Pionefrose em Paciente com Cálculo Ureteral Infectado sem Comprometimento do Estado Geral

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1 Relato de Caso Pionefrose em Paciente com Cálculo Ureteral Infectado sem Comprometimento do Estado Geral Pyonephrosis in a Patient With Infected Ureteral Calculus Without General State Deterioration Sônia L. Silva 1, 2, Geraldo B. Silva Júnior 1, Jansen S. Gomes 3, Henry H. Campos 1, Elizabeth F. Daher 1 1 Serviço de Nefrologia, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará UFC. Fortaleza, CE; 2 Centro de Ciências da Saúde, Universidade de Fortaleza UNIFOR. Fortaleza, CE; 3 Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Renal, Hospital Universitário Walter Cantídio, Universidade Federal do Ceará UFC. Fortaleza, CE. RESUMO Relatamos o caso de uma paciente de 34 anos que apresentou há 2 anos episódios de cólica renal, sendo diagnosticada litíase renal. Há 1 mês houve intensificação dos episódios de dor lombar à esquerda com irradiação para genitália, disúria, polaciúria, urgência urinária, febre alta e calafrios. Iniciou Ciprofloxacina sem melhora significativa dos sintomas, tendo sido internada para investigação diagnóstica e tratamento. Ao exame físico encontrava-se hipocorada, taquicárdica e febril. Abdômen doloroso à palpação e presença de massa palpável em hipocôndrio esquerdo. Os exames da admissão mostraram Hemoglobina 6,5g/dL, Leucócitos /mm 3, Plaquetas /mm 3, Creatinina 1,0mg/dL. A ultrassonografia abdominal evidenciou nefrolitíase e hidronefrose à esquerda. Foi realizada nefrectomia do rim esquerdo. Na cirurgia o rim esquerdo estava aumentado e com consistência cística, sem áreas de parênquima normal, com ureter dilatado e grande quantidade de secreção purulenta espessa e esverdeada. No exame microscópico foram vistos glomérulos retraídos, atrofia tubular, intenso infiltrado inflamatório misto no interstício e áreas abscedadas atingindo inclusive a pelve renal. A paciente apresentou evolução favorável, recebendo alta com função renal normal e sem complicações no seguimento. (J Bras Nefrol 2006; 28(4): ) Descritores: Nefrolitíase. Pionefrose. Cálculo renal. Infecção urinária. ABSTRACT We report the case of a 34 years-old woman who had episodes of renal colic and a diagnosis of renal calculi. One month before admission she noted exacerbation of left-side lumbar pain, which irradiated to genital region, dysuria, polacyuria, urinary urgency and high degree fever, with chills. Treatment was started with Ciprofloxacin, but she had no clinical improvement and was admitted to investigation. At physical examination she was pale, tachycardic and febrile. Her abdomen was tender, with a palpable mass on left hypochondrium. The laboratorial tests showed hemoglobin 6.5g/dL, white blood cells 17100/mm 3, platelets 656,000/mm 3, and creatinine 1.0mg/dL. The abdominal ultrasound showed left-side nephrolitiasis and hydronephrosis. It was performed left nephrectomy. The surgical description was: left kidney with increased size, with cystic consistence, without areas of normal parenchyma, with dilated ureter and large amount of thick and greenish secretion. At microscopic examination, protracted glomeruli, tubular atrophy and intense interstitial inflammatory infiltrate were observed, with areas of abscesses reaching renal pelvis. The patient had a favorable course and was dismissed with a normal renal function. She did not present any complication during the follow-up. (J Bras Nefrol 2006; 28(4): ) Keywords: Nephrolitiasis. Pyonephrosis. Renal calculli. Urynary tract infections. Recebido em 08/12/05 / Aprovado em 23/03/06 Endereço para correspondência: Dra. Sônia Leite da Silva Avenida dos Expedicionários, 5405, bloco 9, apto , Fortaleza, CE

2 214 Pionefrose com Estado Geral Preservado INTRODUÇÃO Pionefrose é uma hidronefrose infectada, associada à destruição do parênquima renal, que pode levar à perda total ou parcial da função renal. A apresentação clínica é marcada por comprometimento importante do estado geral, febre com calafrios, dor lombar e dor à palpação abdominal 1,2. Alguns pacientes podem apresentar somente aumento da temperatura corporal e desconforto abdominal. História de litíase renal e infecção urinária é comum. Bacteriúria pode não ser observada quando há obstrução ureteral completa 1. Os achados radiológicos são compatíveis com obstrução do trato urinário e dependem da duração e do grau de obstrução. A urografia excretora mostra hidronefrose em rins não-funcionantes ou com função bastante comprometida. Ultrassonografia é o melhor método diagnóstico, mostrando imagens ecogênicas na porção inferior do sistema coletor, níveis líquidos e ecos fracos através de um sistema coletor dilatado 1-3. O exame histopatológico evidencia destruição supurativa do parênquima renal e distensão a pelve e cálices renais. A obstrução do trato urinário impede a drenagem da secreção purulenta, que se acumula no tecido renal, levando à sua destruição 1,4. Geralmente identifica-se obstrução do ureter por cálculos renais 1. A rápida identificação e instituição do tratamento adequado são essenciais para evitar a perda irreversível da função renal e a evolução para sepse 1. O tratamento consiste em antibioticoterapia precoce e drenagem da pelve renal infectada 1. Alguns autores sugerem nefrectomia como tratamento de escolha 5,6. A ocorrência de pionefrose sem comprometimento do estado geral não é comum, e não há casos semelhantes descritos na literatura brasileira. Após consentimento esclarecido, relatamos o caso de uma paciente que desenvolveu pionefrose após episódios repetidos de infecção urinária e obstrução do trato urinário por litíase renal, tendo apresentado evolução favorável após procedimento cirúrgico. Este caso mostra a importância de considerarmos a pionefrose no diagnóstico diferencial de paciente com cálculo renal e febre mesmo sem comprometimento do estado geral. RELATO DE CASO Paciente de 34 anos, sexo feminino, vinha há 2 anos apresentando episódios de dor lombar à esquerda com irradiação para genitália, associada a disúria, hematúria e eliminação de pequenos cálculos renais. Alguns episódios foram acompanhados de febre, tendo feito uso de antibióticos e antiinflamatórios. Há 4 meses apresentou piora dos sintomas, com dor supra-púbica, náuseas e anorexia. Realizou US abdominal que evidenciou duas imagens hiperecogênicas de 1,4cm e 1,3cm no terço inferior do rim esquerdo, sugestivas de litíase renal. O exame de urina revelou leucocitúria (3+) e hematúria (1+). A urinocultura foi negativa. Fez uso de Ciprofloxacina seguida de Amicacina com melhora do quadro. Há 2 meses realizou tratamento de vaginose bacteriana com Ciprofloxacina, Azitromicina e Secnidazol. Há 1 mês apresentou intensificação dos episódios de dor lombar à esquerda com irradiação para genitália, disúria, polaciúria, urgência urinária e febre alta (38-39ºC), com calafrios. Iniciou novamente Ciprofloxacina sem melhora significativa dos sintomas, tendo sido internada para investigação diagnóstica. Relatava perda de 16kg desde que o quadro piorou. Outros dados relevantes na história foram tabagismo, antecedente familiar de nefropatia crônica (1 primo transplantado renal), primo nefrectomizado por cálculo renal, mãe falecida de morta súbita e pai hipertenso. Ao exame físico encontrava-se em regular estado geral, eupnéica, descorada (3+/4), anictérica, acianótica, orientada e cooperativa. PA = 100 x 60 mmhg, FC = 140 bpm, Tax = 38ºC. Abdome plano, RHA normais, flácido, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio e flanco esquerdos, com a presença de massa palpável na topografia renal. Os exames da admissão mostraram Hemoglobina=6,5g/dL, Hematócrito=20%, Leucócitos= /mm 3 (seg=79%, linf=16%, mono=2%, eos=3%), P l a q u e t a s = / m m 3, Cr=1,3mg/dL, Cálcio sérico ionizado=1.3mg/dl, Ácido úrico=3.3mg/dl, Reserva alcalina=22.6, TAP=16seg 48,8% e INR=1,43, TPTA= 1,44, Tempo de sangramento=2min e 30 seg, TGP= 143UI/L, TGP=50UI/L, Proteínas totais=7,8g/dl, Albumina=2,6g/dL, Globulinas=5,2g/dL, Fibrinogênio= 843,8mg/dL, Pesquisa de esquizócitos negativa, D-dímero negativo. Sumário de urina com incontáveis leucócitos, bacteriúria abundante, presença de leveduras e ph=6,0. A radiografia de abdome mostrou múltiplas concreções cálcicas na projeção da pelve e terço inferior do rim esquerdo. A ultrassonografia abdominal mostrou: rim direito normal, medindo 11,6 x 5,9 x 5,0 cm, rim esquerdo tópico, aumentado (12,5 x 9,5 x 8,5 cm), difusamente dilatado, exibindo conteúdo espesso, heterogêneo. Imagem de múltiplas formações ecogênicas amorfas no seio renal, acometendo, sobretudo, o terço médio e inferior, determinando sombra acústica posterior, compatíveis com cálculos. Foi iniciado esquema antibiótico com Ceftriaxone EV, 2g/dia, correção da anemia e nefrectomia

3 J Bras Nefrol Volume XXVIII - nº 4 - Dezembro de do rim esquerdo no 2º dia de internação hospitalar. Na cirurgia o rim esquerdo apresentava dimensões aumentadas e consistência cística, sem áreas sugestivas de parênquima normal, com ureter dilatado. O exame histopatológico do rim evidenciou, no exame macroscópico, rim pardo-claro, medindo 17 x 14 x 5 cm, pesando 690g (Figura 1a), apresentando, aos cortes, distensão da pelve, que media 5 x 4 cm, afinamento medular e cortical e diversas cavidades císticas, com grande quantidade de secreção espessa, esverdeada, a maior medindo 5,5 x 4 cm (Figura 1b e 1c). À abertura da pelve foram vistos 4 cálculos macerados, amarelo-esverdeados, o maior medindo 3,5 x 1,5 x 0,5 cm. No exame microscópico foram vistos glomérulos retraídos, vasos sem alterações morfológicas, atrofia tubular e intenso infiltrado inflamatório misto no interstício, além de áreas abscedadas atingindo inclusive a pelve renal. O diagnóstico final foi de hidropionefrose e litíase renal. A paciente evolui sem complicações com alta hospitalar no 4º PO. Durante o seguimento ambulatorial, a paciente apresentava-se assintomática, com função renal normal (Cr = 0,7 mg/dl) e exame de urina sem alterações (Cr sérica=0,7mg/dl, Cas=9,7mg/dL, Ps=4,5mg/gL, AUs=4,7mg/dL, Cr urinária= 14,4mgkg/dia, Nau=183mEq/24h, Ku=45mEq/24h, Cau= 174mEq/24h ou 3,4mg/kg/dia, Pu=245mEq/24h, Mgu= 69mEq/24h, AUu=456mEq/24h, ausência de cristais na urina). O cálculo se dissolveu na secreção purulenta, não sendo recuperado. A B DISCUSSÃO A paciente em questão apresentou uma séria complicação após longa história de litíase renal e infecções urinárias de repetição. Foi internada com quadro febril e dor lombar de forte intensidade, sendo submetida à cirurgia de urgência, na qual foi diagnosticada pionefrose. A pionefrose é uma emergência urológica que requer drenagem de urgência 7. É decorrente da obstrução aguda ou crônica do trato urinário, com infecção superimposta. O envolvimento do parênquima renal pode ocasionar desde uma simples pielonefrite até extensa destruição do órgão 7. A obstrução do trato urinário leva à estase urinária, favorecendo a proliferação bacteriana 8. A litíase renal é uma importante causa de obstrução do trato urinário. Cálculos de 2mm já podem causar obstrução ureteral, embora freqüentemente cálculos com diâmetros inferiores a 5mm sejam eliminados espontaneamente 8. A infecção urinária é uma das infecções mais freqüentes no ser humano, sendo o agente etiológico mais comum a E. coli 7-9. C Figura 1. Rim E de paciente com pionefrose, a) aspecto macroscópico do rim intacto b) abertura do rim mostrando drenagem de secreção purulenta do parênquima renal c) aspecto macroscópico mostrando parênquima completamente adelgaçado e destruído

4 216 Pionefrose com Estado Geral Preservado As manifestações clínicas da pionefrose incluem comprometimento do estado geral, febre alta, com calafrios, dor lombar e dor à palpação abdominal 1,2. No presente caso, foi observada história de cólicas nefréticas, associadas a disúria e hematúria. Ao exame físico foi evidenciada massa abdominal em hipocôndrio esquerdo, que consistia no rim aumentado de tamanho. Os exames de urina realizados pela paciente não evidenciaram crescimento bacteriano, o que pode ter sido decorrente da obstrução do trato urinário. A paciente fez uso de antibioticoterapia, sem resolução do quadro, tendo evoluído com o desenvolvimento de pionefrose. Pacientes com litíase urinária, infecção e obstrução não respondem a antibioticoterapia, melhorando os sintomas sistêmicos, mas não a infecção no trato urinário. A persistência da infecção favorece episódios sintomáticos recorrentes, risco desenvolvimento de pionefrose e sepse. Nesta paciente chama a atenção a presença da total destruição do parênquima renal com grande acúmulo de secreção purulenta e o estado geral relativamente mantido, não condizente com a gravidade do quadro. A presença de emagrecimento e anemia é indicativa de um processo crônico, mas nenhum outro sinal de toxemia foi observado nesta paciente, com risco iminente de sepse e rotura da bolsa de pus. Entretanto, outros pacientes com maior comprometimento do estado geral apresentando sepse com plaquetopenia, elevação de transaminases, anemia e insuficiência renal aguda simulando síndrome hemolítico-urêmica já foram descritos 10. Pionefrose decorrente de obstrução por cálculos renais já foi relatada anteriormente. Shibasaki et al. 11 descreveram o caso de uma paciente em programa de diálise que desenvolveu quadro de dor lombar direita associada à febre. Os exames de imagem diagnosticaram hidronefrose e a implantação do cateter duplo J revelou a drenagem de secreção purulenta. Posteriormente, após a realização da nefrectomia, o exame da peça revelou a presença de cálculos de proteína. Várias complicações têm sido relatadas em casos de pionefrose e incluem choque séptico, peritonite por ruptura espontânea de pionefrose, abscesso esplênico, abscesso do psoas e fístula renocólica Os exames de imagem realizados pela paciente evidenciaram litíase renal e hidronefrose. O exame ultrassonográfico na pionefrose evidencia material ecogênico em um sistema pielocalicial dilatado, algumas vezes com níveis líquidos de debris. Muitas vezes o achado é sugestivo apenas de hidronefrose 7. A tomografia computadorizada é útil na identificação da hidronefrose e na determinação do nível e da causa da obstrução 17. Em muitos casos a pionefrose é indistinguível da hidronefrose não-infectada. A presença de um nefrograma anormal no parênquima de um rim com obstrução sugere infecção superimposta a hidronefrose 7. O manejo da pionefrose deve ser feito com exploração cirúrgica, incisão, drenagem e nefrectomia. Jimenez et al. 5 estudaram 97 pacientes com pionefrose e relataram uma maior ocorrência de complicações nos pacientes tratados com nefrostomia e drenagem percutânea, em comparação aos casos nos quais foi realizada nefrectomia. Estudos recentes têm sugerido tratamento mais conservador, com a drenagem percutânea associada a antibioticoterapia venosa 9. Siegel et al. 1 8, analisando 52 pacientes com abscesso renal, concluíram que a drenagem percutânea foi tão eficaz quanto à cirurgia aberta para o tratamento de grandes e médios abscessos renais. Xin et al. 1 9, estudando 12 pacientes com pionefrose decorrente de litíase renal, demonstrou a eficácia da manipulação ureteroscópica nestes casos. No nosso caso foi decidido pela nefrectomia devido à ausência de parênquima renal viável e ao estado hemodinâmico estável da paciente. A evolução da paciente foi favorável, sem complicações. A partir da experiência com este caso e da revisão de literatura, sugerimos que pacientes com suspeita de cálculo renal e história de febre com ou sem calafrios devam ser investigados para a presença de cálculo obstrutivo com infecção e tratados com antibiotioterapia, além de serem seguidos com a contagem de plaquetas enquanto aguardam a cirurgia, que deve ser realizada o mais breve possível. Em caso de plaquetopenia, a cirurgia deve feita em caráter de urgência, pois sinaliza a evolução para um quadro de sepse, mesmo que o estado geral esteja mantido. REFERÊNCIAS 1. Walsh. Upper Tract Infections. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, et al. Campbell s Urology. 8 th ed. London: Saunders 2002; p Yoder IC, Pfister RC, Lindfors KK, Newhouse JH. Pyonephrosis: imaging and intervention. Am J Roentgenol 1983; 141: Coleman BG, Arger PH, Mulhern CB Jr, Pollack HM, Banner MP. Pyonephrosis: Sonography in the diagnosis and management. Am J Roentgenol 1981; 137: Kumar V. 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