AÇÕES DE RESPOSTA: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE ACIDENTES COM PRODUTOS PERIGOSOS

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1 AÇÕES DE RESPOSTA: ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DE ACIDENTES COM PRODUTOS PERIGOSOS Por Edison Vale Teixeira Jr. Produtos perigosos são quaisquer substâncias que possam causar danos à saúde, ao meio ambiente e aos bens materiais. Os produtos perigosos podem ser gases, líquidos ou sólidos e incluem material radioativo, químico e biológico (vírus e bactérias). Os acidentes com produtos perigosos podem acontecer-nos diversos meios onde são fabricados ou manipulados, nas grandes indústrias e pólos petroquímicos, no ambiente doméstico e durante seu transporte e podem ocasionar múltiplas vítimas. Os serviços de atendimento pré-hospitalar tem pouca experiência em lidar com acidentes com produtos perigosos, mas podem ser acionados para atender esses eventos. Assim, é fundamental estar preparado de maneira adequada para tais situações, que por suas características requer conhecimentos específicos para o atendimento, sem colocar em risco as equipes do atendimento pré-hospitalar, bem como saber tratar os pacientes. Outro fator preocupante é que não temos hospitais com instalações adequadas para o atendimento das vítimas desses acidentes, o que torna o problema mais complexo no nosso meio. As equipes de atendimento pré-hospitalar devem ter uma atenção especial aos acidentes com produtos perigosos no sentido de: - Buscar identificar o tipo de substância envolvida no acidente, através dos rótulos de identificação; - Conhecer os possíveis riscos das substâncias para a equipe, para a vítima e o meio ambiente; - Conhecer as principais vias de entrada das substâncias no organismo e seus mecanismos de lesão, para prestar o atendimento pré-hospitalar mais adequado às condições apresentadas pela vítima; - Notificar as autoridades competentes, dependendo da magnitude do acidente, para que sejam acionados os recursos necessários para interromper/mitigar/controlar os danos às pessoas, ao meio ambiente e às propriedades autoridades policiais, corpo de bombeiros, órgãos locais e estaduais de conservação do meio ambiente, defesa civil e outros recursos da comunidade; - Notificar a rede hospitalar, que receberá as vítimas do acidente com produto perigoso, da substância envolvida, dos efeitos sobre sua saúde e as possíveis complicações; - Promover a limpeza/desinfecção/descontaminação da equipe, materiais, equipamentos e veículos de maneira adequada. 1. Classificação dos materiais perigosos As Nações Unidas estabeleceram uma classificação dos materiais perigosos, utilizada internacionalmente, baseada nas propriedades físico-químicas das substâncias e no seu correspondente potencial de risco; cada classe está dividida em subclasses com características específicas de cada material, e cada uma delas pode produzir lesões nos seres humanos. 1

2 Classe 1. Explosivos Substâncias químicas que causam liberação quase que instantânea de pressão, gás e calor quando submetidas a choque, aumento de pressão ou temperatura. Têm potencial de impacto mecânico e térmico. Classe 2. Gases Comprimidos, liquefeitos, dissolvidos sob pressão ou altamente refrigerados. Podem causar problemas respiratórios, lesões térmicas por calor ou frio excessivos, efeitos irritantes, corrosivos e/ou tóxicos. Classe 3. Líquidos inflamáveis Termicamente instáveis e potencialmente corrosivos e tóxicos. Ao inflamar-se podem produzir queimaduras e bem como outras substancias irritantes e tóxicas Classe 4. Sólidos inflamáveis Substâncias sólidas inflamáveis, ou sujeitas à combustão espontânea, ou que emitem gases inflamáveis quando em contato com a água. Termicamente instáveis, corrosivos e tóxicos. Classe 5. Oxidantes e peróxidos orgânicos Podem produzir combustão em contato com materia orgânica e causar queimaduras. São potencialmente tóxicos e ao decompor-se pela ação do calor podem gerar substâncias irritantes e tóxicas. Classe 6. Substâncias tóxicas ou infectantes Causam danos locais ou sistêmicos se inaladas, ingeridas ou em contato com a pele. Classe 7. Materiais radioativos Qualquer material que espontaneamente emita radiação ionizante em atividade superior a 70kBq/kg; na dependência do tipo de exposição, pode ser fatal ou causar sérios danos à saúde, agudos ou crônicos. Classe 8. Corrosivos Líquidos ou sólidos que causam lesão (necrose) aos tecidos vivos ou destruição de aço ou alumínio (ácido sulfúrico, ácido nítrico, hidróxido de amônia). Classe 9. Substâncias perigosas diversas Sólidos ou líquidos que possam apresentar durante o transporte algum risco não descrito em quaisquer das demais classes, ou perigo de reação violenta resultante da decomposição ou polimerização; qualquer material que possa apresentar propriedades nocivas, anestésicas ou similares ou quaisquer materiais que sejam classificados como materiais de alta temperatura, substância perigosa ou lixo tóxico (dióxido de carbono, gelo seco, baterias de lítio). 2. Identificação dos produtos perigosos Antes de qualquer ação de resgate ou atendimento de vítima envolvida em acidente com material perigoso é importante a identificação da substância envolvida, que pode ser realizada observando-se os seguintes itens: 2

3 - Os painéis de segurança, placas retangulares de cor laranja, que devem obrigatoriamente estar presentes na frente e na traseira do veículo de transporte, ou o painel da NFPA 704 nas instalações fixas ou pequenos recipientes - A ficha de emergência do veículo de transporte de material perigoso que deve sempre acompanhar os documentos de embarque e nota fiscal do produto, e contém os seguintes dados: nome do produto, seu respectivo número de identificação na ONU, nome do fabricante e telefones para contato, rótulo de risco do produto e orientações de procedimentos em caso de acidentes, incluindo informações médicas - Os documentos de embarque da carga e nota fiscal do produto, que devem estar sempre no veículo de transporte; - As fichas de dados de segurança (MSDS) do produto que deve sempre estar presente no lugar de depósito, transporte ou local de trabalho. - As identificações de perigo, as frases R ou S (de risco ou de segurança). 3. Mecanismos de lesão dos materiais perigosos Os produtos perigosos podem penetrar o organismo humano de quatro formas distintas: por absorção através da pele ou dos olhos; por inalação de substâncias solúveis ou insolúveis; pela ingestão e por injeção ou inoculação. Seja qual for a rota de entrada, os mecanismos de lesão dos produtos perigosos podem ser classificados nas seguintes categorias: - Lesões térmicas.- Pelo calor ou pelo frio. - Lesões mecânicas.- Causadas por ondas de choque, forças de impacto ou explosão. - Asfixia.- Interferindo no mecanismo da respiração. - Lesões químicas.- Alterando a estrutura e função de células, tecidos e órgãos. - Lesões etiológicas ou contaminações por microrganismos. - Lesões radiológicas agudas ou crônicas produzidas por radiação ionizante. 4. Equipamentos de proteção individual ou pessoal (EPP) Sempre que houver possibilidade de contato com produtos perigosos presença de gases, vapores ou partículas, contato direto da pele com a substância é necessária a utilização de equipamentos de proteção pessoal (EPP). É importante que as equipes do atendimento pré-hospitalar esteja familiarizado com estes equipamentos e saibam o uso que podem fazer em certas circunstancias, tais como a resistência a productos químicos, tipos de roupas de proteção químicas, máscaras com filtros, e também os riscos que seu uso apresenta para as equipes de atendimento (diminuição da visibilidade e destreza, claustrofobia, desidratação, etc, que pode ocorrer com a utilização de roupas clase A). O nível de proteção individual necessário para cada acidente com produtos perigosos será determinado pelo perigo existente - tipo, toxicidade e concentração da substância química no ambiente - e pelo risco - potencial de exposição à substância no ar, respingos ou outro tipo de contato direto com a substância. 3

4 5. Descontaminação A descontaminação deve ser realizada com o objetivo de reduzir lesões cutâneas ou a absorção através da pele, minimizar a chance de inalação ou ingestão do contaminante, proteger a equipe de atendimento e controlar a contaminação de materiais e equipamentos. Estas medidas não estão isentas de riscos, por isso é sempre importante avaliar a relação risco/benefício. Entretanto, quando o procedimento está indicado, a precocidade é decisiva para sua eficácia. Tendo em conta que a prioridade é não produzir novas lesões. Existem várias maneiras de realizar a descontaminação, de acordo com a natureza da substância envolvida: - Utilizando-se agentes emulsificantes, como, por exemplo, os detergentes, sabões ou surfactantes; esses produtos têm a capacidade de produzir suspensão em líquidos imiscíveis (não polares) ou sólidos insolúveis. - Pela degradação ou neutralização por outras substâncias químicas. As substâncias degradantes são bastante específicas para cada substância perigosa - processo não utilizado em tecidos vivos. - Pela desinfecção, ou seja, destruição dos microrganismos, toxinas contaminantes, geralmente por soluções cloradas ou água oxigenada. - Por diluição, diminuindo-se a concentração do contaminante, geralmente uma substância solúvel. Deve-se tomar cuidado com substâncias reativas à água, pois podem causar queimaduras térmicas ou químicas sobre os tecidos vivos. - Por absorção ou penetração de um líquido ou gás em outra substância; sem valor para a descontaminação de vítimas, servindo em alguns casos de descontaminação da superfície da água. - Por remoção física, através da pressão ou do vácuo, ou pela utilização de água, escovas ou similares, ou jatos de ar. - Desprezando-se ou eliminando vestes, materiais ou equipamentos, tomando cuidado com o destino do lixo tóxico. Em todos os casos é importante atentar primeiramente para as condições que determinam risco de vida imediato à vítima. Na maioria das vezes, feridas e orifícios contaminados são os primeiros a ser descontaminados, seguidos das áreas de maior contaminação sobre a pele intacta. A descontaminação deve começar com os métodos menos agressivos, e depois passar para métodos mais agressivos, se necessário. Nos casos de contaminação ocular, deve-se realizar a lavagem ocular continua durante pelo menos 15 minutos. Esta é uma medida eficaz e urgente de ser aplicada, especialmente quando o contato for com substâncias cáusticas ou irritantes. Uma precaução adicional consiste em retirar lentes de contato. Para se manter os olhos da vítima abertos durante esse procedimento de lavagem, pode ser aplicado anestésico local. Uma vez finalizado o procedimento, deve-se ocluir o olho até a avaliação de um oftalmologista. 4

5 Somente em situações especiais, como nas baixas temperaturas ou necessidade de suporte avançado de vida, pode-se limitar o procedimento de descontaminação no local. Nestes casos deve ser retirada a roupa contaminada, lavar as áreas periorificiais (olhos, boca, nariz, ouvidos), e embalar a vítima para o transporte ao hospital mais adequado, para se completar a descontaminação. 6. Atendimento inicial às vítimas de acidentes com produtos perigosos O atendimento aos acidentes com produtos perigosos, como visto acima, possui as seguintes peculiaridades que devem ser observadas: - Presença de uma zona tóxica; - Risco de contaminação secundária; - Trabalhar com equipamentos de proteção pessoal; - Necessidade de informações durante atendimento; Diante da necessidade de atendimento dessas vítimas, a equipe que presta o atendimento inicial deve: - Zelar pela sua segurança, avaliando os riscos reais ou potenciais antes da abordagem da vítima, reconhecendo e respeitando a zona tóxica e utilizar os equipamentos de proteção individual disponíveis; - Identificar a natureza do produto perigoso envolvido no acidente e a magnitude de sua ação sobre a vítima, a fim de instituir os cuidados de específicos cabíveis ao atendimento pré-hospitalar; - Observar atentamente os mecanismos de lesão envolvidos no acidente e a natureza das lesões reais e potenciais; - Buscar as informações necessárias a fim de prestar o atendimento de acordo com as necessidades apresentadas. - No se deve desperdiçar tempo em localizar ou aplicar algum tipo de neutralizador. - Água e sabão são suficientes para prevenir mais lesões na pele e - evitar que continue a absorção da substancia química.. - Se a vítima intoxicada se encontra inconsciente, e não é vítima de trauma, deve ser colocada em posição lateral de repouso, a fim de que as secreções possam escorrer da sua boca e a língua não obstrua a via aérea. - Saber realize a descontaminação adequada das vítimas; - Instituir medidas de suporte básico e avançado de vida; - Transporte adequado conforme orientação da regulação médica ao hospital. O estabelecimento das áreas de segurança, onde se define a zona Quente, Morna e Fria, é fundamental para a disposição das equipes e os diversos equipamentos de proteção. Na Zona Quente, só entra pessoal com roupa de proteção total para o produto químico envolvido, normalmente somente pessoal do Corpo de Bombeiros ou técnicos especializados. Na Zona Morna, pessoal com equipamento mínimo de proteção, normalmente um nível de proteção abaixo do utilizado na zona quente. Além do pessoal do corpo de bombeiros e técnicos especializados, as equipes de saúde podem atuar na 5

6 descontaminação das vítimas. Na Zona Fria pessoal da área de saúde para o atendimento às vítimas, sem necessidade de equipamentos especiais, fazendo suporte básico e avançado de vida, para o posterior transporte a rede hospitalar. 7. Acidentes com múltiplas vítimas envolvendo produtos perigosos Os acidentes que envolvem produtos perigosos podem ocorrer provocando um numero de vítimas que extrapole a capacidade de atendimento dos serviços de saúde. Esses eventos representam um desafio ainda maior, pois temos que lidar com um grande de numero de vítimas respeitando-se as peculiaridades dos acidentes com produtos perigosos. Assim, em tais situações é necessária a aplicação dos protocolos adotados no atendimento aos acidentes com múltiplas vítimas, adaptados às situações que envolvam produtos perigosos. 6

7 Nestas situações, as equipes de saúde envolvidas no atendimento devem mudar sua maneira de pensar e agir. O conceito de nosso melhor para a vítima mais grave deve dar lugar ao conceito do nosso melhor para a maioria das vítimas, no menor tempo possível e com o minimo de equipamentos disponíveis. Por exemplo, certas vítimas críticas, que em situações normais poderiam ser salvas com um tratamento agressivo, devem ser relegada, para se usar os recursos limitados em vítimas menos graves, mas com maiores chances de sobrevida. De outro modo, os profissionais de saúde acostumadas a trabalhar mais ou menos independente, terão que trabalhar em equipe, obedecendo normas preestabelecidas e ordens emitidas pela autoridade responsável. É necessário o estabelecimento, na Zona Fria, de um comando único, no qual todos os serviços presentes atuam de maneira integrada. Um sistema de comunicação, que garanta que as diversas coordenações possam estar em contato permanente a fim de garantir o atendimento às necessidades que se apresentam. E o estabelecimento do controle da cena, para que vítimas não saiam desse cenário sem a devida descontaminação e o atendimento médico adequado. Uma vez estabelecido comando, comunicação e controle da cena, as equipes de saúde podem realizar a triagem das vítimas, o tratamento inicial das mesmas num posto médico e o transporte adequado a rede hospitalar. 8. Triagem O principal objetivo da triagem é prestar a assistência certa, no tempo certo, na ordem certa e com a melhor qualidade possível a um grande numero de vítimas, com os recursos disponíveis. Baseado na triagem (classificação, seleção) pode-se definir as prioridades de descontaminação, tratamento e transporte das vítimas, permitindo em cada momento estabelecer qual vítima pode esperar e qual não pode. Desta maneira é possível utilizar de maneira racional os recursos limitados. Este proceso debe ser dinâmico, levando-se em consideração que o estado clínico das vítimas pode mudar durante todo o atendimento. A triagem permite o atendimento às vítimas de uma maneira organizada, encaminando-as para os diversos hospitais da rede asistencial, evitando-se a superlotação dos serviços de urgencias. Alem disso, a triagem reduz o tempo de espera e permanencia no local do incidente das vítimas mais graves, conseguindo assim uma melhor assistência e um aumento nas possibilidades de sobrevida. A triagem das vítimas de um acidente com produtos perigosos pode ser feita pelo START, onde identificamos as lesões que põem risco de morte ou pelo START modificado para que se adéqüe as situações de contaminação por produtos químicos. 7

8 IMEDIATA ATRASADA MENOR ÓBITO Start 1 Alteração da respiração o nível de consciência 2 Vitimas que podem esperar antes de um transporte rápido ao hospital 3 Vitimas deambulando, lesões menores. Ambulatório. 4 Óbitos ou sem chance de sobrevida Observações do agente químico - Sinais e sintomas graves - Agente liquido conhecido - Sinais e sintomas moderados - Agente liquido conhecido ou suspeito - Sinais e sintomas mínimos - Exposição a vapor e fumaça - Sinais e sintomas muito graves - Grave contaminação com agente liquido de ação central - Sem resposta a auto-injeção Prioridades Estado crítico Danos moderados a severos Danos leves ou sem danos Não viáveis 9. Tratamento O tratamento das vítimas deve ser realizado no posto médico avançado ou áreas de prioridades estabelecidas na zona fria, onde as vítimas, uma vez triadas e encaminhadas a este posto médico, possam ser novamente avaliada e tratada. O exame incial de uma vítima contaminada deve determinar: - Quais os danos estão relacionados com a substancia tóxica envolvida;. - Que partes do corpo foram mais severamente expostas. - Qual a via de entrada da substância tóxica. O tratamento ofertado às vitimas no posto médico ou áreas de prioridade são principalmente: - Suporte Básico de Vida: establecer uma Via Aérea Permeavel, VentilaçãoeOxigenação, Estabilização Hemodinâmica, Controle da Hipotermia, Reanimação Cardiorrespiratória; Tratamento de convulsões; Correção de distúrbios Hidroeletrolíticos; Imobilização de fraturas; - Tratamento específico: Antidoterapia. Administração de antídotos quando existirem. 10. Transporte O transporte das vítimas deve ser realizado uma vez as mesmas estando descontaminadas, estabilizadas, definido o tipo de ambulância para o transporte bem como a equipe que fará o transporte e para qual hospital deverá ser encaminhada. 8

9 O transporte de vítimas de um acidente com produtos perigosos representa um risco para toda a equipe que presta atendimento e o transporte.. Elas devem usar equipamentos de proteção pessoal e realizar a descontaminação da unidade posteriormente. Durante o transporte deve se manter a assistência as vítimas transportadas, utilizando as medidas apropiadas para este fim (oxigênio, fluídos parenterais, etc.). Em alguns casos, pode-se administrar antídotos durante o transporte, como atropina, nos casos de intoxicação por compostos organofosforados, o nitrito de amido en caso de exposição ao ácido cianídrico. Os hospitais que recebem as vítimas, devem ser previamente contatados para que estejam preparados para receber estes tipo de pacientes. Os Centros de Informação Toxicológica proporcionarão as informações sobre as características toxicológicas das substâncias involvidas, tais como modo de entrada no organismo, mecanismos de ação, efeitos sobre a saúde, métodos de descontaminação apropiados, e tratamento específico para as vítimas afetadas. Os acidentes con materiais perigosos podem saturar rapidamente a capacidade local para o tratamento médico definitivo deste tipo de pacientes, assim, é necessário checar frequentemente a disponibilidade de leitos, dos recursos de atenção médica e a capacidade para receber novos pacientes de outras instituições. Assim, os serviços de atendimento pré-hospitalar devem estar preparados para o atendimento aos acidentes com produtos perigosos, além das situações de múltiplas vítimas e produtos perigosos. Para tanto o treinamento freqüente é fundamental. 11. Bibliografia - CHEMIE B. G. Toxicological Evaluations. Potential Health Hazards of Existing Chemicals. Vol. 12. Springer, TIMBRELL, J. A. Introduction to Toxicology. Taylor and Francis Ltda. London, U.K p ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Accidentes Químicos: Aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. OPS / OMS. Washington, D.C RODRICK, J. V. Calculated Risks. The Toxicity and Human Health Risks of Chemicals in our Environment. Cambridge University Press, p SWANSON, M. B.; DAVIS, G. A; KINCAID, L. E. ET COL. Environmental Toxicology and Chemistry 16, 2, ; UNEP. Awareness and Preparedness for Emergencies at Local Level (APELL). París, CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD. Respuestas iniciales en casos de emergencias. Canutec STUTZ, D. R.; RICKS, R. C.; OLSEN, M. F. Hazardous Materials Injuries: A Handbook for Pre-Hospital Care. Bradford Communications Corporation, Maryland,

10 - GUIDING PRINCIPLES FOR CHEMICAL ACCIDENT PREVENTION, Preparedness and Response. Environment Monograph Nº 51, Paris: OCDE; p. - PNUMA; OIT; OMS. Programa Internacional de Seguridad sobre Sustancias Químicas (PISSQ). Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta. Washington, D.C.: OPS; p. - IPCS / PNUMA OIT OMS, OCDE. Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para la preparación y respuesta OPS / OMS. Organización de los servicios de salud para situaciones de desastres, YOUNG, L. Hospital Preparedness for Chemical Accidentes. Plant Technology and Safety Management Series No. 3, GUIDING PRINCIPLES FOR CHEMICAL ACCIDENT. Prevention, Preparedness and Response. OECD, Paris CROCE E., ROIS O. Triage, Emergencias Médicas, 5:29-42, MONTEIRO B., PAROLIN M., TEIXEIRA E., TRAUMA ATENDIMENTO PRÉ- HOSPITALAR 2ª edição ATHENEU

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