursos públicos; proibir anulação ou perdão das dívidas dos planos com o Estado; proibir subsídios diretos aos planos e não promover incentivos aos planos privados individuais. Aplicar os recursos decorrentes dos subsídios em especial na atenção primária (Estratégia Saúde da Família, promoção e prevenção à saúde) e na média complexidade (atenção especializada com profissionais e recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico adequados). Taxar as grandes fortunas para aplicar os recursos na saúde. As 15 maiores fortunas brasileiras são de grandes empresas que exercem monopólio da comunicação, como a Rede Globo e Grupo Abril, do agronegócio e de bancos como o Safra, o Itaú e o Bradesco. Essa arrecadação corresponde à quase totalidade do volume de recursos que o governo vai arrecadar com as últimas mudanças na tributação. Impedir retrocessos no direito à saúde. Barrar projetos em curso no Congresso Nacional que atuam contra o SUS, a exemplo do Projeto de Emenda Constitucional nº 451, de autoria de Eduardo Cunha, que pretende alterar a Constituição e tornar planos privados obrigatórios aos trabalhadores empregados. Garantir maior financiamento público com o fim da Desoneração das Receitas da União (DRU) para o setor da saúde; flexibilizar a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF) para a contratação de trabalhadores da saúde (investindo no quadro de servidores próprios da saúde e diminuindo a contratação de Organizações Sociais) e investir 10% da Receita Corrente Bruta da União na saúde pública. Consolidar o SUS como um sistema único e universal, com financiamento estatal estável e gestão pública que garanta a oferta de serviços e cuidados integrais e de qualidade. Denunciar e repudiar a falsa proposta de Cobertura Universal de Saúde, que não produz cobertura a todos, mas pacotes limitados de serviços que não atendem às necessidades de saúde da população. SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

9 296 EDITORIAL EDITORIAL O Cebes finaliza esta Tese para a 15ª CNS, reafirmando que não haverá Saúde Pública de qualidade para cuidar bem das pessoas sem a consolidação do SUS e com um sistema de saúde pautado pelo mercado e orientado pela oferta privada de serviços, como têm preconizado e insinuado setores da sociedade e do próprio Estado que defendem um projeto de desenvolvimento liberal. Com a intenção de contribuir para esse debate, em momento de extremo risco de retrocessos em relação ao direito à saúde e ao SUS, o Cebes apresenta esta tese e conclama os movimentos sociais, usuários, trabalhadores, gestores e os grupos mobilizados para o processo da 15ª CNS a se unirem em defesa do SUS e debaterem politicamente o projeto de saúde que está em curso e aquele que queremos para o Brasil (CEBES, 2015). Diretoria Nacional do Cebes Referências CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES). Tese para a 15ª Conferência Nacional de Saúde. [2015]. Disponível em: <http://cebes.org.br/ site/wp-content/uploads/2015/04/tese-cebes-15- CNS_Final_1704.pdf>. Acesso em: 19 jun SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

10 EDITORIAL EDITORIAL 297 The 15th National Conference for Health can make a difference A consensus spreads out in Brazil regarding the weariness and safety of conferences as capacity of this instance of participatory democracy being able to produce and present effective proposals for the necessary changes in the course of health in the country. The reasons are complex and cover from the fragmentation of proposals to the contempt of many managers for the results of these conferences that, in most of the cases, do not take into consideration the recommendations and guidelines issued in the definition of the respective private health insurances. This time it can be different, for not only does the process of pre-conferences include innovations that allow new alternatives of participation to the debate, but also the National Health Council has programmed the monitoring of the implementation of its results. Cebes trusts in the results of the national mobilization around the 15th National Conference for Health to propel and magnify society s politicization concerning the universal right to health and the duty of the Estate. Aiming to contribute with the debates, it reaffirms proposals synthesized in the sentence Health is not merchandise, it is right to citizenship, grounding the thesis from the entity to the 15th Conference, whose main points are here registered: Social Rights, in order to be guaranteed by social policies, are expensive. The 15th National Conference for Health (CNS) must make clear who should pay the costs of social policies that ensure rights. For that, this debate should start in city conferences, state conferences, plenaries, and all the spaces of debate in health. The funding of social policies can not penalize even more the working classes that, proportionally, pay more taxes. The conjuncture demands a steady and articulated political action from all those who defend SUS and the right to health, under the risk of hosting the first moment of regression in the positive rights constitutionally guaranteed since the country s re-democratization. Before such conjuncture, we defend the following proposals: 1) Advance in social development, with progressive raise of the federal expenses with social policies on health, education and social assistance; 2) Perform auditing of public debt and increase the investment as lever for economic growth, reducing interest and not giving in to cambial pressure and that of balance of payment; 3) Perform political reform that deepens and improves participative democracy, with the establishing of new institutional rules that ensure the extension of democratic participation and the end of business financing of election campaigns and the interference of economic power in politics; 4) Perform tax reform that sets Brazil on the direction of countries that have achieved fairer tax systems by reducing the taxation on consumption and concentrating it on patrimony and income. For that, it is necessary: to improve the distribution of income tax rates for individuals with higher tax ranges and extension of exemption range; reduce indirect taxation on consumption; increase taxation on accumulation; increase the Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural (ITR) (Tax on Rural Property) of large land properties; reduce the taxes that SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

11 298 EDITORIAL EDITORIAL focus directly on the productive sector (Imposto sobre Produtos Industrializados - IPI) and Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços - ICMS) (Tax on Industrialized products and Tax on Goods and Services); end the exemption of profits and dividends and with the deduction of interest on own capital and alleviate the tax burden of workers with progressive tax; 5) Democratize the media to guarantee the right to information and reduce the filter power that preserves the interest of specific groups of owners, in addition to expanding alternatives to the media; 6) Face the inequalities and iniquities in health and consolidate the constitutional SUS. For that, it is necessary to: End private health insurance subsidy through progressive strategy, initially instituting a limit to health expenses, which can be deductible from income taxes, like in case of education, for instance; not finance private health insurance for federal employees with federal resources; prohibit debt relief or cancellation from private insurances with the State; prohibit direct subsidy to health insurance and not promote incentives to private health insurances. Apply resources resulted from the subsidies especially in primary health care (Family Health Strategy, promotion and prevention to health) and in medium complexity (specialized care with professionals and suited technological resources of diagnostic and therapeutic support). Tax great fortunes to apply the resources in health. The greatest 15 Brazilian fortunes belong to huge companies that exercise the monopoly of communication, like Rede Globo and Grupo Abril, of agribusiness and banks like Safra, Itaú, and Bradesco. Such collection corresponds to almost the entire volume of resources that the government will collect with the latest changes on taxation. Prevent regression in the right to health. Stop projects currently underway in the National Congress that act against SUS, for example the project of Constitutional Amendment 451, authored by Eduardo Cunha, which intends to alter the Constitution and make private health insurance mandatory to working employees. Guarantee larger public financing with the end of Exemption of Union Revenues (Desoneração das Receitas da União DRU) to the health sector; relax the Fiscal responsibility Law (Lei de Responsabilidade Fiscal LRF) for the contracting of health workers (investing in the board of proper servers in health and reducing the hiring of Social Organizations) and invest 10% of the Current Gross Revenue in public health. Consolidate SUS as a unique and universal system, with stable state financing and public administration which guarantees the integral offer of services and care of quality. Report and repudiate the false proposal of Universal Health Coverage, which does not provide coverage to all, but limited packages of services that do not meet the population s need for health. SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

12 EDITORIAL EDITORIAL 299 Cebes ends this Thesis for the 15th CNS, reaffirming that there will not be Quality public health to take good care of people without the consolidation of SUS and with a health system ruled by the market and guided by the private offer of services, as it has been being recommended and insinuated by sectors of society and the State itself, which defend a liberal development project. With the intention of contributing to such debate, in a time of extreme risk of regression concerning the right to health and the SUS, Cebes presents this thesis and calls social movements, users, workers, managers, and mobilized groups for the process of the 15th CNS to unite in defense of SUS and politically debate the health project which is underway and the one which we want for Brazil (CEBES, 2015). Cebes National Board References CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE (CEBES). Tese para a 15ª Conferência Nacional de Saúde. [2015]. Available in: <http://cebes.org.br/site/ wp-content/uploads/2015/04/tese-cebes-15-cns_ Final_1704.pdf>. Access: 19 jun SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

13 300 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos Overview of Primary Health Care in South America: conceptions, components and challenges Ligia Giovanella 1, Patty Fidelis de Almeida 2, Román Vega Romero 3, Suelen Oliveira 4, Herland Tejerina Silva 5* RESUMEM El artículo presenta un panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica a partir de mapeos realizados en los 12 países según una matriz analítica organizada en las dimensiones: conducción, financiamiento, características de la prestación y organización, coordinación de cuidados e integración a la red de servicios, fuerza de trabajo, participación social, acción intersectorial e interculturalidad. Se observa diversidad en la implementación y de abordajes de APS, condicionada por directrices políticas, modalidades de protección social y segmentación de los sistemas de salud. Se destacan iniciativas innovadoras de atención primaria integral y se identifican los principales desafíos. 1 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (Ensp) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 2 Universidade Federal Fluminense (UFF), Instituto de Saúde Coletiva, Departamento de Planejamento em Saúde Niterói (RJ), Brasil. 3 Pontificia Universidad Javeriana Bogotá, Colombia. PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Atención integral de salud; Sistemas de salud. ABSTRACT The article presents an overview of Primary Health Care in South America. Developed from mappings in the 12 countries, it follows an analytical matrix organised into the following parameters: stewardship, funding, characteristics of provision and organisation, care coordination and integration with the service network, labour force, social participation, inter-sector collaboration and intercultural approaches. Diversity was observed in PHC implementation and approaches, which are conditioned by policy guidelines, social protection modalities and health system segmentation. Innovative initiatives in comprehensive PHC are highlighted and the main challenges are identified. KEYWORDS Primary Health Care; Comprehensive health Care; Health systems. 4 Centro Universitário Uniabeu Belford Roxo (RJ), Brasil. 5 Universidad Mayor de San Andrés La Paz, Bolivia. * Participaran igualmente como coautores: Gilberto Ríos, Naydú Acosta Ramírez y Hedwig Goede. SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015 DOI: /

14 Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 301 Introducción En América del Sur, desde la Declaración de la Conferencia Mundial de Alma-Ata sobre Atención Primaria de Salud (APS) en 1978, persisten tensiones entre distintas formas de concebir y abordar la implementación de la APS en los países a lo largo del tiempo. La Declaración de Alma-Ata difundió una concepción de atención primaria de la salud integral, que la interpreta como parte de un sistema integrado de cuidados de la salud y del desarrollo económico-social de una sociedad, que involucra la cooperación con otros sectores para enfrentar los determinantes sociales de la salud y la promoción de la participación social. La concreción de estos principios varía en cada país y los abordajes de APS en Suramérica presentaron distintos énfasis en las últimas décadas conforme a los diversos contextos políticos y modalidades de sistemas de protección social y de sistemas de salud prevalentes (CONILL; FAUSTO; GIOVANELLA, 2010; ROVERE, 2012; TEJERINA SILVA ET AL., 2009). En los años 1980 y 1990, en diversos países de América del Sur, en los contextos autoritarios y de ajustes macroeconómicos estructurales, se adoptaron modelos de APS selectivos y focalizados promovidos por agencias financieras multilaterales que propugnaban la reducción del rol del sector público y la implementación de paquetes mínimos de servicios de salud, dirigidos a grupos poblacionales marginados (LABONTÉ ET AL., 2009). Se reforzaron programas verticales orientados a grupos poblacionales o problemas de salud específicos con la creación de seguros focalizados, lo que profundizó la segmentación en los sistemas de salud de los países de la región y las inequidades sociales. En la primera década del siglo XXI, con los cambios políticos en procesos de redemocratización y asunción de gobiernos más comprometidos con la justicia social, se observa un proceso de revitalización de la APS en su abordaje integral de acuerdo con la concepción de Alma-Ata. Se busca la construcción de sistemas de salud orientados por una APS integral como coordinadora de los cuidados en una red integrada de servicios y articuladora de acciones comunitarias e intersectoriales que incidan sobre los determinantes sociales para promover la salud y garantizar el derecho universal al acceso a los servicios de salud. Al mismo tiempo, agencias internacionales de salud como la Organización Panamericana de Salud (OPS, 2005) y la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2008) instaron a los países miembros a renovar la APS para lograr la cobertura universal. Las características y magnitud de estos procesos de renovación de la APS en la región aún son poco conocidos, en parte por su historia reciente, en parte por el esfuerzo de investigación que implica abarcar procesos en diversos países. El objetivo del presente artículo es ofrecer un panorama de la APS en los 12 países de América del Sur, analizar los abordajes, sus condicionantes y los desafíos para implementar una atención primaria integral de salud en la región. Se busca identificar las concepciones que orientan los modelos asistenciales en implementación en los países de Suramérica y explorar la hipótesis de que las modalidades de protección social en salud y la segmentación de los sistemas de salud condicionan la concepción de APS implementada y obstaculizan la implementación de nuevos modelos de APS integral. El mapeo de la APS en Suramérica Este artículo presenta los principales resultados de un mapeo sobre la APS realizado en los 12 países de América de Sur por el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (Isags), organismo internacional del Consejo de Salud Suramericano, de la Unión de Naciones Suramericanas (Unasur). SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

15 302 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T. Se realizaron estudios de caso en cada uno de los 12 países de América del Sur con base en una metodología similar, incluyendo múltiples estrategias de recolección de datos e informaciones: revisión de literatura, análisis de documentos, visitas a ministerios de salud y servicios de APS. Con el apoyo de los representantes nacionales del Grupo de Trabajo en Sistemas Universales de Unasur, fueron organizadas y realizadas visitas a los países con entrevistas en los ministerios de salud, relevamiento de datos y documentos y observación in loco de experiencias y servicios de APS seleccionados por los ministerios de salud en el período de noviembre de 2013 a abril de La recolección de información para los mapeos de APS en cada caso fue realizada en base a una matriz común. La construcción de la matriz y la definición de sus dimensiones se basan en la concepción de atención primaria integral de la Declaración de Alma- Ata y se buscó operacionalizar sus principios fundamentales. La matriz está organizada en dimensiones: conducción de la APS, financiamiento de la APS, características de la prestación y de la organización de la APS, coordinación de los cuidados e integración de la APS en la red de servicios, fuerza de trabajo en la APS, participación social, actividades intersectoriales e interculturalidad. Para cada dimensión se definieron componentes, sintetizados en el cuadro 1. Las desigualdades regionales y sociales en el acceso a la APS fueron tomadas como eje transversal de análisis y elaboración de los estudios de caso. A partir de estas informaciones y de la revisión de literatura se elaboró un informe de caso de Mapeo de APS por país, que se encuentra en su versión completa disponible en el sitio del Isags (http://www.isags-unasur.org). Cuadro 1. Matriz para el análisis de la APS en los países: dimensiones y componentes Dimensiones Conducción de la APS Financiamiento de la APS Prestación y organización de la APS Coordinación de los cuidados e integración de la APS en la red de servicios Componentes Concepciones de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud Atribuciones de las esferas gubernamentales y/o seguros sociales en la implementación de la política de APS Participación de las esferas gubernamentales en el financiamiento de la APS Existencia de copagos en la APS Mecanismos para transferencias financieras entre esferas gubernamentales para la APS Tipos de unidades de salud que brindan APS Principales acciones/servicios ofertados en APS Composición y organización de los equipos de APS Territorialización y adscripción poblacional para la APS Número de personas por equipo Garantías de acceso y definición de metas de tiempo máximo para consulta en atención primaria Cobertura poblacional estimada por los servicios de APS en el nuevo modelo asistencial Organización del sistema de salud en niveles de atención Definición de puerta preferencial al sistema de salud Función de filtro del médico/equipo de APS (gatekeeper) Definición de flujos para derivar desde la APS para la atención especializada (referencia y contrarreferencia) Filas de espera para acceso a la atención especializada SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

16 Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 303 Fuerza de trabajo en APS Actividades intersectoriales Participación social en APS Interculturalidad en APS Disponibilidad de profesionales para la APS (médicos/as y enfermeros/as) Denominación de la especialidad médica para APS Regulación de las relaciones laborales en APS (vínculos de trabajo, formas de remuneración, carrera funcionaria para APS Formación y atribuciones de los promotores/agentes de salud Estrategias de formación de la fuerza de trabajo para la APS (pregrado; posgrado y desarrollo profesional continuo) Interacción con otros sectores de políticas públicas en nivel nacional para hacer frente a los determinantes sociales Atribuciones de los/as profesionales/trabajadores/as del equipo APS en el desarrollo de acciones intersectoriales/ comunitarias Acción comunitaria de los equipos de APS (relaciones de los equipos APS con otros sectores de políticas públicas u organizaciones en el territorio; realización por los equipos de APS de diagnóstico de los problemas en su territorio y planificación de intervenciones locales) Formas de representación y participación de los/as usuarios/as en APS Concepciones de interculturalidad Articulación de los servicios de APS con agentes de medicina tradicional de los pueblos originarios y campesinos Fuente: Elaboración propia Este artículo sintetiza los resultados del mapeo realizado en los 12 países de América del Sur según las principales dimensiones de la matriz, trazando paralelos, contrastando diferencias, destacando similitudes e identificando sus condicionantes, en especial aquellos concernientes a características del sistema de protección social y de salud de los países, que influencian las formas de concebir e implementar la APS. No se trata de una comparación stricto sensu, pues se entiende que la configuración actual de los sistemas de salud y de la APS en cada país está condicionada por trayectorias históricas, políticas y económicas distintas y que las comparaciones valorativas de desempeño de los sistemas de salud con producción de índices sintéticos y ordenamiento de más y menos son inapropiadas para el análisis (OLIVER, 2012). La comparación en nuestro enfoque no pretende, por lo tanto, establecer una valoración de más o menos; de mejor o peor, sino contribuir con un enfoque más analítico que permita elucidar los principales desafíos para la concreción de una atención primaria integral a la salud en nuestros países. Para contextualizar el análisis de la APS, el artículo comienza con una breve síntesis sobre las características de los sistemas de salud en Suramérica, identificando los principales segmentos de cobertura poblacional e informando el subsistema al cual se refiere el análisis de la APS. A continuación se describen y analizan cada una de las dimensiones de APS y sus principales componentes. El contexto: características de los sistemas de salud en Suramérica En Suramérica, a diferencia de los países europeos, la universalización de la protección social en salud no se completó. Vistas desde afuera, tradicionalmente, las principales características que se destacan en los sistemas de salud de América Latina son la segmentación de la cobertura, la fragmentación organizacional y la privatización en la financiación y en la prestación de servicios de salud (GIOVANELLA ET AL., 2012). SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

17 304 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T. Los modelos clásicos europeos de seguro social bismarckiano con base en cotizaciones sociales obligatorias de empleados y empleadores y el modelo beveridgiano de servicio nacional de salud, de acceso universal con base en la ciudadanía y financiado con recursos fiscales, influenciaron las políticas de salud de la región, pero no fueron plenamente implementados. En la mayor parte de los países de Suramérica persiste una importante segmentación de la protección social en salud con la presencia de diversos subsistemas con distintas reglas de financiación, afiliación, acceso a prestaciones y red de servicios, responsables por la atención en salud de diferentes grupos poblacionales de acuerdo a su estatus laboral, pertenencia social y capacidad de pago. Se pueden identificar cuatro segmentos principales (cuadro 2): i) un segmento de seguro social que cubre grupos de ingresos medios incluidos en el mercado formal de trabajo (20% a 40% de la población); ii) un sistema público de salud con cobertura parcial de la población de menores ingresos por prestación pública directa; iii) una cobertura de paquete selectivo por seguros públicos focalizados en grupos específicos, como el materno infantil, adultos mayores o debajo de determinado nivel de ingreso, implementados a partir de los años 1990; iv) seguros privados de salud (medicina prepaga) para cobertura de grupos de mayor renta; además del pago de bolsillo, que afecta casi todos los grupos y de la persistencia de una importante exclusión en salud en algunos países. Para cada segmento, los servicios cubiertos y los prestadores son distintos y conforman subsistemas de salud de distintas clases con importantes inequidades. La otra cara de la segmentación es la fragmentación, con ausencia de coordinación entre las instituciones públicas, de seguridad social y privadas, y la existencia de muchas entidades no coordinadas en el interior de cada subsistema. La fragmentación conduce a la discontinuidad de los cuidados y a la ineficiencia. Desde la perspectiva de la financiación, la cobertura en salud en Suramérica es fuertemente privatizada. En siete de los 12 países de Suramérica la participación de los gastos públicos en el total de gastos en salud no alcanza al 60%. No obstante, se observa un aumento de la participación pública en los gastos en salud en seis países para el periodo , señalando una tendencia de mejora en la cobertura pública en la Región (cuadro 2). Por otra parte, la participación de organizaciones privadas en la prestación de servicios de salud es alta en muchos países, como por ejemplo: en Argentina 68% de los establecimientos con internación son privados; en Brasil 65% de las camas y 86% de los tomógrafos son privados (GIOVANELLA, 2013). La elevada participación privada en la prestación dificulta el acceso para los usuarios del sistema público y la integración de la red asistencial, lo que exige una gran capacidad de regulación de los gobiernos, aún poco desarrollada. SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

18 Panorama de la Atención Primaria de Salud en Suramérica: concepciones, componentes y desafíos 305 Cuadro 2. Segmentación de los sistemas de salud en Suramérica: cobertura poblacional por segmento, 2010, y gastos totales en salud en % del PIB y gasto público como % del gasto total en salud en los países suramericanos, 2000 y 2010 Países Seguros sociales (trabajadores mercado formal) Seguros públicos focalizados Sistema público/ Ministerio de Salud/ esferas subnacionales Seguros privados y medicina prepaga Gastos totales en salud como % del PIB 2010 Gasto público como % del gasto total en salud Argentina ,3 53,9 64,4 Bolivia ,5 60,1 66,2 Brasil ,0 40,3 47,0 Chile ,4 52,1 59,5 Colombia ,5 79,3 74,6 Ecuador ,9 31,2 40,2 Guyana ,2 84,7 79,5 Paraguay ,6 39,9 34,4 Perú ,9 58,7 56,2 Suriname ,3 53,4 51,7 Uruguay ,1 54,6 65,3 Venezuela ,3 41,5 38,8 Fuente: Elaboración propria Notas: + 15%; ++ = 16-30%; +++ = 31-50%; ++++= 51-70%; % Los procesos de reformas neoliberales en salud que acompañaron los programas de ajuste estructural de los años 1980 y 1990 acentuaron las características de segmentación, fragmentación y privatización de los sistemas de salud y la selectividad de la atención primaria en Suramérica. De esta forma, profundizaron las desigualdades sociales constituyendo ciudadanos de primera, segunda y tercera clase que acceden, o no, a diferentes paquetes y redes de servicios diferenciados conforme a su capacidad de pago. Este legado institucional obstaculiza sobremanera las reformas de los gobiernos progresistas actuales en pro de la garantía del derecho a la salud y de la construcción de sistemas públicos de salud universales. Concepciones de APS en las políticas de salud Los documentos de las políticas de salud actuales de los países de Suramérica destacan la APS como estrategia para la garantía de la atención integral y la equidad en salud. La referencia a la Declaración de Alma-Ata es explicitada en las políticas o programas en los 12 países, así como el proceso de renovación, señalado en diez países (excepto Guyana y Paraguay). Las políticas nacionales incorporan con diferentes énfasis los tres componentes principales de la Declaración de Alma-Ata que concibe la APS como estrategia: i) como atención esencial, parte integrante de un sistema nacional de cuidados de salud, del cual es el núcleo principal, primer nivel de contacto y elemento de un proceso permanente de atención sanitaria; ii) la salud como indisociable del desarrollo económico-social de una sociedad, lo que implica incidir en los determinantes sociales; y iii) el fomento a la participación social. En este proceso de revitalización de la APS denominado en algunos países APS renovada, por influencia de OPS, siete países están en proceso de gestión e implementación de nuevos modelos de atención (cuadro 3). Estos nuevos modelos tienen componentes comunes: el enfoque familiar, la mención a la atención integral, el enfoque SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

19 306 GIOVANELLA, L.; ALMEIDA, P. F.; ROMERO, R. V.; OLIVEIRA, S.; SILVA, H. T. comunitario con equipos multiprofesionales con población y territorios definidos (Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela). Venezuela, Ecuador y Bolivia comparten el énfasis en el enfoque intercultural con respeto y asimilación de los saberes y prácticas en salud de los pueblos originarios expresados en la concepción del buen vivir. Estos países comparten también la prioridad de la promoción de la salud entendida como la acción intersectorial sobre sus determinantes sociales. Cuadro 3. Concepción/definición de Atención Primaria de Salud en las políticas de salud actuales, países suramericanos Países Argentina (2004) Bolivia (2008) Brasil (2006, 2011) Chile (2005, 2013) Colombia (2011) Ecuador (2008, 2012) Guyana (2013, 2010) Paraguay (2008) APS en la política actual APS es la estrategia que concibe integralmente los problemas de salud-enfermedad-atención de las personas y del conjunto social, a través de la integración de la asistencia, la prevención de enfermedades, la promoción de la salud y la rehabilitación. Diversos programas federales se vinculan directamente con la estrategia de APS (Programa Médicos Comunitarios, Remediar + Redes, Plan Nacer). No se emplea el término APS en las normas. El Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (Safci) con sus principios de participación comunitaria, intersectorialidad, interculturalidad e integralidad contempla los elementos de APS. El modelo Safci se define como el conjunto de acciones que facilitan el desarrollo de procesos de promoción de la salud, prevención y tratamiento de la enfermedad y rehabilitación de manera eficaz, eficiente y oportuna en el marco de la horizontalidad, integralidad e interculturalidad, de tal manera que las políticas de salud se presentan y articulan con las personas, familias y la comunidad o barrio. La atención básica se caracteriza por un conjunto de acciones de salud en el ámbito individual y colectivo que abarca la promoción y la protección de la salud, la prevención de enfermedades, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la reducción de daños y la manutención de la salud con el objetivo de desarrollar una atención integral que tenga impacto en la situación de salud, en la autonomía de las personas y en los determinantes y condicionantes de salud de las colectividades. La Estrategia Salud de la Familia (ESF), con sus equipos multiprofesionales de base territorial, es el principal modelo de atención en APS. El nuevo Modelo de Atención Integral de Salud, Familiar y Comunitaria busca asegurar una distribución más equitativa de los recursos de salud para otorgar una asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La APS es la estrategia de coordinación intersectorial que permite la atención integral e integrada, desde la salud pública, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del paciente en todos los niveles de complejidad a fin de garantizar un mayor nivel de bienestar en los usuarios, sin perjuicio de las competencias legales de cada uno de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. La Ley 1438 de 2011 introdujo la Atención Primaria de Salud como estrategia nacional, pero aún no fue implementada, no existe un modelo único de APS y las experiencias son de base local. La Constitución de 2008 define la Atención Primaria de Salud como base del sistema en su Art. 360: El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base en la Atención Primaria de Salud ; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. El Modelo de Atención Integral en Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (Mais-FCI) incorpora la estrategia de la APS renovada. Es el conjunto de estrategias que organizan el sistema Nacional de Salud, para responder a las necesidades de salud de las personas, las familias, las comunidades y el entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención de la red de salud. El documento Visión de Salud 2020 reafirma el compromiso con la APS y la importancia de enfrentar los determinantes sociales de la salud, pero no hace referencia directa al concepto de APS. El sistema de salud se basa en la APS. El acceso universal a la atención a la salud es gratuito y es un derecho constitucional (1980). El paquete de servicios de salud públicamente garantizados (2010) enfatiza la promoción y es integral. Incluye desde servicios primarios hasta especializados y hospitalarios con provisión en una red nacional integrada organizada en niveles de atención, empezando en postas de salud con agentes comunitarios de salud y técnicos/as Medex para áreas remotas. Se busca incrementar el acceso para la población excluida a través de equipos y unidades de salud de la familia asignados a territorios definidos. La APS en la gestión actual es entendida como: una estrategia que concibe integralmente el proceso salud enfermedad y de atención a las personas y comunidades, considerando las diferentes etapas de la vida. Provee servicios de salud y enfrenta las causas últimas (sociales, económicas, políticas y ambientales) de la ausencia de salud. SAÚDE DEBATE RIO DE JANEIRO, V. 39, N. 105, P , ABR-JUN 2015

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