Palavras chave: Câncer de Mama. Política de Saúde. Diagnóstico precoce. SUS.

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1 ESTRATÉGIAS PARA DIAGNÓSTICO PRECOCE E CONTROLE DO CÂNCER DE MAMA NO SUS Daniangela de Grandi Barbosa * 1 RESUMO Pesquisa de revisão bibliográfica com o objetivo de analisar as estratégias para diagnóstico precoce e controle do câncer de mama proposta no Sistema Único de Saúde (SUS), e o reflexo dessas estratégias ao paciente SUS. A despeito dos avanços de políticas de saúde destinados à detecção precoce e tratamento do câncer de mama, este tipo de câncer representa a primeira causa de óbitos por câncer na população feminina brasileira (INCA, 2014). Segundo um estudo da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, em 2011, a mortalidade por Câncer de Mama no Brasil é maior que a dos Estados Unidos devido à falta de diagnóstico precoce. O levantamento mostrou que 50,1% das mulheres norte americanas diagnosticadas com a doença, estavam no estágio inicial, com tumores menores do que 2 cm, e ainda não palpáveis. Já no Brasil, os diagnósticos neste estágio precoce ocorrem em apenas 10% dos casos (VARELLA, 2013). O atendimento precoce reduz o prejuízo para a paciente, a profundidade da cirurgia e impacta diretamente na mortalidade (SBM, 2014). Os resultados desta pesquisa poderão orientar estratégias que melhorem o acesso da população para garantir um diagnóstico e tratamento precoce, dentro dos protocolos e diretrizes dos programas de câncer de mama no SUS. Estudo desenvolvido como trabalho de conclusão de Curso de Especialização de Gestão em Saúde da Universidade Aberta do Brasil, com aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo. Palavras chave: Câncer de Mama. Política de Saúde. Diagnóstico precoce. SUS. 1 Daniangela de Grandi Barbosa Biomédica Chefe de Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutico da Prefeitura Municipal de Sorocaba contato:

2 1 INTRODUÇÃO O câncer de mama representa um grave problema de saúde pública, em todo o mundo, pela sua alta incidência, morbidade, mortalidade e pelo seu elevado custo no tratamento. No Brasil, na maioria dos casos, o câncer de mama é diagnosticado em estádio tardio da doença (FÉLIX, 2011). É o tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, sendo a primeira causa de morte da população feminina brasileira, representando 11,88 óbitos / mulheres em 2011 (INCA, 2014). Trata-se provavelmente da lesão maligna mais temida entre as mulheres, pela série de implicações que envolvem esta doença, ou seja, efeitos psicológicos que afetam a percepção da sexualidade, e a própria imagem corporal (BELO HORIZONTE, 2008, EINSTEIN, 2014). Estudos delinearam que as mulheres sofrem desconforto psicológico como ansiedade, depressão e raiva; mudanças no padrão de vida, relacionadas ao casamento, vida sexual e atividades no trabalho (SILVA, 2008). Segundo um estudo da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, iniciado em 2011, a mortalidade por Câncer de Mama no Brasil é maior que a dos Estados Unidos devido à falta de diagnóstico precoce. O levantamento mostrou que 50,1% das mulheres norte americanas diagnosticadas com a doença, estavam no estágio inicial, com tumores menores do que 2 cm, e ainda não palpáveis. Já no Brasil, os diagnósticos neste estágio precoce ocorrem em apenas 10% dos casos (VARELLA, 2013). As políticas de saúde são direcionadas para o diagnóstico e tratamento precoce, pois estes fatores impactam diretamente no índice de mortalidade e ainda na qualidade de vida destas pacientes, reduzindo tempo de recuperação, porte da cirurgia e possibilidade de tratamento menos agressivo e/ou invasivo (BRASIL, 2004, SBM, 2014). Dentre os programas propostos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil

3 como estratégias de prevenção e diagnóstico precoce, estão o Programa Viva mulher e Mulheres de peito, e ainda a Lei Federal nº de 2012 que determina prazo de 60 dias para iniciar o tratamento do câncer de mama, visando menor mortalidade das pacientes acometidas. (BRASIL, 2004, INCA, 2014) Este estudo tem por objetivo analisar as estratégias para o diagnóstico e controle do Câncer de mama proposto no Sistema Único de Saúde, comparando com estratégias em outros países. Para alcançar o objetivo proposto, foi realizada pesquisa e análise bibliográfica, análise dos indicadores, bem como toda a informação cabível disposta em sites especializados, com foco nos relacionados ao SUS. 2 RESULTADOS No Brasil e no mundo, a incidência do Câncer de mama vem aumentando e aparecendo cada vez mais cedo na vida da mulher. A partir da década de 60, o Brasil passou a sofrer mudanças sociais provocadas pelo processo de industrialização. Houve queda abrupta da taxa de natalidade, alinhando-se a taxa de mortalidade. O melhor controle das doenças produziu aumento da expectativa de vida. Assim sendo, a curva de mortalidade pendeu em direção as doenças crônico degenerativas (GODINHO, 2004). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência ajustadas por idade nos Registros de Câncer de Base Populacional de diversos continentes (INCA, 2014). A incidência do câncer cresce juntamente com o número de anos vividos por uma população. No Brasil o câncer de mama vem demonstrando incidência e mortalidade ascendentes desde a década de 60. A industrialização iniciada nas duas

4 décadas anteriores passou a expressar seu reflexo na população (GODINHO, 2004). Esse fato pode ser explicado pelo envelhecimento da população. O Brasil chega ao século XXI com uma perspectiva de envelhecimento populacional importante, devendo situa-lo entre as nações do mundo com maior número de idosos, e esta realidade resulta em profundas transformações na sociedade (FÉLIX, 2011). O Câncer de mama vem atingindo progressivamente um número maior de mulheres em faixas etárias mais baixas e com taxa de mortalidade também crescente no país. Entre 1979 e 1999 houve aumento de 69% na taxa bruta de mortalidade por Câncer de mama no Brasil, sendo considerada a principal neoplasia também em mortalidade (SCLOWITZ, 2005). Ao longo do tempo, houve redução da taxa de natalidade, as mulheres passaram a se inserir mais no mercado de trabalho, a primeira gestação passou a ocorrer mais tardiamente, a urbanização alterou os hábitos alimentares, e a esperança de vida aumentou. Todos esses fatores em maior ou menor grau parecem guardar alguma relação com o Câncer de mama. Neste cenário de envelhecimento populacional e maior exposição a fatores de risco se insere o crescente do Câncer da mama no Brasil (GODINHO, 2004). O número de idosos que era de 3 milhões em 1960, passou a 7 milhões em 1975 e 20 milhões em Um aumento de 700% em 50 anos. Projeções indicam que até 2020 o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões. Dessa maneira, doenças próprias do envelhecimento passaram a ganhar maior expressão, ressaltando que quanto maior o grupo populacional, maior a proporção de mulheres desse grupo. Há um grande contingente feminino de idosas, o que exige a implantação e implementação de medidas que vislumbrem o diagnóstico precoce do Câncer de mama (FÉLIX, 2011). Os fatores de risco são condições que aumentam o risco de ter câncer, e determinam os grupos de pessoas expostas a maior probabilidade de desenvolverem o Câncer de mama, e que deverão ser examinadas com maior cuidado e frequência (GODINHO, 2004).

5 A idade constitui o principal fator de risco da doença, havendo um aumento da incidência proporcional à idade. Também é fator de risco importante a história familiar, principalmente mãe e irmã que tenham apresentado câncer de mama antes da menopausa. Outros fatores são os reprodutivos (menarca precoce antes dos 12 anos, menopausa tardia após 55 anos, primeira gravidez após 30 anos, nuliparidade), exposição à radiação ionizante, obesidade, fumo, álcool e uso prolongado de Terapia Hormonal (PORTO ALEGRE, 2008). Alguns desses fatores aumentam as chances de ter câncer de mama em até 2x (fator de risco menor) e outros aumentam o risco em mais de 2x (fator de risco maior). A distribuição desses fatores varia nas diversas populações e muitas mulheres podem ter fatores de ambos os grupos (INCA, 2011). O aumento da incidência do Câncer de mama com a idade provavelmente seja consequência do efeito cumulativo da exposição a agentes carcinogênicos durante a vida. No Brasil, o acometimento mais marcante se faz em idade média de 52 anos. O risco de uma mulher de 30 anos de idade ter Câncer de mama corresponde a aproximadamente 7% daquele de uma mulher de 60 anos. Aos 35 anos este risco sobe para 20% (GODINHO, 2004). No Canadá, por exemplo, o risco padrão de uma mulher ter câncer de mama, nos próximos dez anos, aos 30 anos de idade é de 0,4%, enquanto aos 40 anos é de 1,3%, aos 50 anos de 2,3% e aos 70 anos de 3,1%. O risco durante toda uma vida é de 11,1%. Os diferentes fatores de risco contribuem para aumentar os diferentes percentuais de risco em cada faixa etária. Cabe ressaltar que a taxa de incidência do câncer de mama no Canadá é bem maior que a taxa do Brasil e, portanto, a população brasileira possui riscos menores do que os acima apresentados. No mundo, mais de 70% dos casos de câncer de mama ocorrem após os 50 anos de idade (INCA, 2011). A prevenção não deve focalizar apenas os fatores de risco associados ao câncer de mama, mas também os fatores de proteção. Alguns fatores que aumentam o risco de desenvolver câncer de mama, como obesidade na pósmenopausa, exposição à radiação ionizante em altas doses, exposição a pesticidas/organoclorados e tabagismo são passíveis de intervenção; outros fatores

6 como avanço da idade, menarca precoce, menopausa tardia, primeira gestação tardia, história de câncer de ovário ou de mama ou história de doença mamária benigna, alta densidade mamária, mutações genéticas (BRCA1 e BRCA2) e história familiar de câncer de mama não podem ser modificados (THULER, 2003). Qualquer história familiar de Câncer de mama, tanto do lado materno quanto paterno, aumenta o risco de uma mulher desenvolver esta neoplasia, no entanto, este aumento geralmente é desprezível. O risco somente é relevante quando o parentesco é de primeiro grau: mãe, irmã ou filha (pai, irmão ou filho). A presença de Câncer de mama em parente de primeiro grau pós-menopausada dobra o risco de uma mulher desenvolver a doença e eleva-o nove vezes se a parente for prémenopausada (GODINHO, 2004). O álcool pode agir de varias maneiras diferentes no desenvolvimento do câncer. Ele altera o DNA, originando células defeituosas, causa danos e lesões no fígado, que, ao serem reparados pelo organismo, geram células cancerígenas. Em um estudo com mais de um milhão de mulheres (idade media de 56 anos) descobriu se que um drink por dia aumenta o risco para canceres da orofaringe, esôfago, laringe, reto, fígado e mama (PRADO, 2014). Embora tenham sido identificados alguns fatores associados a um risco aumentado de desenvolver o Câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção. É recomendação que alguns fatores de risco, especialmente a obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis, em geral. Não há consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama (BRASIL, 2004). De qualquer forma, estratégias de prevenção primária, secundária e terciária têm sido utilizadas com o objetivo de prevenir enfermidades, diagnosticá-las e tratálas precocemente e minimizando seus efeitos na população, assegurando a cada indivíduo, um padrão de vida adequado à manutenção da sua saúde (THULER, 2003).

7 Em termos de prevenção primária, devem ser lembradas em primeiro lugar as medidas mais simples, dietéticas e comportamentais, que valem a pena serem estimuladas. Deve-se evitar sedentarismo, obesidade, alimentos gordurosos e ingestão alcoólica em excesso. Para prevenção secundária, o exame físico das mamas realizado por médico ou enfermeiro, o auto exame das mamas, realizado pela própria mulher, e ainda os exames periódicos de mamografia de acordo com os protocolos do INCA, permitem a detecção precoce dos tumores (BELO HORIZONTE, 2008). O sedentarismo é responsável por alguns tipos de cânceres, mesmo em pessoas com peso corporal adequado. Estima se, segundo pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, que o estilo de vida sedentário esteja associado a pelo menos 5% das mortes por câncer. A atividade física regular está associada a um risco diminuído para canceres de fígado, colón, pâncreas, mama e estomago. Durante determinados períodos da vida, como adolescência, a atividade física pode oferecer proteção adicional contra o câncer de mama (PRADO, 2014). O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. (NICOLUSSI, 2011). Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento. A estimativa de novos casos para o Brasil para 2014 é de casos (INCA, 2014). No Brasil, constitui a patologia maligna mais incidente na população, tendo o seu quadro agravado pelo fato do diagnóstico ser estabelecido na maioria das vezes numa fase tardia da doença, em especial, junto às classes com menor poder aquisitivo (ABREU, 2002). Até os 35 anos de idade, esse tipo de câncer é relativamente raro, 85% dos casos acontece após os 40 anos. Após esta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. No Brasil, temos em média 52 novos casos de câncer de mama por ano a cada grupo de 100 mil mulheres (RENCK, 2014, BELO HORIZONTE, 2008).

8 Corresponde à primeira causa de morte da população feminina brasileira com câncer, desde 1980 (Porto Alegre, 2008). Representa 11,88 óbitos / mulheres, com um total de óbitos, sendo 120 homens e mulheres para o ano de No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada na maioria dos casos, em estádios avançados da doença. (INCA, 2014). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o número de mortes por câncer no mundo, deverá crescer 45% entre 2007 e 2030 (de 7,9 milhões para 11,5 milhões de óbitos anuais), e o número de casos novos deverá aumentar de 11.3 milhões para 15,5 milhões anuais no mesmo período (ALMEIDA, 2013). Países como os Estados Unidos, Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai apresentam taxas de incidência de mama superiores a 100 casos por mil mulheres / ano. Consequentemente as taxas de mortalidade também são bastante elevadas, ficando ao redor de 40 óbitos por mulheres / ano(sclowitz, 2005). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo a média de 65% para países desenvolvidos (podendo chegar a 85%) e 56% em países em desenvolvimento (FELIX, 2011; INCA, 2014, PORTO, 2013). O câncer de mama é hoje uma doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial, motivando ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em sua morbidade e mortalidade (SCLOWITS, 2005). Detectar o câncer ainda no início é fundamental. Quanto mais precoce o diagnóstico, maior a chance de cura. Quando surgem os primeiros sintomas, na maioria das vezes, o câncer está no seu estágio final, em que a multiplicação celular descontrolada é irreversível (PRADO, 2014). Detecção precoce significa diagnosticar a doença o mais cedo possível, identificando casos iniciais, para aumentar as chances de cura e diminuir a agressividade do tratamento. No caso do câncer de mama sabe-se que 95% dos casos diagnosticados no início têm possibilidade de cura (ONCOGUIA, 2014).

9 O rastreamento é a principal ação em saúde pública para o controle do câncer de mama, por meio do diagnóstico precoce. Nas mulheres rastreadas pela mamografia e pelo exame clínico, entre 50 e 69 anos, há uma redução da mortalidade em torno de 15% na maioria dos ensaios clínicos realizados (Porto Alegre, 2008). Sendo considerado, em geral, um câncer de bom prognóstico quando diagnosticado e tratado precocemente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil. Provavelmente, essas taxas de mortalidade mantemse elevadas porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados (PORTO, 2013). Não existem medidas práticas específicas de prevenção primária do câncer de mama aplicáveis à população, embora estudos observacionais tenham sugerido que a prevenção do tabagismo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo reduzam o risco de câncer de mama. Avanços tecnológicos têm sido direcionados ao diagnóstico e tratamento precoces, no sentido de melhorar a sobrevida das pacientes (BRASIL, 2003). Internacionalmente, tem-se observado em alguns países desenvolvidos, como é o caso dos Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidência do câncer de mama acompanhado de uma redução da mortalidade por esse câncer, o que está associado à detecção precoce por meio da introdução da mamografia para rastreamento e à oferta de tratamento adequado. Em outros países, como no caso do Brasil, o aumento da incidência tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribuído, principalmente, a um retardamento no diagnóstico e na instituição de terapêutica adequada (BRASIL, 2004). A detecção precoce do tumor pode se dar por meio das seguintes medidas preventivas: autoexame mensal das mamas; exame clínico anual das mamas realizado por profissional de saúde; e a mamografia (RENCK, 2014). A observação contínua dos sinais que provavelmente surgirão no organismo é de extrema importância, para que haja o diagnóstico do tumor em fases muito precoces, permitindo uma intervenção antes que o câncer se espalhe causando

10 metástases (PRADO, 2014). Conhecer o próprio corpo também é essencial para notar os principais sintomas, como nódulos, vermelhidão, edema ou descamação na pele da mama ou no mamilo bem como caroço nas axilas (AC. CAMARGO, 2014). Diagnósticos tardios da doença são determinantes para a progressão da doença (estadiamento avançado) e para maus prognósticos. Assim, a detecção e o tratamento precoces ainda são as melhores opções para o controle da doença (ROSA, 2013). O diagnóstico precoce é o procedimento utilizado na tentativa de se descobrir o mais cedo possível uma doença, através dos sintomas e/ou sinais clínicos que o paciente apresenta, principalmente quando associados à presença de fatores de risco (ALMEIDA, 2013). A realização de diagnósticos mais precoces e, consequentemente, otimizando o início do tratamento do câncer de mama, tem impacto importante na redução da mortalidade pela doença (Renck, 2014). A mamografia é apontada como o principal método diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos (SCLOWITS, 2005). No Brasil, políticas públicas no campo da detecção precoce do câncer de mama vêm sendo implementadas desde meados dos anos 1980 e foram impulsionadas pelo Programa Viva Mulher, em O controle do câncer de mama foi afirmado como prioridade na Política Nacional de Atenção Oncológica em 2005, e no Pacto pela Saúde em 2006 (INCA, 2011). Em 1984 foi criado o Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher (PAISM), que postulava um cuidado mais amplo a saúde da população feminina brasileira. A partir de 1985/86, o Conselho Nacional de Direitos da Mulher (CNDM) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) passaram a desenvolver um trabalho conjunto com vistas à consolidação do PAISM em nível nacional, cujo conceito de integralidade incluía atividades de prevenção e controle do câncer do colo do útero. Quanto ao câncer de mama, as técnicas

11 recomendadas se restringiam ao exame clinico das mamas (ECM) e ao autoexame das mamas (AEM). Ainda nesse ano, a Campanha Nacional de Combate ao Câncer (da Divisão Nacional de Doenças Crônicas e Degenerativas) constituiu um grupo de trabalho destinado a propor uma nova estratégia de abordagem do câncer no país (PORTO, 2103). A partir de 1990, o novo contexto sanitário criado pela estruturação do SUS - por meio da Lei Orgânica da Saúde (Lei no. 8080) - criou possibilidade para o desenvolvimento de ações de prevenção dos agravos e de promoção da saúde. (PORTO, 2013). Em 1997 ocorre a implantação do Projeto Piloto Viva Mulher, em seis localidades brasileiras. Em 1998 temos a Primeira Fase de Intensificação do Viva Mulher, onde ocorreu a Oficina de Trabalho Câncer de Mama Perspectivas e Controle, para o estabelecimento das diretrizes do Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama (BRASIL, 2002). O Viva Mulher - Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama foi criado com o objetivo de reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais desses canceres na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais, tratamento e reabilitação. Desta forma, as diretrizes e estratégias traçadas para o Programa contemplam a formação de uma rede nacional integrada, com base em um núcleo geopolítico gerencial, sediado no município, que permitirá ampliar o acesso da mulher aos serviços de saúde. Além disso, a capacitação de recursos humanos e a motivação da mulher para cuidar da sua saúde fortalecerão e aumentarão a eficiência da rede formada para o controle do câncer (BRASIL, 2002). Em 1999, os profissionais responsáveis pelo Viva Mulher discutiram a incorporação de um Modulo de Controle do Câncer de Mama, que seria executado em duas etapas. Na primeira, no período de 2000 a 2001, seria dedicado ao diagnostico dos tumores clinicamente detectáveis (tumores evidentes e visíveis), por meio do Auto Exame da Mama e do Exame Clínico da Mama, que consistiam em estimular as mulheres a palpar suas mamas e em sensibilizar os médicos a detectar nódulos suspeitos por meio do exame clínico. A segunda etapa, entre 2002 e 2003,

12 seria dedicada ao diagnóstico dos tumores não detectáveis clinicamente por meio da mamografia. A ação proposta seria a organização da rede de serviços de saúde, criando a possibilidade de acesso para as mulheres acima de 50 anos ao exame mamográfico (PORTO, 2013, BRASIL, 2002). Em novembro de 2003, o Ministério da Saúde, o INCA e a Área Técnica da Saúde da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizaram uma oficina de trabalho para discussão e aprovação de recomendações referentes ao controle do câncer de mama. O documento de consenso resultante apresenta as recomendações para a prevenção, detecção precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados paliativos do câncer de mama e apontam estratégias a serem utilizadas para a sua implementação no SUS (PORTO 2013). A partir de 2004, em diferentes intensidades, se iniciou a progressiva implantação das ações técnicas consolidadas pelo Consenso. As maiores prioridades parecem ter sido o esforço pela progressiva priorização politica do câncer de mama. Em 2005, o Ministério da Saúde editou a Politica Nacional de Atenção Oncológica, na qual se destacou o controle do câncer de mama como componente fundamental e elemento obrigatório dos planos estaduais e municipais de saúde. Em 2006, a importância da deteccão precoce dessa neoplasia foi reafirmada no Pacto pela Saúde, como uma das prioridades nacionais. Nesse documento, os objetivos e metas propostos para o controle do câncer de mama foram ampliar para 60% a cobertura de mamografia, e realizar a punção em 100% dos casos necessários (PORTO, 213). Em 30 de abril de 2008, foi publicada a lei federal nº que determina a realização de mamografias para rastreamento do câncer de mama a partir dos 40 anos de idade, tendo prazo legal de 1 ano para entrar em vigor (Porto Alegre, 2008). Finalmente, em 2009, o INCA e o DataSUS finalizaram o desenvolvimento do Sistema de Informação de Controle do Câncer de Mama (Sismama), ferramenta para o gerenciamento das ações de deteccao precoce do câncer de mama. Os dados gerados por esse sistema permitem estimar a cobertura da população-alvo, a qualidade dos exames, o intervalo de tempo para a realização dos exames diagnósticos, a situação do seguimento das mulheres com exames alterados, entre

13 outras informações relevantes ao acompanhamento e melhoria das ações de rastreamento e diagnostico (PORTO, 2013). Em 2011, o Governo Federal lançou o Plano de Fortalecimento do Programa Nacional de Controle do Câncer de Mama, que integra um projeto mais amplo de fortalecimento da rede de prevenção, diagnostico e tratamento do câncer. O objetivo principal desse plano de fortalecimento e reduzir o tempo entre o diagnostico e o tratamento da doença, de modo a diminuir sua mortalidade. As ações sobre o câncer de mama, que serão desenvolvidas ate 2014, visam a ampliação do acesso aos exames de rastreamento da doença com qualidade, em especial a mamografia (PORTO, 2013). Em 2012, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Qualidade em Mamografia (PNQM), com o objetivo de garantir a qualidade dos exames oferecidos a população, de modo a minimizar o risco associado ao uso dos raios-x. O Programa será executado pelo INCA em conjunto com a Secretaria de Assistência em Saúde do Ministério da Saúde e apoio do Colégio Brasileiro de Radiologia (PORTO, 2013). No final do ano de 2012 (novembro) foi instituída a lei 12732, qual determina o prazo máximo de 60 dias para o início do tratamento após o diagnóstico, para todos os pacientes atendidos pelos SUS, acometidos por neoplasias malignas. Já em maio de 2013, saiu a portaria 876 que dispõe sobre a aplicação desta Lei (MINISTÉRIO DA SAÚDE). Em 2014 o Governo do Estado de São Paulo, deu início ao Programa Mulheres de Peito, no qual garante acesso a mamografia às mulheres da faixa etária preconizada pelo Ministério da Saúde (50 a 69 anos), bianualmente, em seu mês de aniversário, sem necessidade de pedido médico, podendo agendar diretamente nos serviços municipais ou estaduais, pela central de regulação estadual. Este é um grande avanço, pois amplia o acesso e garante a realização do exame, independente da consulta médica, aumentando as possibilidades de diagnóstico precoce (informações pessoais Secretaria da Saúde de Sorocaba). O controle dos cânceres do colo de útero e da mama depende de uma atenção básica qualificada e organizada, integrada com os demais níveis de

14 atenção. Somente dessa forma é possível combater essas doenças e diminuir a mortalidade por elas (BRASIL, 2013) O Instituto Nacional de Câncer (INCA), é o órgão do Ministério da Saúde (MS) responsável pela coordenação das ações nacionais orientadas para a prevenção e controle do câncer. Entre as atribuições do INCA estão as atividades relacionadas à vigilância do câncer, que se baseiam em dados obtidos através dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP), supervisionados pelo INCA/MS, e do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde (BRASIL, 2003). As principais estratégias para o controle do câncer da mama são: prevenção primária (identificação e correção dos fatores de risco evitáveis), prevenção secundária (detecção precoce e tratamento) e prevenção terciária (reabilitação e cuidados paliativos) (PORTO, 2013). A distribuição das taxas de incidência e mortalidade de tumores malignos tem sido, em muito países, de grande importância para o estabelecimento de diretrizes de políticas públicas e o planejamento de ações de prevenção e controle do câncer e de assistência paliativa, em âmbito nacional, estadual e municipal. Dados estatísticos representam um componente essencial dos programas de vigilância em saúde pública, pois, permitem estimar a magnitude relativa dos problemas de saúde na população, consequentemente facilitando o estabelecimento de prioridades em ações preventivas e terapêuticas (BRASIL, 2003). O Inca aponta ainda que a prevenção primária dessa neoplasia ainda não é totalmente possível devido à variação dos fatores de risco e às características genéticas que estão envolvidas na sua etiologia. Entretanto, a amamentação, prática de atividade física e alimentação saudável com a manutenção do peso corporal estão associadas a um menor risco de desenvolver esse tipo de câncer (ALMEIDA, 2013). Para o controle do câncer de mama, destaca-se em particular a importância de ações inter-setoriais que promovam acesso à informação e ampliem oportunidades para controle do peso corporal e a prática regular de atividade física. O amplo acesso da população a informações claras, consistentes e culturalmente

15 apropriadas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde em todos os níveis, especialmente na Atenção Básica (BRASIL, 2013). A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditários e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não sejam passíveis de mudança, evidências demonstram uma diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade. Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia de reposição hormonal, podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama, o que historicamente tem sido pouco valorizado. Com base em amplo resumo sobre evidências científicas da relação entre alimentação, atividade física e prevenção de câncer, estima-se que é possível prevenir 28% dos casos de câncer de mama por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequada (BRASIL, 2013). Embora tenham sido identificados alguns fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção. (BRASIL, 2004). As ações de prevenção secundária têm por finalidade alterar o curso da doença, uma vez que seu início biológico já aconteceu, por meio de intervenções que permitam sua detecção precoce e seu tratamento oportuno (ALMEIDA, 2103). As estratégias de prevenção secundária são as únicas que promovem reduções nas taxas de mortalidade e, por esse motivo, são as que vem recebendo maior atenção dos sistemas nacionais de saúde. A mamografia é o método de eleição para o rastreamento da população de risco padrão, não havendo, até o momento, qualquer exame clínico ou tecnologia que lhe seja superior. Para obter uma resposta sanitária efetiva, com melhor relação custo-benefício, programas de rastreamento do câncer de mama demandam sistemas de saúde bem estruturados e a disponibilidade de um variado elenco de instrumentos gerenciais. Há cerca de

16 duas décadas, alguns países desenvolvidos implantaram programas de rastreamento do câncer de mama e, hoje, apresentam reduções importantes da sua mortalidade (PORTO, 2013). Fazem parte da detecção precoce do câncer de mama o autoexame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas (ECM) e o rastreamento mamográfico, métodos estes que se complementam, pois isoladamente nenhum deles é capaz de identificar as mulheres portadoras do câncer da mama (ALMEIDA, 2013). A mamografia é apontada como o principal método diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos. O rastreamento mamográfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheres a partir dos 40 anos, e apesar de suas limitações, ainda é o melhor método de rastreamento do câncer mamário disponível (SCLOWITZ, 2005). A inexistência de recursos diagnósticos na área de moradia é uma barreira importante a atividades de prevenção e diagnóstico precoce de doenças graves, como as neoplasias. Nos locais onde existem aparelhos necessários para o atendimento da população ocorre falha na distribuição dos mesmos, fazendo com que indivíduos com melhores condições socioeconômicas tenham acesso mais facilitado a testes de rastreamento dessas doenças (RENCK, 2014). De acordo com o Ministério da Saúde, uma estratégia fundamental é a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas de câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. Essa estratégia é conhecida como política de alerta à saúde das mamas (BRASIL, 2013). A política de alerta à saúde das mamas destaca a importância do diagnóstico precoce e, na prática, significa orientar a população feminina sobre as mudanças habituais das mamas em diferentes momentos do ciclo de vida e a divulgação dos principais sinais do câncer de mama. Estimula as mulheres a procurar esclarecimento médico sempre que houver qualquer dúvida em relação a alguma alteração das mamas e a participar das ações de rastreamento do câncer de mama.

17 Esta estratégia mostrou ser mais efetiva do que o ensino do autoexame das mamas, isto é, a maioria das mulheres com câncer de mama identifica o câncer por meio da palpação ocasional em comparação com o autoexame (BRASIL, 2013). Estimula-se que cada mulher realize a auto-palpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica, valorizando-se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias. Os serviços de saúde devem adequar-se para acolher, esclarecer e realizar os exames diagnósticos adequados a partir desta demanda (BRASIL, 2013). Aprender como as mamas aparentam em diferentes situações pode ajudar a mulher a reconhecer o que é normal para ela. De maneira resumida, cinco alterações devem chamar a atenção da mulher (sinais de alerta): Nódulo ou espessamento que pareçam diferentes do tecido das mamas. Mudança no contorno das mamas (retração, abaulamento). Desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente. Mudanças no mamilo (retração e desvio). Secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for unilateral (BRASIL, 2013). O exame clínico da mama (ECM) é parte fundamental da propedêutica para o diagnóstico de câncer. Deve ser realizado como parte do exame físico e ginecológico, e constitui a base para a solicitação dos exames complementares (BRASIL, 2004). O ECM na investigação diagnóstica é o procedimento realizado para avaliar sinais e sintomas referidos por pacientes a fim de realizar o diagnóstico diferencial entre alterações suspeitas de câncer e aquelas relacionadas a condições benignas. O ECM também é uma oportunidade para o profissional de saúde informar a população feminina sobre o câncer da mama, sinas de alerta, fatores de risco, detecção precoce e a composição e variabilidade da mama normal. O ECM é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer de mama e complementa

18 a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce. O ECM deve incluir a inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das mamas e das cadeias ganglionares axilares e supraclaviculares (BRASIL, 2013). O rastreamento com o exame de mamografia é a estratégia de saúde pública que tem sido adotada em contextos onde a incidência e a mortalidade por câncer de mama são elevadas. Em países que implantaram programas efetivos de rastreamento, a mortalidade por esta neoplasia vem apresentando tendência de redução. sendo por isso o exame de imagem recomendado para o rastreamento do câncer de mama no Brasil (BRASIL, 2013). A estratégia brasileira para controle do câncer de mama está definida no Documento de Consenso (INCA, 2004). Conforme o Consenso, a mamografia e o exame clínico das mamas (ECM) são os métodos preconizados para o rastreamento de câncer de mama na rotina de atenção integral à saúde da mulher (BRASIL, 2013). Para a detecção precoce do câncer de mama recomenda-se: Rastreamento por meio do exame clínico da mama, para as todas as mulheres a partir de 40 anos de idade, realizado anualmente. Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária; Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 a 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames; Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para as mulheres pertencentes a grupos populacionais com risco elevado de desenvolve câncer de mama; Garantia de acesso ao diagnóstico, tratamento e seguimento para todas as mulheres com alterações nos exames realizados (Brasil, 2004). A complementação da mamografia com a ultrassonografia pode ser considerada obrigatória e com grande benefício no diagnóstico nas seguintes

19 situações: quando há lesão palpável sem expressão na mamografia (pela alta densidade do parênquima mamário ou localização em zonas cegas ); nos nódulos regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas lesões densificantes (assimetria difusa, área densa) que podem representar lesão sólida, cisto ou parênquima mamário (BRASIL, 2013). O diagnóstico final do câncer é feito por meio do achado histopatológico. Por ser a mama de fácil acesso, várias modalidades diagnósticas foram sendo desenvolvidas na investigação das lesões mamárias. A biópsia cirúrgica (excisional) é considerada padrão ouro, porém, em contexto apresentação de câncer de mama em estádios avançados, biópsias minimamente invasivas podem desempenhar um importante papel por fornecer o diagnóstico antes da terapêutica, seja sistêmica ou cirúrgica, do ponto de vista do custo-efetividade (BRASIL, 2013). 3 DISCUSSÃO A política de saúde para câncer de mama do SUS para ser exitosa depende de programas de orientação do auto exame e a consequente adesão do universo feminino, disponibilidade de especialistas e de recursos diagnósticos conforme previstos nos protocolos e diretrizes clínicas em quantidade suficientes. Essas condições estruturais, recursos humanos qualificados e recursos diagnósticos apresentam variadas configurações nos municípios brasileiros, sendo em alguns casos inexistentes ou referenciados em sistemas de saúde distantes da residência das pacientes. Assim, para compor um possível cenário positivo em relação ao câncer de mama, é necessário estudar as possibilidades de melhorias nas estratégias, que aliadas ao tradicional diagnóstico apresentem, em tese, um grau de eficiência maior, assim, gerando mais eficácia ao diagnóstico médico. É importante também pensar nos aspectos dos tratamentos disponíveis para os pacientes do SUS, pois ainda existe um longo caminho a ser percorrido, para alinhar com opções disponíveis em países de primeiro mundo, ou na rede privada.

20 4 CONCLUSÃO Sobre o rastreamento do câncer de mama, conclui-se que, a recomendação de mamografia acompanhada por exame clínico, mostra-se uma estratégia eficaz na redução da mortalidade, porém o Brasil não avançou muito na aplicação desta estratégia, pois ainda temos altos índices de mortalidade, relacionado ao diagnóstico tardio na maioria dos casos em nossa população, ademais, o acesso das pacientes SUS é limitado, tanto em número de vagas para exames e especialistas como em relação ao território, e ainda para o início do tratamento / cirurgia.

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23 Protocolo de tratamento do câncer de mama metastático. Hospital Israelita Albert Einstein Disponível em: tatico.pdf RENCK. D.V. et. al. Equidade no acesso ao rastreamento mamográfico do câncer de mama com intervenção de mamógrafo móvel no sul do Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 30(1): Jan ROSA, L.M. RADUN, V. BRUGMANN, O.M. Tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas do Câncer de mama no SUS. Rev. Cuid. Saúde. 2013, jan/mar, 12(1): SCLOWITZ, M.L. et.al. Condutas na prevenção secundária do Câncer de mama e fatores associados. Revista Brasileira de Saúde Pública. 2005, 39(3): Secretaria Municipal de Belo Horizonte. Prevenção e controle do câncer de mama, Disponível em: SILVA, L.C. Câncer de Mama e sofrimento psicológico: Aspectos relacionados ao feminino. Rev. Psicologia em estudo. Abr/jun 2008; 13(2): Sociedade Brasileira de Mastologia. Lei federal beneficia pacientes diagnosticadas com câncer de mama. Disponível em: /156-lei-federal-beneficia-pacientes-diagnosticadas-com-cancer-de-mama. Acesso em 23 de maio de Sociedade Brasileira de Mastologia. Lei federal beneficia pacientes diagnosticadas com câncer de mama. Disponível em: /156-lei-federal-beneficia-pacientes-diagnosticadas-com-cancer-de-mama. Acesso em 23 de maio de THULER, LC. Considerações sobre a prevenção do câncer de mama feminino. Revista Brasileira de Cancerologia, p Disponível em Acesso em 24 de maio de 2014.

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