Manual de Orientação Vacinação da Mulher

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1 Manual de Orientação Vacinação da Mulher 2013

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3 Vacinação da Mulher Vacinação da Mulher

4 Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca do Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia. N511 Neves, Nilma Antas Vacinação da mulher: manual de orientação / Nilma Antas Neves (editora), Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: FEBRASGO, p. ; 30 cm ; il. ISBN Vacinação 2. Programa de Imunização 3. Mulher I. Título II. Federação Brasileira de Associações de Ginecologia e Obstetrícia. CDU :

5 Vacinação da Mulher 1ª Edição São Paulo, 2013 Editora Nilma Antas Neves (BA) Comissões Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrícia Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP) Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP) MEMBROS Adriana Bittencourt Campaner (SP) Adriane Cristina Bovo (MS) Angelina Farias Maia (PE) Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES) Cecilia Maria Roteli Martins (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Gisele Fachetti Machado (GO) Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG) Leila Katz Dias Martins (PE) Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP) Sheldon Rodrigo Botogoski (PR) Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ) COLABORADORES Analíria Pimentel (PE) Carla Magda Allan Santos Domingues (DF) Isabella Ballalai (RJ) José Geraldo Leite Ribeiro (MG) Natália Moriya Xavier da Costa (GO) Renata Robial (SP) Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR) 5

6 Manual de Orientação Vacinação da Mulher 2013 Vacinação da Mulher Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Silvana Maria Quintana (SP) Secretário: Julio Cesar Teixeira (SP) MEMBROS Adriana Bittencourt Campaner (SP) Adriane Cristina Bovo (MS) Angelina Farias Maia (PE) Aristóteles Mauricio Garcia Ramos (ES) Cecilia Maria Roteli Martins (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Gisele Fachetti Machado (GO) Iracema Maria Ribeiro da Fonseca (MG) Leila Katz Dias Martins (PE) Marcia Fuzaro Terra Cardial (SP) Sheldon Rodrigo Botogoski (PR) Susana Cristina Aide Viviani Fialho (RJ) COLABORADORES Analíria Pimentel (PE) Carla Magda Allan Santos Domingues (DF) Isabella Ballalai (RJ) José Geraldo Leite Ribeiro (MG) Natália Moriya Xavier da Costa (GO) Renata Robial (SP) Victor Horácio de Souza Costa Júnior (PR) 6

7 Vacinação da Mulher Manual de Orientação Etelvino de Souza Trindade Diretora Administrativa Vera Lúcia Mota da Fonseca Diretor Financeiro Francisco Eduardo Prota Diretor Científico Nilson Roberto de Melo Diretor Defesa Profissional Helcio Bertolozzi Soares Assessora da Diretoria Hitomi Miura Nakagawa Vice-Presidente Região Norte Julio Eduardo Gomes Pereira Vice-Presidente Região Nordeste Olímpio Barbosa de Moraes Filho Vice-Presidente Região Centro-Oeste Paulo Roberto Dutra Leão Vice-Presidente Região Sudeste Agnaldo Lopes da Silva Filho Vice-Presidente Região Sul Jorge Abi Saab Neto 7

8 febrasgo - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Presidência SCES - Trecho 03 conjunto 06, sala Brasília-DF Diretoria Administrativa Avenida das Américas, sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: Tel: (21) Fax: (21)

9 Vacinação da Mulher Responsabilidade médica e ética em vacinação...11 Bases da imunização...14 Calendário vacinal da mulher...22 Vacina Papilomavírus Humano (HPV)...25 Vacina Hepatite A, Hepatite B e Hepatite A+B...35 Vacina Difteria, Tétano e Coqueluche...47 Vacina Sarampo, Caxumba e Rubéola...53 Vacina Varicela...57 Vacina Meningite...62 Vacina Infl uenza...66 Vacina Doenças Pneumocócicas...73 Vacina Febre Amarela...77 Imunização da gestante...80 Imunização de imunodeprimidas...86 Vacinas para proteção do profi ssional de saúde...94 Vacinas para o viajante...97 PNI-Programa Nacional de Imunizações Vacinação da Mulher 9

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11 Responsabilidade médica e ética EM vacinação Tornar a imunização contra doenças infecciosas acessível a todas as mulheres envolve significativa responsabilidade ética para todos os membros do sistema de saúde, especialmente, para o Ginecologista e Obstetra, que ocupa posição de destaque nessa importante cadeia assistencial. Segundo o código de ética médica 1, em seu artigo 14, o médico deve empenhar-se para melhorar as condições de saúde e os padrões dos serviços médicos e assumir sua parcela de responsabilidade em relação à saúde pública, à educação sanitária e à legislação referente à saúde. Portanto, é responsabilidade médica oferecer orientação clara sobre os riscos e benefícios da imunização disponível no mercado. Em 28 de outubro de 2010, foi publicada a Portaria n do Ministério da Saúde 2, que instituiu em todo o território nacional o calendário básico de vacinação da criança, do adolescente e dos idosos. Portaria esta que, em seu artigo Art. 4, define que as vacinas e períodos constantes no Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso são de caráter obrigatório com a finalidade de assegurar a proteção da saúde pública. A lei n 6259 de 30 de outubro de estabelece que as vacinações obrigatórias serão praticadas de modo sistemático e gratuito pelos órgãos e entidades públicas, bem como pelas entidades privadas, subvencionadas pelos Governos Federal, Estaduais e Municipais, em todo o território nacional. Ainda que obrigatórias, as vacinas não podem ser administradas a adultos contra sua vontade 4. O que caracterizaria desrespeito ao direito à autonomia individual em decisões que afetem a sua saúde e, até mesmo a sua vida. Por outro lado, considerando que o médico pode ser responsabilizado tanto por ações quanto por omissões 5, qualquer recusa em relação às vacinas obrigatórias deverá ser documentada em prontuário e comunicada às autoridades sanitárias 6. 11

12 A orientação sobre a disponibilidade e oportunidade de administração dos imunobiológicos não deve se restringir àqueles oferecidos gratuitamente pelo PNI, pois a decisão de arcar com eventuais custos de vacina, não obrigatória, cabe ao paciente ou, a seu responsável. O médico deve prescrever as vacinas que considera como necessárias e úteis a cada paciente em particular, desde que respaldado pelas recomendações de entidades científicas reconhecidas 7. É considerada falta ética a sistemática contraindicação de vacinas obrigatórias pelo médico assistente 8. Entretanto, ele está plenamente autorizado a emitir atestado isentando uma paciente da obrigação de se vacinar quando existem riscos, ou contraindicações específicas, para uma determinada paciente. A emissão do referido atestado, porém, não exime o profissional de responsabilidade sobre as consequências dessa permissão 9. O uso off label de uma vacina 10 é, por definição, o seu uso não autorizado por uma agência reguladora, o que não significa que é incorreto. Frequentemente é conduta baseada em evidências que já estão disponíveis, mas ainda não foram aprovadas pelos órgãos oficiais. Pode, ainda, ser uma opção inferida como benéfica pelo tocoginecologista para circunstâncias clínicas incomuns, através de raciocínio analógico, considerando suas bases fisiopatológicas ou condutas já sedimentadas em condições similares. Tal prescrição, entretanto, corre por conta e risco do médico prescritor podendo, eventualmente, ser caracterizada como erro médico. A clínica de vacina deverá sempre aplicar a vacina prescrita pelo médico e só é aceitável uma mudança na prescrição original quando o médico responsável pela clínica de vacina constatar erro técnico na prescrição envolvendo risco para o paciente. Nesta situação deve comunicar ao médico assistente, de forma confidencial, a mudança da prescrição e as bases científicas que justificaram tal interferência 11. Também precisamos ressaltar a importância da conservação, armazenamento e transporte das vacinas. As vacinas devem ser conservadas em rede de frio com temperaturas específicas, portanto não recomendamos a conservação e aplicação de vacinas em locais inapropriados para tal, como em consultórios médicos sem o suporte adequado. As regras estão disponíveis em Questões éticas são abrangentes e dinâmicas, exigindo do médico que se atualize constantemente sobre as normas vigentes, tanto para benefício de seu paciente quanto para o exercício seguro de sua profissão. 12

13 Referências BIBLIOGRÁFICAS 1. Conselho Federal de Medicina. Resolução n. 1931, de 17 de setembro Código de Ética Médica. Capítulo 1, artigo 14. Disponível em: 2. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n 3318 /MS, de 28 de outubro de Brasília: Autor; Brasil. Lei federal N 6.259, de 30 de outubro de Diário Oficial da União. Seção 1. 31/10/1975. p Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n 43288/10. [homepage internet] São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em: 5. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos Porto Alegre: Artmed, Capítulo 6, página Conselho Regional de Medicina (Paraná). Parecer-consulta n 1345/01. [homepage internet] Paraná: Parecerista Mariângela Batista Galvão Simão. Disponível em 7. Cunha, Juarez. Vacinas e Imunoglobulinas: Consulta Rápida. Dados eletrônicos Porto Alegre: Artmed, Capítulo 6, página Conselho Regional de Medicina (São Paulo). Parecer-consulta n 42340/94. [homepage internet] São Paulo: Relator: Caio Rosenthal. Disponível em cremesp.com.br 9. São Paulo. Decreto Estadual de São Paulo n de 27 de setembro de Artigo 513. Diario oficial do Estado de São Paulo, Agência Nacional De Vigilancia Sanitária. [Internet]. Como a anvisa vê o uso off label de medicamentos. [Acessado em 26 de abril de 2013]. Disponível em: portal.anvisa.gov.br/medicamentos/registro/_offlabel.htm 11. Ética em imunizações. Disponível em: dadesintegra&id=102rio. Acesso em: 05/04/

14 Bases da imunização INTRODUÇÃO O termo vacina é definido pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention- CDC) como um produto que produz imunidade e, portanto, protege o organismo contra as doenças. Administram-se, na maior parte dos casos, por via parentérica (intramuscular, subcutânea ou por escarificação), podendo também ser administradas através de mucosas. Dá-se preferência para via IM em vacinas inativadas e para as vias IM e SC em casos de vacinas atenuadas. As vacinas de um modo geral não devem ser administradas por via intramuscular na região glútea, mas sim no vasto lateral da coxa ou deltoide, pela possibilidade de aplicação em tecido gorduroso e assim obter-se menor proteção contra a doença. 1 Para cada agente imunizante há uma via de administração recomendada, que deve ser obedecida rigorosamente. Caso isso não seja atendido, podem resultar em menor proteção imunológica ou maior frequência de eventos adversos. Por exemplo, a vacina contra hepatite B deve ser aplicada por via intramuscular, no vasto lateral da coxa ou deltoide. As vacinas que contêm adjuvantes, como a tríplice DTP, se forem aplicadas por via subcutânea podem provocar abscessos. O mesmo pode acontecer se a vacina BCG for aplicada por via subcutânea, em vez de intradérmica. Já as vacinas contra febre amarela, tríplice viral contra sarampo, caxumba e rubéola, monovalente contra sarampo, por exemplo, devem ser aplicadas por via subcutânea. 2 É importante distinguir os 2 termos frequentemente usados de maneira intercambiável: vacinação e imunização. 3 Vacinação é a administração de microrganismos infecciosos mortos ou enfraquecidos, ou de suas partes ou produtos, para prevenir uma doença através da indução da formação de anticorpos. Imunização é o processo pelo qual o indivíduo torna-se protegido contra uma doença. Em outras palavras, a vacinação pode ser compreendida como a administração de uma vacina, enquanto a imunização é o resultado desejado da vacinação. Como regra, quanto maior a semelhança entre uma vacina e a doença natural ou tipo selvagem, melhor é a resposta imune à vacina. Entretanto, um dos desafios no desenvolvimento de vacinas é a capacidade de induzir a imunidade efetiva sem patogenicidade significativa. 3 14

15 O objetivo da imunização é a prevenção de doenças. Pode ser ativa ou passiva. A imunização passiva pode ser dividida em natural (transferência dos anticorpos da mãe para o feto) ou artificial, que se consegue através da administração de anticorpos (imunoglobulinas - seres humanos) ou soro (animais). A imunização passiva pode ser heteróloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de animais previamente vacinados, geralmente equinos, ou homóloga, conferida por anticorpos obtidos do plasma de seres humanos. A vantagem principal das imunoglobulinas é a rapidez de proteção por elas conferida. Existem disponíveis para aplicação as imunoglobulinas contra raiva, varicela, tétano e hepatite B. As mesmas possuem efeito por cerca de 3 a 6 meses, devendo ser administradas em ambiente hospitalar. As imunoglobulinas não afetam a função das vacinas inativadas. No entanto, vacinas atenuadas devem ser postergadas após aplicação de imunoglobulinas, pois senão estas inativarão os agentes vacinais atenuados (o intervalo mínimo para cada tipo de vacina será comentado em seu respectivo capítulo). 3 Já a imunização ativa é a que se consegue através das vacinas. A vacina é produto farmacêutico que contém um ou mais agentes imunizantes (vacina isolada ou combinada) em diversas formas biológicas, quais sejam: bactérias ou vírus vivos atenuados; vírus inativados e bactérias mortas; componentes purificados e/ou modificados dos agentes causadores das doenças contra as quais a vacina é dirigida. 3 Em situações de exposição de pessoas suscetíveis (não vacinadas) a determinado agente infectante, devemos observar o tempo de incubação do agente para então se tomar uma conduta adequada. Se o período de incubação da doença for curto, deve-se empregar as imunoglobulinas, pois não haveria tempo necessário para formação de anticorpos. No entanto, quando o tempo de incubação da doença é maior do que o tempo necessário para se gerar resposta imune adequada, com produção de anticorpos, pode-se empregar a vacinação de bloqueio (vacina pós-exposição) ao invés da administração de imunoglobulinas. Pode-se utilizar este último tipo de estratégia em casos de hepatites A e B, varicela e sarampo. O processo imunológico pelo qual se desenvolve a proteção conferida pelas vacinas compreende o conjunto de mecanismos através dos quais o organismo humano reconhece uma substância como estranha, para, em seguida, metabolizá-la, neutralizá-la e/ou eliminá-la. A resposta imune do organismo às vacinas depende basicamente de dois tipos de fatores: os inerentes às vacinas e os relacionados com o organismo que recebe a vacina. Os mecanismos de ação das vacinas são diferentes, variando segundo seus componentes antigênicos (agentes vivos ou não vivos). Vários fatores inerentes ao organismo que recebe a vacina podem interferir no processo de imunização, isto é, na capacidade desse organismo responder adequadamente à vacina que se administra: idade; doença de base ou intercorrente; tratamento imunodepressor, dentre outros. 2,4 15

16 VACINAS VIVAS E NÃO VIVAS As vacinas podem ser compostas de agentes vivos ou não vivos. As vacinas vivas são constituídas de microrganismos atenuados, obtidas através da seleção de cepas naturais (selvagens) e atenuadas através de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela). O agente todo permanece vivo e multiplica-se no hospedeiro. Como provocam infecção similar à natural, têm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida. Em geral, a repetição das doses visa cobrir falhas da vacinação anterior. Os agentes imunizantes vivos não são transmitidos para outras pessoas. Os mesmos causam infecção na própria pessoa, porém não causam doença. Não devem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos. 1,3 As vacinas não vivas geralmente necessitam vários reforços para induzir boa imunidade. Podem ser administradas a gestantes ou imunossuprimidos; são obtidas de diversas maneiras 1,3 : 1. Microrganismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos, geralmente o formaldeído, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantêm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite. 2. Produtos tóxicos dos microrganismos, também inativados. Exemplos: vacinas contra o tétano e a difteria. 3. Vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina contra a influenza. 4. Vacinas obtidas através da identificação dos componentes dos microrganismos responsáveis tanto pela agressão infecciosa quanto pela proteção. Os componentes que sejam tóxicos são inativados, por exemplo, vacina acelular contra a coqueluche. 5. Vacinas obtidas por engenharia genética, em que um gene do microrganismo que codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B. 6. Vacinas constituídas por polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por não estimularem imunidade celular, timo-dependente, não protegem crianças com menos de 2 anos de idade e a sua proteção é de curta duração (poucos anos). 16

17 7. Vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacarídicos são conjugados a proteínas (toxóide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antigênico capaz de provocar respostas imunológicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C. COMPOSIÇÃO DAS VACINAS Em relação às vacinas, o produto final elaborado pode conter, além do agente imunizante, proteínas ou outros componentes originados dos meios de cultura ou da cultura de células utilizados no processo de produção da vacina, bem como os componentes a seguir especificados. Manifestações alérgicas podem ocorrer se algum receptor for sensível a um ou mais destes elementos. Sempre que possível, estas reações devem ser previstas pela identificação da hipersensibilidade específica a certos constituintes da vacina. 2,3 Líquido de suspensão - Constitui-se geralmente de água destilada ou solução salina fisiológica. Conservantes, estabilizadores e antibióticos - Representados por pequenas quantidades de substâncias, tais como mercuriais e antibióticos, além de outras, necessárias para evitar o crescimento de contaminantes (bactérias; fungos). Estabilizadores (nutrientes) são utilizados para vacinas que possuem microrganismos vivos atenuados. Adjuvantes - são substâncias imuno-potencializadoras, podendo ser compostos naturais ou sintéticos. O uso de adjuvantes em vacinas é particularmente importante quando o antígeno possui baixa imunogenicidade (vacinas que contêm microrganismos inativados ou seus componentes). Estes auxiliam a formação de uma resposta imune de maior intensidade, de maior duração e mais rápida com uma quantidade menor de antígeno. Vários mecanismos são propostos para explicar a eficiência dos adjuvantes e como eles podem melhorar a resposta da vacina ao antígeno. Os adjuvantes podem induzir inflamação local aumentando o contato do antígeno com células adicionais que são atraídas para o local; formar um depósito de antígeno liberando-o mais lentamente e prolongando assim sua interação com o macrófago; aumentar a velocidade e duração da resposta imune; modular a avidez, a especificidade, o isotipo e a distribuição de subclasses de anticorpos; estimular a imunidade mediada por células; induzir imunidade de mucosas e aumentar a resposta imunológico em indivíduos imunologicamente imaturos ou senis. Entretanto, parte desta resposta inflamatória induzida pelos adjuvantes pode ser destrutiva para os tecidos devido à ação do sistema imunitário hiperativado no 17

18 tecido normal. Os adjuvantes mais utilizados atualmente são o hidróxido de alumínio e o fosfato de alumínio, embora fosfato de cálcio e emulsões em óleo também sejam muito utilizados. 5 Deve-se também diferenciar vacinas combinadas e vacinas conjugadas 2,3 : Vacinas combinadas são aquelas que contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola, e a vacina tríplice contra difteria, tétano e coqueluche). Podem também ser misturadas no momento da aplicação, conforme recomendações específicas do laboratório produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antígeno do hemófilo conjugado no momento da aplicação). Vacinas conjugadas são aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacarídeo, é unido a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma proteína, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro produto adquira características de potência imunológica que antes não possuía (por exemplo, vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C). As proteínas usadas para a conjugação (toxoide tetânico, toxina diftérica avirulenta, proteína de membrana externa de meningococo) estão presentes em mínimas concentrações e não conferem proteção às respectivas doenças. Uma vacina conjugada pode ser combinada a outra vacina, como no exemplo do parágrafo anterior. PRODUÇÃO DE ANTICORPOS Os anticorpos induzidos pelas vacinas são produzidos por plasmócitos, oriundos de linfócitos B, em interação com células apresentadoras de antígenos. Os linfócitos B têm origem e amadurecem na medula óssea, e apresentam em sua superfície moléculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um único antígeno específico. Quando uma célula B encontra pela primeira vez um antígeno para o qual está pré-determinada, começa a proliferar rapidamente, gerando células B de memória e células B efetoras. As células B efetoras são também denominadas plasmócitos. Vivem apenas por pouco tempo, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um só plasmócito pode secretar mais de moléculas de anticorpos por segundo. Há cinco classes de imunoglobulinas: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antígenos que atingem o corpo, como os existentes em bactérias, vírus, toxinas, alérgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antígeno, da sua via de introdução e da experiência prévia ou não com o mesmo antígeno. 2,3,4 18

19 O tipo de antígeno, a sua concentração e a maneira pela qual os mesmos são apresentados às células B e o método de processamento dos antígenos nas células imunes contribuem para o tipo de resposta de anticorpos humorais que pode ocorrer. Assim, vacinas vivas e não vivas têm características imunes diferentes. As respostas de imunidade humoral são mais duradouras quando há participação de linfócitos T-auxiliares na ativação de linfócitos B (ou seja, quando os antígenos são T-dependentes / geralmente intracelulares). 2,3,4 Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteção mais completa e duradoura, com menor número de doses. Isso se deve, como já mencionado, à sua penetração nas células do hospedeiro, intensa replicação e apresentação de epítopos tanto pelas moléculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes (antígenos intracelulares). Acionam, além da imunidade inespecífica, tanto a imunidade humoral quanto a celular com produção de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Têm também o mesmo potencial para induzir memória duradoura, com uma única dose, tal como as doenças naturais correspondentes. Quando administradas por via mucosa, induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem é o risco de provocar doença em pacientes com imuno-comprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas não vivas. 2,3,4 Em relação às vacinas inativadas, a memória imunológica é, em princípio, mais fraca e precisa de reexposição periódica aos mesmos antígenos para se tornar adequada; há necessidade de repetição das doses para boa proteção e obtenção de memória. A primeira exposição ao antígeno sensibiliza o organismo, com produção de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposição induz resposta mais rápida de anticorpos, com a participação dos linfócitos de memória, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG. No caso de antígenos polissacarídicos, a resposta imunológica induz predominantemente a formação de IgM, mesmo após repetição das doses, com pouca produção de IgG. Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas não vivas são imunógenos potentes e conferem proteção de longa duração. 2,3,4 Outros fatores importantes como idade em que há a exposição ao antígeno, a quantidade de antígeno e a via de apresentação podem influenciar na intensidade e no tipo da resposta imune. Há muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etários, as carências nutricionais, as doenças de base descompensadas (tais como o diabetes mellitus e a insuficiência renal), as doenças imunológicas congênitas ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia anatômica ou funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunológica é anômala e provoca reações adversas, denominadas reações de hipersensibilidade. 2,3 19

20 Quando da vacinação de um indivíduo, o intervalo mínimo entre as doses deve ser respeitado; caso a dose seja feita antes do tempo, a mesma deve ser repetida na data correta. Isto ocorre, pois existe necessidade de tempo mínimo para maturação das células imunes, para que a memória se instale adequadamente. Um intervalo curto entre as doses pode diminuir a resposta imune e a memória imunológica. Deve-se respeitar um intervalo mínimo de 30 dias entre a aplicação de duas vacinas atenuadas diferentes (devem ser feitas em conjunto ou com intervalo de 30 dias). Dose recebida não é dose perdida; assim, esquemas vacinais não devem ser reiniciados e sim continuados, com exceção aos imunossuprimidos. Em casos imprescindíveis (ex: intercâmbios), pode-se aplicar quantas vacinas forem necessárias ao mesmo tempo, de preferência em locais diferentes (deltoides, vasto lateral da coxa). Doses não comprovadas de vacinas não devem ser consideradas, devendo ser refeitas. Resposta Humoral Primária de Anticorpos: Na resposta da imunidade humoral que se segue ao primeiro contato com o antígeno (resposta primária) há um período de latência de alguns dias a algumas semanas entre o estímulo e o aparecimento de anticorpos séricos: de início aparecem os anticorpos da classe IgM (cujo desaparecimento geralmente se dá no fim de algumas semanas ou meses), seguidos pelos anticorpos das classes IgA e IgG. Os anticorpos da classe IgG são detectados no sangue durante tempo prolongado, constituindo a sua presença indicação de imunidade ou contato prévio com o antígeno em questão. A resposta imune humoral primária não depende da participação da imunidade celular, tímica, sendo por isso denominada T-independente. 2,3 Resposta Anamnéstica ou Secundária com a Produção de Anticorpos: pode ocorrer meses ou anos após uma resposta primária a um antígeno dependente de células T. Isto acontece quando uma pessoa é exposta novamente a patógenos, após ter tido inicialmente a doença ou é exposta a estes microrganismos após ter sido previamente vacinada contra os mesmos. Uma resposta anamnéstica ou do tipo booster também pode ocorrer quando uma pessoa recebe uma série primária de vacina se mais tarde recebe a dose de reforço. A resposta anamnéstica é caracterizada pela rápida produção de altos níveis de anticorpos. Em razão da presença de células de memória, ocorre geralmente o aumento de pelo menos 3-4 vezes na quantidade de IgG produzida pelas células plasmáticas derivadas de clones de células B estimuladas e células B de memória formadas previamente. A resposta humoral secundária se traduz por imunidade rápida, intensa e duradoura e é dependente da participação da imunidade celular, tímica, sendo, por isso, chamada de T-dependente. 2,3 20

21 Referências bibliográficas: 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Understanding How Vaccines Work. Disponível em: downloads/vacsafe-understand-color-office.pdf 2. Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde. Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília; 2001, 72p. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais (CRIEs) / Ministério da Saúde p. 4. Moura MM, Silva LJ,Kfouri RA. Bases imunológicas das imunizações. In: Amato Neto V. Atualizaçõses, orientações e sugestões sobre imunizações. São Paulo: Segmento Farma, pg Resende FCB, Passold J, Ferreira SIAC, Zanetti CR, Lima HC. Adjuvantes de vacinas: possibilidades de uso em seres humanos ou animais. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2004; 27(3):

22 Calendário vacinal da mulher Vacina Tríplice viral 2 doses (sarampo, (intervalo caxumba, >30 d) rubéola) Hepatite A Hepatite B Hepatite A e B HPV HPV Esquema anos anos >60 anos básico Doses prévias Conduta Doses prévias Conduta Doses prévias Conduta 2 doses (0-6 meses) 3 doses (0-1-6 meses) 3 doses (0-1-6 meses) Em <15 anos 2 doses (0-6 m) 3 doses (0-1-6 meses) 3 doses (0-1-6 meses) Varicela (catapora) 2 doses Indicada (intervalo se história 1 a 3 m) negativa Influenza = (GRIPE) Dose anual (Proteção após 2 semanas) 0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR 0 DOSE ÚNICA 2 VACINADA 2 VACINADA 0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR 2 VACINADA 2 VACINADA 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 3 VACINADA 3 VACINADA Pode ser confirmada imunidade dias após 3 a dose com Anti-HBs >10mUI/ml Indicada em epidemias ou a critério médico (surtos, viagens) 0 ou 1 Se sorologia (-) mesmo esquema 0, 1 ou 2 COMPLETAR 3 VACINADA 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 3 VACINADA 3 VACINADA 3 VACINADA 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 3 VACINADA 3 VACINADA Idade preferencial: antes dos 13 anos Licenciada para mulheres a partir de 9 anos 0, 1 ou 2 COMPLETAR 0, 1 ou 2 COMPLETAR 3 VACINADA 3 VACINADA Idade preferencial: antes dos 13 anos Licenciada para mulheres e homens de 9 a 26 anos 0 ou 1 COMPLETAR 0 ou 1 COMPLETAR 2 VACINADA Se <13 anos, intervalo 3 meses Dose anual 2 VACINADA Dose anual Não é rotina. Avaliar se houver exposição e história negativa Dose anual Gestante Obs Contraindicada (P) ($) SEM RISCO TEÓRICO PREFERIR VACINAR FORA DA GESTAÇÃO ($) (C) indicada (P) ($) VER HEPATITE A ($) CONTRAindicada ($) CONTRAindicada ($) CONTRAindicada ($) (C) RECOMENDADA ( P ) ( C ) 22

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PORTARIA Nº 1.946, DE 19 DE JULHO DE 2010 MINISTÉRIO DA SAÚDE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA Nº 1.946, DE 19 DE JULHO DE 2010 Institui, em todo o território nacional, o Calendário de vacinação para os Povos Indígenas. O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE,

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