II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF)

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2 Conselho editorial Editores clínicos nacionais André Moll Anderson Silvestrini Carlos Gil Ferreira Daniel Herchenhorn Juliane Musacchio Paulo Sérgio Perelson Rodrigo Abreu e Lima Editores clínicos regionais Onco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos Onco& Rio de Janeiro Andréia Melo Onco& Nordeste Markus Gifoni Onco& São Paulo Caetano da Silva Cardial Carlos Frederico Pinto Revisão Médica Ana Carolina Nobre de Mello I Cancerologia clínica Oncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP) Ana Carolina Leite (CE) Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP) Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO) Bruno Carvalho Oliveira (DF) Bruno de Araújo L. França (RJ) Bruno Pinheiro Costa (RJ) Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ) Claudio Calazan do Carmo (RJ) Cristiane Amaral dos Reis (TO) Daniel Herchenhorn (RJ) Duilio Rocha Filho (CE) Eduardo Cronemberger (CE) Eduardo Jorge Medeiros (RJ) Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP) Fernando Correia Cruz (RJ) Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ) Glauber Leitão (PE) Henrique Zanoni (SP) Jacques Bines (RJ) Jayme José Gouveia (PE) João Glasberg (SP) Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ) Leonardo Atem (CE) Luiz Alberto Mattos (PE) Maria de Lourdes de Oliveira (RJ) Markus Gifoni (CE) Martha Tatiane M. dos Santos (DF) Múcio de Alcantara Leister (RJ) Patricia Maira C. A. de Sousa (DF) Rogerio Pastore Bassit (SP) Valeska Marques de Menezes Machado (DF) II - Onco-hematologia: Andresa Lima Melo (DF) Davimar M M Borducchi (SP) Edvan Crusoe (BA) Elias Atta (RJ) Fábio Nucci (RJ) Gustavo Bettarello (DF) Joana Koury (PE) Jussara Medeiros (RJ) Leonardo Gomes Leite (RJ) Paulo Henrique A. Soares (DF) Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ) Vitor César da Silva Sforni (DF) III Patologia Alessandra F. Nascimento (RJ) IV Cuidados paliativos e dor Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ) V Radioterapia Carlos Manoel M. Araújo (RJ) Celia Maria Paes Viegas (RJ) Denise Magalhães (RJ) Felipe Erlich (RJ) Maria Feijóo (RJ) Robson Ferrigno (SP) VI Qualidade Edivaldo Bazilio (DF) Stela Maris (SP) VII Gestão Carlos Loures (DF) Flavio José Reis (DF) Helio Calabria (RJ) Leonardo Nunes (RJ) Sergio Cortes (RJ) Ano 7 número 33 outubro/novembro 2016 Publisher Simone Simon simone@revistaonco.com.br Editorial Jiane Carvalho jianecarvalho@revistaonco.com.br Jornalista Sofia Moutinho sofia@revistaonco.com.br Direção de arte/prepress Ione Franco ionefranco@revistaonco.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva Comunicação e Marketing Oncologia D Or Lydianne Oliveira, Luisa Adão, Caroline Silva de Farias, Renata Canuta Tenório Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 20 mil exemplares ISSN: Jornalista responsável: Jiane Carvalho (MTb /SP) Colaboraram nesta edição: Andréia Melo, Anna Lannes, Bruno de Queiroz Claudio, Cora Sternberg, Daniela Barros, Fabio Meleipe de Miranda, Fábio Moore Nucci, Fernanda Schindler, Gabriel Ferreira, Gisele Fraga Moreira, Jair Pimentel Alvim, Juliane Musacchio, Jussara Medeiros, Kamilla Vieira Santos da Silva, Marcus Valadão, Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Rafaela Pozzobon, Regiane de Oliveira, Rodrigo de Abreu e Lima Acompanhe a Onco& no Facebook e no Twitter A revista Onco& Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D Or. Traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista. realização: apoio: Associação de Pesquisa Clínica (21) Onco& outubro/novembro

3 sumário entrevista capa rim colorretal discussão de caso gestão especial Onco&Hemato panorama do bem palavra do gestor farmácia curtas acontece holofote mundo virtual campanha calendário Cora Sternberg, oncologista americana que acompanha diversos estudos sobre imunoterapia, se diz empolgada com possíveis avanços Sete anos de inovação no diagnostico e no tratamento da oncologia acompanhados pela revista Onco& Tratamento do câncer de rim avançado Rafaela Pozzobon O papel da cirurgia no controle da neoplasia Marcus Valadão Manejo de um melanoma metastático para SNC Adoção de técnicas de gestão e organização de clínicas e consultórios é uma aliada na hora de atrair clientes Atualização e desafios das doenças onco-hematológicas Os cinco tipos mais comuns de câncer no país Falando em prevenção: dificuldade em mudança de hábitos Futuro de desafios e oportunidades Farmacovigilância e os imuno-oncológicos Kamilla Vieira Santos da Silva e Gisele Fraga Moreira Atuação do farmacêutico no tratamento das leucemias na infância Fernanda Schindler Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia Acompanhe as novidades de congressos, simpósios e encontros de atualização da área Veja quem se destacou nos principais eventos da área Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

4 Velhos desafios, novos paradigmas AREVISTA ONCO&, CRIADA HÁ SETE ANOS, TEM FOCADO NA INTERSEÇÃO DA ONCOLOGIA COM AS DEMAIS ÁREAS DA MEDICINA. DESTE ENTÃO, temos discutido de forma multidisciplinar temas como prevenção, diagnóstico, cirurgia, tratamento e cuidados com o paciente oncológico, buscando sempre os diversos pontos de vista dos especialistas que tratam o paciente com câncer. Tivemos o privilégio de registrar um dos períodos mais férteis no desenvolvimento de novas tecnologias e alternativas terapêuticas no combate ao câncer, que vêm ganhando um ritmo impensável há dez ou vinte anos. Nesta edição de aniversário, a revista convidou especialistas para relembrar e refletir sobre este período em que foram impostos novos paradigmas para oncologistas. Medicina de precisão, biofármacos, biópsia líquida, testes de imuno-histoquímica e moleculares, além da maior atenção ao tratamento multidisciplinar do paciente com a neoplasia, são algumas das mudanças registradas no período e que relembramos nesta edição comemorativa. Na entrevista, a Onco& traz a americana Cora Sternberg, especialista em oncologia geniturinária e responsável pelo Departamento de Oncologia Médica nos hospitais San Camino e Forlani, em Roma. A médica, que participa de diversos estudos sobre imunoterapia no cenário adjuvante pós-cistectomia, é uma das convidadas internacionais do IV Congresso Internacional Oncologia D OR. Multifacetada, Cora ainda se divide como a investigadora principal de diversos estudos clínicos e já publicou mais de 340 artigos nas áreas de câncer de bexiga, renal e de próstata. Um paciente com melanoma metastático para SNC é tema do debate entre profissionais atuantes em oncologia no espaço Discussão de Caso. Apresentado pelo oncologista Fabio Meleipe de Miranda, o caso ganha avaliação de radioterapeuta, oncologista e cirurgião, que discorrem sobre alternativas terapêuticas disponíveis para o paciente. No espaço Do Bem, a revista Onco& propõe a discussão sobre a máxima prevenir é melhor que remediar, com base em estudos recentes que confirmam o fato de que a maioria dos tumores surge em decorrência de hábitos e fatores externos e não por determinação genética ou mero azar. Em Gestão, a revista traz um tema que vem ganhando espaço: a necessidade de profissionalizar a organização de clínicas e consultórios, com ferramentas que ajudem a atrair clientes e tornar o trabalho mais efetivo. Nos artigos, destacamos temas como o tratamento do câncer de rim avançado, com Rafaela Pozzobon, e a cirurgia robótica no tratamento colorretal, com Marcus Valadão. Espaço relevante nesta edição comemorativa para a hematologia, com o primeiro especial Onco&Hemato. Na entrevista, Juliane Musacchio fala sobre o transplante de medula óssea (TMO), apontando não apenas a evolução da técnica, mas perspectivas promissoras como a manipulação do enxerto do doador para manter as células necessárias para o controle do câncer e eliminar aquelas que possam comprometer a resposta antitumoral. O especial traz também artigos sobre diagnóstico, tratamento e toxicidade dos fármacos empregados na leucemia linfoide crônica (LLC). Boa leitura! Simone Simon Publisher Contato: simone@revistaonco.com.br Onco& outubro/novembro

5 entrevista Uma médica, muitas conquistas Especialista em oncologia geniturinária, Cora Sternberg participa de diversos estudos sobre imunoterapia no cenário adjuvante pós-cistectomia e diz que não se sente tão empolgada desde a descoberta do M-VAC! Por Daniela Barros Divulgação Cora Sternberg * Especialista em oncologia geniturinária, responsável pelo Departamento de Oncologia Médica nos hospitais San Camino e Forlani, em Roma Contato: cora.sternberg@pansadoro.it NASCIDA NOS ESTADOS UNIDOS, CORA STERN- BERG CONSOLIDOU-SE COMO ONCOLOGISTA NAQUELE PAÍS. ATRAÍDA PELA ITÁLIA, MUDOUse para lá no fim da década de 1980, aceitando, com isso, um grande desafio. A transição não seria somente de casa e de hospital, mas incluía também o estabelecimento de uma sólida base para seu grande objetivo: destacar-se no tratamento e na pesquisa oncológica em solo Europeu. Hoje, quase duas décadas depois, ela responde pelo Departamento de Oncologia Médica nos hospitais San Camino e Forlani, em Roma, cargo que já ocupa há 14 anos. Além disso, atua como professora adjunta na Universidade Sapienza (Roma), na Faculdade de Medicina Tuft s, em Boston (EUA), e na Faculdade de Ciências & Tecnologia, Departamento de Biologia, na Universidade Temple, Filadélfia (EUA). Multifacetada, Cora ainda se divide como a investigadora principal de diversos estudos clínicos e já publicou mais de 340 artigos nas áreas de câncer de bexiga, renal e de próstata. Profere palestras por todo o mundo, é editora associada e membro do quadro editorial de diversos periódicos internacionais, além de coeditora de livros em oncologia geniturinária. Em meio a essa agenda atribulada, conseguimos falar com a professora acerca de sua notável trajetória profissional, suas impressões em relação ao câncer urológico e também sobre as aulas que ministrará durante o IV Congresso Internacional Oncologia D Or. Onco& No Brasil, nós raramente vemos mulheres atuando na urologia. O que a motivou a fazer essa escolha, principalmente considerando as importantes contribuições que você vem fazendo nessa área? Cora Sternberg Sou oncologista especializada em oncologia geniturinária. Escolhi essa área para pesquisar e auxiliar pessoas que se encontravam muito doentes, frequentemente sem uma razão relacionada ao seu estilo de vida. O meu interesse pela oncologia aumentou consideravelmente quando trabalhei na Universidade de Stanford, pois me espelhei em outras médicas que se tornaram modelos para mim. Na época, havia poucas mulheres praticando a medicina nos EUA. 6 outubro/novembro 2016 Onco&

6 Onco& Como foi o processo de desenvolvimento do tratamento para câncer urotelial denominado M-VAC? Cora Sternberg Eu estava trabalhando com os médicos Alan Yagada e Howard Scher, no Departamento de Oncologia Médica do Memorial Sloan Kettering Cancer, em Nova York. O esquema M-VAC consistia em reunir dois regimes já existentes (metotrexato e vinblastina; adriamicina e cisplatina) que possuíam uma taxa de sucesso no tratamento do carcinoma urotelial. Foi o Yagada quem desenvolveu esses esquemas quimioterápicos. Quando começamos a aplicar o M-VAC, observamos resultados surpreendentes. Tínhamos um paciente que não apresentava mais o osso sacro e que, com esse tratamento, foi capaz de regenerar a sua estrutura óssea. Ficamos muito animados com os resultados, já que não existia nada disponível para pacientes com câncer urotelial metastático. Chegamos, inclusive, a testemunhar indivíduos que atingiram a remissão completa. Infelizmente, até o advento das novas imunoterapias 30 anos mais tarde, o M-VAC permaneceu como o tratamento padrão. No estudo EORTC, avaliamos o HD-MVAC (M-VAC em alta dose com G-CSF, fator estimulador de colônias granulocitárias), que incluía uma alta dosagem de adriamicina e cisplatina. Esse regime foi superior ao M-VAC e é muito utilizado nos EUA (frequentemente chamado de M-VAC com dose densa), principalmente no cenário neoadjuvante. Onco& E os resultados encontrados em seu trabalho sobre carcinoma urotelial invasivo de bexiga, também representam uma mudança de paradigma na oncologia urológica? Cora Sternberg Ao fazer uma ressecção transuretral completa da bexiga (TURB) seguida de três ciclos de M-VAC, repetindo-se a TURB após a quimioterapia, fomos capazes de obter excelentes resultados e preservar a bexiga em aproximadamente 1/3 dos pacientes. Porém, esse não é o tratamento padrão. A maioria dos serviços opta por quimioterapia e radioterapia. Onco& Em sua opinião, qual é o papel atual da quimioterapia no tratamento do câncer de próstata? Cora Sternberg A quimioterapia desempenha um papel central no tratamento de homens com câncer de próstata. Desde 2004 o docetaxel e a prednisona têm sido considerados o tratamento padrão para pacientes com câncer de próstata resistente a castração (mcrpc), após demonstrar uma melhora na sobrevida comparado a mitoxantrona e a prednisona. No estudo TROPIC, publicado em 2010, o cabazitaxel e a prednisona melhoraram a sobrevida comparados a mitoxantrona e a prednisona em pacientes com mcrpc que falharam à quimioterapia com o docetaxel. Desde então, aprendemos no encontro da ASCO que a dose padrão de cabazitaxel de 25 mg/m 2 também pode ser reduzida para 20 mg/m 2, oferecendo resultados semelhantes e com a vantagem da menor toxicidade. Onco& A quimioterapia deve ser reservada para um grupo específico de pacientes com câncer de próstata metastático, como os hormôniorefratários? Nos últimos anos, tivemos o resultado de três estudos randomizados com docetaxel e a terapia de privação androgênica (ADT) em pacientes com câncer de próstata hormônio-sensível (HSPC). O trabalho francês GETUG-15 não foi capaz de demonstrar uma melhora na sobrevida global. O estudo americano CHAARTED apontou uma vantagem clara de 14 meses para os pacientes tratados com seis ciclos de docetaxel e ADT. Essa vantagem foi de 17 meses em pacientes com doença de alto volume. O estudo Stampede demonstrou uma vantagem para indivíduos com doença hormônio-sensível metastática quando tratados precocemente com docetaxel. Os três estudos foram analisados em uma metanálise que demonstrou melhora absoluta de 10 pontos percentuais na sobrevida (de 40% para 50%) em quatro anos se os pacientes com doença hormôniosensível fossem tratados com a combinação de quimioterapia inicial precoce e ADT. Onco& Você está envolvida em algum estudo clínico no momento? Cora Sternberg Sim, eu e a minha equipe estamos participando de diversos estudos clínicos em câncer de bexiga, renal e de próstata. No câncer de bexiga, observamos resultados surpreendentes com os inibidores de checkpoints em pacientes que progrediram com o agente qui- No estudo TROPIC, publicado em 2010, o cabazitaxel e a prednisona melhoraram a sobrevida comparados a mitoxantrona e a prednisona em pacientes com mcrpc que falharam à quimioterapia com o docetaxel Onco& outubro/novembro

7 tamos recentemente estudos com combinações de inibidores de checkpoints e também com a associação de um inibidor de checkpoint com o bevacizumabe versus sunitinibe. Também estamos no processo de estudo de vacinas produzidas com o tumor do próprio paciente. No câncer de próstata estamos avaliando novas moléculas, tais como a ARN-509 e a ODM-201, além da combinação de novos agentes hormonais, como a abiraterona ou a enzalutamida e o rádio Em breve iniciaremos estudos com os inibidores de PARP em homens com mcrpc e defeitos no mecanismo de reparo do DNA. mioterápico cisplatina. Eu não me sinto tão empolgada assim desde a descoberta do M-VAC! Estamos estudando essa imunoterapia no cenário adjuvante pós-cistectomia. Também estamos estudando a associação entre docetaxel e ramucirumabe comparado a docetaxel no tratamento de segunda linha. Outra área de pesquisas é a do receptor do fator de crescimento de fibroblasto (FGFR). Estamos estudando a combinação de um inibidor de checkpoint e cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4)-blocking antibody inhibition. No câncer renal avançado/metastático comple- Onco& A revista Onco& está comemorando sete anos. Como você vê a evolução da oncologia urológica nesse período? Cora Sternberg Nos últimos sete anos, nós avaliamos estudos clínicos bem desenhados e obtivemos a aprovação de novos agentes-alvo para o tratamento do câncer de rim que melhorou a sobrevida global. Tivemos também novas drogas hormonais e quimioterápicos para o câncer de próstata que melhoraram igualmente a sobrevida (global), e novos imunoterápicos nos tumores de bexiga e rim modificando positivamente os desfechos. O Cancer Genome Atlas (TCGA) lançou mapas abrangentes e multidimensionais das principais alterações genômicas ocorridas em diversos tipos de câncer. Ao se tornar disponível publicamente, essa informação genômica auxilia a comunidade de pesquisa oncológica a melhorar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do câncer. Acredito que estamos compreendendo melhor o cenário mutacional do câncer por meio do TCGA e que há uma maior colaboração entre as instituições e os investigadores. Além disso, conforme o sequenciamento tumoral se tornar mais acessível, conseguiremos ser mais precisos na prescrição do fármaco ideal para o paciente, praticando o tratamento sob medida. Onco& Quais foram os principais avanços observados em sua área? Cora Sternberg Nós compreendemos que os pacientes com mcrpc são responsivos ao tratamento hormonal apesar da testosterona, em níveis de castração. Nossos pacientes respondem aos novos agentes hormonais como a abiraterona e a enzalu- 8 outubro/novembro 2016 Onco&

8 tamida, que melhoram a sobrevida global com níveis mínimos de toxicidade. Desde a aprovação da interleucina (IL-2) em alta dose para o tratamento do câncer renal, nos anos 1990, tivemos também a aprovação de sete novos agentes e, em breve, na Europa teremos a de outros três, incluindo imunoterápicos. Esses agentes melhoraram a sobrevida livre de progressão e, em última análise, também a sobrevida global para os nossos pacientes. A imunoterapia pode continuar atuando mesmo após o término do tratamento. Onco& A que a senhora atribui o sucesso de sua equipe? Cora Sternberg Minha equipe trabalha diligentemente em um hospital público, sem financiamento nem muitos recursos. Eu criei uma Fundação para Pesquisas em Câncer no nome dos meus pais para auxiliar no custeio das pesquisas nesse hospital. Nós também colaboramos durante muitos anos com a European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC, Organização Europeia para a Pesquisa e o Tratamento do Câncer) e também com muitas companhias farmacêuticas e instituições individuais em todo o mundo. Este é o conjunto da obra. Hot topics Confira um resumo das aulas que serão apresentadas por Cora Sternberg durante o IV Congresso Internacional Oncologia D Or. Câncer de próstata localizado e alto risco Doença de alto risco: qual o papel das novas terapias sistêmicas agressivas? A terapia de privação androgênica (ADT) é considerada um tratamento padrão juntamente com a radioterapia. Associar o docetaxel melhorou a sobrevida livre de falha em diversos estudos. Precisamos de mais evidências para avaliar a sobrevida. Câncer de próstata avançado Novos tratamentos estão disponíveis com benefício comprovado na sobrevida global; Evidência inequívoca de envolvimento contínuo do eixo de sinalização do receptor de androgênio; Necessidade de identificar os pacientes que mais se beneficiarão de um determinado tratamento; É preciso avaliar a melhor sequência e combinação de agentes; Os fatores preditivos clínicos ou moleculares são urgentemente necessários. Câncer de próstata resistente a castração: o que mudou e quais são as perspectivas futuras? Evidência inequívoca de envolvimento contínuo do eixo de sinalização do receptor de androgênio; Novos tratamentos, incluindo terapias hormonais e quimioterapia com benefício da sobrevida global comprovado; A melhor sequência e a melhor combinação de agentes ainda não foi definida precisamos de estudos prospectivos; 90% dos mcrpcs possuem alterações moleculares clinicamente ativas; A classificação molecular será a base para os tratamentos futuros. Câncer urotelial O tratamento sistêmico está indicado na doença avançada, incluindo quimioterapia e imunoterapia; Observamos pouco progresso desde a quimioterapia M-VAC; Os inibidores de checkpoint representam uma abordagem terapêutica promissora no tratamento do câncer de bexiga; Alta complexidade mutacional, com o potencial para muitos neoantígenos que poderiam levar a uma resposta imune importância da carga de mutação; Uma associação dos subtipos do TCGA com resposta ao inibidor de checkpoint imunológico. Onco& outubro/novembro

9 capa Evolução em tempo recorde Em apenas sete anos, pesquisa, diagnóstico e tratamento do câncer passam por mudança de paradigmas Por Regiane de Oliveira AONCOLOGIA DE HOJE É, SIM, MUITO DIFERENTE DE SETE ANOS ATRÁS. SE ALGUÉM DISSESSE ISSO EM 2010, CERTAMENTE SERIA VISTO COM UMA certa incredulidade, já que historicamente os progressos nessa área ocorrem lentamente, após décadas de pesquisa. Carlos Gil Ferreira, oncologista clínico do Grupo Oncologia D Or e especialista em câncer de pulmão, não pôde fazer essa afirmação na primeira edição da revista Onco&, quando sua entrevista apenas vislumbrava novos tempos e explicava por que a terapia-alvo representava uma mudança gradual de paradigma no entendimento e no tratamento do câncer. Agora de volta às páginas da publicação, lançada em 2010, o médico pode dizer a frase que abre este texto sem causar nenhum espanto. Desde aquela primeira entrevista, inúmeras descobertas já foram colocadas em prática no combate aos diversos tipos de câncer. Foram anos de rápidas transformações, e a Onco& tem tido o privilégio de ser testemunha das mudanças. Nesta edição de aniversário, a revista convidou especialistas para relembrar e refletir sobre estes sete anos de avanços e desafios em prevenção, diagnóstico, tratamento, cuidados paliativos, pesquisa e políticas públicas. 10 outubro/novembro 2016 Onco&

10 Medicina de precisão Pedro De Marchi, oncologista clínico do Hospital de Câncer de Barretos, especialista em cabeça e pescoço, lembra que até pouco tempo atrás, em casos avançados da doença, a quimioterapia era a única opção. Atualmente, o tratamento de um tumor está cada vez mais personalizado, e uma grande contribuição para essa mudança de paradigma foi o que chamamos de terapia de alvo molecular, afirma. Os alvos moleculares são proteínas que estão alteradas em sua forma ou quantidade dentro da célula e que estão associadas à proliferação e sobrevivência das células tumorais. Em geral, os genes que codificam essas proteínas apresentam mutações que podem ser identificadas por vários métodos diagnósticos. A partir desse reconhecimento, é possível dispor de medicações específicas e tratar o câncer de maneira mais eficiente e, por vezes, com menos efeitos colaterais. O grande inconveniente é a necessidade de se retirar um pedacinho do tumor (biópsia) para identificar esses alvos moleculares, afirma De Marchi. A biópsia líquida vem para resolver esse problema. Sabemos que várias células tumorais, durante o crescimento do tumor, acabam morrendo e liberando seu DNA na corrente sanguínea. Na nova técnica, esse DNA circulante pode ser isolado e analisado, eliminando as possíveis complicações inerentes ao procedimento e ainda com redução do tempo do diagnóstico. No entanto, nem sempre é possível fazer esse isolamento, o que acaba sendo a grande limitação do método. Combate ao câncer de mama Em relação ao diagnóstico do câncer de mama, Anderson Arantes Silvestrini, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) e atual diretor técnico do Grupo Acreditar, revela que o principal avanço foi a disseminação do acesso à classificação da neoplasia de mama, através dos testes de imuno-histoquímica e moleculares, em seus diversos subtipos e com opções terapêuticas distintas. O surgimento de testes moleculares mais complexos como a hibridização in situ fluorescente (FISH) ou a cromogênica (CISH) foi fundamental para esse aprimoramento. Com todos esses testes à disposição, conseguimos classificar melhor os tumores de mama. O PET-CT agregou bastante valor no estadiamento e na avaliação de resposta dos tratamentos, evitando cirurgias desnecessárias. Quanto ao tratamento, Silvestrini ressalta o progresso nas diversas terapias desenvolvidas para a doença HER-2 positiva, com a chegada do pertuzumabe e do TDM-1, além do retorno à discussão do câncer de mama receptor hormonal positivo, tanto na indicação adjuvante como metastática. Vale destacar ainda que, com a decisão de tratamento compartilhada entre médico e paciente, a qualidade de vida se tornou o principal endpoint para o câncer de mama metastático. Ele explica que as novas terapias chegam com efeitos colaterais distintos daqueles percebidos com a quimioterapia convencional e, na maioria das vezes, com melhor tolerabilidade. Além disso, a comodidade das terapias orais também acrescentou melhor qualidade de vida aos pacientes, com menos idas a hospitais e clínicas e com boas respostas, conclui. Silvestrini afirma também que, na medicina suplementar, já é possível ter acesso a praticamente todos os medicamentos de ponta e equipamentos de qualidade. Na rede pública, porém, o quadro é diferente. Podemos dizer que vivemos em dois mundos distintos. Há aquele em que existem mamografias digitais de ótima qualidade e acesso a métodos de diagnóstico quando necessário, e outro onde não existem aparelhos e/ou técnicos em quantidade suficiente para realizar os exames necessários. E, quando estes são realizados, há grande dificuldade na realização das biópsias. Um exemplo da iniquidade no acesso à saúde é o fato de, após dez anos da aprovação da aplicação do trastuzumabe em pacientes com câncer de mama em estágio metastático, o medicamento ainda não estar disponível na rede pública, apesar da melhora relevante na sobrevida global que ele pode proporcionar. Com o avanço das terapias-alvo moleculares e imunoterapia, veremos cada vez mais um abismo entre a medicina que é praticada no ambiente privado e público, prevê o especialista. Silvestrini também aponta os testes genéticos, considerados uma grande evolução no tratamento oncológico, como de difícil acesso à população. Hoje, já podemos definir um perfil genômico de uma neoplasia e assim classificar os pacientes A partir do conhecimento dos alvos moleculares é possível dispor de medicações específicas e tratar o câncer de maneira mais eficiente e, por vezes, com menos efeitos colaterais Onco& outubro/novembro

11 quanto ao risco e à agressividade da doença e indicar o melhor tratamento possível. Esperamos que, nos próximos dez anos, estejamos discutindo como esses testes se tornaram mais acessíveis e beneficiaram nossos pacientes. Rastreamento Carlos Gil Ferreira destaca os avanços na detecção precoce do câncer de pulmão, uma das doenças que mais matam no mundo, com 27 mil novos casos registrados por ano só no Brasil. Antes o rastreamento era uma incógnita. Atualmente sabemos que é importante e como isso pode ser implementado em diferentes sistemas de saúde ao redor do mundo, conta. Em 2011, o National Lung Screening Trial (NLST) realizou tomografias por três anos consecutivos com 53,4 mil fumantes, com idade entre 55 e 74 anos, com uma carga tabagística de 30 anos/maço ou que haviam parado de fumar nos últimos 15 anos. O resultado foi uma redução de mortalidade por câncer de pulmão de 20% para pessoas submetidas à tomografia em comparação àquelas submetidas à radiografia do tórax. No Brasil, desde a implementação da primeira campanha de controle do tabaco, nos anos 1980, até hoje, observamos uma queda importante no câncer de pulmão aliada ao tratamento sistêmico da doença. Mas nem os custos nem a epidemiologia da doença no Brasil estão bem definidos, afirma Carlos Gil. O especialista explica que o diagnóstico molecular já é uma realidade em câncer de pulmão, mas menos de 25% dos pacientes com adenocarcinoma no país são testados isso apenas no sistema privado. No sistema público, a taxa não chega a 10%. Carlos Gil lidera, no Grupo Oncologia D Or, um projeto que está desenvolvendo um software que analisa tomografias para rodar um programa-piloto de rastreamento do câncer de pulmão no país. A iniciativa, pioneira no Brasil, deve ser lançada em 2017, e é baseada num sistema de investigação de fumantes, com testes periódicos para uma avaliação de nódulos pulmonares ainda no início de sua formação. Isso pode aumentar em até 80% as chances de o paciente com câncer sobreviver à doença. Carlos Gil tem planos para transformar a ideia em política pública de saúde no futuro. Tratamento multidisciplinar José Humberto Simões Côrrea, cirurgião oncológico sênior do Instituto Nacional de Câncer (Inca), também comemora os avanços no tratamento dos tumores contidos na cavidade abdominopélvica nos últimos anos. Hoje há um tratamento multidisciplinar em que o cirurgião oncológico, o radioterapeuta e o oncologista clínico realizam em conjunto o planejamento terapêutico do paciente (cirurgia, quimioterapia e radioterapia), explica. O objetivo dessa abordagem é aumentar a taxa de sobrevida e propiciar a redução da extensão da ressecção cirúrgica. Como resultado desse tratamento personalizado, há uma melhora na qualidade de vida e redução das sequelas. Além disso, procedimentos minimamente invasivos, como a videolaparoscopia e a cirurgia robótica, consolidaram-se, propiciando um impacto importante na morbidade, no tempo de internação e no retorno rápido do paciente à sua vida laborativa, com resultados semelhantes de sobrevida aos da cirurgia convencional. Côrrea afirma, porém, que essas conquistas dependem, em grande parte, de um componente por vezes deixado de lado nos hospitais: a gestão adequada. Côrrea foi um dos responsáveis pela implementação de um Programa de Gestão pela Qualidade total (PGQT) no Inca, que levou à criação de indicadores de qualidade e produtividade no Departamento de Cirurgia Abdominopélvica da instituição. O conhecimento dos processos administrativos e assistenciais e sua medição, com criação de metas para cada indicador, foram fundamentais para obtermos resultados expressivos em cada área, afirma. Um exemplo foi a redução da mortalidade operatória, que no início do projeto era 11% e, após três anos, chegou a apenas 3,1%. Biofármacos Markus Gifoni, diretor da SBOC, destaca que os biofármacos são parte fundamental dos avanços no tratamento médico nas últimas décadas. Existem mais de 250 produtos comercialmente disponíveis, e mais da metade das drogas oncológicas em desenvolvimento são medicamentos biológicos, afirma. No entanto, o acesso a essas drogas é limitado pelo alto custo. Estima-se que 350 milhões de pessoas utilizem produtos dessa classe no mundo contemporâneo, e alguns biofármacos (trastuzumabe e rituximabe entre os antineoplásicos) são parte dos medicamentos essenciais da lista da Organização Mundial de Saúde (OMS). No Brasil, embora muitas das indicações não sejam cobertas pelo Sistema Único de Saúde, 12% do volume de compras do Ministério da Saúde em 2014 foi com medicamentos biológicos, o que representou 61% do custo com compra de medicamentos, explica Gifoni. Os biossimilares apresentam custos mais baixos do que os medicamentos biológicos, da ordem de 40%. Porém, não tanto quanto a cópia de um fármaco, que pode custar até 80% menos que o produto de referência. Isso acontece porque, ao contrário dos fármacos, os biossimilares não podem ser produzidos por processos puramente químicos. Uma vez que não podem existir cópias exatas desses produtos (como acontece com os medicamentos químicos e seus genéricos), os biossimilares são definidos como agentes de alta similaridade aos biofármacos inovadores, sendo a similaridade demonstrada em estudos analíticos, pré-clínicos e clínicos sem comprometimento de sua pureza, eficácia e segurança. Gifoni afirma que a expectativa é que a chegada dos biossimilares ao mercado represente uma grande oportunidade de ampliação do acesso aos biofármacos em oncologia. Alguns deles, como o trastuzumabe, cuja patente se encerrou em 2014 na Europa e termina em 2019 nos EUA, são utilizados em múltiplas indicações, como câncer de 12 outubro/novembro 2016 Onco&

12 mama avançado/metastático e localizado (tratamento adjuvante) e câncer gástrico avançado. Provavelmente, esses medicamentos estarão disponíveis em pouco tempo, avalia o diretor, dando como exemplo um estudo liderado por renomados especialistas da área, que foi apresentado na ASCO 2016 e que demonstrou a equivalência de um biossimilar (MYL-1401O) ao trastuzumabe original (Herceptin). Num estudo com 95 centros (na Ásia, América Latina, África e Europa) e 500 pacientes, o biossimilar se mostrou equivalente ao produto de referência em taxa de resposta, perfil de eventos adversos e imunogenicidade quando em uso concomitante ao paclitaxel. Gifoni vê alguns dilemas que precisam ser discutidos entre comunidade científica e autoridades regulatórias. Diante da comprovação da biossimilaridade em um dos cenários de uso clínico aprovado, seria igualmente necessário realizar outros estudos de fase III para igualmente validar a biossimilaridade nas outras indicações? Ou é razoável aceitar a extrapolação dos dados obtidos em um cenário para outras indicações, uma vez que seria potencialmente fútil e até antiético repetir tais estudos já que a biossimilaridade está comprovada? A biossimilaridade com a combinação testada pode ser extrapolada para outras combinações com agentes antineoplásicos citotóxicos ou até com outros biofármacos? Por enquanto, sabe-se que tanto as agências regulatórias americana (Food and Drug Administration FDA) e europeia (European Medicines Agency EMA) quanto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) concordam que a extrapolação é aceitável desde que haja justificativa científica para tal. Um exemplo foi a indicação de biossimilares como o infliximabe em doenças inflamatórias. A forma com a qual essa justificativa é considerada é ainda objeto de intensas discussões e controvérsias nas diferentes agências, na própria OMS e na comunidade científica. Essa discussão fundamental deverá ser amadurecida para que não deixemos de obter biossimilares de alta qualidade e possamos oferecer o acesso aos medicamentos dessa classe ao maior número possível de pacientes, avalia Gifoni. Num estudo com 500 pacientes, o biossimilar se mostrou equivalente ao produto de referência em taxa de resposta, perfil de eventos adversos e imunogenicidade quando em uso concomitante ao paclitaxel Política pública e planejamento A questão da política pública também mudou muito nestes sete anos. Alfredo Scaff, consultor médico da Fundação do Câncer, conta que nos últimos anos houve melhorias significativas em imuno-histoquímica e no uso de drogas baseadas em imunobiológicos, que certamente trarão uma reconfiguração para os tratamentos do câncer, rumo a uma perspectiva de medicina personalizada. Paralelamente a isso, houve uma reorganização das redes assistenciais pelo Ministério da Saúde. De 2013 para cá, tivemos grande ênfase na atenção primária como o Programa de Saúde da Família. Isso vem possibilitando aumentar a detecção precoce. Scaff destaca ainda que outra iniciativa significativa recente foi a aquisição de 80 equipamentos de radioterapia pelo Ministério da Saúde, ainda em processo de instalação. Para o consultor, a administração do sistema de saúde pressupõe planejamento. Fazer gestão não é apenas aplicar a verba de forma correta e racional, é necessário planejar onde gastar e o que é prioridade, afirma. E isso ganha proporções ainda maiores quando se fala em câncer. Essa é uma doença cara, desde o diagnóstico até o tratamento, e é preciso gastar o dinheiro de forma correta. Diferentemente de outras enfermidades, é preciso iniciar o tratamento assim que é feito o diagnóstico, não dá para esperar o ano seguinte. Essa consciência também foi se desenvolvendo nos últimos anos juntamente aos governos, mas, segundo Scaff, ainda falta aprimorar o modelo assistencial. Ainda temos um sistema que é baseado na aplicação de verba em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), onde o paciente fica internado, recebendo medicamentos caros. Mas há casos em que os cuidados paliativos são muito mais efetivos. Esse discurso vem ganhando espaço. Reforço a necessidade de mudança no modelo assistencial de cuidado integral ao câncer, em um ambiente humanizado, que proporcione melhor qualidade de vida para o paciente e seus familiares. Onco& outubro/novembro

13 O caso da fosfoetanolamina Em 2015, notícias preocupantes começaram a ganhar atenção da grande mídia. Pacientes estavam recorrendo à Justiça para ter acesso à pílula do câncer, um medicamento que seria capaz de destruir as células tumorosas. Tratava-se da fosfoetanolamina, que havia sido sintetizada por uma equipe de pesquisadores do Instituto de Química da Universidade de São Paulo (USP), na década de 1990, e que, apesar de não ter passado pelas etapas de um estudo clínico exigidas pela legislação, estava sendo utilizada por algumas pessoas. A USP conseguiu interromper a distribuição da substância por meio de portaria interna, mas o Supremo Tribunal Federal (STF) liberou a fosfoetanolamina a um paciente em fase terminal da doença, o que aumentou as demandas judiciais. A universidade acabou se vendo obrigada a produzir e a fornecer o produto. A pílula dividiu opiniões de médicos, juristas e gestores públicos e colocou em xeque a qualidade da pesquisa clínica nacional. Carlos Gil Ferreira é enfático em afirmar que o caso da fosfoetanolamina prejudicou a imagem da pesquisa de câncer no Brasil e da seriedade no Sistema Único de Saúde (SUS). Isso aconteceu porque a discussão foi parar no âmbito judicial e legislativo, e não no âmbito técnico, que seria a Anvisa. Por isso, fomos vistos como um país em que a pesquisa biomédica não era levada a sério. No entanto, ele afirma que há uma correção de rumo. Os estudos préclínicos e clínicos vão dar um ar científico para algo que vinha sendo tratado de forma amadora e até ufanista. Para que os estudos sejam feitos de forma adequada, o Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e Comunicações disponibilizou cerca de 2 milhões de reais para o início das pesquisas, e a previsão é que esse valor chegue a 10 milhões de reais nos próximos anos. Pesquisa no Brasil A pesquisa de câncer no Brasil teve um grande avanço nos anos Eram tempos em que a pesquisa clínica se tornou uma realidade, ganhando relevância mundial. Com a crise econômica e a fragilidade do sistema CEP/Conep (Comitê de Ética em Pesquisa e Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, respectivamente), houve uma burocratização dos processo. A partir de 2009, tivemos uma queda na quantidade e na qualidade das pesquisas, afirma Carlos Gil Ferreira. Hoje, o momento é de recomeço. Vivemos uma fase de declínio, por questões que fogem à ciência, e neste renascimento temos que ser mais estratégicos nas pesquisas, conclui o especialista. Os estudos de economia da saúde relacionados à oncologia ganham espaço. Existem vários pesquisadores de muito bom nível no Brasil que começam a fazer trabalhos interessantes. O país pode ser um líder entre as nações emergentes, gerando dados que possam subsidiar políticas de acesso, pelo sistema público e privado, destaca ele. Carlos Gil destaca ainda que o acesso às novas tecnologias são o grande desafio do país: No sistema privado, essa dificuldade é representada pela demora no registro de alguns medicamentos, que pode levar cinco ou dez anos mais que em outros mercados, fazendo com que os pacientes tenham que recorrer à importação ou à judicialização. No sistema público, a limitação de recursos é o principal desafio. É muito complicado, ninguém vai dizer ao SUS que se deve incorporar tudo, mas é a falta de transparência e de clareza que enfraquece o sistema. Carlos Gil lembra que esse não é um desafio só brasileiro. No Reino Unido, o Serviço Nacional de Saúde (National Health Service NHS) também apresenta limitações para a incorporação de medicamentos e procedimentos. A diferença é a forma como essa decisão é feita e comunicada à população. Eles deixam claro por que não vão incorporar determinado medicamento. Um exemplo é o caso da biópsia líquida, considerada o melhor instrumento de medicina de precisão. Na verdade, nem adiantaria essa incorporação: a técnica tem como objetivo identificar pacientes para receber drogas-alvo específicas, que nem sequer estão disponíveis. Se viermos a incorporar um teste desses, temos que fazer uma incorporação casada. E isso tem custo alto, avalia. Ele enfatiza, porém, que na realidade atual é preciso que gestores públicos se unam a laboratórios farmacêuticos, médicos e centros de pesquisa para pensar alternativas para esses impasses. Não adianta pensar: não temos dinheiro, não vamos incorporar. Temos um sistema de saúde que é diferente de outros que encontramos no mundo, universal, com uma população imensa, que representa um grande mercado para a saúde. Temos que nos unir para achar alternativas e ver isso como oportunidade. O problema é que faltam lideranças. Carlos Gil afirma que a Oncologia D Or trabalha para incentivar essas discussões e fazer a ponte entre os diversos atores: Há uma conscientização de que temos que buscar alternativas. 14 outubro/novembro 2016 Onco&

14 rim A evolução no tratamento do câncer de rim avançado Divulgação Rafaela Pozzobon * Oncologista clínica do Grupo Oncologia D'Or Contato: rafaelapozzobon@hotmail.com OCÂNCER DE CÉLULAS RENAIS SE ORIGINA NO CÓRTEX RENAL, CONSTITUINDO DE 80% A 85% DAS NEOPLASIAS PRIMÁRIAS DO RIM, E É SOBRE este tipo que será abordado o avanço do tratamento. Os tumores de pelve renais (uroteliais), que correspondem a 8% do total de neoplasias malignas do rim, e outros tumores como oncocitoma e de ductos coletores possuem tratamento diferenciado. O manejo de carcinoma de células renais (CCR) continua a evoluir, com muitos avanços recentes ocorrendo no tratamento de pacientes com doença metastática. Aproximadamente um em cada três pacientes irá se apresentar com doença localmente avançada ou metastática, sendo excluídos para cirurgia com intuito curativo, e a terapia sistêmica é a única opção 1. Os primeiros tratamentos sistêmicos surgiram nos anos 80 e eram baseados em imunoterapia. Dados do National Institutes of Health (NIH) mostram respostas objetivas com administração de células ativadoras de linfocina e interleucina-2 (IL-2), em quatro grupos histológicos, incluindo CCR 2. Em 1990, IL-2, interferon ou uma combinação dos dois foram amplamente usados e, em 2000, se tornaram o tratamento padrão 3-4. As únicas respostas completas duradouras observadas no CCR metastático eram com essa modalidade de tratamento, porém com benefício da minoria dos pacientes 5. No final dos anos 2000, foi inaugurada a era das terapiasalvo, com estudos clínicos pivotais mostrando melhora de sobrevida quando comparados com interferon 6-9. Essas terapias utilizadas em primeira linha de tratamento possuem como mecanismo de ação inibição de VEGF ou m-tor. Drogas inibidoras de VEGF como sunitinibe e pazopanibe são consideradas hoje tratamento de escolha, com taxas de resposta objetiva em torno de 30%. O inibidor de m-tor, tensirolimo, é indicado para primeira linha em pacientes com CCR de pior prognóstico, com redução do risco de morte em 27% quando comparado com interferon. Em 2012, foi liberada uma segunda geração de inibidores de VEGF, axitinibe, como opção de tratamento após falhar a primeira linha. No estudo AXIS, o axitinibe mostrou benefício em sobrevida livre de progressão 10. O aparecimento de novas terapias anticâncer no CCR gerou oportunidades para explorar o potencial terapêutico de tratamentos combinados, que no passado não mostraram benefício clínico. Vários estudos na última década exploraram combinações de inibidores VEGF com outros inibidores VEGF ou com inibidores m-tor Coletivamente, esses estudos falharam devido à toxicidade, que impedia a administração de doses completas de cada agente, ou à falta de eficácia comprovada em comparação à monoterapia. Neste cenário, dados recentes em relação à combinação de inibidor de receptor de VEGF (lenvatinibe) e um inibidor m-tor (everolimus) mostraram benefício 16. Um estudo fase II com 153 pacientes com CCR, que receberam uma terapia prévia com droga alvo anti-vegf, comparou monoterapia com lenvatinibe versus monoterapia com everolimo versus everolimo com lenvatinibe, tendo sobrevida livre de progressão (SLP) como endpoint primário. A SLP foi de 14,6 meses para o braço da combinação, 7,4 meses para a monoterapia com lenvatinibe e 5,5 meses para o braço do everolimo. Ambos os braços com lenvatinibe tiveram, de forma significativa, maior SLP que o braço com everolimo (lenvatinibe mais everolimo vs. everolimo, hazard ratio [HR] 0.40; p=,0005; lenvatinibe vs. everolimo, HR 0,61; p= 0,48), mas não houve diferença significativa entre eles (lenvatinibe mais everolimo vs. lenvatinibe, HR 0,66; p =,12). A taxa de resposta objetiva 16 outubro/novembro 2016 Onco&

15 também favoreceu o braço da combinação (43% vs. 27% vs 6%). Houve toxicidade considerável no braço da combinação, com necessidade de redução da dose do lenvatinibe em 71% dos pacientes, e 24% tiveram que descontinuar o tratamento devido à toxicidade. É importante ressaltar que foi publicado estudo recente com dados de revisão radiológica independente 17. Esses dados mostram uma redução da SLP no braço da combinação (para 12,8 meses) e na taxa de resposta (para 35%). Portanto, o benefício dessa combinação específica sobre a monoterapia ainda necessita ser estabelecida em estudos maiores. A biologia de por que essa combinação poderia ter benefício, enquanto outras combinações similares falharam, também é desconhecida, e estudos posteriores são necessários. Cabozantinibe, um inibidor oral de tirosina quinase incluindo MET, VEGF e AXL, mostrou resultados positivos em pacientes com CCR metastáticos que falharam na primeira linha com inibidores de VEGFR. Em um estudo clínico fase III com 658 pacientes, cabozantinibe demonstrou aumento de SLP (7,4 vs. 3,8 meses), melhora de sobrevida global (HR 0,64) e melhores taxas de resposta (21% vs. 5%) quando comparado com everolimo 18. Cabozantinibe é uma opção para pacientes com CCR refratário. A imunoterapia, com inibidores de checkpoint, voltou a ser usada no cenário de CCR metastático. Em 2015, o estudo randomizado de fase III Check- Mate 025, com inclusão de 821 pacientes de diversos países, comparou o uso de nivolumabe e de everolimo em pacientes previamente tratados com uma ou duas linhas de terapia antiangiogênica. Os resultados mostraram, no braço no nivolumabe, maior sobrevida global (25,0 vs. 19,6 meses), diminuição do risco de morte de 27% e maior taxa de resposta objetiva (25% vs. 5%) quando comparado com everolimo. Toxicidade grau 3 ou 4 ocorreu em 19% dos pacientes com nivolumabe e em 37% dos pacientes que receberam everolimo, sendo a fadiga o evento mais comum com o uso do nivolumabe (em 2% dos pacientes) e a anemia o mais comum com o uso do everolimo (em 8% dos pacientes). Esse estudo levou à liberação, nos EUA, do uso em segunda linha de nivolumabe para pacientes com CCR metastático 19. Diversas combinações de regimes de imunoterapia ou imunoterapia com VEGF vêm sendo exploradas. Existe um racional clínico para tais combinações devido à atividade de cada droga como monoterapia e também um racional biológico, pois o VEGF pode levar à imunossupressão e o seu bloqueio pode permitir maior efeito da imunoterapia Nivolumabe foi combinado em um estudo fase II com sunitinibe e separadamente com pazopanibe. O grupo do pazopanibe não foi continuado devido a alterações nos testes de função hepática. O grupo do sunitinibe demonstrou atividade antitumoral com taxas de resposta objetiva robustas, de 52%. A associação de sunitinibe e nivolumabe, entretanto, não foi prosseguida devido ao desenvolvimento da combinação de nivolumabe e ipilimumabe. Este último esquema terapêutico foi avaliado como parte do mesmo estudo clínico e também demonstrou atividade clínica, com taxas de resposta objetiva em torno de 40%. A toxicidade foi maior no braço com dose de 3 mg/kg de ipilimumabe. Essa combinação continua sendo avaliada em estudo fase III em comparação com sunitinibe. O recrutamento para esse estudo foi terminado e os resultados estão sendo aguardados. Outros inibidores PD-1 ou PD-L1 também vêm sendo combinados com terapia anti-vegf. Pembrolizumabe, um inibidor PD-1, foi combinado com pazopanibe. Diversos pacientes apresentaram alterações dos testes de função hepática, com necessidade de interrupção do tratamento, e outros pacientes tiveram que ser tratados com menor dose inicial do pazopanibe. A segurança dessa combinação em particular aguarda maior experiência. Um pequeno estudo de coorte sobre segurança com 11 pacientes demonstrou tolerabilidade e sinais precoces de eficácia. Uma expansão dessa coorte está sendo recrutada para esclarecer sobre segurança e eficácia futuramente. Um manejo alternativo para a inibição do checkpoint é um anticorpo que bloqueia o ligante para o receptor PD-1, o PD-L1. Atezolizumabe é um anticorpo monoclonal que vem sendo estudado em diversos tumores sólidos, incluindo CCR. Um estudo inicial fase I de atezolizumabe demonstrou segurança de monoterapia em CCR, e uma pequena coorte em CCR testou a combinação de atezolizumabe e bevacizumabe. Essa combinação foi bem tolerada, com sinais precoces de eficácia, na forma de redução do tamanho do tumor. Um estudo randomizado fase II foi então realizado para tratamento Em 2015, o estudo randomizado de fase III Check-Mate 025 comparou o uso de nivolumabe e de everolimo em pacientes previamente tratados com uma ou duas linhas de terapia antiangiogênica. Os resultados mostraram, no braço no nivolumabe, maior sobrevida global Onco& outubro/novembro

16 de primeira linha em pacientes com CCR metastáticos, randomizando pacientes incluídos para combinação atezolizumabe mais bevacizumabe, monoterapia com atezolizumabe ou o sunitinibe (droga padrão), com endpoint primário de SLP. Esse estudo acabou seu recrutamento e os resultados estão pendentes. É importante ressaltar que esse estudo possui um braço de monoterapia com anti-pd-l1. Os resultados clínicos desse grupo podem ajudar a identificar se existe um subtipo de pacientes com CCR metastático que pode de forma segura e eficaz usar monoterapia com agente inibidor de checkpoint. Um estudo randomizado fase III com essa combinação para primeira linha de tratamento também foi iniciado, randomizando os pacientes para combinação ou sunitinibe, sendo SLP e sobrevida global endpoints coprimários. Os desafios para manejo do CCR não são apenas considerações para desenvolvimento de algoritmos clínicos, mas também oportunidades para demonstrar o cuidado oncológico baseado em valores, principalmente em uma doença com múltiplos tratamentos aprovados O Instituto de Medicina (Washington DC) traçou cinco elementos de valores no cuidado oncológico : segurança, eficiência, efetividade, equidade e patient centeredness (o cuidado da saúde estabelece uma parceria entre médicos e paciente e sua família, para garantir que decisões respeitem o desejo, a necessidade e as preferências do paciente, e que este seja educado e tenha o suporte de que precisa para tomar decisões e participar do próprio cuidado). A Sociedade Americana de Oncologia Clínica selecionou três desses fatores para sua definição de valores: benefício clínico (efetividade), toxicidade (segurança) e custo (eficiência). O Memorial Sloan Kettering Cancer Center acrescentou à discussão os custos com desenvolvimento e pesquisa e demanda de saúde da população. O National Comprehensive Cancer Network incluiu elementos de acessibilidade. Pesquisas de economia na saúde começaram a avaliar as implicações de custo-efetividade em terapias oncológicas de alto custo 25. A esperança de um paciente de pagar por um tratamento deve ser influenciada por sua realidade econômica 26. Apesar de ferramentas estarem sendo utilizadas para mensurar o crescimento do custo em relação ao ganho em saúde, nenhuma dessas medidas econômicas para o cuidado oncológico vem sendo aplicada uniformemente ao crescente portfólio de terapias para CRR. E isso é um real desafio em uma doença com nove novas drogas aprovadas pelo FDA na última década. O perfil de toxicidade das terapias-alvo e dos agentes de imunoterapia é bastante diferente, e seus manejos continuam a evoluir. Toxicidades podem ser geralmente divididas em três categorias: efeitos colaterais produzidos por inibidores VEGF/ tirosina quinase (i.e., sunitinibe, pazopanibe, axitinibe, sorafenibe e bevacizumabe), inibidores m-tor (i.e., everolimo, temsirolimo) e, mais recentemente, imunoterapia (i.e., nivolumabe). O tratamento efetivo deve estar balanceado em dose, duração do tratamento e manejo de efeitos adversos. Os efeitos adversos mais comuns associados aos inibidores VEGF incluem fadiga, síndrome mão-pé, hipertensão, hepatotoxicidade, diarreia, estomatite, mielossupressão e proteinúria. Para os inibidores de m-tor, fadiga, diarreia, estomatite, mielossupressão, pneumonite e infecções. O manuseio das toxicidades crônicas está associado à manutenção da dosagem e à duração do tratamento. Dados recentes sugerem, por exemplo, que ajustar a dose de sunitinibe para um esquema de 2:1, ao invés do original 4:2, permite a manutenção de dose completa com possível melhora da toxicidade. Os avisos de potencial hepatotoxicidade com o uso de pazopanibe e sunitinibe devem guiar o tratamento, assim como pneumonite, um efeito clássico dos inibidores de m-tor, caracterizado por infiltrados não relacionados a malignidade ou infecção, associados a tosse, dispneia, achados radiográficos de opacidades em vidro fosco e consolidação focal. O perfil de efeitos colaterais dos agentes de terapia-alvo é bastante previsível, e o seu melhor manuseio aumentará a exposição à droga e melhorará os resultados. A toxicidade é geralmente tratável e pode ser resolvida com alterações de cronograma e interrupções eventuais de tratamento antes de a redução da dose ser considerada. Com a aprovação recente de agente imuno-oncológico, agora somos apresentados a um diferente espectro de toxicidades, usualmente de baixa frequência, chamados eventos adversos imunorrelacionados, com tempo de aparecimento menos previsível que os efeitos colaterais com terapia-alvo, podendo aparecer sem aviso, e geralmente necessitam de imunossupressão com corticoides, pois a interrupção da droga não parece ser suficiente. Muitos websites possuem guidelines de manejo de reações adversas imunorrelacionadas, e os médicos devem familiarizar-se com eles. O tempo de aparecimento de efeitos adversos relacionados ao tratamento para imunoterapia com o nivolumabe pode ser de semanas a meses, portanto um monitoramento cuidadoso e contínuo do paciente é necessário. Embora a maioria dos efeitos colaterais seja de baixo grau, toxicidades grau 3 e 4 podem ocorrer, principalmente reações adversas imunomediadas em pulmões, fígado, trato gastrointestinal e rins. Endocrinopatias podem ser ameaçadoras da vida se não tratadas de forma adequada. Evidências recentes sugerem que imunossupressão pode não reduzir a eficácia da imunoterapia, e pode permitir a continuidade da administração desses agentes. Essas novas terapias possuem o potencial de melhorar e prolongar a vida dos pacientes, e a otimização do manejo da toxicidade significa manter o paciente em uso da droga sem afetar sua qualidade de vida. O reconhecimento e a intervenção precoce são críticos para o sucesso do tratamento dos efeitos adversos dessa nova classe de drogas. Os endpoints tradicionais para a aprovação de terapias-alvo no CCR têm sido SLP. Para pacientes tratados com agentes-alvo está claro que a melhora na SLP vem sendo associada à melhora da sobrevida global. É interessante notar que, com os agentes de imuno-oncologia, a sobrevida global tem sido o endpoint primário. Com a aprovação do nivolumabe, existe evidência de que há melhora de sobrevida global, enquanto não há diferença aparente na SLP, e como tal, podemos estar vendo uma evolução nas avaliações de endpoint para pacientes com CCR Está claro sob a perspectiva do paciente que benefício em so- 18 outubro/novembro 2016 Onco&

17 brevida global é um ponto crucial. Isso apresenta um desafio à prática médica, pois os médicos estão tipicamente acostumados a usar exames de imagem para avaliar o benefício ao paciente. Com circunstâncias como pseudoprogressão ou crescimento precoce seguido de regressão, devemos agora reconsiderar o uso da imagem na decisão de quando interromper ou se há necessidade de interromper o tratamento sistêmico 21. Melhorias serão realizadas mais adiante na avaliação de endpoints no CCR, especialmente se biomarcadores se tornarem disponíveis para ajudar a identificar quais populações de pacientes mais irão se beneficiar de tratamento sistêmico. O cenário de tratamento para CCR é um processo dinâmico que vem apresentando alterações consideráveis nos últimos anos. Estamos vendo um renascimento da imunoterapia no CCR, com os inibidores de checkpoint mostrando resultados promissores em pacientes com doença refratária, e que também podem desenvolver um papel crucial em terapias combinadas. Os desafios clínicos desse novo paradigma de tratamento envolvem considerações de custo, toxicidade e definição dos endpoints no manejo do CCR avançado. Com o aparecimento de novas terapias, a identificação da melhor sequência ou combinação de drogas deverá ser realizada na individualização das características do paciente, com ênfase na melhora da qualidade de vida e sobrevida. Referências bibliográficas: 1. Howlader NA, Krapcho M, Garshell J. SEER Cancer Statistics Review, Bethesda: National Cancer Institute; Rosenberg SA, Lotze MT, Muul LM, et al. Observations on the systemic administration of autologous lymphokine-activated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1985;313: Negrier S, Escudier B, Lasset C, et al. Recombinant human interleukin-2, recombinant human interferon alfa-2a, or both in metastatic renal-cell carcinoma. Groupe Français d Immunothérapie. N Engl J Med. 1998;338: Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. 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Temsirolimus and bevacizumab, or sunitinib, or interferon alfa and bevacizumab for patients with advanced renal cell carcinoma (TORAVA): a randomised phase 2 trial.lancet Oncol. 2011;12: Flaherty KT, Manola JB, Pins M, et al. BEST: a randomized phase II study of vascular endothelial growth factor, RAF kinase, and mammalian target of rapamycin combination targeted therapy with bevacizumab, sorafenib, and temsirolimus in advanced renal cell carcinoma--a trial of the ECOG-ACRIN Cancer Research Group (E2804). J Clin Oncol. 2015;33: Motzer RJ, Hutson TE, Glen H, et al. Lenvatinib, everolimus, and the combination in patients with metastatic renal cell carcinoma: a randomised, phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Oncol. 2015;16: Motzer RJ, Hutson TE, Ren M, et al. Independent assessment of lenvatinib plus everolimus in patients with metastatic renal cell carcinoma. Lancet Oncol. 2016;17:e4-e Choueiri TK, Escudier B, Powles T, et al; METEOR Investigators. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2015;373: Motzer R, Escudier B, McDermott D, et al: Nivolumab versus Everolimus in advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2015; 373: Shrimali RK, Yu Z, Theoret MR, et al. Antiangiogenic agents can increase lymphocyte infiltration into tumor and enhance the effectiveness of adoptive immunotherapy of cancer. Cancer Res. 2010;70: Kusmartsev S, Su Z, Heiser A, et al. Onco& outubro/novembro

18 Divulgação colorretal O papel da cirurgia robótica no tratamento colorretal Marcus Valadão * Coordenador do grupo de câncer colorretal do Inca; Preceptor do programa de cirurgia robótica da Rede D Or Contato: drmarcusvaladao@gmail.com ACIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA SE ESTABELE- CEU COMO TRATAMENTO PADRÃO DO CÂNCER COLORRETAL NA ÚLTIMA DÉCADA APÓS A COMprovação de que a laparoscopia oferecia os mesmos resultados oncológicos que a cirurgia convencional, além de proporcionar vantagens inegáveis em relação à recuperação pós-operatória: menos dor, retorno mais precoce do início da dieta e da função intestinal, menos complicações da parede abdominal e menor tempo de internação hospitalar. Apesar de todos esses benefícios, algumas limitações da laparoscopia (trabalhar em espaços restritos como a pelve masculina, ausência de angulação dos instrumentos e visão em 2D) tornavam seu uso restrito em algumas situações. O advento da robótica teve como objetivo superar todas as limitações da laparoscopia, ampliar a utilização da abordagem minimamente invasiva em situações em que não seria possível com a laparoscopia e oferecer melhores resultados oncológicos e funcionais. O sistema robótico permite uma dissecção mais delicada graças ao aumento da destreza cirúrgica proporcionada pela angulação dos instrumentos, maior grau de liberdade dos movimentos, visão em 3D e estabilização da imagem. Alguns estudos compararam os resultados da cirurgia robótica com a cirurgia laparoscópica no câncer de reto. Destes, apenas um estudo prospectivo e randomizado (BAIK, SH. et al., 2009) comparou a técnica robô-assistida com a laparoscópica, com excisão mesorretal total. Esse estudo demonstrou melhores resultados oncológicos com a utilização da cirurgia robótica (menor taxa de margem radial positiva, melhor qualidade da excisão mesorretal). Os demais eram estudos retrospectivos que analisavam séries de casos (HANISCH, E. et al., 2009) (ANTO- NIOU, SA. et al., 2012) (DEUTSCH, GB. et al., 2012). Apesar da diferença entre o desenho dos estudos, todos eles apresentavam pontos consonantes. Todos demonstraram menor taxa de conversão ao comparar a cirurgia robô-assistida com a laparoscópica (0,0%-4,5% VS 3,8%-10,5%), menor perda sanguínea (150ml), maior radicalidade, com algumas séries reportando excisão mesorretal total e margem circunferêncial negativa em todas as amostras, menor morbidade (5,4% VS 19,3%) e melhores resultados funcionais relacionados à função urinária. Nossos resultados publicados recentemente (JESUS, JP, VALADÃO, M et al., 2016), avaliando 300 casos de câncer de reto médio/inferior localmente avançado (200 cirurgias convencionais, 41 cirurgias laparoscópicas e 59 cirurgias robóticas), demonstram que a cirurgia robótica apresenta resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia convencional e da laparoscópica. Uma metanálise publicada em 2014 (ARAÚJO el al., 2014) comparando cirurgia robótica com laparoscópica no câncer de reto, incluindo mais de 2,6 mil casos, demonstrou resultados semelhantes no que se refere a margem circunferencial, margem distal, número de linfonodos ressecados e taxa de complicação. Além disso, a abordagem robótica apresentou taxa de conversão significativamente menor. Por outro lado, a cirurgia robô-assistida necessita de um maior tempo intraoperatório (345 min vs 190 min). Contudo, a cirurgia robô-assistida tende a um tempo operatório equivalente, de acordo com o aumento da experiência do cirurgião com o método. Para isso foi reportada uma curva de aprendizagem com 15 a 25 casos para se atingir um platô de excelência com o método. Embora o controle local seja um objetivo a ser perseguido no tratamento do câncer retal, alguns 20 outubro/novembro 2016 Onco&

19 pacientes desenvolvem um número variável de sequelas após a realização da ressecção de reto. O efeito tóxico local da quimiorradioterapia prejudica o funcionamento dos órgãos da região abdominoperineal e pode contribuir para a disfunção urinária (GRUMANN, MM. et al., 2001) e sexual (CAMIL- LERI-BRENNAN, J. et al., 2001). É impossível não considerar o impacto das terapias empregadas no tratamento do câncer retal sobre a qualidade de vida dos pacientes. O risco de disfunções sexuais após a ressecção do reto varia de 40% a 100% (BAUMEL, H. et al., 1994) (HOJO, K. et al, 1989) (FILIBERTI, A. et al., 1994) e envolve disfunções na ereção e na ejaculação, diminuição da atividade sexual e anorgasmia. Embora a sexualidade nas mulheres seja mais difícil de ser avaliada, dispareunia e dor periódica são eventos adversos comuns (BAMBRICK, M. et al., 1996). Distúrbios urológicos também podem estar presentes, como incontinência e retenção urinária (12% a 24% dos pacientes) (HAVENGA, K. et al., 1996) (ENKER, W. E., 1997) (RAUCH, P. et al., 2004). Essas sequelas acarretam alterações psicológicas como depressão, solidão, tendências suicidas, baixa autoestima e alterações da imagem corporal, principalmente nos pacientes jovens e do sexo feminino (SPRANGERS, M., 1999). Alguns estudos têm demonstrado resultados funcionais não satisfatórios com a cirurgia laparoscópica no câncer de reto (MORINO M. et al., 2009) (JAYNE D.G. et al., 2005). Por outro lado, a cirurgia robótica proporciona uma dissecção mais detalhada, sendo possível uma dissecção da inervação pélvica com mais precisão e, consequentemente, redução das sequelas relacionadas à lesão nervosa. A preservação nervosa na cirurgia do câncer de reto proporciona melhor qualidade de vida na medida em que reduz o risco de disfunção sexual e urinária. Luca e colaboradores (LUCA et al., 2012) demonstraram que os pacientes submetidos a cirurgia robótica tiveram melhores resultados funcionais (sexual e urinário) que aqueles submetidos a cirurgia laparoscópica no tratamento do câncer de reto. Em resumo, os principais objetivos do tratamento do câncer colorretal são amplamente alcançados pela abordagem robótica e incluem, além do controle local da doença com diminuição do número de mortes relacionadas ao câncer, a maximização da qualidade de vida dos pacientes. Isso torna a cirurgia robótica uma realidade atual no tratamento do câncer colorretal. O risco de disfunções sexuais após a ressecção do reto varia de 40% a 100% e envolve disfunções na ereção e na ejaculação, diminuição da atividade sexual e anorgasmia Referências bibliográficas: 1. BAIK SH, et al. Robotic versus laparoscopic low anterior resection of rectal cancer: short-term outcome of a prospective comparative study. Ann Surg Oncol 2009;16(6): HANISCH, E. et al. Beyond quality-of-life improvement: how robotic surgery for low anterior resection with total mesorectal excision also may improve oncologic outcomes. Surg Endosc Dec;23(12): ANTONIOU SA., et al. Robot-assisted laparoscopic surgery of the colon and rectum. Surg Endosc Jan;26(1): DEUTSCH GB, et al. Robotic vs. laparoscopic colorectal surgery: an institutional experience. Surg Endosc Apr;26(4): JESUS JP, VALADÃO M, et al. The circumferential resection margins status: A comparison of robotic, laparoscopic and open total mesorectal excision for mid and low rectal cancer. EJSO 2016, 42: ARAUJO et al. Robotic surgery for rectal cancer: current immediate clinical and oncological outcomes. World J Gastroenterol 2014, 20(39): GRUMANN MM, NOACK EM, HOFFMAN IA, et al: Comparison of quality of life in patients undergoing abdominoperineal extirpation or anterior resection for rectal cancer. Ann Surg 233: , CAMILLERI-BRENNAN J, STEELE RJ. Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 2001;88: BAUMEL H, FABRE JM, MANDERSCHEID JC, et al: Medicosocial consequences of permanent digestive stomas. A national multicenter retrospective study. Presse Med 23: , FILIBERTI A, AUDISIO RA, GANGERI L, et al: Prevalence of sexual dysfunction in male cancer patients treated with rectal excision and coloanal anastomosis. Eur J Surg Oncol 20:43-46, BAMBRICK M, FAZIO VW, HULL T. Sexual function following restorative proctocolectomy in women. Dis Colon Rectum 39: , HAVENGA K, ENKER WE, MCDERMOTT K. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 182: , ENKER WE. Total mesorectal excision. the new golden standard of surgery for rectal cancer. Ann Med 29: , RAUCH P, MINY J, CONROY T, NEYTON L, GUILLEMIN F. Quality of life among disease-free survivors of rectal cancer. J Clin Oncol Jan 15;22(2): SPRANGERS M. Quality-of-life assessment in colorectal cancer patients: Evaluation of cancer therapies. Semin Oncol 26: , MORINO M et al. Male sexual and urinary function after laparoscopic total mesorectal excision. Surg Endosc 2009; 23(6): JAYNE DG et al. Bladder and sexual function following resection for rectal cancer in a randomized clinical trial of laparoscopic versus open technique. Br J Surg 2005; 92 (9) : LUCA F et al. Impact of robotic surgery on sexual and urinary functions after fully robotic nerve-sparing total mesorectal excision for rectal cancer. Ann Surg 2012; 00: 1-7. Onco& outubro/novembro

20 Divulgação discussão de caso Manejo de um melanoma metastático para SNC Ficha do paciente: Identificação: Sexo: Idade: Neoplasia: ADD Masculino 42 anos Melanoma metastático Apresentação: Paciente com convulsão generalizada. RNM do crânio com formação expansiva. Craniectomia descompressiva com ressecção da lesão; diagnóstico de melanoma metastático. Radioterapia cerebral paliativa. PET-TC com evidência de nódulo sólido no pulmão e linfonodomegalia mediastinal, sem evidência de lesão primária. RNM do crânio, pós-cirúrgico na cavidade residual no lobo frontal esquerdo, edema vasogênio perilesional, importante impregnação periférica pelo meio de contraste e sinais de perfusão aumentada, podendo representar hematoma pós-cirúrgico, não podendo excluir totalmente a possibilidade de componente neoplásico residual. Mutação VE no éxon 15 do gene BRAF (18/09/14). PET-CT (04/11/14) linfonodomegalia hipermetabólica na janela aorta pulmonar e nódulo hipermetabólico no LI do PE, sugestivo de tecido metabólico viável. RNM (18/12/14) com significativa melhora dos achados em comparação a RNM de 22/07/14, com desaparecimento praticamente completo das alterações de sinal, não tendo sido evidenciadas lesões nodulares hipervasculares ou com difusão restrita. Inicia vemurafenibe em 19/01/15. TC de crânio (25/03/15) sem evidência de doença. RNM crânio (20/05/15) sem evidência de doença. PET-CT (09/06/15) resposta metabólica completa de nódulo pulmonar e da linfonodomegalia mediastinal anteriormente descritos. Mantém-se em remissão até a data desta publicação. Palavras-chave: Fabio Meleipe de Miranda * Hospital Central do Exército Melanoma metastático para SNC, pulmão e mediastino, sem evidência da lesão primária, com presença de mutação VE no éxon 15 do gene BRAF, com resposta completa mantida com vemurafenibe. fabiomeleipe@hotmail.com 22 outubro/novembro 2016 Onco&

21 Cirurgião: Jair Pimentel Alvim * Chefe da neurocirurgia do Hospital Central do Exército O tratamento clássico da metástase cerebral única consiste no tratamento cirúrgico seguido de radioterapia, proporcionando uma sobrevida mediana de 40 semanas, a qual é significativamente maior que as 15 semanas obtidas com radioterapia como tratamento único. A proposta do tratamento cirúrgico é avaliada previamente por ressonância de crânio, descrição da lesão e sua localização, como também efeito de massa. Muitas vezes, não temos diagnóstico prévio de melanoma nos pacientes com lesões cerebrais a esclarecer, sendo necessária a realização da biópsia ou a retirada completa da lesão. No caso descrito vemos uma boa resposta e aumento da sobrevida com o tratamento proposto pela oncologia. jairalvim@gmail.com Radiologista: Divulgação Anna Lannes * Chefe do serviço de radioterapia do Hospital Central do Exército anna_myrian@hotmail.com O melanoma é um câncer de alta agressividade e propensão a metástases cerebrais, que ocorrem em 10% a 40% dos pacientes com melanoma estádio IV. É o terceiro mais comum a se disseminar para o sistema nervoso central (SNC). Quando não é realizado nenhum tipo de tratamento para as metástases cerebrais, a sobrevida média é de apenas um a dois meses. Já com tratamentos específicos para pacientes com melhor prognóstico, a sobrevida pode ser superior a 12 meses. Nas lesões cerebrais metastáticas há quatro tratamentos locais mais utilizados, como cirurgia, radiocirurgia (RCir), radioterapia estereotáxica fracionada (REF) e radioterapia de crânio total (RCT). Quando a lesão é única e acessível cirurgicamente, o padrão ouro é a cirurgia, como foi realizado no caso apresentado. A cirurgia deve ser complementada com RCT ou RCir na cavidade pós-cirúrgica, visando controle da doença subclínica. A RCT diminui a falha locorregional e a morte por causas neurológicas, no entanto não aumenta a sobrevida global (SvG). A sobrevida média do tratamento combinado (cirurgia+rct) é de aproximadamente sete meses. Os esquemas de dose mais utilizados são: 30Gy/10; 37,5Gy/15 e 20Gy em 5 frações. A RCir pode ser utilizada como alternativa à cirurgia nos tumores inacessíveis cirurgicamente, com contraindicações cirúrgicas, preferencialmente de 1-3 lesões menores que 3 cm. Apesar de não haver trials randomizados comparando cirurgia com RCir, o controle local se apresenta com resultados semelhantes aos da cirurgia (cerca de 80%). O aumento da SvG com essa técnica é visto apenas quando a lesão é única (SvG de 6,5 meses). A RCir é uma técnica que consiste em entrega de alta dose em uma única aplicação, com posicionamento rigoroso do paciente e precisão na entrega da dose. Apesar de não ser invasiva, é chamada de RCir devido à semelhança com o procedimento cirúrgico, por ser realizada em apenas um tempo. São utilizados muitas vezes para maior precisão os métodos de verificação por imagem (IGRT). A dose é baseada no tamanho da lesão. Já a REF apresenta a mesma precisão no posicionamento e verificação por imagem, no entanto, são utilizadas frações com doses mais altas que o fracionamento habitual, além do hipofracionamento. O vemurafenibe (inibidor BRAF) é uma droga promissora que aumenta a sobrevida livre de doença e SVG nos pacientes com melanoma e BRAF mutado. Estudos sugerem aumento da radiossensibilidade e sinergismo quando vemurafenibe e radioterapia são utilizados conjuntamente. No entanto, devem ser tomados cuidados com a toxicidade aumentada na pele na área irradiada quando utilizados concomitantemente.o caso apresentado demonstrou excelente resposta terapêutica com remissão superior a 15 meses, ilustrando uma resposta importante do tratamento combinado e os benefícios no uso do inibidor da BRAF. Onco& outubro/novembro

22 Divulgação Oncologista: Andréia Melo * Oncologista Clínica do Grupo Oncologia D Or melo.andreia@uol.com.br As mutações no gene do BRAF estão presentes em aproximadamente 40% a 60% dos melanomas, e em 80% a 90% dos casos consiste na substituição de ácido glutâmico por valina no códon 600 (mutação V600E). A presença dessa mutação leva à ativação da via de RAS-RAF- MEK-ERK com subsequente proliferação celular, desenvolvimento e crescimento tumoral. O vemurafenibe e o dabrafenibe são inibidores de BRAF que demonstraram dramática atividade antitumoral em estudos de fase III em pacientes com doença avançada cujos tumores apresentavam mutações no gene do BRAF. No estudo BRIM 3, 675 pacientes com melanoma metastático ou com doença estádio III considerada irressecável foram randomizados para receber vemurafenibe (960 mg via oral, duas vezes por dia) ou dacarbazina (1000 mg/m 2 intravenosa, a cada três semanas). Os pacientes recebiam tratamento até progressão da doença ou toxicidade inaceitável. Houve ganho em sobrevida global (13,6 versus 9,7 meses; HR = 0,70; IC de 95%: 0,57 0,87; p = 0,0008) e sobrevida livre de progressão (6,9 versus 1,6 mês; HR = 0,38; IC de 95%: 0,20 0,33; p < 0,001). Respostas objetivas (resposta completa + resposta parcial) foram observadas em 192 (57%) dos 337 pacientes que receberam vemurafenibe e 29 (9%) dos 338 pacientes tratados com dacarbazina. Respostas completas foram confirmadas em 19 (6%) pacientes no grupo do vemurafenibe e 4 (1%) pacientes no grupo da dacarbazina. O melanoma é responsável por cerca de 10% de todos os doentes que desenvolvem metástases cerebrais. Um estudo de fase II tratou pacientes com melanoma metastático para o sistema nervoso central com vemurafenibe, com respostas de 29% e controle de doença (resposta completa + resposta parcial + doença estável) de 73% para os não previamente tratados e 21% e 76%, respectivamente, para os pacientes que já haviam recebido algum tratamento anteriormente. O paciente aqui apresentado tem melanoma metastático para sistema nervoso central, pulmão e linfonodos mediastinais. Foi tratado com vemurafenibe e apresenta resposta completa mantida por pelo menos 15 meses. Este caso ilustra bem como o uso de novas medicações no tratamento do melanoma metastático mudou a história natural dessa doença, propiciando ganho em sobrevida global, resposta objetiva e qualidade de vida aos pacientes. 24 outubro/novembro 2016 Onco&

23 Com isso, os donos de clínicas devem estar muito mais atentos às estratégias para se manter mais próximos dos clientes utilizando para isso técnicas de marketing, como uso adequado das redes sociais e ter uma gestão eficiente, que faça com que o serviço prestado no consultório agrade a esse novo perfil de consumidor. Mas o que um médico sem formação nas áreas de marketing e administração pode fazer para se adaptar a essa nova realidade? O primeiro passo é entender exatamente o que é o marketing e qual o papel que ele pode desempenhar em um negócio, seja ele qual for. Quando se fala em marketing, ainda hoje a primeira coisa que vem à mente é propaganda, mas isso vem mudando cada vez mais, afirma Marcio Menezes, gerente de Operações Médicas da Oncologia D Or. Pensar em marketing é pensar em tudo que possa ser reconhecido como valor pelo seu potencial cliente e que possa fazer de cada visita ao consultório uma experiência o mais agradável possível. Quando se fala nessa experiência agradável, a cabeça do paciente/consumidor vai muito além do conhecimento técnico de quem está do outro lado da mesa prestando o atendimento. Quesitos como a localização do consultório, a simpatia e a prestatividade da equipe de apoio (como secretárias e enfermeiras) e até mesmo os perfis de planos de saúde aceitos no consultório são fundamentais para fazer com que as pessoas criem uma imagem positiva ou negativa daquela clínica. Esses aspectos devem ser pensados em conjunto e levando em conta o púgestão Consultório empresa A adoção de técnicas de gestão e organização de clínicas e consultórios é uma aliada na hora de atrair mais clientes e tornar o trabalho mais efetivo Por Gabriel Ferreira Istockphotos NÃO IMPORTA O SETOR EM QUE O SERVIÇO É PRESTADO, O CONSUMIDOR DE HOJE É MUITO MAIS EXIGENTE DO QUE O DE POUCOS ANOS atrás. A evolução tecnológica faz com que as pessoas tenham muito mais acesso à informação e se tornem, elas próprias, formadoras de opinião em potencial. Com isso, os consumidores conhecem muito melhor seus direitos, sabem muito mais o que significa ser bem atendido e se sentem empoderados para fazer crítica. Esse cenário, já muito debatido por donos de empresas da área de serviço, como hotéis e restaurantes, é uma realidade também no consultório médico. 26 outubro/novembro 2016 Onco&

24 blico-alvo daquele consultório. De nada adianta, por exemplo, montar uma clínica que só atenda os planos de saúde mais caros do mercado em um bairro popular. O uso de ferramentas de divulgação também é uma arma importante para consolidar a imagem do médico ou do consultório. Hoje um médico tem à disposição inúmeras formas de divulgação de seu trabalho, diz Alexander Greif, educador e coordenador do curso de Marketing na Saúde, da Lemonade School, instituição especializada no ensino de marketing para profissionais de diferentes áreas. Entre as possibilidades estão o uso das redes sociais, de agências de relações públicas e a compra de links patrocinados em ferramentas de busca como o Google. Ao optar pela divulgação nas redes sociais, é muito importante pensar na imagem que se quer transmitir, para criar um discurso coerente. Vários médicos têm optado pelo posicionamento de lifestyle e de motivação dentro de suas plataformas, por exemplo, diz Greif. Combate ao desperdício Antes de qualquer estratégia de marketing que renove a imagem da clínica, é preciso ter certeza de que a casa está em ordem. Sem uma boa gestão, tudo o que for feito parecerá mera propaganda e afastará pacientes mais atentos. Para ajudar nesse aspecto, existe uma série de métodos. Um dos mais reconhecidos é o sistema Lean. Tradicionalmente utilizado por indústrias, esse método vem ganhando espaço no setor de serviços e pode ser perfeitamente adotado na área médica. Com origem no Japão, o principal conceito por trás do Lean é o de uma gestão enxuta. Sua implementação impacta em aspectos como a agilidade e a eficiência dos serviços prestados. Um dos primeiros passos para a adoção dessa filosofia em uma clínica é localizar os pontos de desperdício, sejam eles de tempo, de recursos humanos ou de recursos físicos. Isso feito, é hora de criar estratégias para combatê-los. É importante, contudo, que isso seja feito não apenas sob o ponto de vista do médico, mas também do paciente, para que o resultado final impacte positivamente na visão que ele tem do serviço prestado. Tecnologia como aliada De nada adianta ter um marketing perfeito e realizar uma boa administração da clínica se as ferramentas de trabalho não acompanharem essa evolução. Um bom exemplo disso é o uso que se pode fazer dos computadores. Até pouco tempo atrás, esse equipamento ficava restrito à recepção e seu uso se resumia à função de agenda de contatos e compromissos. Hoje o computador é ferramenta de trabalho do próprio médico. Essa aproximação permitiu o uso cada vez mais amplo dos sistemas de gestão, não sendo apenas uma simples agenda, diz Menezes, da Oncologia D Or. Com os sistemas mais modernos, é possível, por exemplo, arquivar todo o prontuário de um paciente e consultá-lo de diversos lugares até mesmo de casa ou da rua, pelo smartphone, analisar a quantas andam as finanças do consultório e otimizar processos internos, facilitando a comunicação com secretárias e outros membros da equipe da clínica (leia quadro a abaixo). Muito mais do que facilidade, a tecnologia possibilitou a redução de custos e o aumento da produtividade de equipes em clínicas e consultórios, afirma André Luiz Forchesatto, CEO da Clínica nas Nuvens, startup que desenvolve um sistema voltado para consultórios médicos. E essa redução de custos com aumento de produtividade nada mais é do que a grande vantagem da gestão profissionalizada. Por meio dessa mudança, médicos e pacientes saem ganhando. Controle na palma da mão Uma facilidade cada vez mais presente nas ferramentas de gestão é o controle por meio de aplicativos para celular. Diversas startups foram criadas nos últimos anos para desenvolver esse tipo de sistema, que também entrou para o foco de grandes empresas do setor de softwares. Conheça algumas delas: iclinic Utilizado por mais de 8 mil consultórios em todo o país, o iclinic permite o acesso de forma integrada de informações em smartphones e computadores (tanto com sistema Windows como Mac). O sistema automatiza ainda o envio de mensagens para lembrar pacientes sobre consultas marcadas, economizando o tempo da equipe para a confirmação dos agendamentos. Clínica nas Nuvens Este sistema permite a administração simultânea de diversas clínicas, fazendo com que ele seja indicado para médicos que atuam em consultórios diferentes. Ele também possibilita que se programe o envio de lembretes pós-consulta, para manter ativo o relacionamento com os pacientes. Outra funcionalidade é a facilidade para exportar dados já no padrão exigido pelos planos de saúde. Shosp Entre as funcionalidades deste sistema está a presença de um chat interno, facilitando o contato com secretárias ou outros médicos da clínica, fazendo com que o telefone esteja sempre livre para o agendamento de novas consultas. O modelo de prontuário eletrônico é personalizável e permite o envio de lembretes por para que os pacientes sigam corretamente as instruções passadas ao longo da consulta. Totvs Saúde A Totvs, maior desenvolvedora de sistemas de gestão da América Latina, tem uma ferramenta voltada exclusivamente para a área médica. Assim como os programas desenvolvidos pelas suas concorrentes de menor porte, o da Totvs também possibilita arquivamento de informações na nuvem e acesso por meio de aplicações móveis. Onco& outubro/novembro

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37 panorama Os cinco tipos de câncer mais comuns no Brasil No país, convivem altas taxas da doença associadas a infecções evitáveis, ao envelhecimento e a hábitos de vida, como tabagismo e alimentação inadequada Por Martha San Juan França OS NÚMEROS DO CÂNCER NO BRASIL PARA O BIÊ- NIO SÃO PREOCUPANTES. SEGUNDO OS REGISTROS DO INSTITUTO NACIONAL DE Câncer (Inca), serão diagnosticados cerca de 600 mil novos casos da doença. Com exceção do câncer de pele não melanoma (cerca de 180 mil novos casos), serão 420 mil ocorrências. Os dados confirmam uma tendência que já havia sido apontada no relatório publicado na revista Lancet Oncology do ano passado sobre a situação do câncer na América Latina. De acordo com a pesquisa, o número de doentes vai aumentar 38% no Brasil ao longo da próxima década, passando de 366 mil novos casos em 2009 para 576 mil em O perfil epidemiológico da doença é parecido com o de outros países da América Latina e do Caribe. Aqui, os tumores de próstata (estimativa de 61 mil casos) em homens e de mama (58 mil casos) em mulheres são os mais frequentes. Além da próstata (28,6%), as ocorrências principais em homens são pulmão (8,1%), colorretal (7,8%), estômago (6%) e cavidade oral (5,2%). Em mulheres, em seguida aos casos de câncer de mama (28,1%), estão os de cólon e reto (8,6%), colo do útero (7,9%), pulmão (5,3%) e estômago (3,7%). As taxas não levam em conta os casos de câncer de pele não melanoma. Como acontece em outros países da América Latina, a proporção dos diferentes tipos de câncer é semelhante àquela que foi apontada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) nos países emergentes. No Brasil, ainda se registram altos índices de tumores causados por infecções evitáveis (estômago, colo do útero), convivendo com o aumento no número de casos de cânceres malignos característicos das sociedades industrializadas (pulmão, mama, colorretal, entre outros). As neoplasias são a segunda maior causa de morte no país, segundo o Inca, com 190 mil óbitos por ano, sem contar os casos de pessoas que morrem sem nem ter tido a chance de serem diagnosticadas. No entanto, a incidência e a mortalidade pela doença são muito diversas de acordo com o tipo de tumor, o sexo e as características de região. Para se ter uma ideia melhor da doença e principalmente do seu monitoramento e controle, seria muito importante a realização de estudos regionalizados dos registros e dos padrões de cada tipo de tumor, afirma Maria Paula Curado, coordenadora de epidemiologia do A.C. Camargo Cancer Center e do International Prevention Research Institute. Os dados epidemiológicos brasileiros são fundamentais para o desenvolvimento de ações orientadas 42 outubro/novembro 2016 Onco&

38 para a prevenção e o controle da doença e se baseiam nos Registros de Câncer (centros de informação supervisionados pelo Inca) e no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde. Mas eles registram apenas as estimativas de taxa de incidência para cada região segundo sexo e localização primária. Na maioria dos países desenvolvidos são feitos estudos mais detalhados, que mostram o estadiamento dos tumores, a morfologia e a localização no órgão afetado, afirma Maria Paula. Isso faz diferença no prognóstico e no tratamento. Se os dados apontam o aumento de casos de câncer de mama, precisamos saber se a frequência é maior nos estágios clínicos 1 e 2, que são iniciais, e se o 3 e 4 estão diminuindo, lembra Maria Paula. Isso mostraria o sucesso ou não das campanhas de prevenção. Esses detalhes, segundo a especialista, fazem diferença para medir o alcance da política de saúde. Pelo menos nos tumores mais incidentes mama, colo do útero, colorretal e pulmão seria importante ter o diagnóstico completo, diz. Os dados disponíveis sugerem um aumento entre os tipos de câncer normalmente associados ao envelhecimento da população e à adoção de hábitos de risco, como fumo, dieta inadequada, falta de exercícios físicos e exposição a poluentes casos dos tumores de mama, próstata e colorretal. Nos tumores de mama, por exemplo, que respondem por cerca de 25% dos casos novos a cada ano, e são os de maior incidência em todas as regiões do Brasil, com exceção da região Norte, o aumento está ligado a fatores biológicos, comportamento e estilo de vida. Mama e colo do útero A idade é um dos mais importantes fatores de risco para câncer de mama. As taxas de incidência, segundo as estimativas do Inca, aumentam rapidamente até os 50 anos. Depois disso, o aumento ocorre de forma mais lenta, o que reforça a participação dos hormônios femininos na etiologia da doença. O câncer de mama em mulheres jovens apresenta características clínicas e epidemiológicas bem diferentes daquelas observadas em mulheres mais velhas, e geralmente é mais agressivo. Em todos os casos, evitar o tabaco, praticar atividade física e ter uma alimentação saudável, com a manutenção do peso corporal, além de fazer exames periódicos recomendados, estão associados a uma diminuição de aproximadamente 30% do risco de desenvolver câncer de mama. Se detectado em fase inicial, em grande parte, as chances de tratamento e cura aumentam. Mas, apesar disso, o câncer de mama é a principal causa de morte entre as brasileiras, com 12,66 óbitos por 100 mil mulheres. O número de mortes tende a diminuir onde os serviços de detecção e tratamento estão mais estruturados e a aumentar nas regiões menos desenvolvidas, onde o acesso aos serviços médicos é mais difícil, diz o oncologista Carlos Barrios, diretor do Grupo Latino-Americano de Investigação Clínica em Oncologia. Nos Estados Unidos, 60% dos casos de câncer de mama são diagnosticados nos estágios iniciais da doença, o que ocorre com apenas 20% dos casos no Brasil. Segundo o Observatório de Oncologia, plataforma de monitoramento de dados da área, a mortalidade por câncer de mama deverá se manter estável nas duas regiões mais desenvolvidas do país e aumentar no Norte, no Nordeste e no Centro-Oeste. Pela mesma razão, os óbitos por câncer de colo do útero deverão cair nas duas regiões mais ricas do país e continuar crescendo ou ficar estável nas demais. Atualmente, esse é o tumor mais incidente na região Norte (23,97/100 mil), e o segundo mais frequente no Centro-Oeste (20,72/100mil) e no Nordeste (19,49/100 mil). O principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). No Brasil, o Ministério da Saúde implantou a vacinação gratuita contra o HPV em 2013, para meninas de 9 a 13 anos. Essa foi uma medida muito importante que deverá ter efeito positivo a longo prazo na incidência da doença, diz Maria Paula Curado. Próstata e pulmão O aumento da expectativa de vida e a melhoria e a evolução dos métodos diagnósticos podem explicar o crescimento das taxas de incidência no câncer de próstata, o tumor mais comum entre os brasileiros de todas as regiões do país. A melhoria da qualidade dos sistemas de informação e a ocorrência de sobrediagnóstico, devido à disseminação do rastreamento com PSA e toque retal, também influenciam os números. Apesar de terem um bom prognóstico quando diagnosticados e tratados precocemente, os tumores de próstata são a segunda principal causa de morte por câncer em homens, seguida apenas pelo câncer de pulmão. Nos tumores de mama, que respondem por cerca de 25% dos casos novos a cada ano, o aumento está ligado a fatores biológicos, comportamento e estilo de vida Onco& outubro/novembro

39 As neoplasias de pulmão são consideradas uma das mais agressivas no Brasil e no mundo, com uma taxa de mortalidade de cerca de 90% em relação à incidência. Isso porque, em geral, são detectadas em estágios avançados. No Brasil, estimam-se novos casos em homens e em mulheres para O principal fator de risco é o tabagismo, responsável por 6 milhões de mortes por ano no mundo, 147 mil no Brasil. Na maioria das populações, os casos de câncer de pulmão relacionados ao tabaco representam 80% do total. Por isso, desde a década de 1980 o Brasil desenvolve ações para diminuir o número de fumantes, por meio da Política Nacional de Controle do Tabaco, com ações educativas, inserção de tratamento do tabagismo no SUS, proibição do fumo em ambientes fechados, proibição de propaganda, inclusão de advertências com imagens nas embalagens de cigarro e política de preços e impostos. Essas medidas contribuem para a redução da prevalência do tabagismo no país de 34,8%, em 1989, para 14,7%, em 2013, entre a população de mais de 18 anos. No entanto, a redução da incidência do câncer de pulmão só poderá ser observada após décadas de retirada da exposição ao tabaco. A mortalidade ainda não caiu, mesmo que a prevalência de fumantes tenha diminuído, diz Maria Paula. Segundo dados do A.C Camargo Câncer Center, a incidência, que antes era quase exclusiva dos homens, aumentou progressivamente entre as mulheres. Atualmente, o câncer de pulmão compromete as mulheres quase na mesma proporção que os homens, diz a epidemiologista. Cólon e reto e estômago O câncer de cólon e reto é o segundo mais frequente na região Sudeste nos homens (24,27/100 mil) e o terceiro nas regiões Sul (22,35/100 mil) e Centro-Oeste (14,16/100 mil). Para as mulheres, é o segundo mais frequente nas regiões Sudeste (22,66/100 mil) e Sul (23,27/100 mil), sendo o terceiro mais comum nas outras regiões do país. É considerado uma doença do estilo de vida, por estar associado a hábitos alimentares ricos em consumo de carnes vermelhas e processadas, pouca ingestão de frutas, legumes e verduras, alta prevalência de obesidade e sobrepeso, inatividade física, consumo de álcool e tabagismo. Nos últimos anos, a taxa de mortalidade devido ao câncer colorretal vem caindo para ambos os sexos nos países mais desenvolvidos. Uma das razões é que os pólipos são diagnosticados no rastreamento (colonoscopia) e retirados antes que possa se desenvolver o câncer. Nos Estados Unidos, houve uma redução da incidência em 25% com a implantação da colonoscopia de rotina, diz Maria Paula. A recomendação é fazer o exame em todas as pessoas acima dos 50 anos, mesmo que não apresentem sintomas. Outro tipo de tumor de grande incidência no Brasil relacionado aos hábitos alimentares é o de estômago. A taxa de incidência é mais alta no sexo masculino do que no feminino. É o segundo mais frequente entre os homens nas regiões Norte (11,62/100 mil) e Nordeste (10,67/100 mil), o quarto nas regiões Sul e Centro-Oeste e o quinto no Sudeste. Para as mulheres, o câncer de estômago é o quarto mais frequente na região Norte (5,82/100 mil), o quinto nas regiões Sul e Nordeste e o sexto no Sudeste e Centro-Oeste. Segundo o Inca, a melhor conservação dos alimentos, o consumo de alimentos frescos e a redução de alimentos conservados no sal podem estar ligados ao declínio do número de casos de câncer de estômago no mundo e nas regiões mais desenvolvidas do Brasil. Mas, em muitos lugares, a neoplasia está associada à alta prevalência de infecção pela bactéria Helicobacter pylori (H. pilori), ao tabagismo, à obesidade e ao consumo de álcool. Cavidade oral O tabagismo contribui para a alta incidência de outros tipos de câncer, como laringe, esôfago, boca e faringe, esses dois últimos associados também ao álcool, à infecção pelo HPV e a condições precárias de nutrição. O câncer da cavidade oral (que faz parte do conjunto de tumores que afetam a cabeça e o pescoço) é responsável por cerca de 300 mil novos casos no mundo, 70% no sexo masculino. No Brasil, estimam-se casos novos em homens e em mulheres este ano. Trata-se do quinto tipo de tumor mais comum entre os homens, sendo mais prevalente no Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste. Estimativa dos 5 tipos de câncer mais incidentes (exceto pele não melanoma) para o biênio homens casos porcentagem Próstata (28,6%) Pulmão (8,1%) Cólon e reto (7,8%) Estômago (6%) Cavidade oral (5,2%) Fonte: Inca mulheres casos porcentagem Mama (28,1%) Cólon e reto (8,6%) Colo do útero (7,9%) Pulmão (5,3%) Estômago (3,7%) 44 outubro/novembro 2016 Onco&

40 do bem Falando em prevenção Estudos mostram que mudanças de hábitos podem reduzir risco de câncer, mas nem todos os tumores se enquadram nessa realidade Por Sofia Moutinho AMÁXIMA PREVENIR É MELHOR QUE REMEDIAR NÃO PODERIA SE APLICAR TÃO BEM A OUTRA DOENÇA QUANTO AO CÂNCER. ESTUDOS RECENtes mostram que a maioria dos tumores surge em decorrência de hábitos e fatores externos, e não por determinação genética ou mero azar. Uma revisão da literatura publicada na revista Nature no início do ano por pesquisadores da Universidade de Stony Brook (EUA) aponta que entre 75% e 90% dos tumores e até metade das mortes causadas pela doença são resultado de comportamentos que podem ser alterados. Os dados contrariam pesquisa anterior, que indicava que 65% dos cânceres ocorriam por mutações randômicas ocasionadas por erros da divisão celular. As taxas de mutação por processos intrínsecos não são suficientes para responder pelos riscos de câncer observados nas populações mundiais, diz o autor do novo estudo, Yusuf Hannun. Os fatores intrínsecos contribuem apenas modestamente para o desenvolvimento de câncer. O pesquisador explica que seus dados são suportados pela diferença de incidência de diversos tipos de câncer em diferentes regiões do planeta e em populações migrantes, que refletem os hábitos de vida locais. Isso significa que grande parte dos casos poderia ser evitada com atitudes que dependem exclusivamente de cada um. As pessoas às vezes pen- 46 outubro/novembro 2016 Onco&

41 sam que o câncer é sempre uma sentença inevitável, mas a verdade é que podemos prevenir muitos casos com mudanças simples em nosso dia a dia, diz a oncologista clínica Ana Carolina Nobre, do Grupo Oncologia D Or. Entre os principais hábitos modificáveis ligados ao câncer estão o fumo, a alimentação, o consumo de bebidas alcoólicas, o sobrepeso e a prática de atividades físicas, a proteção contra radiação solar e o sexo seguro. Pesquisas apontam que 75% dos casos de câncer de cabeça e pescoço estão associados ao álcool e ao tabaco. Similarmente, estima-se que 75% do risco de câncer colorretal se deva à dieta inadequada e cerca de 85% dos casos de câncer de pele estejam correlacionados com a exposição à radiação solar. Mas como passar essa mensagem ao público, especialmente ao paciente que já desenvolveu algum tipo de câncer? A presidente da ONG Oncoguia, Luciana Holtz, defende que toda a comunicação com o paciente puxe pela sua autonomia e responsabilidade em relação a suas atitudes. Estimulamos muito que as pessoas precisam ser pares em relação a sua própria saúde, vemos o paciente como uma pessoa ativa e responsável, diz. Como ONG, temos a missão de ver o paciente com câncer viver melhor e também um compromisso com a sociedade de mostrar o quanto câncer pode ser prevenido e curado. A questão da comunicação sobre a prevenção do câncer pode ser especialmente sensível para pacientes com cânceres mais ligados a fatores externos, como o de pulmão, cuja grande parcela dos casos poderia ser evitada se não fosse o tabagismo. Por isso muitas ONGs de assistência a pacientes precisam ter cuidado ao falar de prevenção. Pensando nisso, a Oncoguia bolou recentemente uma campanha de conscientização inclusiva chamada Vale a Pena Viver. Em vez de focar os males do fumo, por meio de vídeos e entrevistas o projeto deu destaque a histórias de vida bem-sucedidas que mostraram os benefícios de abandonar o cigarro. A maioria das campanhas de tabagismo afasta o fumante, mas queríamos desde o começo incluir todo mundo, conta Holtz. Por outro lado, nem todos os cânceres têm relação tão direta com fatores externos que possam ser considerados preveníveis. É o caso do câncer de mama. Diferentemente de outros tipos de câncer, como o de colo do útero em que é possível falar em prevenção via uso de preservativos, vacina contra HPV ou tratamento das lesões provocadas por esse vírus antes que estas desencadeiem o câncer, a neoplasia de mama não é completamente passível de prevenção, comenta a mastologista Maira Caleffi, presidente voluntária da Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama). Nesses casos, o papel das ONGs costuma ser de dar mais ênfase à detecção precoce. O conceitochave no quesito câncer de mama é estar atenta à saúde da mama, mantendo a prática do rastreamento efetivo da doença, pontua Caleffi. Mesmo seguindo as melhores práticas, apesar de a mulher estar menos exposta a fatores de risco, ainda existe a possibilidade de desenvolver um tumor. O diagnóstico precoce pode ser tão importante ou mais que a prevenção. A questão da comunicação sobre a prevenção do câncer pode ser especialmente sensível para pacientes com cânceres mais ligados a fatores externos, como o de pulmão, cuja grande parcela dos casos poderia ser evitada se não fosse o tabagismo Onco& outubro/novembro

42 palavra do gestor Futuro de desafios e oportunidades Rodrigo Abreu e Lima Diretor executivo do Grupo Oncologia D Or Contato: rodrigo.lima@oncologiador.com.br NOS ÚLTIMOS SETE ANOS DA REVISTA ONCO&, ASSISTIMOS A DIVERSOS AVAN- ÇOS E NOS ANIMAMOS COM PROMESSAS de tratamentos no campo da oncologia. O cuidado do paciente melhorou significativamente com a introdução de novas drogas e protocolos, como a imunoterapia, e vimos uma grande mudança de paradigma com o conceito de medicina personalizada apoiada no desenvolvimento da genômica. Mas, com grandes mudanças, aumenta também a complexidade dos desafios nos próximos anos. Vivemos hoje uma nova era da oncologia, na qual a questão do custo-benefício e da custo-efetividade é central, eleita como pauta de discussão das grandes sociedades, como ESMO e ASCO. Em vez de uma sentença de morte, o câncer é considerado uma doença crônica. Ganham espaço novas combinações de drogas mais eficazes e com preços cada vez mais altos. Com tudo isso, o custo final do cuidado oncológico deixa de importar somente para as famílias e passa a ser também um debate entre as nações, em saúde pública e privada, que requer transformações dramáticas no modo como as drogas são desenvolvidas e em como encaramos a noção de valor. Pensamos muito na incorporação de novas tecnologias, mas esquecemos que temos que desincorporar também. É chegado esse momento de deixar de lado tratamentos e tecnologias que não fazem mais sentido ou que não se mostram economicamente viáveis, em prol, em última instância, do acesso do paciente ao melhor tratamento. Os avanços genéticos e a medicina personalizada estão tornando os tratamentos mais específicos para cada doente e cada mutação. Com tecnologias como a biópsia líquida poderemos, muito em breve, não só detectar a resistência a medicamentos, mas também acompanhar a evolução da doença e até conseguir uma detecção mais precoce. As terapias-alvo ainda vão nos surpreender nos próximos anos. Em vez de mirar em mutações individuais, teremos ferramentas que vão dar conta de toda a complexidade de características do paciente envolvidas na doença, na terapia e na resposta a medicamentos. Por um lado, reduziremos os desperdícios ao adotar tratamentos mais certeiros. Por outro, ainda não chegamos a uma conta que viabilize o acesso de todos os pacientes a essas vantagens. Também ganha espaço na oncologia a necessidade por um maior controle e qualidade de dados. As tecnologias de informação em saúde vão nos ajudar a ter mais noção do que ocorre no mundo real, analisando dados que hoje ficam estagnados em servidores mundo afora sem conexão entre si. Coletar e compartilhar dados clínicos de pacientes é uma tendência que não pode ser freada. Serão mais comuns ferramentas de inteligência artificial que auxiliam o médico com diagnósticos e protocolos de tratamento baseados em evidências e adequados a cada paciente. Seguindo essa tendência, empresas como Google, IBM e Microsoft vão ganhar papel de relevância em saúde nos próximos 48 outubro/novembro 2016 Onco&

43 anos. Países como o Brasil terão que fazer um esforço para tropicalizar esse tipo de tecnologia. O Grupo Oncologia D Or está atento a essas mudanças e desafios no âmbito da saúde suplementar. Por isso temos investido em tecnologias da informação, sistemas de gerenciamento de dados e estratégias de redução de custos e prevenção de desperdícios, com a implantação de metodologias de gestão como Lean, que age nas linhas de cuidado como um todo, da prevenção ao tratamento. Em parceria com o Instituto D Or de Pesquisa e Ensino, desenvolvemos pesquisas clínicas que auxiliam o entendimento das particularidades locais de saúde de nossa população e buscam viabilizar o acesso dos pacientes a tratamentos de ponta em estudo. É importante destacar que, independentemente de todas as mudanças que tivemos e das que ainda estão por vir, o paciente é o centro do cuidado. Nossa preocupação é melhorar cada vez mais esse cuidado, diminuindo a fragmentação na cadeia de atendimento e tornando-a mais contínua. Trata-se de uma inversão de lógica em relação ao sistema vigente, muito focado na utilização de tecnologias e exames. Para isso, temos investido em equipes multidisciplinares de qualidade, que auxiliam na definição da linha de cuidado e na uniformização de decisões. Já contamos e vamos continuar investindo em profissionais como a enfermeira navegadora, que navega o paciente por todo o seu percurso assistencial, facilitando e monitorando todos os possíveis pontos de dificuldade. Tudo isso para tornar a jornada do paciente mais contínua, eficiente e centrada em suas necessidades, sem pontos de estrangulamento e abandonos ou atrasos no tratamento. Os desafios são muitos, mas maior ainda é o empenho para ultrapassá-los, sempre tendo em vista o nosso objetivo maior, que é o bem-estar, a saúde e a autonomia dos pacientes. Onco& outubro/novembro

44 farmácia apoio Oncologia D Or A importância da farmacovigilância com os imuno-oncológicos Divulgação Kamilla Vieira Santos da Silva * Especialista em farmácia hospitalar UFF, supervisora de Farmácia Qualidade do Grupo Oncologia D Or kamilla.silva@oncologiador.com.br Divulgação Gisele Fraga Moreira * Especialista em farmácia hospitalar em Oncologia Inca/UFF e supervisora de farmácia clínica do Grupo Oncologia D Or gisele.fraga@oncologiador.com.br OS RECENTES CONHECIMENTOS RELACIONADOS À IMUNOTERAPIA E OS AVANÇOS SOBRE A COMPREEN- SÃO DO FUNCIONAMENTO E A INTERAÇÃO DO SIStema imune com o desenvolvimento tumoral vêm modificando o cenário do tratamento para pacientes com câncer. Com um conceito diferente da quimioterapia e das terapias-alvo, pesquisadores desenvolveram medicamentos capazes de ativar o próprio sistema imunológico do paciente, permitindo o reconhecimento do tumor como algo estranho ao hospedeiro. Existem no sistema imunológico algumas proteínas que regulam sua ativação ou inativação. São os check points imunológicos. Essas proteínas têm a função de ligar e desligar as células de defesa. Em condições normais, as células do sistema imunológico são ligadas para combater o agente agressor e desligadas após cessar o problema. Os medicamentos imuno-oncológicos agem impedindo que essas células sejam desligadas, estimulando o sistema imune e ensinando as células a combater os tumores. Contudo, o constante estímulo do sistema imunológico pode ocasionar eventos adversos relacionados à autoimunidade, quando o próprio sistema imune afeta tecidos não tumorais. Dessa forma, o manejo desses eventos será diferente quando comparado com os apresentados nos tratamentos com uso de quimioterapia ou terapia-alvo. O monitoramento dos pacientes em uso de medicamentos imuno-oncológicos envolve a avaliação sobre administração e perfil de cada usuário, pois eventuais reações podem ser reflexo da ativação do sistema imune. Os pacientes em uso de medicamentos imuno-oncológicos e seus cuidadores devem ser orientados sobre os tipos de sinais e sintomas que podem apresentar e instruídos a informá-los imediatamente para a equipe. Aprender a gerenciar os eventos adversos imunorrelacionados é uma parte importante do manejo do paciente, e deverá ser uma atividade de toda a equipe assistencial, realizando o monitoramento proativo, o reconhecimento precoce e o relato de possíveis problemas. Podem ser observadas reações que se iniciaram até meses após a última administração do imuno-oncológico, por isso o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para minimizar possíveis complicações. A farmacovigilância atua como uma ferramenta de auxílio fundamental na detecção de reações adversas no período de pós-comercialização desses medicamentos. Trata-se de um conjunto de procedimentos relacionados a detecção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas a medicamentos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a fármacos, cujo objetivo principal é a redução das taxas de morbidade e mortalidade associada ao uso de medicamentos, através da detecção precoce de problemas de segurança desses produtos para os pacientes. A aprovação de um medicamento para a comercialização significa que sua eficácia foi demonstrada e que quaisquer efeitos indesejados detectados nos estudos anteriores à comercialização foram considerados aceitáveis, embora isso não signifique que a relação benefício/risco do medicamento seja definitiva. A informação obtida nas várias fases de estudos clínicos até a aprovação do medicamento pela autoridade sanitária não é suficiente para prever o que ocorrerá na prática clínica cotidiana e ao surgimento de reações adversas, que são mais facilmente detectadas nas etapas posteriores à comercialização. Quando um novo medicamento é introduzido no mercado, os dados de eficácia e segurança são comumente baseados na experiência de vários milhares de pacientes que foram incluídos nos estudos clínicos pré-aprovação. Mesmo com um plano muito rigoroso de desenvolvimento, alguns eventos adversos podem não ser detectados nesse período, assim como interações medicamentosas ou condições clínicas preexistentes, que podem não ser bem avaliadas antes do produto de fato estar no mercado. Na verdade, essa é a clássica crítica feita aos estudos clínicos, uma vez que eles não conseguem refletir o mundo real, coisa que só a prática clínica, após o lançamento, terá a capacidade de fazer. (DAINESE, 2005) Pode-se considerar como reação adversa a medicamento (RAM) qualquer resposta a um fármaco que seja prejudicial, não intencional, e que ocorra nas doses normalmente utilizadas em seres humanos para profilaxia, 50 outubro/novembro 2016 Onco&

45 diagnóstico e tratamento de doenças, ou para a modificação de uma função fisiológica. A notificação de suspeita de reação adversa é o ponto de partida para as ações de identificação, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas relacionadas a medicamentos. A farmacovigilância efetiva depende da contribuição de todos os profissionais de saúde, para obter um sistema coerente. Atualmente, a notificação espontânea de suspeita de reações adversas a medicamentos é a principal fonte de informação em farmacovigilância. As notificações de eventos adversos do sistema nacional de farmacovigilância se caracterizam por sua natureza voluntária, espontânea e confidencial. São especialmente úteis para detectar sinais de reações adversas raras, graves ou inesperadas. A definição de notificação individual de caso em farmacovigilância sempre se refere a um paciente que apresentou um acontecimento médico adverso (ou alteração laboratorial) suspeito de ter sido ocasionado por um medicamento. A notificação espontânea permanece como ferramenta fundamental da farmacovigilância no ambiente regulatório e é indispensável para a identificação de sinais. Sem informação sobre o uso e a extensão do consumo, as notificações espontâneas não possibilitam determinar a frequência de uma RAM atribuível a um produto ou sua segurança em relação a um produto comparável. Métodos epidemiológicos mais sistemáticos e consistentes que levem em conta as limitações da notificação espontânea são necessários para que essas questões importantes da segurança sejam trabalhadas. Eles precisam ser incorporados aos programas de vigilância pós-comercialização. Vários profissionais estão envolvidos no processo da farmacovigilância entre eles, destaca-se o farmacêutico. Os farmacêuticos desempenham um papel diferenciado em relação ao medicamento no modelo assistencial, sendo os profissionais aptos para orientar a respeito dos medicamentos prescritos e dispensados, tendo vital importância na adesão de uma terapia farmacológica racional. Podemos citar inúmeras atuações do farmacêutico na farmacovigilância: notificar adulterações nos medicamentos, contribuindo para a segurança, qualidade e eficácia; reduzir os riscos relativos à utilização de medicamentos através do acompanhamento sistemático de ocorrência de reações adversas a medicamentos (RAMs); conhecer o perfil das RAMs e os fatores de risco; estimular a preocupação e o interesse dos profissionais de saúde quanto ao diagnóstico e notificação de RAM; orientar/informar os profissionais sobre os cuidados com a utilização de medicamento; notificar erros de prescrição cuja importância é o uso racional de medicamentos; entre outras. Estratégias educativas podem contribuir para melhorar de forma relevante a vigilância das RAMs. As atitudes e os conhecimentos dos profissionais de saúde são um fator determinante para a identificação e, posteriormente, para a notificação das RAMs. As inovações e a tecnologia usadas nos novos medicamentos têm sido fundamentais para o aumento na qualidade e na expectativa de vida dos pacientes. Quando reações adversas ocorrem, é indispensável que sejam notificadas. Essa prática pode trazer progressos na utilização de medicamentos, efetivando ações que tenham resultados concretos na qualidade de vida da população, o que garante o uso racional do medicamento, bem como sua qualidade, segurança e eficácia. Neste cenário, pelo fato de os imuno-oncológicos serem medicamentos novos, algumas de suas reações adversas ainda são desconhecidas. Além disso, como já mencionado, esses medicamentos podem apresentar reações adversas meses após a sua administração, o que reforça a necessidade de vigilância, acompanhamento e registro de reações adversas relacionadas a essa classe de medicamentos. Podem ser observadas reações que se iniciaram até meses após a última administração do imuno-oncológico, por isso o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para minimizar possíveis complicações. Referências bibliográfica: - Boas Práticas de Farmacovigilância para as Américas. DAINESI, Sonia Mansoldo. Farmacovigilância: cada vez mais, um dever de todos. Clinics, São Paulo, v. 60, n. 4, p , ago Disponível em: ( Farmacovigilância hospitalar: processos investigativos em farmacovigilância) Centro de Vigilância Sanitária - Conheça a imuno-oncologia IVAMA, A.M.; SOUZA, N.R. (2005). A Importância da Farmacovigilância: Monitorização da Segurança dos Medicamentos. SANTOS. M.G; CARREIRA.C.F. S; FARIAS.S.R. S; CANAVIEIRAS.S.A. A importância do Profissional farmacêutico na Farmacovigilância. In: XI Encontro de Iniciação à Docência, Paraíba, Onco& outubro/novembro

46 forma, os quatro principais tipos são: leucemias mieloides agudas e crônicas e leucemias linfoides agudas e crônicas. A leucemia linfoide aguda (LLA) é a forma mais predominante e mais comum em crianças, correspondendo a cerca de 80% das leucemias pediátricas, e é a neoplasia com maior índice de cura. A leucemia mieloide aguda (LMA) é a segunda leucemia mais frequente, correspondendo a cerca de 15% das leucemias infantis. As leucemias, apesar de serem as neoplasias mais frequentes na pediatria, possuem a maior possibilidade de cura, chegando a taxas de 80% de sobrevida global. O tratamento das leucemias na infância se tornou progressivamente mais complexo. Ao longo dos anos o tratamento tem combinado diferentes medicamentos e doses, em ciclos específicos. Por meio da pesquisa clínica multicêntrica, os pesquisadores têm buscado os tratamentos que ofereçam os melhores resultados com a menor toxicidade. Esses protocolos estimam a recuperação do organismo do paciente prevendo um período livre de tratamento antes do início de cada novo ciclo de quimioterapia. Os pesquisadores reconhecem que a leucemia é uma doença heterogênea. Assim, o êxito da terapêutica e do prognóstico do paciente depende, em boa parte, dos cuidados realizados pela equipe multiprofissional. A integração e a boa comunicação entre os membros da equipe assistencial são fatores contribuintes para a segurança do paciente. Os resultados na literatura científica reforçam a importância do farmacêutico clínico na equipe multidisciplinar como sendo o profissional responsável pelo uso seguro dos medicamentos e pelo acompanhamento dos efeitos colaterais potenciais da terapia antineoplásica. O seguimento e a intervenção precoce promovem a qualidade de vida do paciente, sendo também de fundamental importância dar suporte à equipe multidisciplinar sobre os riscos e as particularidades de cada medicamento. A oncologia pediátrica é uma área onde deve haver monitoramento dos medicamentos empregados. O paciente pediátrico requer cuidados relacionados a doses, formas farmacêuticas e toxicidade. Para o farmacêutico clínico atuar nesses cuidados, a prescrição é sua princifarmácia apoio Sobrafo Atuação do farmacêutico clínico no tratamento das leucemias na infância Divulgação Fernanda Schindler * Coordenadora da Farmácia do Ambulatório de Especialidades da Faculdade de Medicina do ABC, professora do Curso de Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Medicina do ABC, preceptora da Residência Multiprofissional Atenção ao Câncer da Faculdade de Medicina do ABC e membro da Comissão Científica da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo) feschindler@uol.com.br EM MEADOS DE 1960, NA UNIVERSIDADE DE SÃO FRANCISCO (ESTADOS UNIDOS), SURGIU, COMO RE- SULTADO DE UMA REFLEXÃO ENTRE ESTUDANTES E professores de farmácia, o movimento denominado farmácia clínica. Essa nova atividade tinha por objetivo a aproximação do farmacêutico com o paciente e com a equipe de saúde, possibilitando o desenvolvimento de habilidades relacionadas à farmacoterapia. No Brasil, tal conceito tardou a ser incorporado, iniciando-se apenas no fim da década de De lá para cá o farmacêutico vem ampliando a sua área de atuação, incluindo o universo da oncologia. Na década de 90, o Conselho Federal de Farmácia (CFF) estabeleceu como privativa desse profissional a manipulação de medicamentos citotóxicos o farmacêutico teve então sua atuação descrita pela primeira vez. No início do ano 2000 houve o fortalecimento da classe, em virtude da criação da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos em Oncologia (Sobrafo), que veio a dar suporte técnicocientífico a esses profissionais. A farmácia clínica é definida como uma área da farmácia voltada à ciência e à prática do uso racional de medicamentos. Nesse contexto, o farmacêutico presta cuidado ao paciente para aperfeiçoar a farmacoterapia, promover saúde, bem-estar e prevenir doenças. Essa prática, segundo o CFF, pode ser desenvolvida em hospitais, ambulatórios, home care, entre outros. Um dos âmbitos em que o farmacêutico clínico tem atuado com resultados muito positivos tem sido na oncologia, em especial nos cuidados de crianças e adolescentes com câncer. O câncer na infância e adolescência não é muito comum quando comparado a essa doença em adultos. Estima-se que ocorrerão cerca de 12,6 mil casos novos de câncer em crianças e adolescentes no Brasil em 2016, e a leucemia será a forma predominante e mais comum de câncer nessa população. A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos), geralmente de origem desconhecida. Tem como principal característica o acúmulo de células jovens anormais na medula óssea, que substituem as células sanguíneas normais. Os termos mieloide e linfoide denotam o tipo de célula envolvida. Dessa 52 outubro/novembro 2016 Onco&

47 pal ferramenta, e sua avaliação minuciosa deve ser uma constante, no intuito de garantir o tratamento seguro dos pacientes. Para esse cuidado se faz necessário desenvolver diversas habilidades, como comunicação, identificação de problemas relacionados a medicamentos por meio da monitorização e seguimento de pacientes, informação sobre medicamentos e planejamento terapêutico. Ademais, o farmacêutico deve adquirir conhecimentos relativos a patologias, protocolos, interpretação de exames laboratoriais, farmacoterapia e terapia não medicamentosa. A orientação inicial ao paciente com leucemia na infância deve ser realizada junto aos familiares de acordo com o formulário da instituição onde se encontram previamente descritas as orientações gerais e específicas sobre todos os medicamentos quimioterápicos utilizados conforme protocolo estabelecido. Sendo assim, o farmacêutico clínico é o profissional habilitado a esclarecer todas as informações correspondentes aos medicamentos que serão utilizados no ciclo de tratamento do paciente e realizar um acolhimento junto com a equipe multidisciplinar, orientando e esclarecendo todas as dúvidas pertinentes ao seu tratamento. Umas das primeiras atuações do farmacêutico clínico diante do protocolo de tratamento da LLA é orientar o uso de corticoides na pré-fase, que consiste na administração via oral por sete dias antes do início da terapia de indução. Esse medicamento tem a finalidade de promover a diminuição dos linfoblastos, a redução da leucometria e proporcionar tempo hábil para o controle de distúrbios eletrolíticos ou de eventuais infecções concomitantes com o quadro leucêmico. Nesse contexto, o farmacêutico clínico informa as primeiras orientações sobre o uso, estabelece em parceria com o cuidador o melhor horário de administração e reforça a importância do uso correto de cada medicamento, além de alertar quanto aos mais frequentes efeitos colaterais. A fase de indução visa a alcançar a remissão completa (RCC) em quatro semanas, por isso nenhuma dose de quimioterapia deve ser reduzida ou atrasada em decorrência de mielossupressão e/ou presença de infecção. Além das orientações mencionadas, cabe ao farmacêutico explicar o modo de preparo de suspensões extemporâneas, visto que os antibióticos utilizados para esses pacientes são na maioria suspensões que precisam de preparo prévio e requerem agitação vigorosa a cada administração. Nessa fase, o paciente permanecerá em uso de corticoide ao longo de 28 dias. Por essa razão, é importante verificar periodicamente a adesão ao tratamento. A L-Asparaginase também é introduzida nessa fase do tratamento. Cabe ao farmacêutico clínico acompanhar a ocorrência de reação alérgica e estabelecer junto ao corpo clínico a melhor alternativa caso isso ocorra. Na consolidação da remissão, os pacientes recebem uma dose de ciclofosfamida. A cistite hemorrágica pode ocorrer quando se utiliza esse medicamento, daí a importância de medidas preventivas como o aumento da ingestão de líquidos e administração de mesna para diminuir incidência e a gravidade. A etapa seguinte é a da intensificação, na qual o metotrexato será administrado conforme o protocolo utilizado na instituição. Nessa etapa a orientação do farmacêutico é indispensável em relação à hiper-hidratação, ao uso do bicarbonato de sódio, à verificação do ph e aos horários de administração. Toda administração de metotrexato em altas doses (>1000 mg/m2) requer o uso de ácido fólico, porém é importante que o início desse medicamento siga com rigor o estabelecido no protocolo, e mais importante ainda é a adesão do paciente ao seu uso. O metabolismo do MTX sofre influência de uma série de medicamentos, de forma que é importante evitar a administração concomitante de outros fármacos em especial, deve-se estar atento ao uso de anti-inflamatório não esteroidal, antibióticos do grupo das penicilinas, medicamentos inibidores do citocromo P450. A consolidação tardia possui como critérios os mesmos exigidos para a etapa de intensificação. Umas das primeiras atuações do farmacêutico clínico diante do protocolo de tratamento da LLA é orientar o uso de corticoides na pré-fase, que consiste na administração via oral por sete dias antes do início da terapia de indução Onco& outubro/novembro

48 Possui duração de oito semanas, onde se utilizam ciclofosfamida e terapia adjuvante, a fim de evitar a cistite hemorrágica. A última etapa do tratamento é a fase de manutenção, cujo objetivo é a redução contínua do número de células leucêmicas, visando à sua completa eliminação. Um dos fármacos utilizados nessa fase é a mercaptopurina via oral. O acompanhamento farmacoterapêutico é importante tanto na toxicidade relacionada ao fármaco quanto na sua eficácia. A falta de adesão ao tratamento com medicamento via oral pode se manifestar de várias maneiras. A forma mais frequente é a omissão de doses. No entanto, pode ser vista como não aquisição da medicação, uso de dosagens incorretas, intervalos inadequados entre as doses, interrupção prematura do tratamento e dificuldade de deglutição. Diante disso, quando não detectada, essa falha pode aumentar o risco de recidiva da doença, resultando em avaliações equivocadas sobre a eficácia da quimioterapia. Todas as orientações iniciais e durante o tratamento das leucemias na infância possibilitam ao paciente e/ou familiares receber as informações necessárias da terapia antineoplásica, e durante as consultas de seguimento farmacêutico verificam-se maior segurança e confiança por parte dos pacientes e familiares em realizar a quimioterapia. O câncer infantojuvenil, antes considerado uma doença aguda, hoje possui características de doença crônica, exigindo acompanhamento contínuo, por isso a necessidade de a equipe conhecer todos os medicamentos utilizados na oncologia pediátrica, protocolos, tumores envolvidos na sua utilização e as toxicidades mais frequentes. Referências bibliográficas: 1. FERRACINI, F.T. [et al]. Práticas farmacêuticas no ambiente hospitalar: do planejamento à realização. 2.ed. São Paulo, SP: Atheneu, BISSON, M. P. Farmácia Clínica e Atenção Farmacêutica. 2. Ed. Barueri, SP: Manole, BRANDALISE, S.R.; PINHEIRO, V.R.; LEE, M.LM. (Coord). Protocolo GBTLI LLA p. 4. BUSATO, M.et.al. Protocolo mais utilizado no tratamento da leucemia linfocítica aguda na infância em hospitais de Porto Alegre. Pediatria Moderna, v. 39, n. 11/12, p , Cazé, M. O, BUENO, D., DOS SANTOS, M.E.F. Estudo referencial de um protocolo quimioterápico para leucemia linfocítica aguda infantil.rev. HCPA, V.30,N.1,P.5-12, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Coordenação de Prevenção e Vigilância de Câncer. Câncer da criança e adolescente no Brasil: dados dos registros de base populacional e de mortalidade. Rio de Janeiro: INCA, INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER. Estimativa 2016: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, INCA. Normas de conduta. Leucemias agudas na infância e na adolescência. Bras.Cancerol., v. 47, n.3, p , NARTA, U.K.; KANWAR S.S.; AZMI, W. Pharmacological and clinical evaluation of L-Asparaginase in the treatment of leucemia. Crit. Rev. Oncol. Hematol. v. 61, p , PIETERS, R.; CARROLL, W. L. Biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia. Hematol. Oncol.Clin. N. Am.; v. 24, p.1-18, APPELBAN, F.R. As leucemias Agudas, In: Bennett; Plum. Cecil Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, Cap.143, p Sabbaga,J.;Sanches, S.M. Leucemia Linfoblástica, In: Murad, A.M,;Katz, A. Onoclogia;Bases Clínicas do Tratamento. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan, Cap.22, p outubro/novembro 2016 Onco&

49 apoio Lado a Lado A segurança medicamentosa do paciente e o que isso representa em sua jornada em busca da sobrevivência Divulgação Instituto Lado a Lado Por Marlene Oliveira UMA JORNADA É UM CONJUNTO DE FATOS QUE SE PODE ENTENDER COMO UMA TRANSIÇÃO PARA DEterminado fim. Na jornada do paciente, esse fim é a sobrevivência. Muitas fases compreendem essa jornada, desde a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, até chegar à sobrevivência. Para o Instituto Lado a Lado pela Vida é fundamental compreender e acompanhar cada passo dessa jornada. Quando falamos em diagnóstico e tratamento, precisamos sempre lembrar que essas duas fases envolvem um fator muito importante, que é a segurança medicamentosa do paciente. Uma das grandes preocupações do Instituto Lado a Lado é justamente como o paciente gerencia o seu tratamento e o que mais impacta na sua segurança. Por estarmos focados em um projeto sobre o tema, que inclui uma pesquisa, temos tido acesso a diversos dados vindos de pacientes e médicos que evidenciam muita desinformação. Não podemos esquecer que há muitas variáveis nesse importante passo da jornada, que vão desde o paciente relatar corretamente os sintomas, informar possíveis medicamentos de que já faça uso, até dizer efeitos colaterais que tenha sentido ao tomar determinado medicamento. Muitas vezes, como um dos efeitos colaterais está previsto na bula, o paciente o considera como normal, parte do processo, e não faz o devido relato ao seu médico. Já para alguns médicos o efeito adverso não chama atenção porque está previsto. Trata-se de uma ausência de informações que pode trazer consequências ao tratamento, como a desistência por parte do paciente. Esse, aliás, é um dos temas mais preocupantes. Pacientes portadores de doenças crônicas, em especial os doentes cardíacos, acabam por abandonar o tratamento com mais frequência, seja porque não têm a informação completa, a orientação integral, seja por não perceberem o peso que o tratamento tem em sua melhora e cura. No caso do câncer, há um comprometimento maior com o tratamento, mas nem por isso a preocupação com a adesão por parte do paciente torna-se menos importante. O Instituto Lado a Lado pela Vida se preocupa com a forma com que o paciente vê e cuida da sua saúde nesse processo, que compreende a equipe multidisciplinar que o atende, seus familiares, o que ele sabe da doença, do tratamento, de suas opções e de como maneja suas decisões. Para isso é preciso também que o paciente receba a informação completa. Já o médico necessita explicar sobre o medicamento receitado, como deve ser tomado, os horários corretos, as interações medicamentosas, o impacto em seu dia a dia. Se o medicamento for injetável, o paciente deve entender como serão feitos o manuseio e o armazenamento, por exemplo. Cada detalhe é importante para que essa jornada seja o mais transparente possível, permitindo que o paciente chegue à fase de sobrevivência, quando o pior da doença já tiver sido superado. E para que, nos casos das doenças crônicas, esse paciente continue com o tratamento mesmo depois do evento. Uma relação médico-paciente com confiança e transparência, na qual a equipe médica passe todas as informações de forma tranquila e didática, é o ideal, além de abrir espaço para que o paciente possa fazer suas perguntas, esclarecer pontos difíceis e sentir-se à vontade para comentar qualquer ocorrência no decorrer do tratamento. A missão do Instituto Lado a Lado é atuar em todas as fases que fazem parte da vida de homens e mulheres. Inicia-se na prevenção, passando também pelo tratamento, isso porque adoecer faz parte da vida e trata-se de um período onde não enxergamos de maneira nenhuma um ponto final, e sim uma pausa para que a pessoa possa se cuidar, buscando o restabelecimento de sua saúde. Ter a saúde como seu bem maior, sua prioridade para gerenciar, assim como se dedica a tantos assuntos na vida. E para que esse compromisso seja levado adiante, é preciso ter pessoas e profissionais alinhados com essa missão. O empoderamento deve estar no cerne do paciente, mas também da equipe médica multidisciplinar que o atende. Só assim paciente e equipe médica podem desenvolver e caminhar em uma jornada que busca a recuperação da saúde, a confiança e a superação. Marlene Oliveira Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida O Instituto Lado a Lado pela Vida tem a missão de ampliar o acesso às novas tecnologias e humanizar a saúde de Norte a Sul do Brasil através do diálogo, do acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional. Para isso, percorremos o país propagando a importância da prevenção, do autocuidado e da autoestima, levando para homens, mulheres e crianças essa conscientização de que a saúde é o nosso bem mais valioso e merece atenção especial. Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte deste desafio e desta nobre missão: Onco& outubro/novembro

50 curtas TJCC promove debate entre ex-ministros sobre financiamento para a saúde Divulgação São Paulo sediou, nos dias 27 e 28 de setembro, o 3º Congresso Todos Juntos Contra o Câncer (TJCC), evento que se consolida como importante fórum de debate sobre a política nacional de prevenção e controle do câncer. O congresso contou com a presença de aproximadamente 2,5 mil pessoas, entre gestores, médicos, profissionais da saúde, sociedades científicas, ativistas e advogados atuantes na oncologia. A plenária de abertura promoveu o encontro de três ex-ministros da Saúde: Alexandre Padilha, José Agenor Alvares e José Temporão. O debate girou em torno da busca por soluções para contornar a crise no setor, considerando a limitação dos recursos. Buscar uma alternativa para incorporar tecnologias e melhorar o atendimento é fundamental não apenas no sistema público, mas também nos planos de saúde, muitos deles em graves problemas de financiamento, comentou Temporão. José Agenor destacou o problema da judicialização da saúde. Há casos em que é correto, em que o cidadão precisa buscar seus direitos, mas em outros o pleito não tem sentido e mesmo assim o Judiciário acata o pedido e onera o setor público, diz. Para Alexandre Padilha, não faltam apenas recursos para a saúde há também uma gestão pouco qualificada. Divulgação Há dez anos na luta em defesa das pacientes com câncer de mama A Federação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Apoio à Saúde da Mama (Femama) estácompletando dez anos de atuação na luta para melhorar as condições de vida das pacientes com câncer de mama. Nesse período, a Femama participou, ao lado de suas instituições associadas, de importantes decisões que mudaram o cenário a favor das pacientes no Brasil, como a lei /08, que determina a realização de mamografias pelo SUS para mulheres a partir dos 40 anos, e a lei /12, que assegura aos pacientes com câncer o início do tratamento no SUS em no máximo 60 dias após a inclusão da doença em seu prontuário. Também foi importante nos dez anos da Femama uma série de campanhas ligadas ao tema, como O tempo corre contra, Maior que uma cicatriz e Para todas as Marias. A Femama foi responsável por trazer o movimento mundial Outubro Rosa de forma organizada para o Brasil, em 2008, através de ações coordenadas em diversas cidades do país. Sob o comando da oncologista Maira Caleffi, a federação conta com uma rede de 59 ONGs associadas em todas as regiões do país. 56 outubro/novembro 2016 Onco&

51 Anvisa aprova imunoterapia para melanoma Istockphotos A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) acaba de aprovar no Brasil o Keytruda (pembrolizumabe), a imunoterapia anti-pd-1 fabricada pela farmacêutica MSD, para tratamento do melanoma avançado, o mais agressivo e letal tipo de câncer de pele. O medicamento é indicado para qualquer fase do tratamento. A aprovação de pembrolizumabe no Brasil foi baseada no estudo de fase III Keynote 006, que avaliou o medicamento versus a imunoterapia utilizada anteriormente para melanoma avançado, o ipilimumabe. Os resultados revelaram que pembrolizumabe é a primeira e a única imunoterapia anti-pd-1 capaz de prolongar a sobrevida de mais da metade dos pacientes (55%) em dois anos, contra 43% dos pacientes tratados com a outra terapia. Dois outros estudos deram suporte à aprovação da Anvisa. O Keynote 001, de fase I, que avaliou a sobrevida global de 655 pacientes com melanoma avançado e demonstrou que 40% estavam vivos após três anos de tratamento. E o Keynote 002, de fase II, que comparou pembrolizumabe com quimioterapia em 540 pacientes com melanoma avançado. Nessa análise, pembrolizumabe proporcionou tempo de sobrevida livre de progressão da doença três vezes maior do que a quimioterapia (24% vs. 8%, em 9 meses). Divulgação Fórum em Gramado (RS) mostra custos com oncologia crescendo globalmente A cidade de Gramado (RS) foi sede, nos dias 19 e 20 de agosto, do Fórum sobre Câncer de Mama e, paralelamente, do workshop Oncologia para Jornalistas, espaço importante para atualização das novidades no diagnóstico e tratamento da neoplasia. Participaram do evento nomes como Marcio Debiasi, médico oncologista do HCMD e diretor científico do Latin American Oncology Group (LACOG), que falou sobre pesquisa clínica, desafios e avanços no Brasil. Já o oncologista canadense Stephen Chia, professor associado da Breast British Columbia, focou no financiamento à saúde, mostrando um pouco da experiência do Canadá. Os gastos com saúde representam 10,9% do PIB canadense, ou US$ por pessoa, em O oncologista destacou a preocupação com o aumento dos custos com tratamentos oncológicos, que globalmente saltou de US$ 75 bilhões, em 2009, para US$ 100 bilhões no ano passado. As projeções apontam que os gastos devem crescer, por ano, algo entre 6% e 8%, o que exige de todos a busca de alternativas para financiar o acesso a novas terapias, comentou, afirmando que a maioria dos países não terá como incorporar o custo crescente, ficando os pacientes sem acesso às inovações. A equipe da revista Onco& viajou para o evento, que teve o apoio da Novartis, a convite da Plenarium Organização de Eventos. Onco& outubro/novembro

52 acontece Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia. Confira aqui os principais eventos dos próximos meses IV Congresso Internacional Oncologia D Or Divulgação Com a presença de 11 especialistas internacionais em diagnóstico, pesquisa e tratamento de câncer, será realizado nos dias 28 e 29 de outubro, no Rio de Janeiro, o IV Congresso Internacional Oncologia D Or Meeting with Experts. O programa do Congresso vai valorizar a multidisciplinaridade, com discussões de casos clínicos envolvendo oncologistas clínicos, cirurgiões, hematologistas, pesquisadores, patologistas, radiologistas e radio-oncologistas. O evento neste ano incorpora novidades como sessões sobre robótica, oncopediatria e imunobiológicos em doenças autoimunes. O público deve ser recorde, com 1,5 mil participantes e mais de 2 mil inscritos. Espaço também para o Simpósio Multidisciplinar Oncologia D Or, em sua segunda edição. Divulgação IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia Entre os dias 10 e 12 de novembro, a cidade do Rio de Janeiro recebe mais um encontro da Sociedade Franco-Brasileira de Oncologia. Referência científica brasileira em câncer, o evento aborda temas abrangentes como oncologia clínica, radioterapia, mastologia e cirurgia. Paralelamente, ocorrerá o II Joint Symposium SFBO/ASCO em Câncer de Próstata. O IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia tem uma parceria oficial com o Consulado da França no Brasil e o Ministério de Relações Exteriores da França. Entre os convidados internacionais, destaque para Karim Fizazi, membro da Sociedade Americana de Oncologia Clínica, autor de mais de 200 artigos e atualmente envolvido na coordenação de ensaios clínicos em fases I, II e II. O médico é referência mundial em câncer de próstata e tumores urogenitais. XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica Divulgação Outro evento que também terá como local a cidade do Rio de Janeiro é o XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica, entre 15 e 19 de novembro. Com periodicidade bienal, o evento é organizado pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica (Sobope). A expectativa é pela participação de mais de mil congressistas. O tema central do congresso é o controle do câncer pediátrico, abordando estratégias de intervenção nos diversos níveis de prevenção dos tumores que ocorrem em crianças e adolescentes, aprimorar o tratamento, aumentar os índices de cura e melhorar a qualidade de vida dos sobreviventes. Neste ano, a Sobope sedia o ASPHO Essentials (American Society of Pediatric Hematology and Oncology) na América Latina, em que serão abordados temas de onco-hematologia, oncologia e patologias hematológicas benignas. Haverá também o encontro anual do grupo latino-americano em oncologia pediátrica GALOP. 60 outubro/novembro 2016 Onco&

53 holofote MAMA III Jornada de Mama Acreditar Grupo Oncologia D'Or Em sua terceira edição, a jornada serviu como fórum para a atualização sobre o câncer de mama do ponto de vista das várias disciplinas médicas e de equipe multidisciplinar. Jayalila Andrade, Henrique Zanoni, Edivaldo Bazilio e Alessandra de Oliveira Arturo Otano Cristiane do Reis Anderson Silvestrini e Gilberto Amorim Ana Leite Mariano Zalis Marcello Fanelli Lucianno Santos, Waleska Machado e Bruno Oliveira HEMATO I Simpósio de Hematologia Oncologia D'Or N o dia 6 de agosto, em Salvador, o evento contou com uma discussão relevante sobre a prática clínica em mieloma múltiplo, doenças linfoproliferativas e mieloproliferativas, incluindo um módulo com conceitos básicos em transplante de medula óssea e infecção em imunossuprimidos. Juliane Musacchio e Renato Tavares Laís de Souza, Edvan Crusoe e Santusa Alves Onco& outubro/novembro

54 HEMATO Angelo Maiolino Leonardo Leite, Juliane Musacchio, Edvan Crusoe, Jussara F. F. Medeiros e Davimar Borducchi Rafael Vita, Angelo Maiolino, Juliana Andrade e Edvan Crusoe Edgar Crusoe GASTRO III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D'Or Realizado no dia 30 de julho, em Brasília, o evento reuniu oncologistas, cirurgiões, radiologistas e outras especilidades para debater os tumores gastrointestinais. Janyara Teixeira Duílio Rocha Filho Caio Arraes, Rodrigo de Abreu e Lima, Lucianno Santos e Tecio Couto Pedro Pinho Elias Filho Lucy Ichi e Valkiria Serra Maria de Lourdes Oliveira 62 outubro/novembro 2016 Onco&

55 Multidisciplinar I Simpósio Multidisciplinar Oncologia D'Or No dia 3 de setembro, o evento reuniu em Brasília os vários profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado oncológico. Paulo Modesto Karimi Amaral, Tatiana Rodrigues, Dioneía Brehm e Monaliza Arau jo Gustavo Paiva Costa Carlos Loures e Edivaldo Bazilio Gustavo Paiva e Paulo Henrique Soares Rogério Amaral Poliana Morais Fabiola Pacheco, Lucianno Santos, Loana Valença e Anderson Silvestrini Kenne de Mooura e Valkiria Serra Fabiola Pacheco, Dioneía Brehm e Thayana Queiroz Onco& outubro/novembro

56 mundo virtual Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente Apoio na palma da mão Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes Cochrane Reviews in Gynaecological Cancer O aplicativo é uma fonte fácil e confiável de informação clínica sobre o câncer ginecológico, com evidências científicas constantemente atualizadas sobre tratamentos para todos os profissionais de saúde envolvidos na linha de cuidado. O programa analisa as evidências científicas em literatura tanto a favor quanto contra os procedimentos consultados, levando em conta sua efetividade e adequação ao caso. As análises são feitas por profissionais de saúde voluntários e revisadas por um conselho editorial. Hematology Oncology Constellation Este aplicativo, pago, reúne em um só lugar vasta informação clínica validada e de qualidade sobre hematologia e oncologia. Inclui acesso ao Manual de Hematologia Washington, um guia de uso de medicamentos, uma ferramenta de diagnóstico diferenciado, consultas sobre testes de laboratório de referência, uma calculadora médica com fórmulas pré-preparadas e uma seção de notícias da área com as últimas novidades sobre novas drogas, protocolos clínicos e publicações médicas. productid=1074 Cancer Therapy Advisor Gratuito, o aplicativo, disponível para ios, oferece para oncologistas as notícias mais recentes da área sobre tendências e tratamentos, além de casos clínicos, informações sobre medicamentos e cursos online curtos sobre temas específicos. inpractice Oncology O app provê cobertura completa de tópicos relacionados ao tratamento de tumores sólidos e doenças hematológicas. Inclui informações sobre rastreamento, diagnóstico e manejo, além de recomendações detalhadas, guias e acesso aos resumos do PubMed e aos ensaios do ClinicalTrials.gov. Participa de redes sociais? Curta a Onco& no Facebook (facebook.com/revistaonco) e acompanhe nossas novidades no Twitter (twitter.com/revistaonco) 64 outubro/novembro 2016 Onco&

57 campanha Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais Imagnes divulgação Vestindo a camisa do Outubro Rosa O Grupo Oncologia D'Or lançou uma estratégia ousada no mês de atenção ao câncer de mama, o Outubro Rosa. Com camisas rosa pink estampadas com os dizeres PEITOS, é isso mesmo, só queremos chamar a sua atenção, a campanha não passou despercebida. Celebridades e pessoas da população vestiram a camisa e compartilharam suas fotos em redes sociais com a hashtag #SeLigueNosSinais. A intenção da ação era promover a conscientização para a importância da detecção precoce do câncer de mama. A campanha também contou com ações locais em todo o país. No Rio de Janeiro, foi montado um estande para levar informação aos passantes no metrô, além de cartazes e vídeos explicativos no vagão feminino.também foram realizados ciclos de palestras em Salvador, Brasília e São Paulo. Super-heróis que vestem jalecos Nem todos os super-heróis vestem capas, alguns vestem jalecos. Com essa ideia, o Grupo Oncologia D Or produziu o primeiro vídeo da campanha #EscolhiAcreditar, que mostra histórias de vida de pacientes, familiares e médicos que escolheram acreditar, seja no tratamento, na cura ou na profissão. O vídeo de lançamento conta a aventura do menino Ismael, de 5 anos, diagnosticado com um tumor no cérebro e tratado com radioterapia no Centro de Oncologia Quinta D Or, no Rio de Janeiro. A criança precisou passar por 29 sessões seguidas de rádio, procedimento em que teria que ficar imóvel usando uma máscara de imobilização no rosto. Normalmente, pacientes dessa idade são sedados para esse tipo de tratamento. Para evitar a sedação, a equipe multidisciplinar do centro inventou uma solução criativa: pintaram a máscara de imobilização como se fosse a do super-herói favorito do menino, o Homem-Aranha, e se cotizaram para comprar uma fantasia. Vestido de Homem-Aranha, o menino aceitou o tratamento, que para ele se tornou uma brincadeira de faz de conta na qual combatia seus inimigos diariamente. O tratamento humanizado e o carinho da equipe médica e multidisciplinar são o ponto alto do vídeo, que se tornou viral nas redes sociais. Mulheres que venceram o câncer contam suas histórias Um grupo de 40 mulheres que venceram o câncer foram as estrelas da exposição fotográfica Eu Venci o Câncer, de Papa Pizziali e Leticia Auler, exibida no evento de mesmo nome realizado no dia 06 de outubro no Rio de Janeiro. As imagens retratam a emoção e a feminilidade dessas mulheres, que através da campanha mostram ao mundo que é possível vencer essa batalha e sorrir. O evento de lançamento, produzido pela Pontual Farmacêutica, contou com o apoio do Grupo Oncologia D Or, da Associação Petropolitana de Pacientes Oncológicos (APPO) e da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Na ocasião, pessoas que venceram o câncer compartilharam suas histórias de vida. Além da exposição, o evento contou com palestras das especialistas Andréia Melo, oncologista clínica do Grupo Oncologia D Or, Georgia de Oliveira, nutricionista, oncológica e Maria de Fatima Gauí, presidente da SBOC-RJ. Também foram coletadas doações de mechas de cabelo para a confecção de perucas para crianças com câncer. Onco& outubro/novembro