Primeira Fase. Prova Objetiva INSTRUÇÕES

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1 Primeira Fase Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Nº de Inscrição MODELO Prova Objetiva INSTRUÇÕES - Verifique se este caderno de prova contém um total de 120 questões, numeradas de 1 a 120. Caso contrário, reclame ao fiscal da sala um outro caderno. Não serão aceitas reclamações posteriores. - Para cada questão existe apenas UMAresposta certa. - Você deve ler cuidadosamente cada uma das questões e escolher a resposta certa. - Essa resposta deve ser marcada na FOLHADE RESPOSTAS que você recebeu. VOCÊ DEVE: - procurar, na FOLHADE RESPOSTAS, o número da questão que você está respondendo. - verificar no caderno de prova qual a letra (A,B,C,D,E) da resposta que você escolheu. - marcar essa letra na FOLHADE RESPOSTAS, conforme o exemplo: A C D E ATENÇÃO - Marque as respostas primeiro a lápis e depois cubra com caneta esferográfica de tinta preta. - Marque apenas uma letra para cada questão, mais de uma letra assinalada implicará anulação dessa questão. - Responda a todas as questões. - Não será permitida qualquer espécie de consulta. - Você terá 4 horas para responder a todas as questões e preencher a Folha de Respostas. - Devolva este caderno de prova ao aplicador, juntamente com sua Folha de Respostas. - Proibida a divulgação ou impressão parcial ou total da presente prova. Direitos Reservados. FUNDAÇÃO CARLOS CHAGAS Agosto/2008

2 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Uma mulher de 70 anos, em tratamento domiciliar de pneumonia com levofloxacina há 2 dias procura o prontosocorro com queixa de dispnéia intensa. Está agitada e ansiosa, taquicárdica e taquipnéica, com pressão arterial normal, ausculta cardíaca normal e com estertores pulmonares difusos bilateralmente. A razão entre a sua pressão arterial de oxigênio e a fração inspirada de oxigênio é de 198 mmhg. A conclusão e a conduta devem ser, respectivamente, 5. Um homem de aproximadamente 60 anos é admitido na sala de emergência com dor precordial há 1 hora. Durante o atendimento inicial deixa de contatar e não se consegue palpar o pulso carotídeo. O monitor cardíaco mostra: hipoxemia grave e intubação imediata. hiperventilação com oxigenação satisfatória e administrar ansiolítico. hipoxemia leve e colocar cateter de O 2. hiperventilação com hipoxemia moderada e administrar oxigênio a 50% por máscara. hipoxemia moderada e iniciar ventilação não invasiva com pressão positiva. 2. Um homem de 28 anos, HIV positivo, sem tratamento, procurou atendimento médico com queixa de tosse seca e sudorese noturna há 1 mês e dispnéia há 1 semana. Está hemodinamicamente estável, com freqüência respiratória de 22 mr/min, T = 37,1 ºC, ausculta cardíaca e pulmonar normais. Os dados laboratoriais mostram: CD4 = 160/mcL, PaO 2 = 72 mmhg, PaCO 2 = 37 mmhg, DHL = 1600 U/L, com hemograma, glicemia, creatinina, transaminases, ECG e radiografia de tórax normais. Novos exames são solicitados. Tendo como base a principal hipótese diagnóstica deve-se iniciar tratamento empírico com ceftriaxona e claritromicina. anfotericina B. claritromicina e etambutol. sulfametoxazol-trimetoprim. esquema 1 para tuberculose. 3. Uma mulher de 20 anos procura atendimento médico com história de febre com calafrios e tosse há 1 dia. Está hemodinamicamente estável, com temperatura de 37,5 ºC, eupnéica. Apresenta estertores no terço inferior do hemitórax esquerdo e radiografia de tórax com pequeno infiltrado alveolar na base esquerda. Ela trabalha como faxineira, é solteira, nega alcoolismo e refere estar com atraso menstrual de 60 dias. O tratamento ambulatorial mais adequado é anti-estreptolisina O (para estreptococcia). D-dímero (para tromboembolismo pulmonar). anticorpo anti-dna dupla hélice (para lúpus eritematoso sistêmico). hipersegmentação de neutrófilos (para anemia megaloblástica). São iniciadas manobras de ressuscitação cárdio-pulmonar (RCP) e aplicado choque de 360 J monofásico, com persistência do ritmo. Prossegue-se a RCP, o paciente é intubado e obtém-se acesso venoso. Recomenda-se inicialmente a administração EV de epinefrina 1 mg ou vasopressina 40 U. atropina 1 mg ou vasopressina 4 U. amiodarona 300 mg ou epinefrina 3 mg. lidocaína 1 mg/kg de peso ou vasopressina 40 U. epinefrina 3 mg ou vasopressina 4 U. 6. Uma mulher de 66 anos, tabagista há 28 anos, obesa, tossidora crônica, em uso de enalapril, amlodipina e glimepirida, procura o pronto-socorro com história de ter apresentado, nas últimas 4 horas, 2 episódios de dor retroesternal em aperto, com irradiação para as costas e duração de cerca de 30 minutos; o último foi há 1 hora. Nos últimos 6 meses procurou atendimento de urgência duas vezes por aumento da tosse e dispnéia. Está eupnéica, com pulso e pressão arterial normais. É colocada na sala de emergência, ligado o monitor cardíaco e obtido acesso venoso. Solicita-se eletrocardiograma. É recomendável que receba de imediato 2 CREMESP-4 o Exame oxigênio, ácido acetilsalicílico e betabloqueador VO. morfina EV. betabloqueador EV em dose baixa. oxigênio em dose baixa e se aguarde o eletrocardiograma antes de qualquer medicação. oxigênio em dose baixa e ácido acetilsalicílico. ciprofloxacina ou claritromicina. amoxicilina ou azitromicina. levofloxacina ou sulfametoxazol-trimetoprim. 7. Um homem de 24 anos dá entrada no pronto-socorro com queixa de dor em aperto na região retroesternal. Relata ter amoxicilina ou gatifloxacina. usado cocaína inalatória há cerca de 40 minutos. Está levofloxacina ou azitromicina. sudoreico, com extremidades frias, pupilas dilatadas e fasciculações na pálpebra esquerda; pulso = 124 bat/min, 4. É um exemplo de teste com sensibilidade e valor preditivo PA = , T = 36,9 o C, freqüência respiratória = negativo elevados, com baixa especificidade: 24 mr/min, com ausculta cardíaca e pulmonar normais, pulsos centrais e periféricos palpáveis e simétricos. O médico troponina (para infarto do miocárdio). deve, de imediato, administrar betabloqueador VO ou EV. administrar flumazenil EV. confirmar a intoxicação através de exame de urina. solicitar eletrocardiograma. administrar naloxona IM ou EV.

3 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Três diferentes pacientes são atendidos no pronto-socorro com monitorização cardíaca: Paciente I: fraqueza intensa nas extremidades inferiores, em anasarca, deixou de comparecer às 2 últimas sessões de diálise. Paciente II: diabético tipo 2 descompensado, com história de infarto do miocárdio prévio. Paciente III: hipertenso, tabagista, com dor precordial há 1 hora. Os registros eletrocardiográficos são: M N O A associação correta entre os pacientes e os registros eletrocardiográficos é 9. Um homem de 65 anos, tabagista crônico, alcoolista, em uso de enalapril, metformina e sinvastatina, procura atendimento médico com queixa de dor no braço e fraqueza na mão esquerdos há 3 semanas. Há 1 dia notou dificuldade para abrir completamente o olho esquerdo. Ao exame constata-se perda leve de força muscular na mão afetada, ptose palpebral à esquerda e anisocoria, com miose à esquerda. Na seqüência da investigação será de maior utilidade a solicitação de 10. I-O, II-N, III-M. I-N, II-O, III-M. I-N, II-M, III-O. I-M, II-O, III-N. I-M, II-N, III-O. glicemia e hemoglobina glicosilada. angiorressonância nuclear magnética de vasos torácicos e de carótidas. tomografia computadorizada de tórax. dosagem sérica de vitamina B12. tomografia computadorizada de crânio. Na vigência de uma pancreatite aguda os achados abaixo são indicativos de maior gravidade, EXCETO hiperglicemia. PaO2 menor que 60 mmhg. hipocalcemia. derrame pleural. amilasemia acima de 1000 U/L. CREMESP-4o Exame 3

4 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Espera-se encontrar teste de Schilling normal em pacientes com atrofia de células parietais do estômago. disfunção da mucosa do intestino proximal. pancreatite crônica. síndrome da alça cega. inflamação ileal. 12. Jovem de 25 anos, diabético há 5 anos é tratado com dose única de 25 U de insulina pela manhã, apresentando hemoglobina glicada entre 8,3 e 9,5%. Com novo esquema terapêutico que consiste em 32 U de insulina aplicada na hora de dormir e 4 a 6 U de insulina aplicadas antes das três principais refeições, a hemoglobina glicada passou a variar em torno de 6,5%. Provavelmente as insulinas aplicadas à noite e às refeições são, respectivamente, dos tipos I e II. I e III. I e IV. II e III. III e IV. glargina e lispro. NPH e glargina. regular e NPH. 17. Das características abaixo a que tem MENOR probabilidade de ser encontrada em um paciente que apresenta pro- regular e lispro. teinúria de 6,5 gramas por dia é lispro e regular. peritonite bacteriana. 13. Mulher de 22 anos, apresenta há algumas semanas quadro de nervosismo, emagrecimento e insônia. A palpação cervical é normal, o pulso é de 120 bpm. Laboratorialmente elevação do colesterol sérico. tendência a hemorragias. desnutrição. evidencia-se TSH < 0,01 uu/ml, captação tireoideana anasarca. de iodo radioativo de 1%, VHS de 5 mm/h e à ultrasonografia a tireóide é homogênea e com volume normal. A etiologia mais provável do distúrbio hormonal desta paciente é 18. O sinal mais precoce da doença renal crônica é 14. Homem de 21 anos é internado com queixa de fraqueza nos últimos 6 meses. Familiares relatam que nesse período adquiriu o hábito de comer gelo todos os dias. O único achado de exame físico é o descoramento de mucosas. O hemograma mostra hemoglobina de 7,9 g/dl, leucócitos/mm 3 sendo 40% neutrófilos, 40% linfócitos e 20% eosinófilos. Dentre os abaixo, o volume corpuscular médio (em fl) mais provável e o tratamento mais adequado são, respectivamente, 115, transfusão de concentrado de hemácias e folato. 75, transfusão de concentrado de hemácias e ferro. 75, albendazol e corticóide. 75, albendazol e ferro. 115, corticóide e vitamina B Mulher de 68 anos apresenta astenia e dor lombar há 8 meses. Na última semana houve queda do estado geral, obstipação, dor abdominal e vômito. A paciente apresentase desidratada e com confusão mental. Os exames laboratorias mostram lesões líticas nas vértebras lombares, anemia, elevação dos níveis séricos de creatinina, cálcio, ácido úrico e globulinas. A fosfatase alcalina é normal. O exame que confirmará a principal hipótese diagnóstica é 16. Considere os quatro pacientes abaixo: I. cardiopata em uso de furosemida; II. mulher em tratamento de hirsutismo com espironolactona; III. portador de AIDS em uso de anfotericina B; IV. hipertenso em uso de losartana. O encontro de fraqueza muscular com aumento de CPK e onda U no eletrocardiograma é mais provável nos pacientes prurido. doença de Graves. hipertensão arterial. tireoidite subaguda. pericardite. factícia. anemia. doença de Plummer. noctúria. tireoidite de Hashimoto. 19. São apresentados três pacientes com fenômeno de Raynaud, além das características abaixo: I. úlceras digitais, teleangiectasias, calcinose e disfagia; II. III. fraqueza em membros inferiores, heliotropo e fibrose pulmonar; aumento de parótidas, úlceras de córnea e artrite. Anticorpo anti-centrômero, anti-jo 1 e anti-ro serão encontrados com maior probabilidade, respectivamente, nos casos I, II e III. I, III e II. II, I e III. II, III e I. III, II e I. 20. Mulher de 29 anos apresenta quadro de poliartralgia migratória e febre que evoluiu para tenosinovite de cotovelo direito caracterizada por dor, edema e eritema periarticular. Houve também, aparecimento de pápulas eritematosas e algumas vesículas em região palmar. O tratamento empírico mais indicado é a introdução de dosagem do paratormônio. mamografia. cintilografia óssea. bioquímica do líquor. mielograma. aciclovir. prednisona. indometacina. ceftriaxone. vancomicina. 4 CREMESP-4 o Exame

5 21. Um indivíduo procurou assistência médica por apresentar um nódulo tireoideano. Foi-lhe dito que a probabilidade de tratar-se de um câncer era alta porque tratava-se de uma mulher com mais de 70 anos. havia história prévia de radioterapia em pescoço. havia aumento da tireoglobulina sérica. o nódulo era hipercaptante à cintilografia com iodo radioativo. o nódulo era anecóide à ultra-sonografia. 22. Serão encontrados com maior probabilidade o sinal de Chvostek e a respiração de Kussmaul em pacientes que apresentam, respectivamente, fixação precoce da parede torácica, para corrigir a alteração da mecânica ventilatória. intubação traqueal imediata obrigatória e ventilação com pressão positiva. grandes quantidades de soluções cristalóides, por dois cateteres venosos de grosso calibre, pois invariavelmente apresenta lesões associadas que levam a hipovolemia. oxigênio por máscara, inicialmente, e monitorização ventilatória cuidadosa. A intubação traqueal e o suporte ventilatório mecânico ficam reservados para os pacientes que evoluírem com insuficiência respiratória. drenagem imediata do espaço pleural do lado acometido, com dreno tubular calibroso. 24. Vítima de ferimento por arma branca em hipocôndrio esquerdo, um paciente de 28 anos foi operado, tendo sido encontrada lesão de baço e de cauda de pâncreas. Foi feita esplenectomia e hemostasia da lesão da cauda pancreática. A partir do 3 o pós-operatório, evoluiu com febre diária de até 38 ºC. No nono dia de pós-operatório, passou a queixar-se mais de dor na base do hemitórax esquerdo, que piorava com a respiração profunda, e de dor no ombro esquerdo. A radiografia de tórax mostra velamento na base pulmonar esquerda, sugerindo pequeno derrame pleural. Hipótese diagnóstica mais provável: MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo A respeito do paciente queimado, é INCORRETO afirmar: As queimaduras de 3 o grau são as mais dolorosas. Para extensão igual de área queimada, pacientes idosos ou portadores de outras comorbidades têm prognóstico pior. Nas queimaduras circunferenciais de 3 o grau, pode ser necessário fazer precocemente escarotomia ou mesmo fasciotomia. Queimaduras extensas não devem ser tratadas com água ou soro frios. O controle da reposição de volume no grande queimado deve ser guiado pela resposta do paciente, levando em conta o débito urinário, os sinais vitais e as condições gerais. 26. Vítima de queda de moto, um rapaz de 21 anos chega ao pronto-socorro consciente, eupnéico e hemodinamicamente normal. Os bombeiros contam que no local ele estava desacordado. Agora conversa normalmente, embora não se lembre do que aconteceu. Não tem déficit neurológico focal. Diagnóstico mais provável: ph de 7,12 e 7,61. bicarbonato de 38 e 24 meq/l. ph de 7,55 e 6,95. pco 2 de 18 e 55 mmhg. bicarbonato de 12 e 38 meq/l. concussão cerebral. lesão axonal difusa leve. lesão hipóxica isquêmica difusa leve. 23. O paciente com tórax instável e respiração paradoxal decorrente de fratura de múltiplos arcos costais em dois ou hematoma subdural crônico. contusões cerebrais múltiplas, mas leves. mais lugares, por trauma fechado, deve ser tratado com 27. Vítima de soterramento ao desabar o muro de uma casa em cuja reforma estava trabalhando, um pedreiro de 45 anos foi resgatado apenas ao fim de quatro horas. Estava enterrado até a cintura, tendo a liberação da perna esquerda sido feita com muita dificuldade, por estar presa debaixo de uma viga que demorou para ser removida. Aparentemente, o paciente tem lesão restrita ao membro inferior esquerdo, que não tem lesão de pele. Está consciente, orientado e hemodinamicamente normal. Queixase de muita dor na perna esquerda, que foi imobilizada, por suspeita de fratura. A dor persistiu e foi até aumentando. Retirada a imobilização, o aspecto dos membros inferiores é o ilustrado na figura abaixo. A dor não melhorou. Qualquer mobilização do pé piora muito a dor. Além da dor, o paciente queixa-se de formigamento e de fraqueza na perna e no pé. O pulso pedioso é palpável, embora o tempo de enchimento capilar esteja um pouco aumentado. hemotórax residual. embolia pulmonar. infecção grave por germe capsulado, associada à esplenectomia. lesão renal não percebida. abscesso subfrênico. Diagnóstico mais provável e melhor conduta: imobilização inadequada; refazer a imobilização. edema postural associado a fratura; imobilizar e manter o membro elevado. síndrome compartimental; fazer fasciotomia. lesão arterial (provavelmente de artéria poplítea); arteriografia e revascularização. trombose venosa; fazer anticoagulação. CREMESP-4 o Exame 5

6 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Um paciente de 48 anos é levado ao pronto-socorro pela esposa, que diz que ele começou a vomitar sangue há cerca de 4 horas. Teve vários episódios de vômitos com sangue vivo e coágulos. Está bastante descorado e um pouco torporoso. Pulso: 130 batimentos por minuto, rítmico, mas fraco; pressão arterial: mmhg; freqüência respiratória: 32 ventilações por minuto. Além de acesso venoso e reposição de volume com solução cristalóide, o tratamento deste paciente deve incluir lavagem gástrica, de preferência com soro fisiológico frio, para diminuir o sangramento e permitir que a endoscopia digestiva alta seja efetiva. transfusão de sangue tipo específico ou O Rh negativo, enquanto se aguarda a tipagem sangüínea com prova cruzada. endoscopia digestiva alta, quando estiver estável hemodinamicamente. intubação traqueal e ventilação mecânica, visto que está torporoso e taquipnéico. endoscopia digestiva alta de urgência, ao mesmo tempo em que é feita a reanimação volêmica. 29. A respeito do atendimento à criança traumatizada, podese afirmar: A criança tem capacidade de compensação hemodinâmica muito mais limitada do que o adulto, apresentando hipotensão já com pequenas perdas de volume sangüíneo. Na criança com até seis anos de idade, a reposição de volume deve ser feita preferencialmente pela via intra-óssea. A imaturidade óssea faz com que a criança apresente fraturas de arcos costais mesmo com trauma de proporções menores. As lesões traumáticas de medula são raras na criança, sendo colisões automobilísticas e atividades esportivas as suas principais causas. A perda sanguínea associada a fratura de ossos longos e de bacia é proporcionalmente maior na criança do que no adulto, sendo esta a causa mais freqüente de choque hipovolêmico na faixa etária pediátrica. apendicite aguda. 30. São fatores que dificultam a cicatrização, EXCETO aneurisma dissecante de aorta. tumor de ceco. deficiência de vitamina A. hematoma do músculo reto do abdome. colecistite aguda. uso crônico de corticóides. diabetes mellitus. 36. Um jovem de 23 anos procurou o pronto-socorro por dor idade avançada. abdominal intensa, de início súbito, que surgiu após o uso obesidade. de uma caixa de antiinflamatório não hormonal (AINH). Tem abdome em tábua e sua radiografia simples de 31. Um paciente de 70 anos foi submetido a laparotomia exploradora abdome mostra pneumoperitônio. Pode-se afirmar que por obstrução intestinal por bridas. Havia sido o risco de ulceração péptica não depende da dose submetido a amputação abdominoperineal de reto há de AINH utilizada. 7 anos, tendo feito depois quimio e radioterapia. No décimo pós-operatório, apresenta fístula êntero-cutânea. Está afebril, os leucócitos estão normais e não se queixa de dor evoluem com complicações gastrointestinais. cerca de 20% dos pacientes que usam AINH abdominal. O débito da fístula gira em torno de 150 ml/dia. Dos fatores listados a seguir, o que mais dificulta o fechamento espontâneo da fístula é esta complicação poderia ter sido evitada, se o paciente tivesse tomado antiácidos juntamente com o AINH. radioterapia. quimioterapia. cirurgia recente. antecedentes de neoplasia. débito maior que 50 ml/dia. 32. A respeito da apendicectomia por via laparoscópica, é INCORRETO afirmar: os resultados são semelhantes aos da apendicectomia convencional. deve ser contra-indicada quando houver história de mais de 5 dias de evolução. na mulher, a visualização dos anexos é feita com mais facilidade do que na convencional. é mais fácil fazer a limpeza da cavidade do que na convencional. normalmente é feita com a utilização de 3 trocartes. 33. Um rapaz de 18 anos refere abaulamento facilmente redutível, junto ao testículo esquerdo. Segue o trajeto do cordão espermático, por dentro do cremaster. Trata-se muito provavelmente de hérnia femoral. inguinal direta. inguinal indireta. de Spigel. perineal. 34. Um homem de 74 anos queixa-se de dor abdominal em cólica há 1 dia, acompanhada de distensão abdominal, náuseas e vômitos com aspecto fecalóide. Sabe ter colelitíase há muitos anos, mas recusou-se a ser operado. Não tem cirurgias abdominais prévias. A radiografia de abdome mostra aerobilia, além de distensão de delgado. Provável etiologia do quadro obstrutivo: aderências ou bridas. íleo biliar. hérnia. tumor obstrutivo de cólon. síndrome de Ogilvie. 35. Uma mulher de 55 anos apresentou dor intensa em quadrante inferior direito do abdome, de inicio súbito, enquanto praticava tênis. Algumas horas depois, procura o hospital. Temperatura: 37,3 C. Leucócitos: /mm 3. Persiste com dor intensa. Ao exame físico, apresenta abdome tenso e doloroso em quadrante inferior direito, onde se observa abaulamento. A ultra-sonografia mostra massa na região da dor, aparentemente em parede abdominal. Diagnóstico mais provável: a recorrência ulcerosa é comum após o término da medicação. os AINH causam úlceras gástricas com maior freqüência do que úlceras duodenais. 6 CREMESP-4 o Exame

7 37. Em relação aos efeitos sistêmicos do pneumoperitônio utilizado na laparoscopia, pode-se afirmar: Leva a aumento da complacência pulmonar. Não tem qualquer efeito sobre a perfusão renal. Leva a maior ativação do sistema de coagulação. Costuma aumentar a pressão venosa central. Desde que se evite a posição de Trendelenburg, não interfere com a pressão intracraniana. 38. Passada a fase inicial de estabilização, o ideal é que o paciente com pancreatite aguda grave seja mantido em jejum, apenas com soro de manutenção. com nutrição parenteral. com nutrição enteral, por sonda em posição jejunal. com nutrição enteral, por sonda em posição gástrica. com dieta elementar, por via oral. 39. A respeito da coagulação e sua avaliação no paciente cirúrgico, é correto afirmar: A ação da enoxaparina pode ser monitorada pela dosagem do fator X ativado. O uso de warfarina deve ser controlado pelo TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada). O ácido acetilsalicílico (AAS) alarga o TC (tempo de coagulação). A heparina aumenta o TP (tempo de protrombina). O tempo de sangramento (TS) avalia basicamente a via intrínseca da coagulação. 40. Durante o atendimento inicial de uma vítima de colisão automobilística, o médico precisou drenar o tórax. Ao introduzir o dedo na cavidade pleural, palpou uma víscera oca. Introduziu o dreno, que ficou oscilando adequadamente. O débito inicial foi 200 ml de sangue. O paciente recebeu ml de cristalóide e, após 40 minutos, respirando com máscara de O 2, continuava consciente, com freqüência respiratória de 26 incursões por minuto, pulso de 100 batimentos por minuto e pressão arterial de mmhg. A radiografia de tórax mostrava velamento evidente de base esquerda. Melhor conduta: ultra-sonografia (FAST), para avaliar a necessidade de cirurgia. tomografia de tórax e abdome, para avaliar o diafragma. lavado peritoneal diagnóstico (LPD), que, nesta situação, tem maior sensibilidade do que a ultrasonografia e a tomografia. laparoscopia ou laparotomia exploradora, com correção da lesão de diafragma. redrenagem de tórax, em espaço intercostal mais cranial. 41. Na avaliação do paciente com icterícia, a primeira grande distinção que precisa ser feita é entre os pacientes com febre e os pacientes sem febre. obstrução biliar e os pacientes sem obstrução biliar. dor abdominal e os pacientes sem dor abdominal. hiperbilirrubinemia direta e os pacientes com hiperbilirrubinemia indireta. aumento de transaminases e os pacientes com aumento de enzimas canaliculares. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo A respeito das hérnias da região inguino-crural, é correto afirmar: A técnica de Bassini é usada hoje apenas para a correção das hérnias femorais. Na técnica de McVay, a principal estrutura para fixação do reforço é o ligamento lacunar, ou de Gimbernat. A técnica de Liechtenstein utiliza reforço com tela, o que permite reconstrução sem tensão. Na criança pequena, deve ser feito reforço cuidadoso da região inguinal, embora a preferência seja por não utilizar tela. Nas grandes hérnias oblíquas externas, o ideal é fazer o reforço com ancoramento no ligamento pectíneo, ou de Cooper. 43. Uma senhora de 58 anos, com antecedentes de obstipação intestinal, chega ao pronto-socorro com queixa de dor e distensão abdominal. Diz não evacuar há 2 semanas. Está em regular estado geral, emagrecida, desidratada e um pouco dispnéica. O abdome está distendido, é difusamente doloroso e tem ruídos hidroaéreos. Apesar da tensão abdominal, a descompressão brusca é negativa. A radiografia de abdome da paciente está ilustrada na figura abaixo. Melhor conduta, na urgência e definitiva: lavagem intestinal / tratamento cirúrgico. cirurgia / dieta rica em fibra. cirurgia / fármacos antiparasitários. fármacos laxativos / dieta rica em fibra. cirurgia / quimioterapia. 44. Uma senhora de 72 anos, sempre muito saudável e ativa, procura o ambulatório de Clínica Geral com queixa de fraqueza progressiva há cerca de três meses. Acha que está "com vermes", embora negue dor abdominal ou alteração do hábito intestinal. No entanto, foram feitos já vários exames de fezes que são negativos. O único dado relevante no exame físico é que a paciente está bastante descorada e um pouco taquicárdica (freqüência cardíaca de 110 batimentos por minuto). Tirando a taquicardia, o exame cardiológico é normal, assim como o exame pulmonar e abdominal. Novamente interrogada, a paciente nega perda de peso e diz que se alimenta bem. Além de um hemograma completo, a investigação inicial desta paciente deve necessariamente incluir tomografia de tórax e abdome. endoscopia digestiva alta. ultra-sonografia de abdome. dosagem de ferro sérico e biópsia de medula óssea. colonoscopia. CREMESP-4 o Exame 7

8 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Um menino com 5 meses de vida é levado à consulta de puericultura. Aleitamento materno exclusivo. A mãe não tinha queixas e não havia alterações ao exame físico, exceto um ganho ponderal inferior ao esperado e a existência de fimose fisiológica. O médico reforça as orientações e solicita retorno em 20 dias. Nesta ocasião a mãe continuava referindo que o filho apresentava boa aceitação do seio e não tinha qualquer sinal de doença. A curva ponderal é apresentada abaixo. O médico solicita exame de urina tipo I e urocultura. O resultado do exame de urina I foi normal e a urocultura revelou o crescimento de Escherichia coli. O médico solicitou a repetição dos exames que confirmaram os achados dos primeiros, com o mesmo perfil de antibiograma. 47. A bronquiolite é uma doença respiratória predominantemente viral e pode causar surtos hospitalares. O agente responsável por mais de 50% dos casos é o vírus respiratório sincicial. A melhor medida de prevenção dos surtos hospitalares, nestes casos, consiste em colocar os pacientes em quarto privativo em precauções respiratórias de aerossóis. colocar os pacientes em quarto privativo em precauções respiratórias de gotículas. lavagem meticulosa das mãos. administrar a imunoglobulina hiperimune (RSV-IVIG) aos pacientes contactantes. manter, entre os leitos de pacientes, uma distância mínima de 1 metro e meio. 48. A diarréia osmótica decorre da presença de solutos não absorvíveis na luz intestinal. São causas deste tipo de diarréia: infecção pela Escherichia coli e pela Shigella sp. Pode-se afirmar que a presença de fimose aumenta o risco de infecção urinária, mas não dispensa a investigação de possíveis alterações morfológicas das vias urinárias nesta criança. não há relação entre fimose e aumento de incidência de infecção urinária em lactentes e que os exames revelam apenas contaminação nas amostras de urina. a presença de fimose aumenta o risco de infecção urinária, mas os exames desta criança revelam apenas contaminação nas amostras de urina. a presença de fimose aumenta o risco de infecção urinária, mas a infecção urinária que ocorreu nesta criança não justifica o ganho ponderal insuficiente. não há relação entre fimose e aumento de incidência de infecção urinária em lactentes e que a infecção urinária que ocorreu nesta criança não justifica o ganho ponderal insuficiente. 46. A medida da pressão arterial deve ser parte do exame de puericultura em todas as crianças a partir de 3 anos de idade. A largura ideal do manguito do esfigmomanômetro é importante para a acuidade da medida. Pode-se afirmar que a largura do manguito deve cobrir 1/2 da medida do braço e os manguitos mais largos superestimam os valores reais da pressão. 1/2 da medida do braço e os manguitos mais largos subestimam os valores reais da pressão. 1/3 da medida do braço e os manguitos mais largos superestimam os valores reais da pressão. 1/3 da medida do braço e os manguitos mais largos subestimam os valores reais da pressão. 2/3 da medida do braço e os manguitos mais largos subestimam os valores reais da pressão. 8 CREMESP-4 o Exame deficiência de lactase e ingestão excessiva de hidróxido de magnésio. ingestão excessiva de hidróxido de magnésio e toxina da Escherichia coli. deficiência de lactase e infecção pela Escherichia coli. ingestão excessiva de hidróxido de magnésio e infecção pela Shigella sp. 49. A síndrome nefrótica é considerada uma doença pediátrica já que acomete 15 vezes mais crianças do que adultos. A peritonite bacteriana espontânea é o tipo mais freqüente de infecção. O principal agente desta complicação é o Staphilococcus aureus. o Streptococcus pneumoniae. o Enterococcus faecalis. a Escherichia coli. a Klebsiella pneumoniae. 50. Os pais de um menino com 10 meses de vida e diagnóstico de criptorquidia unilateral (testículo não palpável) consultam um segundo médico porque estão em dúvida acerca da informação de que o filho deverá ser submetido a uma intervenção cirúrgica, proposta para ser realizada em, no máximo, 6 a 8 meses. Quanto à orientação dada aos pais, é correto afirmar: a descida do testículo poderia ter ocorrido até o quarto mês de vida e realmente a indicação é cirúrgica. deve-se aguardar até os 4 anos de idade porque aproximadamente 20% dos casos resolvem-se espontaneamente após os 2 anos de idade. seja realizado um ultra-som de abdome para que se localize o testículo e se decida pela intervenção cirúrgica, uma vez que o testículo pode estar ausente. deve-se aguardar o crescimento da criança até a idade de 7 anos, o que facilita a decisão de retirada ou não do testículo e a colocação de um implante no mesmo tempo cirúrgico, caso necessário. deve-se administrar gonadotrofina coriônica durante 3 meses e, apenas caso haja falha terapêutica, recomendar a cirurgia.

9 51. Um lactente com 1 ano e 2 meses está febril (38 ºC) e com manifestação de dor há cerca de 12 horas. Ao exame o médico observa a presença de otite média aguda à esquerda e conjuntivite purulenta. A hipótese de ser o Haemophilus influenzae não tipável o principal agente causal desta síndrome suporta a associação à amoxicilina de um inibidor da β-lactamase, qual seja: ceftriaxona. claritromicina. eritromicina. cefalosporina de primeira geração. clavulanato. 52. A figura abaixo trata de eritema multiforme. O eritema multiforme é uma manifestação dermatológica que tem inúmeros fatores etiológicos, sendo o mais comum: o uso de antibióticos. 9 meses; 4 a 6 anos. o uso de anti-inflamatórios. 9 meses; 7 a 10 anos. a infecção pelo herpes simples vírus (HSV). 1 ano; 4 a 6 anos. o uso de anticonvulsivantes. 1 ano; 7 a 10 anos. a infecção pela Candida albicans. 1 ano; 11 a 13 anos. 53. Um recém-nascido de termo, adequado para a idade gestacional, sexo masculino, nascido de parto normal, após 57. Durante uma consulta de puericultura os pais de um lactente de 2 meses expressam a preocupação com o número de aplicações de vacina que o seu filho irá precisar e 22 horas de rotura de membranas, desenvolve, na décima hora de vida, quadro de cianose de extremidades associado a febre e tremores. Não houve realização de cul- pedem mais informações sobre a vacina contra o pneumococo. Dentre as orientações que o médico deu, ele acertadamente afirmou em relação à vacina anti-pneumocóccica tura de secreção vaginal durante o pré-natal e não houve tempo hábil para a profilaxia intra-parto. Hemograma com conjugada heptavalente (PC-7): leucócitos e índice neutrofílico de 0,5; proteína C reativa elevada; líquor com 13 leucócitos sendo 8 neutrófilos e 5 linfócitos e glicemia de 78 mg%. A terapêutica seu uso determinou uma significativa redução nas otites médias agudas pneumocóccicas. antimicrobiana racional, neste caso, deve ser: desde sua introdução um menor número de crianças apenas cefalosporina de terceira geração. desenvolveu infecção pneumocócica invasiva. cefalosporina de terceira geração e ampicilina. claritromicina e cefalosporina de terceira geração. penicilina cristalina e aminoglicosídeo. apenas ampicilina. 54. A doença hemorrágica do recém-nascido (RN) pode acometer até 1,4% dos RN e classifica-se em precoce, clássica e tardia. A manifestação clínica e a prevenção da forma clássica da doença podem ser, nos RN de termo e de baixo risco: sangramento para o sistema nervoso central nas primeiras 24 horas de vida e administração de vitamina K 1 mg pela via oral ou intramuscular. sangramento digestivo após as primeiras 24 horas de vida e administração de vitamina K 1 mg pela via oral ou intramuscular. sangramento digestivo ou de sistema nervoso central após o 7 o dia de vida e administração de vitamina K 1 mg IM. sangramento para o sistema nervoso central nas primeiras 24 horas de vida e administração de vitamina K à gestante, 10 mg intramuscular, ao iniciar o trabalho de parto e até 2 horas antes do parto. sangramento digestivo ou de sistema nervoso central após o 7 o dia de vida e administração de vitamina K à gestante, 10 mg intramuscular, ao iniciar o trabalho de parto e até 2 horas antes do parto. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo A icterícia fisiológica do recém-nascido (RN) é bastante prevalente e pode-se afirmar, acerca desta manifestação clínica, que, no RN de termo, CREMESP-4 o Exame 9 a queda da atividade da UDPG-T (uridino difosfato glicuronil transferase) e a menor excreção hepática da bilirrubina são os fatores etiológicos principais. a menor circulação êntero-hepática da bilirrubina e a maior atividade da β-glicuronidase são os fatores etiológicos predominantes. o início precoce da alimentação favorece o aparecimento mais precoce e aumenta a intensidade da hiperbilirrubinemia. a icterícia aparece nas primeiras 12 a 24 horas de vida e progride em sentido crânio-caudal até o terceiro dia para desaparecer no quinto dia de vida. a menor vida média dos eritrócitos dos RN e a menor atividade da UDPG-T (uridino difosfato glicuronil transferase) participam de sua etiologia. 56. No calendário oficial de vacinação do Ministério da Saúde a primeira dose e o reforço da vacina contra sarampo, caxumba e rubéola são preconizados para as idades de, respectivamente, ela é ineficaz contra as cepas resistentes de pneumococo. o esquema vacinal se inicia aos 6 meses. A vacinação completa contra o pneumococo exige a aplicação de cinco doses da PC Uma comunidade está acometida por um surto de vírus influenza. Os líderes da comunidade estão preocupados em imunizar a população infantil. Para por em prática a proposta de vacinar as crianças, os responsáveis pelo controle do surto precisam ter em mente que a vacina passa a ser eficaz 2 semanas após a aplicação. a vacina pode ser aplicada em todas as crianças após os 3 meses de idade. todas as crianças menores de 8 anos, independente das vacinações prévias contra o vírus da influenza, necessitam de 2 doses da vacina. a vacina é contra-indicada para as crianças portadoras de asma. aproximadamente 5% das crianças irão apresentar uma forma branda de gripe por influenza em conseqüência da vacinação.

10 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Das estratégias diagnósticas abaixo, a mais adequada na investigação de uma criança com sobrepeso é o perfil da eletroforese de proteínas. a avaliação da função hepática. a glicemia de jejum. a avaliação dos hormônios tireoidianos. a realização do perfil lipídico de jejum. 60. Um pré escolar de 3 anos apresenta quadro clínico compatível com aspiração de corpo estranho. Dos sintomas abaixo, sugere este diagnóstico: prostração. chiado que se manifesta de acordo com mudanças posicionais da criança. tosse noturna. súbito aparecimento de chiado. assimetria torácica. 61. A redução do número de fumantes depende de uma forte atuação na faixa etária dos adolescentes. É um fator de risco claramente associado com o tabagismo na adolescência: sexo masculino. pais fumantes. raça negra. iniciação sexual. tempo de exposição à televisão. 62. Um lactente de 1 ano apresenta quadro clínico compatível com meningite bacteriana. As principais etiologias desta afecção, em ordem decrescente de freqüência, são: pneumococo, meningococo e estafilococo. hemófilos, meningococo e pneumococo. meningococo, pneumococo e hemófilos. estafilococo, pneumococo e meningococo. meningococo, pneumococo e estafilococo. 63. Um lactente de 9 meses apresenta quadro de diarréia há 3 dias e chega ao pronto-socorro com algum grau de desidratação. Na abordagem deste paciente é preciso considerar que um curso de tratamento antibiótico de 3 dias parece ser superior ao de 7 dias. as soluções de reidratação oral, comparadas aos líquidos comuns, reduzem a chance de hospitalização em 50%. a Loperamida, embora seja uma medicação segura, não reduz o período de diarréia. 64. Um escolar de 7 anos tem quadro de febre e tosse há 4 dias. À ausculta apresenta redução do murmúrio vesicular e presença de estertores nos 2/3 inferiores do pulmão D. Ao Rx de tórax identifica-se velamento nos 2/3 do hemitórax D e linha de pleura com aproximadamente 2 cm de espessura. Diante desse caso a melhor seqüência de procedimentos é: dar alta com penicilina procaína intramuscular e programar retornos diários para reavaliação. internação; antibioticoterapia parenteral com oxacilina. punção pleural para quimiocitológico, bacterioscópico e cultura, dar alta com amoxacilina oral e programar retornos diários para reavaliação. internação; punção pleural para quimiocitológico, bacterioscópico e cultura e antibioticoterapia com penicilina cristalina parenteral. internação; punção pleural para quimiocitológico, bacterioscópico e cultura e antibioticoterapia com claritromicina parenteral. 65. Em condições normais, um lactente de 2 anos irá apresentar um peso (kg) e uma estatura (cm) aproximados, respectivamente, de 10 e e e ,5 e ,5 e Com relação ao desenvolvimento normal da criança é correto afirmar que engatinhar é marco fundamental do desenvolvimento neuropsicomotor e ocorre por volta do 9 o mês de vida. a dentição decídua começa a ser substituída por volta dos 5 anos e termina por volta dos 11 anos de idade. o treinamento esfincteriano deve ser iniciado por volta de 1 ano de idade e geralmente está completo por volta dos 18 meses de idade. o desenvolvimento da fala habitualmente se inicia em torno dos 2 anos de idade e, na maioria dos casos, já estará bem amadurecido por volta dos 3 anos de idade. o desenvolvimento da marcha começa por volta dos 15 meses e deve estar completo até os 18 meses de idade. 67. Paciente de 19 anos com queixa de dor e sangramento ao coito há 3 meses. No exame ginecológico, identifica-se aspecto inflamatório no colo do útero, com característica erosiva, facilmente sangrante e muco endocervical purulento. Pensando no provável agente etiológico, a conduta terapêutica deve ser a hidratação parenteral, em comparação com a reidratação oral, induz a um melhor ganho de peso e a uma melhor correção dos distúrbios eletrolíticos. a gastroclise é uma opção aceitável no caso de vômitos. itraconazol. doxaciclina. fluconazol. cauterização com ácido tricloroacético a 80%. cauterização com laser. 10 CREMESP-4 o Exame

11 68. Quais seriam os achados na secreção vaginal de paciente de 20 anos com prurido genital e corrimento de odor fétido, que piora após o coito e com as menstruações? ph vaginal teste das aminas população de lactobacilos presença alcalino positivo diminuição células epiteliais recobertas por bactérias ("clue cell") acima de 7 negativo aumento células epiteliais recobertas por bactérias ("clue cell") abaixo de 4 positivo diminuição hifas e esporos abaixo de 4 negativo aumento hifas e esporos protozoários alcalino positivo aumento flagelados móveis 69. Quanto à inervação do trato urinário inferior, é correto afirmar que a prostaglandina F2 alfa relaxa o detrusor durante a fase de enchimento vesical. o sistema nervoso parassimpático possui fibras préganglionares curtas e pós-ganglionares longas. peptídeos opióides, dopamina e ácido gamaminobutírico são neurotransmissores excitatórios para o trato urinário. os receptores ganglionares dos sistemas simpático e parassimpático são colinérgicos do tipo nicotínico. os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina promovem relaxamento do esfíncter uretral e contração do detrusor. 70. Mulher de 58 anos queixa-se de perda de urina aos esforços há 3 anos. Ao exame apresenta procidência da parede vaginal anterior que ultrapassa 1 cm do intróito vaginal e o colo do útero a 3 cm para fora do anel himenal. O estudo urodinâmico mostra perda de urina com pressão abdominal de 37 cmh 2 O. Qual deve ser a conduta? Cirurgia de alça sintética e cirurgia de Manchester. Cirurgia de Burch com fixação da cúpula vaginal no sacro. Cirurgia de suspensão endoscópica por agulhas e fixação vaginal no ligamento sacroespinhal. Histerectomia vaginal e colporrafia anterior do tipo Kelly-Kennedy. Cirugia de sling associada a histerectomia vaginal. 71. Mulher com 72 anos procura atendimento com queixa de sangramento genital em pequena quantidade e contínuo há cerca de uma semana. É hipertensa em uso de diurético. Sua menarca foi aos 13 anos e a menopausa aos 50. Teve 2 filhos e nunca usou terapia hormonal. O exame clínico geral e genital não revelaram anormalidades. Pela freqüência, a etiologia esperada é pólipo endometrial. carcinoma do colo uterino. endométrio atrófico. carcinoma do endométrio. tumor funcionante do ovário. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Paciente de 47 anos com queixa de corrimento vaginal de odor fétido há 6 meses. O exame clínico mostrou lesão vegetante de 2 cm no lábio anterior do colo. A citologia cérvico-vaginal foi positiva para células neoplásicas e a biópsia dirigida da lesão revelou "carcinoma invasor do colo uterino". Sabendo que os paramétrios eram livres de acometimento ao toque retal, a melhor conduta é CREMESP-4 o Exame 11 solicitar exame de imagem da pelve; se não houver indícios do comprometimento linfonodal, realizar histerectomia total + salpingooforectomia bilateral. histerectomia total abdominal e salpingooforectomia bilateral e programar radioterapia pélvica e braquiterapia. tratamento com quimioterapia exclusiva (6 séries). cirurgia de Wertheim-Meigs. conização clássica para confirmação diagnóstica e estadiamento para a escolha do tratamento. 73. Uma aluna de Medicina de 22 anos, nuligesta, apresenta pequena perda sangüínea, em manchas, cerca de 15 dias antes de menstruar, há 6 meses. Lembrando-se de suas aulas de Ginecologia, atribui esse fato a queda do nível estrogênico. elevação do nível de LH. elevação do nível de estrogênios. queda do nível de progesterona. elevação do nível de progesterona. 74. Observando-se os exames de mulheres com síndrome da anovulação crônica, espera-se encontrar na maioria das vezes aumento dos níves de sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA). valores de LH maiores que do FSH. níveis aumentados de testosterona plasmática (acima de 200 ng/ml). níveis aumentados de progesterona plasmática. dosagens anormais de prolactina e de estrogênios. 75. Gestante de 12 semanas, com 39 anos, encontra nódulo palpável na mama esquerda que mede cerca 3 cm. O médico confirma que o nódulo é móvel, endurecido, indolor e não há adenomegalia. Para ter adequada acurácia diagnóstica, deve-se indicar mamografia com proteção abdominal (avental de chumbo). ultra-som das mamas para diferenciar nódulo de cisto. citologia aspirativa obtida por punção com agulha fina. termografia para evitar radiação sobre o feto. ressonância nuclear magnética pela segurança do uso na gestação. 76. Paciente submeteu-se à biópsia por agulha grossa em microcalcificações agrupadas na mama esquerda. O exame anatomopatológico mostrou hiperplasia ductal com atipia. A conduta a seguir é pesquisa de linfonodo sentinela para programação terapêutica. tamoxifeno 20 mg ao dia por 1 ano. controle radiológico semestral por 2 vezes, se normal, passar para anual. pesquisa de mutação BRCA1 e 2. exérese cirúrgica.

12 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Paciente de 24 anos, casada, com 2 filhos vivos, após consulta médica que comprovou higidez clínica, insiste na esterilização. Baseado na Lei n o 9.263, o médico deverá encaminhá-la para maiores informações junto com seu marido e com consentimento informado dos dois realizar a cirurgia após 60 dias. explicar que somente mulheres acima de 25 anos podem submeter-se a esse procedimento. realizar a cirurgia após 45 dias do pedido, não havendo necessidade de anuência do esposo, pois a mulher já tem 2 filhos. esclarecer a respeito de outros métodos de planejamento familiar e só realizar a cirurgia com consentimento por escrito da paciente, após 30 dias do pedido. encaminhar o marido para realização de vasectomia, por ser de menor risco e maior possibilidade de reversão em caso de arrependimento. 78. Gestante de 16 semanas apresenta glicemia de jejum 115 mg/dl. Deve-se realizar teste de tolerância oral à glicose com sobrecarga oral de 50 g de glicose. curva glicêmica de 3 horas com sobrecarga oral de 100 g de glicose. nova glicemia de jejum. controle de glicemia capilar pós-prandial. dosagem de hemoglobina glicada. 79. Constituem indicações para prescrição de imunoglobulina anti-d em pacientes Rh negativo, DU negativo, com parceiro Rh positivo, EXCETO: após biópsia de vilo corial ou amniocentese. gestantes em vigência de sangramento vaginal. após parto de recém-nascido Rh negativo, DU positivo. após parto de recém-nascido Rh positivo. puérpera com perda gestacional anterior devido à aloimunização Rh. 80. O diâmetro transverso do estreito médio da bacia é o o aleitamento materno é opção da mãe quando a carga biciático e mede 10,5 cm. viral é indetectável ou menor que mil cópias/ml. biisquiático e mede 11 cm. o parto vaginal é liberado em mulheres com carga transverso máximo e mede 13 cm. viral indectável ou menor que mil cópias/ml. transverso obstétrico e mede 10,5 cm. biciático e mede 11 cm. o esquema anti-retroviral no parto é dispensado quando a gestante usou antiretroviral durante a gravidez. 81. Gestante de 30 semanas, normotensa no primeiro trimestre, apresentou ganho de 2 kg em 1 semana e 86. No descolamento prematuro de placenta, PA = mmhg. Nega cefaléia, epigastralgia e escotomas. AU = 27 cm, apresentação cefálica, BCF = 140 bpm. diante de óbito fetal, o parto cesárea é medida de Urina I: proteína (+). Hemograma, transaminases e creatinina exceção. normais. Nesse caso deve-se prescrever alfametildopa e orientar retorno em 3 dias. ministrar hidralazina até PA = mmhg. ministrar betametasona 12 mg dois dias consecutivos e controle diário de PA. indicar internação, restrição calórica e de sal. indicar internação, diuréticos e alfametildopa. 82. Gestante 9 semanas, assintomática, apresenta urocultura: > 10 6 colônias Escherichia coli. Conduta adequada: antibioticoterapia em dose única. antibioticoterapia após 12 semanas de gestação. orientar hiper-hidratação oral e repetir urocultura. antibioticoterapia por 10 dias. antibioticoterapia por 3 dias. 83. Após curetagem uterina, diante de resultado anatomopatológico compatível com mola hidatiforme completa, deve-se 12 CREMESP-4 o Exame repetir curetagem uterina quando paciente mantiver sangramento + elevação β hcg. realizar histerectomia em pacientes com elevação de β hcg independente da paridade. prescrever quimioterapia profilática em pacientes acima de 40 anos. solicitar ultra-som de pelve e radiografia de tórax se houver dois β hcg estáveis. realizar controles quinzenais de β hcg até negativação e após, mensais, por 1 ano. 84. Gestante de 35 semanas chega ao pronto-socorro com 3 contrações em 10 minutos, colo pérvio para 5,0 cm, cefálico, bolsa íntegra. BCF: 140 bpm. Conduta: ministrar terbutalina EV e betametasona. ministrar penicilina cristalina, exceto se cultura vaginal negativa para Estreptococo agalactiae. hiper-hidratação e nifedipina VO, 10 mg a cada 20 minutos. reavaliar em 2 horas para definir trabalho de parto e iniciar tocólise. solicitar urocultura e logo após, iniciar cefalotina EV 1,0 g a cada 6 horas. 85. Em gestante HIV positiva, o esquema anti-retroviral no parto, consiste na administração de AZT, 4 mg/kg na primeira hora e 2 mg/kg/hora até o parto. a profilaxia com sulfa+trimetopin para toxoplasmose é dispensada em gestantes com sorologia IgG positiva antes da gravidez, independente do CD4. a ultra-sonografia obstétrica está indicada para confirmar diagnóstico. o sangramento é acompanhado por dor, hipertonia uterina e bradicardia fetal. a causa mais comum é a taquissistolia decorrente do uso abusivo de ocitócicos. o uso de betametasona está indicado entre 26 e 32 semanas.

13 87. Paciente refere ter sido vítima de estupro. Assinale a alternativa correta. Prescrever profilaxia para HIV em todos os casos, até 72 horas após o ocorrido. Realizar atendimento e, após, explicar obrigatoriedade do Boletim de Ocorrência. Prescrever profilaxia para sífilis e outras DST até 5 dias após o ocorrido. Repetir sorologias para sífilis, HIV e hepatites até 1 ano após o ocorrido. Contracepção de emergência é possível até 72 horas após o ocorrido. 88. Relacionam-se com sangramento no terceiro e quarto períodos do parto: macrossomia e CIUR. ruptura de vasa prévia e acretismo placentário. gemelidade e atresia de esôfago. têm origem psicológica e irão requerer psicoterapia agenesia renal e trabalho de parto prolongado. por um período prolongado. parto fórceps e laceração de seio marginal. 89. Paciente de 65 anos, sexo feminino procura tratamento 93. Sobre a esquizofrenia pode-se afirmar: com queixa de tristeza constante, episódios de sensação ocorre apenas em indivíduos idosos como parte de de aperto no peito ao caminhar, perda de motivação para um processo demencial. quaisquer atividades e choro freqüente. O marido da paciente faleceu há 6 meses e seus sintomas começaram há cerca de 3 meses. A conduta mais indicada, em uma primeira consulta ambulatorial, é ocorre por um fenômeno psicológico conhecido como sublimação. encaminhar para psicoterapia cognitivo-comportamental e grupos de convivência social. assegurar-lhe que seus sintomas são normais e não medicar porque depressão é normal nestas situações. prescrever benzodiazepínicos em doses baixas e rever a paciente em um mês para reavaliar sua reação de luto. considerar a possibilidade de patologia cardíaca em associação com sintomas depressivos e encaminhála imediatamente para exames. apenas prescrever um antidepressivo de preferência com efeito sedativo. 90. A depressão maior está associada a um risco aumentado de suicídio. deve ser tratada sem o uso de medicamentos. requer sempre o uso de neurolépticos. deve ser sempre considerada como sintoma de um transtorno de personalidade grave. ocorre apenas em mulheres após os 65 anos de idade. 91. Paciente de 25 anos, sexo feminino foi vítima de assalto com violência sexual há 1 mês. Há cerca de 15 dias queixa-se de tristeza constante, imagens ligadas ao fato que surgem em sua mente várias vezes durante o dia, pesadelos onde revive o acontecido, crises de choro, medo de sair de casa desacompanhada. O diagnóstico mais provável é transtorno de pânico com agorafobia. transtorno delirante. depressão psicótica. transtorno de estresse pós-traumático. transtorno de ansiedade generalizada. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Os sintomas de confusão mental, desorientação, tremores, agitação e convulsões em indivíduos com dependência do álcool devem sempre ser considerados como manifestações do delirium tremens e tratados com hidratação e restrição física ao leito. podem estar associados ao delirium tremens, mas outras patologias orgânicas como traumas e infecções devem ser descartadas. significam uma intoxicação alcóolica mais intensa, comum neste tipo de paciente, porém devem ser considerados benignos e auto-limitados. significam uma evolução da dependência para um quadro mais grave de psicose e requerem obrigatoriamente uma internação psiquiátrica prolongada. CREMESP-4 o Exame 13 deve ser tratada apenas com psicoterapia individual. seus sintomas característicos são o humor depressivo e a dependência de drogas. desagregação de pensamento e delírios persecutórios sugerem este diagnóstico. 94. Nas situações em que o óbito ocorreu em ambulância, quem deve preencher a declaração de óbito? I. Estando presente, é responsabilidade do médico que atua em serviço de assistência pré-hospitalar ou remoção quando a causa da morte for natural. II. III. Em caso de não haver médico na ambulância o óbito ocorreu sem assistência médica devendo o corpo ser encaminhado ao serviço de verificação de óbito. Sempre que o médico estiver presente, a declaração de óbito deve ser assinada, independente se foi morte natural ou morte por causas externas. IV. O médico que atua em serviço de assistência préhospitalar ou remoção não deve assinar a declaração de óbito quando este ocorreu na ambulância independente da causa. Somente a II está correta. Somente a III está correta. Somente a IV está correta. Somente I e II estão corretas. Somente II e III estão corretas.

14 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo No preenchimento da declaração de óbito as causas a serem anotadas são todas as doenças, os estados mórbidos ou as lesões que produziram a morte ou contribuíram para a mesma, além das circunstâncias do acidente ou da violência que produziram essas lesões. O médico deverá declarar as causas da morte anotando apenas um diagnóstico por linha como segue Parte I a) Causa imediata ou terminal b) Causa intermediária c) Causa intermediária d) Causa básica da morte Parte II Outros estados patológicos significativos que contribuíram para a morte, não estando, entretanto, relacionados com o estado patológico que a produziu. 97. Tabela Número de morte por cólera em Londres em 1850, segundo a companhia que fornecia água. Companhia que fornecia água População Mortes por cólera I II III IV Quanto ao risco de morte por cólera em Londres é correto afirmar: foi maior entre os moradores que bebiam água fornecida pela companhia IV. Parte I a) Causa básica b) Causa básica c) Causa intermediária d) Causa imediata e terminal Parte II Outros estados patológicos significativos que contribuíram para a morte, não estando, entretanto, relacionados com o estado patológico que a produziu. Parte I a) Causa imediata ou terminal b) Causa intermediária c) Causa intermediária Parte II d) Causa básica foi maior entre os moradores que bebiam água fornecida pela companhia I. foi maior entre os moradores que bebiam água fornecida pela companhia II. foi maior entre os moradores que bebiam água fornecida pela companhia III. não existe informação suficiente para calcular o risco. 98. Programas de prevenção de doenças são importantes para aumentar o nível de saúde da população e reduzir custos com assistência hospitalar. Programas de screening para detecção precoce de doenças, como por exemplo, a mamografia, correspondem ao nível de prevenção Parte I Parte II Causa básica: estados patológicos significativos que contribuíram para a morte, não estando, entretanto, relacionados com o estado patológico que a produziu. Causa imediata ou terminal. Parte I a) Causa imediata ou terminal b) Causa intermediária c) Causa intermediária Parte II d) Causa básica 96. Uma das primeiras causas conhecidas de doença causada por intoxicação ambiental aconteceu em uma cidade japonesa na década de 1950, com contaminação da baía por metilmercúrio, que é uma substância tóxica para o sistema nervoso. Os primeiros casos foram inicialmente diagnosticados como meningite infecciosa, depois percebeu-se que 121 casos viviam na mesma comunidade de pescadores. Este fato chamou a atenção das autoridades de saúde pública que iniciaram um estudo onde foram investigados os doentes e um grupo sem a doença. Os resultados mostraram que havia um fator de risco que era ter comido peixe proveniente da baía. O tipo de estudo realizado foi primária. secundária. primordial. terciária. quaternária. 99. A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada com o Mycobacterium tuberculosis, sob risco, portanto, de desenvolver a enfermidade. Todo médico deve estar atento aos casos suspeitos de tuberculose. A suspeição de um caso de tuberculose pulmonar é dada por I. todo indivíduo com sintomatologia clínica sugestiva de tuberculose pulmonar: tosse com expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite; II. paciente com imagem radiológica compatível com tuberculose; III. exame radiológico ou tomografia computadorizada do tórax e broncoscopia; IV. prova tuberculínica cutânea (PPD). ensaio clínico. transversal. caso-controle. ensaio de comunidade. coorte. Está correto o que se afirma SOMENTE em I. IV. I e II. II e IV. I, II e IV. 14 CREMESP-4 o Exame

15 100. A sífilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência. A sífilis congênita é conseqüente à infecção do feto pelo Treponema pallidum, por via placentária. Sua ocorrência evidencia alta exposição devido ao contato com sangue contaminado que é a principal forma de transmissão desta doença. alta incidência na população brasileira. falha nos serviços hospitalares que deveriam tratar o bebê logo após o nascimento. alta infecção hospitalar. falha dos serviços de saúde, particularmente da atenção ao pré-natal. Instruções: Utilize as informações e a tabela a seguir para responder às questões 101 e 102. Na tabela observam-se os resultados de um novo teste diagnóstico para câncer. Tabela Resultado do teste diagnóstico para detecção precoce do câncer Câncer Sim Não Novo Positivo Teste Negativo Quais são a sensibilidade e a especificidade do teste? 102. É recomendável a adoção do teste como uma medida de saúde pública? Não, porque tem baixa sensibilidade e especificidade. no processo de entrada de cálcio no citosol. O cálcio Sim, porque o valor preditivo negativo é alto. é necessário para a contração muscular. Sim, porque tem alta sensibilidade e especificidade. na contração muscular pela miosina, e no relaxamento Sim, porque tem doença tem alta prevalência. pela bomba de cálcio. Não, porque o valor preditivo positivo é muito baixo. apenas na contração do músculo estriado. A contração do músculo liso e do cardíaco depende da hidrólise de GTP Rapaz de 21 anos apresenta febre e diarréia, indo mais de 10 vezes ao banheiro. Após exame e cultura de fezes constatou-se a presença de V. cholerae. É causa da diarréia a absorção excessiva de fluidos e secreção de muco. absorção comprometida, com exsudação de proteínas séricas, muco e sangue. absorção comprometida de alimentos, devido à inibição da adenilato ciclase pela toxina da cólera. instalação da bactéria nas criptas da mucosa intestinal, estimulando a exsudação intensa de fluidos. ativação permanente da adenilato ciclase intracelular, com conseqüente elevação de camp e secreção fluida. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo A incidência de câncer de cólon aumenta com a idade. A figura abaixo mostra o número de casos novos diagnosticados em mulheres em 1 ano em função da idade de diagnóstico. O mesmo tipo de curva é observado para outros tipos de tumores Idade (anos) CREMESP-4 o Exame 15 Incidência de câncer de cólon (casos novos por milhão de mulheres por ano) Por que você acha que isso acontece? Para que surja um tumor maligno, é necessário que ocorram várias mutações em genes críticos, impedindo uma célula de exercer os mecanismos normais de controle de proliferação, e essas mutações acumulam-se com a idade. Apesar da ativação de apenas um oncogene ser suficiente para induzir câncer, a probabilidade dessa mutação ocorrer aumenta com a idade. Com a idade, a oxigenação dos tecidos diminui, aumenta o acúmulo de radicais livres, e estes são agentes tumorigênicos. A sensibilidade à exposição a radiação ultravioleta aumenta muito com a idade e, conseqüentemente, também aumenta a incidência desse tipo de câncer. A angiogênese aumenta com a idade, favorecendo o 20% e 10% surgimento de tumores. 20% e 90% 80% e 70% 105. A contração muscular é um dos processos que mais 80% e 90% consome energia, fornecida pela hidrólise de ATP. Ocorre 90% e 10% hidrólise de ATP na etapa de ancoragem dos filamentos de actina ao disco Z da miofibrila. na contração muscular, com recuperação na etapa de relaxamento Pacientes com xeroderma pigmentoso (XP), doença genética rara, são muito sensíveis à exposição ao sol e susceptíveis ao câncer de pele. Isso acontece porque esses pacientes apresentam uma mutação na proteína p53, o que os predispõe à maior incidência de tumores. têm um defeito no mecanismo de reparo do DNA por excisão de nucleotídeos, com exceção da variante XP-V. têm mutação numa das enzimas envolvidas no mecanismo de reparo do DNA por reversão direta (fotoliase). são mais susceptíveis a quebras no DNA. têm sistemas muito eficientes para remoção de dímeros de timina, gerados por radiação ultravioleta.

16 MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Um adolescente de 13 anos é levado ao pronto-socorro apresentando quadro agudo de urticária generalizada, dificuldade respiratória, além de vômitos, cólicas abdominais e diarréia, após a ingestão de risoto de frutos do mar. Ninguém mais da família que compartilhou a refeição apresentou sintoma algum. Comentou-se que o garoto já havia comido esse mesmo tipo de prato anteriormente e que nada sentira. Interrogado, referiu história familiar de asma e rinite alérgica. O quadro apresentado pelo garoto foi resultante de alergia alimentar cujo mecanismo subjacente é liberação de mediadores da inflamação pela ativação de eosinófilos por anticorpos da classe IgE induzidos pelos alérgenos. uma reação de Arthus, conseqüente à formação de complexos imunes cuja formação ativa o sistema complemento. degranulação de mastócitos com liberação de substâncias como histamina, heparina e leucotrienos conseqüente à ligação das proteínas alergênicas aos anticorpos citofílicos oriundos de sensibilização prévia. intoxicação alimentar por exotoxinas bacterianas comumente encontradas nesse tipo de alimento. reação de hipersensibilidade imediata resultante da formação rápida de anticorpos IgE que formaram complexos imunes que ativaram os mastócitos A dissolução do coágulo sangüíneo é induzida por agentes anticoagulantes, como heparina ou warfarina. só acontece após administração de um agente como estreptoquinase. é catalisada pelas mesmas enzimas que levam à formação do coágulo. é induzida por agentes antiplaquetários, como ácido acetilsalicílico. é catalisada por plasmina, que se forma a partir de plasminogênio, por ação do tpa Neoplasia maligna foi diagnosticada em um paciente do sexo masculino, 47 anos de idade. Técnicas de Biologia Molecular permitiram verificar que o gene que codifica a proteína p53 estava mutado no tumor. Nesse caso, a radioterapia não deve ser usada e o prognóstico do paciente é pior do que quando este gene não está mutado, porque a expressão da proteína p53 é induzida por lesão no DNA e a proteína está mutada. o prognóstico é muito bom, porque a proteína p53 mutada indica que o tumor já está regredindo. o prognóstico é de 2 a 3 meses de sobrevida, pois p53 mutada é indicativo da presença de múltiplas metástases. a proteína p53 atua como inibidor do complexo cdkciclina (cdk = quinase dependente de ciclina) e, portanto, acelera a progressão do ciclo celular. O fato de o gene que codifica essa enzima estar mutado é uma ótima notícia para o paciente, porque significa que o tumor terá progressão lenta e poderá ser controlado por radioterapia. o único tratamento eficaz neste caso é a terapia gênica, com aplicação do gene p53 normal. O inconveniente é que esse tipo de tratamento é muito caro A heparina, um dos anticoagulantes mais utilizados hoje na prática médica, é uma proteína de baixo peso molecular que pode inibir a coagulação do sangue, quando administrada por via endovenosa. uma glicoproteína que atua fisiologicamente como potente anticoagulante. 16 CREMESP-4 o Exame um peptídeo que se liga a trombina e inibe sua ação. um polissacarídeo que potencializa a ação da antitrombina (uma serpina), inibindo assim a coagulação do sangue. um potente agente fibrinolítico, que deve ser administrado em caso de infarto do miocárdio Mucopolissacaridoses e gangliosidoses são doenças genéticas nas quais estão afetados os processos de biossíntese de glicoconjugados. nas quais ocorre um erro nas vias de degradação de glicoconjugados. nas quais os produtos de degradação parcial desses compostos se acumulam no retículo endoplasmático e no complexo de Golgi. nas quais as enzimas lisossomais são excretadas para o meio extracelular. que podem resultar de administração de drogas que induzem a expressão de citocromos P A oclusão de uma artéria coronária importante durante infarto do miocárdio resulta em isquemia ou suprimento diminuído de oxigênio. Conseqüentemente, ocorrem os seguintes fenômenos: os níveis de ácido láctico no citosol diminuem e os níveis de glicogênio são depletados, elevando o ph intracelular. os níveis celulares de ATP aumentam, uma vez que a glicólise anaeróbica é ativada para manter as funções celulares normais. a cadeia mitocondrial de transporte de elétrons é inibida, com um concomitante declínio nos níveis intracelulares de ATP. acúmulo intracelular de glicogênio e creatina fosfato, gerando acidose láctica. apesar das conseqüências diretas da isquemia, o dano aos tecidos é revertido quando o oxigênio é reintroduzido, sendo desprezíveis os efeitos colaterais da reperfusão Genes supressores de tumores são genes que codificam proteínas que promovem apoptose ou inibem o ciclo celular. têm o mesmo efeito dos proto-oncogenes. induzem câncer se apenas um alelo estiver inativado por mutação. quando mutados inibem a formação de tumores. codificam proteínas que induzem a proliferação celular Uma seqüência repetitiva do DNA nas extremidades dos cromossomos humanos, que impede a perda de DNA em replicações sucessivas e que cromossomos diferentes sejam unidos pelo sistema de reparo do DNA é denominada ARS (autonomously replicating sequence). telomerase. replicon. operon. telômero.

17 115. Na doença da célula I (ou I cell disease), um erro genético leva as enzimas lisossomais a serem secretadas para a matriz extracelular. O resultado é o acúmulo de produtos de degradação parcial (Inclusões) no interior dos lisossomos, levando a graves sintomas e morte precoce dos portadores. O marcador molecular afetado e a localização intracelular da enzima deficiente nessa doença são: manose 6-fosfato em oligossacarídeos N-ligados e complexo de Golgi. seqüência de aminoácidos RGD e retículo endoplasmático rugoso. oligossacarídeos O-ligados e lisossomos. manose 6-fosfato em glicosaminoglicanos e complexo de Golgi. gangliosídeos e lisossomos Prostaglandinas e leucotrienos são compostos fisiologicamente muito reativos, produzidos a partir de ácidos graxos polinsaturados de 20 carbonos, como o ácido araquidônico. Ambos participam de processos inflamatórios. Drogas antiinflamatórias não-esteroídicas (NSAIDs), como aspirina e indometacina, são capazes de inibir a produção de prostaglandinas, mas não de leucotrienos porque bloqueiam a síntese de ácido araquidônico, mas não interferem com a síntese de colesterol. inibem a tromboxane A 2 sintase, mas estimulam a leucotrieno sintase. inibem a ciclooxigenase (COX), primeira enzima da via de formação de prostaglandinas, mas não têm efeito sobre a lipoxigenase, que leva à formação de leucotrienos. inibem especificamente a adenilato ciclase de plaquetas. inibem especificamente a COX-2, que só participa da síntese de prostaglandinas, mas não têm ação sobre a COX-1, responsável pela síntese de leucotrienos A bioética é uma disciplina nova que pode ser definida como o estudo do código de ética das profissões. sistemático da conduta moral nas ciências da vida. dos casos graves em medicina. das condutas profissionais. científico do prolongamento da vida A morte fetal é definida como produto de concepção com menos de 22 semanas de gestação que venha a morrer algumas horas depois do nascimento. a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção considerado morto ou que apresente respiração ou qualquer outro sinal de vida por poucos minutos após o nascimento. a morte de um produto de concepção antes da expulsão do corpo da mãe com menos de 28 semanas de gravidez. a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, com menos de 28 semanas de gravidez, de um produto de concepção que apresente respiração ou qualquer outro sinal de vida por poucos minutos após o nascimento. a morte de um produto de concepção antes da expulsão do corpo da mãe, independente da duração da gravidez. MODELO Caderno de Prova, Cargo A01, Tipo Segundo o Código de Ética Medica (CEM) as formas de negligência médica mais graves são a omissão de tratamento e o abandono do paciente. O CEM procura regular a boa conduta profissional e prevenir potenciais problemas. Como exemplo de condutas prudentes o CEM busca garantir o direito do paciente ao conhecimento e à informação. Neste sentido tem os seguintes artigos: I. É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento. II. É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, atestados ou quaisquer outros documentos. III. É vedado ao médico efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo iminente perigo de vida. IV. É permitido ao médico decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas destinadas ao bem do paciente, baseadas na melhor prática cientifica, sem qualquer interferência do paciente ou seus familiares. CREMESP-4 o Exame 17 Somente I está correto. Somente II e III estão corretos. Somente I, II e III estão corretos. Somente I, III e IV estão corretos. I, II, III e IV estão corretos A profissão médica finalmente percebeu que a prática clínica não é meramente uma aplicação das ciências naturais, mas que as decisões clínicas sempre representam um julgamento de valores. O resultado desta nova concepção é que o clínico contemporâneo não fala somente de cura e sobrevivência dos seus pacientes, mas também sobre a qualidade de vida deles. WULFF, H. R; PEDERSEN, S. A. & ROSENBERG, R., Filosofia della Medicina.Milano: Raffaello Cortina Editore. Apud: José Luiz Telles de Almeida and Fermin Roland Schramm. Paradigm shift, metamorphosis of medical ethics, and the rise of bioethics. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(Sup. 1): 15-25, Segundo o autor, a medicina é baseada na ciência e na tecnologia, sendo a prática científica o grande pilar da profissão médica. o princípio médico de compromisso com a cura do paciente e o prolongamento da vida a qualquer preço deve ser mantido. o prolongamento da vida é o maior compromisso do médico. o paradigma médico tradicional, a busca da cura e a negação de morte, tem sido desafiado pela reflexão filosófica sobre a vida. a ética medica e a bioética não podem se sobrepor a consciência do médico.

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