Internato de Saúde Pública na Faculdade

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1 Edue Méd Salud, Vl. 15,. 2 (1981) Internat de Saúde Pública na Faculdade de Medicina de Btucatu MARIA CECILIA PEREIRA BIDER, 1 CECILIA MAGALDI 1 E RUBES MARIA LOPES 1 ITRODUÁAO Uma das críticas feitas mais repetidamente a ensin médic baseia-se n fat de que "cicl clínic" se dá em grande parte dentr d hspitalescla. Lcal nde se encntram mair espectr de especialistas, mair quantidade de aparelhs, mair dispnibilidade de medicaments, e para nde aflui grande númer de prtadres de denças raras u de difícil diagnóstic e cntrle, sua utilizaça dminante para ensin acarreta neste algumas distr5es. Outr questinament a escla médica diz respeit a sua idelgia, que, clcand a Medicina cm ciencia neutra, a frente da humanidade, vltada exclusivamente para a saúde, a vida e bem, impssibilitaria criticá-la cm ciencia e cm prática (1). s últims dez ans, algumas esclas médicas tem prgramad estágis "extra-murs" em Medicina Preventiva/Medicina Scial/Saúde Pública, cm diverss bjetivs: prestaça de serviçs em instituiqes na académicas; ensin de principis de administraça em saúde; análise d sistema de saúde; e análise das rela5es entre a saúde e a estrutura scial. Alguns desses mdels tentam implementar prpstas de reginalizaça dcente-assistencial (2,3,4,5). Visand prpiciar prática "extra-murs" as aluns d sext an médic, Departament de Medicina em Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Btcatu, desde 1970, prgramu algumas atividades em integraça cm a disciplina de Mléstias Infeccisas e Parasitárias (1970 e 1971), que ná tiveram cndi5es de serem mantidas, e sb a frma de internat de Saúde Pública (1975, 1976 e 1977), que na fi cnsiderad satisfatóri (6). Em 1978 e 1979, cm ampliaça da carga hrária/alun de 7 para 18 dias úteis, tentu-se invar internat de Saúde Pública visand principalmente: 1 Dcentes d Departament de Medicina Legal e Medicina em Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Btucatu da Universidade d Estad de Sa Paul (UESP), Brasil. 142

2 Internat de Saúde Pública / 143 a) prprcinar as interns prática em assistencia médica primária; b) criar situa5es de trabalh clcand s interns em cntat cm a equipe multiprfissinal de saúde; c) discutir, cm base na prática diária, s aspects mais relevantes da rganizaça interna de um serviç de saúde e da rganizaça da assistencia á saúde cm um td n Brasil; d) pssibilitar a análise crítica da medicina cm ciencia e cm prática, bem cm de suas relaj5es cm a estrutura scial; e) relacinar prcess saúdedenqa cm a estrutura scial, a partir da prática clínica diária. CARACTERÍSTICAS GERAIS DO ITERATO DE SAÚDE PÚBLICA Durante s ans de 1978 e 1979, s 85 e 95 interns d sext an médic, respectivamente, fram dividids em 12 grups de 7 a 8 aluns. Cada grup frequentu estági durante 18 dias úteis, em média, cm carga hrária de 144 hras/alun, crrespndend a cerca de hras/ an/dcente. Pré e pds-testes Precedend a apresentaga d prgrama, n primeir dia de atividade, s interns eram submetids a pré-teste, d qual cnstavam quest5es abertas e testes destinads a caracterizar sua maneira de encarar papel da Medicina na sciedade, a vinculaça entre a estrutura scial e prcess saúde/dença, papel da educaça em saúde na sciedade e trabalh da equipe multiprfissinal de saúde. julgament das respstas, utilizaram-se critéris baseads ns seguintes cnceits, que seriam transmitids n decrrer d estági: Em relaaá a seu papel na sciedade, a Medicina prduz, n nível ecn8mic, serviçs médics que visam principalmente a manutenga e reprduça da frja de trabalh, utilizand equipaments, medicaments, etc., cnsante mdel de desenvlviment industrial (6, 7, 8,9). nivel plític e idelógic, atua cm mecanism de cntrle scial (10,11), através da medicalizaaá crescente das cntradiçes sciais. as rela5es entre a estrutura scial e prcess saúde-dença, a estrutura scial apresenta elements (ecnmics, plítics e idelógics) que interferem n prcess saúde-dença (cndi5es de trabalh, distribuiça da renda, rganizaça de serviçs de saúde, etc.).

3 144 / Educación médica y salud * Vl. 15,. 2 (1981) que diz respeit a papel da educaqa em saúde na sciedade, bservam-se características de cntrle e mistificaqa plític-idelógica veiculadas em nrmas de puericultura, higiene pessal, alimentaaá, etc. (12,13). trabalh da equipe multiprfissinal de saúde, é necessária a divisa interna da prduaá de serviçs, que pressupe a delegaça de respnsabilidades e autridade, implicand na demcratiza9a ds cnheciments científics e técnics entre seus membrs. últim dia de estági, realizava-se pós-teste, idéntic a pré-teste, prcedend-se em seguida a avaliaça pr escrit das principais atividades desenvlvidas durante estági. Para pssibilitar a bservaaá psterir de variaçes nas respstas, s dis testes e a avaliaqa eram grampeads junts pel própri alun. Apresentafa das atividades a serem desenvlvidas n estági O primeir dia de estági fi destinad á apresentaqa e discussa das finalidades de cada atividade a ser desenvlvida e a cnheciment d funcinament d Centr de Saúde-Escla de Btucatu, nde parte d estági se prcessaria. Esa discussá inicial fi cnsiderada imprtante pr permitir ampl debate sbre s bjetivs d estági. Atividades desenvlvidas n Centr de Saúde-Escla de Btucatu (CSE) Durante it dias úteis, subgrups de tres u quatr interns estagiaram n CSE, que presta assistencia a familias residentes em área gegráfica bem delimitada, cm ppulaça em trn de habitantes, ds quais cerca de mram na zna urbana. Em 1978 e 1979, encntravam-se implantads prgramas de atendiment de adults, de crianças e de gestantes, e subprgramas de prevenaá d cancer gineclógic e de cntrle da tuberculse, cm prcediments impresss bem estabelecids a dispsiça ds interns em cada um ds cnsultóris médics. Cada intern cnsultava dis a tres clientes pr dia, ns prgramas de adults e de crianças. Diariamente, na parte da manhá, realizavam-se amplas discusses, a partir ds cass atendids, de aspects epidemilógics, clínics e terapeutics, bem cm de rganizaaá de serviçs e de prgramas de saúde. De acrd cm as peculiaridades de cada cas, eram discutids papel da medicina e da educaaá em saúde e as relaçes d prcess saúde-denga cm a estrutura scial.

4 Internat de Saúde Pública / 145 a bservaça de atividades desempenhadas pela equipe multiprfissinal de saúde, prcurava-se estimular s interns a dialgar cm s elements que executavam as diferentes tarefas, para que pudessem avaliar s cnheciments e prepar destes, cm vistas para a delegaça de tarefas e respnsabilidades á equipe multiprfissinal de saúde. As atividades bservadas abrangiam: inscriks: rientaa d cliente quant a funcinament d CSE; pós-cnsultas: detalhament das rienta5es pertinentes a paciente cnsultad; imunizaces: aplicaça de vacinas, cntrle da cbertura vacinal, apresentaça e cnservaça adequada das vacinas; e visita dmiciliária, cm finalidades variáveis, mas de caráter geralmente educativ. Um mesm preceptr encarregu-se das discusses em Em 1979 cinc dcentes revesaram-se nesta tarefa. Além diss, em 1979, fi dada mair enfase as aspects clínics e as relacinads cm s prgramas de saúde pública. Cada dis interns visitavam una familia pr eles atendida n CSE, cm bjetiv de verificar suas cndi5es de vida, a psiáa cupada pel chefe na estrutura prdutiva da sciedade e estimar a partir desses dads a mrbidade de seus membrs. A final d estági, tais estuds, apresentads sb a frma de relatóris escrits, fram discutids pel grup cm supervisr. Atividades desenvlvidas n Municipi de Anhembi (1978) O Municípi de Anhembi, cm características tipicamente rurais, englba ds distrits: a sede, cm ppulaça de habitantes, e Pirambóia, cm habitantes. A cidade de Anhembi pssui Centr de Saúde V (da Secretaria da Saúde d Estad de Sa Paul) e ambulatóri d Funrural, ambs sb a respnsabilidade direta d Departament de Medicina em Saúde Pública e perads pels médics residentes de primeir an desse Departament. Pirambóia pssui apenas Centr de Saúde V, cm um únic médic. De cada subgrup de tres u quatr interns, dis estagiaram em temp integral ns serviçs de saúde de Anhembi e s utrs n Centr de Saúde V de Pirambóia, em ambs s cass pr it dias úteis. Os interns, cntand cm escasss recurss diagnóstics e terapeutics, prestavam assistencia médica em mldes muit distints ds d Hspital Universitári. A mairia teve prtunidade de atender a chamads n dmiciíli, para examinar dentes impssibilitads de se lcmverem até serviç de saúde.

5 146 / Educación médica y salud * Vl. 15,. 2 (1981) Atividades desenvlvidas n Municipi de Itatinga (1979) Itatinga, sede d municipi d mesm nme, tem aprximadamente habitantes. O municipi cnta cm um Centr de Saúde IV (da Secretaria da Saúde d Estad de Sá Paul), um ambulatóri d Funrural e uma Santa Casa cm 30 leits que pera em cnveni cm Funrural. Existem ainda dis psts municipais de assistencia médica rural, um lcalizad n distrit de Lb e utr na lcalidade de Engenheir Serra. O únic médic da cidade, respnsável pr esses serviçs, supervisinu as atividades ds interns, em estreit cntat cm dcente crdenadr d estági. Dividids em subgrups de tres u quatr, s interns, durante it dias úteis e em temp integral, prestaram assistencia médica em tds s serviçs de saúde de Itatinga, igualmente em cndi5es bem diversas das d Hspital Universitári. As Prefeituras de Anhembi e de Itatinga clabraram frnecend gaslina u passagem de 8nibus as interns. A Faculdade de Medicina custeu as despesas de alimentaça. Seminóris Alguns temas fram abrdads sb frma de semináris de duraáa média de trés hras. Para iss fram seleccinads texts que frnecessem elements para a análise ds determinantes ecnmics, plítics e idelógics das decis5es tmadas em nível institucinal referentes as respectivs temas, a saber: cntrle da natalidade, suplementaça alimentar e rganizaça da assistencia médica n Brasil. AÁLISE DAS RESPOSTAS DOS PRÉ E PÓS-TESTES A prpraá de respstas ttal u parcialmente crretas (Tabela I) ns pré-testes, em que cada aspect fi, em geral, avaliad pr duas perguntas u testes, mstra que alguns interns já pssuíam percepca mais u mens adequada ds prblemas apresentads. te-se que s quesits sbre papel da Medicina na sciedade suscitaram as menres prcentagens de respstas adequadas n pré-teste, ns dis ans analisads. s pós-testes, huve evluaá das respstas para melhr, em prcentagens variáveis, de acrd cm s tópics analisads. O fat de tais prpr5es terem sid sempre mais elevadas em 1978 d que em 1979, deve-se pssivelmente á enfase atribuída em 1979 as aspects clínics relativs as

6 `. _ Internat de Saúde Pública / 147 > 0 < e m 0e CO v v O-,0 nar c e, m C E e X e- e4 CD `O 4 a0 u-c,u «Z 'r,r '4 >- O.e -m>,. u aa e m Xp; Ñ4 04 e- e,- _ A m m *n O m -.0, 4>, <1 M.0 4>4> m 1-. -O _,4 0w X O08v al een q al D. 04 e- '-, -, ce, _ m CO- - e- 0 e-, e' 0 Ú O O X I 4- e 0C r E.00 en-.i 04 LO) Cn C: O-m ' rv E.! a a -, 5D 04-0n 04 V e'- m C, ;U : 3g e E -E 2 E 00, On O. a 0.4 4> 50 e,- r_ -< _- C -- -Om O- m3 E-O-O- iug.c S O O-, O p " 4>~~~I ~~ le - 4> d4 E- m E u 4 > 0 M 4>. i., e U -.e:. 5 4 <-0 >. M> 0 5M 5 rj E. E 50 E E E E _ E 0i0 r Eg a 4 le: 5 O

7 148 / Educación médica y salud * Vl. 15,. 2 (1981) cass atendids, enquant em 1978 predminaram, de certa frma, s aspects da estrutura scial. a fram avaliadas eventuais mudanças na prática clínica ds interns, principalmente n tcante a desmistificaaá de dgmas quant as cndutas diagnósticas e tarapeuticas e quant a hierarquia entre prfissinais de saúde, ainda que, n cntat diári entre aluns e dcentes, tenham sid feitas cnstata5es favráveis nesse sentid. AVALIAQÁAO DO ESTÁGIO PELOS ITEROS A tabela II mstra que 80,0% ds interns em 1978 e 94,1% em 1979 cnsideraram cnteúd geral d estági excelente e bm, sugerind que, d pnt de vista ds interns, estági fi satisfatóri. espaç reservad para sugestes, 30,0% ds interns, ns dis ans, prpuseram a ampliaça da duraça d estagi, e a mairia lamentu verbalmente sua curta duraca. A assistencia primária a saúde, desenvlvida em Anhembi u Pirambóia (1978) e em Itatinga (1979), fi classificada n cnceit excelente u bm pr 83,5% ds interns n primeir an e pr 94,1 % n segund. decrrer ds estágis, muits interns cmentaram cm s dcentes que a assistencia médica pr eles prestada lhes estava pssibilitand adquirir mair cnfiança em sua capacidade de diagnsticar e tratar grande parte das denças apresentadas pels clientes. Cnstataram também diferenças qualitativas e quantitativas das afec5es apresentadas pels pacientes, em relaaá a Hspital Universitári, nde se cncentram cass graves, cmplicads e de dificil diagnóstic. Quant a prgramaça n Centr de Saúde-Escla (CSE), 63,5% ds interns em 1978 e 77,6% em 1979 classificaram as atividades práticas n cnceit excelente u bm; 25,9% (1978) e 12,9% (1979) as cnsideraram regulares. Explicariam esses resultads, em primeir lugar, a falta de espaç físic n CSE para prestaça de assistencia médica pels interns, que dispunham apenas de tres salas cedidas pr utrs prfissinais, n períd das 8h00 as 9h30, temp cnsiderad insuficiente para atendiment diári d númer desejável de cass; em segund lugar, s interns, ná habituads a bservar desempenh de prfissinal de saúde na médic, demnstraram puc interesse pr esse tip de atividade. As discusses cm dcentes fram cnsideradas excelentes e bas pr 74,1% (1978) e 93,0% (1979) ds interns.

8 Internat de Saúde Pública / 149 OI 1 -- r- 4 C L t CO e n m -e S C <= O~ zoc zz04 M CMC _ n -_,C. CO = -1.,, '4 u _h C0 1 c GO O F CCC OO I- 04 O -- C OC _ a, CD - CC _ rv O 'O C. O" Cn u "0 E 0 e CO 8 0 O U CLO CC I V eee CL m >> _ +C^.1 QO~ _ c04 _ n IC 04 _- L - - O 04> a 0 e, 0-, l E '4 1' E m OC m g E e CO - CO c -cnn n + c In c U: CS + O n s' 0 0 CCC _O 0_ - LO LO C CO Cs WC4> au -'4 Ea 4,O :5 0 04> u - - M CO 4-0D,M -0.*.~ O- a C,'O 'a O '4la. e C M,.' OC ma z, ~ _~ c O :-C ' CO 00 r ce O. e 3.e WC 4 e ta 0,., CO C,_ CM _ CC U: m LOO 1 tdc - 0 CO ' ~E E ñi.e.e IEE w u 0u) _ + CCL 042- l4 LO OCO a, I z, 04 V 1-1ee '4, ~~~~~, E eo ' 1 m E c: u u" x E 0 ~:,~' : m ;-, E E-1 -O OC0 c0l.e & 8 _ Ee

9 150 / Educación médica y salud * Vl: 15,. 2 (1981) Ds tres semináris realizads, apenas a avaliaaá d sbre rganizaaá da assistencia médica n Brasil fi cnsiderada n presente trabalh, pr ter sid julgad de mair relevancia e pr terem sid nele utilizads s mesms texts ns dis ans. Mstra a tabela II que 74,4% (1978) e 68,9% (1979) ds interns cnsideraram excelente u bm. COCLUSOES 1. O internat de Saúde Pública em 1978 e 1979 exigiu grande dispendi de hras/dcente. 2. Huve ba receptividade pr parte ds interns, muits ds quais sugeriram a ampliaca da carga hrária d estági. 3. Apesar da evluça favrável das respstas, impact d estági s6 pderá ser avaliad a lng praz, quand s mesms interns estiverem na prática prfissinal. 4. s mldes em que fi prgramada, a análise te6rica ds assunts cm base na vivencia em serviçs de saúde, fra d Hspital Universitári, mstru-se mais estimulante e prdutiva. 5. A utilizaça da rede de saúde revelu-se viável, iniciand-se a experiencia de reginalizaça dcente-assistencial cm bns resultads. RESUMO Iniciu-se, em 1978, una experiencia de ensin de saúde pública para interns d sext an médic, baseada na prática clínica em serviçs de saúde de Btucatu e municipis vizinhs. O estági fi prgramad para prpiciar prática de assistencia médica primária, cntat cm a equipe multiprfissinal de saúde, análise das rela5es saúde/estrutura scial, cmpreensa da rganizaça da assistencia médica n Brasil, a partir da discussá da atuaqa diária ns serviçs de saúde, e cmpreensa d papel da Medicina e da assistencia médica na atual estrutura capitalista de prduaá d Brasil. O trabalh relata a experiencia de ensin ns ans de 1978 e 1979, quand estagiaram, respectivamente, 85 e 95 interns, que, em grups de sete u it, fizeram estágis supervisinads cm duraça de 18 dias úteis n Centr de Saúde-Escla de Btucatu (CSE) e ns Serviçs de Saúde de Anhembi e Itatinga. A cmparaça das respstas de testes aplicads antes e depis ds estágis, e registr das pini5es ds aluns sbre as atividades desenvlvidas permitiram bservar uma evlu-

10 Internat de Saúde Pública / 151 a favrável de suas percepqes a respeit d trabalh da equipe, da educaaá em saúde e d papel da medicina e da assistencia médica na sciedade. A piniá da mairia ds aluns fi francamente favrável a estági cm um td. REFERECIAS (1) Aruca, A. S. S. O dilema preventivista: cntribuiça para a cmpreensá e crítica da Medicina Preventiva. Campinas, (Tese de dutrament - Fac. Ciencias Médicas/UICAMP). (2) Chaves, M. Reginalizacá dcente-assistencial. Apresentad n "Seminári sbre Hspitais de Ensin", Ri de Janeir, 1975 (mimegrafad). (3) Barbsa, F. S. Educaca médica em prgramas de extensa. Revista Brasileira deeducarci Médica 2(1):9-16, (4) Cutinh, A. Utilizaga d sistema de saúde da cmunidade n ensin médic - uma experiencia da U.H.Pe. Revista Brasileira de Educacúa Médica 3(3):87-92, (5) Camps, F. E., ej. B. Magr Filh. Internat rural. Revista Brasileira de Educad Médica 3(1):31-46, (6) Magaldi, C. Reginalizaça dcente-assistencial. Tentativas em Btucatu. Revista Paulista de Hspitais 26(2):52-9, (7) Dnnangel, M.C.F. Medicina e Sciedade. Sa Paul, Pineira Editra, (8) Dnnangel, M.C.F., e L. Pereira. Saúde e Sciedade. Sa Paul, Duas Cidades, (9) Dreitzel, H. P. (ed.) The scial rganizatin f Health. Recent Scilgy,. 3,.Yrk, The McMillan C., (10) Singer, P. et al. Prevenir e Curar. Ri de Janeir, Frense Universitária, (11) Illich, I. A Exprpriati da Saúde. Ri de Janeir, va Frnteira, (12) Bltanski, L. Prime ducatin et mrale de classe. Paris, Editins Mutn et Cie., (13) Csta, J. F. Ordem Médica e rma Familiar. Ri de Janeir, Graal, ITERADO DE SALUD PUBLICA E LA FACULTAD DE MEDICIA DE BOTUCATU (Resumen) En 1978 se inició un experiment para interns de sext añ de medicina, cnsistente en dispensar enseñanza de salud pública mediante la práctica clínica en ls servicis de salud de Btucatu y municipis vecins. El plan tenía pr bjet facilitar la práctica de la atención médica primaria, el cntact cn el grup multidisciplinari de salud, el análisis de la relación entre salud y estructura scial, el cncimient de la rganización de la atención médica en Brasil (a base de debates sbre la actuación diaria en ls servicis de salud) y la cmprensión del papel de la medicina y de la atención médica en la actual estructura capitalista de prducción de Brasil. El artícul relata la experiencia de la enseñanza en 1978 y 1979 cuand hiciern su internad baj supervisión 85 y 95 alumns, respectivamen-

11 152 / Educación médica y salud * Vl. 15,. 2 (1981) te, en grups de siete u ch, durante 18 días labrables en el Centr de Salud- Escuela de Btucatu y en ls servicis de salud de Anhembi e Itatinga. Al cmparar las respuestas a las pruebas a que fuern smetids antes y después de ls períds de internad, así cm sus pinines sbre las actividades realizadas se pud bservar una evlución favrable de su percepción cn respect al trabaj en equip, a la educación para la salud, a la función de la medicina y a la atención médica en la sciedad. La pinión de la mayría de ls alumns fue francamente favrable al sistema en su cnjunt. PUBLIC HEALTH ITERSHIP I THE BOTUCATU FACULTY OF MEDICIE (Summary) An experiment in the teaching f public health fr interns in the sixth year f medical training was launched in 1978 n the basis f the clinical practice f health services in Btucatu and neighbring municipalities. The curse was designed t prmte the practice f primary medical care, cntacts with the different health prfessinals, analysis f the relatins between health and the scial structure, and an understanding f the rganizatin f medical care in Brazil thrugh discussins f day-t-day activities in health services, and f the rle f medicine and medical care in the present capitalistic prductin structure f Brazil. The paper reprts n the teaching experiment in 1978 and 1979, when the supervised training was taken by 85 and 95 interns, respectively, in grups f seven r eight fr perids f 18 wrking days at the Btucatu Health Center- Schl (CSE) and the Anhembi and Itatinga Health Services. A cmparisn f the answers t tests given befre and after the training and the pinins recrded by the students n the activities carried n shw an imprvement in their perceptins f team-wrk and f health educatin in the rle f medicine and medical care in sciety. Mst f the students expressed pen apprval f the training as a whle. ITERAT DE SATÉ PUBLIQUE Á LA FACULTÉ DE MÉDECIE DE BOTUCATU (Résume) Une expérience d'enseignement de la santé publique h l'intentin d'internes dans la sixieme année de leurs études de médecine a été lancée en 1978 sur la base de la pratique clinique des services de santé h Btucatu et dans les municipalités avisinantes. Ce curs avait pur bjet de prmuvir la pratique des sins de santé primaires, les cntacts avec les différents prfessinnels des services de santé, l'analyse des relatins entre la santé et la structure sciale et une cmpréhensin de l'rganisatin des sins de santé au Brésil h travers des discussins sur

12 Internat de Saúde Pública / 153 les activités jurnalieres des services de santé et sur le rle de la médecine et des sins de santé dans l'actuelle structure capitaliste du Brésil. Cette étude rend cmpte des résultats btenus par cette expérience en 1978 et 1979, u 85 et 95 internes respectivement nt participé á ce curs, par grupes de sept u huit pur des pérides de 18 jurs uvrables au Centre de santé-faculté de médecine de Btucatu et dans les services de santé d'anhembi et Itatinga. Une cmparaisn des répnses a des tests subis avant et apres le stage et l'avis recueilli aupres des étudiants sur les activités auxquelles ils se snt livrés révélent une améliratin de leur perceptin du travail d'équipeet de l'enseignement de la santé dans le r8le de la médecine et des sins de santé dans la sciété. La plupart des étudiants nt exprimé une apprbatin sans réserve a l'égard de ce prgramme dans sn ensemble.

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